Halaman
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
ii
BAB I
PENDAHULUAN ...................................................................
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
2. Anatomi
3. Epidemiologi
4. Etiologi
5. Patofisiologi
6. Klasifikasi
PENUTUP ............................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang
menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens,
nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu
dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti
dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.5
Trigeminal neuralgia menurut IASP ( International Association for the study
of Pain ) ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral.
Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus
trigeminus. Sementara menurut International Headache Society trigeminal
neuralgia nyeri adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti
tersengat listrik pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya
muncul akibat stimulus ringat seperti mencuci muka, bercukur, gosok gigi,
berbicara.5
Tabel 1.1 Definisi Trigeminal Neuralgia menurut IASP dan IHS
Definisi menurut IASP
2. Anatomi
Nervus trigeminus atau saraf otak kelima atau saraf otak trifasial merupakan
saraf otak terbesar diantara 12 saraf otak, bersifat campuran karena terdiri dari
komponen sensorik yang mempunyai daerah persarafan yang luas yang disebut
portio mayor dan komponen motorik yang persarafannya sempit disebut portio
minor. Komponen-komponen ini keluar dari permukaan anterolateral bagian
tengah pons dan berjalan ke anterior pada dasar fossa kranialis posterior melintasi
bagian petrosa tulang pelipis ke fossa kranialis media. Komponen sensorik dan
5
3. Epidemiologi
Banyak literatur yang menyebutkan bahwa 60% penderita neuralgia adalah
wanita. Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per 100.000 wanita; untuk pria
sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria. Kejadian juga berhubungan dengan usia,
dimana neuralgia banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun, walaupun
kadang kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder.
Berdasarkan laporan yang ada, usia paling muda yaitu 12 bulan terkena neuralgia
trigeminal dan pada anak lain terjadi pada usia 3 sampai 11 tahun. Faktor ras dan
etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal.
Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan .
Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat 8000 penderita
baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi
maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat.3,9
4. Etiologi
Ada banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia,
namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya bukti objektif.
Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada
penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung pada saraf dan teori
ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.10
Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel
sklerosism diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada
saraf dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral.
Teori yang ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan
5. Patofisiologi
Hingga saat ini patogenesis trigeminal neuralgia masih kompleks, tidak jelas
dan masih menjadi topik perdebatan di dunia medis. Banyak teori dan hipotesis
yang saat ini menjelaskan mekanisme patofisiologis sentral maupun perifer. Pada
awalnya trigeminal neuralgia dideskripsikan sebagai penyakit fungsional karena
tidak ada bukti kelainan organik (morfologi) pada nervus trigeminus. Sekitar 40
tahun yang lalu, Kerr mengamati spesiment rhizotomi pasien secara histologi dan
menemukan perubahan dari nervus trigeminus secara morfologi yang mirim
dengan neuritis intersitial, demielinisasi serat saraf, dan sklerosis perineural dan
endoneural. Untuk beberapa tahun teori yang dapat diterima dari gangguan
mekanisme perifer yaitu teori hubungan pendek yang diajukan oleh Dott pada
tahun 1956. Menurut teori ini, serangan trigeminal dimulai dari interkoneksi
akson demielinisasi, aktivitas peningkatan impuls ektopik yang spontan.
Kemudian ada data yang diterbitkan tidak hanya perubahan morfologi nervus di
perifer tetapi juga terjadi perubahan di struktur sentral dari nervus trigeminus.
Teori mekanisme sentral menyatakan, trigeminal neuralgia dimulai dari thalamus,
nukleus nervus trigeminus, batang otak, atau cedera pada korteks serebri.
Meskipun belum ada teori yang dapat menjelaskan gejala dan perjalanan klinis
penyakit.10
Serangan trigeminal neuralgia seperti reflek multineuronal, yang melibatkan
beberapa struktur: trigeminal dan sistem nervus facial, pembentukan retikularis,
8
10
6. Klasifikasi
IHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal
menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus
yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat
diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii.4
Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.4
Trigminal Neuralgia Idiopatik:
1. Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,
sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.
2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul
antara beberapa detik sampai menit.
3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.
4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering terkena dibanding
laki-laki.
Trigeminal Neuralgia Simptomatik:
1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus
atau nervus infra orbitalis.
2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.
3. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf
kranial, berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).
4. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas
pada golongan usia.
11
7. Manifestasi Klinis
Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut :8,11,12
1.
Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,
seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang
berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari
dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval
bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.
12
8. Diagnosis
Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang
lainnya. Pemeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersamasama pemeriksaan lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan
uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat
pemeriksaan.13
Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache
Society adalah sebagai berikut:13
A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang
berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.
B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:
1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada
cabang mandibularis atau maksilaris.
2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa
menikam atau membakar.
3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.
4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti
makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok
gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.
5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.
13
9. Diagnosis Banding
Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul
pada wajah dan kepala.14
14
15
Diagnosis
Banding
Faktor yang
Meringankan/
Memperburuk
Persebaran
Karakteristik Klinis
Neuralgia
Trigeminal
Daerah
persarafan
cabang II
dan III
nervus
trigeminus,
unilateral
Titik-titik rangsang
sentuh,
mengunyah,
senyum, bicara,
dan menguap
Neuralgia
Fasial
Atipik
Unilateral
atau
bilateral,
pipi atau
angulus
nasolabialis,
hidung
bagian
dalam
Riwayat herpes
Nyeri seperti sensasi terbakar,
berdenyut-denyut
Parastesia, kehilangan sensasi
sensorik keringat
Sikatriks pada kulit
Sentuhan,
pergerakan
Mengunyah,
tekanan sendi
temporomandibular
Alkohol pada
beberapa kasus
Neuralgia
Unilateral
Post
Biasanya
herpetikum pada daerah
persebaran
cabang
oftalmikus
nervus V
Sindrom
Unilateral,
Costen
dibelakang
atau di
depan
telinga,
pelipis,
wajah
Migren
Orbitofrontal,
rahang atas,
angulus
nasolabial
Tidak ada
16
10. Tatalaksana
Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi
medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini
pertama untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah
hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan
a. Terapi Farmakologi
Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan
beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European
Federation of Neurological
17
keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan
lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 80 mg/hari, dan pimizoid
4 12 mg/hari.2
Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan
obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang
disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin,
topiramate, levetiracetam, dan valproat.2
18
Karbamazepine
Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada
kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine
memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan
neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Sebagian besar
penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang berarti dengan
menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek samping sangat
luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan
agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang
selama pengobatan.2,6,7
Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal (rendah).
Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat
dikurangi 1-3 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi.
Karbamazepine diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir
70% memperlihatkan perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil
perhari, secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul
efek samping. Selama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap.
Karbamazepine dapat dikombinasi dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri
membandel, atau diubah ke oxykarbazepine.2
Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness, mental
confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia. Terdapat
juga reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash,
19
Oxykarbamazepin
Oxykarbamazepine
merupakan
ketoderivat
karbamazepine
dimana
Lamotrigine
Lamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan
menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari secara
perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek
samping dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 710% pasien dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga
terjadi kelainan berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau
limfadenopati indikasi Stevens - Johnson sindrom yang membutuhkan
penghentian segera.2
20
Phenitoin
Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Sifat
anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari
fokus kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam
mengkombinasikan dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadangkadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan
pengukuran kadar obat dalam plasma.7,8
Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia
dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping yang
ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga
mengantuk serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan
hypertrichosis. 2
Baklofen
Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat
dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru
terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi
karbamazepine.. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg
perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal
neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.2
Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalah
mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh dihentikan
21
secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau
serangan jantung.2
Gabapentin
Dosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya
dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya
3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling
sering adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti semua obat,
penghentian secara cepat harus dihindari.2
b. Terapi Pembedahan
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak
bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi
pembedahan.2
Beberapa
situasi
yang
mengindikasikan
untuk
dilakukannya
terapi
gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma
knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di
fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus
trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang
menekan nervus trigeminus. 2
11. Prognosis
Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama
berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa
menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan
jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat,
morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat
dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat
berkembang menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapatmenderita depresi
dan kehilangan fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi
kegiatan yang memicu rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin
kehilangan berat badan dalam keadaan ekstrim.14
23
BAB III
PENUTUP
Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan
ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau
seperti tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam
beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat
unilateral dan mengenai daerah yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam
etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut Neuralgia Trigeminal primer
dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut Neuralgia Trigeminal sekunder
sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh ini belum
ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk
mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adalah
pemberian
24
DAFTAR PUSTAKA
25
14. Manish KS. Trigeminal neuralgia. [online] Medscape 2013. Available from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview
26