CLINICAL SCIENCE SESSION

Cerebral palsy

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Clinical Science Session (CSS)
pada P3D Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Al-Islam Bandung

Disusun Oleh:
Ravanno Fanizza Harahap

120100113005

Preseptor:
dr. Lia Marlia,. Sp.A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN-RS AL-ISLAM BANDUNG
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2014

Cerebral palsy

Definisi

Cerebral palsy tidak spesifik, digambarkan sebagai gangguan fungsi

motorik yang terjadi pada awal masa bayi yang ditandai dengan adanya
perubahan dari muscle tone berupa spastisitas, gerakan involunter,
ataxia, ataupun kombinasi dari gejala tersebut. Walaupun anggota gerak
adalah yang paling sering mengalami gangguan, tetapi batang tubuh
masih mungkin mengalami gangguan juga. Kondisi ini adalah hasil dari
brain dysfunction, tidak hilang timbul ataupun mengalami progresifitas.

Epidemiologi

1.2 sampai 2.5 anak per 1000 ketika dievaluasi pada usia awal sekolah.

Setidaknya 5000 anak dengan cerebral palsy terlahir di US

Pada Negara berkembang hingga saat ini tidak ada data yang jelas, namun
peningkatan kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah juga
meningkatkan resiko untuk terjadinya cerebral palsy

Etiologi
Berdasarkan pedoman diagnosis dan terapi

Kerusakan otak saat neonatal

o Hipoksia-iskemia (6-28%)
o Stroke neonatal (13-37%)
o Trauma
o Perdarahan intracranial

Kerusakan otak yang berhubungan dengan prematuritas

o Leukomalasia periventikular
o Perdarahan intraventrikular

Abnormalitas perkembangan
o Malformasi otak (9-14%)
o Genetic
o Gangguan metabolik

Kerusakan otak postnatal

o Ikterus
o Infeksi SSP

Faktor resiko prenatal

o Korloamnionitis pada ibu
o Terpapar racun (alcohol, metil merkuri)
o Infeksi TORCH

General pathology

Subependimal dan perdarahan intraventrikular, terkadang dihubungkan

dengan hypoxia-ischemia. Mungkin hasil dari gangguan motorik kronik
pada bayi yang kurang bulan.

Perubahan pada whitematter sering kali dihubungkan dengan gangguan

fungsi motorik. Gangguan metabolic, infeksi, asphyxia, penurunan aliran
darah dapat menyebabkan kerusakan pada whitematter.

Adanya mikrosephali pada saat lahir, adanya tanda-tanda dismorfik, dan

kelainan congenital diluar sistem syaraf dapat sebagai tanda awal
gangguan perkembangan.

Clinical features

Keterlambatan dari perkembangan berdasarkan milestone adalah

keluhan utama pada anak dengan cerebral palsy. Riwayat lengkap
mengenai kondisi fisik dan pemeriksaan syaraf sangat dibutuhkan untuk
proses diagnosis. Catatan kehamilan ibu, persalinan dan periode awal
kehidupan sangat penting mendukung.

Evaluasi neurologi pada anak bergantung pada perkembangan refleks,

kekuatan otot, refleks otot yang lebih dalam, dan respon dari tendon
plantar. Standar skrining perkembangan, DENVER II mungkin secara
kuantitatif menjadi bukti keterlambatan motorik, ataupun keterlambatan
keterampilan yang lain.

Diagnosis cerebral palsy sering kali di indikasikan dari keterlambatan

perkembangan berdasarkan milestones, refleks primitif yang menetap,
adanya reflek patologis, dan kegagalan untuk perkembangan dan
pematangan dari refleks, seperti reaksi pada manuver parachute.

Spesific cerebral palsy syndromes

Manifes klinis dapat berubah sesuai dengan maturitas yang dialami anak,
sehingga tingkat keparah dan distribusinya dapat berubah.

Cerebral palsy dapat di klasifikasikan berdasarkan tanda dan gejala

neurologinya
o Spastik

Hemiplegia

Quadriplegia

Diplegia

o Ekstrapiramidal

Choreoathetotic : Athetosis

Dystonic

o Atonic
o Ataxic

o Campuran

Functional classification

Derajat I (aktifitas fisik yang terbatas)

o berjalan tanpa hambatan, keterbatasan terjadi pada gerakan
motorik kasar yang lebih rumit.

Derajat II (sedikit hingga sedang mengalami keterbatasan aktifitas fisik)

o berjalan tanpa alat bantu, keterbatasan dalam berjalan di luar
rumah dan di lingkungan masyarakat.

Derajat III (sedang hingga berat mengalami keterbatasan aktifitas fisik)

o berjalan dengan alat bantu mobilitas, keterbatasan dalam berjalan
di luar rumah dan di lingkungan masyarakat.

Derajat IV (ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas fisik)

o kemampuan bergerak sendiri terbatas, menggunakan alat bantu
gerak yang cukup canggih untuk berada di luar rumah dan di
lingkungan masyarakat.

Derajat V
o kemampuan bergerak sendiri sangat terbatas, walaupun sudah
menggunakan alat bantu yang canggih.

General prognosis for motor function

beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis bergantung pada

gambaran klinis cerebral palsy, derajat keterlambatan berdasarkan
milestones ketika dievaluasi, refleks patologis yang ditemukan, dan yang
terpenting adalah derajat defisit inteligensi, sensasi, dan kesesuaian
emosional.

Anak dengan hemiplegia tetapi tidak ada masalah lain, hampir selalu bisa
berjalan pada usia 2 tahun

Lebih dari 50% anak dengan diplegia dapat belajar berjalan pada usia 3
tahun, tetapi gaya berjalannya biasanya mengalami gangguan, dan
beberapa yang lain membutuhkan alat Bantu untuk berjalan

Anak dengan quadriplegia, 25% membutuhkan perawatan secara

menyeluruh, diperkirakan 33% dapat berjalan, biasanya setelah usia 3
tahun. Fungsi intelektual biasanya mengalami keterbatasan.

Treatment

Fisioterapi
o Fisio terapi merupakan salah satu aspek terpenting dalam terapi
palsi sereberal. Tujuan fisioterapi untuk mencegah kelemahan
atau deteriorasi otot yang dapat menyebabkan atrofi dan
mencegah kontraktur yang dapat menyebabkan deformitas sendi.
Hal-hal yang dilakukan pada fisioterapi:

Menganalisis bentuk pergerakan sebagai akibat efek postur

dan asimetri tubuh, kontrol dan distribusi tonus otot,
respon postural serta reflek primitif

Maintenance range of motion

Pemeliharaan otot dan sendi, mencegah dislokasi dan

deformitas

Membiasakan penderita dalam keadaan dan postur yang

normal

Dalam posisi kontrol postural/posisi tegak

Terapis mempunyai kemampuan untuk memotifasi anak

Meningkatkan metode terapis untuk bekerja sama dengan

guru dan psikolog

Postur dan gerak halus terintegrasi dengan kognitif,

komunikasi, dan perkembangan social

Memberikan alat Bantu yang dibutuhkan

Promotion of fitness

Terapi okupasi
o Terapi okupasi berperan dalam mengembangkan kemampuan
motorik halus, yaitu keterampilan jari, tangan, dan otot mulut.
Terapis akan memberikan cara agar anak dapat makan,

berpakaian, mobilisasi sehari-hari, dan melakukan modifikasi alatalat (sendok, gelas, dll) agar memudahkan anak melakukan
aktivitas sehari-hari. Terapi okupasi juga membantu menemukan
kebiasaan anak dan menolong memaksimalkan kebiasaan mereka.

Terapi wicara
o Sesudah masalah pendengaran anak sudah diatasi, maka terapi
bicara dapat dimulai. Tujuan terapi wicara agar anak dapat
memahami

bahasa,

instruksi

verbal,

dan

anak

dapat

berkomunikasi. Hal ini dapat memerlukan bahasa isyarat, tanda,

bantuan elektronik atau papan gambar, dan lain-lain. Pola makan
yang baik berhubungan dengan perkembangan bicara yang normal
karena otot yang dipakai dalam proses makan merupakan otot
yang sama dengan berbicara. Dengan demikian, pengembangan
pola makan yang baik perlu dikembangkan dahulu sebelum anak
terapi bicara. Pada terapi wicara ini juga diperlukan pernapasan
yang baik.

Obat pelemas otot (muscle relaxant)

o Obat digunakan untuk mengurangi ketegangan dan spasme otot.
Penggunaan obat-obatan dilakukan dengan pertimbangan riskbenefit dan dengan memantau efek obat serta memastikan
ketepatan dosis serta komplikasi yang ada

obat
Baclofen

Lokasi kerja

mekanisme

dosis

Reseptor GABA Menurunkan pelepasan Mulai dengan 2,5- Kelemahan,

di

medulla neurotransmitter

spinalis

eksitatoris

5mg, max 20mg

dari

Serat otot

kebingungan,
depresi sistem

terminal aferen
Dantrolen

Efek samping

respirasi

Menurunkan pelepasan Mulai 0,5mg/kgBB, Kelemahan,

kalsium dari reticulum dinaikkan
sarkoplasma

rasa

lelah,

0,5mg/kgBB, maks mengantuk,

12mg/kgBB/hari400mg

diare

Diazepam

Reseptor
batang

di Meningkatkan
otak, GABA,

formasio

ikatan Mulai 1-2mg, maks Rasa

potensiasi 20mg/hari

kantuk,

kelelahan

inhibisi presinaps

reticular
medulla
spinalis
Fenol

Motor

end Denaturasi protein dan Solution

plate

4-6%, Nyeri,

saraf mengganggu myoneural maks 220mL

perifer

kulit, neuropati

junction

Botulinum

Motor

end Mencegah

toksin A

plate

saraf asetilkolin

perifer
pelepasan 1-12

IU/kgBB Kelemahan,

bergantung

perifer

pada nyeri keram

ukuran otot (50 IU

tiap lokasi)

Operasi
o Operasi direkomendasikan pada keadaan ekstrem yang tidak
berespons terhadap terapi palsy serberal yang lainnya, dilakukan
pada anggota gerak bawah, dengan tujuan untuk memperbaiki
mobilitas penderita palsy serebral. Banyak dokter bedah lebih
menganjurkan fisioterapi yang baik dahulu sebelum dilakukan
operasi. Operasi dilakukan berupa pemanjangan, pemendekan,
atau pemotongan tendon, atau pemasangan alat dekat tulang yang
deformitas untuk meluruskan tulang tersebut
o Jenis operasi

Selective dorsal root rhizotomy

Operasi ini dilakukan dengan melokalisasi dan

menyeleksi

saraf

yang

aktif

berlebihan

dan

mengontrol otot kaki

Chronic cerebellar stimulation

Operasi ini dilakukan dengan menanamkan implan

elektroda di permukaan serebelum, elektroda
tersebut menstimulasi saraf di serebelum

iritasi

Stereotaxic thalamotomy

Operasi ini dilakukan dengan memotong bagian

talamsu yang me-relay pesan dari otot dan sensoris
untuk menurunkan tremor hemiparesis

Edukasi
o Karena

palsi

serebral

merupakan

kelainan

yang

bersifat

permanen, edukasi pada orangtua penderita mengenai penyakit

anaknya sangat penting baik bagi anak maupun orangtua. Orang
tua juga perlu mengetahui dan bekerja sama dalam program
fisioterapi yang akan dijalankan demi keberhasilan terapi. Orang
tua harus mengetahui hal-hal apa yang dapat memperberat
keadaan penderita seperti posisi yang salah, atau memakaikan
sepatu yang terlalu ketat, dan lain-lain. Orang tua dan dokter harus
bekerja sama terutama bila ada hal-hal yang dapat memperberat
keadaan penderita, seperti infeksi saluran kemih atau konstipasi

Terapi di rumah (home care management)

o Prinsip dasar perawatan anak palsy serebral yaitu kontrol kepala.
Hal ini merupakan dasar bagi seluruh gerakan dan aktifitas. Anak
normal akan memosisikan kepala berada di garis tengah tubuh
pada saat ia bergerak. Pada penderita palsy serebral, tidak hanya
kontrol kepala yang terlambat dan tidak adekuat, tetapi juga
terdapat reaksi abnormal batang tubuh mulai dari kepala, leher,
dan tulang belakang.
o Perawatan anak palsy serebral harus dilakukan sedini-dininya dan
teknik pada masing-masing anak berbeda sesuai dengan jenis palsi
serebral apakah statis, atetoid, atau hipotonus. Pada palsy serebral
tipe statis, harus dicegah terjadinya kekakuan saat ia bergerak,
pada palsy serebral tipe atetoid, gerakan anak sangat berlebihan
sehingga teknik perawatan bertujuan agar gerakan lebih stabil dan
terarah. Pada anak palsy serebral tipe hipotonus, teknik
perawatan bertujuan untuk membantu meningkatkan tonus otot
sebagai dasar dalam melakukan gerakan secara aktif .
o Home care management harus dirancang agar dapat dilakuakan
dalam menunjang program fisioterapi. Saat merencakan terapi,

seorang terapis harus melibatkan orangtua dan keluarganya serta

memberi pelatihan terhadap orangtua agar dapat melakukan
latihan dirumah. Banyak metode digunakan untuk melatih anak
palsi serebral, tetapi orangtua dapat memberikan idenya terhadap
terapis fleksibel, dapat dilakukan modifikasi terapi, tetapi bila ide
tersebut tidak benar maka terapis dapat menerangkan alasannya
kepada orangtua. Selanjutnya orangtua diminta melakukan
evaluasi kemajuan perkembangan anak dan melaporkan setiap
kebiasaan yang baru, sehingga pada terapi berikutnya anak
tersebut dapat ditingkatkan dalam terapinya. Perkembangan
kebiasaan anak dapat direkam melalui video, gambar, atau tulisan
untuk evaluasi kemajuan anak palsu serebral.