MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ASTMUL BRONIC
Chiinu
2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................. 3
PREFA ......................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnostic .............................................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii (CIM 10): ............................................................................................................................................ 4
A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................ 4
A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................... 4
A.6. Data reviziei urmtoare .......................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........... 4
A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................. 5
A.9. Informaie epidemiologic ..................................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................ 6
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................. 6
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog)............................................................................... 10
B.3. Nivelul de staionar .............................................................................................................................................. 14
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................ 17
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic ........................................................................................................... 17
C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii ............................................................ 18
C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic ................................................ 19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.......................................................... 20
C.2.1 Clasificarea astmului bronic ............................................................................................................................. 20
C.2.2. Screening-ul AB ................................................................................................................................................ 21
C.2.3. Conduita pacientului cu AB .............................................................................................................................. 21
C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................. 22
C.2.3.2 Examenul fizic ............................................................................................................................................ 23
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic................................................................................................ 24
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial............................................................................................................................. 26
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.............................................................................................................................. 27
C.2.3.6. Tratamentul ............................................................................................................................................... 28
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................... 32
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate).................................................................... 32
C.2.5. Strile de urgen............................................................................................................................................... 32
C.2.6. Forme particulare de AB ................................................................................................................................... 33
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................... 35
D1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................ 35
D2. Instituiile consultativ-diagnostice ........................................................................................................................ 35
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ........................................................................................... 36
D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................... 37
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................. 38
ANEXE ............................................................................................................................................................................ 40
Anexa 1. Triggerii astmului bronic............................................................................................................................. 40
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice........................................................................................................................ 42
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic............................................................. 43
Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic.............................................................................................................. 45
Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic ............................................... 52
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................ 52
astmul bronic
antiinflamatorii nesteroidiene
bacil alcoolo-acidorezistent
bronhopneumopatie cronic obstructiv
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi inhalatori
tomografia computerizat / tomografie computerizat
spiralat (high resolution computed tomography)
capacitatea vital/vital capacity
ecocardiografie
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
imunoglobilina E
insuficien respiratorie acut
presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
volumul expirator maxim n prima secund/ forced expiratory volume in 1 sec
2 - agonist cu durat scurt de aciune
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind astmul
bronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale
(extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei
capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n
anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)
Exemple de diagnostice clinice:
1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat
2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat. Emfizem pulmonar.
IRII.
3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07).
4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.
Funcia
ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, Specialist principal internist al Ministerului
Sntii
asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu
ef laborator alergologie i imunologie clinic, IFP
asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Numele i semntura
B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
Paii
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia
1.1 Profilaxia primar
a astmului bronic
Obligatoriu
Prevenirea sensibilizrii
persoanelor predispuse
Evitarea fumatului activ i
pasiv
6
1.2 Profilaxia
secundar a astmului
bronic
2. Screening
C.2.2.
3. Diagnostic
3.1 Suspectarea
diagnosticului de AB
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.
Evitarea contactului cu
alergenul respectiv (anexa1)
Imunoterapia specific cu
alergeni (caseta 28)
Depistarea precoce a pacienilor cu
Obligatoriu
astm bronic intermitent sau uor va Persoanelor cu obstrucie
permite prentmpinarea formelor
bronic
severe ale AB i micorarea
Recomandat
invalidizrii [1, 6].
Persoanelor cu:
tuse recurent
tuse persistent
respiraie uiertoare n
infeciile respiratorii
(caseta 5)
C.2.3.5
4.Tratamentul
C.2.3.6.
7
4.1. Tratament
nefarmacologic
Obligatoriu
Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2. TREAPTA 2
Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.3. TREAPTA 3
Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu
2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
4.2.5 TREAPTA 5
Algoritmul C.1.3.
5. Supravegherea
C.2.3.7.
5.1 Supravegherea cu
reevaluarea nivelului
de control al AB
5.2 Deciderea
schimbrii treptei
6.Recuperarea
Obligatoriu
AB controlat
II vizit - peste 2-4 sptmni
III vizit - peste 1-3 luni
Urmtoarele vizite - fiecare 3
luni
(caseta 30)
Conform recomandrilor de
majorare sau micorare a
treptei (algoritmul 1.2), dup
consultaia medicului
specialist
Conform programelor
existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor
C.2.3.6.
2.1 Tratament
nefarmacologic
Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.2. TREAPTA 2
Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.3. TREAPTA 3
Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
12
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu
2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
2.2.5 TREAPTA 5
3. Decizia asupra
tacticii de tratament:
staionar versus
ambulatoriu
4. Tratament n
condiii de
ambulatoriu
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
asocierea la medicaia din
treapta 4 a CS perorali n
doze mici adecvate (doar n
formele severe)
*anticorpi anti-IgE
suplimentar mbuntete
controlul asmului alergic
(casetele 21, 22, 27 anexa 2)
Determinarea necesitii spitalizrii Criterii de spitalizare:
[3].
AB parial controlat i AB
necontrolat
Crize severe
Apariia complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
(casetele 17, 18)
Indicat pacienilor cu AB
controlat/parial controlat [6].
5. Supravegherea
temporar
Obligatoriu
Anamneza (casetele 9,10,11)
Examen fizic(caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Hemoleucograma
13
bolii
bronic [2,3].
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.
2.2.2 Tratament
Descriere
1. Spitalizarea
Micorarea numrului de
exacerbri [6].
Imunoterapia specific
(caseta 28, tabelul 6)
Paii
(municipal)
2. Diagnostic
Algoritmul C.1.1.
2.1 Confirmarea
diagnosticului de AB,
aprecierea nivelului de
control al bolii,
evaluarea severitii
exacerbrii
C.2.3.1. - C.2.3.4.
2.3. Confirmarea AB
rezistent la tratament cu
evidenierea cauzelor
3. Tratament medicamentos
Obligatorii
Anamneza (casetele 9, 10, 11)
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Hemoleucograma
Pulsoximetria
PEF-metria
Spirografia
Test cu bronhodilatator
ECG
IgE totale i specifice
Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
vizita
primar
sau
la
suspectarea unei complicaii)
Analiza sputei la BAAR
Analiza general a sputei
Diagnosticul
diferenial
(caseta15,16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)
Recomandate
Bronhoscopia
EcoCG
*Body-pletismografia
Gazimetria sngelui arterial
Evaluarea echilibrului acidobazic
Consultaiile
specialitilor
(neurolog, otorinolaringolog,
nefrolog, endocrinolog, etc.)
Investigaii la recomandarea
specialitilor
Obligatoriu
De atras atenia la:
Aderarea slab la tratament
Eec n modificarea stilului de
via
Utilizarea medicamentelor cu
efect de bronhospasm
Diagnostic alternativ
C.2.3.6.
Exacerbarea astmului bronic la orice treapt a tratamentului n funcie de nivelul de control
15
Obligatoriu
Extrasul va conine:
Recomandri explicite pentru
pacient
Recomandri pentru medicul de
familie (caseta 29)
16
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
Simptome astmatice
Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie
Spirometria + test bronhodilatator
VEMS>80% fr
reversibilitate
Test de efort nestandardizat
Spirometrie la 5-10 minute dup efort
Diagnosticul:
astm
Scdere VEMS>12%
Diagnosticul:
astm
Variabilitate
PEF>20% sau test
bronhodilatator pozitiv
Diagnosticul:
astm
Nu scade VEMS>12%
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
VEMS <80% cu reversibilitate
Diagnostic diferenial
Alt boal
Diagnosticul:
astm
Suspiciune de astm
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
17
O
R
A
R
E
Nivelul controlului
AB controlat
AB parial controlat
M
A
J
O
R
A
R
E
AB necontrolat
Exacerbare
Micorarea volumului
Treapta 1
Aciunea terapeutic
Alegerea volumului minimal al terapiei de
susinere ce asigur controlul
Analizarea necesitii majorrii volumului
terapiei (o treapt n sus) pentru
atingerea controlului AB
Majorarea volumului terapiei pn cnd nu
se va atinge controlul AB
Treptele tratamentului
Treapta 2
Treapta 3
Tratamentul exacerbrii
Majorarea volumului
Treapta 4
Treapta 5
Instruirea pacienilor
Controlul mediului
2 agonist de scurt durat la necesitate
Variantele
medicamentelor
ce controleaz
evoluia bolii
Alegei unul
Alegei unul
Adugai unul
sau mai multe
Antileucotrien**
Adugai
unul sau
ambele
Doza minim
posibil de
CS per os
*Anticorpi
anti IgE
Teofilin retard
18
SaO2>90%
SaO2 nu se amelioreaz
Transferul n seciile de urgen
Oxigenoterapie
CS sistemici
Rspuns nesatisfctor la
tratament timp de 1-2 ore
Oxigenoterapie
CS sistemici
Posibil metilxantine,
teofiline i/venos
Posibil intubarea i
19
Tipul AB
PEF sau
VEMS
Variabilitate
a PEF
Crize de astm
Accese nocturne
Intermitent
2 ori pe lun
80%
<20%
Persistent uor
80%
20-30%
Zilnic
Crizele afecteaz activitatea
> 1 dat pe
sptmn
60-80%
>30%
Permanent
Frecvente
60%
Persistent
moderat
Persistent sever
20
>30%
Controlat total
Lipsesc
2 episoade/sptmn
Lipsete
Lipsesc
Lipsete
2 episoade/sptmn
Normal
Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Exacerbrile
Lipsesc
Controlat parial
>2episoade/sptmn
Prezent
Prezente
>2 episoade/sptmn
Indici micorai (<80%
de la prezis sau de la
cel mai bun rezultat al
pacientului respectiv)
1 exacerbare/an*
Necontrolat
1 exacerbare/sptmn
21
Anamnestic
Examenul clinic
Examenul radiologic al cutiei toracice
PEF-metria
Spirografia cu teste farmacologice
Investigaii de laborator i paraclinice
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic
Vorbirea
Frecvena
respiraiei
Angajarea
muchilor
respiratori accesorii
cu
tiraj
supraclavicular
Raluri sibilante
FCC
PEF n % de la
prezis dup
bronhodilatator
PaO2 la respiraie
cu aer
PaCO2
SaO2% (n aer)
Uor
Moderat
apare n timpul
mersului
poate sta culcat
apare n timpul
vorbirii
prefer s stea
aezat
propoziii
crescut
expresii
crescut
de
lipsete
obicei
moderat
exprimate,
adesea
doar la expir
<100
>80%
Iminena de stop
respirator
Sever
apare
n
repaos
poziie forat
(pe
ezute
aplecat nainte)
cuvinte
adesea
de obicei
prezent
>30/min
de obicei
prezent
micare toracoabdominal
paradoxal
Sonore
Sonore
Lipsesc
100-120
60-80%
>120
<60%
>60mmHg
>60mmHg
<60mmHg
<45mmHg
<45mmHg
>95%
91-95%
>45mmHg:
posibil IRA
<90%
bradicardie
Semnul
convenional
Negativ
Incert
+/-
Slab pozitiv
Pozitiv
+
++
Intens pozitiv
+++
Exagerat
pozitiv
++++
Not:
Aprecierea reacilor se face peste 20 min.
Tromboembolismul pulmonar
Carcinoidul pulmonar
Broniolita acut
Sindromul de hiperventilare
Timusul hiperplastic
27
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual
dirijat al astmului
Educarea pacienilor
Determinarea comun a scopului propus
Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al
AB cu principalele semne i simptome ale bolii
Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii
tratamentului i deprinderilor pacientului
Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozele
corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc
ameliorarea rapid
Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct
i pentru exacerbri
Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului
Beclometazon
dipropionat
Budesonid
200-400
>400-800
>800-1600
Fluticazon
100-250
>250-500
>500-1000
Flunisolide
500 - 1000
>1000 - 2000
>2000
Not:
Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente.
CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere.
Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti
pentru a alege o schem de tratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ.
Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB
Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de
susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate
Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din
treapta 5 depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului
Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de
susinere sistematic
La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere e
necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2
Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se
ncepe de la treapta 3
Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu aciune de scurt durat) la
fiecare treapt
Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic
necesitatea majorrii volumului terapiei de susinere
Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n
acelai timp un criteriu de eficacitate
Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1
indicat pacienilor:
ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB
episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn)
n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia
pulmonar este n limitele normei
medicamentele de urgen
recomandate sunt 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
medicamente de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii, 2 agonitii perorali de scurt
durat, teofilina de scurt durat
29
30
Not:
dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai
puin comparativ combinaiei CSI cu un 2 agonist de lung durat
majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de
prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze
medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de
exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor
adverse.
Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5
Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3
luni
Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni
Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1- 6
luni, dup caz
Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea iniial a
patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile
necesare pentru meninerea controlului AB
Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de
asemenea i de pacient
Pacienii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru
osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i
administrarea bifosfonailor)
Deteriorare mental
Puls paradoxal > 15-20 mm Hg
Hiperinflaie pulmonar sever
Hipercapnie sever > 80 mm Hg
Cianoz rezistent la oxigenoterapie
Hemodinamic instabil.
La o treime din gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la
restul evoluia rmne nemodificat
Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra
ftului, dar AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea
mortalitii perinatale, creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas
Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice
Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene n-a
fost nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare
Tratamentul cu CSI prentmpin apariia exacerbrilor n timpul sarcinii.
D1. Instituiile
de AMP
D2. Instituiile
consultativdiagnostice
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei
sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Metilxantine
Cromone
Antileucotriene
Personal:
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic funcionalist
medic imagist
medic de laborator
asistente medicale
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
35
D.3 Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale
36
Personal:
D.4 Seciile de
ftiziopneumologi
pneumologie ale alergologi
medici specialiti n diagnostic funcional
spitalelor
medic imagist
municipale i
medici de laborator
republicane
asistente medicale
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog,
neurolog, endocrinolog)
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf
Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
complex rezonan magnetic nuclear
tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH,
transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al
sngelui)
Laborator microbiologic i imunologic
Serviciul morfologic cu citologie
Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul
morfologic cu citologie
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Metilxantine
Cromone
Antileucotriene
Pentru indicaii selective
*Ac anti IgE
Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
37
2.
3.
Scopurile
protocolului
A spori proporia
pacienilor astmatici
cu diagnosticul de
astm bronic stabilit
Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor de pe lista
medicului de familie
cu obstrucie
bronic, crora li s-a
efectuat screeningul
astmului bronic
(PEF-metria, test cu
salbutamol)
38
No
4.
Scopurile
protocolului
A spori numrul de
pacieni astmatici, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
astmului bronic n
instituiile de asisten
medical primar
Msurarea atingerii
scopului
4.1. Proporia
pacienilor astmatici
venii la clinic pe
parcursul ultimilor 3
luni crora n mod
documentat li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului cu astm
bronic etc.) privind
conduita pacientului
cu astm bronic
4.2. Proporia
pacienilor
supravegheai, cu
diagnoza de astm
bronic care
frecventeaz coala
pacientului astmatic
pe parcursul ultimului
an conform
registrului
Numrul total de
pacieni care se afl
la evidena medicului
de familie cu
diagnosticul
confirmat de astm
bronic pe parcursul
ultimului an
39
ANEXE
Anexa 1. Triggerii astmului bronic
Triggeri
Alimente
Metode de evitare
Recomandri:
splarea sptmnal a
lenjeriei de pat i paturilor i
uscarea lor pe usctor sau la
soare
feele de pern i plapuma
trebuie s fie etane
nlocuirea covoarelor cu
linoleum sau parchet, n
special n dormitoare
n locul mobilierului
tapiat, utilizarea vinilinei,
pielii sau mobilei din lemn
simplu
utilizarea aspiratoarelor cu
filtru
Recomandri:
de ndeprtat animalele din
cas sau cel puin din
dormitor
Recomandri:
de exclus din alimentaie
aceste produse
Recomandri:
efectuarea cureniei
de utilizat spray pesticid nsa doar atunci cnd
pacientul nu este acas
existena de suprafee acoperite Recomandri:
de mucegai n casa pacientului schimbarea locului de trai
aflarea n cas cnd nivelul
astm sezonier
(apariia/agravarea simptomelor
de polen este extrem de
ntr-o anumit perioad a
ridicat
anului, n special dup ploaie),
deseori asociat cu rinit
alergic sezonier
40
Fumul de igar (n
cazul n care pacientul
fumeaz sau inhaleaz
fumul de la cei din jur)
Medicamente
Activiti fizice
Recomandri:
pacienii i persoanele care i
nconjoar nu trebuie s
fumeze
a nu se administra betaapariia/agravarea bolii dup
administrarea aspirinei sau altor
blocani, aspirin sau alte
AINS, beta-blocantelor,
AINS n cazul n care aceste
antibioticelor
medicamente provoac
simptome de astm.
Recomandri:
apariia/agravarea bolii dup
efort fizic
nu trebuie evitate activitile
fizice
se pot preveni simptomele
prin inhalarea unui 2agonist cu aciune rapid,
unei cromone, sau unui
modificator de leucotrien
nainte de efortul fizic.
41
Dozaj
Numrul de
administrri zilnice
200 g
600-800 g
5 mg de prin nebulizer
100 g
600 g
Fenoterol H
3-4
3-4
Metilxantine
Aminofilina
2,4%- 5 ml
0,24g - 10,0
0,5 g/zi i/v
1-2
50 g
250 g
250-500 g
500-1000 g
1000-2000 g
50, 200, 400 g
200-400 g
400-800 g
800-1200 g
25, 50, 125, 250 g
100-250 g
250-500 g
500-1000 g
250 g
500-1000 g
1000-2000 g
>2000 g
Cromone
20-30 mg
80-100 mg
3-4
2
1-2
2
Cromoglicat disodic
5 mg/puf
20 mg/caps inhalare
Nedocromil de sodiu
2 mg/puf
16 mg
Metilxantine cu eliberare prelungit
Teofilin retard
Salbutamol retard
1-2
2
Salmeterol
25 g
*Formoterol
4,5; 12 g
50 g
100 g
24 g
Anticolinergice
42
Bromur de
ipratropiu
20 g/puf
60 g
120 g
Corticosteroizi administrai oral
2-3
Metilprednisolon
4 mg/cpm,
7,5-60 mg/zi dup
fiole 20, 40 i 250 mg
necesitate
5 mg/cpm,
Cur scurt:40-60
fiole 25 mg/1ml
mg/zi pentru 3-10 zile
sau 30 mg/1ml
1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i
Cur scurt:40-60
25 mg/cpm
mg/zi pentru 3-10 zile
Antileucotriene
1-3
Prednisolon
Prednison
Montelucast
*Zafirlucast
10 mg
20 mg
10 mg
40 mg/zi
*Anticorpi anti IgE
*Omalizumab
Salmeterol +
25 g
Fluticazon
propionat (spray)
1-2
1-2
1
2
150-375 mg
1
1dat la 2-4 sptmni
Preparate combinate
2
25+50 g
25+125 g
25+250 g
Salmeterol +
50 g
50+100 g
Fluticazon
propionat (diskhaler)
50+250 g
50+500 g
*Formoterol +
4,5; 12 g
4,5 + 80 g
12 + 160 g
2-4
Budesonid
Fenoterol +
80, 160 g
50 g
50+21 g
200+104 g
3-6
Ipratropium bromid
21 g
43
Data
Data
Data
Data
1. Tuse (da/nu)
2. Expectoraii (da/nu, specificai)
3. Wheezing (da/nu)
4. Febr (da/nu, specificai)
5. Dispnee (da/nu)
6. Numrul de accese diurne (specificai)
7. Numrul
(specificai)
de
accese
nocturne
8. FR (specificai)
9. FCC (specificai)
10. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
11. Raluri sibilante (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general urin
15. PEF-metria (specificai)
16. Spirografia (specificai)
17. Glucoza n singe a jeun
18. SaO2
19. Radiografia toracic n 2 incidene
20. Semne radiologice de complicaii ale
AB (da/nu)
21. Examenul sputei la BAAR
44
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic;
modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, alergenii pot s influeneze evoluia
astmului bronic;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.
45
Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate
exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori.
Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n mod
obinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate
bronic nespecific.
O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar
(sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor, etc.), rspuns anormal care const n
sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni);
aceast particularitate este numit ,,atopie.
Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substane
volatile (insecticide, deodorante, etc.), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul,
etc.), poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice
(bronhoconstricie) care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece
cu dificultate, respiraia va deveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira.
Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii
referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate si controleze bine/foarte bine simptomatologia.
Formele de manifestare ale astmului bronic
Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea
simptomelor poate varia mult n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii
declanatori, corectitudinea tratamentului, etc.).
Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare:
Criza astmatic:
debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator;
dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute;
pe durata ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie,
respiraie uiertoare, tuse, constricie toracic;
cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid);
ntre crize activitatea poate fi normal.
Exacerbarea astmatic:
debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau
expunere repetat la un factor declanator;
spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile;
n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia
pot apare crize prelungite, cu rspuns slab la tratament;
exacerbarea astmatic nu se remite de la sine;
este obligatoriu s v administrai medicaia recomandat n planul pentru exacerbare
(dac avei unul stabilit) i s consultai medicul.
Starea de ru astmatic:
este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital;
este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate
pune viaa n pericol;
apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd sntei supus unui stres
deosebit sau cnd ai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult
dozele recomandate).
46
Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de
astm bronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs, crizele sunt
declanate de alergeni.
Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea
oamenilor, dar care la persoanele cu predispoziie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm
(sau alte manifestri alergice).
Cei mai importani alergeni:
praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni)
mucegaiurile
produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas
hrana petilor de acvariu
gndacii de buctrie
polenul
unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol,
metoprolol.
Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor n
weekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de
gru, medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc.
O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntrein inflamaia bronic):
poluanii atmosferici (ceaa, fumul)
aerul rece
fumatul activ i pasiv
efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea efortului
stresul
refluxul gastro-esofagian
coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate).
Modul de evitare a factorilor declanatori
ventilarea spaiului, mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul
specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos).
Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs respiratorie
48
Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de
timp stabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la
dispoziie (vedei modelul de mai jos).
Dispozitive inhalatorii
Marea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c
ajung direct pe bronhii.
Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje:
acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii
49
sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament
administrat n tablete sau injecii.
Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu meniunea c firmele de
medicamente creeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le vei ntlni n scurt
timp i n serviciile noastre:
spray-ul (aerosolii presurizai) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care
conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul
s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia
este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze
(piesa bucal).
dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un
contoar care semnaleaz numrul de doze rmase.
dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de
medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.
nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu
ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal.
spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz
spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu
o valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.
Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray
Greeli de utilizare:
dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se
descarc n gt i deci nu ajung n bronhii
dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din
aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).
Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse,
opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i
este confirmat prin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic
reversibil.
Testele i analizele obligatorii
PEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic.
Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza
sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie
respiratorie pentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o
parte component n stabilirea diagnosticului prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie
pulmonar i excluderea posibilelor complicaii sau altor leziuni pulmonare.
Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia
cu teste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.
50
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul
cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea
bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i iniierea
tratamentului bronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului.
Medicaia de criz
Medicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n timpul crizei pentru
a obine o dilataie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatea
respiratorie.
Efectul terapeutic al acestor medicamente:
Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea
aerului n plmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare;
Se folosesc n special n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5
minute) i dureaz aproximativ 6 ore (aciune scurt);
La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse:
palpitaii;
dureri de cap;
agitaie;
tremurturi.
Bronhodilatatoarele cu aciune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu :
tahicardie;
aritmii cardiace;
cardiopatie ischemic cronic;
insuficien cardiac.
Medicaia de control
Sub aceast denumire sunt cunoscute medicamentele care se administreaz n mod regulat, pe
perioade mari de timp (sau continuu) pentru:
a mpiedica evoluia bolii;
a reduce numrul i severitatea crizelor.
n funcie de severitatea bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de
control (excepie fac pacienii care au crize foarte rare).
51
BIBLIOGRAFIE
1. BOGDAN M.A., MIHLAN F., BUMBCEA D. - Managementul astmului bronic la
aduli, Amaltea, 1999, 48 p
2. BOTNARU V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p
3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p
4. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p
5. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului
locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995
6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report,
National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007
7. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying well controlled and not well
controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100(4):61621
8. Highlights of the Expert Panel Report 2: Ghidelines for diagnosis and management of
asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A, 1997
9. LERU P. - Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri, Amaltea, 1999, 112 p
10. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary
of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78
52
11. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul. Ce este i
cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998
12. POPESCU F.D. - Farmacoterapie inhalatorie, Ed. Sitech, 1996
13. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J
2004;24(5):822-33
14. .. - , M, 1997
53