Anda di halaman 1dari 12

No. ID danNamaPeserta : dr.

Elok Nurfaiqoh
No. ID danNamaWahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik :Kasus Jiwa
Tanggal (kasus) :16 September 2014
Presentan : dr. Elok Nurfaiqoh
NamaPasien :Nn. P
No. RM : 275273
TanggalPresentasi : Oktober 2014
Pendamping : dr. Nur Hidayani
TempatPresentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
ObyektifPresentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
TinjauanPustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan bingung,tidak mau makan, sulit
berkonsentrasi,menjadi pendiam, dan mual.
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien depresi sedang
Bahanbahasan : TinjauanPustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasidandis E-mail
Pos
:
kusi
Data pasien :
Nama : Nn.P
No CM :
275273
Namaklinik : RS PKU
Telp :
Terdaftarsejak :
MuhammadiyahGombong
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaranklinis :
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan menjadi
pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga terlihat
bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan mual. Pasien merasa tidak
berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah , jarang berinteraksi dengan
keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien tidak pernah mencoba bunuh
diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan gambaran psikotik pada pasien.
2. RiwayatPengobatan :
Tidak ada riwayat pengobatan
3. Riwayatkesehatan/penyakit :
Riwayatpenyakitserupa (-)
4. Riwayatkeluarga :
Riwayatpenyakitserupa (-)
5. Riwayatpekerjaan :
Pasien dulu bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Jakarta
6. Lain-lain: (-)
Daftar Pustaka :
1. Kaplan, H.I & Saddock, B.J. 1997. Sinopsis Psikiatri. Ed 7. Binarupa Aksara
2. Maramis, W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
University Press, pp:38, 107, 252-254

Hasil pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis gangguan jiwa

2. Penanganan pasien pada gangguan jiwa


3. Edukasi keluarga dalam memberikan dukungan bagi pasien
ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
Nama

Tn. H

Umur

57 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Status

Menikah

Pendidikan Terakhir

SMA

Pekerjaan

SD

Hubungan

Ayah Pasien

1. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT


Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien
tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.
2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Riwayat perjalanan penyakit diperoleh dari alloanamnesis ( 16 September
2014), autoanamnesis (16 September 2014).
Pasien awalnya bekerja menjadi pembantu rumah tangga di jakarta. Pasien
adalah pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan teman- temannya. Pasien
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien

tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.
C. HAL HAL YANG MENDAHULUI SAKIT
3. Psikiatri
Sekitar 2 minggu setelak pulang dari jakarta pasien sudah mengalami
perubahan tingkah laku menjadi pendiam dan kurang bersemangat.
4. Faktor Organis

Trauma kapitis (-)


Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan trauma
pada kepala.

Kejang (-)
Pasien tidak mempunyai riwayat kejang.

Panas tinggi yang lama (-)


Pasien tidak mempunyai riwayat panas tinggi sebelum sakit.

Keracunan (-)
Pasien tidak pernah keracunan.
5. Penyalahgunaan alkohol dan NAPZA
Pasien tidak mempunyai riwayat menggunakan alkohol dan NAPZA.
Pasien juga tidak merokok.
6. Faktor Psikososial
a. Faktor Predisposisi
1. Kepribadian premorbid
Pasien tergolong orang yang baik dengan anggota keluarga yang lain,
mudah bergaul,ceria dan senang bersosialisasi.
2. Kasih sayang
Pasien cukup mendapatkan kasih sayang dari keluarganya.
3. Sosial ekonomi
Keadaan sosial ekonomi kurang. Bapak dan ibu pasien merupakan
petani. Pasien merupakan salah satu tulang punggung keluarga karena
saudara-saudaranya yang lain juga tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien
merantau di setelah lulus SD untuk mencari pekerjaan. Pasien mendapatkan
pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga di jakarta. Gaji pasien di tempat
kerjanya dirasakan kurang mnencukupi kehidupannya
b. Faktor Pencetus
Pasien tinggal di rumah orangtuanya dan cukup mendapatkan kasih
sayang dari orang tuanya. Pasien beberapa kali berganti-ganti kerja, dari mulai
menjadi buruh pabrik, penjaga toko, sampai sekarang bekerja sebagai
pembantu rumah tangga. Di tempat kerja, pasien tinggal serumah dengan
majikannya. Menurut ayahnya, pasien mengaku pernah mendapatkan
perlakuan tidak menyenangkan dari majikannya mulai dari sering dimarahi
sampai pernah mendapatkan pelecehan seksual. Pasein pernah mengatakan
sudah tidak nyaman dengan pekerjaannya tetapi karena terikat kontrak, pasien
tidak bisa keluar dari pekerjaannya sebelum kontrak habis.
D. RIWAYAT KELUARGA
a. Pola Asuh Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien dibesarkan dalam


keadaan kedua orang tua harmonis dan cukup mendapat perhatian.
b. Silsilah Keluarga
Pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. Tidak ada keluarga pasien yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien atau yang mengalami gangguan jiwa
7. RIWAYAT PRIBADI (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
8. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun, cukup bulan, spontan,
langsung menangis, dan tidak terdapat kelainan. Berat badan tidak diketahui.
Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami panas tinggi dan kejang serta
minum ASI cukup.
9. Masa Anak Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh keluarganya sendiri. ASI diberikan sampai umur 1
tahun. Tidak ada riwayat kesulitan dalam pemberian makanan. Perkembangan
pasien pada masa anak - anak awal sesuai dengan perkembangan anak
seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol. Waktu kecil mampu
bermain bersama teman-teman sebayanya.
10. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 5 tahun pasien mulai masuk TK. Pada usia 6 tahun pasien
melanjutkan sekolah ke SD. Dalam pergaulan dengan teman main, teman
sekolah dan saudara-saudaranya dinilai masih wajar. Prestasi di sekolah dalam
rata-rata.
Orang tua menanamkan nilai-nilai budi pekerti dan agama tidak terlalu
ketat, dalam mengasuh mendapatkan kasih sayang yang cukup dan tidak
membedakan dengan adiknya.
11. Masa Anak Anak Akhir- Remaja (11-23 tahun)
Setelah lulus SD sampai sekarang, pasien pindah ke jakarta untuk
bekerja.
5. Perkembangan Jiwa
Pasien dibesarkan dalam keluarga harmonis, kasih sayang cukup,
mendapatkan pendidikan agama yang cukup dari kedua orang tuanya.
6. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD. Prestasi pasien dalam rata-rata.
12. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik selama 5 tahun,
kemudian pindah dan menjadi pelayan toko selama hamper 5 tahun. Pekerjaan
terakhir pasien dalah pembantu rumah tangga yang dikontrak selama 2 tahun.

13. Riwayat Perkawinan/Riwayat Psikoseksual


Pasien belum menikah. Penampilan
perempuan, tertarik dengan lawan jenis.
14. Hubungan Sosial

dan pembawaan

layaknya

Sebelum dan setelah terjadi perubahan perilaku, hubungan pasien dengan


keluarga, saudara, tetangga baik tetapi lebih cenderung pendiam dan jarang
keluar rumah.
15. Kegiatan Moral Spiritual
Pasien adalah penganut agama islam dan sejak kecil rajin melaksanakan
ibadah.
16. Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan yang merugikan kesehatan dan
menyebabkan kelainan otak seperti penggunaan alkohol dan obat-obatan
terlarang lainnya.
17. Gambaran Kepribadian
Sebelumnya pasien adalah pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan
orang lain dan setelah terjadi perubahan perilaku, pasien cenderung diam, malas
melakukan kegiatan dan jarang keluar rumah, cenderung menyendiri.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A.
Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
* Tensi
* Nadi
* Suhu
* RR
Kepala
Mata
Lidah
Leher
Dada
* Paru
* Jantung
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologik
Nervus Cranial
Reflek reflek
18. Reflek Fisiologis
* Reflek Patella
* Reflek Bisep
* Reflek Trisep
* Reflek Brakhioradialis
* Reflek Tendo Archiles
19. Reflek Patologis
Sensorik

: baik
: compos mentis
: 110/70 mmHg
: 76 x/menit
: 36,30C
: 20 x/menit
: mesocephal, tidak bekas luka (jahitan)
: bola mata tampak sejajar, conjungtiva anemis (-/- ),
sklera ikterik (-/-), pupil kanan dan kiri isokor
: tidak kotor
: deviasi trakhea (-), struma (-)
: simetris, vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: ictus cordis tak tampak, gallop (-)
: Nyeri tekan, Massa Tumor hepar dan lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
: tonus dan pergerakan normal
: dalam batas normal (dbn)

: (+) dbn
: (+) dbn
: (+) dbn
: (+) dbn
: (+) dbn
: (-)
: dbn

Motorik
Vegetatif
C.

: dbn
: dbn

Status Psikiatrik
1. Deskripsi umum
Kesan Umum
: tampak perempuan sesuai umur, penampilan cukup bersih,
perawatan diri cukup, sedih dan tampak tertekan.
Kesadaran
: compos mentis
Perilaku
: hipoaktif
Pembicaraan
: Sedikit berbicara, menjawab spontan dan volume suara yang
rendah.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
2. Keadaan afektif
Mood
: Disforik
Afek
: depresif
3. Fungsi kognitif
- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu
berhitung dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.
- Daya konsentrasi
: cukup
- Orientasi
Orang
: cukup
Waktu
: cukup
Tempat: cukup
Situasi
: cukup
- Daya ingat
Jangka pendek
: cukup
Jangka menengah
: cukup
Jangka panjang
: cukup
- Pikiran abstrak
: cukup
- Kemampuan menolong diri sendiri
: cukup
4. Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi
Halusinasi visual
: tidak ada
Halusinasi auditorik
: tidak ada
Halusinasi olfaktori
: tidak ada
Halusinasi taktil
: tidak ada
Ilusi
: tidak ada
- Depersonalisasi dan derealisasi
Depesonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada
5. Proses pikir
- Arus Pikir
Kuantitatif
: Normal
Kualitatif
: Normal
- Isi pikir
Preokupasi
: tidak ada
Obsesi
: ingin bisa melupakan kejadian yang tidak
mengenakkan
Gangguan pikiran

6.
7.
8.

9.

IV.

o Waham bizzare
Siar pikir
: (-)
Sisip pikir
: (-)
Kendali pikir
: (-)
Sedot pikir
: (-)
o Waham magic mistic : (-)
o Waham curiga
: (-)
o Waham kebesaran : (-)
o Waham kejar
: (-)
o Waham cemburu : (-)
o Waham bersalah : (-)
o Waham tak berguna : (-)
o Waham somatik : (-)
o Waham nihilistik : (-)
- Bentuk pikir
: realistik
Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan
Daya nilai
Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien ingin melupakan kejadian yang tidak mengenakkan dan memulai
kehidupan baru.
Tilikan (insight)
Pasien merasa dirinya sakit.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang pasien perempuan berusia 23 tahun, agama Islam, anak ke-1 dari 4
bersaudara, belum menikah, tinggal bersama kedua orang tuanya, pendidikan terakhir
tamat SD.
Pasien awalnya bekerja menjadi pembantu rumah tangga di jakarta. Pasien
adalah pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan teman- temannya. Pasien
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien
tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.
GEJALA YANG DIDAPAT

Kesan umum
: compos mentis, perawatan diri cukup, tampak sedih

Sikap dan tingkah laku


: hipoaktif dan kooperatif

Afek dan mood


: depresif dan disforik

V.

GEJALA YANG DIDAPAT


Afek depresif

VI.

VII.

Kehilangan Minat dan kegembiraan


Konsentrasi dan perhatian berkurang
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
DIAGNOSIS
Episode Depresif Sedang

PEMBAHASAN
1. Gangguan Depresi Sedang (F 32.0)
No
Episode Depresif
Gejala Utama
1.
2.
3.

Afek Depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktifitas

No

Kriteria Diagnosis

Pada Pasien
Terpenuhi
Terpenuhi

Pada Pasien

1
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.
2.
3.
4.

Gejala Lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang

Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi

Terpenuhi
Terpenuhi

Episode Depresi Sedang


Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas
Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya : (1) sampai dengan (7)
Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

VIII.
A.
B.

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Obat yang diberikan adalah amitryptilin 25 mg 0-0-1
Psikoterapi
1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling
Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien
memahami kondisi dirinya.
3. Sosioterapi
Meberi penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat tentang keadaan
pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu
kesembuhan pasien.

KASUS JIWA
DEPRESI SEDANG

Disusun oleh :
dr. Elok Nurfaiqoh
Dokter Internship RS PKU MuhammadiyahGombong

Pendamping :
Dr. Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2014
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Padahari

Oktober 2014 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Elok Nurfaiqoh

Judul/topik

: Depresi Sedang

NamaPendamping

: dr. Nur Hidayani

Namawahana

: RS PKU MuhammadiyahGombong

Daftarpeserta yang hadir :


No.
1
2
3
4
5

Nama Peserta Presentasi


dr. Elok Nurfaiqoh
dr. Ary Nahdiyani Amalia
dr. Amalia Anita Hawas
dr. Hadis Pratiwi
dr. Ira Safrilia Priwinda

Keterangan
Presentan
Dokter internsip
Dokter internsip
Dokter internsip
Dokter internsip

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.


DokterPendamping

dr. Nur Hidayani

Presentan

dr. Elok Nurfaiqoh