Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Syok merupakan sindrom gangguan perfusi dan oksigenasi sel secara menyeluruh
sehingga membutuhkan metabolisme jaringan tidak terpenuhi. Akibatnya, terjadi gangguan
fungsi sel atau jaringan atau organ, berupa gangguan kesadaran, fungsi pernapasan, system
pencernaan, perkemihan, serta system sirkulasi. Sebagai respon terhadap pasokan oksigen yang
tidak cukup, metabolisme energi sel menjadi metabolism anaerobik. Keadaan ini hanya dapat
ditoleransi tubuh untuk sementara waktu, selanjutnya dapat timbul kerusakan irreversible pada
organ vital.
Syok dapat merusak semua jaringan dan sistem organ dalam tubuh. Keterlambatan dalam
mengenali dan menangani syok dapat menyebabkan perubahan yang cepat dari syok reversibel
yang terkompensasi menjadi gagal multi sistem organ hingga kematian. Morbiditas syok dapat
bervariasi, dari gagal ginjal, kerusakan jaringan otak, iskemia usus, gagal jantung hingga
kematian.
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki
perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini
tidak bergantung pada penyebab syok.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Syok adalah sindrom gangguan perfusi dan oksigenasi sel secara menyeluruh sehingga
kebutuhan metabolisme jaringan tidak terpenuhi. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi sel atau
jaringan atau organ, berupa gangguan kesadaran, fungsi pernapasan, sistem pencernaan,
perkemihan, serta sistem sirkulasi itu sendiri.

2.2. Etiologi
Syok dapat disebabkan oleh kondisi apapun yang menurunkan aliran darah termasuk:
1. Penyakit jantung
2. Penurunan volume darah (dapat karena dehidrasi atau perdarahan)
3. Perubahan pada pembuluh darah (seperti pada infeksi maupun reaksi alergi berat)
2.3. Patofisiologi
Faktor-faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal :
a.

Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien.

b.

Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam arteri dan
kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh jaringan,
sistem vena akan mengumpulkan darah dari jaringan dan mengalirkan kembali ke
jantung. Apabila volume sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok.

c.

Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah kecil,
yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh darah perifer
meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila tahan
pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan
pembuluh darah perifer dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah
akan berkumpul pada pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran
darah balik ke jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.
2

Syok akan melalui tiga tahapan, mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani
oleh tubuh), progresif/dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani tubuh), dan irreversible
(tidak dapat pulih).
1. Fase Kompensasi
Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui
mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya
resistensi sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non
vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak.
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga
timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan gangguan
seluler. Pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan frekuensi dan kontraktilitas otot
jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki
ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi ginjal mempunyai cara
regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah
menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.
Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gelisah, kulit pucat dan dingin
dengan pengisian kapiler (capillary filling) yang melambat > 2 detik.
2. Fase Progresif/ Dekompensasi
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan
tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi
sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri
menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler,
metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian
sel.
Dinding pembuluh darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga
terjadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter
prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung.
Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa
yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation).
3

Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan


respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia
menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan
bradikinin) yang ikut memperburuk syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung).
Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan
toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi.
Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksifikasi hepar memperburuk keadaan.
Timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas system retikuloendotelial rusak, integritas
mikrosirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme
dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan
asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan.
Manifestasi klinis yang dapat dijumpai berupa takikardia yang bertambah,
tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary
filling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam)
dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan kesadaran).
3. Fase Irrevesibel/Refrakter
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat
diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya irreversibilitas syok.
Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang
cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan
akhirnya anoksia dan hiperkapnea.
Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba,
penurunan kesadaran semakin dalam (spoor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan
sistem organ lain.

2.4. Stadium Syok


Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau
irreversibel sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:

Stadium 1: anticipation stage

Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas
normal. Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

Stadium 2. pre-shock slide


5

Gangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas
atau batas bawah kisaran normal.

Sadium 3. compensated shock

Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu
kondisi yang disebut normotensive, cryptic shock. Banyak klinisi gagal mengenali bagian dini
dari stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien DBD dan perlu
dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillary refill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi,
takikardia, takipnea, akral dingin.
6

Stadium 4: decompensated shock, reversible

Di sini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan
intravena dan/atau vasopressor.

Stadium 5. decompensated irreversible shock

Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.
2.5. Klasifikasi

Jenis Syok

Penyebab
1. Perdarahan
7

Hipovolemik

2. Kehilangan plasma (pada luka bakar)


3. Dehidrasi (puasa lama, diare, muntah, dll)
1. Aritmia
- Bradikardi/ takikardi
2. Gangguan fungsi miokard

Kardiogenik

- Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan


- Penyakit jantung arteriosklerotik
- Miokardiopati
3. Gangguan mekanis
- Regurgitasi mitral/aorta
- Ruptur septum interventrikular
- Aneurisma ventrikel massif
- Obstruksi :
Out flow : Stenosis atrium
In flow : Stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus
1. Tension pneumothorax

Obstruktif

2. Tamponade jantung
3. Emboli paru
1. Infeksi bakteri gram negatif ,

Septik

Misal : E.Coli, Klebsiela pneumonia, E.Serratia, Proteus


2. Kokus gram negative
Missal : Stafilokokus, Enterokokus, dan Streptokokus
1. Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan
spinal syok
2. Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan

Neurogenik

3. Rangsangan pada medulla spinalis, penggunaan obat anestesi


4. Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi
jantung mendadak.
1. Antibiotik (Penisilin, sefalosporin, kloramfenikol)
8

Anafilaksis

3. Makanan (telur, susu, dan udang/kepiting)


4. Lain lain (gigitan binatang, anestesi local)

2.6. Manifestasi Klinis


Sistem pernafasan : nafas cepat dan dangkal

Sistem sirkulasi : ekstremitas pucat, dingin, dan berkeringat


dingin, nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun bila
kehilangan darah mencapai 30%.

Sistem saraf pusat : keadaan mental atau kesadaran


penderita bervariasi tergantung derajat syok, dimulai
dari gelisah, bingung sampai keadaan tidak sadar.

Sistem pencernaan : mual, muntah

Sistem ginjal : produksi urin menurun (Normalnya 0,51 cc/kgBB/jam)

Sistem kulit/otot : turgor menurun, mata cekung,


mukosa lidah kering.

Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah
intravaskular yang berkurang.
a. Patofisiologi
Jika terjadi perdarahan, hal ini akan menurunkan tekanan pengisisan pembuluh darah
rata-rata sehingga menurunkan aliran darah balik ke jantung yang akhirnya menurunkan curah
9

jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada
organ :

Mikrosirkulasi
Ketika curah jantung menurun, maka tahanan vascular sistemik berusaha
meningkatkkan tekanan sistemik untuk mencukupi perfusi ke jantung dan otak melebihi
organ lain, khususnya GIT. Disaat MAP jatuh

60 mmHg, aliran ke organ akan

menurun drastis sehingga fungsi sel di semua organ terganggu.

Neuroendokrin
Jika terjadi hipovolemia, hipotensi dan hipoksia, hal ini akan dideteksi oleh
baroreseptor dan kemoreseptor tubuh yang memberikan respon autonom tubuh seperti :
aktivitas parasimpatis ke jantung heart rate
aktivitas simpatis ke jantung kontraktilitas jantung
simpatis ke vena vasokonstriksi venous return
simpatis ke arteriol resistensi perifer total

Kardiovaskular
Hipovolemik pengisian ventrikel cardiac output. Peningkatan frekuensi
jantung sangat bermanfaat, namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk
mempertahankan curah jantung.

Gastrointestinal
Penurunan aliran darah ke GIT peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan
oleh bakteri gram negatif yang mati vasodilatasi dan peningkatan metabolisme
depresi jantung.

Ginjal
Aliran darah ke ginjal kurang tahanan arteriol aferen meningkat mengurangi
laju filtrasi glomerulus dengan aldosteron dan vasopressin produksi urin menurun.
10

b. Manifestasi klinis :
Gejala Klinis Syok Hipovolemik
Ringan (<20% volume
darah)

Sedang (20-40% volume


darah)

Berat (>40% volume


darah)

Ekstremitas dingin

Sama, ditambah :

Sama, ditambah :

Waktu pengisian kapiler


meningkat

Takikardia

Hemodinamik tidak stabil

Diaporesis

Takipnea

Takikardia hebat

Vena kolaps

Oliguria

Hipotensi

Cemas

Hipotensi ortostatik

Perubahan kesadaran
(agitasi atau bingung)

Menurut derajat volume sirkulasi yang hilang, syok hipovolemik dibagi menjadi
empat kelas :

Parameter

Kelas
I

II

III

IV

Volume darah hilang (ml)

<750

750-1500

1500-2000

2000

Volume darah hilang (%)

<15%

15-30%

30-40%

40%

Denyut nadi (kali/menit)

<100

>100

>120

>140

Tekanan darah

Normal

Turun

Turun

Turun

Frekuensi napas (x/menit)

14-20

20-30

30-40

>35

Produksi urin (ml/jam)

>30

20-30

5-15

Sangat kurang

Kesadaran

Normal

Gelisah

Bingung

Tidak sadar

11

c. Manifestasi umum syok hipovolemik :

Kecemasan atau agitasi

Kulit teraba dingin

Kebingungan

Output urin menurun sampai tidak ada

Kelelahan

pale skin color

Nafas cepat

Berkeringat dingin

Penurunan kesadaran hingga pingsan.

d. Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain:


1. Hemoglobin dan hematokrit
Pada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit
masih tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan
berlangsung lama, karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan
hilangnya darah yang terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan
tubuh seperti pada dengue fever atau diare dengan dehidrasi akan terjadi
haemokonsentrasi.
2. Urin
Produksi urin akan menurun, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin menigkat
>1,020. Sering didapat adanya proteinuria
3. Pemeriksaan analisa gas darah
pH, PaO2, PaCO2 dan HCO3 darah menurun. Bila proses berlangsung terus
maka proses kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai tampak tanda-tanda
kegagalan dengan makin menurunnya pH dan PaO2 dan meningkatnya PaCO2
dan HCO3. Terdapat perbedaan yang jelas antara PO2 dan PCO2 arterial dan
vena.
12

4. Pemeriksaan elektrolit serum


Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit
seperti hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita
dengan asidosis.
5. Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN (Blood urea nitrogen) dan serum
kreatinin penting pada renjatan terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal

e. Penatalaksanaan

Bila disebabkan oleh perdarahan, hentikan dengan tourniket balut tekan atau
penjahitan.

Meletakkan penderita dalam posisi syok :


- Kepala setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada dada.
- Tubuh horizontal atau dada sedikit lebih rendah.
- Kedua tungkai lurus, diangkat 20o.

Perhatikan keadaan umum dan tanda-tanda vital; pelihara jalan napas. Bila
perlu lakukan resusitasi.

Pemberian cairan:
- Cairan diberikan sebanyak mungkin dalam waktu singkat (dengan
pengawasan tanda vital)
- Sebelum darah tersedia atau pada syok yang bukan disebabkan oleh
perdarahan, dapat diberikan cairan :
o Plasma : plasmanate
o Plasma ekspander: plasmafusin (maksimum 20 mL/kg BB),
Dextran 70. (maksimum 15 mL/kgBB), periston, subtosan,
Hemacell plasma ekspander dalam jumlah besar dapat
mengganggu mekanisme pembentukan darah.
13

o Cairan lain : ringer laktat, NaCl 0,9% harus dikombinasi dengan


cairan lain, karena cepat keluar ke ruang ekstravaskular.
- Untuk memperoleh hasil yang optimal, letakkan botol infus setinggi
mungkin dan gunakan jarum yang besar; bila perlu gunakan beberapa
vena sekaligus, dan lakukan venaseksi.
- Pengawasan yang perlu :
o Auskultasi paru untuk mencari tanda overdehidrasi, berupa
ronki basah halus di basal akibat edema paru.
o CVP (central venous pressure) (bila mungkin) dipertahankan
16-19cmH2O untuk mencegah pemberian cairan berlebihan.
o Pengukuran diuresis melalui pemasangan kateter, pertahankan
sekitar 30 mL/jam diperlukan untuk mencegah pemberian cairan
yang kurang.
- Kecuali pada syok ireversibel, perbaikan keadaan biasanya tercapai
setelah pemberian 3000 mL cairan koloid (plasma/plasma ekspander),
bila digunakan cairan nonkoloid bisa sampai 8000 mL.

Pemberian obat-obat suportif:

Vasodilator
Dapat diberikan setelah terdapat perbaikan keadaan umum, sambil terus
diberikan cairan, dengan tujuan:
o Diagnostik: bila terjadi penurunan tekanan darah berarti tubuh
masih kekurangan cairan.
o Terapeutik: untuk memperbaiki perfusi organ penting dengan
membuka pre- dan post- capillary sphincter.
o Isoproterenol (Isuprel)
- Dosis 2 mg dalam 500 mL glukosa 5-10%
- Tetesan disesuaikan untuk mempertahankan tekanan sistolik
di sekitar 60 mmHg
- Tidak dapat diberikan bila frekuensi jantung >120/menit atau
diketahui mempunyai kelainan jantung, karena mempunyai
14

efek

memperbesar

kebutuhan

oksigen

jantung

dan

mempertinggi iritabilitas miokardium.


- Hentikan pengobatan bila frekuensi jantung 150/menit atau
aritmia.
o Dopamine
- Dosis 200 mg dalam 250 mL glukosa 5%-10%
- Jumlah tetesan mula-mula 2 mcg/kgBB/menit, kemudian
disesuaikan dengan tekanan darah.
- Dapat digunakan sebagai pengganti isoproterenol.
o adrenergic blockers
- fenoksibenzamin (Dibenzyline) 1mg/kgBB dalam 250-500
mL glukosa 5% atau NaCl 0,9% per drip, atau
- klorpromazin (largactil) -1 mg/kgBB IV lambat.

Vasokonstriktor (norepinefrin, aramine effortil) tidak dianjurkan karena


dapat memperburuk sirkulasi organ penting.
Kortikosteroid
Bila secara klinik derajat syok tidak sesuai dengan perdarahan, atau bila
dengan penggantian cairan yang adekuat tidak terlihat perbaikan,
pikirkan kemungkinan insufisiensi korteks adrenal. Untuk itu berikan
kortikosteroid dosis besar, misalnya hidrokortison 300mg IV lambat
(dalam 30 detik), dapat diulang sampai mencapai dosis total 2-6 gram/24
jam.
Dapat juga digunakan preparat lain dengan perbandingan dosis: kortison
25, hidrokortison 20, metil prednisolon 4 dan deksametason 0,75.
Sering memberikan efek yang memuaskan terutama pada syok
hipovolemik dan syok septik.

15

Koreksi asidosis
Diberikan Na-bikarbonat dengan dosis (0,3 x berat badan x base excess)
meq IV; pada kasus asidosis yang nyata base excess dianggap
pemeriksaan gas darah (Astrup) sebagai pedoman.
Diuretik
Bila tekanan darah dan CVP telah membaik tetapi diuresis tetap <30
mL/jam, berikan manitol 20% 100 mL per drip dalam waktu satu jam:
o Bila setelah itu diuresis >40 mL/jam, pertahankan dengan dosis
manitol ulangan sampai mencapai dosis maksimum 100 gram/24
jam.
o Bila tetap <40 mL/jam, berikan asam etakrinat (Edecrine) 50-100
mg IV:
-Bila diuresis membaik (> 40 mL/jam) pertahankan dengan
kombinasi manitol dan asam etakrinat.
-Bila tetap < 40 mL/jam, dianggap telah terjadi payah ginjal
akut.

Transfusi darah
Penderita dengan perdarahan kelas IV hampir selalu segera memerlukan

transfusi darah serta tindak bedah darurat untuk menghentikan perdarahan. Keputusan
tersebut bergantung pada respons terhadap resusitasi cairan. Kehilangan darah lebih
dari 50% volume darah mengakibatkan kehilangan kesadaran, hilangnya denyut nadi
dan turunnya tekanan darah. Keadaan ini dianggap sebagai keadaan praterminal, dan
kalau tidak dilakukan tindakan yang agresif, penderita akan meninggal dalam
beberapa menit.
Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan yang keluar, darah
pada perdarahan dan plasma pada luka bakar. Akan tetapi, penanggulangan segera
dengan resusitasi dapat dimulai dengan pemberian cairan Ringer-laktat atau
kristaloid.
16

o Darah merupakan cairan resusitasi yang optimal bagi pasien trauma dengan
syok bila cairan elektrolit tidak mampu memulihkan tekanan darah pasien.
Bila perdarahan melebihi 25% volume darah dan hematokrit sekitar 40%,
transfusi sel darah merah harus diberikan untuk mencegah hematokrit turun
di bawah 30% ketika isovolume dicapai.
o Cara lain untuk menentukan apakah transfusi darah diperlukan atau tidak
dapat dilihat dari nilai saturasi oksigen vena sentral; bila <75%, transfusi
dapat dipertimbangkan.
o American College of Physicians, American Society of Anesthesiology dan
Canadian Medical Associations menganjurkan bahsa Hb sebesar 6-8 gr%
merupakan batas ambang untuk transfusi darah.
o Transfusi darah sebaiknya darah segar yang sesuai dan yang masih
mengandung semua komponen darah, tetapi pemeriksaan terhadap penyakit
menular (seperti HIV, sifilis dan lain-lain) mutlak dilakukan dulu. Dapat
diberikan transfusi komponen darah seperti packed red cell (PRC), plasma
beku segar (fresh frozen plasma), trombosit, dan lain-lain.
o Pada penderita syok hemoragik yang gawat sering terpaksa digunakan darah
donor universal. Pada lelaki sebaiknya diberikan darah golongan O dengan Rh
(+) sedangkan pada perempuan usia subur sebaiknya diberikan golongan O
dengan Rh (-) untuk menghindari sensitisasi ketika wanita itu hamil kelak.
Transfusi darah golongan O dalam jumlah kecil dapat ditoleransi dengan baik,
sedangkan dalam jumlah banyak dapat menyebabkan koagulopati, asidosis,
hipokalsemia, hipomagnesemia dan hipotermia.

f. Differensial diagnosis
1.

Solusio plasenta Kehamilan ektopik

2.

Aneurisma abdominal Perdarahan post partum

3.

Aneurisma thoracis Trauma pada kehamilan

4.

Fraktur femur Syok hemoragik

5.

Fraktur pelvis Syok hipovolemik


17

6.

Gastritis dan ulkus peptikum Toksik

7.

Plasenta previa

Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung
sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia
jaringan. syok kardiogenik biasanya ditandai dengan penurunan tekanan darah (sistolik kurang
dari 90 mmHg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30 mmHg) dan atau
penurunan pengeluaran urin (kurang dari 0,5 ml/kg/jam) dengan laju nadi lebih dari 60 kali per
menit dengan atau tanpa adanya kongesti organ.
a.Patofisiologi
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, yang mengakibatkan
gangguan berat pada pefusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Yang khas pada syok
kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40% atau lebih
jaringan otot pada ventrikel kiri. Selain dari kehilangan masif jaringan otot pada ventrikel kiri.
Selain dari kehilangan masif jaringan otot ventrikel kiri juga ditemukan daerah-daerah nekrosis
fokal di seluruh ventrikel. Nekrosis fokal disuga merupakan akibat dari ketidak seimbangan yang
terus-menerus antara kebutuhan dan suplai oksigen miokardium. Pembuluh koroner yang
terserang juga tidak mampu meningkatkan alira darah secara memadai sebagai respon terhadap
peningkatan beban kerja dan kebutuhan oksigen jantung oleh aktivitas respon kompensatorik
seperti perangsangan simpatik.
Sebagai akibat dari proses infark, kontraktilitas ventrikel kiri dan kinerjanya menjadi
sangat terganggu. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan
curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Maka dimulailah siklus
berulang. Siklus dimulai dengan terjadinya infark yang berlanjut dengan gangguan fungsi
miokardium. Gangguan fungsi miokardium yang berat akan menyebabkan menurunnya curah
jantung dan hipotensi arteria. Akibatnya terjadinya asidosis metabolik dan menurunnya perfusi
koroner, yang lebih lanjut mengganggu fungsi ventrikel dan menyebabkan terjadinya aritmia.
b. Diagnosis
18

Kriteria diagnosis syok kardiogenik telah ditetapkan oleh Myocardial Infarctiion


research Units of the National Heart, Lung, and blood institude.
1. Tekanan arteria sistolik 90 mmHg atau sampai 30 sampai 60 mmHg dibawah
batas sebelumnya.
2. Adanya penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama:
a.Keluhan kemih <20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium dalam
kemih.
b.

Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingin, lembab.

c.Terganggunya fungsi mental.


3. Indeks jantung <2,1 L/(menit/m2)
4. Bukti gagal jantung kiri dengan LVEDP/tekanan baji kapiler paru-paru (PCWP)
18 sampai 21 mmHg.
Tanda karakteristik syok kardiogenik adalah penurunan curah jantung dengan kenaikan
tekanan vena sentral yang nyata dan takikardia. Tahanan vaskular sistemik umumnya juga
meningkat. Bila perangsangan vagus meningkat misalnya pada infark miokard inferior, dapat
terjadi bradikardia.
c.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang segera dilakukan
1. Serum elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hepar.
2. Jumlah sel darah merah, leukosit (infeksi), trombosit (koagulopati)
3. Enzim Jantung (Creatinine Kinase, troponin, myoglobin, LDH)
4. Analisa gas darah arteri, dapat menggambarkan keseimbangan asam-basa
dan kadar oksigen. Defisit basa penting, menggambarkan kejadian dan
derajat renjatan, harus dipantau terus selama resusitasi.
5. Pemeriksaan serial kadar laktat, menggambarkan hipoperfusi dan
prognosis.
Pemeriksaan yang harus direncanakan adalah EKG, ekokardiografi. foto polos
dada.
19

d. penatalaksanaan

Posisi telentang, kec bila terdapat edema paru berat


Oksigen 5-10 L/mnt dg kanul atau sungkup, ambil darah arteri untuk AGD
Asidosis respiratorik & hipoksia berat Intubasi trachea.
Kanulasi tepi vena dg kateter no.20 infus D5 % perlahan
Periksa darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin dan enzim-enzim
jantung, seperti CPK, LDH dan SGOT.
Buat rekaman EKG & monitor irama jantung.
Asidosis metabolik beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul)
perlahan (> 5 menit)
Pertahankan PH darah >7,2. Cek AGD.
Edema paru (-) beri NaCl 0,9% 100 ml perlahan u/ koreksi hipovolemik.
Bila perbaikan fungsi miokardium teruskan infus hingga syok teratasi
Bila terapi cairan tidak memberi respon dopamin dosis awal < 5
gr/kgBB/mnt. Dengan dosis ini diharapkan aliran ginjal dan mesenteric
meningkat serta memperbanyak produksi urin.
Edema paru(+) beri furosemid dosis 20 mg iv 30 menit
Perbaikan (-) tingkatkan dosis menjadi 40 mg
Pertimbangkan untuk memberi salep nitrogliserin 0.5-1 % sbg vena dilator
sentral (menurunkan preload)
Syok Obstruktif
Syok obstruktif terjadi akibat obstruksi mekanis aliran darah diluar jantung, paling
sering akibat tamponade jantung, sehingga perfusi sistemik menurun. Akibatnya, terjadi
gangguan pengisian ventrikel dan perubahan volume aliran balik vena akibat kompresi cairan
pericardium yang menganggu curah jantung. Jika hal ini berlangsung lama, akan terjadi
gangguan perfusi sistemik dan oksigenasi jaringan sehingga timbul kerusakan sel. Jumlah
cairan pericardium yang dapat mempengaruhi pengisian diastolik jantung bergantung pada
akumulasi cairan dan daya regang perikardium.
20

Selain itu, syok obstruktif disebabkan juga oleh tromboemboli paru, obstruksi
mekanis a.pulmonalis, hipertensi pulmonal dan tension pneumothorax, yang mengganggu
curah jantung.
a. Manifestasi Klinis
-

Peningkatan tekanan vena jugularis

Pulsus paradoksus (tamponade)

Takipnea

Takikardia

Hipotensi

Pada tension pneumothorax dapat dijumpai penurunan bunyi napas dan hipersonor
pada perkusi dada

b. Penatalaksanaan
Tatalaksana syok obstruktif yang disebabkan oleh tamponade jantung terdiri atas
oksigenasi, pemberian cairan, tirah baring dengan posisi Trendelenburg, dan pemberian
zat inotropik. Ventilasi mekanis bertekanan positif harus dihindari karena dapat
menurunkan alir balik vena. Tindakan medis definitif berupa perikardiosentesis, drainase
perkutaneus subxifoid darurat, atau perikardiotomi. Jika hemodinamika pasien tetap tidak
stabil atau jika perikardiosentesis gagal (biasanya karena darah dalam di kantung
perikardium sudah membeku), harus dilakukan torakotomi atau perikardiotomi terbuka
untuk membuat pericardial window, perikardiodesis, pirau perikardio-peritoneal, atau
perikardiektomi.

Syok distributif

21

Reduksi resistensi sistemik vaskular akan mengakibatkan cardiac output yang tidak
adekuat sehingga dapat mengakibatkan syok distributif.
1. Syok septik
Syok septik adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi.
a. Patofisiologi
syok septik tidak terlepas dari sepsis dimana kuman gram negatif akan
mengeluarkan endotoksin dan masuk airan darah akan menyebabkan proses inflamasi yang
melibatkan berbagai mediator inflamasi yaitu sitokin,neutrofil,komplemen. Target seluler
dari mediator-mediator ini akan menstimulasi pelepasan sitokin, eicosanoid, protease, radikal
oksigen, dan nitrat oksida (NO) dan katabolitnya. Sitokin menyebabkan diferensiasi sel-T,
sel-B, dan sel-sel natural killer, yang mengarah pada kerusakan jaringan secara langsung.
Aktivasi dari rangkaian inflamasi ini juga akan menyebabkan mata rantai hiperkatabolisme
dan demam. Kerusakan pada sistem kardiovaskuler akan menyebabkan disfungsi
miokardium sehngga menyebabakan hipotensi.
b. Manifestasi Klinis :
1.

Demam tinggi >38,9 oC. Sering diawali dengan menggigil, kemudian suhu turun
dalam beberapa jam (jarang hipotermi)

2.

Takikardi

3.

Hipotensi (sistolik <90 mmHg)

4.

Ptekie, leukositosis atau leukopenia yang bergeser ke kiri, trombositopenia.

5.

Hiperventilasi dengan hipokapnia

6.

Gejala lokal misalnya nyeri tekan didaerah abdomen, perirektal.

Syok sepsis harus dicurigai pada pasien dengan demam, hipotensi, trombositopenia atau
koagulasi intravascular yang tidak dapat diterangkan penyebabnya. Sedangkan pada persangkaan
infeksi harus segera dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uji lainnya.

22

c. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan reusitasi yang
perlu dilakukan segera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam
pertama, dimulai sejak pasien tiba unit gawat darurat. Tindakan mencakup: a).
breathing; b). circulation; c). oksigenisasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau
koloid), vasopresor/inotropik dan transfusi bila diperlukan.
Resusitasi cairan pada syok septik dilakukan menggunakan cara early goal
directed therapy (EGDT). Target resusitasi ialah mencapai tekanan vena sentral
sebesar 8-12 mmHg dan tekanan arteri rerata sekitar 60-90 mmHg. Untuk
mencapai nilai tekanan arteri rerata ini, digunakan zat vasoaktif (dalam hal ini
vasokonstriktor). Vasokonstriktor yang dianjurkan menurut survival sepsis
campaign ialah noradrenalin, sedangkan pada pasien yang refrakter terhadap
noradrenalin, dapat digunakan vasopresin.

Untuk menanggulangi syok septik, sumber sepsis harus dicari. Pada masa
pascabedah sumber sepsis sering berasal dari lapangan pembedahan, paru-paru
(bronkopneumonia), sistitis (kateter), atau kateter infus. Abses pada lapangan
pembedahan harus disalir. Kanul infus harus dicabut dari ujungnya dan dilakukan biakan
pus. Kateter buli-buli harus dicabut atau diganti dan dibuat biakan urin.
23

Biakan darah harus dilakukan berulang-ulang untuk menentukan kuman penyebab


dan memastikan kerentanan serta resistensinya terhadap berbagai antibiotik. Antibiotik
diberikan berdasarkan hasil biakan.
2. Syok anafilaktik
Anafilaksis adalah reaksi yang timbul beberapa detik-menit setelah seseorang terpajan
oleh allergen atau faktor pencetus non alergen seperti zat kimia ,obat. Anafilaksis dapat
terjadi tanpa adanya hipotensi dimana obstruksi saluran napas merupakan gejala utamanya.
Obat-obatan yang sering memberikan reaksi anafilaktik adalah golongan antibiotic
penisilin, ampisilin, cephalosporin, neomisin, tetrasiklin, kloramphenikol, sulfonamide,
kanamisin, serum anti tetanus, serum antidiphteri dan anti rabies. Alergi terhadap gigitan
serangga, kuman-kuman, insulin juga dapat memberikan reaksi anafilaktik.
a. Patofofisiologi
Syok ini disebabkan karena masuknya antigen yang sangat sensitif untuk seseorang ke
dalam sirkulasi sehingga menyebabkan suatu reaksi antigen-antibodi. Efek utamanya ialah,
basofil dalam darah dan sel mast dalam jaringan prekapiler melepaskan histamine, histamin
tersebut menyebabkan :

Kenaikan kapasitas vascular akibat dilatasi vena penurunan venous return secara
nyata

Dilatasi arteriol tekanan arteri menjadi sangat menurun


24

Meningkatnya permeabilitas vascular hilangnya cairan dan protein kedalam


ruang jaringan secara cepat.
Hasil akhirya merupakan suatu penurunan yang luar biasa pada aliran balik vena
menimbulkan syok serius.

b. Manifestasi klinis
Gejala dan tanda anafilaksis berdasarkan organ sasaran.
Sistem

Gejala dan tanda

Umum

Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,

Prodromal

rasa tak enak di dada dan perut, rasa gatal di


hidung dan palatum

Pernapasan
Hidung

Hidung gatal, bersin dan tersumbat

Laring

Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor,


edema, spasme

Lidah

Edema

Bonkus

Batuk, sesak, mengi, spasme

Kardiovaskular

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi


sampai syok, aritmia.
Kelainan EKG: gelombang T datar, terbalik, atau
tanda-tanda infark miokard

Gastrointestinal

Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang


kadang-kadang disertai darah, peristaltik usus
meninggi

Kulit

Urtikaria, angioedema, di bibir, muka atau


ekstremitas

Mata

Gatal, lakrimasi

Susuna saraf pusat

Gelisah, kejang

25

c. Pemeriksaan Penunjang
1.

Pemeriksaan Tambahan Hematologi : Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah


sel darah putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah faktor pembekuan yang
menurun. Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik (seperti urea
nitrogen) dalam darah akan meningkat. Hitung sel meningkat hemokonsentrasi,
trombositopenia eosinofilia naik/ normal / turun. Biakan darah dibuat untuk
menentukan bakteri penyebab infeksi.

2.

Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan rendahnya konsentrasi


oksigen.

3.

X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus plug,

4.

EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia atau menunjukkan


ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai
ke otot jantung.

d. Penatalaksanaan
Syok anafilaktik memerlukan tindakan cepat karena penderita berada dalam keadaan
gawat. Segera berikan 1 ml larutan adrenalin 1/1000 secara subkutan untuk menimbulkan
vasokonstriksi. Hidrokortison 200-500 mg diberikan intravena untuk menstabilkan sel mast,
dan sediaan antihistamin intravena untuk menghambat reseptor histamin. Infus diberikan
untuk mengatasi hipovolemia.
Tindakan pencegahan syok anafilaksis harus diperhatikan sebelum melakukan
penyuntikan. Bila tidak ada kepastian mengenai kemungkinan akan terjadi syok anafilaksis,
sebaiknya dilakukan tes kulit dan selalu harus disiapkan sediaan adrenalin, hidrokortison dan
antihistamin.

e. Diagnosis Banding
Beberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik, seperti :
1.

Reaksi vasovagal
26

Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan. Pasien tampak
pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada
reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan
darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti
anafilaktik.
2. Infark miokard akut
Pada infark miokard akut gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa
penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda
obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.
3. Reaksi hipoglikemik
Reaksi hipoglikemik disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain.
Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan darah kadangkadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan
pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.
4. Reaksi histeris
Pada reaksi histeris tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas, hipotensi, atau
sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Sedangkan tandatanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis.
5. Carsinoid syndrome
Pada sindrom ini dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan, nyeri kepala, diare,
serangan sesak napas seperti asma.
6. Chinese restaurant syndrome
Dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan muntah pada beberapa
menit setelah mengkonsumsi MSG (monosodium glutamat) lebih dari 1gr, bila
penggunaan lebih dari 5gr bisa menyebabkan asma. Namun tekanan darah, kecepatan
denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan
tanpa MSG.
27

7. Asma bronkial
Gejala-gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berdahak, dan suara napas yang
berbunyi ngik-ngik. Dan biasanya timbul karena faktor pencetus seperti debu, aktivitas
fisik, dan makanan, dan lebih sering terjadi pada pagi hari.
8. Rinitis alergika
Penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu hidung, gatal hidung
yang hilang-timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pencetus, mis. debu,
terutama di udara dingin.dan hampir semua kasus asma diawali dengan RA.

3. Syok Neurogenik
Syok neurogenik adalah suatu kondisi hipotensi dan bradikardi akibat gangguan system
saraf simpatis medulla spinalis sehingga menyebabkan hilangnya tonus simpatis kapiler.
a. Patofisiologi

Hilangnya tonus vasomotor penurunan venous tone (dilatasi vena)


penumpukan darah di vena

Reaksi vasovagal berlebihan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus


perfusi ke otak berkurang

Rangsangan parasimpatis ke jantung memperlambat kecepatan denyut


jantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke pembuluh darah. Contoh :
gangguan emosional pingsan

Obat anestesi melumpuhkan kendali neurogenik sfingter prekapiler dan


menekan tonus venomotor

Pasien dengan nyeri hebat, stress, emosi dan ketakutan

meningkatkan

vasodilatasi karena mekanisme reflek yang tidak jelas yang menimbulkan volume
sirkulasi yang tidak efektif dan terjadi sinkop.
b. Manifestasi Klinis
28

Manifestasi klinis hampir sama dengan syok pada umumnya, tetapi pada syok
neurogenik terdapat tanda :

Tekanan darah turun

Nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi)

Kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau


paraplegia

Pusing

Pingsan

c. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:


1. Darah (Hb, Ht, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin,
glukosa darah.
2. Analisa gas darah
3. EKG

d. Penatalaksanaan
o Penderita segera dibaringkan dengan kepala lebih rendah; pada
pemeriksaan mungkin didapatkan bradikardi.
o Hilangkan penyebab; bila perlu dapat diberikan analgetik.
o Dalam hal lesi sumsum tulang, berikan kortikosteroid untuk mencegah
edema sumsum tulang.
Biasanya penderita akan sadar beberapa saat kemudian setelah sirkulasi serebral
membaik oleh tindakan diatas. Pada anastesi spinal, berikan vasokonstriktor (biasanya

29

efedrin) dan cairan infus tetes cepat serta posisi kepala lebih rendah dari kaki. Pada
trauma spinal berikan terapi sesuai keadaan.
e. Diagnosis banding
1. Semua jenis syok.
2. Sinkop (pingsan)
3. Hipoglikemia

Perbedaan Syok
Tipe Syok

Hipovolemik

Kardiogenik

Septik

Penyebab

Kekurangan

Kegagalan

cairan

pemompaan

sistemik

intravascular

jantung

berat

fungsi Infeksi

Tekanan darah

normal atau

Tekanan nadi

Normal atau

Denyut nadi

+/++

+/++

Isi nadi

Kecil

Normal atau kecil

Besar

Suhu kulit

Dingin

Dingin

Hangat

Warna kulit

Pucat

Normal

Vasokontriksi
perifer

atau Merah

pucat
Tekanan
sentral

vena Normal

atau Tinggi

rendah

Normal atau
rendah

Diuresis
EKG

Normal

Abnormal

Normal
30

Foto paru

Normal

Oedem

Oedem
infiltrat

2.7 Penatalaksanaan Umum


Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki
perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini
tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat
diberikan pengobatan kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip
resusitasi ABC.
Prinsip dasar penanganan syok
Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan awal untuk :
1. Menstabilkan kondisi pasien.
2. Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah
3. Mengefisiensikan system sirkulasi darah
4. Setelah pasien stabil , temukan penyebab syok
A. Terapi inisial
Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi
syok:

Penaganan awal

1. Mintalah bantuan segera mobilisaasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas
tindakan gawat darurat.
2. Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum dan harus dipastikan bahwa jalan
nafas bebas.
3. Mengukur tanda vital.
4. Jangan berikan cairan melalui mulut.
5. Jagalah penderita agar tetap hangat tetapi jangan terlalu panas karena hal ini akan
menambah sirkulasi perifernya dan mengurangi aliran darah ke organ vitalnya.

31

Posisi tubuh:

1. Secara umum posisi penderita dibaringkan terlentang dengan tujuan meningkatkan aliran
darah ke organ-organ vital.
2. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap terbuka
untuk menghindari terjadinya asfiksia.
3. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita terlentang dengan kaki
ditinggikan 20 cm, sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah
menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita
menjadi kesakitan, segera turunkan kakinya kembali.

Pertahankan respirasi

1. Bebaskan jalan nafas, lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah
2. Tengadah kepala, topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas
3. Berikan oksigen 6 liter/menit
4. Bila pernafasan atau ventilasi tidak kuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (ambu
bag) atau ETT.

Pertahankan sirkulasi
Segera pasang infus intra vena, bisa lebih dari satu infus, pantau nadi, tekanan darah,
warna kulit, isi vena, produksi urin dan CVP. Cari dan atasi penyebab.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W, Sjamsuhidajat R, Buka Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta EGC, 2010. hal 156
-165.
2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11, Jakarta: EGC 2008. Hal 300301.
3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Vol 1. Edisi 6,
Jakarta: EGC 2006. Hal 641-644.
4. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2, Jakarta: EGC 2001. Hal
338.
5. Sudoyo AW, et al. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Edisi 5, Jakarta : Internal
Publishing 2009. Hal 242-261.

33