Carmen Rodrguez Fernndez

Mdico de Familia. CS San Cristbal

Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

CATARRO COMN: SINTOMAS

Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 das

OTITIS (2%)

SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS

NEUMONA
Los grmenes mas frecuentes son:
S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae,
S. aureus

BACTERIAS EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS

S. pneumoniae

H. influenzae

S. pyogenes

M. catarrhalis

VARN DE 20 AOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE
Y ODINOFAGIA
IMPORTANTE

SNTOMAS:
Comenz hace 3 das
Odinofagia importante 1 da
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrcula el primer da

EXPLORACIN

Faringe roja .No adenopatas

Otoscopia: hiperemia timpnica
bilateral

AP: no alteraciones significativas

QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?

SNTOMAS:
Comenz hace 3 das
Odinofagia importante 1 da
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrcula el primer da

3)

Antitrmicos
Antiinflamatorios
Descongestionantes nasofarngeos

4)

Antitusgenos

5)

Antihistamnicos

6)

Antibiticos

1)
2)

TRATAMIENTOS EN IRA

EVIDENCIA

ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Mejoran cefalea y dolor muscular y articular

DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS

Reducen congestin nasal tras dosis nica ,

evidencia efecto a largo plazo en alivio de los
sntomas?

DESCONGESTIONANTES ORALES

En dosis repetidas no tiene beneficio

ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES

Modesto beneficio y muchos efectos secundarios

ANTITUSIGENOS ( estudios con codena y

dextrometorfan)

Dextrometorfan modesto beneficio

BLOQUEANTES COLINERGICOS

Disminuye la rinorrea

ANTIHISTAMINICOS SOLOS

Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos

primeros das, pero el efecto es muy pequeo

ANTIBIOTICOS

No se encontraron diferencias significativas en la

curacin ni mejora de las personas con resfriado
Cochrane 2012-2013

TRATAMIENTOS EN IRA

EVIDENCIA

CORTICOIDES INTRANASALES

No mejora sintomtica

INHALACIONES

No hay consistentes beneficios ***

VACUNAS

No evidencia en adultos sanos

ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA

Limitada eficacia en nios >2 aos sin enfermedad

broncopulmonar de base

SUERO SALINO VIA NASAL

Faltan estudios

MIEL

Vs dextrometorfan no beneficio

FITOTERAPIA

Limitada evidencia

EQUINACEA

No concluyente

VITAMINA C

No disminuye la incidencia, si la duracin y severidad

sntomas. No til como tratamiento terapetico

ZINC

Parece disminuir la duracin, % efectos secundarios

importante

AJO

Insuficientes ensayos
Cochrane 2012-2013. ** Little P.BMJ 2013

Probioticos son mejores que el placebo para

reducir el nmero de pacientes con IRAS , el
nmero de episodios y el uso de
antibiticos
Probiticos son mejor que el placebo para
prevenir el nmero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados y no hay datos
en poblacin anciana

Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for

preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011

Y SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?

SNTOMAS:
Comenz hace 3 das
Odinofagia importante 1 da
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrcula el primer da

1)

Se lo damos , terminamos antes

2)

No se lo damos ,le explicamos el proceso

y si empeora que vuelva

3) Le recomendamos que no lo tome de

inicio , pero le damos la receta
(prescripcin diferida )

Prescripcin diferida en infecciones de las vas respiratorias

altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la
experiencia de los mdicos de familia
Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12

Prescripcin antibitica diferida retardada versus

prescripcin antibitica diferida habitual en atencin
primaria: Hay reduccin en la utilizacin de antibiticos en
las infecciones del tracto respiratorio?

Can Fam Physician 2010; 56: 10326

FARINGITIS AGUDA

VARN DE 28 AOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE

Desde hace 2 das

No sntomas catarrales
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros sntomas: no

Criterios
clnicos

Pruebas de
diagnstico
rpido

Cultivo

Etiologa

Observaciones

Vrica (60-80%)

Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%)
Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)

Streptococcus grupoC y G

VIH
Algunos casos de adultos

Streptococcus Beta-hemoltico del grupo < 3 aos: raro

A pyogenes (5-10%)
3-5 aos: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de nios de 5-10 aos son portadores sanos
Mycoplasma pneumoniae

Adultos: 5-23% de aislamientos

adolescentes y adultos jvenes

Anaerobios

< 1%

Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis

No recurrencias

Etiologa

Observaciones

Vrica

Conjuntivitis
Rinorrea
Tos
Diarrea
Ronquera, afona
Estomatitis
Exantema

Bacteriana

Odinofagia brusca
Edad 5-15 aos
Fiebre, cefalea
Nauseas, vmitos y dolor abdominal
Petequias en paladar
Invierno y primavera
Rash escarlatiniforme

CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38
Exudado farngeo
Adenopatas cervicales
Ausencia de tos

CRITERIOS DE MCISAAC
Validado para nios y adultos
Incluye edad como otro criterio
3 - 14 a
1 punto
15 - 44 a 0 puntos
>45 a
-1 punto

CENTOR

2-3 %

3-7%

8-16%

19-34%

41-61%

MCISAAC

1-2,5%

5-10%

11-17%

28-35%

51-53%

Criterios Centor

Puntos

Temperatura > 38

Exudado amigdalar

Adenopatas anteriores dolorosas e inflamados

Ausencia de tos

Edad (McISAAC)

3-14 aos
15-44 aos
45 aos o ms
RESULTADO

Validado (McIsaac) para su utilizacin en nios y adultos

Puntuacin

Riesgo de
infeccin
estreptoccica
1 2,5%

1
2

5 10%
11 17%

3
4

28 35%
51 53%

total

Estrategia sugerida

No test adicional ni ATB

Cultivo o test antignico y ATB si
positividad
Tratamiento ATB emprico

Recomendacin:
Utilizar ATB slo si se cumplen 3 de los 4
criterios clnicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antignico rpido
s

Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.

Fiebre
Pus

en ltimas 24 h.

Acudir

rpido a visita de doctor en

3 das (Attend rapidly)
Inflamacin importante amigdalar
No tos ni rinorrea

FeverPAIN
Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM)
Study. BMJ 2013

Segn este estudio , los resultados sugieren que el uso

de criterios clnicos asociados o no a test rpidos
mejora el control de los sntomas y reduce el uso de
antibiticos
Combinados tienen similares beneficios pero no claras
ventajas sobre los criterios clnicos slos. Es posible
que influya el hecho que el test antignico slo
detecta estreptococo del grupo A pero no los del
grupo C y G que producen similares sntomas.
No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de
ms consultas o complicaciones.

Criterios
clnicos

Pruebas de
diagnstico
rpido

Cultivo

 P.de diagnstico rpido. S 60-85 % E 90%.

Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.

Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el

diagnstico etiolgico ( AII)

Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,

serologas

PCR capilar

baja sensibilidad

Clnica de
Faringitis
aguda

Brote
comunitario
por SBHGB

NO
ID
antecedentes
de FR

SI

Tratamiento
antibitico

SI

NO

Mejora en
48 h?

Criterios de
CENTOR

NO

2 y <4

Tratamiento
Sintomtico

Pba. Antignica
rpida/cultivo

Mejora en
48 h?

NO

<2

Descartar
Mononucleosis

VARN DE 18 AOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE

Desde hace 3 das

Algo de tos
Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
Otros sntomas:
diarrea?

Criterios Centor

Puntos

Temperatura > 38

Exudado amigdalar

1?

Adenopatas anteriores dolorosas e inflamados

Ausencia de tos

Edad (McISAAC)

3-14 aos
15-44 aos
45 aos o ms
RESULTADO

23

Validado (McIsaac) para su utilizacin en nios y adultos

Puntuacin

Riesgo de
infeccin
estreptoccica
1 2,5%

1
2

5 10%
11 17%

3
4

28 35%
51 53%

total

Estrategia sugerida

No test adicional ni ATB

Cultivo o test antignico y ATB si
positividad
Tratamiento ATB emprico

Recomendacin:
Utilizar ATB slo si se cumplen 3 de los 4
criterios clnicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antignico rpido

Criterios
clnicos
23

P. de
diagnstico
rpido
Negativa

Cultivo

Faringitis estreptoccica
CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38
Exudado farngeo
Adenopatas cervicales
Ausencia de tos

CENTOR

Herpangina

CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38
Exudado farngeo
Adenopatas cervicales
Ausencia de tos

Abceso
periamigdalino
izquierdo

Mononucleosis
infecciosa

CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38
Exudado farngeo
Adenopatas cervicales
Ausencia de tos

CASO CLNICO

Candidiasis
oral

CENTOR

CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38
Exudado farngeo
Adenopatas cervicales
Ausencia de tos

Antibiticos en faringitis

EVIDENCIA

Evitan la propagacin de la
enfermedad.

En el 97% a las 24 horas

SNTOMAS

Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibiticos ((RR 0.58; 95% CI

0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no
antibitico es al 3 dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3 da es
menor de 6. A la semana 21.

COMPLICACIONES

Los antibiticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el da 14 (RR

0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to
2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to
0.47) comparado con placebo.

SUPURATIVAS
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS

La tendencia con antibitico es a la proteccin contra la glomerulonefritis aguda

pero hay todava pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran
que los antibiticos reducen la incidencia de F. reumtica en 2/3 en un mes (RR)
0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60).

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

Los antibiticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la

odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las
complicaciones supurativas y no supurativas en pases
industrializados requiere tratar a elevado nmero de pacientes para
salvar a uno. El NNTB es menor en pases en vas de desarrollo. Los
antibiticos acortan la duracin de los sntomas en aproximadamente
16 horas.

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

No hay diferencias entre resolucin de sntomas con penicilina y cefalosporinas

Las recadas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33).
NO hay diferencias entre macrlidos y penicilina .
Haba ms efectos adversos en nios en tratamiento con macrlidos
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sealar grandes diferencias entre antibiticos en faringoamigdalitis por GABHS
Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recadas pero el NNTB es alto.
No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir
recomendando penicilina como primera eleccin

Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal
pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

DE
ELECCIN

Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d

Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U
Amoxicilina 500/8h 10d

ALERGIA A
PENICILINA

Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d

ALTERNATIVAS

Cefuroxima 250/12 h 10d

OTRAS

Clindamicina 150-300/ 8 h 10d

Josamicina 500-1 g /12 h 10d

Amoxicilina-clavulnico 500/125 /8h 10d

FARINGITIS:

Corticoides ?

Penicilina

REDUCCION DE DOSIS DIARIA

oral
4 tomas = 2 tomas 10d
(Lan et al Pediatrics 2000)

Amoxicilina

750/d 10 d.

Tasas de erradicacin = Peni V 10 das

(Feer et al Pediatrics 1999)

PAUTAS CORTAS

Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d

Cefuroxima 5 d
Claritromicina 5d
Eritromicina 5d
Tasa de erradicacin farngea igual, no
datos sobre prevencin de fiebre reumtica

(Pallars et al FMC 2004)

Penicilina

REDUCCION DE DOSIS DIARIA

oral
4 tomas = 2 tomas 10d
(Lan et al Pediatrics 2000)

Amoxicilina

750/d 10 d.

Tasas de erradicacin = Peni V 10 das

(Feer et al Pediatrics 1999)

PAUTAS CORTAS

3 vs 6 das de tratamiento oral es comparable en eficacia

al tratamiento estandar de 10 das con penicilinas.
En reas donde la prevalencia de F reumtica es alta
nuestros resultados deben ser tomados con precaucin.
Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken
H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A
streptococcal
pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013

Antibitico

Dosis

Duracin

Evidencia

Episodios recurrentes (> 5 episodios al ao)

Clindamicina

150-300/8 h

10 das

B-III

Amoxicilina-Ac. clavulnico

500 mg/8 h

10 das

B-III

Penicilina G benzatina

1.200.000 U/i.m.

Dosis nica

B-II

Penicilina G benzatina
Amoxicilina + rifampicina

1,2 millones/20 mg/kg/da

10 + 4 das

B-II

Cefpodoxima p.

100 mg/12 h

10 das

B-II

Dosis nica

A-I

Contactos cerrados y portadores

Penicilina G benzatina

1.200.000 U/i.m.

Amigdalectoma
Adultos desaconsejada
Nios: 7 episodios al ao por EBHGA o 3-4 infecciones al aos, 2 aos consecutivos
Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente
Descartado razonablemente estado de portado crnica de S. pyogenes
Efecto modesto ( IDSA 2012)

Faringitis aguda
Conceptos clave
1.

La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vrica

2.

El grmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo

pyogenes

3.

Los criterios clnicos y las pruebas diagnsticas pueden

ayudar para la orientacin de las faringitis

4.

El tratamiento de eleccin de las faringitis estreptoccicas

sigue siendo las penicilinas

5.

Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrlidos

es alta ( 16-19%)

6.

Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el

incumplimiento terapetico

MUJER DE 35 AOS QUE

ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN ODO
DERECHO Y SENSACIN
DE TAPONAMIENTO

A.P. Otitis en la infancia

SNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir)
No rinorrea
No congestin nasal
Febrcula
No oye bien

OTITIS
MEDIA

Presencia de 3 criterios:
A.
B.

C.

Inicio rpido
Signos de un derrame del odo medio

A. Deformidad de membrana timpnica

B. Limitacin o nula movilidad de membrana
timpnica
C. Nivel hidoroareo detrs de la membrana
timpnica
D. Otorrea

Signos y sntomas de inflamacin del odo

medio.

A. Eritema de la membrana timpnica

B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el
odo que se traduce en la interferencia con las
actividades normales o le impide dormir)

 Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 das

Enantyum 25 /8h si dolor

No mojar los odos

Antibiticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)

Control del dolor

Muestra: 2.287 nios con OMA

A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los nios no tenan
dolor, con o sin ATB

Entre 2 y 7 das: 80% se haban recuperado de forma espontnea

(Grado de recomendacin A)

Entre 2 y 7 das: la otalgia se haba reducido un 30% ms en el

grupo
de ATB (NNT=15)
No hubo efectos de los antibiticos en los problemas de audicin de
la OMA

Complicaciones

No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias.

La aparicin de complicaciones graves en los pases desarrollados
actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento
antibitico inicial

No disminuyen la necesidad de intervenciones quirrgicas a largo

plazo
en niosdiarrea o erupcin cutnea fueron dos veces ms
Los vmitos,

Efectos adversos

frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)

Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

OMA
Sntomas de
gravedad y/o patologa
grave de base?

No

Si

Tt sintomtico
(AINEs/Analgsicos)

No

Factores de riesgo de resistencias:

exposicin antibiticos 3 meses antes,
nios que acuden a guardera O recurrencia
anterior hace < 6 semanas

Alergia a
Betalactmicos
?

No

Si

Alergia a Betalactmicos:
Azitromicina 500 mg/d 3 das
Claritromicina 250 mg/12 h 7 d

Amoxicilina
dosis altas
1g/8h VO 10
das

Si
Amoxicilina/clavulnico
dosis altas
875 /125 mg/8 h,10 das

Si

Fallo del Tto: no

mejora en 48-72 h
deterioro en cualquier
momento
Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactmicos

Alergia a
Betalactmicos
?

Si

No

Amoxicilina
dosis Estndar
500 mg VO, 3
dosis
5-7 das

No

Continuar la pauta

Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacin en OMA

Edad

Diagnstico cierto

Diagnstico incierto

<6 meses

Tratamiento antibitico

Tratamiento antibitico

6 m2 aos

Tratamiento antibitico

Enfermedad severa:
tratamiento antibitico
No severa: observacin

2 aos

Enfermedad severa: tratamiento

antibitico
No severa: observacin

observacin

Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39C en las ltimas 24 horas.

Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre 39C
Diagnstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rpido, 2) signos
de un derrame del odo medio, y 3) los signos y sntomas de inflamacin del odo
medio.

Criterios favorables al uso de ATB

Afectacin bilateral
Vmitos
Fiebre
Comorbilidad importante
Sntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39C)

Nios > 2 aos

Sin fiebre, ni vmitos: actitud de espera y utilizacin de

analgsicos
Antibioterapia si los sntomas continan al cabo de 48-72
horas (uso diferido)

Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

LA PACIENTE MEJORA
PERO SIGUE OYENDO
MENOS

OTITIS
MEDIA
SEROSA

TRATAMIENTO O.M. SEROSA

Mometasona tpica nasal 1/12h 20d

Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
Synalar otico 3g/8h 5 das

OTITIS
Conceptos clave

En otitis leves se iniciar tratamiento

sintomtico y se valorar a las 48-72h

El antibitico de eleccin para otitis media es

la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)

MUJER DE 40 AOS QUE

CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS

A.P. Diabtica. Fibromialgia

OTROS SNTOMAS :
Ninguno, quizs un poco de dolor

EXPLORACIN:
Signo del trago positivo

OTITIS
EXTERNA
DIFUSA

OELA
Antispticos
(C)

OEDA

OTOMICSIS

Si cuadro leve

Aspiracin y
limpieza

OE MALIGNA

Como prevencin
Acidificacin
Antibiticos

Aminogluc+polimixina B

Clotrimazol 1%

tpicos +

Ciprofloxacino

Nistatina

corticoides

7-10g/8h 7-10d

Ciclopirox

Cloxacilina
500/8h

Amoxicilina clavulnico

Itraconazol

500-875/8h 10d

(100-200 mg/d)

Antibiticos via
IV.

7-10d

Ciprofloxacino

(casos refractarios)

HOSPITAL

Antibiticos
orales

500-750/12h 10d

Antispticos: cido actico al 2% en solucin acuosa (pseudomona)

Alcohol boricado de 70 en saturacin (ineficaz para Pseudomona)

AL CABO DE DOS MESES VUELVE

PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO

OTOMICOSIS

OELA
Antispticos
(C)

OEDA

OTOMICSIS

Si cuadro leve

Aspiracin y
limpieza

OE MALIGNA

Como prevencin
Acidificacin
Antibiticos

Aminogluc+polimixina B

Clotrimazol 1%

tpicos +

Ciprofloxacino

Nistatina

corticoides

7-10g/8h 7-10d

Ciclopirox

Cloxacilina
500/8h

Amoxicilina clavulnico

Itraconazol

500-875/8h 10d

(100-200 mg/d)

Antibiticos via
IV.

7-10d

Ciprofloxacino

(casos refractarios)

HOSPITAL

Antibiticos
orales

500-750/12h 10d

Antispticos: cido actico al 2% en solucin acuosa (pseudomona)

Alcohol boricado de 70 en saturacin (ineficaz para Pseudomona)

 Humedad en el ambiente (agua en CAE)

Modificacin del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)

Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresin (otomicosis)
Prtesis auditiva

OTITIS EXTERNA
Conceptos clave

El tratamiento recomendado es la va tpica y debe ir

dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus

Si no responde sospechar infeccin mictica , se puede

tomar muestra para confirmacin

Es importante saber como se administran las gotas para que

el tratamiento sea eficaz

Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o

gravedad de los sntomas

VARON DE 35 AOS QUE

CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIN
NASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO

A.P. Amigdalectoma. Fumador 10 cig/da

Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de plipo nasal hace 2 a.
SNTOMAS :
Hace una semana rinorrea
estornudos, febrcula. Ahora
mucosidad mas verdosa, cefalea, tos
y dolor facial

EXPLORACIN
Mucosa nasal hipermica
Otoscopia normal
Secrecin purulenta en cavum
Dolor a la presin maxilar derecho

CATARRO COMN
O
SINUSITIS...?

Sntomas/signos VPP VPN

S%

E%

IRA previo

81

88

89

79

Dolor facial y al
agacharse

77

75

75

77

Rinorrea purulenta

61

55

35

78

Dolor dental maxilar

56

59

66

49

Obstruccin nasal

43

35

60

22

Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

Sntomas de ms

Rinorrea

de 7 das

purulenta
persistente

Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B

Empeoramiento de los

sntomas tras mejora

inicial

Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral

Estudio

Sensibilidad

Especificidad

variable

variable

TAC

alta

baja

RMN

alta

baja

Puncin

alta

alta

(estndar de oro)
Evaluacin clnica

alta

moderada

Radiografa simple

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?

J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

 Diagnstico definitivo. Cultivo del exudado (puncin

y aspiracin del seno)

Otros. Extensin de secreciones nasales (alrgico).

Estudios inmunolgicos (s. Crnica)

PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

CATARRO COMN
O
SINUSITIS...?

o No se justifica el tratamiento antibitico si los sntomas

duran menos de 7-10 das (AI)

o No hay ningn sntoma o signo que identifique el

proceso como bacteriano

o Si los sntomas son ms severos o la duracin era

mayor tardan ms en curar independientemente del
tratamiento ( antibitico o placebo)

Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A

meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14
Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med
2012

oEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibiticos son

ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccin bacteriana y es difcil de distinguir entre
ambos .

oEn sinusitis leve el beneficio del antibitico es pequeo. La curacin o mejora es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibitico 91% ) aunque el antibitico disminuye el
riesgo de fallo RR 0,73

oNingn antibitico fue superior

( penicilinas, cefalosporinas,macrlidos ) , pero amoxicilinaclavulnico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mkel M.

Antibiotics for
acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,

MEDIDAS GENERALES
Corticoides: Efecto moderado en la resolucin o
mejora de los sntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan ms ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis
aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2

Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis

crnica

Duracin sintomatologa >7 4 semanas + 2 sntomas:

1.
Rinorrea purulenta
2.
Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3.
Dolor a palpacin unilateral de seno maxilar
4.
Empeoramiento despus de mejora inicial ( 7 das)
Uso de antibitico en 6 semanas anteriores
Prevalencia de patgenos resistentes > 30%
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1 lnea
Tratamiento sintomtico
(corticoides )

Mejora a
las 72 horas?

Antibioterapia 2 lnea
Derivacin hospital

SI

Enfermedad grave-severa
(individualizar, al menos uno de
estos sntomas):
1.
T > 39 fiebre persistente
2.
Edema periorbitario
3.
Dolor facial o dental severo
4.
Alteracin del estado mental
5.
Hiperestesia infraorbitaria
6.
Diplopia

Seguimiento segn necesidad

(investigar factores de
riesgo predisponentes)

NO
Cambiar antibioterapia

SI
Tto exitoso?

SI

NO
Estudios diagnstico y teraputicos adicionales

Prolongar antibioterapia 10-14 das

Considerar pruebas de imagen

Investigar factores de riesgo

Tto exitoso?

NO
Sinusitis subaguda y/o recurrente:

Individualizar tratamiento

Considera estudio de imgen

Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)

Valorar derivacin ORL/Alergia

SINUSITIS
LEVE (valorar
corticoides)
ALERGIA A
PENICILINA
SINUSITIS
DENTARIA
SINUSITIS
MODERADA

Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)

Amoxicilina/clavulnico 500-875/8h
Cefuroxima 250/12h
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
Amoxicilina/clavulnico 500-875 /8h 10d
Clindamicina 450-600 /d 10d
Amoxicilina/clavulnico 875/8h 10d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mg/d 10d
Moxifloxacino 400mg/d 7d

SINUSITIS: PAUTAS CORTAS

Remitir al hospital si:

Fiebre alta o estado txico

Sospecha de infeccin en rbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresin

Senos ms frecuentes: frontales y etmoidales

Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales
Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)

Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Abceso subperistico
Abceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso.

Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)

Meningitis
Empiema subdural
Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

Craneales (secundarias a sinusitis frontal):

Endocraneales.

SINUSITIS
Conceptos clave

La sinusitis de origen bacteriano es ms

probable si clnica de una semana de
evolucin y empeoramiento de los sntomas

La radiografa de entrada no es til en el

diagnstico de sinusitis

 Es el motivo ms frecuente de consulta

en Atencin Primaria

La mayora son autolimitadas y benignas

El agente causal ms frecuente son los
virus

El tratamiento antibitico es ineficaz en

un elevado nmero de infecciones
respiratorias dado su origen viral

 El incumplimiento terapetico es elevado en

estas patologas:

En nios es del 44%

En adultos entre el 40-60%
Se relaciona con pautas largas y con mayor nmero
de dosis diarias

www.orlevidencia.org/
www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm
www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antim
icrobial_resistance/Pages/index.aspx