Prioridad de Ingreso

Servicio de Psiquiatra Forense

Unidad de Corta Estada

VB

FICHA DE DERIVACIN UDAC

I. ANTECEDENTES DE REGISTRO
Fecha Derivacin

N Ficha Clnica

Fecha de Ingreso

Hora de Ingreso

Fecha de Egreso

Hora de Egreso

II. INSTITUCIN DERIVANTE (utilizar siempre abreviaciones universales)

Programa - Fundacin
Profesional
Responsable
Telfono Fijo

Telfono
Celular

E-mail
III. ANTECEDENTES DEL USUARIO (marcar con una X donde corresponda)
F
Nombre
Sexo
Completo
Fecha de
Nacimient
o
Etnia

RUN
Nacionalidad
Inserto en
Sistema Escolar

Si

ltimo Curso

No

Institucin

Soltero
Estado Civil
Casado

FONASA

Edad

Tiempo
Desercin

Edad

Si
Tiene
Hijos No

N de
Hijos

N de

LETRA

Previsin
ISAPRE
Domicilio, Villa o
Poblacin
Comuna

N Regin

Telfon
o

Sit.
Ocupacional /
Laboral
IV. ANTECEDENTES ADULTO RESPONSABLE
Nombre
Completo
Parentesco
Domicilio

Eda
d
Ocupacin
Comun

a
Telfono Fijo

Telfono Celular

V. ANTECEDENTES FAMILIARES (sugerencia: puede utilizar Genopro e importar la

imagen)

Genograma

Integrantes Grupo Familiar (Cantidad)

Adultos

Nios

Allegados
(del grupo)

Total

Con quine Vive:

Ingresos Mensuales Grupo Familiar:
Propios

Otros

Total

Vivienda:
Propietario

Arrendatario

Allegado

Otro

Tipo:
Casa

Depto.

Agua

VI. MOTIVO DE LA DERIVACIN

Psiquiatra
Responsable
Diagnstico (CIE
10)
(realice descripcin y
utilice cdigos)

Hiptesis Clnica

Eje
Eje
Eje
Eje
Eje

I
II
III
IV
V

:
:
:
:
:

Pieza

Residencial

Calle

Antecedentes de
Enfermedades
Mentales en la
Familia

Antecedentes
Mrbidos
Si

No

Esquema(s)
Farmacolgico(s)
Si
Adherencia a
Tratamiento

No

Intermitencia
(meses)

Tiempo de tratamiento en la Institucin

(meses)

Intervenciones
Realizadas
Institucin(es)
donde ha realizado
tratamiento(s) en
Drogas
Si

Institucin

Ao de
Tratamien
to

Duracin del Tratamiento

(meses)

No

Estado Nutricional
Antecedentes de
VIF

Si

No

Edad de
Inicio
Actividad
Sexual
Antecedente
s de ESCI /
Si
Abuso Sexual

Expectativas de
Tratamiento y
Egreso desde
UDAC
VII. CARACTERIZACIN DEL CONSUMO (utilizar siempre abreviaciones
universales)

Sustancias
Consumidas y Edad
de Inicio
Sustancia de Inicio

Edad de Inicio

Sustancia Principal y
Tiempo de Consumo

Edad de Inicio

Dosis y Frecuencia de
Consumo Actual
Va de Administracin
Motivacin al
Consumo

Tipo de
Uso

No

Perfil de Consumo

Contexto
Grupo
de
Consumo
Tiempo de Abstinencia

Solitario

Logra Abstinencia
Si

No

Antecedentes de
Consumo en la
Familia

Si

No

Antecedentes
de
Trafico en la
Familia

Si

No

VIII. DEBE MARCAR en COLOR ROJO la alternativa ms cercana a la realidad

del usuario

AREAS

CBPS LEVE
Estado nutricional normal
P/E; P/T.
Sin molestias o patologa
somtica.
Dificultad en el manejo de
la higiene personal

Salud Sexual
y
Reproductiva

Salud sexual y
reproductiva acorde a
etapa evolutiva

Inicio de actividad sexual,

Riesgo de embarazo,
riesgo de ITS

Salud Mental

Sin dificultades
emocionales ni
trastornos
neuropsiquitricos

Sin dificultades
emocionales ni trastornos
neuropsiquitricos

Capacidad
Adaptativa

Adecuada
internalizacin de
lmites, normas,
figuras de autoridad.
Adecuada capacidad
de autocontrol.
Autonoma e
Independencia
Adecuada a etapa
evolutiva.
Adecuada adaptacin
e integracin a su
familia, grupo de
pares, escuela o liceo
y en su comunidad o
barrio

Adecuada internalizacin
de lmites, normas, figuras
de autoridad.
Adecuada capacidad de
autocontrol.
Autonoma e
independencia adecuada a
etapa evolutiva.
Sin mayores dificultades
en su insercin familiar, de
escuela, de grupo de
pares, o de comunidad.
Cuando estas dificultades
han ocurrido, han sido ms
bien hechos aislados y
reactivos a situaciones
transitorias.

figura
vincular o
contenedora

Si existe

Si existe

Salud Fsica
General

I
N
D
I
V
I
D
U
A
L

COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS)

SIN CBPS
Estado nutricional
normal P/E ; P/T.
Sin molestias o
patologa somtica

CBPS MODERADO
Alto riesgo de compromiso
somtico, por patologa
aguda
Molestias somticas diversas
Enfermedad crnica
controlada.
Riesgo de desnutricin.
Nulo autocuidado.
Actividad sexual sin
proteccin
ITS actual, sin antecedentes
previos.
Alto riesgo de embarazo
Sntomas emocionales
inespecficos
baja autoestima.
Sicopatologa crnica
compensada.
Dificultad en las habilidades
sociales.
Dificultad para la expresin
emocional.
Actitud evasiva.
Dificultad en la
internalizacin de lmites y
normas.
Actitud provocadora y de
desafo a la autoridad.
Dificultades en proceso de
separacin y de autonoma.
Dificultades de integracin e
insercin a grupo de pares,
familia, escuela y/o
comunidad.
Tendencia al conflicto
relacional.
Alta tendencia al circuito de
calle

Si existe, pero con

importantes dificultades en
la contencin

CBPS SEVERO
Existe compromiso
somtico evidente
Enfermedades crnicas
descompensadas.
Desnutricin.
Nulo autocuidado

Actividad sexual con

mltiples parejas, sin
proteccin
ITS en varias
oportunidades.
Embarazo adolescente
Con sicopatologa aguda
o crnica
descompensada.
Intento de suicidio.
Maltrato
Violencia.
Abuso sexual

Desafo franco.
Agresividad y
provocacin
permanente.
Nula tolerancia a la
frustracin.
Grave dificultad en
proceso de separacin y
autonoma.
En conflicto con la ley.
Sin lugar fsico de
proteccin y/o
contencin.
Puede darse el
aislamiento social.
Generalmente nios/as
y adolescentes de la
calle. En caletas.
En la prctica no existe.
Existe Abandono,
negligencia.

 Grupo familiar con

funcionamiento
adecuado

FAMILIA

EDUCACIN

GRUPO DE
PARES

COMUNIDAD

Tendencia a veces de
exceso de proteccin o
bien desacuerdos en
pautas de crianza.
Tendencia, en ocasiones, a
no supervisar.

Prdida de roles de las

figuras de autoridad:
ausencia de lmites y normas
claras, incoherencia en la
supervisin.
Falta de reconocimiento y
aceptacin del hijo/a.
Cesanta.
Falta de cohesin del grupo
familiar y aislamiento de
algn miembro

Familia ausente o
presente
multiproblemtica:
Prdida de roles y
figuras de autoridad
no existe
reconocimiento de los
hijos
cesanta permanente
falta de cohesin
violencia intrafamiliar o
maltrato
alcoholismo y/o
consumo de drogas y
enfermedades mentales
en algunos miembros.
VIF y/o Maltrato.
Alcoholismo y
drogadiccin en
miembros de la familia.
Promiscuidad.
Desercin escolar de 1
mas aos.
Estigmatizacin escolar.
Maltrato en escuela.
Mal rendimiento.
Importantes dificultades
conductuales.

Adecuada integracin a
institucin escolar.
Institucin escolar que
lo acoge y apoya.

Ciertas dificultades de
rendimiento o conductas
pero que cuando existen
logran ser manejadas por
padres y/o apoderados.
Escuela acoge, apoya

Pre-desertor escolar o con

alto riesgo de desercin
definitiva.
Estigmatizacin escolar.
Maltrato en escuela.
Mal rendimiento.

Adecuada integracin a
su grupo de pares.
Grupo de pares con
funcionamiento
adecuado

Dificultades transitorias y
reactivas a situaciones
puntuales.
Grupo de pares
permanente, con
actividades recreativas de
distinta ndole.
Sin conductas disociales

Alto riesgo de aislamiento o

de insercin en grupos con
graves dificultades
conductuales.
Cambios permanentes de
grupos.

Grupos con conductas

disociales, tales como:
robos, violencia,
consumo de sustancias
(grupos proclives a la
trasgresin)

Participacin en grupos
validados en la
comunidad.
Comunidad
cohesionada, Apoyo
social y proteccin a
nios/as y adolescentes.
Existen recursos
comunitarios
suficientes.

Participacin en grupos
validados en la
comunidad.
Comunidad cohesionada
Apoyo social y proteccin
a nios/as y adolescentes.
Recursos comunitarios
limitados, pero existen

Problemas de integracin e
inclusin social.
Ausencia de apoyo social.
Escasos recursos
comunitarios.
Sector altamente conflictivo.
Accesibilidad a sustancias y
Trfico.

Problemas de
integracin e inclusin
social.
Ausencia de apoyo
social.
escasos recursos
comunitarios.
Sector altamente
conflictivo.
Accesibilidad a
sustancias y Trfico.

IX. ANTECEDENTES JUDICIALES

Cuenta con Sancin

Si

Tribunal que
Sanciona
N RIT

Edad 1ra
Detencin

No

N RUC

Delito Imputado /
Cometido
Sancin o Medida
Ley 20.084 (incluya

Sancin Accesoria
Si

fecha de inicio y
duracin de la
medida)

N Sanciones
Anteriores (ple,
pla..)
N de Veces
Ingresado a CIP
N de meses privado
de libertad en CIP

X. REDES VINCULADAS
Nombre Delegado

N Medidas
Anteriores (sbc,
psa.)
N de Veces
Ingresado a CRC
N de meses
privado de libertad
en CRC

Profesi

No

PLE/PLA/MCA
Programa Fundacin
Telfono
Nombre
Profesional
Programa
SENAME
Programa Fundacin
Telfono
Nombre
Profesional
Institucin
Egreso
Programa Fundacin
Telfono

n
e-mail
Profesi
n

e-mail
Profesi
n

e-mail

Nombre Defensor
Defensora
Telfono

e-mail

Nombre Fiscal
Fiscalia
Telfono

XI. OBSERVACIONES IMPORTANTES

e-mail

PD. De ser factible, se solicita adjuntar informacin complementaria; informes mdicos,

psicolgicos, sociales u otras evaluaciones realizadas previamente al adolescente, bien
sean del dispositivo u otro que hubieren realizado algn proceso de intervencin en el
caso.