Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
Klien

Mata Ajaran : KMB II

Nama Mhs : Subhan

Bangsal/Tanggal :
Dx. Keperawatan
Tujuan
Gangguan perfusi ja- Mempertahankan
ringan

otak

Intervensi
Independent:

Rasional

sehu- dan memperbaiki Monitor dan catat status Refleks membuka mata

bungan dengan udem tingkat kesadaran neurologis dengan meng- menentukan


otak

fungsi motorik.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Implementasi
Tgl/Jam.

gunakan metode GCS.

pemulihan

tingkat kesadaran.
Respon motorik menen-

Kriteria hasil :

tukan kemampuan beres-

Tanda-tanda vital

pon terhadap stimulus

stabil, tidak ada

eksternal

peningkatan

keadaan kesadaran yang

intrakranial

baik.

dan

indikasi

Reaksi pupil digerakan


oleh saraf kranial oculus
motorius

dan

untuk

menentukan refleks batang otak.


Pergerakan mata mem-

Evaluasi
Tgl/Jam.

bantu menentukan area


cedera dan tanda awal
peningkatan

tekanan

intracranial adalah terganggunya abduksi mata.


Monitor

tanda--tanda Peningkatan sistolik dan

vital tiap 30 menit.

penurunan diastolik serta


penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda
peningkatan

tekanan

intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler


indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan

syok

akibat

per-

darahan.
Pertahankan posisi ke- Perubahan kepala pada

pala yang sejajar dan satu


tidak menekan.

sisi dpt

menim-

bulkan penekanan pada


vena

jugularis

dan

menghambat aliran darah


otak, untuk itu dapat
meningkatkan

tekanan

intrakranial.
Hindari

batuk

yang Dapat mencetuskan res-

berlebihan, muntah, me- pon

otomatik

pening-

ngedan, pertahankan pe- katan intrakranial.


ngukuaran

urin

dan

hindari konstipasi yang


berkepanjangan.
Observasi
lindungi

kejang
pasien

cedera akibat kejang.

dan Kejang

terjadi

akibat

dari iritasi otak, hipoksia, dan


kejang dpt meningkatkan
tekanan intrakrania.

Kolaborasi:
Berikan oksigen sesuai Dapat menurunkan hi-

dengan kondisi pasien.


Berikan

poksia otak.

obat-obatan Membantu

menurunkan

yang diindikasikan deng- tekanan intrakranial sean tepat dan benar .

cara

biologi

kimia

seperti osmotik diuritik


untuk
sel-sel

menarik air dari


otak

sehingga

dapat menurunkan udem


otak, steroid (dexametason) utk menurunkan
inflamasi,

menurunkan

edema jaringan. Obat anti


kejang utk menu-runkan
kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri
efek

negatif

dari

peningkatan

tekanan

intrakranial.

Antipiretik

untuk menurunkan panas


yang

dapat

mening-

katkan pemakaian ok-

sigen otak.

Tidak efektifnya po- Mempertahankan

Independent:

la napas sehubungan pola napas yang Hitung pernapasan pasien Pernapasan yang cepat
dengan depresi pada efektif
pusat napas di otak.

melalui dalam satu menit

dari pasien dapat me-

ventilator.

nimbulkan alkalosis res-

Ditandai dengan:
Subyektif:

piratori dan pernapasan


Kriteria evaluasi

lambat meningkatkan te-

Penggunaan otot

kanan Pa Co2 dan me-

bantu napas tidak

nyebabkan asidosis res-

ada, sianosis tidak

piratorik.

ada atau tanda- Cek pemasangan tube


tanda hipoksia tdk

Untuk memberikan ven-

ada dan gas darah

tilasi yang adekuat dalam

dalam batas-batas

pemberian tidal volume.

normal.

Observasi ratio inspirasi


dan ekspirasi pada fase Sebagai kompensasi terekspirasi biasanya 2 x perangkapnya udara terlebih
inspirasi

panjang

dari hadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan

kelembaban

dan suhu pasien

Keadaan dehidrasi dapat


mengeringkan sekresi /
cairan

paru

menjadi

sehingga

kental

meningkatkan
Cek

selang

dan
resiko

ventilator infeksi.

setiap waktu (15 menit)


Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya

pengaliran

volume dan menimbul


kan

penyebaran

udara

yang tidak adekuat.


Siapkan ambu bag tetap
berada di dekat pasien
Membantu

memberikan

ventilasi yang adekuat


bila ada gangguan pada
ventilator.

Tidakefektifnya

ke- Mempertahankan

Independent:

bersihan jalan napas jalan napas dan Kaji dengan ketat (tiap Obstruksi

dapat

sehubungan

pengumpulan

dengan mencegah aspirasi

penumpukan sputum

15

menit)

kelancaran babkan

jalan napas.

sputum,

dise-

perdarahan,

Kriteria Evaluasi

bronchospasme

atau

Ditandai dengan :

Suara napas ber-

masalah terhadap tube.

Subyektif:

sih, tidak terdapat


suara sekret pada Evaluasi pergerakan dada Pergerakan yang simetris
selang dan bunyi

dan

alarm karena pe-

(tiap 1 jam ).

ninggian
mesin,

auskultasi

dada dan suara napas yang


bersih

indikasi

pema-

suara

sangan tube yang tepat

sianosis

dan tidak adanya penum-

tidak ada.

pukan sputum.
Lakukan

pengisapan

lendir dengan

waktu Pengisapan lendir tidak

kurang dari 15 detik selalu rutin dan waktu


bila sputum banyak.

harus

dibatasi

untuk

mencegah hipoksia.
Lakukan fisioterapi dada
setiap 2 jam.

Meningkatkan

ventilasi

untuk semua bagian paru


dan memberikan kelan-

caran aliran serta pelepasan sputum.

Keterbatasan

akti- Kebutuhan dasar Independent :

fitas sehubungan dgn pasien dapat ter- Berikan penjelasan tiap Penjelasan dapat mengupenurunan kesadaran penuhi
(soporos - coma )

secara kali melakukan tindakan rangi

adekuat.

pada pasien.

dan

meningkatkan kerja sama

Ditandai dengan :
Subyektif:

kecemasan

yang

dilakukan

pada

Kriteria hasil :

pasien dengan kesadaran

Kebersihan terja-

penuh atau menurun.

ga,

kebersihan

lingkungan

ter- Beri

bantuan

jaga, nutrisi ter- memenuhi


penuhi

sesuai diri.

untuk Kebersihan

perorangan,

kebersihan eliminasi,
mandi,

berpakaian,
membersihkan

dengan kebutuh-

mata dan kuku, mulut,

an, oksigen ade-

telinga, merupakan ke-

kuat.

butuhan

dasar

akan

kenyamanan yang harus


dijaga

oleh

perawat

untuk meningkatkan rasa


nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
Berikan bantuan untuk Makanan dan minuman
memenuhi

kebutuhan merupakan

nutrisi dan cairan.

kebutuhan

sehari-hari yang harus


dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan
energi. Diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan
waktu.

Jelaskan pada keluarga Keikutsertaan


tindakan

yang

keluarga

dapat diperlukan untuk men-

dilakukan untuk menjaga jaga hubungan klien lingkungan yang aman keluarga. Penjelasan perdan bersih.

lu agar keluarga dapat


memahami

peraturan

yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk Lingkungan yang bersih


memenuhi
dan

kebersihan dapat mencegah infeksi

keamanan

ling- dan kecelakaan.

kungan.
Kecemasan keluarga Kecemasan kelu- Independent:
sehubungan keadaan arga

dpt

ber- Bina

yang kritis pada pa- kurang

hubungan

saling Untuk membina hubung-

percaya.

an terapeutik perawat -

sien.

keluarga.

Ditandai dengan:

Kriteri evaluasi :

Dengarkan dengan aktif

Subyektif:

Ekspresi

dan

tidak

wajah

menunjang

adanya

kece-

masan.

Keluarga

mengerti

empati,

akan

keluarga

merasa

diper-

hatikan.

cara Beri penjelasan tentang Penjelasan akan mengu-

berhubungan dgn semua


pasien.Pengetahu-

tindakan

prosedur
yang

dan rangi kecemasan akibat


akan ketidaktahuan.

an keluarga me- dilakukan pada pasien.

Berikan kesempatan pada

ngenai

keluarga untuk bertemu

keadaan,

pengobatan

dan

dengan

klien.

tindakan

Mempertahankan

meningkat.

hubungan

pasien

dan

keluarga.
Berikan dorongan spiri- Semangat
tual untuk keluarga.

keagamaan

dapat mengurangi rasa


cemas dan meningkatkan
keimanan dan ketabahan
dalam menghadapi krisis.

Potensial

gangguan Gangguan

inte- Independent:

integritas kulit se- gritas kulit tidak Kaji fungsi motorik dan
hubungan
immobilisasi,

dengan terjadi
tidak

sensorik pasien dan


sirkuasi perifer

adekuatnya sirkulasi

Kaji kulit pasien setiap 8 Untuk menetapkan ke-

perifer.

jam : palpasi pada daerah mungkinan


yang tertekan.

terjadinya

lecet pada kulit.

Ganti posisi pasien setiap Dalam

waktu

jam

2 jam. Berikan posisi diperkirakan akan terjadi


dalam sikap anatomi dan penurunan
gunakan
untuk
menonjol.

tempat
daerah

perfusi

ke

kaki jaringan sekitar. Maka


yang dengan mengganti posisi
setiap

jam

memperlancar

dapat
sirkulasi

tersebut. Dengan posisi


anatomi maka anggota
tubuh

tidak

gangguan,

mengalai
khususnya

masalah sirkulasi /perfusi


jaringan.
bagian
guna

Mengalas
yang

menonjol

mengurangi

nekanan

yang

pe-

meng-

akibatkan lesi kulit.


Pertahankan

kebersihan Keadaan

dan kekeringan pasien :

lembab akan

memudahkan

terjadinya

kerusakan kulit.
Massage dengan lembut Meningkatkan
di

atas

daerah

yang dan elastisitas kulit dan

menonjol setiap 2 jam mengurangi


sekali.
Pertahankan

sirkulasi
kerasakan

kulit.
alat-alat Dapat mengurangi proses

tenun tetap bersih dan penekanan pada kulit dan

tegang.

menjaga kebersihan kulit.


Sebagai

bagian

untuk

Kaji daerah kulit yang memperkirakan tindakan


lecet
eritema,

untuk
keluar

adanya selanjutnya.
cairan

setiap 8 jam.
Untuk

mencegah

ber-

Berikan perawatan kulit tambah luas kerusakan


pada daerah yang rusak / kulit.
lecet setiap 4 - 8 jam
dengan
H2O2.

menggunakan

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien

Bangsal/Tanggal :

Mata Ajaran : KMB II


Nama Mhs : Subhan

Dx. Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Kurangnya penge- Mengerti
dan Independent :
tahuan : tentang kon- dapat

mengung- Kaji

disi , prognosis, dan kapkan


penyakit,

sehubungan

dengan prosedur operasi

kurangnya informasi (preoperasi

Subyektif:

Menilai

untuk

memberikan

penjelasan

program preoperasi
Kaji

kembali

khusus
Kriteria :

perencanaan

dan

postoperasi)

Ditandai dengan :

Implementasi
Tgl /jam:

dan Merupakan sarana dalam

proses pengertian pasien

pengobatan

kemampuan

Rasional

dan

potologi Mengingat pengetahuan


antisipasi dasar yang mana pasien

prosedur pembedahan
bentuk

dapat diberikan infomasi


yang

tepat

seperti,

Bertanya-tanya, tidak prosedur operasi

pemilihan

akurat

prosedur pembedahan,.

dalam secara

melakukan tindakan dan


perawatan.

hati-hati

pengobatan,

berespon

sesuai

keadaan Berikan

penyuluhan Meningkatkan pengertian

tubuh.

tentang

prosedur pasien dan melibatkan

Obyektif:

preoperasi / post operasi, pasien dalam perawatan

Klien tampak ragu-

seperti : perubahan pada preoperasi / postoperasi

ragu dalam melaku-

sistem perkemihan atau

kan tindakan yang

sistem

dianjurkan.

pemeberian diet, keterbatasan

pencernaan,
pergerakan

Evaluasi
Tgl/jam:

/aktifitas, latihan pernapa


san, dan cara mengurangi
nyeri
Bantu

pasien

untuk Meningkatkan kemapuan

latihan batuk yang benar, pasien untuk aktif dalam


napas dalam dan latihan post operasi.
fisik
Kolaborasi:
Berikan

pejelasan

/ Memberikan

penjelasan

informasi tentang rencana /informasi dan gambaran


operasi yang melibatkan yang jelas tentang ruang
dokter

dan

pasien.

keluarga pulih sadar, ruang post


operasi akan membantu
mengurangi

kecemasan

keluarga / pasien dalam


menghadapi

prosedur

operasi.
Kecemasan / ketakut Tujuan:

Independent:

an sehubungan deng Mengungkapkan

Lakukan orientasi ruang- Dapat menentramkan hati

an krisis situasi, ling- perasaan

dan an bersama pasien jika pasien

kungan yang tidak mengerti

cara- memungkinkan.

memberikan

dengan
informasi

familier / baru, takut cara

diskusikan segala sesuatu yang benar dalam bentuk

mati, perubahan stat mengidentifikasi

yang

us kesehatan, duku- kesehatan


ngan

mental

untuk proses

yang merawat dirinya.

kurang, dan dalam


menghadapi operasi.

Subyektif:
Klien

Kriteria:

Tuhan.

gelisah,
menggerakan

Didapati
cemas

Informasikan

kepada Akan membantu pasien

pasien

bahwa mengurangi

rasa perawat
dan

SO

disini sebagai kecemasan/ketakutan dan

ke- pelindung pasien selama dapat


ber- operasi

mengontrol

keadaan lingkungan.

kurang.

Pasien tampak agak


selalu
kaki

dan
membuka/menutup
mata.

rileks, dapat tidur

takutan

Obyektif:

seperti : masker, lampu- an perasaan pasien sen-

tampak dll.

dengan tenang

pasrah saja kepada

pembedahan operasi atau pengungkap

autoclave untuk hidung,

mengatakan

merasa cemas, tetapi

dalam format perawatan peri-

lampu, Is, elektronika, diri.


Pasien

Ditandai dengan :

dipakai

Identifikasi batas ketakut


an

yang

mana

mengakibatkan
dibatalkan.

Penambahan kecemasan /

dapat ketakutan akan menimoperasi bulkan reaksi stress yang


berlebihan pula,

maka

sangat berbahaya dalam


memberikan anestesi.

TD: 130/80 mmHg

Lakukan pengotrolan ter- Suara dari luar sperti

Nadi : 88 x/m

hadap rangsangan dari kegaduhan dapat mening


luar.

katkan

ketakutan/

ke-

cemasan
Catat

ekspresi

perasaan

dari Pasien mulai mengurangi


ketidak kecemasan /

berdayaan,

ketakutan

atau dengan melakukan antisi

kehilangan perasaan

pasi sesuai prosedur yang


diketahuinya.

Katakan

pada

pasien Mengurangi kecemasan/

mengenai antisipsi lokal ketakutan dengan pasien


anestesi/spinal
jika

anestesi mengetahui

prosedur

perasaan operasi

mengantuk /tidur terjadi


Perkenalkan staff yang Menciptakan

hubungan

akan mengantar ke ruang dan ketenangan batin


operasi
Berikan petunjuk secara Pemberhentian

suatu

sederhana dalam mem- proses dapat dilakukan


berikan sedatif.

secara

hati-hati

pasien dapat

agar

mengerti

intruksi yang diberikan.


Kolaborasi :
Panggilkan
perawat

pastor, Melakukan
khusus

pe- kepada

konsultasi
profesi

lain

layanan spiritual, konse- diharapkan dapat meng


lor psykiatri jika diperlu urangi kecemasan atau
kan.

ketakutan.

Diskusikan

pembatalan Dapat

dilakukan

jika

dilakukan operasi ber- terjadi

ketakutan

atau

anestesi kecemasan yang

tidak

sama

dokter,

olog, pasien serta ke- dapat dikendalikan


luarganya jika terjadi.
Catatlah

penggunaan Digunakan

obat-obatan
sedatif, hipnotik;

untuk

seperti; mengamati tidur malam


sebelum

pembedahan;

dapat menguatkan koping pasien.

Tidak efektifnya jalan Tujuan:

Pertahankan jalan napas Dengan

posisi

hiper-

napas sehubung an Jalan napas tetap tetap bebas denga posisi ekstensi jalan napas tetap
dengan perlemah an normal/efektif
neuromuskuler,
kekurangan
akibat

kepala

miring,

dagu bebas.

serta bebas dari hiperekstensi

energi, sianosis
pengaruh tanda-tanda

narkose.

hipoksia.

dan
Lakukan auskultasi suara Dengan melakukan ausnapas .

kultasi

perawat

dapat

Dengarkan adanya men- mendeteksi secara dini


Ditandai dengan :

deguk,

wheezing, kelainan

Obyetif:

ngorok,

Klien tidak sadar dan

suara setelah intubasi

dan tak

pada

sistem

ada pernapasan

Lendir (+)
RR:

30

x/m,

apnea(-), sianosis(-)

Lakukan observasi freku Observasi kelainan secara


ensi,

kedalaman,

dan dini dapat mem- berikan

penggunaan

otot-otot tindakan yang tepat

bantu

ekspansi

napas,

dada, warna kulit atau


aliran udara dari sistem
pernapasan.
Posisi

baring

pasien

Baringkan pasien pada postoperasi harus sesuai

posisi yang tepat ter- dengan kebutuhannya.


gantung dari sistem pernapasan dan jenis pembedahan
Sumbatan
Lakukan

jalan

napas

pengisapan dapat terjadi oleh karena

lendir secara hati-hati

darah atau sekret pada


trakea.

Kolaborasi:

Pemberian oksigen akan

Berikan suplai oksigen berikatan


jika diindikasikan

dengan

Hb

untuk mengeluarkan sisa


anestesi

yang

masih

berada dalam paru-paru.


Narcan

dapat

men-

Berikan pengobatan intra gurangi penekanan nar


vena seperti: naloxone kotik pada susunan saraf
(Narcan) atau doxapram pusat dan Dopram me(Dopram)

rangsang otot-otot pernapasan

Ketepatan
Bantulah

dalam

dalam

peng masangan

pe-

respirator

gunaan respirator seperti dapat mengurangi atelek


alat spirometer atau botol tasis atau infeksi
Potensial terjadonya Tujuan;
infeksi

udara.
Independent:

sehubungan Infeksi tidak ter- Lakukan observasi tanda- Dengan

dengan adanya luka adi.

tanda infeksi.

tanda-tanda infeksi agar

operasi.

dapat

Ditandai dengan :

Kriteria:

Subyektif:

Tanda-tanda

nyeri

pada cegah.

memberikan

tindakan yan tepat.

Klien mengeluh ada- infeksi dapat di- Lakukan ganti balutan Untuk
nya

mengetahu

setiap hari.

mencegah

dan

membasmi kuman pada

daerah luka.

daerah luka.

Obyektif :

Berikan

penjelasan Informasi yang tepat dan

Adnya luka operasi

tentang

cara-cara mudah dimengerti dapat

pada daerah muka.

perawatan

Lekosit :

menghindari infeksi

luka

untuk menciptakan

hubungan

yang

sehingga

keluarga

baik

berpartisipasi

dalam perawatan.

Kolaborasi:
Berikan

obat-obatan Dengan antibiotika yang

sesuai advis dokter:

tepat dapat membunuh


kuman penyebab infeksi.

Berikan diit TKTP

Diit

TKTP

membantu

dalam

proses

penyembuhan
dengan
daya

luka

meningkatkan
tahan

tubuh

terhadap infeksi.
Potensial
injuri

terjadinya Tujuan :
sehubungan Mengidentifikasi

dengan
antara

interaksi faktor-faktor
pasien

seperti:

Lepaskan alat-alat bantu Alat bantu tubuh merupa


yang

digunakan

oleh kan benda asing yang

dan resiko yang akan pasien seperti gigi palsu, dapat

lingkungan.
Lingkung

Independent:

muncul
luar

pengaturan Kriteria:

kaca
barang

mata

mengakibat

barang- aspirasi

perhiasan sebe masangan

lum dilakukan ope rasi.

selama

kan
pe-

endotrakeal

intubasi / ekstubasi..

posisi tubuh, keadaan Memodifikasi


ruangan,

posisi ruangan

intsrumen

Lakukan

dan sedemikian

penggunaan alat-alat sehingga


lainnya.

menjaga

Lingkungan dalam : dan


hipoksia

rupa ulang

pemeriksaan Meyakinkan dalam peryang

dapat identitas,

meliputi; siapan

dengan

dan

prosedur

me- pembedahan.

keaman nyiapkan kereta dorong

keyamanan pasien, tali pengaman,

jaringan, bagi pasien.

dan

jadwal

dilakukan

tekanan darah yang

operasi.

tidak normal, atau

Dekatkan kereta dorong Ketidakseimbangan

kerusakan kulit.

pasien pada meja operasi kereta dorong dan meja


ketika akan memindah operasi dapat mengakibat

Ditandai dengan :

kan pasien

kan pasien jatuh.

Obyektif

Cegahlah

Klien berada diatas

jarum infus dan slang yang

kereta dorong deng-

intubasi

an keadaan tak sadar.

mindahkan pasien dan NG tubes, catheter, dan

dan berada di ruang

baringkan pasien sesuai

operasi.

posisi yang diinginkan.

pergerakan Untuk mencegah tekanan


selama

berlebihan

me- dislokasi

dan

jarum infus,

Siapkan alat-alat yang Tergantung dari kebutuh


digunakan dalam meng- an pasien seperti berat

atur posisi pasien sesuai badan, ukuran yang di


dengan prosedur operasi gunakan, alat-alat tamdan kebutuhan pasien

bahan

optimum

mempertahankan

guna
vent-i

lasi paru.
Aturlah posisi ektremitas Mencegah
sedemikian

rupa

terjadinya

sehi- trauma seperti : tangan,

ngga mudah untuk di- jari tangan, dan jari kaki


evaluasi . Evaluasi secara dari goresan, jepitan atau
ketat nadi perifer.

pemotongan saat mendekatkan kereta dorong

Cegah terjadinya penum Cairan

antiseptik

pukan cairan disekitar rupakan

bahan

tubuh pasien

mekimia

yang dapat mengakibat


kan luka bakar.

Bantu dalam memberi- Merupakan sarana pekan

induksi

dalam

seperti; lengkap dalam memberi

pemasangan kan anestesi.

intubasi.
Ketahuilah dengan pasti Kelambatan
keamanan

dalam

alat-alat operasi, hambatan anes

elektik yang digunakan tesi, tetapi juga injuri dan


selama operasi, seperti; kematian sepeti: konsle
elektroda ECG, mesin ting listrik, fungsi laser
ventilator anestesi. dll.

terganggu, dll.

Letak alat cauter lebih Meletakan lebih tinggi


tinggi untuk menjamin untuk mencegah terjadi
tidak terkontak secara nya luka bakar akibat
langsung

listrik.

Lakukan monitor intake Potensial


dan

output

pembedahan.

terjadinya

selama kekurangan cairan akibat


dari efek anestesi, organ
yang tidak berfungsi dan
pasien yang tidak sadar.