Anda di halaman 1dari 76

BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

MEI 2014

TUMOR GASTER
Periode Januari Desember 2013
Di Makassar

OLEH:
Dr. Tjahyo K. Utomo

BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIF


UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

Tumor Gaster
Periode Januari - Desember 2013
Di Makassar

Abstrak
Tumor gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat
malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster mempunyai
dua komponen, yaitu : foveola (crypt , pit ) dan komponen sekretori (adenomere ).
Bagian foveola merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan karsinoma
lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal. Perbedaan
antara tipe tipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola dan
sekretori.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui distribusi kasus tumor gaster
berdasarkan jenis kelamin dan usia, jumlah kasus dalam 1 tahun terakhir, serta jenis
tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan.
Metode penelitian yang digunakan bersifat retrospektif dengan mengambil data
kasus tumor gaster di Makassar periode Januari sampai dengan Desember 2013.
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa jumlah kasus tumor gaster periode
Januari - Desember 2013 di Makassar adalah 18 kasus dengan distribusi yang sama
pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan sebanyak 9 kasus, dan kelompok usia
paling sering 50-59 tahun. Tindakan bedah yang paling sering dilakukan adalah
laparatomi reseksi tumor billroot II.
Kata kunci : Tumor Gaster, Bilroot II

Case Evaluation Gaster Carcinoma

The period January - December 2013

abstract
Gastric tumor is an epithelial malignant in gastric mucosa with glandular differentiation
. In anatomy , the gastric glands has two components , namely : foveola ( crypt ,pit ) and
secretory component ( adenomere ) . Part foveola is an area that is important to the
growth of gastric carcinoma , especially generative cell layer located at the basal portion
. The difference between the type - the type of gastric carcinoma depends on the
proportion of the foveola and secretory .
The purpose of this study was to determine the distribution of cases of gastric
tumors by sex and age , the number of cases in the last one year , as well as indications
for surgery. The method used to retrieve data is retrospective cases of gastric tumors in
Makassar period of January to December 2013 .
From this study it can be concluded that the number of cases of gastric tumors
period of January to December 2013 at the Makassar are 18 cases with the same
distribution on sex men and women as much as 9 cases , and the most frequent age
group 50-59 years . Surgery is most often done lapareatomi billroot II tumor resection .
Keywords : Gaster Tumor, Bilroot II

BAB I

PENDAHULUAN
Secara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang
paling sering terjadi,1 dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena
kanker.2 Kanker lambung menempati peringkat kedua setelah kanker paru-paru dengan
estimasi 755,500 kasus baru yang terdiagnosa. Insiden dari penyakit ini telah menurun
secara bertahap, dikarenakan perubahan dalam diet, dan faktor lingkungan. Penurunan
insiden dari kanker lambung terdapat pada Amerika Serikat, dimana penyakit ini
menempati urutan 14 dalam tingkat kematian karena kanker, dengan estimasi 21,900
kasus baru dan 13,500 kematian pertahunnya. Dengan perkecualian pada beberapa
negara didunia, dimana prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year
survival rate di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai
15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang
ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah
mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara
Barat. Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada
stadium dini yang dapat terlihat pada 5-year survival rate sebesar 50%.3

Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada
beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada
dibawah gastric cardia. Jumlah pasien baru yang terdiagnosa dengan adenokarsinoma
pada bagian proksimal lambung dan gastroesophageal junction telah meningkat sejak
pertengahan 1980. Fakta yang mengganggu adalah bahwa tumor ini lebih agresif
dibandingkan dengan tunor yang berada pada bagian distal dan penanganannya lebih
kompleks. Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan,
4

namun meskipun setelah penanganan kuratif gastrectomy, penyakit ini dapat muncul
kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan
untuk memperbaiki hal ini adalah dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat predan post-operatif. Telah diterima secara luas bahwa tumor yang chemoresponsive lebih
memiliki keuntungan dalam hal survival. Sebagai konsekuensinya lebih ditekankan
dalam memprediksikan chemoresponsiveness pada kanker gaster.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia.
Sekitar 600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari
pasien meninggal dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (65% sampai 75%)
kanker gaster muncul pada Negara berkembang.4 Insiden dari adenokarsinoma gaster
telah menurun pada Negara-negara barat pada empat dekade terakhir.5 Data dari
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya penurunan insiden
dari 11.7 per 100,000 penduduk pada tahun 1975 menjadi 8.8 per 100,000 penduduk
pada tahun 2002 di Amerika Serikat.4 Bagaimanapun juga kanker gaster masih tetap
banyak pada Negara lainnya di dunia, dan tingkat mortalitasnya masih tetap tinggi. Agestandardized insiden dari adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000 populasi
sampai melebihi 80 per 100,000 populasi (Gambar 1). Tingkat mortalitas juga bervariasi
dari 5 per 100,000 populasi di Amerika Serikat sampai 35 per 100,000 populasi di Rusia
(Gambar 2).5 Di Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi pada pria
dibandingkan wanita (rasio sekitar 2:1). Insiden mulai meningkat sejak dekade keempat
dan mencapai puncaknya pada dekade ketujuh.3

Resiko seumur hidup penduduk Amerika Serikat untuk menderita kanker gaster
berkisar 1% dan meninggal dikarenakan kanker gaster berkisar 0.6%. rata-rata usia saat
terdiagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 24% dari kanker gaster yang terdiagnosa di
Amerika Serikat hanya secara lokal, 32% mempunyai penyebaran ke kelenjar limfe atau
ke sekitar tempat primer, dan 32% mempunyai metastase. 4

Pada tahun 1965, Laurn mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker
gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti
atropi gaster atau intestinal metaplasia pada gaster; lebih sering muncul pada pria, pada
populasi usia lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker
gaster merupakan epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan
dalam hal etiologi. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada
sebelumnya, yang memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul
lebih sering pada wanita dan berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi
dengan kondisi familial (golongan darah tipe A), yang menyarankan adanya faktor
genetik yang berperan dalam hal etiologi. Perubahan insiden dari kanker lambung
diantara populasi seiring waktu atau antara populasi secara geografis merefleksikan
adanya perbedaan atau perubahan dalam hal insidensi kanker gaster tipe intestinal. 3

Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa
barat dan timur tengah. Pada kebanyakan Negara tingkat mortalitas hampir setara
dengan tingkat insiden, di Chile dan Costa Rica, tingkat mortalitas melebihi 40 per
100,000 populasi. Berkebalikan dengan daerah insiden yang rendah, seperti New
Zealand dan Australia, mempunyai tingkat mortalitas kurang dari 10 per 100,000
populasi. Di Jepang, meskipun epidemic dari kanker gaster, telah terlihat penurunan
mortalitas sejak 1970 sebagai hasil dari dilakukannya screening berskala besar.3

Penelitian pada populasi imigran yang berpindah dari daerah resiko tinggi ke
daerah resiko rendah telah menghasilkan kesimpulan bahwa lingkungan berperan dalam
pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada awal kehidupan

merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster. Karena meskipun telah
berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko rendah, resiko menderita kanker
gaster tetap persisten meskipun telah terjadi perubahan pola diet.3

Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari
kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan
distal esophagus tetap meningkat.3,4,5 Pada penelitian The Rochester Epidemiology
Project menunjukkan penurunan pada kanker gaster, tetapi hanya pada kanker gaster
distal dan tipe intestinal, insiden dari kanker gaster proksimal dan kanker gaster tipe
diffuse tetap stabil. Peningkatan lesi gaster proksimal sekitar 4.3% pada pria kulit putih,
4.1% pada wanita kulit putih, 3.6% pada pria kulit hitam dan 5.6% pada wanita kulit
hitam. Perubahan trend ini mengkhawatirkan karena kanker gaster proksimal
mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan kanker gaster distal. 3
Pergeseran kanker gaster dari distal ke proksimal telah ditunjukkan pada berbagai
penelitian dan memperlihatkan adanya faktor lingkungan yang beperan dalam
patogenesis dari kanker gaster.4 Prevalensi obesitas yang meningkat di Amerika Serikat
mungkin merupakan salah satu faktor, karena BMI dan asupan kalori telah dihubungkan
dengan adenokarsinoma pada esophagus distal dan gastric cardia.3

2.2 Faktor Resiko

Dua bentuk dari kanker gaster dapat dibedakan dari faktor resiko dan
histologinya. Kanker gaster tipe difuse dihubungkan dengan faktor herediter dan lokasi
kanker proksimal dan tidak muncul dari lesi prekanker (intestinal metaplasia atau
dysplasia). Kanker gaster tipe intestinal berlokasi lebih ke distal, muncul pada usia
muda, lebih sering bersifat endemik, berhubungan dengan perubahan inflamasi dan
infeksi Helicobacter pylori.6

1. Diet.

Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan,
makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya
konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan,
diasapkan merupakan faktor resiko probable kanker gaster menurut panel ahli
WHO/FAO,3,4,6,7 efek karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan
dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan
menggunakan hewan, terlihat adanya efek karsinogenik dari N-nitroso compounds (N=nitro-N-nitrosoguanidine), Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada
gaster.4 Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan
rendahnya resiko kanker gaster.3,6,7 Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster
yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi
nitrite, yaitu sebuah karsinogen.3,7 Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat
terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada utara US dan Eropa barat.4,7

2. Infeksi.

pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk pertama kali
dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa dan
terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik. Pada pasien yang
menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridentifikasi H.pylori pada
jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila dibandingkan dengan 32% kanker
gaster tipe difuse.3,6 Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signifikan
antara infeksi H.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. Pembentukan
kanker gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan
paling tinggi ketika interval antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih
dari 10 tahun. Peneliti lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien
dengan kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse.
Meskipun H.pylori di perhitungkan oleh World Health Organization (WHO) sebagai
carcinogen kelas 1,3,5

Pada penelitian insiden dari infeksi H.pylori berkisar 61% dan 76%,
mengindikasikan bahwa kebanyakan infeksi tidak membentuk kanker gaster dan faktor
lainnya penting sebagai pathogenesis.3 Resiko pasien dengan infeksi kronik H.pylori
meningkat sebesar tiga kali,7 tetapi sejak H. pylori terdapat pada 80% pasien di Negara
berkembang, adanya bakteri ini mempunyai nilai yang kurang bermakna ketika
terdeteksi dan mayoritas pasien yang memiliki infeksi H. pylori memiliki gastritis
kronik. 5Seperti yang telah diketahui bahwa H.pylori merupakan mikroorganisme
penting dalam pembentukan ulkus peptikum. Yang menarik adalah pada pasien dengan
riwayat ulkus peptikum lebih sering terjadi kanker gaster bila dibandingkan pada pasien
tanpa infeksi H.pylori, dan pasien dengan riwayat ulkus duodenum mempunyai resiko
10

yang rendah untuk terjadinya kanker gaster. Hal ini mungkin dikarenakan pada beberapa
pasien membentuk antral-predominant disease (predisposisi untuk ulkus duodenum dan
bersifat proteksi terhadap kanker gaster), sementara pada pasien yang dengan gastritis
corpus-predominant, mengakibatkan hypochlorhydria dan merupakan predisposisi dari
ulkus peptikum dan kanker gaster. Yang menarik juga bahwa pasien dengan infeksi
H.pylori mempunyai resiko yang rendah untuk terbentuknya adenocarcinoma dari
esophagus distal dan regio cardia. Mungkin karena corporeal gastritis menurunkan
sekresi asam lambung, sehingga mengurangi sekresi asam lambung, dan mengurangi
kemungkinan reflux dan resiko Barretts esophagus, yang merupakan lesi precursor dari
kanker gaster. Meskipunn infeksi H.pylori telah secara jelas merupakan faktor resiko
untuk terjadinya kanker gaster, namun harus diketahui bahwa pembentukan kanker
gaster merupakan multifaktor. Tidak semua pasien dengan kanker gaster mempunyai
infeksi H. pylori, dan pada beberapa daerah terdapat prevalensi tinggi dengan infeksi
kronik H. pylori dan rendahnya prevalensi dari kanker gaster (the "African enigma").7
Virus

Epstein-Barr

telah

diidentifikasi

pada

kanker

gaster

dengan

fitur

lymphoepithelioid, dan berhubungan dengan kanker pada usia muda dan berlokasi pada
kardia.3,6

Gambar 1. Photomicrograph dari Epatein-Barr Virus (EBV) pada kanker gaster. Epstein-Barr Virus (EB

encoded RNA I (EBER I) pada in situ hybridization memperlihatkan transcripts EBER I (berwarna ge

11

pada nukleus sel tumor.

3. Herediter dan Ras.

African, Asian, dan Hispanic Americans mempunyai resiko yang tinggi untuk
menderita kanker gaster bila dibandingkan dengan orang kulit putih. Pola histologi
difuse terlihat predominan pada keluarga dengan beberapa anggota keluarga yang
terkena kanker.6 munculnya kanker gaster yang tersebar pada kerabat terdekat
memperlihatkan bahwa terdapat kemungkinan genetik untuk terjadinya kanker gaster,
dengan insiden berkisar 1%-15% dari semua kanker gaster. Contohnya adalah pada
keluarga Bonaparte, napoleon, ayahnya dan kakeknya meninggal dikarenakan kanker
gaster. Kanker gaster juga muncul pada anggota keluarga yang terdiagnosa dengan
hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) dan Li-Fraumeni syndrome.3
Berbagai varian dari abnormalitas genetik telah dideskripsikan, dimana kebanyakan
kanker gaster bersifat aneuploid. Abnormalitas genetik yang paling sering terlibat pada
kanker gaster adalah pada gen p53 dan COX-2. Lebih dari dua pertiga kanker gaster
mempunyai deletion atau suppression dari tumor supresor gen p53. Dan dengan
proporsi yang sama pada overexpression gen COX-2. Pada kolon, tumor dengan
upregulation gen COX-2 mempunyai apoptosis yang tersupresi, lebih angiogenesis dan
potensial metastase yang tinggi. Kanker gaster yang overexpress terhadap gen COX-2
12

terlihat lebih agresif.7 Familial gastric cancer telah diidentifikasikan dan berhubungan
dengan mutasi gen E-cadherin, seperti yang terlihat pada keluarga Bonapartes. Adanya
mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko untuk menderita kanker gaster sebesar 60
90%.5

4. Anemia pernisiosa.

Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat sebesar 3 sampai 18


kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian
retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun followup dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang
memiliki penyakit anemia pernisiosa.3,6

5. Reseksi gaster sebelumnya.

Gastric stump adenocarcinomas, yang muncul dengan periode latensi 15-20


tahun, seringkali muncul pada pasien setelah pembedahan untuk penyakit ulkus
peptikum, terutama mereka yang memiliki hypochlorhydria dan reflux dari alkaline bile.
Kanker ini berhubungan dengan dysplasia mukosa gaster, meningkatnya level gastrin,
dan memiliki prognosis yang buruk.6 pada tahun 1922 Balfour mengamati hubungan
antara pembentukan kanker gaster pada benign disease yang sebelumnya dilakukan
gastrectomy partial. Kanker gaster stump muncul pada kurang dari 5 tahun setelah
gastrectomy partial untuk membedakan kanker gaster stump de novo dari tumor yang
rekuren secara lokal yang tak diketahui pada saat pembedahan pertama kali. Dua
metaanalisis juga membenarkan adanya peningkatan resiko kanker gaster stump pada

13

pasien yang telah menjalani partial gastrectomy. Peningkatan resiko ini terlihat hanya
setelah setidaknya periode latensi 15 tahun, dan sedikit lebih tinggi insidennya pada
wanita. Tipe dari rekonstruksi pembedahan tidak terlihat sebagai resiko relatif untuk
pembentukan kanker gaster stump. Baas et al membandingkan 26 kanker stump dengan
24 kanker konvensional dimana virus Epstein-Barr positif pada 9 kanker stump dan
positif pada 2 kanker yang belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya, hal ini
memperlihatkan perbedaan etiologi pada kanker stump dan gaster yang intak
sebelumnya.3

6. Dysplasia mukosa gaster

Dysplasia mukosa gaster grade I sampai III, dimana grade III menunjukkan
diferensiasi sel yang luas dan meningkatnya mitosis. Penemuan dari dysplasia highgrade oleh patologis yang berpengalaman pada dua biopsy yang berbeda telah
dipertimbangkan sebagai marker untuk terjadinya kanker gaster. Intestinal metaplasia,
yaitu penggantian epitel glandular gaster dengan mukosa intestinal telah dihubungkan
dengan kanker gaster tipe intestinal. Resiko munculnya kanker terlihat sebanding
dengan luasnya metaplasia mukosa.3,6 kanker gaster seringkali muncul pada area
intestinal metaplasia. Lebih jauh lagi, resiko kanker gaster sebanding dengan luasnya
intestinal metaplasia dari mukosa gaster.7

Gambar 2. Complete intestinal metaplasia of stomach. Noted the intestinal-type crypts lined with go
cells and intestinal absorptive cells

14

7. Polip gaster.

Setidaknya

setengah

dari

polip

adenomatous

menunjukkan

perubahan

carcinomatous pada beberapa penelitian. Pasien dengan familial adenomatous polyposis


(FAP) memiliki insiden yang tinggi dari kanker gaster sekitar 50%, dan sepuluh kali
lebih sering untuk membenttuk adenocarcinoma.7 Pasien dengan polip adenomatous
atau FAP hasrus menjalani endoscopi surveillance.6 Terdapat lima tipe dari polip
epithelial gaster: inflammatory, hamartomatous, heterotopic, hyperplastic, dan
adenoma. Tiga jenis pertama mempunyai kemungkinan kecil untuk terjadinya
malignansi. Adenomas dapat membentuk karsinoma, dan harus diangkat ketika
terdiagnosa. Secara kebetulan, hyperplastic polyps (> 75% dari semua polip gaster)
tidak terlihat potensial malignansi,6 namun dapat manjadi karsinoma dengan insiden
<2%.7

8. Gastritis kronik.

15

Chronic atrophic gastritis merupakan precursor paling sering untuk kanker


gaster, terutama pada tipe intestinal. Pada penelitian di Jepang, 95% pasien dengan
kanker gaster dini mempunyai atrophic gastritis, dan pada penelitian lainnya resiko
untuk membentuk kanker gaster sebesar 20% ketika gastritis berat melibatkan antrum,
dan 5% ketika gastritis melibatkan body gaster. Prevalensi atrophic gastritis tinggi pada
usia lanjut, tetapi pada daerah dengan insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini
juga ditemui pada usia muda. Correa mendeskripsikan tiga pola chronic atrophic
gastritis, yaitu autoimmune (melibatkan gaster bagian proksimal), hypersecretory
(melibatkan distal gaster), dan environmental (melibatkan area multiple pada junction
dari oxyntic dan antral mukosa).6,7 Pada Mntriers disease (hipertropik gastritis) juga
telah diobservasi adanya peningkatan insiden dari kanker gaster.6

Gambar 3. Chronic atrophic gastritis

9. Faktor resiko lainnya.

16

Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan golongan darah A, dan juga
dengan sosioekonomi rendah.6 Pemakaian tembakau terlihat meningkatkan resiko
kanker gaster,7 Pada tahun 1997, Tredaniel et al menelaah berbagai penelitian cohort
dan case-control, dan menemukan adanya hubungan antara kanker gaster dengan
merokok, 11% dari semua kanker gaster berhubungan dengan merokok. Gammon et al
juga memperlihatkan adanya resiko adenokarsinoma gaster pada perokok.4 dan
penggunaan alkohol tidak mempunyai efek resiko terhadap kanker gaster,7 pada
penelitian case-control oleh Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan antara
konsumsi alkohol dengan kanker gaster.4

2.3 Manifestasi Klinik

2.3.1 Histopatologi

Sekitar

95%

dari

semua

neoplasma

malignant

gaster

merupakan

adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk


adenocarcinoma dari gaster. Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk
squamous cell carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma.
Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster
merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus gastrointestinal. Peningkatan
kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan
H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya peningkatan dari insiden. Diferensiasi
dari adenocarcinoma dan lymphoma seringkali sulit dilakukan, namun hal ini penting
dikarenakan stadium, penanganan dan prognosisnya sangat berbeda.4

17

Gambar 4. Model karsinogenesis kanker gaster.

Terdapat empat bentuk makroskopik dari kanker gaster, yaitu polypoid,


fungating, ulcerative, dan scirrhous. Pada dua bentuk pertama, massa berada pada
intraluminal. Polypoid tidak berulserasi; tumor fungating berelevasi intraluminal tetapi
juga berulserasi. Pada dua tipe terakhir, massa tumor berada pada dinding gaster.
scirrhous tumor menginfiltrasi seluruh ketebalan dinding gaster dan menutupi area yang
luas. Tumor scirrhous (linitis plastica) mempunyai prognosis yang buruk, dan biasanya
melibatkan seluruh gaster. Meskipun dapat di reseksi dengan total gastrectomy,
seringkali pada batas esophageal dan duodenal menunjukkan adanya infiltrasi tumor

18

pada pemeriksaan mikroskopik. Kematian biasanya dikarenakan rekurensi pada saat


enam bulan.7

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari tumor


gaster. Pada tahun 1926, Borrmann memisahkan kanker gaster menjadi 5 tipe
berdasarkan gambaran makroskopiknya. Tipe I memperlihatkan kanker polypoid atau
fungating, tipe II memperlihatkan lesi ulserasi yang dikelilingi oleh batas yang
meninggi, tipe III memperlihatkan lesi ulserasi yang menginfiltrasi dinding gaster, tipe
IV merupakan tumor yang menginfiltrasi secara difuse, dan tipe V merupakan kanker
yang tidak dapat diklasifikasikan.3,4 Gambaran makroskopik dan diferensiasi histologi
bukan merupakan variabel independen faktor prognostik. Ming telah mengajukan sistem
staging histomorphologic yang membedakan kanker gaster menjadi tipe ekspansif
dengan prognosis baik dan tipe infiltratif dengan prognosis yang buruk.3,4 Berdasarkan
analisis dari 171 kanker gaster, tumor tipe ekspansif mempunyai gambaran makroskopik
polypoid atau superficial, dimana tumor infiltratif selalu berpenampakan difuse.
Klasifikasi kanker gaster oleh Broders mengklasifikasikan tumor secara histologi dari 1
(well differentiated) sampai 4 (anaplastic). Bearzi dan Ranaldi telah mengkorelasikan
derajat diferensiasi histologi dengan gambaran makroskopik pada 41 kanker gaster
primer yang terlihat pada endoscopy. Sembilan puluh persen kanker yang protruding
atau superficial mempunyai gambaran mikroskopik well differentiated (Broders grade
1), dimana sekitar setengah dari lesi yang berulserasi mempunyai gambaran poorly
differentiated atau diffusely infiltrating (Broders grades 3 dan 4).3 WHO membagi
klasifikasi histology kanker gaster menjadi 9 tipe: papillary adenocarcinoma, tubular
adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell carcinoma, squamous cell
19

carcinoma, adenocanthoma, undifferentiated carcinoma, unclassified carcionoma, dan


carcinoid tumor.4

Tabel 1. Klasifikasi histologi kanker gaster menurut WHO

Pada tahun 1965 Laurn mengajukan system klasifikasi yang sederhana dan
dapat diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker gaster menjadi bentuk
intestinal (53%), diffuse (33%), dan unclassified (14%).3,4,7 Pada penelitian terbaru di
Negara Barat, sekitar 70% pasien memiliki tumor diffuse; dan 30% memiliki tumor tipe
intestinal.4

Klasifikasi

ini

berdasarkan

histologi

tumor

secara

efektif

mengkarakteristikan dua variasi dari adenocarcinoma gaster yang bermanifestasi secara


berbeda pada patologi, epidemiologi, dan etiologi.3 Perbedaan diantara kanker gaster
tipe diffuse (glandular) dan tipe intestinal-type mengasumsikan kepentingan dalam hal
perubahan epidemiologi dan perdebatan mengenai pathogenesis dari kanker gaster. 4

20

Gambar 5. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal.

Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe kanker


gaster tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik
karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan (contohnya
diet tinggi garam, diet rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya
gastritis superfisial kronik, yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke
intestinal metaplasia, dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering
terjadi pada usia lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi
gen berikut: microsatellite instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC
(adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan intestinal
metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe intestinal.4

21

Gambar 6. Karsinogenesis kanker gaster tipe diffuse.

Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia
muda dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah dikenali, begitu
pula hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe diffuse merupakan poorly
differentiated dengan signet-ring cells. Penyebaran seringkali melalui transmural dan
lymphatic.4 Metastase seringkali muncul lebih dini dikarenakan daya kohesinya kecil
dan prognosisnya lebih buruk.3,4 Overexpression dari c-met, sebuah protooncogene,
sangat besar pada tumor tipe diffuse, terutama pada tumor stadium lanjut. Penurunan
fungsi dan ekspresi dari E-cadherin (CDH1), sebuah transmembran protein yang terlibat
adhesi sel, sangat unik pada kanker gaster tipe diffuse. Berkebalikan dengan tipe
intestinal, gastritis sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe diffuse.4

22

2.3.2 Lokasi kanker

Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa dekade
yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-akhir ini
terdapat migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan distribusi kanker gaster
40% distal, 30% tengah, and 30% proximal.7 Pada penelitian Ying liu dari data the
Gastric Cancer Registry of Japan yang meneliti hubungan kanker gaster dan lokasi
kanker di Jepang yang melibatkan 171721 kasus kanker gaster dari tahun 1975-1989
didapatkan bahwa insiden tumor pada sepertiga atas gaster pada usia muda meningkat
dengan perlahan, dan terdapat peningkatan insiden yang signifikan pada pria usia 50
tahun dan wanita 70 tahun. Insiden dari tumor sepertiga distal menurun secara
signifikan pada pria dan wanita tetapi tumor yang berada pada sepertiga tengah hanya
menunjukkan perubahan yang kecil. Jenis kelamin pria juga menunjukkan fluktuasi
insiden dibandingkan wanita. 8

Hal serupa juga diungkapkan oleh penelitian Afshin Abdi-Rad yang menelaah
data dari Tehran Cancer Institute mengenai kanker gaster dari tahun 1969-2004 yang
mendapatkan peningkatan insiden dari kanker gaster sepertiga atas, menurunnnya
insiden kanker gaster sepertiga distal dikarenakan eradikasi dari H. pylori yang
mengakibatkan peningkatan kanker gaster sepertiga proksimal.9

23

Gambar 7. Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di Iran pada tahun 1969-2003.

Gambar 8. Lokasi tersering kanker gaster.

2.3.3 Gejala

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya


menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien
dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.3,4 Pasien dapat mempunyai
kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri
epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. Penemuan

24

penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan. Dewys et al menunjukkan
bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut, lebih dari 80% pasien memiliki
penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan berat
badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien
yang tidak memiliki penurunan berat badan.3 Gejala lainnya yaitu mual, muntah,
Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%), namun kehilangan darah kronik (chronic
occult blood loss) sering terjadi dan bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi.
Paraneoplastic syndromes seperti Trousseaus syndrome (thrombophlebitis), acanthosis
nigricans (hiperpigmentasi dari axilla dan groin), atau peripheral neuropathy jarang
terjadi. 7

Gambar 9. Ulcerated Gastric Cancer.

Gambar 10. A, adenocarcinoma protrusi le kumen gaster dan menginvasi dinding gaster pa

adenocarcinoma tipe intestinal; B, adenocarcinoma tipe diffuse dengan poorly differentiated areas ya
mengandung sel berisikan mucin dan sitoplasma yang jernih.

25

Lokasi atau tipe tumor dapat mempengaruhi gejala yang ada. Dysphagia
berhubungan dengan massa tumor yang berada pada kardia gaster dengan penyebaran
pada gastroesophageal junction, sedangkan tumor di daerah distal bermanifestasi
sebagai obstruksi gaster. Pasien dengan lesi scirrhous-type (linitis plastica) akan
mengeluh cepat kenyang dikarenakan hilangnya distensibilitas gaster. Gejala yang
biasanya ada pada pasien dengan tumor linitus plastica termasuk nausea dan vomiting
(61%), weight loss (58%), dysphagia (46%), dan abdominal pain (38%).3,4 Vomiting
yang terjadi terus menerus konsisten dengan karsinoma antral yang mengobstruksi
pylorus. Perdarahan gastrointestinal yang signifikan jarang terjadi pada kanker gaster,
tetapi bagaimanapun juga hematemesis dapat muncul pada sekitar 10%-15% pasien.3
Pada penelitian di Inggris, hanya 27 dari 1105 pasien dengan acute upper
gastrointestinal bleeding memiliki kanker gaster. Lebih dari 70% pasien ini memiliki
kanke gaster stadium IV dengan rata-rata survival 9 bulan. Pada penelitian ini tidak ada
pasien yang membutuhkan reseksi darurat untuk mengontrol perdarahan, dan pada 8
pasien yang ditangani secara konservatif tidak mengalami perdarahan akut setelahnya.4

Perforasi gaster merupakan hal yang jarang terjadi, hanya muncul sekitar 1%
sampai 4% kasus. Meskipun seringkali terjadi pada pasien kanker gaster stadium T3 dan
T4, perforasi dapat muncul pada kanker gaster dini, hal ini menekankan pentingnya

26

analisa biopsy dan frozen section selama pembedahan darurat untuk perforasi ulkus
gaster. Reseksi gsater paliatif harus dipertimbangkan pada saat dilakukannya laparotomi
explorasi darurat.4

Sindrom paraneoplastik sangat jarang berhubungan dengan kanker gaster.


Manifestasi sistemik kutaneus termasuk diffuse seborrheic keratoses (sign of LeserTrelat) dan acanthosis nigricans (velvety, dark pigmented lesions) yang melibatkan
lipatan kulit dan axilla. Kelainan hematologi termasuk Trouseaus syndrome dan anemis
hemolitik mikroangiopatik.4

Pemeriksaan fisik biasanya normal sampai terjadinya kanker gaster stadium


lanjut. penemuan klasik yang menunjukkan adanya lesi metastase pada pasien stadium
IV, diantaranya Virchows supraclavicular node, Sister Mary Josephs periumbilical
node, Pemeriksaan rectal dapat menunjukkan nodul yang keras pada extraluminal dan
anterior, yang menandakan adanya "drop metastases", atau rectal shelf of Blumer pada
cavum douglas, dan Krukenbergs tumor yang merupakan metastase limfatik dan/atau
peritoneal yang incurable. Dapat pula terjadi, atau aspiration pneumonitis pada pasien
dengan gejala muntah dan atau obstruksi. Jika teraba massa abdomen, menandakan
tumor primer yang sangat besar (biasanya T4). Tanda fisik stadium lanjut termasuk
metastatic pleural effusion, hepatosplenomegaly, jaundice, ascites, hematemesis,
melena, dan cachexia. Komplikasi lanjut termasuk perforasi, perdarahan, gastrocolic
fistulae, dan obstruksi.3,4,7

27

2.3.4 Metastase

Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,
metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local,
lymphatic atau hematogenous. Tumor berkembang dengan penetrasi ke dinding gaster,
ekstensi ke dinding gaster, dan menyebar ke seluruh gaster. Dua bentuk ekstensi lokal
yang memiliki dampak terapi adalah penetrasi tumor ke serosa gaster, dimana resiko
invasi tumor meningkat pada struktur sekitarnya atau penyebaran ke peritoneal, dan
keterlibatan dari kelenjar limfatik. Zinninger telah mengevaluasi penyebaran kanker
pada dinding gaster dan menemukan variasi yang luas pada pola penyebarannya. Tumor
seringkali menyebar melalui kelenjar limfatik atau pada lapisan subserosa. Ekstensi
lokal dapat juga muncul pada esophagus atau duodenum. Penyebaran pada duodenum
terjadi melalui infiltrasi langsung melalui lapusan muskular dan melalui kelenjar limfe
serosal, tetapi secara umum tidak tersebar secara luas. Ekstensi pada esophagus muncul
secara primer melalui kelenjar limfatik submukosal. 3

Ekstensi lokal tidak hanya muncul dengan cara radial intramural tetapi juga
invasi melalui dinding gaster untuk melibatkan struktur di sekitarnya. Ekstensi dapat
muncul melalui serosa gaster dan melibatkan omentum, spleen, adrenal gland,
diafragma, liver, pancreas, atau kolon. Data dari beberapa penelitian memperlihatkan
bahwa 60-90% pasien mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau
menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik.
Insiden tertinggi dari metastase pada kelenjar limfatik pada tumor yang secara diffuse
melibatkan seluruh gaster. 3

28

Kanker gaster dapat muncul kembali pada tempat yang multipel, secara regional
dan sistemik. Dua penelitian pada autopsi memperlihatkan bahwa tingkat kegagalan
lokal setelah pembedahan kuratif berkisar 40% sampai 80%.3 Gunderson dan sosin
menganalisa penelitian pada operasi yang dilakukan oleh Wangensteen pada University
of Minnesota, dimana pasien menjalani laparotomy untuk yang kedua kalinya setelah
reseksi dari tumor primer. Analisis semacam ini berguna karena dapat memperlihatkan
bagaimana modes of failure dibandingkan dengan melihat secara sederhana metastase
difuse penyakit saat autopsi. Enam puluh sembilan persen mempunyai bukti adanya
rekurensi secara lokal dan 42% pasien mempunyai penyebaran pada peritoneal seeding.
Kebanyakan dari kegagalan lokal berada pada gastric bed (81%), meskipun rekurensi
juga muncul pada anastomosis atau stump (39%) atau pada kelenjar limfe regional
(63%). Penelitian oleh the British Stomach Cancer Group menemukan bahwa insiden
dari kegagalan lokal pada pasien yang hanya ditangani dengan pembedahan sebesar
54%. Pada penelitian yang mengevaluasi pola kegagalan lokal oleh Landry et al
menunjukkan bahwa tingkat kegagalan lokal sebesar 38%, dengan kebanyakan
rekurensi lokal berada pada gastric bed, dan anastomosis atau gastric stump. Insiden
dari kegagalan lokal meningkat ketika tumor telah menyebar melalui dinding gaster atau
ketika terlihat adanya keterlibatan kelenjar limfe pada saat pembedahan. Metastase pada
hepar juga dapat muncul pada 30% pasien dan penyebaran pada peritoneal sebesar 23%.
Rekurensi extraabdominal relatif jarang dan hanya muncul pada 13% pasien.3 Beberapa
penelitian terbaru memperlihatkan insiden yang tinggi dari penyebaran pada peritoneal
sebagai modes of failure. Pada sebuah penelitian cohort, penyebaran pada peritoneal
terjadi sebesar 47%.3

29

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Tumor marker

Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali


meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar
sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4
Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9
atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA.

Sensitifitas dari CEA rendah dan

ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada,
dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan
sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.3,4 Tumor-associated glycoprotein
antigen, TAG-72 (CA 72-4 assay), dapat berguna sebagai tumor marker post reseksi,
pada sebuah penelitian CA 72-4 memperlihatkan spesifitas 40% 50% dan sensitifitas
100%. Gen E-cadherin, yang didapatkan pada bentuk familial dari kanker gaster,
mungkin sangat berguna sebagai marker genetik pada penyakit yang rekuren, dengan
sensitifitas 59% dan spesifitas 75%. Vascular endothelial growth factor (VEGF) juga
telah diajukan sebagai marker post operatif. Nilai serum VEGF yang lebih besar dari
533 pg/mL ditemukan sebagai faktor independen untuk cancer-specific survival. Tidak
terdapat tes laboratorium tunggal yang dapat mendeteksi adanya kanker gaster rekuren.
Tehnik terbaru sedang diteliti untuk mendeteksi individu dengan resiko tinggi kanker
gaster berdasarkan komposisi genetik. Tehnologi ini termasuk cDNA microarray, serial
analysis of gene expression (SAGE), differential display, dan subtractive hydridization.4

30

2.4.2 Upper Gastrointestinal Barium Examination (UGI)

The upper gastrointestinal barium examination (UGI) merupakan modalitas


primer untuk mendeteksi kanker gaster. Meskipun endoscopy memiliki kelebihan
dibandingkan UGI, namun UGI tetap menjadi pemeriksaan diagnostik yang sering
digunakan karena kurang invasif, tidak membutuhkan sedasi, dan biaya yang rendah.
Sebagai tambahan neoplasma gaster kadangkala merupakan temuan yang tak disengaja
ketika dilakukan pemeriksaan UGI untuk gejala yang tidak spesifik atau untuk evaluasi
dari esophagus atau usus halus. 4

Gambar 11. Gambaran patologis kanker gaster dini.


Gambar 12. UGI double-contrast menunjukkan adenocarcinoma berbentuk polypoid
pada cardia dan fundus.

31

Pemeriksaan double-contrast merupakan tehnik radiologis tunggal yang paling


baik untuk mendiagnosa kanker gaster dini (gambar 11). Pada penelitian 80 pasien
dengan kanker gaster, pemeriksaan double-contrast dapat mendeteksi 99% pasien
dengan kanker gaster. Pemeriksaan tunggal single-contrast hanya mempunyai nilai
sensitifitas sebesar 75% dalam mendiagnosa kanker gaster. Tipe morfologi yang
dideskripsikan oleh the Japan Research Society of Gastric Cancer, kanker gaster dini
dapat terdeteksi pada UGI sebagai polip kecil (type I), lesi superficial dengan elevasi
minimal (type IIa), atau flat (type IIb), depresi ringan (type IIc), atau shallow ulcers
(type III) (gambar 12).

Kanker gaster tingkat lanjut dapat berbentuk massa polypoid, ulserasi, atau
proses infiltratif (linitis plastica pattern) (gambar 17). Ulserasi merupakan penemuan
yang sering terdapat pada pemeriksaan UGI. Bagaimanapun juga hanya 3% sampai 5%
dari kanker gaster yang berupa kondisi malignant. Terdapat beberapa keterbatasan dari
UGI, yaitu interpretasi dari UGI bergantung pada kemampuan operator, keakuratan
diagnostik untuk deteksi dini dari kanker lebih besar pada Negara yang mempunyai
program screening berskala besar seperti Jepang, bila dibandingkan dengan Amerika
Serikat.

Sensitifitas

juga

tampaknya

menurun

jika

digunakan

pada

pasien

postgastrectomy dikarenakan gangguan anatomis akibat rekonstruksi pembedahan. 4

32

2.4.3 Computed Tomography

Computed tomography scanning (CT-scan) menyediakan informasi yang penting


dalam rencana pelaksanaan pasien dengan kanker gaster. CT-scan dapat memberikan
informasi mengenai tumor primer, mendeteksi lymphadenopathy, dan memprediksi
invasi dari organ di sekitarnya, dengan beberapa keterbatasan. CT-scan merupakan
pemeriksaan tunggal non invasif yang dapat mendeteksi adanya metastase. Evaluasi
keterlibatan tumor intramural dan ekstensi pada dinding gaster sangat penting untuk
perencanaan terapi. Tehnik CT standar sangat lemah dalam mengevaluasi gaster.
Ketebalan dinding gaster sulit untuk dinilai tanpa adanya distensi dari gaster dan bagian
dari dinding gaster yang coplanar dengan sudut axial scan (terutama regio cardiac
gaster) dapat terlihat menipis. Penampakan pseudomass dari gastroesophageal (GE)
junction pada CT-scan standar berkisar 23% dari 100 pasien dengan GE junctions yang
normal. Pada penelitian yang membandingkan antara EUS dan CT-scan didapatkan
keakuratan penetrasi tumor berkisar 92% untuk EUS bila dibandingkan 42% untuk CTscan. Berbagai tehnik telah berkembang dalam 15 tahun terakhir dan perbedaan tersebut
menjadi menipis. Pada penelitian yang terbaru, keakuratan CT-scan sebesar 76% bila
dibandingkan dengan EUS sebesar 86%. Distensi gaster dapat dicapai dengan
memasukkan air (300 sampai 800 mL) sangat penting untuk penilaian yang akurat dari
ketebalan dinding gaster.4

Gambar 13. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan
gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke
kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.

33

CT scan dari thorax, abdomen, dan pelvis berguna untuk menentukan


penyebaran lateral dari tumor dan adanya metastase secara sistemik. Bagaimanapun
juga, lebih dari 50% pasien menunjukkan penyebaran tumor yang lebih luas dari yang
diperlihatkan oleh CT pada saat laparotomy. Dengan menggunakan metode terbaru
triphasic spiral CT scanning, dapat memprediksi lebih tepat tumor dengan ukuran yang
kecil dan memprediksikan stadium T. Takao et al melaporkan keakuratan dari spiral CT
sebesar 82% untuk menentukan stadium T pada kanker gaster tingkat lanjut dan 15%
pada kanker gaster dini. Beberapa pusat kesehatan di eropa telah menggunakan metode
ini, dan tanpa metode ini, keakuratan dari stadium T secara umum sangat rendah.3

Keakuratan CT-scan untuk menilai keterlibatan kanker gaster mempunyai nilai


yang terbatas. Keterbatasan ini dikarenakan ukuran kelenjar limfe tetap menjadi kriteria
diagnostik primer untuk menentukan keterlibatan tumor. Nilai batas normal kelenjar
limfe adalah 8 sampai 10 mm, tetapi meastase dapat ditemukan pada kelenjar limfe yang
berukuran lebih kecil dari 8 mm. pada penelitian pada 58 pasien kanker gaster dan 1082
sampel kelenjar limfe, kanker ditemukan pada 82.6% kelenjar limfe yang berukuran

34

lebih dari 14 mm, 23.0% berukuran 10 sampai 14 mm, 21.7% berukuran 5 sampai 9
mm, dan 5.1% berukuran kurang dari 5 mm. Pada penelitian oleh Dux et al juga
didapatkan bahwa mayoritas kelenjar limfe metastase berukuran antara 2 dan 10 mm.
Halvorsen et al melaporkan sensitivitas sebesar 67% dan spesifitas sebesar 61% pada
penelitian kelenjar limfe metastase pada 75 pasien dengan kanker gaster. Metastase
secara hematogenous paling sering terjadi pada hepar, paru-paru, dan kelenjar adrenal,
dapat juga pada tulang, ginjal dan otak. CT-scan tetap menjadi modalitas untuk
mendeteksi penyakit metastase. 4

Gambar 14. A, CT memperlihatkan metastase liver dari kanker gaster; B, terlihat adanya massa pelv
yang besar, yaitu drop metastse pada ovarium bilateral (krukenbergs tumor)

2.4.4 Positron Emission Tomography

Penggunaan Positron Emission Tomography (PET) pada pasien kanker gaster


adalah dalam menentukan stadium, mendetteksi rekurensi, menentukan prognosis, dan
menentukan respon terapi. Kelebihan PET dibandingkan CT adalah mengenai resolusi
35

kontras yang lebih besar. Contohnya PET dapat mendeteksi metastase kelenjar limfe
sebelum adanya pembesaran kelenjar limfe pada CT-scan. Keterbatasan dari PET adalah
rendahnya sensitivitas untuk lesi yang berukuran kecil dan hasil false-positive dari
proses infeksi dan inflamasi. Sebagai tambahan, PET relatif lebih mahal bila
dibandingkan pemeriksaan lainnya. PET telah dilaporkan memiliki sensitivitas yang
rendah dalam mendeteksi tumor signet-ring cell dan mucinous. Meskipun PET tidak
mempunyai peranan dalam mendeteksi kanker gaster primer. Mayoritas (60% sampai
96%) neoplasma gaster primer. PET mempunyai nilai potensial dalam menentukan
stadium dari kanker gaster. Yoshioka et al melaporkan sensitivitas sebesar 71% dan
spesifitas sebesar 74% pada 42 pasien dengan kanker gaster stadium lanjut, dan
sensitivitas untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe bervariasi dari 23 sampai 73%.
Nilai utama PET dalam mendeteksi metastase kelenjar limfe terutama karena
spesifitasnya yang tinggi, sebesar 78% sampai 96%. 4

Gambar 15. Axonal positron emission tomography (PET) dari kanker gaster. Panah pend
memperlihatkan lesi gaster, panah panjang memperlihatkan metastase kelenjar limfe.

36

Keakuratan dari PET dan CT untuk mendeteksi kelenjar limfe lokal dan distant tidak
berbeda jauh. Meskipun CT lebih sensitif daripada PET untuk mendeteksi metastase
kelenjar limfe pada N1 dan N2, PET lebih bersifat spesifik. PET lebih sensitif dalam
mendeteksi metastase pada organ seperti hepar dan paru-paru, tetapi tidak untuk
metastase tulang, peritoneal dan pleural. De Potter et al mengevaluasi 33 pasien untuk
rekurensi setelah terapi pembedahan kuratif, PET mempunyai sensitivitas sebesar 70%
dan spesifitas sebesar 69%. PET scan yang bernilai negatif berhubungan dengan
survival yang lebih panjang secara signifikan bila dibandingkan dengan PET scan
positif. PET juga memiliki nilai dalam memprediksi respon dari kemoterapi preoperatif
pada kanker gaster. Ott et al melakukan penelitian prospektif pada 44 pasien dengan
kanker gaster stadium lanjut, didapatkan respon dari PET setelah 14 hari terapi
memprediksikan respon histopatologi 3 bulan setelah terapi dan berhubungan dengan
tingkat survival. 4

Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) seluruh tubuh,


penggunaannya telah meningkat dalam evaluasi gastrointestinal malignancies. The
positron-emitting

18F-labeled

analogue

dari

2-deoxyglucose,

2-[18F]-fluoro-2-

deoxyglucose dimasukkan kedalam sel dengan menggunakan perantara hexose tipe I


atau II. Ketika didalam sel, analog tersebut di fosforilasi menjadi FDG-6-phosphate,
dimana kebanyakan jaringan tumor tidak memetabolisasi lebih jauh.

Uptake yang

besar dari FDG berhubungan dengan dalamnya invasi, ukuran tumor, dan metastase
kelenjar limfe. Tingkat survival pasien dengan uptake FDG yang tinggi secara
signifikan lebih rendah dari pasien dengan uptake FDG yang rendah. Bagaimanapun
juga derajat uptake tumor primer berhubungan dengan histologi tumor dan tumor
37

dengan prognosis yang buruk dapat mempunyai uptake FDG yang rendah. Secara
umum, signet-ring cell dan mucinous carcinomas mempunyai uptake FDG yang rendah.
4

Beberapa penelitian telah mendokumentasikan lokasi tumor kolorektal dan hepatic

yang rekuren, dengan sensitivitas bervariasi dari 92-100% dan akurasi sebesar 90-96%.
Penelitian pada kanker esophageal memperlihatkan bahwa PET dapat mendeteksi 20%
dari metastase yang tidak dapat terlihat oleh CT. Penelitian pada kanker gaster dengan
menggunakan FDG-PET, terlihat memiliki sensitifitas 60%, spesifitas 100%, dan
keakuratan sebesar 94% dalam mengidentifikasi kanker gaster. 3

2.4.5 Laparoscopy

Pengenalan dari fiberoptic, video-assisted laparoscopy pada awal 1980


memberikan makna untuk penilaian secara langsung dari abdominal cavity tanpa
morbiditas dari laparotomy. Studi komparatif yang membandingkan CT dan
laparoscopy telah secara konsisten menunjukkan bahwa laparoscopy memberikan
informasi tambahan yang tidak dapat terlihat pada pemeriksaan CT-scan. Pada sebuah
penelitian mengenai kanker gaster, laparoscopy memiliki keakuratan sebesar 94% ketika
dibandingkan terhadap penemuan pada saat laparotomy. Kebanyakan yang tidak
terdeteksi dengan menggunakan CT-scan adalah metastase pada peritoneal. Tingkat
keakuratan metode ini untuk mendiagnosa stadium M1 berkisar 13% sampai 37%.3
Laparoscopy memegang peranan penting sebagai panduan terapi pasien yang tepat
untuk dapat dilakukan reseksi. pada tahun 1995 Shandall dan Johnson melaporkan
bahwa penggunaan rutin laparoskopi menghasilkan deteksi dari metastase pada hepar
atau peritoneum dan menghindari dilakukannya laparotomi pada 29% pasien. Penelitian

38

lainnya juga mengkonfirmasi hal ini, dimana 12% sampai 52% pasien dirasakan tepat
untuk dilakukan reseksi gaster terhindar dari laparotomi dikarenakan ditemukannya
metastase pada saat laparoskopi. Burke et al menyebutkan bahwa laparoskopi memiliki
sensitivitas sebesar 100% sensitivity dan 84% spesifitas. Dengan adanya tehnik terbaru
laparoscopic ultrasound, stadium N dapat ditentukan dengan laparoskopi, namun
sayangnya dibutuhkan operator yang ahli. Finch et al mengindikasikan laparoscopic
ultrasound mempunyai keakuratan sebesar 84%dalam menentukan stadum kanker
esophageal. Dikarenakan pentingnya dari laparoskopi dalam menentukan stadium, the
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan pasien dengan
kanker gaster dengan locoregional disease (M0) menjalani laparoskopi untuk
manajemen lebih jauh. Laparoskopi tidak hanya terbatas pada pasien yang resectable.
Penentuan stadium yang akurat pada pasien yang unresectable dapat membantu
menentukan keuntungan dari terapi chemoradiation, dikarenakan radiasi mungkin tidak
tepat pada pasien yang memiliki metastase. Laparoskopi tidak diperlukan pada lesi T1
atau T2 dimana insiden metastsenya rendah. Lebih jauh lagi, laparoskopi tidak
diindikasikan sebagai evaluasi preoperatif pada pasien dengan gastric remnant cancers,
dikarenakan cenderung tidak terjadi metastase peritoneal.4

2.4.6 Endoscopy

Endoscopy saluran cerna bagian atas telah digunakan secara rutin untuk
mendiagnosa dan menentukan stadium dari kanker gaster. Beberapa laporan telah
menunjukkan keakuratan diagnostik lebih dari 95%. Evaluasi termasuk ukuran, lokasi,
dan morfologi dari tumor, termasuk penyebaran proksimal dan distal, sebagaimana juga

39

abnormalitas mukosa. Penurunan distensibilitas dari gaster, aktifitas peristaltik yang


abnormal, dan fungsi pylorus yang abnormal dapat mengindikasikan adanya infiltrasi
submukosal yang luas atau penyebaran extramural dari tumor. Kemungkinan
mendapatkan hasil yang positif pada biopsi lebih besar dari 95% ketika sampel jaringan
diambil sebanyak enam sampai sepuluh buah. Mengidentifikasi iregularitas dari mukosa
biasanya berhubungan dengan gastritis-like carcinomas dini yang bisa diperjelas dengan
menggunakan cairan vital dyes, seperti 0.1% indigocalmin. Tehnik ini telah digunakan
secara luas di jepang dengan tingkat keberhasilan yang baik. 3

Gambar 16. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat
endoscopy. B, dengan pengecatan indigo carmine dye.

EUS telah digunakan secara ekstensif untuk menentukan stadium dari dalamnya
invasi dan penyebaran pada kelenjar limfe regional untuk kanker gaster yang potensial
operable. EUS menggunakan frekuensi tinggi (7.5 atau 12 MHz) transducer pada ujung
endoskopi dan dapat dengan akurat menentukan sejauh mana invasi tumor primer (T
stage) dan lebih akurat dibandingkan computed tomographic (CT) scan untuk

40

menentukan stadium T dan N. meskipun terlihat lebih berguna dibandingkan CT scan


untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe perigastric, secara keseluruhan akurasi dari
EUS untuk menilai keseluruhan kelenjar limfe regional kurang memuaskan. Karena CT
scan dapat mengidentifikasi metastase distant pada kelenjar limfe dan organ seperti
liver, ovaries, dan peritoneum; CT dan EUS berguna untuk digunakan sebagai tes
komplementer. EUS telah menjadi alat yang sangat berguna untuk menilai kanker gaster
dini yang merupakan kandidat untuk reseksi endomucosal. 3

Gambar 17. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endosc

memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar.

pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran E
memperlihatkan lesi protruded.

41

Era dari EUS, atau endosonography, dimulai pada awal tahun 1980 ketika the
Mayo Clinic menambahkan ultrasound transducer pada ujung dari endoskopi.
Transabdominal ultrasound mengeluarkan sinyal berfrekuensi rendah, yang dapat
mencapat jarak yang jauh namun mempunyai resolusi yang rendah. Dikarenakan target
organ pada EUS seringkali dekat dengan transducer, sinyal dengan frekuensi tinggi
dapat digunaka untuk menghasilkan resolusi yang tinggi. Tumor cenderung lebih dense
dibandingkan jaringan lainnya dan dapat terdeteksi sebagai struktur gelap yang
mengganggu hubungan jaringan antar lapisan. Stadium T EUS berdasarkan atas jumlah
lapisan dinding visceral yang terdisrupsi. Stadium N berdasarkan adanya kelenjar limfe
perivisceral yang memenuhi beberapa kriteria yaitu diameter >10 mm, berbentuk bulat,
struktur uniform hipoekoik, dan berbatas tegas. Dikarenakan terbatasnya kedalaman
penetrasi, EUS kurang berguna untuk menentukan stadium M. Akurasi EUS dalam
menentukan stadium T pada kanker gaster berkisar 82%, dengan sensitivitas 70-100%
dan spesifitas 87-100%. Sayangnya, meskipun pada seseorang yang berpengalaman,
membedakan kanker gaster T2 dan T3 bisa sangat sulit. Desmoplastic reaction yang
berhubungan dengan tumor yang tidak mencapai lapisan serosa dapat menyerupai invasi
T3 pada EUS dikarenakan edema yang ada mendistorsi hubungan antara gaster dan
jaringan disekitarnya. Akurasi stadium N sekitar 70%, dengan sensitivitas 69.9% sampai
100% dan spesifitas 87.5% sampai 100%. Penambahan FNA pada jaringan kelenjar
limfe yang mencurigakan menambahkan spesifitas mencapai 100%. EUS-guided FNA
(Tru-Cut) biopsi dari submukosa dapat memungkinkan diagnosa jaringan ketika
terdapat linitis plastica, dimana tumor menyebar sepanjang lapisan submukosa
sementara lapisan mukosa tetap intak.

42

EUS juga dapat menunjukkan adanya metastae hepar dan ascitas dini yang
berhubungan dengan kanker gaster stadium 4, sampel dapat diambil dengan aman
melalui dinding gaster atau dinding duodenum. EUS juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kanker gaster dini yang terbatas pada mukosa (intramucosal
carcinoma) dan juga dilakukannya endoscopic resection daripada gastrectomy.
Meskipun jarang digunakan di luar Jepang, endoscopic resection telah menjadi standar
terapi pada pusat-pusat kesehatan di Jepang. Kemampuan EUS untuk memperlihatkan
gambaran jaringan dengan cara yang kurang invasif akan menjadikan EUS sebagai alat
utama pada pendiagnosaan kanker gaster. 4

2.5 Stadium

Seperti neoplasma lainnya, keakuratan dan keseragaman stadium dari kanker


gaster merupakan hal yang penting dalam memprediksikan prognosis dan menilai
respon dari terapi. Klasifikasi R digunakan untuk menilai residual disease setelah
reseksi tumor; R1 menandakan adanya residual disease secara mikroskopik, dan R2
menandakan adanya gross residual disease. 3

The International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee
on Cancer (AJCC) TNM classification untuk kanker gaster terlihat pada gambar diatas.
Dalamnya invasi tumor menentukan stadium T. terdapat hubungan antara stadium T dan
tingkat survival. Peraturan utama untuk Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology
telah dipublikaskan di Inggris pada tahun 1995 oleh the Japanese Research Society for
Gastric Cancer. Definisi dari stadium tumor primer berdasarkan dalamnya invasi dan
sejauh mana invasi serosa. Stadium T dibedakan menjadi mucosa (m), submucosa (sm),
43

dan muscularis propria (pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih
jauh berdasarkan derajat dan tipr dari invasi serosal. INFa adalah tumor subserosal
dengan pertumbuhan yang ekspansif, INFb adalah tumor subserosal dengan
pertumbuhan tipe intermediate, dan INFg adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan
infiltrasi. S2 dan S3 sekarang didefinisikan sebagai se (sel kanker terdapat pada kavum
peritoneal), si (sel kanker infiltrasi pada jaringan di sekitarnya), atau sei (adanya se
dengan si). 3

The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk merefleksikan
jumlah dari kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai enam kelenjar limfe
yang terlibat diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15 kelenjar limfe yang terlibat
diklasifikasikan pN2, dan lebih dari 15 kelenjar limfe yng terlibat diklasifikasikan
sebagai N3. Tingkat survival menurun secara dramatis ketika semakin banyaknya
terdapat metastase kelenjar limfe. 3

Dengan sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric
lebih dari 15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1. 3 Pada penelitian cohort
sejak tahun 1982 sampai 1987 dari of 18365 pasien di US, didapatkan 18% pasien
dengan stadium I, 16% stadium II, 36% stadium III, dan 30% stadium IV.

Meskipun

bukan komponen dari stadium, tipe dan grading histopatologis, dan status sitologi
peritoneal lavage harus dicatat ketika memungkinkan. Adanya sel kanker pada cairan
peritoneal dipertimbangkan oleh beberapa peneliti setara dengan stadium M1. Burke et
al menemukan bahwa pada pasien kanker gaster stadium III, dengan positif peritoneal
lavage setelah 18 bulan tidak ada yang selamat. 3

44

Gambar 18. INF-, INF-, dan INF-.

Tabel 2. Klasifikasi dan stadium TNM dari kanker gaster

45

Note:

1. T2: tumor mungkin penetrasi pada muscularis propria tanpa ekstensi pada ligamen
gastrocolic atau ligamen gastrohepatic, atau pada omentum, tanpa perforasi pada
visceral peritoneum. Pada kasus seperti ini, tumor dilasifikasikan sebagai T2. Jika ada
perforasi dari visceral peritoneum yang menutupi ligamen gaster atau omentum, tumor
diklasifikasikan sebagai T3.

2. T3,T4: struktur disekitar gaster termasuk spleen, transverse colon, liver, diaphragm,
pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, dan retroperitoneum.

3. T3,T4: ekstensi intramural pada duodenum atau esophagus diklasifikasikan dengan


dalamnya invasi, termasuk gaster.

4. N0: pN0 harus digunakan ketika semua kelenjar limfe yang diperiksa negatif, tidak
tergantung jumlah kelenjar limfe yang diangkat dan diperiksa.

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Operatif

2.6.1.1 Endoskopik Mucosal Resection

Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi R0 tanpa
lymphadenectomy atau gastrectomy. Jepang telah mempopulerkan endoscopic mucosal
resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesifik.

Idealnya endoscopic

mucosal resection harus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari 2 cm,

46

kelenjar limfe yang negatif, dan hanya terbatas pada mukosa pada pemeriksaan EUS,
dan tidak adanya lesi gaster lainnya.7 Pendekatan ini dilakukan dengan injeksi cairan
pada submukosal untuk elevasi dari lesi sehingga dapat dilakukan reseksi mukosal.
Tehnik ini dapat juga dilakukan untuk lesi yang potensial metastasisnya rendah.
Termasuk well-differentiated, lesi superfisial tipe IIa atau IIc yang secara umum
diameternya kurang dari 3 cm dan berlokasi pada daerah yang mudah dijangkau.3
Peneliti di Jepang telah memperlihatkan bahwa kanker gaster dini dapat dengan adekuat
ditangani dengan endoscopic mucosal resection. 7 Takekoshi et al melaporkan penelitian
mengenai 308 endoscopic resections untuk kanker gaster dini, Empat puluh empat
pasien mengalami residual atau lesi rekuren setelah endoscopic mucosal resection.
Semua rekurensi direseksi dan tidak ada pasien yang meninggal dikarenakan kanker
gaster. Pada seseorang yang berpengalaman, endoscopic mucosal resection cocok
sebagai alternatif gastrectomy untuk kanker gaster dini.3

Gambar 19. Endoscopic mucosal resection dari kanker gaster tipe IIc pada regio antrum, pemeriksaan E

memperlihatkan lesi terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopic. B, dengan pengecatan Ind
carmine. C, reseksi dengan menggunakan. D, Mucosectomy ulcer.

47

Faktor resiko yang menentukan metastasis kelenjar limfe terutama berdasarkan


sejauh mana invasi tumor primer.5 Jika specimen yang di reseksi tidak menunjukkan
adanya ulserasi, invasi kelenjar limfe dan ukurannya kurang dari 3 cm, maka
kemungkinan dari metastase kelenjar limfe hanya berkisar kurang dari 1%.

Tumor

yang menyebar pada submukosa mempunyai resiko tinggi untuk metastase pada
kelenjar limfe, dengan kisaran 3% dan tidak tepat jika dilakukan Endoscopic
Submucosal Resection (ESMR).

3 5

Pasien dengan kanker submukosal, dimana resiko

untuk metastase kelenjar limfe dapat mencapai 20%, dapat dipertimbangkan untuk
reseksi laparoskopik yang terbatas atau operasi terbuka yang terbatas. Metastase
kelenjar limfe pada situasi ini berhubungan dengan ukuran tumor yang besar, tipe
histology undifferentiated, dan adanya invasi ke kelenjar limfe atau pembuluh darah
secara histology. Sebagai panduan, metastase kelenjar limfe sangat jarang terjadi ketika
ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tipe histology well differentiated, meskipun terdapat
invasi mukosal. Minimally invasive procedures ini telihat lebih sering digunakan oleh
gastroenterologists dibandingkan ahli bedah. 5

2.6.1.2 Laparoscopic Resection

Laparoscopic resection telah banyak digunakan untuk kanker stadium dini. Hal
ini dilakukan dengan pendekatan extragastric setelah dilakukan penandaan lesi dengan
menggunakan endoskopi untuk meyakinkan kemampuan untuk mengenali lesi dan
untuk reseksi yang adekuat. Prosedur yang lebih sulit seperti distal gastrectomy juga
telah dilakukan dengan menggunakan minilaparotomy. Keuntungan relatif dari hal ini
masih dipertanyakan, dengan sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu

48

operasinya yang lama. Dikarenakan tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di
jepang dan negara lainnya, prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat
dipastikan akan meningkat. Visualisasi secara akurat dan extended lymph node
dissection dapat dilakukan seperti pada pembedahan terbuka dengan dengan insisi
minimal untuk mengangkat spesimen dan extracorporeal anastomosis. Di Eropa dan
Amerika Utara, pendekatan laparoskopi lebih disukai pada lesi benign seperti benign
leiomyomas atau tumor stromal gastrointestinal stadium dini. 5

2.6.1.3 Pembedahan
Pembedahan merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk kanker gaster.3,7
Pembedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari tumor. Oleh
karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus menjalani reseksi
gaster. Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dan pasien dengan
metastase yang luas. Secara umum, paliatif juga sangat buruk jika tanpa pembedahan.7
Tujuan utama dari pembedahan adalah reseksi dari semua tumor (reseksi R0). Dengan
margin proximal, distal, dan radial bebas dari tumor dan dilakukan lymphadenectomy
yang adekuat. Secara umum, ahli bedah mengambil batas bebas tumor sebesar 5 cm
dikarenakan beberapa kanker gaster sangat infiltratif dan sel tumor dapat menyebar
melebihi massa tumor. Oleh karena itu frozen section untuk konfirmasi adanya batas
bebas tumor sangat penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan kuratif, namun
kurang penting untuk pembedahan paliatif. Perlu dipahami bahwa kebanyakan pasien
dengan kelenjar limfe yang positif dapat disembuhkan dengan pembedahan yang
adekuat. Dan juga seringkali kelenjar limfe berubah menjadi benign atau menjadi reaktif

49

pada pemeriksaan patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus dilakukan
tindakan agresif untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat direseksi secara en
bloc dengan organ lainnya yang terlibat (contohnya distal pancreas, transverse colon,
atau spleen) selama dilakukannya pembedahan kuratif.7

Gambar 20. Billroth II Gastro-jejunostomy.

Prinsip panduan manajemen operatif adalah berdasarkan Halstedian dimana


diyakini perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa dimana
kemudian menginvasi kelenjar limfe. Setelah terjadi ketelibatan kelenjar limfe maka
tumor mencapai sirkulasi sistemik. Hal ini dikarenakan adanya hubungan yang kuat
antara depth of invasion dan luasnya metastase pada kelenjar limfe. Secara umum,
keberhasilan reseksi R0 bergantung pada stadium yang ditentukan oleh TNM. Telah
diterima secara luas bahwa pembedahan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi
untuk kanker stadium IA dan IB, dan tingkat kesembuhan yang kurang baik pada
stadium IIIA dan IIIB. Terdapat perbedaan pendapat pada ahli bedah pada sejauh mana
luasnya reseksi, dikarenakan outcome tidak berhubungan dengan pembedahan yang
lebih radikal. Area diskusi termasuk keuntungan dari extended lymphadenectomy,

50

penggunaan rutin total versus subtotal gastrectomy untuk tumor dari antrum, dan
prophylactic splenectomy. 3

Gambar 21. Roux-en-Y Gastrojejunostomy

Standar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy. Dengan
tehnik ini biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan gastroepiploic, dan juga
dilakukan pengangkatan en bloc 75% distal gaster, termasuk pylorus dan 2 cm
duodenum, omentum mayor dan minor, dan semua kelenjar limfe. Rekonstruksi
biasanya dengan Billroth II gastrojejunostomy, tetapi jika tersisa sedikit bagian gaster
(<20%), dipertimbangkan penggunaan rekonstruksi Roux-en-Y. mortalitas operatif
sekitar 5%. Radical subtotal gastrectomy secara umum dipertimbangkan sebagai tehnik
operasi kanker yang adekuat di Negara-negara barat, yang dapat secara utuh
mengangkat seluruh tumor dan dengan batas bebas tumor yang adekuat. Spleen dan
pancreas tidak dilakukan reseksi jika tidak terdapat keterlibatan tumor. 7

Total gastrectomy tidak dilakukan kecuali diperlukan untuk mencapai batas


bebas tumor yang adekuat. Terdapat banyak penelitian besar yang membandingkan
subtotal gastrectomy dengan total gastrectomy untuk kanker gaster, dan tingkat survival
51

untuk kedua kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun juga, komplikasi dari total
gastrectomy lebih tinggi. Total gastrectomy dengan jejunal pouch/ esophageal
anastomosis merupakan operasi terbaik pada pasien dengan adenocarcinoma gaster
proximal, atau sebagai alternatif dilakukan proximal subtotal gastric resection, yang
membutuhkan esophagogastrostomy pada gaster distal yang telah di lakukan vagotomi.
Pyloroplasty pada keadaan ini dapat mencegah bile esophagitis, dan jika pylorus
dibiarkan intact, maka pengosongan gaster dapat menjadi masalah. Dan harus
dipertimbangkan isoperistaltic jejunal interposition (Henley loop) antara esophagus dan
antrum.7

Gambar 22. Oesophagogastrectomy with 1/3 stomach retained.

2.6.1.3.1 Total versus Subtotal Gastrectomy

Idealnya luasnya reseksi gaster harus dapat dilakukan dengan prosedur optimal
yang memiliki tingkat mortalitas yang rendah. Penggunaan rutin total gastrectomy
kemungkinan didasarkan laporan penelitian bahwa mungkin terdapat ekstensi dari tumor
secara intramural dan terdapatnya kanker gaster multipel yang simultan. Meskipun
penelitian data retrospektif tidak menunjukkan adanya perbaikan survival pada total
gastrectomy bila dibandingkan dengan subtotal gastrectomy, namun data-data yang ada
52

tidak mendukung penemuan ini. Tiga penelitian prospective randomized trials telah
dilakukan untuk menjawab pertanyaan mengenai penanganan kanker gaster distal.
Secara keseluruhan tingkat komplikasi dan mortalitas postoperatif sebesar 32% dan
1.3% untuk total gastrectomy dan 34% dan 3.2% untuk subtotal gastrectomy. Tidak ada
perbedaan dalam 5-year survival diantara group. Penelitian lainnya juga mengemukakan
tidak adanya keuntungan survival ketika dilakukan reseksi yang lebih ekstensif. Bozzetti
et al dalam penelitiannya juga menemukan bahwa tingkat 5-year survival sebesar 65.3%
setelah subtotal gastrectomy dan 62.4% setelah total gastrectomy untuk kanker gaster.
Data tersebut mendukung penggunaan subtotal gastrectomy untuk penanganan tumor
distal stadium lanjut ketika dapat dicapai negative margin 5 cm. 3

Pada penelitian lainnya melaporkan mortalitas setelah total gastrectomy,


bervariasi dari 4% sampai 18%, dan kebocoran dari anastomosis bertanggung jawab
terhadap lebih dari 50% kematian. Dan yang lainnya juga memperdebatkan mengenai
status fungsional setelah dilakukan total gastrectomy yang mungkin sedikit lebih buruk
bila dibandingkan dengan subtotal gastrectomy. Terlebih lagi, kemampuan untuk diseksi
kelenjar limfe paracardial tidak tergantung dari ekstensi reseksi gaster. Oleh karena itu,
meskipun banyak digunakan sebagai tindakan rutin, total gastrectomy seharusnya tidak
digunakan sebagai pilihan pertama ketika reseksi subtotal dapat dicapai batas proksimal
5 cm. 3

Karsinoma yang muncul dari sepertiga proksimal gaster mempunyai prognosis


yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi bagian distal. Total gastrectomy secara
tradisional merupakan prosedur pilihan untuk tumor yang berada pada proksimal gaster.

53

Penelitian prospektif mengenai kanker gaster proksimal, didapatkan bahwa lamanya


rawat inap pada pasien yang menjalani proximal gastrectomy (16.5 hari) dan total
gastrectomy (18 hari). Mortalitas postoperatif untuk proximal gastrectomy (6.0%) dan
total gastrectomy (3.0%) tidak terlalu berbeda secara signifikan. tingkat 5-year survival
untuk proximal gastrectomy sebesar 43% dan sebesar 41% untuk total gastrectomy.
Total dan proximal gastrectomy mempunyai waktu dan pola rekurensi yang sama. 3

Gejala sisa fungsional dan mortalitas postoperatif untuk proximal gastric


resection dipertimbangkan lebih buruk dibandingkan dengan total gastrectomy.
Penelitian oleh Buhl et al menemukan bahwa pada pasien yang ditangani dengan
proximal gastric resection mempunyai insiden yang tinggi menderita dumping,
heartburn, dan menurunnya nafsu makan, menurunnya kualitas hidup dan kemampuan
untuk bekerja. Norwegian Stomach Cancer Trial menemukan bahwa tingkat mortalitas
postoperatif sebesar 8.3% dan tertinggi pada pasien yang menjalani proximal resection
(16%) bila dibandingkan dengan total gastrectomy (8%), subtotal gastrectomy (10%),
atau distal resection (7%). Faktor yang secara signifikan berhubungan dengan
komplikasi postoperatif termasuk usia, jenis kelamin laki-laki, tidak memakai antibiotik
profilaksis dan splenectomy. Tingkat komplikasi tertinggi pada proximal resections
(52%), diikuti oleh total gastrectomy (38%), subtotal resection (28%), dan distal
resection (19%). Oleh karena itu, pada lesi yang berada pada proksimal, terlihat bahwa
total gastrectomy dengan menggunakan berbagai macam variasi pilihan rekonstruksi
dapat mengakibatkan hasil fungsional yang lebih baik, namun observasi ini belum
dilakukan pada penelitian prospective. Terlihat bahwa komplikasi dan tingkat mortalitas
lebih rendah setelah total gastrectomy untuk kanker gaster proksimal. 3
54

2.6.1.3.2 Extended Lymphadenectomy

The Japanese Research Society untuk kanker gaster mengajukan standarisasi


reseksi D2 untuk pasien yang menjalani gastrectomy kuratif. Kebanyakan penelitian
restropektif dari Jepang, Negara-negara Asia, dan pusat kesehatan di barat menyarankan
D2 lymphadenectomy pad pasien dengan kanker gaster yang resectable. Bagaimanapun
juga reseksi radikal D2 tidak terlihat meningkatkan survival pada pasien dengan
penyakit extranodal, seperti metastase peritoneal, metastase kelenjar limfe distant (N3
4), atau karsinoma yang menginfiltrasi secara diffuse (linitis plastica). Takeda et al juga
melaporkan 5-year survival telah meningkat dari 21% menjadi 46% pada 166 pasien
yang menjalani total gastrectomy kuratif pada tumor dengan invasi serosa yang positif
ketika dilakukan D2 lymphadenectomy. Kodama et al membandingkan 254 pasien yang
menjalani reseksi sederhana dengan 454 pasien yang menjalani extensive regional
lymph node dissection (ELD) untuk kanker gaster. Efek terapeutik ELD terlihat baik
pada pasien dengan serosal invasion (T3) atau dengan metastase kelenjar limfe;
sedangkan pasien dengan T1, T2, T4, atau N0 tidak terlihat mendapat keuntungan dari
ELD. Penelitian pada 486 pasien yang menjalani reseksi (D2), Sowa et al
memperlihatkan bahwa ukuran dan dalamnya penetrasi tumor berhubungan langsung
dengan insiden metastase kelenjar getah limfe dan tingkat dari skip metastases kurang
dari 1%. Pada penelitian ini, sebagaimana penelitian lainnya, lesi T12 memiliki
metastase terbatas pada kelenjar limfe perigastric pada 15-40% pasien, sehingga dapat
ditarik kesimpulan bahwa pada kasus kanker yang belum stadium lanjut, systematic
lymphadenectomy mungkin diperlukan untuk membersihkan semua metastase pada
kelenjar limfe.

Penelitian yang berasal dari US dan Europe yang kebanyakan secara


55

retrospektif menyarankan D2 lymphadenectomy untuk kanker gaster. Keller et al


melaporkan bahwa the German Stomach Cancer TNM Study Group, menyarankan
dilakukannya systematic lymphadenectomy untuk resectable kanker gaster karena
metastase kelenjar limfe terjadi 2-3 kali lebih sering pada pasien yang tidak menjalani
systematic lymphadenectomy.3

Dikarenakan sulitnya tehnik dari extended lymphadenectomy, beberapa peneliti


menyarankan menggunakan selective lymph node dissection pada kelenjar limfe yang
secara makroskopik mencurigakan. Pada penelitian lainnya, rata-rata ukuran kelenjar
limfe metastase sebesar 7 mm, sedangkan peneliti lainnya juga mengemukakan bahwa
ahli bedah hanya dapat mendiagnosa adanya metastase secara makroskopik pada saat
operasi pada 20% pasien. Noguchi et al mengemukakan bahwa meskipun terdapat
korelasi antara ukuran kelenjar limfe dan metastase, namun 30% metastase pada
kelenjar limfe hanya mempunyai ukuran kurang dari 3 mm. oleh karena itu penggunaan
selective lymphadenectomy berdasarkan gambaran makroskopik kelenjar limfe
dirasakan kurang tepat.3

Sejauh mana digunakan lymphadenectomy pada pasien dengan kanker gaster


dini, yang didefinisikan kanker gaster yang terbatas hanya pada mukosa dan submukosa
masih kontroversial. Tumor yang berada pada intramukosal merupakan faktor resiko
terjadinya metastase kelenjar limfe pada kanker gaster dini. Beberapa peneliti
menyarankan penggunaan selective lymphadenectomy, terutama jika ukuran tumor kecil
(kurang dari 1.5 cm), tumor tipe protruded (Borrmann type I), dan tumor yang terbatas
pada mukosa. Hochwald et al menganalisa 165 kanker gaster dini secara klinis dan

56

patologis, dimana terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan rendahnya


metastase kelenjar limfe. Ukuran tumor, depth of invasion, dan adanya invasi vena
merupakan faktor resiko yang berhubungan secara independen dengan kelenjar limfe
metastase. Bagaimanapun juga 47 tumor yang berukuran kurang dari 4.5 cm dan
terbatas hanya pada mukosa mempunyai metastase kelenjar limfe sebesar 4%. Kurihara
et al menemukan bahwa karsinoma submukosal diklasifikasikan menjadi tiga kategori
berdasarkan dalamnya invasi dengan membagi lapisan submucosal (sm) menjadi tiga
bagian, yaitu sm1, sm2, dan sm3, dan insiden dari metastase kelenjar limfe meningkat
dari 2% ke 12% dan 20%.3

Untuk kanker stadium lanjut perdebatan terus berlanjut pada pertimbangan


menggunakan reseksi en bloc yang luas dari kelenjar limfe second-echelon (D2
resection) yang lebih superior dibandingkan lymphadenectomy dari kelenjar limfe
perigastric (D1 resection). Dent et al meneliti D1 versus D2 gastrectomy, dan
mendapatkan tidak ada perbedaan pada 5-year survival rates. Pasien yang menjalani D2
resection memiliki waktu operasi yang lebih lama, membutuhkan transfusi lebih banyak
dan waktu rawat inap yang lebih lama. Pada penelitian lainnya yang membandingkan
D1 subtotal gastrectomy dengan D3 total gastrectomy (omentectomy, splenectomy,
distal pancreatectomy, lymphadenectomy dari celiac axis, dan porta hepatis) pada 55
pasien dengan kanker gaster pada antral, waktu rawat inap dan morbisitas menjadi lebih
panjang pada pasien yang menjalani D3 total gastrectomy. Di jepang dan pusat
kesehatan di Negara barat, dimana extended D2 resection dilakukan secara rutin,
mortalitas operatif minimal dan tidak terlihat berhubungan dengan luasnya
lymphadenectomy.3
57

Pada tahun 1989, dua penelitian randomized trials dilakukan untuk memastikan
kontroversi dari D2 resection. Peneliti menimpulkan bahwa D2 lymphadenectomy tidak
memberikan kelebihan dalam tingkat survival bila dibandingkan D1.3

Kesimpulannya, tehnik operasi D2 menggunakan pendekatan pengangkatan


kelenjar limfe perigastric yang beresiko tinggi. Kebanyakan penelitian retrospektif
menyarankan penggunaan rutin extended lymphadenectomy untuk kanker gaster yang
potensial curable. Empat penelitian prospective randomized trials tidak menunjukkan
keuntungan dari segi survival untuk D2 lymph node dissection dan tidak mendukung
penggunaan rutin extended D2 gastrectomy. Operasi D2 yang telah dimodifikasi tanpa
pancreaticosplenectomy akan memberikan informasi mengenai stadium yang lebih baik.
Stadium lanjut dari penyakit pada saat pembedahan pada kebanyakan pasien tetap
merupakan kunci penentu tingkat survival. Jika terdapat keuntungan tingkat survival
dari D2 lymphadenectomy, hanya terbatas pada beberapa kelenjar limfe metastase.3

Peneliti di Jepang telah mengidentifikasi kelenjar limfe yang potensial mendapat


aliran dari gaster. Secara umum kelenjar limfe ini terbagi menjadi N1 (contoh stations 3
sampai 6), level N2 (stations 1, 2, 7, 8, dan 11), dan level N3 (contoh stations 9, 10, dan
58

12). Station dari kelenjar limfe berdasarkan level N1, N2, dan N3 tergantung dari lokasi
tumor. Secara umum, N1 nodes berada diantara 3 cm dari tumor, N2 nodes berada
sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan N3 nodes berada paling jauh. Operasi radical
subtotal gastrectomy, disebut juga D1 resection karena mengangkat tumor serta kelenjar
limfe N1 nodes. Standar operasi untuk kanker gaster di Asia adalah D2 gastrectomy,
dimana melibatkan lymphadenectomy yang lebih extensif (pengangkatan N1 dan N2
nodes). Sebagai tambahan jaringan yang diangkat pada D1 resection, D2 gastrectomy
mengangkat lapisan peritoneal yang berada diatas pancreas dan anterior mesocolon,
kelenjar limfe sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan crural. Splenectomy dan distal
pancreatectomy tidak rutin dilakukan, dikarenakan hal ini telah terlihat meningkatkan
morbiditas operasi. Penelitian yang membandingkan antara operasi D1 dan D2
didapatkan bahwa pada tehnik D2 didapatkan mortalitas dan mortalitas yang lebih
tinggi, hal ini dikarenakan adanya bagian pembedahan splenectomy dan distal
pancreatectomy pada tehnik D2, dimana sekarang tidak lagi digunakan rutin sebagai
bagian dari tehnik D2. Beberapa peneliti berargumen bahwa operasi D2 merupakan
prosedur yang dapat memperlihatkan tingkat stadium yang lebih baik. Terdapat
pergeseran stadium pada pasien di US yang ditangani dengan operasi D1 gastrectomy
yang mempunyai metastase kelenjar limfe pada level D2 yang tidak tereseksi dan
terdeteksi. Oleh karena itu di US pasien kanker gaster stadium I, jika menjalani D2
gastrectomy akan diklasifikasikan menjadi stadium II, dan mereka yang memiliki
stadium II, akan diklasifikasikan menjadi stadium III jika menjalani operasi D2.
Survival stadium I di US secara actual akan lebih mendekati survival stadium II pada
pasien di jepang, dikarenakan pada kelompok ini termasuk pasien stadium II tetapi

59

kelenjar limfe tidak ditemukan pada D1 resection. Para ahli berpendapat bahwa untuk
menghindari understaging dari kanker gaster, minimal 15 kelenjar limfe harus direseksi
pada saat gastrectomy.7

2.6.1.3.3 Splenectomy Profilaksis

Beberapa peneliti telah secara kritis mengevaluasi nilai dari splenectomy rutin
selama reseksi gaster untuk tumor yang tidak menginvasi spleen. Pada penelitian
analisis multivariat pada pasien yang menjalani total gastrectomy terlihat bahwa tidak
terlihat hubungan antara splenectomy dan survival. The Norwegian Stomach Cancer
Trial juga telah memperlihatkan tingkat komplikasi yang tinggi pada pasien yang
menjalani splenectomy. Pada penelitian mengenai faktor resiko potensial pada pasien
yang menjalani D1 versus D2 lymphadenectomy, ditemukan bahwa splenectomy
merupakan faktor resiko yang penting untuk terjadinya komplikasi. Terdapat pula
consensus dari literatur yang menyebutkan bahwa prophylactic splenectomy
meningkatkan morbiditas dan mortalitas tanpa terlihat keuntungan dari segi survival.3

2.6.2 Kemoterapi dan Radiasi

Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster,
maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan
akan memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani
kanker gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan
chemotherapy pada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian
terdapat beberapa strategi sehingga chemotherapy dapat memberikan keuntungan.10

60

Terapi tunggal memperlihatkan respon yang terbatas, oleh karena itu strategi
untuk meningkatkan respon terapi dan overall survival pada pasien dengan cancer gaster
adalah dengan kombinasi chemotherapy. Kombinasi yang pertama kali digunakan
adalah FAM (5-FU, doxorubicin, and mitomycin-C) pada tahun 1980. Regimen ini
menjadi pilihan utama terapi di Amerika Serikat pada tahun 1980 sampai 1990. Pada
yahun 1982, Cocconi et al melaporkan tidak adanya perbedaan antara 5-FU dan FAM
pada tingkat overall survival. Pada tahun 1985, the North Central Cancer Treatment
Group membandingkan 5-FU dengan FAM pada 100 pasien. Meskipun respon terbesar
terlihat pada terapi kombinasi (27% vs. 17%), overall survival tidak berbeda pada kedua
kelompok (7 bulan). Adanya dua penelitian ini menjadikan adanya keraguan pada terapi
kombinasi untuk kanker gaster stadium lanjut.4

Chemotherapy untuk kanker gaster stadium lanjut telah berkembang menjadi dua
arah yang berbeda. Yang pertama adalah untuk mencoba memperbaiki regimen FAM
dengan menambah obat tambahan, yang kedua adalah dengan menggunakan cisplatin.4

Salah satunya adalah FAMTX, yang mengganti methotrexate dosis tinggi


dengan mitomycin-C. FAMTX dibandingkan dengan FAM oleh the European
Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC). Tingkat respon lebih
tinggi pada FAMTX versus FAM (41% vs. 9%) dengan median survival (42 minggu vs.
29 minggu) dan satu sampai dua tahun survival rates (41% dan 9% vs. 22% dan 0%).
FAMTX kemudian menjadi standar terapi untuk kanker gaster stadium lanjut pada awal
1990.4

61

Dimulai dengan kombinasi cisplatin/etoposide (EP), kemudian berkembang


menjadi berbagai variasi kombinasi, salah satunya adalah EAP (etoposide, adriamycin,
dan cisplatin). Regimen EAP memiliki respon yangn tinggi, dengan overall survival 8
sampai 10 bulan. Dikarenakan tingginya toksisitas EAP pada pasien usia lebih dari 65
tahun, Wilke et al menciptakan regimen ELF (etoposide, leucovorin dan 5-FU), regimen
yang dikhususkan untuk pasien usia lebih dari 65 tahun. Yang memiliki overal survival
9,5 bulan. Karena efek sinergistik dari 5-FU pada penelitian in vitro, cisplatin juga
dikombinasikan dengan 5-FU pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. The
EORTC membandingkan regimen CF (cisplatin+5-FU) dengan regimen FAMTX dan
ELF, pada penelitian ini yang melibatkan 274 pasien, tidak terdapat perbedaan yang

62

signifikan dalam toksisitas, tingkat respon maupun median survival. Sehingga regimen
terbaik untuk kanker gaster stadium lanjut tidak dapat dipastikan. Cisplatin juga dicoba
untuk menggantikan mitomycin-C (karena tingginya efek myelosuppression dari
mitomycin-C ) pada regimen FAM yang menghasilkan regimen FAP. Regimen ini
menghasilkan tingkat respon sebesar 34%, dengan respon lengkap sebesar 5%.
Cunningham et al mencoba menggunakan epirubicin, sebuah analog anthracycline dari
doxorubicin yang menghasilkan regimen ECF. Didapatkan tingkat respon sebesar 37%
dan respon lengkap sebesar 17%. Setelah dilakukan randomized clinical trial untuk
memastikan pentingnya regimen ECF, dan terbukti bahwa ECF superior dibandingkan
FAMTX, maka ECF menjadi standar terapi dari kanker gaster stadium lanjut saat abad
ke 20. Sejak tahun 2000, banyak penelitian yang menekankan penggunaan agen
chemotherapeutic terbaru yang telah terbukti untuk kanker gaster stadium lanjut. Pada
saat ini Docetaxel merupakan agen chemotherapeutic yang paling sering digunakan.
Moiseyenko et al melakukan phase III trial yang membandingkan DCF (docetaxel,
cisplatin, dan 5-FU) dengan CF. DCF menghasilkan respon yang superior pada tingkat
respon, time to progression dan 2-year survival rate. Namun peranan DCF kurang jelas
pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun. Rata-rata toksisitas dari regimen DCF
berkisar 75% dan 80%.4

Saat ini regimen DCF dan ECF memiliki tingkat respon yang tertinggi, tetapi
juga paling toksik. Kesimpulannya belum terdapat terapi tunggal terbaik untuk kanker
gaster stadium lanjut, dan pemilihan terapi bersifat individual. Benchmark statistics
untuk regimen chemotherapy pada kanker gaster stadiumlanjut adalah tingkat respon
sebesar 30%-40%, tingkat respon lengkap sebesar 10%-20%, waktu untuk progresi
63

tumor 5 sampai 6 bulan, tingkat overall survival time sebesar 8 10 bulan, tingkat 1year overall survival 40%-50%, dan tingkat 2-year overall survival berkisar 15%-20%.
Toksisitas terapi tetap menjadi pembicaraan hangat. Penelitian meta-analysis terbaru
menyimpulkan bahwa: (1) chemotherapy secara signifikan meningkatkan tingkat
survival, (2) kombinasi chemotherapy meningkatkan tingkat survival dibandingkan agen
tunggal 5-FU, meskipun efeknya tidak terlalu besar, dan (3) hasil terbaik didapatkan
regimen yang mengandung 5-FU, anthracyclines, dan cisplatin (contohnya ECF).4

Tabel 3. Regimen chemotherapeutic pada kanker gaster

Cunningham et al meneliti mengenai perioperative chemotherapy dengan


regimen ECF (epirubicin, cisplatin, dan fluorouracil) pada kanker gaster yang
resectable. Penelitian ini melibatkan 503 pasien; 250 mendapat perioperative
chemotherapy dan 253 ditangani hanya dengan pembedahan. Tingkat 5-year survival
sebesar 36% pada kelompok yang mendapat perioperative-chemotherapy, bila
dibandingkan kelompok yang hanya mendapat terapi pembedahan dengan tingkat
survival sebesar 23%. Sehingga dapat disimpulkan perioperative-chemotherapy dapat
memperbaiki tingkat survival.10
64

Peneliti di Eropa mengevaluasi peranan preoperative dan postoperative


chemotherapy tanpa radiation therapy. Pada penelitian randomized trial phase III
(MRC-ST02), pasien mendapat tiga siklus ECF (epirubicin, cisplatin, dan continuous
infusion 5-FU) sebelum dan sesudah pembedahan atau hanya mendapat terapi tunggal
pembedahan. Bila dibandingkan dengan pasien yang hanya mendapat terapi tunggal ,
pasien yang mendapat perioperative chemotherapy memiliki 5-year overall survival
sebesar 36.3% bila dibandingkan dengan kelompok dengan terapi tunggal pembedahan
sebesar 23%.11

Sebuah penelitian trial berskala besar phase 3 mengenai postoperative therapy


memperlihatkan adanya keuntungan dari chemoradiation therapy setelah gastrectomy.
Penelitian ini, Intergroup Study 0116 (INT 0116), melibatkan lebih dari 550 pasien yang
dimasukkan ke dalam 2 kelompok, kelompok 1 dengan terapi tunggal pembedahan dan
kelompok 2 mendapat pembedahan diikuti dengan chemoradiation (fluorouracil dan
leucovorin plus external-beam radiation). Pasien secara klinis mempunyai resiko relapse
setelah reseksi gaster, 85% memiliki metastase kelenjar limfe dan 65% memiliki tumor
stadium T3atau T4. Median survival pada kelompok 1 dan 2 adalah 27 dan 36 bulan,
dan disease-free survival 19 dan 30 bulan. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa
postoperative chemoradiation dapat diterima sebagai standar penanganan pasien dengan
resected gastric adenocarcinoma.10,11

Penelitian dimasa yang akan datang berkembang menjadi beberapa bagian.


Bagian pertama meneliti peranan chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin,
irinotecan, dan oral 5-FU prodrugs seperti capecitabine dan S-1), yang telah terbukti

65

untuk keganasan gastrointestinal lainnya. Bagian kedua meneliti peranan targeted


therapies, obat yang didesain untuk menghambat fungsi dari target molekul yang
penting untuk pertumbuhan sel kanker. Contohnya cetuximab, inhibitor faktor
pertumbuhan epidermal, dan bevacizumab, inhibitor faktor pertumbuhan vaskular
epidermal, keduanya diberikan bersama-sama chemotherapy. 4

2.7 Prognosis

5-year survival untuk adenocarcinoma gaster telah meningkat dari 15 sampai


22% di Amerika Serikat pada 25 tahun terakhir. Survival bergantung pada stadium
pathologis (stadium TNM) dan derajat dari diferensiasi tumor.

Indikator prognostik

yang paling penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar
limfe dan dalamnya invasi tumor. Grading tumor, yaitu well, moderately, atau poorly
differentiated juga merupakan faktor prognostik yang penting. 7

Tabel 4. 5-year survival dan mortalitas operatif kanker gaster di Amerika Serikat dan
Jepang.

Sangat penting untuk menekankan bahwa terdapat hubungan antara kedalaman


invasi tumor (stadium T) dengan keterlibatan kelenjar limfe (stadium N). Stadium T

66

tingkat lanjut memprediksikan meningkatnya stadium N. pada penelitian di Jepang


menganalisis bahwa hanya 7% dari pasien yang menderita obesitas. Obesitas terlihat
berhubungan dengan tingginya infeksi, meningkatnya kehilangan darah, dan lamanya
rawat inap di rumah sakit, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat long-term survival.
Faktor lainnya yang berhubungan dengan survival termasuk usia, dimana pasien yang
berusia dibawah 65 tahun memiliki mortalitas 3.5% dan 5-year survival berkisar 62%
dan pasien yang berusia lebih dari 80 tahun memiliki mortalitas sebesar 15.2% dan
tingkat 5-year survival sebesar 22%. Data penelitian Zinner MJ5 didapatkan bahwa
tingkat mortalitas pasien yang berusia kurang dari 65 tahun sebesar 5%; usia 6575
tahun sebesar 2%; dan usia lebih dari 75 tahun sebesar 8%.5

Tabel 5. 5-years survival rates pada pasien gastrectomy. Jumlah pasien pada masingmasing stadium group: stadium 0 (322), stadium IA (2905), stadium IB (4658),
stadium II (6541), stadium IIIA (7481), stadium IIIB (2330), stadium IV (8617). Dari
Hundahl et al. The National Cancer Data Base report on Survival of US gastric
carcinoma patients treated with gastrectomy. Cancer 88:921-932, 2000.

67

KESIMPULAN

Kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling sering
terjadi dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. Insiden
tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan timur
tengah. Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari
kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan
distal esophagus tetap meningkat. Faktor resiko kanker gaster yaitu diet, infeksi,
herediter, anemia pernisiosa, reseksi gaster sebelumnya, displasia mukosa gaster, polip
gaster, gastritis kronik.

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya


menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien
dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. Kanker gaster dapat menyebar
secara lokal dan metastase pada jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant
metastases. Data dari beberapa penelitian memperlihatkan bahwa 60-90% pasien
mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau menginvasi struktur
disekitarnya dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik. Pemeriksaan penunjang
menggunakan tumor marker, UGI double-contrast, CT-scan, PET, laparoscopy,
endoscopy.

Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan, pilihan


pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster dan
penyebaran limfatik. namun meskipun setelah penanganan kuratif gastrectomy, penyakit
ini dapat muncul kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien.
68

Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster, maka
penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan akan
memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani kanker
gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan chemotherapy
pada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian terdapat
beberapa strategi sehingga chemotherapy dapat memberikan keuntungan. Penelitian
dimasa yang akan datang berkembang menjadi beberapa bagian. Bagian pertama
meneliti peranan chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin, irinotecan, dan oral 5FU prodrugs seperti capecitabine dan S-1), dan yang meneliti peranan targeted
therapies (cetuximab dan bevacizumab). Indikator prognostik yang paling penting pada
kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar limfe dan dalamnya invasi
tumor.

69

BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
III. Hasil Penelitian
Dari hasil studi retrospektif yang dilakukan di RS Wahidin Sudirohusodo, RS
Ibnu Sina, RS Siloam, RS Grestelina, RSP UNHAS bagian Rekam Medik, diperoleh
data pasein bagian Bedah digestive yang menderita tumor gaster periode Januari
Desember 2013sebanyak 18 kasus. Berikut hasil evaluasi yang dituangkan dalam bentuk
tabel dan diagram.
Tabel 6. Distribusi jumlah pasien berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin

Jumlah

Laki laki

50

Perempuan

50

Total

18

100

Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin

50%

50%
LAKI - LAKI
PEREMPUAN

70

Pada tabel 6 di atas tampak distribusi kejadian tumor gaster berdasarkan jenis
kelamin pada laki laki yaitu sebanyak 9 kasus (50 %) sedangkan pada perempuan 9
kasus ( 50 % ).
Tabel 7. Distribusi kasus tumor gaster berdasarkan kelompok umur
No

Umur

Jumlah

Persentase (%)

1.

40 49 thn

11,1

2.

50 59 thn

50

3.

60 69 thn

16,7

4.

70 79 thn

16,7

5.

90 99 thn

5,6

Total

18

100

Distribusi Berdasarkan Kelompok Umur


5%

11%

17%
40 - 49 thn
50 - 59 thn
17%

60 - 69 thn
50%

70 - 79 thn
90 - 99 thn

Pada tabel 7 di atas tampak distribusi kejadian tumor gaster berdasarkan kelompok umur
terbanyak pada kisaran umur 50 - 59tahun sebanyak 9 kasus (50 %), diikuti 3 kasus
(16,7 %) pada kelompok umur 60 - 6 9 tahun. Kemudian 3 kasus (16,7 %) pada
kelompok umur 70 - 79 tahun.

71

Tabel 8. Distribusi Penderita tumor gaster Yang Dilakukan Pemeriksaan


penunjang Imaging USG Abdomen
USG Abdomen

Jumlah

Ya

12

66,7

Tidak

33,3

USG Abdomen

33%

Ya
67%

Tidak

Pada tabel 8 di atas tampak distribusi penderita tumor gaster yang dilakukan
pemeriksaan penunjang imaging USG Abdomen. Dari 18 kasus, sebanyak 12 kasus
(66,7%) dilakukan pemeriksaan USG Abdomen. Sedangkan 6 kasus ( 33,3 % ) tidak
dilakukan pemeriksaan USG Abdomen.
Tabel 9. Distribusi Penderita tumor gaster yang Dilakukan Pemeriksaan
penunjang Imaging CT Scan Abdomen
CT Scan Abdomen

Jumlah

Ya

15

83,3

Tidak

36,7

72

Pemeriksan CT Scan Abdomen


17%

Ya

Tidak

83%

Pada tabel 9 tampak distribusi penderita tumor gaster yang dilakukan pemeriksaan
penunjang imaging CT Scan Abdomen. Dari 18 kasus sebanyak 15 kasus ( 83,3 % )
dilakukan pemeriksaan CT Scan Abdomen. Sedangkan 3 kasus ( 16,7 % ) tidak
dilakukan pemeriksaan CT Scan Abdomen.
Tabel 10. Distribusi Penatalaksanaan tumor gaster
Penatalaksanaan

Jumlah

Laparotomi Gastrostomi
feeding + biopsi

11,2

Laparotomi yeyenestomi
feeding + biopsy

33,3

Laparotomi reseksi tumor


billroot II

50

Laparotomi bypass
gastroyeyenostomi + braun
anastomose

5,6

73

Penatalaksanaan
6%

Laparotomi Gastrostomi
feeding + biopsi

11%

33%
50%

Laparotomi yeyenestomi
feeding + biopsy
Laparotomi reseksi tumor
billroot II
Laparotomi bypass
gastroyeyenostomi + braun
anastomose

Pada tabel 10 di atas tampak distribusi kejadiantumor gaster berdasarkan


penatalaksanaannya. Sebanyak 9 kasus ( 50 % ) dilakukan tindakan laparatomi reseksi
tumor Billroot II. Sedangkan sebanyak 6 kasus ( 33,3 % ) dilakukan tindakan operatif
Laparotomy yeyenostomi feeding

74

Daftar Pustaka

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Ajani, AJ et al.


s.l. : National Comprehensive Cancer Network, 2009. V.2.

2. Gastric cancer. Lochhead, P and El-Omar, M. s.l. : British Medical Bulletin, 2008,
Vols. 85: 87100 .

3. Devita, VT, Hellman, S, Rosenberg, SA. Cancer: Principles and Practice of


Oncology 6th. 6th edition. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2001.

4. Current Problems in Surgery: Gastric Cancer. Clark, R et al. 8, s.l. : Curr Probl
Surg, 2006, Vol. 43, pp. 566-670.
5. Zinner MJ, Ashley SW. Maingots Abdominal Operations. 11th edition. USA : The
McGraw-Hill Companies, 2007.

6. Casciato DA, Lowitz BW. Manual of Clinical Oncology. s.l. : Lippincott Williams
& Wilkins, 2000.
7. Schwartz, SI. 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed. United States of
America: The McGraw-Hills Company.

8. Trends in reported incidences of gastric cancer by tumour location, from 1975 to


1989 in Japan. Liu, Y, Kaneko, S and T, Sobue. s.l. : Journal of Epidemiology, 2004,
Vol. 33, pp. 808-815.

75

9. Trend in incidence of gastric adenocarcinoma by tumour location from 1969-2004.


Abdi-Rad, A, Ghaderi-sohi, R and Nadimi-barfroosh, H. s.l. : Diagnostic Pathology,
2006, Vol. 1:5.

10. Gastric Cancer: New Therapeutic Options. Macdonald, JS. 2006, NEJM p. 35

76