Anda di halaman 1dari 31

Referat

Kaki Diabetes

Pembimbing :
Dr Firmansyah, SpB

Disusun oleh :
Linda Ayu Permatasari
110.2008.139

KEPANITERAAN ILMU BEDAH


RS TK II M.RIDWAN MEURAKSA JAKARTA
JAKARTA
2014
1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb
Alhamdulillahirobbilalamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahNya, sholawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Letnan Kolonel CKM dr. Firmansyah, SpB, Kolonel Purnawirawan dr.
Sabaroellah, SpB, Kolonel Purnawirawan dr. Abidin, SpOT, Letnan Kolonel CKM dr. Giri
Marsela, SpOT, atas kesediaan waktunya, dan kesempatan yang diberikan sebagai pembimbing
kepaniteraan stase bedah di Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa.
Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Bedah di RS. Moh. Ridwan
Meuraksa yang merupakan salah satu dari prasyarat kelulusan. Referat ini membahas dan
menganalisa berbagai hal mengenai Kaki Diabetes.
Penulis sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali kekurangan. Oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan demi perbaikan Referat ini.
Semoga Referat ini berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamualaikum wr. wb

Jakarta, September 2014

( Penulis )

DAFTAR ISI

Kata Penghantar2
Pendahuluan..4
Tinjauan Pustaka..5
Definisi5
Epidemiologi..5
Factor Resiko.6
Pathogenesis...8
Klasifikasi.15
Diagnosis..17
Gambaran Klinis..20
Penatalaksanaan...22
Prognosis.29
Penutup30
Kesimpulan.30
Daftar Pustaka.31

BAB I
PENDAHULUAN
Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat
jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.1
Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia
terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun
2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan
gaya hidup. 1
Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut
sebagai kaki diabetik.Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit
Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah
komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.1
Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar
dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang
pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini
serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara
dini. Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,debridemen/membuang
jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.1
Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik
yang paling sering terjadi di dunia industri.Sebagian besar komplikasi kaki diabetik
mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit.Risiko amputasi
ekstremitas bawah 15 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan
orang yang tidak menderita diabetes mellitus.Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan
tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di
Amerika Serikat dan Inggris.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Definisi
Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja

insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh
mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga
mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem
tubuh.2
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda
sebagai berikut :3
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.
Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu
panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3
II. 2

Epidemiologi
Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif
mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka
kematian dan angka amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85%

dari sebelumnya.Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki
diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan.4
Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah
besar.Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes.Angka
kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 25% (data
RSUPNCM tahun 2003).Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk.
Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan
meninggal 3 tahun pasca amputasi.4
Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk DM dengan
hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8 miliar biaya yang langsung
berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di California Selatan rata-rata biaya untuk
amputasi primer pada tungkai bawah adalah $ 24.700 dengan rata-rata lama tinggal di
rumah sakit 21 hari. Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum termasuk biaya tidak
langsung seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan kematian keluarga. Angka
absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi daripada
populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $ 365.000 perpasien pertahun.
Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki peringkat ketiga penyebab
kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan penyakit jantung iskemik.5
II.3

Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik


Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.

Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari
bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan
sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat
pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian
meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau
yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang
mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan
infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 1

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh
darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi
kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren
yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 1
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran
oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf.
Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes,
kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur
untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri
yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita
diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga
aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini
menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. 1
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih
memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200
mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini
harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok.
Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes
sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1
- Luka kecelakaan

- Trauma sepatu

- Stress berulang

- Trauma panas

- Iatrogenik

- Oklusi vaskular

- Kondisi kulit atau kuku

Faktor risiko demografis :


-

Usia
Semakin tua semakin berisiko

Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin
dari perilaku, mungkin juga dari psikologis

Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi
kaki.Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan
dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.

Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku :


Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki
diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.
Faktor risiko lain :
-

Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)

Berat badan

Merokok

II. 4

Patogenesis Kaki Diabetik


Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi

darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan
penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut
berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang
disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 3

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti
sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang
merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang
berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan
faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap
metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan
pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar
dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan
oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.3
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat
menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.


Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah
kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap
hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian
preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 3

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada
kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena
sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan
kondisi serius pada kaki. 3
Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya
kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan
faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang
menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik
dikategorikan menjadi 2 golongan :kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik
akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.
II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada
pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran
basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas
tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid
intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi
oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal.
Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas
trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah
menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah
kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

10

kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren
yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi
klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam
hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi
jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku,
kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki
diangkat.
II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati3
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien
dengan gula darah yang tidak terkontrol.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami
infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama
bakteri anaerob.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon,
hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki
karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari
martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis
atau sendi Charcot.

11

Gambar 2.Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian
dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :
-

Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

Macam, besar dan lamanya trauma

Peranan jaringan lunak kaki


Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf

sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri,
panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak
sensitif ini. 3
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf
simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi
keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 3
Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan
menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.
Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat
disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat
berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi
12

kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus
ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi
jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya
tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.


Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3
-

50% ulkus pada ibu jari

30% pada ujung plantar metatarsal

10 15% pada dorsum kaki

5 10% pada pergelangan kaki

Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II.4.3 Kaki diabetik akibat infeksi


Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang
sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang
tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.5
Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:
a.

faktor imunologi
-

produksi antibodi menurun

peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal


13

b.

daya fagositosis granulosit menurun


faktor metabolik

hiperglikemia

benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

glikogen hepar dan kulit menurun

c.

faktor angiopati diabetika

d.

faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki,
selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada
ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif,
negatif dan anaerob. 5
Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)
1. Abses pada deep plantar space
2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

14

DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh
darah tepi
Sumbatan

Aliran
oksigen, nutrisi,
antibiotik

Neuropati otonom
Aliran
darah

Keringat

Resorpsi
tulang

Kult kering,
pecah
Luka sulit
sembuh

Kerusakan
sendi
Kerusakan
kaki

Neuropati perifer
Indera
raba

Gerak

Kehilangan
rasa sakit

Atropi

Trauma

Kehilangan
bantalan
lemak

Tumpuan berat
yang baru
Sindrom jari biru

INFEKSI

ULKUS

Gangren
Gangren mayor

AMPUTASI

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

II.6

Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut
Wagner, yaitu;2
Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.
Derajat

Lesi

Derajat 0

Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

Derajat I

kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit

Derajat II

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Derajat III

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Dearjat IV

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis

Derajat V

15

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Gambar 6. Kaki diabetik derajat V

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky


Kedalaman Luka

Definisi

Kaki berisiko tanpa ulserasi

Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi

Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

Ulserasi yang luas/abses

Luas Daerah Iskemik

Definisi

Tanpa iskemik

Iskemik tanpa gangrene

Partial gangrene

16

II.7

Complete foot gangrene

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan

neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status
vaskuler.2
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena
walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.2
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi
secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia,
Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik
menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan
atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat
istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).2
a.

Pemeriksaan Fisik
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan

dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi
karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi
terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus
dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya
pulsasi arteri tungkai dan pedis.5
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi
neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan
lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out.
17

Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah
di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau
kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk
menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan
penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%),
daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 5
Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat
digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala,
atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak normal apabila pasien
tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan
monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit)
dan sisi dorsal. 5
Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan
cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian
mengalami infeksi. 5
Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada
penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri
poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai
aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan
dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal.
Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan
karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri
dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita
gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea
tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya. 5
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui
adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan
18

dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial.
Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan
darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler
(pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama
atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada
keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan.
ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam
kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI
0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler
berat.5
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian
bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga
angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5
dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan
adanya manfaat dari terapi obat dan latihan. 5

b.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti

adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete


BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit. 5
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif
seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan
pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance
angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). 5
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau
apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital
subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan
19

evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila
intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. 5
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada
tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik. 5

II.8

Gambaran Klinis Kaki Diabetik


Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7

II.8.1 Gambaran neuropatik


-

gangguan sensorik

perubahan trofik kulit

ulkus plantar

atropati degeneratif (sendi Charcot)

pulsasi sering teraba

sepsis (bakteri/jamur)

II.8.2 Gambaran iskemia


-

nyeri saat istirahat

ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan

riwayat klaudikasio intermiten

pulsasi tidak teraba

sepsis ( bakteri/jamur)
Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik 5

Gejala

Iskemia

Neuropati

Klaudikasio

Biasanya tidak nyeri

20

Inspeksi

Nyeri saat istirahat

Kadang nyeri neuropati

Tergantung rubor

Lenngkung tinggi

Perubahan Tropik

Kuku-kuku jari kaki


Tak ada perubahan tropic

Palpasi

Ulserasi

Dingin

Hangat

Tak teraba nadi

Nadi teraba

Nyeri

Tak nyeri

Tumit dan jari kaki

Plantar

Tabel 4. Stadium dari Fontaine


Stadium

Gejala dan Tanda Klinis

Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat

II

Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

IIa

Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m

IIb

Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m

III

Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)

IV

Ulkus / gangrene

21

II.9

Penatalaksanaan

Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu pengendalian diabetes dan
pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan kaki.2
II.9.1 Umum

Istirahat
Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes. Dengan

berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan fibroblas; sehingga akan
menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia
pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.

Pengendalian Diabetes (dengan insulin)

Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen
medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik
juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya
berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika
kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang
akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non
farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani.Baru kemudian kalau dengan
langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai,
dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan
farmakologis.
Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan
pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya
riset dibidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral
yang mutakhir.Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya

22

berdasarkan dua hal, yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b).Tinggi
karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa ;
Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing

Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah berarti

pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan.Biakan kuman mutlak harus dilakukan
untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai.Dari pengalaman, hampir setiap infeksi
menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di New England Deaconess
Hospital selalu ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu: gram positif coccus, gram negatif coccus
dan kelompok anaerob.
Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis kuman gram
negatif.Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif Proteus, Enterococcus, dan
Pseudomonas, prognosis umumnya buruk.Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya
infeksi oleh kuman anaerob.Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk,
pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai.Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya
pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena.Dua kelompok
kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau
sefalosporin dan kloramfenikol.

II.9.2 Khusus (pengendalian kaki)


A.

Strategi pencegahan2
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya

luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan
penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.
23

Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja
sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak.Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut
dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat
memberi beban pada telapak kaki.
Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos
kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan
mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku
harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh
kedalam dan menusuk jaringan sekitar.
Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki
yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.

Gambar 7.Jenis alas kaki yang direkomendasikan

24

Pencegahan kaki diabetik, yaitu :7


a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian
penuh.
b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali
mandi.
c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan
cermin.
d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j. Kuku dipotong secara lurus.
k. Berhenti merokok.
Penanganan Ulkus 2

B.

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan
baik.Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung
tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous
dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;

Tingkat 0 :
Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas

kaki yang dianjurkan.Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan
yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya

25

tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan
pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.

Tingkat I :
Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal

luka dan pengurangan beban.

Tingkat II :
Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal

luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

Tingkat III :
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,

imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV :
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh

kaki.
Debridemen
Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan
nekrotik.Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di
sekitar nanah agar drainase menjadi baik.Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan
larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%.Kedua larutan ini baik sekali
untuk luka bernanah.Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali
sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat
menambah

kebutuhan

metabolisme

jaringan

sehingga

memperburuk

iskemia.1

Amputasi
26

Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu
dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar,
amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi
pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut.Hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah
di mana sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.1

II.10 Perawatan Kaki Diabetik


Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan
dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek.Pencegahan jauh lebih baik daripada
pengobatan.Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal
yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter.
Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari
beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit
dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan
pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian
penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik
oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:
1.

Bentuk kaki
Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan

neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.Charcot
joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis
dapat ditegakkan.
2.

Kulit kaki / kuku

27

Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang sempit sering
mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren.Perlu dicari
adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.
3.

Keadaan sepatu
Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4.

Palpasi nadi kaki


Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.Pemakaian Doppler

Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di
kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.
5.

Palpasi suhu kaki


Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki betis dan paha

untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.

6.

Status sensorik-motorik kaki


Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah dilakukan.Tes vibrasi

kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah
terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang
berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes

Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah :


1) Periksalah kaki anda setiap hari. Telitilah kelainan yang terjadi misalnya lecet oleh
karena sepatu, infeksi pada kaki/kuku.

28

2) Khusus pada kuku agar harus dipotong pendek. Potonglah kuku secara garis lurus agar
tidak memberi luka pada sudut kuku.
3) Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan. Ada baiknya bila setelah
dikeringkan digosok dengan bahan berminyak seperti minyak krim (cream oil) agar kaki
tidak terlalu kering. Jangan sekali-kali merendamkan kaki pada air hangat/panas, sebab
perubahan-perubahan temperatur dapat menambah beban metabolisme jaringan kaki.
4) Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip. Khususnya wanita; jangan gunakan
sepatu tinggi.
5) Gantilah kaos kaki setiap hari. Jangan mempergunakan kaos kaki yang terlalu
ketat/elastik, sebaiknya kaos kaki wool. Khusus pada wanita dianjurkan untuk tidak
memakai stocking.

II.11 Prognosis
Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi
transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.2
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki
dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas
sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2

29

BAB III
KESIMPULAN

1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis
dan gangren.
2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya
angiopati/iskemi dan neuropati.
3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.
4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara
umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar
kolesterol, pola hidup sehat.
5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik
untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah
kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah
dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaki diabetik. Http://yumizone-wordpress.com/2008/12/01/kakidiabetik. Diakses tanggal


19 September 2014
2. Ulkus diabetik. Http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkusdiabetik-2. Diakeses
tanggal 19 September 2014
3. Diabetic

foot.

Http://yasirblogspot.com/2009/02/diabetic-foot-kaki-diabetik.html.

Diakses tanggal 19 September 2014


4. Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran UI : 2006 ; 1911
5. Kaki

diabetik.

Http://www/scribd.com/doc/28077611/ulkus-kaki-diabetik.

Diakses

tanggal 19 September 2014


6. Waspadai

komplikasi

kaki

diabetik.

Http://www.naturalindonesia.com/diabetes-

millitus/artikel/tentang-diabetes/450.html. Diakes tanggal 19 September 2014


7. Yuda Handayana. Ulkus Kaki Diabetik. Http://www.dokteryudabedah.com/ulkus-kakidiabetes. Diakses tanggal 19 September 2014

31