de lpanchement pleural
voir clair en eau trouble
Mila Bouchereau et George Rakovich
M. Bill, 77 ans, se prsente lurgence un samedi matin en raison dune dyspne lgre mais persistante,
accompagne dune douleur pleurtique du ct gauche et dune toux sche depuis deux semaines. Il na
pas fait de fivre, mais dit avoir eu des frissons. Il aurait t trait pour une infection des voies respiratoires il y a dix jours. Lexamen physique rvle une temprature de 37 C, une diminution de la transmission de la voix la palpation et lauscultation (test du 33 ), une matit la percussion ainsi quune
diminution du murmure vsiculaire la plage infrieure gauche. Vous vous empressez donc de demander une radiographie pulmonaire qui montre, comme vous laviez souponn, un panchement pleural
modr gauche.
PANCHEMENT PLEURAL est relativement frquent. Ses
causes sont diverses, certaines tant tout fait bnignes alors que dautres menacent la survie du patient.
Une approche rationnelle et systmatique est donc importante afin de maximiser lefficacit des mthodes diagnostiques et damorcer le traitement.
Tableau I
O
O
Insuffisance cardiaque
Cirrhose
Syndrome nphrotique
Atlectasie
Dialyse pritonale
Pricardite constrictive
O
O
O
Obstruction de la veine
cave suprieure
Hypothyrodie
Stnose mitrale
Embolie pulmonaire
Un dsquilibre entre les pressions oncotiques et hydrostatiques qui dterminent le taux de production et de rsorption
du liquide pleural entranera un transsudat. Les exsudats sont la consquence dune modification de la surface pleurale
ou de la permabilit capillaire. Leurs causes sont plus diverses et leur diagnostic, plus complexe.
Repre
76
Tableau II
Causes dexsudats2-4
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Pneumonie
Cancer
Embolie pulmonaire
Maladie virale
Priode aprs une intervention pour le cur
Polyathrite rhumatode
Maladie auto-immune
Amiantose
Pancratite
tral peut indiquer la prsence de loculations, si lpanchement pleural ne se mobilise pas en position dclive.
Lchographie et la tomodensitomtrie axiale assiste
par ordinateur constituent les examens de choix pour tablir la prsence dun panchement petit ou locul ou encore pour diffrencier lpanchement dun simple paississement pleural ou dun processus parenchymateux2.
77
Tableau III
Tableau IV
Critres de Light2,3,7
Diagnostic diffrentiel
selon les anomalies biochimiques1-4
pH
Valeur
Diagnostic diffrentiel
7,2
O
O
O
O
Glucose
3,3 mmol/l
O
O
O
O
LDH*
1000 U/l
O
O
Empyme et panchement
parapneumonique compliqu
Cancer ( 10 % des cas)
Tuberculose ( 10 % des cas)
Polyarthrite rhumatode
Empyme
Polyarthrite rhumatode
Tuberculose
Cancer
panchement
parapneumonique compliqu
Tuberculose (40 % des cas)
Ltape initiale de lvaluation dun panchement pleural consiste dterminer, laide des critres de Light, sil sagit
dun transsudat ou dun exsudat.
Le cancer est la cause la plus frquente dexsudats chez les patients de plus de 60 ans.
Repres
78
Dcompte
Diagnostic diffrentiel
Neutrophilie
50 % de neutrophiles
O
O
O
O
Lymphocytose
90 % de lymphocytes
O
O
O
O
O
osinophilie
10 % dosinophiles
O
O
O
O
Commentaires
Pneumonie
Embolie pulmonaire
Tuberculose aigu
Amiantose
La neutrophilie voque
un processus aigu.
Tuberculose
Cancer
Sarcodose
Polyarthrite rhumatode
Chylothorax
La lymphocytose voque
un processus chronique.
Tableau V
Pneumothorax
Hmothorax
Amiantose
Cause inconnue (40 %)
Pneumonie
La pneumonie est associe un panchement pleural chez
plus de la moiti des patients et en est la cause la plus frquente
chez le jeune adulte4. La plupart de ces panchements se rsolvent par une antibiothrapie4, notamment les pneumonies ex-
trahospitalires comme celles qui sont attribuables au pneumocoque et ne se compliquent dempyme que dans 5 % des
cas12. Par contre, le risque dempyme atteint 90 % pour ce qui
est des pneumonies bacilles Gram ngatif (en particulier
Pseudomonas) et germes anarobies12. Le choix des antibiotiques contre lpanchement parapneumonique devra tre guid
par le contexte clinique et les cultures appropries, dont des
cultures du liquide pleural lorsque la ponction est indique4,13.
Embolie pulmonaire
Lembolie pulmonaire constitue le diagnostic que les mdecins manquent le plus souvent dans lvaluation de lpanchement pleural1. Quarante pour cent des embolies pulmonaires
se compliquent dun panchement pleural3,14. Habituellement,
ces panchements sont lgers (moins du tiers de la plage pulmonaire)14, mais peuvent saccompagner dune dyspne disproportionne et dune douleur pleurtique2,3,14. Dans la majorit des cas, il sagit dexsudats sanguinolents. Toutefois, 20 %
sont des transsudats2,3,14.
Tuberculose
Lpanchement pleural tuberculeux est typiquement associ
la primo-infection et rsulte principalement dune raction
dhypersensibilit aux protines du bacille2. Les cultures du liquide pleural ne sont positives que dans 65% des cas. Par contre,
ltude par raction en chane de la polymrase ou PCR (polymerase chain reaction) augmente la sensibilit des prlvements1.
Ladnosine dsaminase (ADA), une enzyme importante dans
la diffrenciation des cellules lymphodes, peut galement tre
recherche lors de lanalyse de la ponction pleurale. Une valeur
de 40 mmol/l et plus voque un diagnostic de tuberculose1.
Le Mdecin du Qubec, volume 45, numro 9, septembre 2010
79
Tableau VI
Amiodarone
Procarbazine
Nitrofurantone
Mthotrexate
Phnytone
Procanamide
Dantrolne
Hydralazine
Mthysergide
Quinidine
Mdicaments
Plusieurs mdicaments peuvent causer un panchement
pleural (tableau VI).
Amiantose
Il y a gnralement un dlai de dix vingt ans entre lexposition lamiante et lapparition dun panchement pleural secondaire3,8. Lincidence est lie au degr dexposition et atteint
3 % dans les expositions de modres graves1,3. Les secteurs
dactivit associs un risque lev dexposition lamiante
comprennent la construction, lisolation, la rparation lectrique, la plomberie, la menuiserie, lindustrie navale et lindustrie ptrochimique4. Il sagit habituellement de lgers panchements peu ou pas symptomatiques avec prsence de liquide
frquemment sanguignolent3. La rsolution est souvent spontane dans les six mois et laisse comme squelles un paississement pleural diffus3,8.
Les analyses du liquide pleural de M. Bill indiquent un taux
de glucose 4 mmol/l et un pH de 7,3. Par ailleurs, la cytologie
rvle des cellules msothliales ractionnelles .
Malgr une valuation initiale approprie, aucun diagnostic nest pos dans de 15 % 20 % des panchements pleuraux1. Par contre, la possibilit dune embolie pulmonaire ou
de tuberculose devrait toujours tre rvalue puisquil sagit de
deux affections graves, relativement frquentes et potentiellement traitables3,14. La cause la plus frquente des panchements
sans diagnostic initial demeure toutefois la carcinose pleurale.
Une deuxime biopsie pleurale ou une exploration chirurgicale par thoracoscopie devrait donc tre envisage3.
80
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