PENGKAJIAN

GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:
Status
Agama
Kawin
Islam
Blm K
Prot
Duda
Katolik
Janda
Budha
Cerai
Kelompok:
Perorangan
Asuransi
Perusahaan
BPJS

Pendidikan
SD
SMP
SMA
D3
PT
Surat Jaminan

Pekerjaan
Negeri
Swasta
Buruh
Dagang
TNI/POLRI

Sudah ada
Belum ada

Alamat

Suami :
Istri :
Ayah :
Ibu
:

Jl/Gang :
RT

Kota

RT

Polisi
Sendiri
Rujukan dar

Kota

RW

Kel:
Kec

Kel

Jl

Telp

HP

Telpon

Nama Pengantar:

Alamat

Dibawa oleh

Nomer Peserta

Darah
A
B
AB
O

RW
Kec :

HP :

Diperiksa dokter Jam:

I. Anamnese:
Keluhan Utama :
2. Pemerlsaan Fisik
Kesadaran : .BB.:,
Tanda-tand Vital
Nadi :

Suhu C

Pupil

Nafas

Keluhan Utama : Gizi

Tensi/.

Kepala :
Normal
Tidak Normal
Mata Conyngtiva :
Normal
Anaemic
Sclera:
Normal
Icteric
Pupil:
Isopor
Nisokor
Reflek Cahaya
Cuping Hidung:
Normal
Cianosis
Pharing: Normal
Hiperemis
Beri tanda pada

Buka Mata Spontan

Buka mata kalau diajak bicara
Buka mata bila dirangsang nyeri
Tidak ada respon

Normal
Hiperemis
Membesar
Trismus: Ada
Tidak Ada
Leher:
Kelenjar
Normal
Tanda pembesaran
Membesar
Vena Jugularis
Normal
Tanda peningkatan
Peningkatan
Kaku Kuduk
Ada
Tidak Ada
Tonsil

Baik

Verbal

Berbicara Normal
Berbicara Mengacau
Berbicara kata-kata tdk jelas
Hanya Suara yang Keluar
Tidak Ada respon

Cukup Kurang

Thorax:
Dada/paru-paru
Inpeksi bentuk :
Simetris Tidak simetris
Retraksi:supra clavicular/Sterna/ costae:
ada
tidak ada
Palpasi :
Tertinggal saat bernafas :
ada
tidak ada
Perkusi :
Sonor hiper sonor redup
Auskultasi :
Ronchi :
ada
tidak ada
Whezing : ada
tidak ada
Jantung:
Denyut Jantung:./mnt
Ictus Cordis:
ada
tidak ada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

Irama
:
Ritme Aritmia
Bising
:
ada
tidak ada
Gallop
:
ada
tidak ada
Abdomen:
Dinding:
Soupel Keras
Turgor :
Normal Menurun
Nyeri tekan:
Ada Tidak Ada
Tanda defans musculair:
Ada Tidak ada
Tanda Massa: Ada Tidak ada
Tanda meteorismus:
Ada Tid
Hati : Teraba
Nyeri Tekan
Tepi Permukaan rata
Tidak Rata
RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004