Anda di halaman 1dari 5

REFLEKSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Nn. Eni

2. Umur

: 34 tahun

3. Pendidikan: D3 akuntansi
4. Agama

: Islam

5. Status

: Belum menikah

6. Alamat

: Dworowati II no 3 Rt/Rw 02/08 semarang

7. Pekerjaan : Staf admin


8. Tgl masuk : 14-07-2012
9. NO. CM

B. ANAMNESIS (15-07-2012)

Keluhan utama : muntah-muntah

Riwayat penyakit sekarang :


4 hari SMRS pasien panas tinggi (+) , pusing berputar (+), mual (+),
muntah (-), lemas (+), nafsu makan turun.
2 hari SMRS pasien masih panas (+), pusing (+), nyeri dibelakang mata
(+), nyeri diseluruh badan, mual (+), muntah (-), diperiksakan ke puskesmas tidak
membaik.
Saat masuk RS pasien masih panas (+), pusing (+), mual (+), muntah (+)
cair warna putih kekuningan, lemas (+), nyeri dipersendian (+), nafsu makan
menurun, BAK dan BAB lancar tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu


-

HT disangkal

DM disangkal

Penyakit jantung disangkal

Penyakit ginjal disangkal

Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat penyakit keluarga


-

Typoid (+) Kakak yang pertama

DM dan Hipertensi (+) ibunya, masih rutin kontrol

P. Jantung disangkal

P. Ginjal disangkal

Stroke disangkal

Riwayat sosek
-

Pasien 4 bersaudara, 3 saudara nya sudah menikah, pasien hidup bersama ibu,
bapak. Pasien bekerja sebagai staf admin dengan penghasilan rata-rata 1
jt/bln

Biaya pengobatan ditanggung sendiri (pasien umum)

C. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: tampak sakit sedang, lemah, terpasang infus RL 20 tpm

b. Kesadaran : composmentis
c. Vital sign :
o TD

: 100/70 mmHg

o S

: 38,10 C (axiler)

o RR

: 20x/menit

o N

: 84x/menit, isi tegangan cukup

o TB

: 160 cm

o BB

: 50 kg

o BMI

: 19,5

o Kesan : Normoweight
d. Kulit

: Putih langsat

e. Kepala

: mesocepal, rambut warna hitam

f. Mata

: konungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direk indirek

(+/+), oedem palpebra (-)


g. Hidung

: kelainan bagian luar hidung (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

perdarahan (-), deformitas (-), pembesaran konka (-), deviasi septum (-)
h. Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), karies (-), tonsil T1-1,
kripte melebar (-)
i. Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan antitragus (-/-), nyeri tekan mastoid (/-), serumen (-/-)

j. Leher : warna kulit seperti kulit sekitar, pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-/-), deviasi trakea (-), JVP normal
k. Thorak :
Cor :
I

: ictus cordis tak tampak

Pa

: ictus cordis teraba tak kuat angkat di ICS V 2 cm medial LMCS, pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Pe

Aus

:
Batas kanan atas

: ICS II linea parasternalis dekstra

Batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dekstra

Batas kiri atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah

: ICS V 2 cm media LMCS

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : konfigurasi jantung normal

Pulmo
Pulmo

Dextra

Sinistra

Depan
I
P
P
A

Statis dan dinamis simetris


Stem fremitus kanan= kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDP Vesikuler, ST (-)

Statis dan dinamis simetris


Stem fremitus kanan= kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDP Vesikuler, ST (-)

Belakang
I
P
P
A

Statis dan dinamis simetris Stem


fremitus kanan= kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDP Vesikuler, ST (-)

Statis dan dinamis simetris


Stem fremitus kanan= kiri
Sonor seluruh lapang paru
SDP Vesikuler, ST (-)

Vesikuler

SD vesikuler
Paru depan

Vesikuler
Paru belakang

l. Abdomen
I

: permukaan dinding abdomen datar, bentuk abdomen simetris, kulit dinding


abdomen : ikterus (-), venectasi (-), spider nevi(-), defance muscular (-)

Aus

: bising usus (+) normal

Per

: timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa

: nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal
tidak teraba

m. Ekstrimitas :
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Reflek fisiologis
Rflek patologis
CRT

Superior
+/+
-/-/+/+
-/<2

Inferior
+/+
-/-/+/+
-/<2

D. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 15 juli 2012

Darah Rutin (WB EDTA)


Leukosit
Eritrosit
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil absolute
Basofil absolute
Netrofil absolute
Limfosit absolute
Monosit absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Kimia klinik (serum)

Hasil

Nilai
Normal

6.45
4.51
12.90
38.80
86.00
28.60
33.20
153
12.40
0.00
0.00
5.17
0.74
0.51
0.00
0.00
80.10
11.50
8.40

3.6 11
3.8 5.2
11.7 15.5
35 47
80 100
26 34
32 36
150 440
11.5 14.5
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 50
16

GDS
SGOT
SGPT
Serum
Typhi O
Typhi H

144
60
56

< 125
0 35
0 35

1/80
1/60

Negatif
Negatif

E. Problem
Demam typoid

F. Terapi
IpTx :

Non medikamentosa :
o Tirah baring minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih 14 hari
o Diet diberi bubur saring kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai
dengan tingkat kesembuhan pasien

Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Kloramfenikol 4 x 500mg
IpMx :

Keadaan umum

Vital sign

ipEx :

Menjelaskan pada pasien mengenai penyakit dan penatalaksanaan serta


prognosis penyakit

Minum obat secara teratur dan tidak boleh berhenti sesuai anjuran dokter

Istirahat yang cukup

Jaga kebersihan : cuci tangan sebelum makan, memotong kuku secara teratur

Cuci bersih sayuran sebelum dimasak dan rebus sampai benar-benar


masak/matang

Jangan jajan sembarang tempat