Nuevo libro de Ortopedia para Alumnos de 4 Ao de Medicina

INTRODUCCIN A LA TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Dr. Guido Behn
INTRODUCCION
Es una especialidad mdico-quirrgica que comprende la:
I TRAUMATOLOGIA: (del griego trauma lesin y logia estudio) Se dedica a las lesioes
habitualmente de origen mecnico referidas al sistema msculo-esqueltico de las extremidades y de la
columna vertebral con sus anexos seos (clavcula, omplato, caja torxica y pelvis). La traumatologa
de los rganos blandos del tronco es absorbida en nuestro medio por los cirujanos generales y las de la
cabeza por neurocirujanos y mxilo-faciales.
La traumatologa, especialmente en el rubro de las fracturas, ha experimentado avances substantivos
desde el descubrimiento de los Rayos X en 1895. La mayor gravedad de las lesiones modernas por ser
consecuencia de violencias siempre mayores, desconocidas en la edad de la carreta, han obligado a
desarrollar tcnicas de diagnstico y tratamiento siempre ms sofisticadas y costosos. Por otro lado los
pacientes tiene cada vez ms la espectativa de recuperar su funcin lo ms rpido y normal posible, lo
que ha sido determinante en la mayor frecuencia de soluciones quirrgicas.
II ORTOPEDIA: (del giego ortos, derecho o recto y paidion nio). Es una rama de la medicina cuyo
nombre fue dado por Nicolas Andry en 1741 en su libro titulado "L orthopedie ou l art de prvenir et
corriger dans les enfants les deformits du corps". Para ello usaba aparatajes externos, de ah que an
hoy se habla de un tratamiento ortopdico cuando empleamos mtodos no quirrgicos. Entretanto se
han agregado a las patologas clsicas de escoliosis, displasias de cadera y pie bot, los tumores seos,
las infecciones osteoarticualares, las artrosis, la neuroortopedia de la columna vertebral y de los nervios
perifricos, las afecciones reumticas, los hallux valgus, etc.etc. Todas ellas ahora son eminentemente
quirrgicas. Como la ciruga es a la medicina interna, se podra decir que la ortopedia es el "brazo
armado" de la reumatologa. Las endoprtesis, las reconstrucciones de extremidades y las tcnicas
artroscpicas son algunos ejemplos de los avances experimentados en las ltimas dcadas.
TRAUMATOLOGIA GENERAL
Las lesiones del aparato locomotor comprenden todos los tejidos que lo forman. Ellos deben
examinarse cuando nos enfrentamos a un traumatizado (no slamente los huesos):
1.- PIEL: Sus lesiones constituyen las HERIDAS que de acuerdo al mecanismo de produccin y
magnitud se clasifican en: a) abrasivas b) cortantes c) punzantes d) contusas e) a colgajo f) con prdida
de substancia, o segn compromiso de rganos nobles, en a) simples y b) complicadas.
Su tratamiento habitual es el aseo quirrgico seguido de sutura si las condiciones locales lo permiten,
contraindicndose cuando hay contaminacin o infeccin. Igualmente se deben evitar suturas a tensin
o de heridas a colgajo cuya cicatrizacin peligra por alteracin vascular. En estos casos de debe
contemplar el injerto de piel.
2.- TEJIDO SUBCUTANEO Y BURSAS: Si no se acompaan de heridas, son por mecanismo directo
y hablamos de contusiones. Se caracterizan por EQUIMOSIS (infiltacin de sangre) o HEMATOMA
(coleccin de sangre circunscrita) Su tratamiento habitual es fro al principio y despus calor. A veces
se debe vaciar quirrgicamente un hematoma. El riesgo es que se infecte.
Las bursas son tejidos especializados en amortiguacin y su reparacin espontnea suele retardarse por
inflamacin (bursitis posttraumtica).

3.- MUSCULOS: Sus lesiones cerradas, son habitualmente de origen indirecto, por traccin. Su forma
leve lo constituye la contractura y su forma ms severa un DESGARRO. Se diagnostican por la
impotencia funcional del msculo lesionado, acompaado de los signos de contusin. Los desgarros
cicatrizan por interposicin de tejido fibroso.
4.- TENDONES: Sus lesiones se deben a heridas abiertas cortantes o pueden ser consecuencia de un
trauma cerrado de baja magnitud sobre un tejido previamente daado. (Ej. tendn de Aquiles, lesiones
tendinosas de manos reumticas). La sutura de tendones se efecta en forma inmediata o diferida segn
el tipo de tendn y la experiencia del cirujano.
5.- LIGAMENTOS: Sus lesiones habitualmente se producen por tracciones o torciones articulares que
sob repasan su resistencia y pueden llevar a ESGUINCES parciales o rupturas totales. Se diagnostican
por provocacin de dolor al forzar la funcin del ligamento en caso de la lesin parcial y por
inestabilidad articular en caso de las totales (Ej. signo del bostezo o del cajn en la rodilla o tobillo).
Las lesiones parciales cicatrizan bajo inmovilizacin cerrada y las rupturas totales suelen ser de
reparacin quirrgica cuando no existen las condiciones adecuadas para que cicatricen en forma
cerrada.
6.- VASOS SANGUINEOS: Sus lesiones producen hemorragias de grado variable. Pueden ser
arteriales, si son de un tronco importante se traducen por ausencia de pulso perifrico y si no se pueden
reparar suelen ser la nica indicacin para una amputacin precoz. Las lesiones venosas y arteriales
menores se cohiben por compresin local.
7.- NERVIOS: Sus lesiones se clasifican de acuerdo a su magnitud en NEUROPRAXIA,
AXONOTMESIS y NEUROTMESIS. Se reconocen segn los dermatomas sensitivos inervados o la
parlisis de los msculos para las fibras motoras. La neurorrafia inmediata es excepcional, slo cuando
se dan las condiciones tcnicas para realizarlas. Habitualmente se difieren hasta que las condiciones
locales y un equipo quirrgico experimentado lo permitan.
8.- ARTICULACIONES: Su incongruecia de origen traumtico se denomina SUBLUXACION
cuando es parcial o LUXACION cuando es total. Son lesiones que requieren de tratamiento urgente,
pues su mantencin en el tiempo perjudica los tejidos circundantes y hace peligrar la funcin articular a
futuro. La reduccin de una luxacin es ms urgente que la de una fractura. El dao cartilaginoso de
una articulacin reviste una gravedad especial por la baja capacidad de regeneracin como cartlago
hialino, lo que suele conducir a su deterioro conocido con el nombre de ARTROSIS.
9.- HUESOS: Son tejidos claves de los seres vivientes sobre la tierra, pues permiten las inserciones
musculares que condicionan su traslado con las extremidades inferiores en el ser humano. Su capacidad
de prehensin depende de las extremidades superiores. La dureza de los huesos sirve como proteccin a
rganos nobles como el encfalo-raquis, los pulmones y los rganos pelvianos. Los huesos son
depsitos de minerales que intervienen en la homeostasis, siendo el ms importante el calcio.
Es as, que en el reino animal una lesin sea suele ser fatal y en el humano slo algunos cientos de
aos atrs una fractura llevaba a la invalidez o a la muerte.
FRACTURAS
Fractura es la lesin sea que se produce cuando la energa ejercida sobrepasa la capacidad de
resistencia de un hueso.
1.- VIOLENCIA EJERCIDA: es importante cuantificar su magnitud pues sus consecuencias no slo se
traducen en el tipo de rasgo de fractura y de su desplazamiento, sino en forma importante en el grado

de lesiones de partes blandas circundantes al hueso fracturado, cuya destruccin hace peligrar la
irrigacin de la zona y con ello la reparacin de los tejidos daados.
2.- RESISTENCIA DEL HUESO: es grande en un esqueleto normal y est en permanente adaptacin a
las solicitaciones mecnicas (ley de Wolff 1897). Con la edad esta resistencia disminuye por
envejecimiento del hueso que se hace ms frgil por prdida de su densidad, lo que se denomina
OSTEOPOROSIS. El anciano se fractura el cuello del fmur o el extremo distal del radio ante
traumatismos menores.
Si el hueso tiene un dao estructural, que puede ser por un tumor, la violencia requerida para fracturarlo
es mnima y hablamos de una fractura en HUESO PATOLOGICO.
Si el trauma seo es bajo pero repetitivo pueden observarse ocasionalmente fracturas llamadas por
stress o fatiga. Un ejemplo son las de los metatarsianos en corredores no entrenados. Otro ejemplo son
las fracturas de tibia.
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS: El anlisis del mecanismo productor permite la sospecha de fractura en circunstancias
caractersticas. Por ejemplo la caida con apoyo sobre la mano en extensin lleva a la fractura del
extremo distal del radio; la caida sobre la cadera del adulto mayor conduce a la fractura del extremo
proximal del fmur; la caida de altura sobre los pies es tpica de fractura de calcneo. Se estudiar la
magnitud de energa liberada pues de ella depende la forma de la lesin sea y de las partes blandas.
Los mecanismos indirectos suelen ser de ms baja energa como la del esquiador que se tuerce la tibia y
produce una fractura espirodea en contraposicin a la violencia del choque de un automvil a alta
velocidad que causa una fractura conminuta con severa lesin de tejidos blandos. Una violencia
mnima no proporcional al dao, nos hace sospechar una fractura en hueso patolgico.
EXAMEN FISICO: El 90% de las fracturas son diagnosticables con un examen fsico acucioso. La
radiologa confirma el diagnstico y detalla el tipo de rasgo y su desplazamiento. Retrospectivamente
permite calificar la violencia requerida para producirla.
Los signos de fractura se agrupan en aquellos que hacen sospechar una lesin sea y aquellos que son
especficos.
SIGNOS DE SOSPECHA: Dolor, equmosis, impotencia funcional, aumento de volumen y calor local.
Estos signos tambin pueden corresponder a una contusin de tejidos blandos.
SIGNOS ESPECIFICOS: Deformacin no preexistente al trauma, movilidad anormal, que slo se debe
provocar en forma muy cuidadosa, lo mismo que la crepitacin sea y el dolor provocado a distancia
del foco por transmisin esqueltica ( por ej. si comprimimos el trax por un lado y aparece dolor en
otro, es signo de fractura costal; si presionamos un dedo en sentido axial y aparece dolor en el
metacariano es signo de fractura).
Junto con el diagnstico de fractura debe consignarse el hecho de ser CERRADA o EXPUESTA, lo que
lleva a conductas muy diferentes. Esta ltima merece un captulo aparte.
El estudio imagenolgico (radiografa simple) nos permite clasificar las fracturas segn:
Tipos de rasgos.
Transverso
Oblicuo corto y largo
Espiroideo
En Mariposa
Segmentario
Conminuto

Segn la parte del hueso.

Articulares
Epifisiarias
Metafisiarias
Diafisiaris
TRATAMIENTO
Las fracturas son lesiones seas que requieren para su reparacin del mismo tejido seo. El
hueso tiene una estructura tan especializada que no es reemplazable por una cicatriz fibrosa, vlida para
otros tejidos. La naturaleza ha desarrollado a travs de millones de aos capacidades de recuperacin
sea en las que intervienen factores celulares, hormonales, humorales, piezoelctricos, proteinas
estimulantes, vitaminas, minerales, etc, no siendo conocidos todos an a cabalidad. Para simplificar
podemos decir que el hueso se repara de la misma manera como se forma durante el crecimiento. Este
proceso se denomina OSTEOGENESIS. Hay 2 formas bsicas de osteognesis:
1.- Osteognesis DIRECTA o membranosa. Se forma hueso en base a clulas pluripotenciales. Es
caracterstica del periosteo. Fundamental en la reparacin de fracturas en nios.
2.- Osteognesis INDIRECTA. A travs de un molde cartilaginoso que se vasculariza y permite el
depsito de cristales de hidroxiapatita se forma hueso. As funcionan los cartlagos de crecimiento.
En adultos, la evolucin natural de una fractura predomina esta segunda forma de osteognesis,
la que lleva a su reparacin, lo que en traumatologa se denomIna CONSOLIDACION. El molde
cartilaginosoo proporciona cierta rigidez al foco de fractura que a travs de una vascularizacin permite
su transformacin en tejido seo. Ello se facilita por contractura muscular estabilizadora y una falta de
solicitacin mecnica por descarga.
La evoluin natural de una fractura se puede ejemplificar cuando un perro es atropellado,
encoge su patita fracturada, sigue en 3 patas (descarga), contrae la musculatura (estabiliza) y en esta
forma se produce un tejido fibroso y luego cartilaginoso que se transforma en un callo seo. ste al
principio es exhuberante y una vez que haya adquirido resistencia mecnica se remodela por
reabsorcin hasta un hueso normal.
La tendencia a la consolidacin es natural y salvo pocas excepciones es inevitable. Pero el
resultado anatmico y funcional suele ser imperfecto. Puede quedar el hueso angulado, acortado o
rotado. Es lo que se denomina una CONSOLIDACION VICIOSA. Para evitar este resultado indeseable
estn los traumatlogos que se limitan a perfeccionar lo que la naturaleza realiza en forma espontnea.
Su labor consiste en hacer cumplir 3 etapas en el tratamiento de una fractura:
1.- REDUCCIN
Se refiere a las maniobras que se realizan para corregir los desplazamientos de una fractura, colocando
los fragmentos en su posicin anatmica. El contacto de los fragmentos seos es indispensable para su
consolidacin.
2.- INMOVILIZACIN
Es la mantencin rgida de la reduccin para que la reparacin sea se pueda efectuar en buena
posicin sin perturbaciones originadas en una movilidad del foco.
3.- ESTIMULACIN BIOLGICA
Consiste en promover desde el comienzo la capacidad de regeneracin sea, para lo cual el factor ms
importante es una buena irrigacin de la zona fracturada para garantizar la llegada de los nutrientes

indispensables. La osteognesis reparadora es estimulada por solicitacin mecnica ya sea por

contractura muscular o por la carga del peso del cuerpo en las extremidades inferiores. Al mismo
tiempo la rehabilitacin est destinada a mantener el trofismo muscular y preservar la movilidad de las
articulaciones. Se cumple as la clebre frase acuada por Aristteles "LA VIDA ES MOVIMIENTO".
La consolidacin sigue bsicamente las siguientes etapas histolgicas:
1) Hematoma fracturario. Ocurre recien producida la fractura. Es el sangramiento inicial en el foco de
la fractura. Esta etapa se estabiliza alrededor del tercer da con la aparicin de vasos de neoformacin.
2) Callo blando o fibroso. Etapa que sigue y se caracteriza por la presencia de clulas mesenquimales
que forman un callo que permite estabilizar la fractura. Termina a las tres semanas.
3) Callo seo. De las clulas pluripontenciles de la etapa anterior surgen ostoblastos que determinan la
formacin de hueso y un callo duro. Habitualmente concluye a las 6 semanas.
Este periodo de tiempo (6 semanas) da origen a la regla de oro en el tratamiento y tiempo de
consolidacin de las fracturas. Cuando son huesos de carga se duplica este tiempo al igual que cuando
el paciente sufre de patologas de base como diabetes, desnutricin etc.
En los nios los tiempos de consolidacin en general se reducen a la mitad al grueso periostio y rica
irrigacin.
4) Remodelacin. Una vez que el hueso ha consolidado el hueso remodela siguiendo la ley de Wolf.
Las zonas de cargas tienden a producir hueso y las de tencin a perderlo. Esta puede tomar un tiempo
tan prolongado como 6 meses a un ao.
El traumatlogo tiene 2 opciones de tratamiento.
I.- TRATAMIENTO ORTOPEDICO O CERRADO
1.- La reduccin de la fractura se realiza por manipulacin externa que corrige angulaciones,
acortamientos o rotaciones por medio de la traccin u otra maniobra correctora, bajo los efectos de una
anestesia suficiente para evitar el dolor y relajar la musculatura.
2.- La inmovilizacin se efecta por medios externos, siendo el ms usado el yeso. Habitualmente debe
abarcar las 2 articulaciones vecinas al foco de fractura. El yeso consiste en una venda de linn
impregnada de sulfato de calcio que se endurece al cristalizar con 2 molculas de agua.
3.- La rehabilitacin se inicia simultneamente con ejecicios musculares que promueven una buena
irrigacin de la zona lesionada.
II.- TRATAMIENTO QUIRRGICO O ABIERTO
1.- La reduccin se realiza por diseccin anatmica cuidadosa de los tejidos blandos, que lleva a la
visualizacin directa de los fragmentos seos. En algunas casos se puede realizar una reduccin cerrada
( sin abrir el foco). El ejemplo clsico son las fracturas diafisiarias de tibia y femur en que mediante la
visualizacin con Rx se reduce y coloca un clavo endomedular.
2.- La inmovilizacin se consigue por medios de fijacin metlicos, lo que se conoce con el nombre de
osteosntesis (OTS). Los elementos ms usados son las agujas de Kirschner, los obenques con alambre
maleable, los tornillos de compresin interfragmentaria, las placas atornilladas y los clavos
endomedulares. El fijador externo es un medio de OTS semicruento, ya que fija los fragmentos por
medio de agujas percutneas que a su vez se estabilizan con una barra externa.
El elemento metlico de la OTS viene a reemplazar el callo de estabilizacin natural, mientras
consolida el hueso por osteognesis. sta es directa cuando la inmovilizacin es absolutamente rgida y
no se podr ver un callo seo (Ejemplo: placa con compresin interfragmentaria) o indirecta si permite
una ligera inestabilidad, que se demuestra por la formacin de callo (Ejemplo: clavo endomedular). En
todo caso la funcin estabilizadora del elemento de sntesis es transitoria, ya que no puede reemplazar

la estructura mecnica de un hueso a plazos largos. Si no consolida la fractura en los tiempos

habituales, se quebrar el elemento metlico por fatiga de material.
3.- La rehabilitacin es facilitada por una precoz actividad muscular y movimiento, ya que
habitualmente no requiere de inmovilizacin articular.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
El tramiento ortopdico tiene las ventajas de no agregar un trauma quirrgico, que pueda comprometer
la vascularizacin de la zona lesionada, de no requerir de implementos tcnicos sofisticados y de estar
exento del riesgo de una infeccin. Tiene las desventajas de no poder conseguir siempre una reduccin
satisfactoria, una inmovilizacin suficiente y una rehabilitacin ms precoz. Requiere de controles ms
frecuentes y acuciosos durante su evolucin para evitar redesplazamientos o falta de inmovilizacin.
El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una reduccin anatmica, una estabilizacin ms perfecta
y una rehabilitacin precoz. Permite el agregado de injerto seo durante la operacin, como elemento
favorecedor de la osteognesis. Tiene la desventaja del riesgo de infeccin, de una lesin traumtica
agregada y de un aporte tecnolgico no accecible en todos los hospitales.

Cul es el mtodo ideal para tratar las fracturas, el cerrado o el abierto?

El mtodo debe elegirse de acuerdo a lo que se ha llamado la "personalidad de la fractura". Est
definida por la edad del paciente, su capacidad fsica y psquica de cooperacin, la magnitud de energa
liberada por el trauma causante, que se traduce en el grado de lesiones de partes blandas y esquelticas,
como son la forma del rasgo de fractura, su desplazamiento y su capacidad de regeneracin sea.
Como regla general se puede decir que el tratamiento ortopdico se har siempre que sea posible y el
quirrgico siempre que sea necesario.
Podemos distinguir los siguientes grupos de tratamiento ortopdico.
TRATAMIENTO FUNCIONAL
Se realiza en fracturas que no requieren de reduccin ni de inmovilizacin, que no tienen riesgo
de desplazarse. Ejemplos son las fracturas costales (slo vendaje analgsico), aplastamientos
vertebrales mnimos, arrancamientos seos sin disfuncin muscular ni ligamentosa (pelvis), fracturas
impactadas de la cabeza del hmero.
Lo que se busca es disminuir la actividad fsica y manejar el dolor.
TRATAMENTO ORTOPEDICO CLASICO
Fracturas de fcil reduccin externa con una inmovilizacin con yeso que habitualmente evita su
redesplazamiento. El ejemplo ms tpico es la fractura del extremo distal del radio (EDR) comunmente
llamada de Colles. Su consolidacin es fcil, ya que se trata de un hueso esponjoso bien irrigado. Otros
ejemplos estn dados por fracturas con abundantes inserciones musculares, cuya reduccin no requiere
ser perfecta como tampoco su inmovilizacin, ejemplo, la clavcula. Hay fracturas que si bien se
prestan para un tratamiento ortopdico, frecuentemente se hacen quirrgicas por ser irreductibles e
inestables con mtodos externos. Ejemplos son el hmero y la tibia.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
- las tracciones musculares impiden la mantencin de la reduccin en forma cerrada: olcranos y rtula
- el yeso que debiera aplicarse es demasiado grande e invalidante: fmur
- la sobrevida depende de una movilizacin precoz: cuello de fmur
- una fractura con rasgo intraarticular necesita reduccin anatmica perfecta para evitar una artrosis
- la fractura es expuesta

- fracasa el tratamiento ortopdico

- en politraumatizados
- en articulaciones flotantes
Complicaciones de Las Fracturas
Rigidez Articular.
Ocurre generalmente en la articulacin vecina a la fractura por inmovilizacin prolongada. Se retrae la
cpsula articular y acortan los tendones. Tambien puede ocurrir por dao directo de la articulacin.
Fracturas articulares con reducciones insatisfactorias.
Anquilosis. Falta total de movilidad articular.
Distrofia Simptico Refleja, Sudeck o Dolor Regional Complejo.
Cuadro en relacin a fracturas o trumatismos intensos en la extremidades en se observa una actividad
simptica intensa, no regulada. Lo caracterstico es un dolor muy intenso no relacionado con la
magnitud de la lesin y su respectiva inmovilizacin. Sucede en pacientes con una personalidad
especial con una sencibilidad particular por el dolor. Tiene distintas etapas. Una aguda donde prima el
dolor, la dificultad para movilizar y el edema. En general es reversible y se debe tratar con bloqueo del
sistema simptico (guanetidina ev repetida), KNT y analgsicos. Si no se logra controlar pasa a la etapa
crnica en que predomina la rigidez y la atrofia muscular. En la radiografa aparece una ostopenia
severa. A esta altura es prcticamente irreversible.
Sindrome Compartamental.
Dentro de la fascia cerrada se produce un hematoma o un edema que comprime los vasos sanguineos y
nervios. Rpidamente se produce una isquemia dentro del compartimiento y hacia distal generalmente
que pone en riesgo la vitalidad de la extremidad. Su sntoma principal es el dolor. Lo ms precoz y
categrico es el dolor al movilizar pasivamente los dedos. Es fundamental descartar esta complicacin
el los portadores de yeso. Con yeso los pacientes deben sentir un rpido alivio de este, en caso contrario
o que aumente se debe abrir inmediatamente el yeso.
Sindrome de Volkmann.
Es bsicamente lo mismo que el cuadro anterior pero con una isquemia aguda y que lleva a la necrosis
muscula con la posterior.
Lesiones Neurovasculares
Lesin de nervios durante la lesin. Habitualmente son neuropraxias, es decir solo altereciones
funcionales por desmielinizacin de las fibras nerviosas y de carcter transitorio. Slo se deben
explorar las lesiones que se evidencian despues de una ciruga o que ocurren durante la consolidacin
de la fractura por atrapamiento del nervio dentro del callo fracturario.
Las lesiones vasculares. Son generalmente una urgencia dentro del manejo de la fractura y requieren
del apoyo de un cirujano esperto en suturas vasculares. Todas se deben reparar salvo que tengan una
colateral evidente y que est funcionando adecuadamente.
Falta de reduccin en fracturas articulares. Artrosis. Las fracturas articulares deben ser reducidas
anatmicamente para disminuir el riesgo de artrosis. Para este objetivo generalmente se requiere de una
reduccin abierta y osteosintesis.

Retardo en la consolidacin. Es cuando existe un enlentecimiento en los tiempos normales de

consolidacin normal. Lo habitual es que falte algn estmulo como la carga para que consolide.
No consolidacin. En este caso se establece una pseudoartrosis, es decir un foco de tejido fibroso que
no permite la consolidacin de la fractura. Generalmente supera los seis meses de evolucin y es de
resorte quirrgico.
Consolidacin en posicin viciosa. Es cuando la fractura consolida pero con alteracin en los ejes
longitudinales o en la rotacin. Para una fractura de pierna uno puede aceptar algunos grados de
alteracin el los ejes. En general se debe recordar que con angulaciones menores de 5 no hay
problemas en la evolucin posterior. Esta regla es aplicable para los varo, valgos, recurvatum y
antecurvatum.
Artrosis posterior a fractura articular con reduccin incompleta
Necrosis avascular. Frecuente en los huesos con irrigacin terminal desplazados. Ejemplos clsicos
son el escafoides carpiano y las fracturas desplazadas subcapitales de femur.
Migracin de los elementos de OTS. Es frecuente de ver en OTS que no quedan completamente
firmes o en aquellas que se ponen en huesos muy osteopnicos. En fracturas conminutas de femur que
no se bloquean pueden migrar a proximal.
Fractura de los elementos de OTS
TVP y TEP
Embolia Grasa.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Carlos Infante.
Int. Matas Orellana.
INTRODUCCIN.
Una patologa que ha sido de frecuencia creciente durante las ltimas dcadas, llegando a
convertirse junto a las enfermedades cardiovasculares en las de mayor mortalidad; afecta a todos los
grupos etreos, sin embargo, es la principal causa de muerte en gente joven, generando importantes
prdidas en fuerza laboral.
El politraumatismo es una patologa que se define como aquel traumatismo que afecta a ms de
2 sistemas del cuerpo y que pone en riesgo de muerte al paciente, se asocia a TEC y fracturas mltiples.
Su alta mortalidad depende de la cantidad de sistemas comprometidos.
La mortalidad que se produce durante las primeras horas es debido a hemorragias no
controladas y/o a lesiones del SNC. La muerte producida en forma ms tarda es debida principalmente
a complicaciones de las lesiones primarias y a falla multiorgnica. De ello se desprende que el
enfrentamiento teraputico debe ser rpido y riguroso con el fin de evitar la muerte inmediata y las
complicaciones posteriores, minimizando la discapacidad tarda.
El correcto tratamiento debe realizarse luego de un acabado conocimiento terico, con un
equipo multidisciplinario. En centros de referencia, lo ms frecuente es que el cirujano, o menos
frecuentemente, el anestesista dirija al equipo, dando las instrucciones y realizando los procedimientos

pertinentes. En centros perifricos, como son hospitales de provincia, la responsabilidad recae

frecuentemente sobre un mdico general. Dentro de este equipo, el traumatlogo cumple un papel
importantsimo, ya sea como lder del equipo en caso necesario, o como especialista, resolviendo las
patologas que significan un riesgo vital. Se ha demostrado que la intervencin de un traumatlogo ha
logrado disminuir la mortalidad de 22% a 8% en pacientes politraumatizados de similares
caractersticas.
Veremos el manejo del paciente politraumatizado, con nfasis en el rol del traumatlogo,
especialmente en el manejo de la fractura de pelvis, hmero, fmur y trauma raquimedular.
MANEJO GENERAL DEL POLITRAUMATIZADO
Debido a la gran cantidad de accidentes que afectaban a la poblacin joven, se han realizado
varios protocolos de accin para la atencin del politraumatizado. As, se ha logrado un consenso en su
manejo inicial, el que se puede dividir en fases prehospitalarias y hospitaliarias. Es necesario sealar
que las divisiones son solamente didcticas, ya que es frecuente que las situaciones se den en forma
simultnea.
Fase Pre-Hospitalaria
Ante el anuncio de un paciente politraumatizado se pone en marcha todo un sistema cuyo
objetivo final es el transporte seguro del paciente idealmente estabilizado a un centro lo ms cercano y
apropiado; de ello se desprende que para el transporte del paciente debe ser en elementos adecuados,
como ambulancia que cuente con el equipo de resucitacin y estabilizacin, como tabla espinal, collar
cervical, vas y cnulas adecuadas. El paciente debe ser trasladado idealmente estabilizado, lo que
requiere de personal entrenado en el manejo del paciente, de los equipos y de los protocolos de
resucitacin, que sepan el concepto y el uso de inmovilizacin espinal, reanimacin bsica y avanzada.
En Chile se ha mejorado en forma importante esta etapa del manejo porque se han implementado
servicios mdicos de rescte en que los que lo realizan siguen las normas del ATLS (Advanced Trauma
Life Suport).
El centro que recibe al paciente debe ser el ms adecuado en cercana y complejidad: no es til
llevar al paciente a un centro cercano, pero sin equipos ni personal adecuado, ni tardar el traslado a un
centro de referencia que tome mucho tiempo. Es necesario sealar que para el correcto manejo se debe
tener una comunicacin fluida y permanente entre el centro de arribo del paciente y el equipo prehospitalario; ste debe informar sobre las caractersticas del paciente, estado del paciente, mecanismo
lesional y hora de la lesin.
Debido a que en ocasiones hay varios pacientes politraumatizados y los recursos humanos y
materiales se hacen insuficientes, es necesario mencionar el concepto de Triage: es la seleccin y
clasificacin de los pacientes basados en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles. As, se
recalca el concepto de llevar al paciente el centro ms cercano y adecuado. Nos podemos enfrentar a 2
situaciones: el nmero y gravedad de los pacientes no excede la capacidad del centro, por lo que se
prioriza a los pacientes con peligro vital y lesiones mltiples; una segunda situacin es que el nmero y
gravedad sobrepasen la capacidad del centro: se prioriza a los pacientes con mayor posibilidades de
sobrevida.
Fase Hospitalaria
Se ha dividido didcticamente en revisin primaria, resucitacin, revisin secundaria,
reevaluacin y monitoreo post-resucitacin y cuidados definitivos. El papel del traumatlogo como
especialista se centra de la revisin secundaria en adelante.
Revisin primaria

Comprende la revisin rpida de los signos vitales y bsqueda dirigida a las lesiones que comprometan
en forma inmediata la vida del paciente, junto con la restauracin de las funciones vitales. Las acciones
se deben realizar en forma simultnea. Es el llamado ABC.
A: Manejo de la Va Area con control Cervical
La primera prioridad es permeabilizar la va area, descartando presencia de cuerpos extraos, sangre,
piezas dentales, etc. Se debe buscar fracturas maxilofaciales, trquea o laringe. Esto se debe realizar
con inmovilizacin cervical, ya que en todo paciente politraumatizado, especialmente aquellos
inconscientes o con trauma sobre la clavcula, se debe sospechar lesin cervical con potencial
compromiso raquimedular; la radiografa de columna cervical lateral es til para una primera visin
sea, pero no es definitiva. La permeabilidad de la va area se logra con maniobras de elevacin del
mentn, levantamiento de la mandbula, que llevan la lengua hacia delante liberando a la faringe. La
cnula orofarngea es til en liberar la zona para otras maniobras. La instalacin de una va area
segura es la colocacin de un tubo endotraqueal inmovilizado, ya sea orotraqueal, nasotraqueal o por
traqueostoma.
B: Respiracin y Ventilacin
El adecuado manejo de la va area y la ventilacin permiten el intercambio gaseoso a nivel alveolar. El
diagnstico de ventilacin se realiza observando que el trax desnudo tenga movimiento efectivo
espontneo y auscultando murmullo pulmonar. Las lesiones que limitan la ventilacin alteran estos 2
parmetros, como el neumotrax, hemotrax, trax volante, contusin pulmonar. Ante la sospecha de
Neumotorax a tensin, hemotorax masivo se debe realizar una puncin diagnstica y terapeutica
inicialmente para luego colocar un tubo pleural definitivo.
C: Circulacin y Control de Hemorragias
El adecuado intercambio gaseoso slo es efectivo si hay circulacin eficiente. La circulacin, cuya
misin es perfundir los rganos, requiere de una presin suficiente para ello. En el paciente
politraumatizado la hipotensin puede corresponder a mltiples causas como lesin cerebral con
prdida del control de presin, lesin medular con prdida de la resistencia vascular, hipotermia, infarto
miocrdico; sin embargo, en el 95% de los casos la hipotensin corresponde a hemorragias. En ellos, el
estado hemodinmico se puede evaluar observando el estado de conciencia y el pulso (cardaco o
carotdeo), sin necesidad de equipos.
En el trauma abierto, el sitio de hemorragia es evidente y se maneja inicialmente con compresin, pero
puede no ser el nico sitio de sangramiento. En el trauma cerrado, las principales manifestaciones
derivan de la hipotensin producida. Los sitios de sangramiento que pueden comprometer la vida son
intratorxico (lesin de aorta, pulmn o corazn), intraperitoneal (lesin de bazo o hgado), intrapelvico
(fractura de pelvis) y alrededor del fmur. Las lesiones torxicas o intraperitoneales son diagnosticadas
por puncin o lavado y generalmente manejadas por el cirujano; la fractura de pelvis, fmur o hmero
son manejadas preferentemente por el traumatlogo.
D: Evaluacin Neurolgica
En la revisin primaria se realiza en examen neurolgico bsico, que puede recordarse por la sigla
AVDI, que indica el nivel de conciencia; Alerta, responde a estmulos Verbales, responde a estmulos
Dolorosos, Inconsciente y por la Escala de Coma de Glasgow, diseada para evaluacin del paciente
con traumatismo craneoenceflico. El compromiso de conciencia puede obedecer a disminucin de
perfusin o hipoxia, lesin enceflica, intoxicacin, hipotermia.
E: Exposicin y Prevencin de Hipotermia

El paciente debe ser desvestido completamente, controlando en todo momento la inmovilidad de la

columna, y observado por anterior y posterior buscando signos de lesiones. Junto a ello, se debe
prevenir la hipotermia, con el uso de frazadas y soluciones tibias, stas ltimas fisiopatolgicamente
ms tiles, pues elevan la temperatura a nivel central sin vasodilatar y mejoran la coagulacin.
Resucitacin
Describiremos la resucitacin semejante a la revisin primaria slo para fines didcticos. En la
prctica, el tratamiento se inicia con la revisin primaria.
El paciente politraumatizado debe contar al menos con 2 vas venosas de calibre grueso (G 16),
de preferencia en las extremidades superiores; la va venosa central es un procedimiento con mayor
riesgo y demanda ms tiempo. Al momento de colocar las vas, se deben tomar muestras de sangre para
hemograma, coagulacin y grupo sanguneo, alcoholemia, pruebas para intoxicaciones y en mujeres en
edad fertil test de embarazo.
Como ya dijimos, la va area se maneja con elevacin de la mandbula, cnula orofarngea o
tubo endotraqueal, ste ltimo el nico seguro. Las alteraciones de la ventilacin deben ser
diagnosticadas rpidamente: el neumotrax y hemotrax son complicaciones que se diagnostican a
traves del exmen clnico y la puncin torcica les ofrece un tratamiento temporal, siendo el definitivo
el tubo pleural. Todo paciente debe recibir oxgeno.
La terapia para mejorar la circulacin se inicia con soluciones intravenosas, inicialmente
Solucin Ringer para llevar la Presin Arterial Media a 60 mmHg. La hidratacin efectiva previene la
isquemia endotelial por redistribucin de flujo hacia corazn y cerebro, hecho fisiopatolgico central
en las complicaciones posteriores; sin embargo, ni cristaloides ni coloides ofrecen transportadores de
oxgeno. El uso de concentrados de Glbulos Rojos permite maximizar el uso de oxgeno
suplementario, prevenir daos isqumicos (infarto miocrdico, necrosis de extremidades); la Sangre
Total tiene utilidad en presencia de alteraciones de la coagulacin.
Como hemos mencionado, el diagnstico es simultneo al tratamiento, y ste debe ser junto con
la monitorizacin del paciente. Para ello, es esencial conocer pulso y presin arterial; la disponibilidad
de electrocardiograma y oximetra de pulso complementan un monitorizacin bsica. Otros datos tiles,
pero no inmediatos, son presin venosa central (que informa funcin cardaca), temperatura, nivel de
cido lctico. Mencin aparte es la medicin de la diuresis, que informa sobre el estado de perfusin
del territorio esplcnico; para ello, lo ms til es la instalacin de Sonda Foley, que esta contraindicada
en caso de sangre en el meato urinario, sangre o hematoma en escroto y prstata no palpable o alta, que
son signos indirectos de lesin de va urinaria baja. El uso de la Sonda NasoGstrica ayuda a la
descompresin gstrica y disminuye el riesgo de broncoaspiracin; semejante a lo anterior, el trauma
maxilofacial contraindica su uso.
El uso de radiografas debe ser de regla en el paciente politraumatizado, pero no debe demorar o
interferir en las maniobras de resucitacin. Son necesarias radiografas de columna cervical lateral, que
incluya C1 a D1; trax AP, idealmente con torso vertical; pelvis AP. El cuadro clnico indicar si se
necesitan otras proyecciones.
Revisin Secundaria
Corresponde a la exploracin segmentaria de todo el cuerpo del paciente, que se efecta una vez
estabilizado los parmetros vitales; es el momento de la anamnesis y examen fsico detallado, donde
participan en diagnstico y tratamiento los especialistas (neurocirujanos, traumatlogos). En este
sentido, ocuparemos este espacio para profundizar en las condiciones ortopdicas que son de riesgo
vital y que son resueltas por el traumatlogo.
Pelvis

La presencia de fractura de pelvis en un paciente politraumatizado cambia el pronstico de

sobrevida. La fractura de pelvis ha tenido un aumento de su frecuencia, probablemente debido a la
mayor cantidad de traumatismos de alta energa, como son los accidentes automovilsticos y atropellos
de peatn.
La mortalidad de la fractura de pelvis esta relacionada con la inestabilidad hemodinmica
secundaria a hemorragia plvica; de este modo, en presencia de hipotensin o shock la mortalidad es de
42%, a diferencia del 3% de mortalidad con el paciente hemodinmicamente estable. Factores
asociados que aumentan la mortalidad: ser peatn, componente de inestabilidad vertical en la fractura
de pelvis, la condicin del paciente al llegar a centro de atencin, presencia de herida expuesta y las
lesiones de otros sistemas asociadas; cuando hay lesin craneoenceflica, raquimedular u otro sitio de
hemorragia, el determinante de la mortalidad es ste habitualmente y no la fractura de pelvis.
Existen varios factores involucrados en la inestabilidad hemodinmica asociad a a las fracturas
de pelvis. La hidratacin usada en la resucitacin es generalmente con soluciones fras, lo que provoca
inhibicin de la coagulacin, lo que sumado a un aumento en la presin de perfusin, perpeta la
hemorragia. Ms determinante es el hecho de que el aumento del dimetro de la pelvis genera un
aumento mucho mayor de la capacidad de la pelvis (v=2/3 x 3.14 x r3), de forma que una distasis de 3
cm. A nivel de la snfisis pubiana, aumenta de 4 a 8 litros su capacidad.
Las complicaciones de la fractura de pelvis son por lesiones de nervios, vsceras (vejiga, recto)
y vasos, siendo las lesiones de stos ltimas las que provocan la mortalidad precoz. En 5 a 15% de los
casos la hemorragia es producida por lesiones de vasos importantes (ilacas, obturadores, vesicales). La
gran mayora de los casos la hemorragia proviene de la rotura de ligamentos, de la superficie sea de la
fractura o de pequeos vasos retroperitneales, frecuentemente venosos, que hacen intil los intentos de
embolizacin.
De sto se desprenden los principios del tratamiento: la sobrevida depende, en gran medida, del
inicio precoz de este; el objetivo es la estabilizacin de la fractura, lo que significa mantener un
dimetro sin aumento y los focos de fractura sin movimiento ni nuevas hemorragias.
Anatmicamente, la estabilidad de la pelvis esta dada por el complejo de ligamentos
sacrociticos posteriores, que contienen gran cantidad de vasos. De esta forma, las lesiones que
comprometan estos ligamentos, o fracturas de ilion tienen mayor inestabilidad. Se debe sealar que
estudios cintigrficos demuestran que cuando hay una lesin en la regin anterior, siempre habr una
lesin que se corresponda en la regin posterior.
Young, modificando a Tile propuso una clasificacin basada en el mecanismo de la lesin, el
vector de inestabilidad y que ofrece una gua para el tratamiento. Las divide en 4 grupos: a) compresin
lateral CL, b) compresin anteroposterior CAP, c) inestabilidad vertical, y d) combinada.
CL se caracterizan por haber una fractura oblicua anterior con disminucin del volumen
plvico, que se asocia a trauma enceflico, torcico o abdominal, que son los responsables de la
mortalidad de este grupo.
CAP tiene una fractura vertical de la rama pbica, asociada a hemorragia por compromiso de
los ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y sacrocitico mayor y menor. Dentro de los 3 grados, el
tercero es la fractura de pelvis asociada a mayor hemorragia (en libro abierto).
Las fracturas con inestabilidad vertical se asocian a hemorragia masiva, y muestran tpicamente
desplazamiento cefalocaudales que empeoran el pronstico.
El diagnstico debe centrarse en la presencia de fractura, el tipo de fractura y su repercusin
hemodinmica. Una vez realizado el manejo inicial, el diagnstico de fractura de pelvis se realiza con
palpacin y compresin del pubis, espina ilaca anterosuperior y posterosuperior, observando dolor y
estabilidad. Radiografas tiles son las anteroposterior, inlet y outlet. El uso de la tomografa
computada (TAC) tiene un buen rendimiento en la confirmacin de lesiones asociadas (hemorragia
retroperitoneal, hemoperitoneo, lesin de viscera)..

Se debe buscar el diagnstico de estabilidad clnica, radiolgica y hemodinmica. Un paciente

con estabilidad hemodinmica pero inestabilidad clnica y radiogrfica (60% del total de las fracturas)
debe tener una resolucin diferida ms que inmediata; un paciente con estabilidad clnica y
radiogrfica, pero hemodinmicamente inestable probablemente tendr un sitio de hemorragia
extraplvico.
Existen varias alternativas de tratamiento para las fracturas de pelvis con inestabilidad
hemodinmica: a) fijacin externa, b) reduccin abierta y fijacin interna, c) angiografa y
embolizacin, d) ciruga y ligadura vascular,
Hay consenso en el uso del fijador externo como herramienta de eleccin en el control de la
hemorragia en un paciente con trauma cerrado e inestabilidad hemodinmica por fractura de pelvis. Se
ha demostrado que su utilizacin inmediata permita estabilizar el anillo plvico, controlar el volumen,
minimizar los movimientos que desplazan los cogulos ya establecidos, permite la hemostasia por
compresin de los focos de fractura, permite la movilizacin precoz y aumenta la sobrevida. Facilita
una laparotoma.
La reduccin abierta y fijacin interna es la forma ms estable de fijacin, pudiendo ser
realizado al tiempo de una laparotoma o toracotoma. Su uso puede ser el tratamiento definitivo en lo
que respecta a estabilizacin de la fractura de pelvis. Es necesario sealar que para su aplicacin es
necesaria una importante experiencia quirrgica, ya que la manipulacin del espacio retroperitoneal
plvico puede provocar lesiones de vasos o races nerviosas sacras.
Los beneficios de la estabilizacin precoz se observan principalmente como una disminucin de
la mortalidad por fractura de pelvis hemodinmicamente inestable; minimiza la morbilidad
musculoesqueltica posterior, permite la movilizacin precoz, disminuye el tiempo de estada
hospitalaria, disminuye la incidencia de lceras de decbito.
Las dos ltimas soluciones son efectivas en el 5 a 15% de los casos en que la hemorragia es
arterial e identificable y no estabiliza la fractura.
Fmur
La fractura de fmur, observada principalmente en politraumatizados por atropello, debe
implicar siempre la sospecha de lesin arterial femoral. El tratamiento de consenso ha sido la
colocacin de clavo intramedular, que puede ser controvertido cuando se usa en presencia de distress
respiratorio, por probable aumento de la mortalidad secundaria a complicaciones pulmonares, donde
tendra un rol en la presencia de la embolia grasa. Los estudios al respecto son contradictorios.
Manejo Definitivo
Una vez lograda la estabilizacin del paciente, debe ser manejado por un grupo
multidisciplinario, en que generalmente es el cirujano el responsable del equipo. Independiente de la
patologa que requiera mayor cuidado, hay una serie de condiciones que son comunes en los pacientes
post-trauma.
Una de las ms importantes son las complicaciones tromboemblicas: factores de riesgo son la
inmovilizacin prolongada y ciruga ortopdica. Se manejo se basa en la profilaxis con heparinoides de
bajo peso molecular, que mantiene la eficacia de la Heparina, pero disminuyen sus complicaciones
hemorrgicas.
Otras complicaciones importantes son el sndrome compartimental, el distress respiratorio,
sepsis y complicaciones derivadas del traumatismo en otros sistemas del cuerpo.
El paciente politraumatizado con frecuencia debe realizar una terapia de rehabilitacin para
minimizar su discapacidad residual. Debe considerarse en el manejo inicial que el paciente
probablemente usar sus extremidades superiores para sus actividades. El equipo integrado por
traumatlogo, fisiatra, kinesilogo y terapeuta es el encargado en su rehabilitacin.

FRACTURAS EXPUESTAS 45 min

Dr. Gabriel Miranda
INTRODUCCIN.
Se define como una solucin de continuidad del hueso, en que el foco de fractura se comunica al
exterior, a travs de, una lesin de la piel, y en la que existe dao de los tejidos blandos subyacentes de
severidad variable. Adems, se incluyen en la definicin aquellas fracturas en las que el foco de
fractura se comunica con una vscera hueca, (por ejemplo, la fractura de pelvis que pueda comprometer
recto o vagina).
El tratamiento inicial del paciente en general, y en particular en fracturas expuestas, determina tanto el
resultado final de la injuria, como la vida, discapacidad residual y resultado funcional del sitio daado.
Existen 4 caractersticas de las fracturas expuestas que son muy importantes de considerar:
El 30% de los pacientes con fracturas expuestas son vctimas de politraumatismos, lo cual, implica que
tienen 2 o ms sistemas afectados; debido a esto es importante el tratamiento inicial tanto en el sitio del
accidente como en el primer centro asistencial al cual sea referido el paciente, donde deber ser
evaluado por un equipo multidisciplinario.
En toda fractura expuesta existe un dao de los tejidos blandos y del hueso de severidad variable de
acuerdo a la energa traumtica involucrada y tambin un grado variable de contaminacin, por lo
tanto, con fines pronsticos y de tratamiento. Estas lesiones deben ser clasificadas.
La fractura expuesta se debe manejar como una herida contaminada, por lo tanto, el manejo en una
primera instancia es evitar que sta se transforme en infectada.
Si en un plazo de 6 horas la lesin no es tratada, nos encontramos frente a una lesin infectada. Por esto
se debe considerar a la fractura expuesta como una emergencia
Se debe tener en cuenta que lo ms importante en el momento de enfrentar un paciente
politraumatizado con fractura expuesta es resolver los problemas que amenazan con su vida, antes de
reparar la fractura.
CLASIFICACIN.
Gustilo y Anderson han clasificado estas fracturas en 3 grandes grupos, de acuerdo a:
Mecanismo lesional Energa involucrada.
Grado de lesin de partes blandas.
Configuracin de la fractura.
Grado de contaminacin.
GRADO I.
Mecanismo lesional: indirecto, de adentro hacia fuera, de baja energa.
Herida de menos de 1 cm., suele ser limpia y neta, producida por una espcula de hueso que ha
perforado la piel.
Lesin de partes blandas escasa, sin signos de aplastamiento.
El rasgo de fractura generalmente es simple, transverso u oblicuo corto con mnima conminucin.
GRADO II.
Mecanismo lesional: directo de mediana energa.
Herida de piel mayor de 1 cm.
Lesin de partes blandas moderada, sin colgajos ni avulsiones, con mnimo o moderado aplastamiento.
Rasgo de fractura transverso u oblicuo corto, conminucin moderada.
Contaminacin moderada.

GRADO III.
Mecanismo lesional: directo, de alta energa, puede existir importante aplastamiento.
Extensa lesin de piel, msculos, nervios y vasos sanguneos.
Gran conminucin.
Alto grado de contaminacin.
Dentro de este tercer grupo se incluyen las siguientes situaciones:
1.- Lesiones por arma de fuego.
2.- Fracturas con lesin vascular.
3.- Lesiones por accidentes agrcolas.
4.- Fracturas segmentarias, es decir, 2 sitios fracturados en el mismo hueso, independiente del tamao
de la herida, ya que se trata de un mecanismo de alta energa.
5.- Fracturas expuestas de ms de 6 horas de evolucin.
6.- Amputaciones traumticas.
7.- Fracturas expuestas por lesiones en catstrofes naturales.
Las fracturas expuestas grado III a su vez se subdividen en tres entidades diferentes:
III. A: Hueso fracturado con cubierta adecuada de partes blandas a pesar de colgajos o extensa
dislaceracin. Tambin se incluyen traumatismos de alta energa independiente del tamao de herida,
fracturas segmentarias y fracturas con gran conminucin.
III. B: Lesin extensa de partes blandas, gran exposicin sea con prdida de su cobertura y
contaminacin masiva.
III. C: Fractura expuesta asociada con lesin arterial que requiere reparacin inmediata, independiente
de lesiones concomitantes que puedan existir.
Esta clasificacin tiene la importancia de que nos da un pronstico determinado, pautas de
tratamiento y sirve para comparar estudios, resultados y tratamientos entre los distintos centros.
PROCESO DIAGNSTICO.
Todos los esfuerzos deben estar orientados en buscar y tratar las causas que comprometan
inmediatamente la vida del paciente. Lo primero a realizar es el ABC del trauma. Una vez eliminada la
amenaza de vida se proceder al examen minucioso y completo: grado de conciencia, evaluar columna
cervical, trax, abdomen y aparato genitourinario. Siempre se debe realizar un tacto rectal y vaginal en
busca de sangrados que nos podran poner en alerta de una fractura de pelvis expuesta hacia recto o
vagina.
ANAMNESIS.
En pacientes con severas lesiones no es posible obtener directamente de ellos informacin completa,
debido a, compromiso de conciencia, necesidad de un ingreso inmediato a pabelln, por lo que es
importante obtener los datos a partir de familiares, testigos, personal de la ambulancia, etc.
Es necesario averiguar las caractersticas del accidente; mecanismo de la lesin, energa implicada,
tiempo de evolucin, Es importante la historia de enfermedades previas que puedan influir en el
manejo, como por ejemplo diabetes mellitus, uso crnico de corticoides, compromiso de la inmunidad;
situaciones que pueden llevar a tomar una decisin de amputacin precoz en fracturas graves tipo III B
o III C, ya que tienen mayor riesgo de una severa infeccin que pueda amenazar la vida.
EXAMEN FSICO.
A continuacin debe ser examinada la herida y la piel a su alrededor, tamao y profundidad de la
herida, prdida de piel, grado de lesin de tejidos blandos, colgajos, grado de contaminacin, presencia
de materiales extraos y hueso expuesto, caractersticas del sangrado (en una fractura expuesta el

sangrado es de poca cuanta pero constante). La circulacin y el examen neurolgico de la extremidad

deben ser valorados a travs del llene capilar, pulsos perifricos, examen sensitivo y examen motor.
Todo esto debe quedar claramente escrito en la ficha clnica y en lo posible acompaarse de fotografas
o dibujos.
El dolor que puede interferir en el examen debe ser minimizado con una buena inmovilizacin de la
fractura.
Considerando que todas las fracturas expuestas irn a aseo quirrgico, la exploracin digital no se
justifica dado que no aporta mayor informacin y con los riesgos de una mayor contaminacin,
pudiendo adems precipitar un sangrado profuso.
En pacientes que irn a aseo quirrgico antes de una hora, se cubrir la herida con un apsito estril; si
se retarda ms se debe lavar con suero fisiolgico abundante y cubrir con apsito estril hmedo.
RADIOGRAFA.
En un paciente politraumatizado se tomarn siempre Rx de columna cervical, trax, pelvis y de las
extremidades comprometidas. Estas ltimas deben ser AP y LAT, que abarquen todo el hueso
fracturado, incluyendo la articulacin proximal y distal.
Hallazgos tiles se pueden encontrar en estas Rx, como por ejemplo cuerpos extraos (alertando al
cirujano en el momento del debridamiento quirrgico), aire atrapado en tejidos blandos que revelan un
dao mucho ms extenso que el que se pens inicialmente.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
1.- Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia mdica.
2.-Completa evaluacin inicial.
3.-Apropiada antibioticoterapia.
4.-Adecuado debridamiento y aseo.
5.-Estabilizacin de la fractura.
6.-Cobertura de la herida.
7.-Injerto precoz de tejido seo esponjoso.
8.-Rehabilitacin.
Evaluaremos un poco ms en detalle los puntos expuestos anteriormente:
1.- Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia. Idealmente debe ser tratada dentro de
las primeras 6 - 8 horas con los siguientes objetivos:
A.- Evitar la infeccin del foco: Desvitalizacin y lesiones vasculares del msculo daado proveen un
ambiente ideal para el crecimiento bacteriano. Ambas condiciones, msculo daado y bacterias, estn
siempre presente en una fractura expuesta. Es lgico, por lo tanto, comenzar inmediatamente el
tratamiento de una fractura expuesta para evitar as la sepsis.
B.- Reducir la fractura.
C.- Reestablecer la ptima funcin de la extremidad.
2.- Completa y correcta evaluacin inicial.
Una vez descartadas y manejadas otras lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (abc del
trauma), el manejo en el sitio del suceso de una fractura expuesta, consiste en evaluar la herida y
determinar en detalle el tamao de la lesin, prdida de piel, grado de contaminacin, presencia de
material extrao y exposicin sea. Tambin se debe evaluar el grado de lesiones neurovasculares. En
el servicio de urgencia, se procede a cubrir la herida con apsitos estriles. Si fuera necesario, cohibir
hemorragias mediante compresin externa.

Luego, se debe inmovilizar la extremidad con lo que se tenga a mano. La herida no debe ser
descubierta nuevamente hasta que el paciente sea llevado a pabelln y examinado bajo tcnica estril y
adecuada anestesia.
A la llegada al servicio de urgencia debe procederse a:
Obtener 2 vas venosas perifricas.
Rx de trax y esqueleto. Incluir columna cervical, articulacin proximal y distal a la
extremidad afectada.
Exmenes de laboratorio tales como hematocrito, VHS, PCR, gases arteriales, pruebas de
coagulacin, grupo Rh, creatininemia, electrolitos en sangre y examen de orina.
3.- Antibioticoterapia adecuada.
En un plazo inferior a 6 horas, los grmenes permanecen en la superficie de la herida de la fractura
expuesta. Posterior a esto se profundizan y se multiplican, por lo cul pasan de ser una herida
contaminada a una herida infectada.
Es sabido que al menos un 70% de las fracturas expuestas se contaminan en el momento de producirse
la lesin. Los principales patgenos asociados son bacterias gram + y gram -, anaerobios y, en los
ltimos 10 aos, generalmente se ha encontrado infeccin mixta, lo que ha obligado a utilizar terapia
antibitica combinada en las fracturas expuestas.
Las bacterias habituales son: stafilococo aureus klebsiella, pseudomona aeruginosa, E. Coli y proteus.
En el momento del aseo quirrgico se deben tomar los cultivos para tener la etiologa precisa.
PROFILAXIS ANTIBITICA: Actualmente se recomienda:
Cefalosporina de 1 generacin: Cefazolina 2 gr. ev al ingreso, y luego continuar con 1 o 2 gr.
ev c/ 6 hrs por 3 das.
En caso de herida contaminada con tierra, se aade 10 a 20 millones de penicilina sdica al da.
En caso de fractura expuesta grado II-III se agrega un aminoglucsido (3 - 5 mg/ kg/ da).
Todos los antibiticos se descontinan al tercer da, excepto si se infecta, caso en el cual, se
repite la toma de cultivos y antibiograma para estudiar la sensibilidad del germen y lograr un
tratamiento antibitico ptimo. Adems, se debe agregar la profilaxis antitetnica segn las
siguientes recomendaciones:
INMUNIZACIN
Inmunizacin previa completa: ltima dosis de
refuerzo menos de 1 ao.

CONDUCTA
Nada

Inmunizacin en los ltimos 10 aos, sin dosis

de refuerzo posterior

0.5 ml de Td *

Inmunizacin > 10 aos con dosis de refuerzo

en los ltimos 10 aos.

0.5 mi de Td.

Inmunizacin > 10 aos sin dosis de refuerzo

herida menor y tratada rpidamente.

0.5 mi de Td.

Inmunizacin > 10 aos sin dosis de refuerzo

en los ltimos 5 aos, herida grande y sucia
y/o no tratada precoz y adecuadamente

0.5 ml Td y 250 Unid de Ig

antitetnica humana (500 U)
si existe riesgo de contaminacin con clostridium.

Sin antecedentes de inmunizacin, herida

sucia y/o no tratada precoz y adecuadamente

Sin antecedentes de inmunizacin,

herida menor y lmpia, tratamiento quirrgico
de la herida precoz y adecuadamente.

0.5 ml Td y 250 U de Ig
antitetnica humana (500
U) si existe riesgo de
contaminacin con clostridium.
Comenzar con 0.5ml de
Td, luego completar el
protocolo de inmunizacin

Td: Toxoide tetnico y difteria

4.- Debridamiento e irrigacin.
Son los pasos ms importantes en el tratamiento de la fractura expuesta, realizados
inmediatamente despus de la evaluacin inicial en box de urgencia donde fueron cubiertas con
apsitos estriles. Estos procedimientos deben realizarse en pabelln quirrgico bajo estrictas
condiciones aspticas
Se administra anestesia general o regional. Se toman cultivos de tejidos profundos en fracturas
expuestas grado II o III, se limpia con solucin antisptica, pudiendo utilizarse un cepillado para
extraer los cuerpos extraos, suciedad, hierbas y otros. Se utilizan lavados a chorro y se recomienda
utilizar 1 a 2 lts de solucin fisiolgica para fractura expuesta grado I y al menos entre 5 y 10 lts de la
misma solucin para fracturas expuestas grado II y III.
Se debe extraer todo material extrao si es posible. Las balas no necesitan ser removidas, a
menos que sean las causales de presin sobre estructuras vitales, o que se encuentre intra-articular. Se
cubre con campos estriles y se inicia el debridamiento el cual debe ser: sistemtico, completo,
meticuloso y repetido. Su objetivo es la eliminacin de tejidos no viables y desvitalizados
Las estructuras a debridar son:
A.- Piel
B.- Fascia y tendn.
C.- Msculo.
D.- Hueso.
A.- Piel.
Se debe eliminar toda piel macerada y no vital, tratando siempre de ser lo ms conservador posible.
Las heridas de fracturas expuestas I y II se agrandan en sentido elptico escindiendo los bordes de piel
muerta e irregular. El color de la piel determina su circulacin (rosado en caso de vitalidad y plido o
negro en caso contrario). Si se corta un borde y no sangra estamos frente a un compromiso circulatorio.
B.- Fascia y tendones.
Se debe escindir toda fascia contaminada y desvitalizada. El peritendon debe, en lo posible, preservarse
para mantener la viabilidad del tendn, por ser el encargado de darle la principal irrigacin. El tendn
expuesto no sobrevive mucho tiempo, por lo que se debe realizar una cubierta cutnea temprana, tanto
de piel como de tejidos blandos subyacentes.
C.- Msculos.
Existen 4 criterios de viabilidad muscular (regla de las 4 C):
1.- Consistencia: El msculo vivo es firme y elstico; el muerto es friable, pulposo y fcilmente
desintegrable cuando est gravemente infectado o aplastado.

2.- Contractilidad: El msculo vivo, al ser cortado o estimulado con electro coagulacin se contrae o
retrae.
3.- Capacidad de sangrar: Cuando se corta msculo vivo este permanentemente sangra, lo que debe
distinguirse de sangramiento de arteriolas que estn bajo o dentro de los msculos.
4.- Color: Normalmente es de color rojo. Para distinguirlo es necesario contar con una adecuada luz y
lavado previo para eliminar cogulos que cubren su superficie y que alteran su color
INDICACIONES DE AMPUTACIN.
La indicacin de amputacin se debe realizar precozmente. La demora conduce a multiplicar los gastos
de recursos mdicos, se eleva el nivel de amputacin y existe mayor repercusin psicolgica para el
paciente y su familia. Una extremidad debe ser amputada bajo las siguientes condiciones:
- Prdida completa del sistema neurovascular, con gran aplastamiento de msculos y piel.
- Sistema neurovascular intacto, pero dficit muscular y prdida sea importante que hace improbable
su funcin.
- Sistema vascular intacto o vasos que pueden ser reparados, pero prdida de sensibilidad y motilidad
completa, sin posibilidad de reparacin nerviosa primaria ni secundaria.
Lesiones con articulacin abierta:
Una fractura expuesta que compromete o deja abierta una articulacin requiere artrotoma y limpieza.
Se realiza una amplia exposicin de la articulacin, retirando los cuerpos extraos. Si existe una duda
diagnstica se debe realizar una artrografa.
El debridamiento e irrigacin deben repetirse dentro de las primeras 24 - 48 horas, o diariamente si es
necesario hasta estar frente a una herida viable, limpia y estable, en la mayora de las fracturas
expuestas grado II y en todas las grado III. Esto se debe realizar ya que muchas veces es muy difcil
determinar la viabilidad de los tejidos en un enfrentamiento inicial, y adems, porque muchas veces las
lesiones se presentan en forma ms tarda.
5.- Estabilizacin de la fractura expuesta.
El principio general es el siguiente: Elegir el mtodo ms simple que proporcione estabilidad a la
fractura, que permita el acceso y el cuidado de la lesin y que preserve la integridad de los tejidos
blandos viables remanentes. Se debe conseguir mantener una alineacin de la fractura durante la
manipulacin del paciente para que otorgue a ste una mayor comodidad y una movilizacin precoz
ES LA MEJOR PROFILAXIS PARA LA INFECCIN
Tipos de inmovilizacin:
1.- Frulas de yeso Estn indicadas en fracturas expuestas estables grado I y II durante los primeros 3 a
5 das. Permite la inspeccin y el cuidado de la herida y previene la compresin circular de la
extremidad. No suele estar indicada su aplicacin inmediata despus del aseo quirrgico.
Se debe aplicar un vendaje algodonado circular y voluminoso para permitir los aumentos de volumen
de la extremidad.
2.- Frula de yeso con clavos o agujas: Se usa en las fracturas abiertas grado I y II inestables que se
acortan o angulan durante el aseo quirrgico.
3.- Traccin:
Traccin de partes blandas: Mtodo ampliamente utilizado. Es fcil de realizar e indicado para
estabilizar algunas fracturas simples.
Traccin transesqueltica (TTE): Consiste en contrarrestar con una traccin ejercida por un peso
determinado la accin contracturante de las masas musculares.
Permitir 3 importantes situaciones:
-. Reducir la inflamacin en los primeros 3 a 5 das.

-. Posible reduccin de la fractura.

-. Ayuda a identificar los fragmentos seos, informacin til en la planificacin de la reduccin
definitiva
Las ms utilizadas son: Metfisis inferior del fmur, tuberosidad anterior de la tibia y transcalcnea.
Estn indicadas en las siguientes situaciones
A.-Fracturas expuestas aisladas de difisis femoral grados I y II, sin otras lesiones sistmicas asociadas.
Luego de 10 a 15 das se practica la osteosntesis (fijacin interna con clavo endomedular).
Actualmente algunos autores preconizan la fijacin interna inmediata con clavo endomedular no
rimado, con lo cual, se evita ste periodo de traccin esqueltica.
B.- Fracturas expuestas aisladas grado III de huesos largos con una herida muy contaminada, ya que se
considera que el primer aseo quirrgico no ha sido suficiente como para permitir colocar en un mismo
tiempo la fijacin interna.
C.- Fracturas expuestas aisladas grado I y II con componente conminutivo grave intraarticular.
4.- Fijacin externa.
La eleccin entre fijadores externos o internos se basa en el tipo de fractura, su localizacin, el grado
de conminucin sea, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano:. Los dispositivos de fijacin
externa son seguros y fiables para conseguir estabilidad sea; sus ventajas son la versatilidad, fcil
aplicacin, trauma quirrgico mnimo y fcil acceso a la herida. La incidencia de infeccin es de 7 14%.
5.- Fijacin interna.
La estabilizacin inmediata con implantes se indica en:
- Politraumatismos, donde permite una estabilizacin precoz y facilita el cuidado y traslado del
paciente.
- Lesiones de tejidos blandos masivas y mutiladoras.
- Extremidad flotante (por ej: fractura ipsi lateral de tibia y fmur).
- Lesin arterial que requiere reparacin inmediata.
- Fracturas intraarticulares, donde debe reestablecerse la congruencia articular mediante la
fijacin interna seguida de movilizacin precoz.
Osteosntesis ms utilizadas:
-Mano: Agujas de Kirschner
-Antebrazo: OTS con placa
-Codo: OTS con tornillos y/o placas
-Hmero: OTS con placa o tratamiento ortopdico
-Pie: Agujas de Kirschner
-Difisis tibial: Fijacin externa o tratamiento ortopdico
-Tibia articular: OTS con tornillos o placas
-Diafisis femoral: Enclavijado diferido, OTS de placa inmediata
-Fmur distal: OTS clavo placa
6.- Cobertura de la herida
Se recomienda a los mdicos generales no especialistas tratar este tipo de heridas con el cierre primario
diferido, dejndolas en primera instancia siempre abiertas.
Las indicaciones de cierre primario son las siguientes:
-Fractura expuesta grado I, solamente despus de un completo debridamiento e irrigacin.
-Cuando no existe tensin en los bordes de la herida, por el riesgo de necrosis e infeccin.

-Heridas con menos de 6 horas de evolucin.

El cierre primario diferido consiste en el cierre de la herida a los 3 a 10 das de ocurrida la fractura, con
o sin tejido de granulacin, pero sin infeccin. Las tcnicas que se utilizan son: sutura directa sin
tensin; injerto de piel suturado; colgajo libre pediculado o rotacin del colgajo.
En la cicatrizacin por segunda intencin se deja que la herida forme tejido de granulacin y que exista
epitelizacin desde los bordes.
En resumen:
- Fracturas grado II y III est indicado cierre primario diferido o por segunda intencin.
- Fracturas grado III se puede emplear injertos de piel en malla.
- Fracturas grado I pueden ser manejadas con cierre primario de acuerdo a lo anteriormente expuesto.
7.-Injerto de hueso esponjoso:
Su objetivo es acelerar el proceso de consolidacin y disminuir el nmero de pseudoartrosis.
Se recomienda en lesiones con gran prdida de tejido, gran exposicin y gran prdida sea; sin
evidencias radiolgicas de formacin de callo seo despus de 3 meses. Como requisitos, exige una
lesin limpia, fractura estable, buen aporte sanguineo y abundante tejido de granulacin.
8.- Rehabilitacin
Esta patologa, contempla un periodo de hospitalizacin que depende del grado de fractura, siendo
aproximadamente 5 7 das para los grado I, 12 14 das para las grado II y 2 meses para las grado III.
Debido a esto, la rehabilitacin integral debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario.
La rehabilitacin de la extremidad afectada cumple con los siguientes objetivos:
- Prevenir la atrofia muscular
- Evitar la rigidez articular
- Mejorar la circulacin de la extremidad y alrededor del sitio de fractura.
Complicaciones
Precoces:
- En contexto de paciente politraumatizado: Paro cardiorespiratorio, shock hipovolmico, TEC y
traumatismo raquimedular, lesiones vasculares, SDRA.
Mediatas (12 24 hrs): Infecciones
Tardas:
- Retardo de consolidacin
- Pseudoartrosis
- Osteomielitis crnica.
Lesiones Traumticas de la Extremidad Superior
Lesiones Traumticas de la Cintura Escapular
Dr. Jaime Hinzpeter C
FRACTURAS DE LA ESCAPULA
La fractura de la escapula es una lesin de muy baja frecuencia, debido en parte a su movilidad relativa
con el trax y a la proteccin dada por la musculatura que la rodea. Constituye un 5% de las fracturas
de hombro.
Ocurre en pacientes jvenes sometidos a accidentes de alta energa.

ANATOMIA
La escpula se forma de la fusin de mltiples centros de osificacin. La escapula tiene mltiples
inserciones musculares que le permiten movimientos en todos los planos, protegen su irrigacin y
facilitan su consolidacin.
MECANISMO DE LESION
Son traumatismos de alta energa, siendo los accidentes automovilsticos y las cadas de altura con
golpes directos las principales causas.
El 90% de los casos se asocia a otras lesiones por estar en el contexto de pacientes politraumatizados.
El estudio es basicamente una radiografa AP en 45 grados de rotacin interna (axial) y 45 de rotacin
externa AP verdadera. Para estudiar lesiones intararticulares se utiliza el TAC.
En cuanto a su clasificacin, se han presentado numerosos esquemas, predominando el basado en la
anatoma del hueso. Esta es til en la eleccin del tratamiento que casi siempre es ortopdico.
Tipo A Cuello
B Acromin
C Apofisis coracoides
D Cuerpo
E Glenoides
F Espina
MANEJO
El tratamiento va a depender de la localizacin de la fractura.
1.- Cuerpo y espina: Es la fractura de escapula ms frecuente (aprox. 50% de las fracturas).
Son resultado de traumatismos directos. En general son fracturas no desplazadas, situacin explicada
por la cubierta muscular de este hueso.
Su tratamiento de urgencia es disminuir la inflamacin con analgesia y hielo local; una inmovilizacin
con cabestrillo es suficiente.
La rehabilitacin se inicia en forma inmediata con ejercicios pasivos de rango articular, los cuales sern
mas frecuentes y de mayor amplitud a medida que la inflamacin y el cuadro doloroso lo permitan.
Una complicacin poco frecuente es el pinzamiento escapulo torcico como resultado de una
consolidacin viciosa.
2.- Glenoides
a) Extraarticular: Es el resultado de la transmisin indirecta de fuerzas a travs de la articulacin
glenohumeral.
Es fundamental la evaluacin de probables lesiones asociadas, principalmente: extensin intraarticular,
lesin de clavcula, coracoides, acromioclavicular o del ligamento coracoclavicular. Una fractura de la
glenoides extraarticular sin lesin asociada es estable, no as si presenta otras fracturas o ligamentos
rotos. Dentro del estudio la TAC es imprescindible.
Las fracturas estables se manejan con tratamiento conservador igual que para una fractura del cuerpo
de la escapula. En cambio ciertas fracturas inestables requieren reduccin abierta y fijacin interna.
En general desplazamientos mayores a 1cm. o una angulacin superior a 45 son indicaciones
quirrgicas.
b) Intraarticular: Dentro del estudio se usa la TAC. Generalmente su manejo requiere reduccin abierta
ms fijacin interna.
3.- Acromin
Son consecuencia en su mayora de un traumatismo directo sobre la cara superior del hombro; se ha
visto en luxaciones de hombro.

Su mayora son no desplazadas y pueden tratarse en forma adecuada con manejo conservador y
rehabilitacin precoz.
Las fracturas desplazadas del acromin con distancia humeroacromial de 5mm. o menos se tratan con
reduccin abierta y fijacin interna, por riesgo de pinzamiento posterior.
4.- Coracoides: Son los menos frecuentes y pueden producirse como resultado de un traumatismo
directo sobre la cara anterior del hombro o indirectamente como fractura por avulsin secundarias a
traccin muscular o ligamentosa.
Su manejo en general es conservador, la indicacin quirrgica radica en fracturas desplazadas con
luxacin acromioclavicular completa.
LESIONES DE LA ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR
La luxacin de la articulacin esternoclavicular es una lesin poco frecuente, resultado de una cada
sobre el hombro, forzando el extremo interno de la clavcula hacia anterior (pre esternal) o posterior
(retroesternal).
La mayora se producen entre la segunda y cuarta dcadas de la vida, siendo las luxaciones anteriores
mucho ms frecuentes que las posteriores.
Sintomas y signos.
Estos pacientes presentan dolor localizado, inflamacin, aumento de la sensibilidad y equimosis
en la zona de la articulacin esternoclavicular. El dolor aumenta con movimientos de la clavcula o del
brazo.
Cuando se trata de una luxacin anterior, el abultamiento es claramente visible, en cambio al ser
posterior la depresin puede ocultarse por la inflamacin local, el desplazamiento posterior puede
provocar compresin local de estructuras vitales, en estos casos el dolor es mayor; se presentan signos
de obstruccin venosa, dificultad en la deglucin y problemas respiratorios. Se han descritos
complicaciones pulmonares y neurolgicas.
ESTUDIO
Se solicita estudio radiolgico con placa anteroposterior en el plano frontal y una proyeccin con
inclinacin ceflica (45 de inclinacin).
El estudio se completa con TAC ya que este mtodo visualiza mejor la direccin y el grado de
desplazamiento, lesiones asociadas y la anatoma de estructuras adyacentes.
MANEJO
Esguinces: Los esguinces se tratan conservadoramente, aliviando el dolor. Consiste en hielo local,
analgsicos e inmovilizar con un cabestrillo.
Se iniciar la movilizacin segn evolucin clnica.
Subluxacin: Lesin de mayor gravedad, indica una disrrupcin parcial de los estabilizadores
capsuloligamentosos.
Su manejo es conservador, la inmovilizacin puede ser con vendaje en ocho junto con cabestrillo.
La evolucin es satisfactoria.
Luxacin:
-Anterior. Su diagnstico se basa en la clnica y estudio radiolgico. Utilizando anestesia local en la
mayor parte de los casos se logra la reduccin estable. Luego se inmoviliza con vendaje en ocho y
cabestrillo durante 4 a 6 semanas. Los resultados con este tipo de manejo son satisfactorios.

Si la reduccin es inestable, se acepta la deformidad y se maneja con cabestrillo simple hasta que ceda
la sintomatologa local.
-Posterior: Las luxaciones estenoclavicular se manejan con reduccin cerrada idealmente en pabelln,
al lograr una reduccin estable se inmoviliza con un vendaje en ocho y un cabestrillo. Cuando son
luxaciones irreductibles o inestables se manejan con reduccin abierta.
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin acromioclavicular es una diartrosis con un disco fibrocartilaginoso. Los ligamentos
acromioclaviculares son responsables de la estabilidad horizontal de la articulacin y los ligamentos
coracoclaviculares de la estabilidad vertical.
La lesin de esta articulacin es frecuente como motivo de consulta en un servicio de Urgencia y su
mayora ocurre en actividades deportivas y accidentes de trnsito.
El esgunce acromioclavicular es consecuencia de un mecanismo directo, una cada sobre el hombro con
el brazo pegado al cuerpo. Tambin se presenta por un mecanismo indirecto, lo cual es menos
frecuente.
CLASIFICACION (Tossy - Alman modificada por Rockwood)
Tipo I: Los ligamentos acromioclaviculares se distienden pero la articulacin permanece intacta y
estable, los ligamentos coracoclaviculares estn intactos.
Tipo II: Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y lesin incompleta de los ligamentos
coracoclaviculares. Inestabilidad clnica moderada, con un extremo clavicular prominente. Presenta
dolor y aumento de volumen.
Tipo III: Rotura total de ligamentos acromioclaviculares y Coracoclaviculares. Distancia coracoides clavcula aumentada en un 25% a 100%. Se puede asociar a fractura de coracoides. Presenta dolor,
inestabilidad y el signo de la tecla (+).
ESTUDIO
Se tomarn radiografa anteroposterior bilateral preferentemente con 15 de inclinacin ceflica, para
as desproyectar la espina de la escpula. La radiografa lateral de axila mostrar el desplazamiento en
el plano axial.
En la evaluacin de imgenes hay que prestar atencin a las distancias acromio-clavicular y coracoclavicular, as como a las posibles fracturas asociadas del acromin coracoides o costillas.
En algunos casos puede ser necesario realizar radiografas de stress. Se le toma una Rx AP de hombro
al paciente de pie. Se le pide que tome con cada mano 5 Kg de peso. El hombro lesionado mostrar
desplazamiento ceflico de la clavcula si los ligamentos coracoclaviculares se encuentran rotos.
MANEJO
El tratamiento del esguince acromioclavicular ser especfico segn el tipo de lesin presente.
Tipo I: Tratamiento conservador. En un primer momento hielo local, analgsicos e inmovilizar con
cabestrillo por 7 a 10 das. Iniciar movilizacin a la semana, segn evolucin clnica.
Tipo II: En general igual al tipo I; la inmovilizacin est indicada por un mnimo de 10 das.
Tipo III: El tratamiento es controvertido.
- Ortopdico. Est indicado en la mayora de los pacientes. Consiste en el manejo del dolor como en el
tipo I y II. Adems se trata de reducir la clavicula con la utilizacin de tensoplast y vendaje en ocho. Se
puede utilizar adems un cabestrillo los primeros das. El tensoplast se debe controlar por lor riesgos de
irritar la piel y el vendaje en ocho debe estarse retensando periodicamente. La gran mayora evoluciona

bien. En caso de quedar con dolor en la articulacin acromioclavicular se realiza una ciruga sencilla
que consiste en resecar el extremo distal de la clavicula.
- Quirrgico. Se indica en quienes realizan trabajos pesados o deben realizar abduccin por sobre la
cabeza en forma cotidiana. Tambien se indica la ciruga en quienes prefieren una cicatriz a la
deformidad.
En cuanto al tratamiento quirrgico se han planteado mltiples tcnicas que se pueden agrupar en:
-Reparacin directa de la articulacin acromioclavicular.
-Refuerzo de los ligamentos coracoclaviculares.
-Reseccin distal de la clavcula.
-Estabilizacin dinmica (transposicin muscular)

COMPLICACIONES
Estas se pueden ver posterior al tratamiento quirrgico u ortopdico. Comprende lesiones de piel por
compresin del cabestrillo utilizado y lesiones propias de heridas quirrgicas. La reconstruccin pude
complicarse articulacin dolorosa
La artrosis degenerativa es otra complicacin de este tipo de lesiones.
La ruptura de los materiales de OTS es frecuente en las reparaciones quirurgicas que dejan material de
OTS en la articulacin.
La proteccin de partes blandas es delgada (no hay msculos) por lo que las infecciones no son
infrecuentes.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes, correspondiendo a un 16% aproximado de todas las
fracturas.
La mayora (82%) afecta al tercio medio, luego las del tercio distal y finalmente el proximal.
Se ve principalmente en varones. Sus principales causas son deportes violentos y de contacto, junto con
accidentes de trfico.
ANATOMIA
La clavcula es el primer hueso del cuerpo en osificarse y es de tipo membranosa. Comienza
aproximadamente a las cinco semanas de gestacin.
Tiene forma de un arco doble, con la mitad medial convexa y la lateral cncava cuando se mira desde
anterior.
Es de consistencia densa y trabeculada y su canal intramedular no se logra diferenciar muy bien.
Presenta diversas inserciones musculares y ligamentosas, excepto en su tercio medio donde el hueso es
ms delgado. Esto explica la frecuencia de fracturas en este sitio y los desplazamientos que se
producen. El musculo esternocleidomastoideo tracciona el fragmento medial hacia proximal.
MECANISMO DE LESION
El principal mecanismo de lesin es una cada directa sobre el extremo del hombro, o sobre la mano
con hiperextensin (caida en bicicleta).
Tambin se ha visto que un trauma directo sobre la clavcula puede producir su lesin.
SINTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas y los signos la mayora de las veces son claros. Hay inflamacin, dolor e impotencia
funcional. Cuando existe desplazamiento la deformidad es visible.

Los fragmentos pueden palparse inmediatamente por debajo de la piel, a pesar de esta estrecha
relacin, las fracturas abiertas son poco frecuentes. La inflamacin y la equimosis se desarrollan
rpidamente.
Junto con la fractura de clavcula pueden presentarse lesiones asociadas tanto seas como de partes
blandas adyacentes.
ESTUDIO
Incluye un estudio radiolgico, con proyeccin anteroposterior y otra con inclinacin ceflica de 45.
En determinados casos (evaluacin de complejo ligamentoso) puede requerirse de radiografa en stress.
TRATAMIENTO
Su objetivo es lograr consolidacin rpida y recuperacin funcional precoz.
La gran mayora de los pacientes se manejarn en forma adecuada con un tratamiento conservador.
En general el tratamiento depender de la edad del paciente, la localizacin de la fractura, el
desplazamiento de los fragmentos y las lesiones asociadas.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El objetivo es lograr la consolidacin. Es casi imposible reducir y contener la fractura. Desde un
principio se debe advertir al paciente sobre el aumento de volumen que le quedar y que no afectar la
funcin de su hombro..
En general se utiliza el vendaje en ocho, ya que proporciona buenos resultados y bajo grado de rechazo.
A esto se asocia un cabestrillo para restringir la movilidad del hombro y aliviar el dolor de los
primeros das.
El tiempo de inmovilizacin es de 4 a 6 semanas en los adultos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La indicacin de una reduccin abierta y fijacin interna primaria son limitadas. Estas se enfocan en lo
que se refiere a fracturas abiertas y fracturas que se asocian a lesiones vasculares o nerviosas que no se
solucionan con reduccin cerrada.
Otras indicaciones, que serian relativas, se refiere a reduccin de una fractura tipo II, explicado por su
difcil consolidacin, peligro inminente de exposicin de alguno de los fragmentos o requerimientos de
movilizacin precoz.
En cuanto a la tcnica quirrgica a utilizar y el material de sntesis, este depender del tipo de fractura y
su estabilidad, se pueden utilizar placas, fijacin intramedular, etc.
REHABILITACION
En general, posterior a cumplir el tiempo indicado de inmovilizacin, se requiere poca rehabilitacin
especfica, la rigidez del hombro es rara ya que no se involucra la articulacin glenohumeral, los
pacientes por lo tanto recuperan rpidamente la movilidad y la fuerza.
COMPLICACIONES
- CONSOLIDACION VICIOSA
Es una situacin frecuente, posterior a una fractura de clavcula manejada en forma conservadora. Se
puede presentar con angulacin, acortamiento y desplazamiento, los cuales producen un aumento de
volumen visible y palpable. Sin embargo, no se produce impotencia funcional.
-PSEUDOARTROSIS
La pseudoartrosis es una complicacin poco frecuente a pesar del desplazamiento de los fragmentos de
la fractura. En promedio la tasa es menor al 1%.

La reduccin abierta y fijacin interna primaria se han correlacionado claramente con un mayor riesgo
de pseudoartrosis comparado con los tratamientos conservadores.
En determinados pacientes la pseudoartrosis es asintomtica en cuyo caso no est indicada la
intervencin quirrgica, en cambio en otros, los sntomas de dolor y sensacin de chasquido durante el
movimiento de la articulacin glenohumeral son indicacin de resolucin quirrgica.
FRACTURAS DEL HUMERO
Dr. Gabriel Miranda
1.- Fracturas de la porcin proximal del hmero
Epidemiologa
Las fracturas de la porcin proximal del hmero, constituyen aproximadamente un 5% de todas las
fracturas. En los pacientes menores de 40 aos, la incidencia es ligeramente mas elevada en varones, y
puede reflejar una tendencia de los varones jvenes a verse implicados en traumatismos de alta energa.
Sin embargo, en los ancianos, la mujer es mucho ms susceptible como consecuencia de los efectos de
la osteoporosis.
Globalmente estas fracturas son mas frecuentes en las mujeres que en varones en una proporcin de 3 a
1.
Mecanismos de lesin
El mecanismo de lesin ms frecuente es la cada con apoyo de la mano donde las fuerzas se transmiten
indirectamente hacia arriba a travs del brazo hasta el hombro. El espectro de lesiones en las fracturas
de la regin proximal del hmero es amplio y vara desde fracturas simples mnimamente desplazadas
hasta lesiones complejas que afectan a hueso, tejidos blandos, plexo braquial y los vasos axilares
El paciente anciano y osteopnico es particularmente susceptible a las cadas y puede sufrir una
fractura con un traumatismo mnimo. En el paciente joven, la naturaleza de la fractura es bastante
diferente. Debido a que los huesos son ms resistentes, las fracturas de la extremidad proximal del
hmero reflejarn normalmente un traumamatismo de alta energa tal como una cada de altura o un
accidente de trnsito en que el compromiso de los tejidos blandos suele ser mayor lo que complica con
frecuencia la rehabilitacin.
Otros mecanismos de lesin pueden ser golpes directos sobre la cara lateral del hombro, electrochoque,
convulsiones mantenidas, etc.
Anatoma
La cabeza humeral est cubierta por cartlago articular y se contina con las tuberosidades en el cuello
anatmico. El supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor se insertan en lnea a nivel de la
tuberosidad mayor (troquiter), el cual se encuentra separado del troqun por la corredera bicipital. El el
troqun se inserta el subescapular. La difisis del hmero se contina con las dos tuberosidades en el
cuello quirrgico, el cual se define de forma imprecisa anatmicamente. El deltoides, pectoral mayor,
redondo mayor y dorsal ancho se insertan en la porcin proximal de la difisis.
El aporte vascular del extremo proximal del hmero procede de las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior que son ramas de la arteria axilar. La circunfleja anterior es ms importante porque
es capaz de irrigar toda la cabeza humeral.
El plexo braquial discurre con los vasos axilares inmediatamente medial al extremo proximal del
hmero. El nervio axilar procede del cordn posterior, pasa justo por debajo de la cpsula articular,
atraviesa el espacio cuadriltero y despus inerva al redondo menor y al deltoides. Las terminaciones
sensitivas forman el nervio cutneo braquial lateral (externo) que inerva a una pequea zona de la piel

de la cara lateral del brazo. El nervio axilar puede lesionarse en las fracturas y luxaciones, como
tambin con las vas de abordaje deltopectoral o lateral al hombro.
El nervio msculo cutneo deriva del cordn lateral del plexo y entra en el tendn conjunto a unos 5
cms. distal a la coracoides. Inerva al bceps, al coracobraquial y al braquial. La terminacin sensitiva
distal es el nervio cutneo antebraquial lateral (externo), que inerva la cara anterolateral del antebrazo.
Articulacin Gleno Humeral
Es una enartrosis entre la porcin proximal del hmero y la cavidad glenoidea. La cavidad glenoidea
se articula en slo el 25% de la superficie articular disponible del extremo proximal del hmero. La
superficie articular humeral es esfrica en el centro pero elptica en la periferia.
La articulacin posee una escasa estabilidad intrnseca, es decir, sta radica en los ligamentos
capsulares sobre todo en el coracohumeral y glenohumeral y en el efecto de vaco de la articulacin
para la estabilidad pasiva. La estabilidad activa viene garantizada por el manguito de los rotadores y
por otros msculos que atraviesan la articulacin.
La atrofia o disfuncin muscular que sigue a una lesin permite una luxacin inferior del hmero que
se corrige espontneamente segn progresa la curacin.
Clasificacin de Neer
Neer clasific las fracturas de la extremidad superior del hmero basndose en los cuatro segmentos
seos (cabeza anatmica troquiter troqun y difisis) y los tejidos blandos insertados en cada uno de
ellos. En fracturas mnimamente desplazadas y fracturas desplazadas de dos, tres y cuatro fragmentos,
a las cuales, se le puede asociar una luxacin anterior o posterior de la cabeza del hmero.
Se define como fractura desplazada cuando existe mas de 1cm. de desplazamiento o una angulacin de
45 de un fragmento en relacin con el otro.
Los segmentos mnimamente desplazados se considera que estn impactados o mantenidos por las
inserciones de los tejidos blandos y es probable que no se desplacen.
Cuadro Clnico
Dolor inflamacin y reduccin del arco de movilidad activo son los elementos clnicos presentes con
mayor frecuencia en una fractura aguda de la extremidad proximal del hmero. La palpacin
cuidadosa puede revelar crepitacin con la movilizacin pasiva o un fragmento desplazado. En los das
siguientes se desarrolla el hematoma caracterstico que se desplaza hacia los planos fasciales de las
regiones mas declives del brazo y pared lateral del trax. Este hematoma puede durar semanas en
resolverse y puede resultar muy alarmante para el paciente. Hay que presta mucha atencin a la
exploracin fsica para descartar una luxacin de la cabeza humeral asociada que con mayor frecuencia
es anterior y mucho menos frecuentemente una luxacin posterior y esta ltima de difcil diagnstico
por falta de signos clnicos y radiolgicos evidentes.
Puede existir lesin neurolgica asociada siendo el nervio axilar el que sufre un estiramiento por debajo
de la cpsula articular inferior. El dficit sensitivo es la anestesia de una pequea regin en la cara
lateral del deltoides. El principal dficit motor en la lesin del nervio axilar es la parlisis del deltoides.
Valoracin Radiolgica
Las radiografas mas utilizadas para la porcin proximal del hmero son: antero-posterior y lateral en el
plano escapular y proyeccin axilar.
Tratamiento
1.- Fracturas con desplazamiento mnimo o no desplazadas.
Cerca del 85% de todas las fracturas del hmero proximal entran en esta categora. Puede verse
cualquier tipo de fractura, pero el desplazamiento de todos los componentes tiene que ser menor de

1cm. La deformacin angular o rotatoria no tiene que exceder los 45 grados. Suele haber estabilidad
por cierta impactacin y porque se preservan las inserciones de las partes blandas. El tratamiento de
eleccin es el cabestrillo. Enseguida se comienzan ejercicios con la mano. Los ejercicios de
circunduccin deben iniciarse apenas se toleren. Al tercer o cuarto da de la fractura se pueden iniciar
movimientos pasivos del codo y hombro. Se indica al paciente que incline el tronco en 90 grados para
que el brazo cuelgue o describa un crculo suave, evitando la contraccin activa de los msculos del
hombro. Muchas veces la fractura deja de doler a las dos o tres semanas y se pueden establecer
movimientos de excursin completa en cuatro a seis semanas. Se requiere alguna proteccin hasta seis
a ocho semanas; para entonces se puede indicar una fisioterapia ms intensa.
2.- Fracturas del cuello quirrgico desplazadas.
Esta fractura ocurre estando el brazo en abduccin. El manguito rotador suele hallarse intacto. La
difisis humeral suele estar en ms de 45 grados de angulacin y desplazadas ms de 1 cm. En este
tipo de fractura puede ocurrir lesin vsculo nerviosa porque la difisis podra desplazarse dentro de la
axila.
Reduccin a cielo cerrado bajo anestesia general o regional supraclavicular. Su exito depende de que se
contenga la reduccin.
Reduccin abierta, cuando falla la reduccin a cielo cerrado. Debe fijarse con placa en T o con banda
de alambre a tensin.
3.- Fracturas desplazadas del troquiter, troqun o ambos.
En raros casos se ve una fractura en tres partes que afecta a ambas tuberosidades y tambin al cuello
quirrgico. Si la fractura est desplazada se compromete la funcin del manguito rotador y esta
indicada la reduccin a cielo abierto. La fractura debe someterse a reduccin anatmica y sujetarse con
firmeza mediante banda de alambre a tensin o fijacin con tornillos.
4.- Luxacin Fractura del hombro.
Es raro que se pueda hacer reduccin a cielo cerrado, por lo general es necesaria una reduccin a cielo
abierto con fijacin interna.
5.- El reemplazo protsico es recomendable en fracturas del tercio proximal de hmero en cuatro
partes desplazadas. Especialmente se debe tener esta consideracin en personas mayores con huesos
osteopnicos.
Complicaciones
1.- Prdida de ciertos grados de movimiento gleno-humeral especialmente la rotacin interna y
abduccin.
2.- Retardo de consolidacin.
3.- Pseudoartrosis.
4.- Lesiones nerviosas (axilar o circunflejo radial mediano cubital).
5.- Lesiones vasculares.
6.- Necrosis avascular: frecuente en fracturas del cuello anatmico y en fracturas en cuatro partes.
7.- Consolidacin viciosa.
2.- Fracturas de la Difisis del Hmero
Anatoma:
La difisis del hmero es un hueso cortical que se extiende desde el cuello quirrgico proximalmente
hasta las crestas supracondileas distalmente. La porcin superior de la difisis es mas o menos
cilndrica, la porcin media prismtica y la porcin distal aplanada en el plano coronal.

Los tabiques intermusculares medial y lateral dividen el brazo en compartimentos musculares anterior
y posterior. La musculatura anterior se compone de los msculos bceps braquial, coraco braquial y
braquial anterior. El compartimento posterior se compone de las tres porciones del trceps braquial.
Proximalmente, se insertan cuatro msculos a lo largo de la cara anterior de la difisis: De lateral a
medial, deltoides, pectoral mayor dorsal ancho y redondo mayor, con la porcin larga del bceps
braquial pasando entre el pectoral mayor y el dorsal ancho. Distalmente, de proximal a distal, en la
cresta supracondilea se originan el supinador largo, primer y segundo radial. Los msculos que se
insertan en la cara proximal de la difisis humeral pueden actuar desplazando las fracturas proximales
de la difisis. Si la fractura se ubica proximal a la insercin del pectoral mayor, el fragmento proximal
queda rotado en abduccin y rotacin interna por la accin del manguito de los rotadores. Si la fractura
se localiza entre las inserciones del pectoral mayor y el deltoides el fragmento proximal queda en
aduccin mientras que el fragmento distal es desplazado lateral y proximalmente. Si la fractura es
distal a la insercin del deltoides, el desltoides abduce el fragmento proximal y los otros msculos que
se insertan en la difisis del hmero desplazan proximalmente a la porcin distal de la difisis.
La arteria y la vena humeral, el nervio mediano y el nervio cubital discurren por el compartimento
anterior en posicin medial a lo largo del borde del bceps. El nervio cubital atraviesa el tabique
intermuscular medial y pasa al compartimento posterior aproximadamente en la unin de los dos
tercios proximales con el tercio distal del brazo. El nervio musculocutneo entra en compartimento
anterior unos 5 a 8 cms. distal a la apfisis coracoides. El nervio radial discurre posteriormente por el
msculo trceps y est separado de la difisis por una capa muscular formada por la porcin medial del
trceps y el braquial. El nervio radial nunca est en contacto con el canal espirodeo radial que es
realmente el origen de las fibras ms superiores del msculo braquial y no un surco para el nervio
radial.
El nervio radial atraviesa el tabique intermuscular lateral, entra en el compartimento anterior y discurre
entre los msculos supinador largo y braquial anterior en el tercio distal del hmero. Slo en la
proximidad de la cresta supracondilea lateral el nervio est a veces en contacto con el hueso a lo largo
de unos 7cms. Tambin es menos mvil aqu cuando atraviesa el tabique intermuscular lateral, por lo
que lo hace ms vulnerable a lesiones graves en las fracturas del hmero en la unin de los tercios
medio y distal.
Mecanismos de Lesin
Las fracturas de la difisis humeral se producen mas frecuentemente en jvenes. Normalmente son el
resultado de un traumatismo directo, aunque tambin pueden producirse por traumatismos indirectos.
Los traumatismos directos suelen producir fracturas transversas o conminutas siendo un nmero
significativo de ellas fracturas expuestas. Los traumatismos indirectos por cadas sobre la mano, o las
lesiones por torsin e incluso las contracciones musculares violentas pueden producir fracturas oblicuas
o espiroideas. Las heridas por arma de fuego pueden provocar fracturas abiertas conminutas, con una
prdida significativa de masa sea y una lesin importante de partes blandas producida por los
proyectiles de alta energa.
Clasificacin
Segn localizacin: 1/3 superior
1/3 medio
1/3 inferior
Segn rasgo fractura: Transversas
Oblicuas
Espiroideas
Segmentarias
Conminutas

Segn dao asociado de tejidos blandos:

Cerradas
Abiertas tipo I II IIIA IIIB IIIC.
Cuadro clnico:
Dolor impotencia funcional movilidad anormal crpito deformidad del contorno del brazo
alteracin de los ejes. El tipo exacto de la fractura se confirma con radiografas anteroposterior y
lateral.
El examen fsico debe ser completo para descartar toda lesin nerviosa o vascular. En sta fractura es
frecuente la lesin del nervio radial, el cual puede lesionarse por tres mecanismos distintos.
1.- Lesin en el momento del traumatismo: Suele producir neuropraxia, con menos frecuencia
axonotmesis o lesin por traccin y raras veces neurotmesis.
2.- Lesin durante el proceso de manipulacin e inmovilizacin: Puede ocurrir una neuroapraxia que si
no se alivia la presin, puede convertirse en una axonotmesis.
3.- Lesin durante la curacin de la fractura: El nervio puede quedar incluido en el callo de fractura,
ocurre una axonotmesis de progresin lenta.
Tratamiento
Ortopdico: La mayora de las fracturas de la difisis humeral se pueden tratar satisfactoriamente con
mtodos ortopdicos, si tienen un mnimo desplazamiento y son estables. Las angulaciones en varo o
en valgo menores de 30 grados, la angulacin anteroposterior menor de 20 grados, el acortamiento
menor de 2 cms. y la deformidad rotacional menor de 20 grados se consideran generalmente como
aceptables.
Mtodos ms utilizados de tratamiento ortopdico.
-Yeso velpau o toraco braquial
-Yeso colgante
-Frula de coaptacin o frula en U
-Ortesis y vendajes funcionales.
Quirrgico: Actualmente en el tratamiento quirrgico de las fracturas diafisiarias de hmero se usan
tres tipos de fijacin:
Placas de compresin.
Enclavijado endomedular y
Fijacin externa.
Las indicaciones absolutas de reduccin abierta y fijacin interna son:
-Pacientes politraumatizados.
-Fracturas de hmero bilateral.
-Fracturas ipsilateral del codo o antebrazo.
-Fracturas expuestas graves.
-Incapacidad para mantener una reduccin cerrada satisfactoria.
-Fracturas en hueso patolgico.
Indicaciones relativas:
-Enfermedad de Parkinson u otras enfermedades neurolgicas.
-Fracturas abiertas tipo I.
-Fracturas segmentarias.
-Paciente poco colaborador.
-Paciente obeso y mujeres con la mamas voluminosas
Complicaciones:
Precoces:

Lesin del nervio radial

Lesin vascular.
Lesin de tejidos blandos (exposicin)
Infeccin.
Tardas:

Retardo consolidacin
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa.

3.- Fracturas del extremo distal del Hmero.

El destino de las fracturas de la regin del codo est determinado por la parte anatmica involucrada y
por el grado de desplazamiento y de fragmentacin.
Clasificacin:
Segn Schatzker existen 2 categoras de fracturas del extremo distal del hmero.
Fracturas simples: Epicondileas, condileas.
Fracturas difciles: Supracondileas.
Fracturas simples epicondileas y condileas: A veces son parte de una lesin mas compleja como la
luxacin de codo, son relativamente fciles de tratar y por lo general tienen buen pronstico.
Fracturas supracondileas plantean por lo general un problema difcil y controvertido.
Se utiliza la clasificacin A.O. de las fracturas del extremo distal del Hmero.
Fracturas Simples
1.- Fracturas del Epicndilo.
La fractura avulsiva del epicndilo humeral es extremadamente rara en el adulto. Puede ocurrir como
parte una luxacin postero lateral o posterior de codo. En la luxacin posterior se asocia con frecuencia
con fractura de epitroclea.
En el nio el epicondilo resulta avulsionado con porciones variables de capitellum y en este caso puede
girar en 180 grados sobre s mismo, la superficie fracturada puede quedar hacia fuera y evolucionar
hacia la pseudoartrosis y deformidad. Esta complicacin no se ve en el adulto.
Cuando se reduce el codo el fragmento epicondileo se reduce tambin y consolida en su lugar por lo
comn con hueso aunque a veces con tejido fibroso.
2.- Fracturas de la Epitroclea.
Esta fractura es mas comn en nios, pero en adultos puede verse como resultado de una lesin directa
o avulsiva. El fragmento puede variar de tamao, grado de desplazamiento y grado de conminucin.
Si es pequeo y no est desplazado no requiere de tratamiento quirrgico. Si se encuentra desplazado y
atrapado en la articulacin como puede ocurrir en la reduccin de una luxacin lateral del codo, debe
ser reducido quirrgicamente y fijado en su lugar con tornillo. Si es conminuto se sutura a tejidos
blandos vecinos de lo contrario puede desarrollarse una parlisis cubital.
3.- Fracturas del Condilo externo.
Comparable con las fracturas del condilo externo de los nios. Es siempre ms grande de lo que se
aprecia en la radiografa. Siempre se extiende hacia medial y compromete parte de la troclea.
Constituye una importante fractura intraarticular y debe ser reducida y fijada con precisin para
asegurar la conservacin de la funcin articular normal.
Si no se estabiliza la fractura, el movimiento temprano puede causar desplazamiento con lamentables
consecuencias.
4.- Fracturas del capitellum.

El capitellum es la porcin lisa y redondeada del cndilo externo, cubierta por cartlago articular solo
en su parte anterior e inferior.
Se ve mas comnmente como parte de una fractura supracondilea conminuta que como lesin aislada.
Cuando el capitellum se fractura se convierte en un cuerpo osteocondral intraarticular libre y siempre
se desplaza en direccin anterosuperior hacia la fosa radial.
Cuando el fragmento es pequeo la reduccin por manipulacin siempre fracasa al igual que la fijacin
interna por lo cual se recomienda su extirpacin. Cuando el fragmento es grande debe fijarse en forma
estable con 2 tornillos 1 tornillo ms 1 kirschner. La exposicin se hace por va lateral y la fijacin
desde la parte posterior.
Fracturas complejas
Fracturas supracondileas
Historia Natural: La rigidez y el dolor del codo son el resultado del fracaso del tratamiento. Con el
objeto de evitar el desarrollo de rigidez, todas las fracturas periarticulares e intrarticulares requieren
movilizarse precozmente. La inmovilizacin prolongada con yeso conduce a una irreversible rigidez
articular.
La traccin, muy utilizada antiguamente, puede mejorar la posicin de los fragmentos intraarticulares
desplazados, pero casi nunca conduce a una reduccin articular precisa necesaria para el retorno de la
funcin normal.
Los primeros intentos de reduccin quirrgica y fijacin interna confiaron en tornillos, kirschner, y
ocasionalmente en placas, para proporcionar estabilidad. Si bien el aspecto radiolgico de la fractura
siempre mejoraba, la necesidad de inmovilizacin post quirrgica con yeso que se mantena durante 2
3 semanas o mas tiempo daba como resultado un considerable grado de rigidez del codo por lo tanto la
fijacin interna sin compresin no es estable.
Los intentos de inicio temprano del movimiento cuando no hay estabilidad dan como resultado no solo
mayor incidencia de consolidacin viciosa y de pseudoartrosis sino tambin de rigidez. Los pacientes
sufren intenso dolor debido a la inestabilidad y no pueden realizar los movimientos requeridos.
La manipulacin pasiva de estas fracturas raras veces mejora el resultado y a veces es desastrosa pues
conduce a miositis osificante con dao permanente.
Actualmente la fijacin interna estable, utilizando compresin como clave de la estabilidad es la base
del tratamiento quirrgico de estas fracturas.
Factores que influyen en las decisiones teraputicas
1.- Edad y Osteoporosis: El eslabn ms dbil en toda fijacin interna correctamente ejecutada es el
hueso. Si el hueso es frgil y osteoportico, pueden existir dificultades para asegurar de modo
satisfactorio los tornillos, por lo tanto el primer factor a determinar es la edad del paciente. La edad no
solo nos puede informar sobre el grado de osteoporosis sino que adems puede modificar los objetivos
del tratamiento.
2.- Tipo de Fractura:
-Fragmento distal pequeo.
-Conminucin segmento supracondileo.
-Superficie articular conminuta.
3.- Grado de Desplazamiento:
Una fractura no desplazada puede no requerir tratamiento quirrgico. El desplazamiento, en especial
de los fragmentos articulares, es sin duda una indicacin para la reduccin quirrgica.

El desplazamiento es tambin un ndice de la facilidad de la reduccin y del grado de la desvitalizacin.

Un desplazamiento considerable es por lo general el resultado de la accin de una fuerza de alta
velocidad que no slo separa los fragmentos de modo explosivo, sino que adems los priva de los
tejidos blandos y de irrigacin sangunea. La desvitalizacin prolonga el proceso de consolidacin.
Indicaciones Quirrgicas: Aparte de la fractura propiamente tal existen situaciones en que debe
intervenirse quirrgicamente:
-Fracturas expuestas.
-Lesin vascular asociada.
-Fractura de antebrazo asociada.
-Politraumatizado.
Tratamiento Quirrgico:
Momento de la operacin:
-Lo antes posible.
-En fracturas expuestas o con lesin vascular el tratamiento quirrgico es de emergencia.
Diagnstico
-Anamnesis: Debe informar sobre mecanismo de lesin fuerzas involucradas lesiones vasculo
nerviosas asociadas.
-Examen fsico: Codo doloroso tumefacto con impotencia funcional debe evaluarse una lesin
vasculonerviosa o un sndrome compartamental asociado.
-Radiologa: Da un cuadro detallado de la lesin. Deben pedirse placas antero posterior y lateral.
Cuando existe compromiso vascular debieran realizarse en pabelln y al mismo tiempo la angiografa y
la osteosintesis. La TAC es muy til en la evaluacin de la fragmentacin al igual que la imagen
radiolgica con anestesia aplicando traccin al antebrazo con el codo en extensin. Esto determina a
menudo un grado de reduccin suficiente como para identificar los fragmentos y el patrn fracturario.
Complicaciones de las fracturas distales del hmero
-Pseudoartrosis.
-Consolidacin viciosa.
-Prdida de la movilidad por lesin de tejidos blandos o formacin de hueso ectpico.
-Inestabilidad.
-Lesiones nerviosas y arteriales.
Fracturas de Olecranon.
La fractura desplazada del olecranon representa una disrupcin del mecanismo del trceps y por lo tanto
la prdida de la extensin activa del codo.
Si la fractura no est desplazada se debe determinar si la aponeurosis del trceps se halla lesionada o no.
Si la aponeurosis est intacta el paciente extiende el codo venciendo la gravedad sin que los fragmentos
se desplacen, se trata por lo tanto de una fractura estable y su tratamiento ser sintomtico.
Si se duda de la continuidad de la aponeurosis del trceps examnese el codo con un intensificador de
imgenes. Si en flexin mxima se produce cualquier grado de desplazamiento significa que la
aponeurosis tricipital esta daada.
Mecanismos de Lesin.
-Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo.
-Por traccin violenta del msculo trceps.

Tratamiento:
Ortopdico: Cuando no existe desplazamiento.
Quirrgico: Fracturas desplazadas. Se consigue reduccin y firme estabilidad del olecranon.
Complicaciones:
Prdida de movilidad.
Neuropata cubital.
Inestabilidad.
Artrosis post traumtica.
Pseudoartrosis.
Fracturas de la cabeza radial.
El objetivo del tratamiento de las fracturas de la cabeza radial es preservar la flexo extensin del codo y
tambin la pronosupinacin del antebrazo.
Mecanismos de Lesin.
La gran mayora de las fracturas de la cabeza del radio ocurren al caer sobre la mano extendida. La
fuerza de la cada se transmite por el radio hasta el codo, donde la cabeza del radio es propulsada contra
el capitellum. En consecuencia, no solo se puede daar la cabeza del radio sino tambin el capitellum.
En ocasiones la cabeza del radio se fractura por un esfuerzo en valgo del codo, en cuyo caso la lesin
tambin puede complicarse con una fractura del olcranon. En estas lesiones complejas no hay que
olvidar que a menudo se desgarra el ligamento colateral medial del codo. La rotura del ligamento
colateral medial y la fractura de la cabeza del radio inestabilizan por completo la articulacin del codo.
Cuadro Clnico.
Clnicamente el diagnstico es fcil. Unido al antecedente de la cada, hay dolor, especialmente en los
movimientos de pronosupinacin y dolor preciso a la presin de la cabeza del radio. En estas
condiciones el examen radiogrfico es obligatorio.
La fractura intraarticular siempre se asocia con grados variables de hemartrosis que determina dolor
intenso por distensin y limitacin de los movimientos activos. En estos casos debe infiltrarse
lidocaina y evacuar hemartrosis, lo cual alivia el dolor y permite determinar si existe bloqueo.
Si no existe bloqueo se indican movimientos activos.
Si existe bloqueo es de indicacin quirrgica.
Clasificacin:
Tipo I : Fractura cuneiforme.
Tipo II : Fractura impactada.
Tipo III : Fractura severamente conminuta.
Tratamiento:
Ortopdico: Fracturas estables no desplazadas o con mnimo desplazamiento.
Quirrgico:
-Fracturas con grandes fragmentos intraarticulares sueltos.
-Fracturas desplazadas con bloqueo articular.
-Fracturas desplazadas que se asocian con fracturas del olecranon o con rotura del ligamento medial
cubital.
Complicaciones:
En fracturas tratadas ortopdicamente:

-Desplazamiento del fragmento de fractura.

-Dolor residual.
-Prdida de movilidad.
-Pseudoartrosis en caso de desplazamiento.
En fracturas tratadas quirrgicamente:
-Con reseccin del fragmento.
Inestabilidad.
Dolor residual.
-Con osteosntesis.
Falla de la OTS con desplazamiento fragmento pseudoartrosis.
-Reseccin de la cabeza.
-Desplazamiento radial con subluxacin radiocubital inf.
-Inestabilidad.
-Prdida de fuerza.
-Artrosis degenerativa.
-Calcificaciones heterotpicas.
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Dr Gabriel Miranda
EPIDEMIOLOGIA
Las fracturas del antebrazo representan un porcentaje significativamente menor de todas las fracturas
de la extremidad superior de los adultos en comparacin con los nios. La mayora de las fracturas
diafisiarias de los huesos del antebrazo suelen aparecer entre la segunda y la cuarta dcada de la vida.
A diferencia de los nios, mas que una cada simple, la etiologa en la mayora de los casos est
relacionado con un traumatismo producido a gran velocidad y/o un traumatismo directo que suelen ser
frecuentes en los accidentes de trnsito o industria. Es de esperar que como se trata de lesiones de alta
energa, las fracturas tengan un mayor grado de desplazamiento y mayor traumatismo de los tejidos
blandos que lo que suele ocurrir en las lesiones de los nios. La mayora de las series de fractura del
antebrazo en adultos suele incluir un 10 a 25% de fracturas expuestas.
Historia Natural
El tratamiento a cielo cerrado seguido de prolongados perodos de inmovilizacin con yeso llevan en
un alto porcentaje a consolidaciones viciosas o pseudoartrosis con los consiguientes malos resultados
funcionales.
Los tratamientos a cielo abierto con reduccin ms fijaciones inestables con placas inadecuadas o mal
aplicadas, requieren inmovilizaciones prolongadas con yeso, lo cual tambin compromete los
resultados finales funcionales. Los dispositivos intramedulares no restauran la importantsima
estabilidad rotacional del antebrazo lesionado, y adems, tienden a enderezar en arqueamiento dorso
radial normal del radio y por lo tanto no se debieran usar.
El advenimiento de los implantes A.O. y el cumplimiento estricto de los principios A.O. han
modificado de manera espectacular la situacin.
Actualmente la causa ms comn de fracasos es no reconocer los importantes principios biolgicos y
biomecnicos de las tcnicas A.O. de fijacin interna.
Tratamiento
Principios generales de tratamiento.
Para obtener resultados excelentes se requiere una reduccin anatmica y una fijacin estable.

La fractura del antebrazo requiere reduccin anatmica por las siguientes razones:
Restaurando la longitud normal del radio y cubito se previene la subluxacin radio-cubital proximal o
distal y se restituye la longitud de los msculos que controlan la funcin de la mano.
La restauracin de la alineacin rotacional es esencial para la funcin de pronosupinacin normal del
antebrazo. Para mantener la funcin rotatoria es fundamental que se restablezca el arqueamiento
dorso-radial del radio, lo cual no se restablece con dispositivos intramedulares.
La reduccin anatmica y fijacin interna estable con placas, reducen el dolor y permiten la
rehabilitacin temprana de las partes blandas sin necesidad de usar yesos ni frulas externas. Con el
empleo de placas, sea como banda tensora, compresin axial de la fractura o placa neutralizadora con
compresin interfragmentaria previa, se obtiene una restauracin rpida de la funcin de la mano y del
antebrazo.
Indicaciones Quirrgicas.
-Fracturas ambos huesos
-Fractura de un solo hueso:
-Monteggia
-Galeassi
-Fractura aislada del cbito
-Fractura expuesta del antebrazo
Clasificacin.
Las fracturas del antebrazo en el adulto pueden clasificarse en:
Fracturas diafisiarias de radio y/o cubito.
Fractura de la diafisis cubital asociada a una luxacin de la cabeza del radio (fractura de Monteggia).
Fractura de la difisis radial asociada a luxacin del cbito a nivel de articulacin radio cubital interior
(fractura de Galeazzi).
Cuadro Clnico.
Las fracturas del antebrazo presentan los signos clsicos de las fracturas: dolor impotencia funcional
deformacin movilidad anormal aumento de volumen equimosis crepito seo.
El examen radiolgico debe ser en dos planos y siempre incluir el codo y la mueca.
Complicaciones.
-Limitacin pronosupinacin por deficiente reduccin.
-Exposicin del foco de fractura. Infeccin.
-Sndrome compartamental.
-Retardo consolidacin y pseudoartrosis.
-Callos viciosos y sinostosis radiocubital.
LUXACIN ESCAPULO-HUMERAL. HOMBRO
Datos anatmicos.
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro hechos importantes que ayudan a explicar la
patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin.
Es una enartrosis, o sea, una articulacin sinovial de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular, pero que tiene poca
estabilidad.

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La cavidad glenoidea

poco profunda, es congruente con la cabeza humeral slo en 1/4 de su superficie. Ello determina la
fcil desestabilizacin de la articulacin.
La estabilidad articular est dada por ligamentos, la cpsula glenohumeral y los msculos deltoides,
redondo mayor, porcin larga del bceps y el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor).
El rodete glenoideo o Labrum es un fibrocartilago que aumenta la superficie de contacto de la cavidad
glenoidea con la cabeza humeral, siendo importante en la estabilidad de la articulacin. Es tan fuerte la
unin del rodete con la cpsula articular que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del
rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete. Se ha estudiado
experimentalmente que permite su integridad el "efecto sopapo", determinante en mantener la
estabilidad de la articulacin (A travs de presin negativa intraarticular)
La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales,
que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all
escapa la cabeza humeral.
El nervio circunflejo (motor del msculo deltoideo) circunscribe estrechamente el cuello del hmero;
es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es
mnima. Tiene una zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro
y brazo. Siempre se debe evaluar al recibir un paciente con luxacin de hombro antes de realizar
cualquier maniobra.
Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al
50% de todas las luxaciones.
Mecanismo de produccin.
Luxacin anterior (95%).
Mecanismo indirecto: es el ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y
sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto
con la cara antero inferior de la cpsula articular. S, en esta posicin se aplica una fuerza axial contra
la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular.
Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con
fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.
Mecanismo directo: es muy raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara
posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego su descoaptacin.
Luxacin posterior: aduccin y rotacin interna (epilpticos).
Luxacin inferior: hiperabduccin (gran lesin de partes blandas).
Luxacin superior: fuerza hacia delante y hacia arriba sobre el brazo en aduccin.
En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones:
Luxacin subcoracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la
apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
Luxacin subglenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en preglenodea o
subcoracodea. Por contraccin muscular.
Luxacin subclavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y
por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en
el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin rara.
Cuadro clnico.
Antecedente de una cada con el brazo en abduccin y rotacin externa.

Mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, brazo fijo en abduccin
ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del
acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides.
Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humero.
El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infraglenodea.
Diagnstico.
El diagnstico se basa en el antecedente de la cada, la clnica y el estudio radiografico. La radiografa
ayuda a confirmarmar la sospecha clnica, la ubicacin de la luxacin y permite descartar lesiones
seas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso
neurolgico o vascular.
Tratamiento.
Atencin hospitalaria.
Analgesia y relajacin muscular (Diazepam).
Mtodos de reduccin.
Mtodo Hipocrtico: Recomendado cuando la persona que realiza la maniobra se encuentra solo o no
puede realizar contratraccin
Enfermo tendido de espaldas.
El operador toma con sus dos manos la mueca del enfermo.
Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo),
junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en el
fondo de la axila.
Traccin suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra el punto de apoyo del taln; as se consigue
desplazar la cabeza hacia fuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va
indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede
provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la
luxacin.
Maniobra de Kocher: Debe ser realizada por alguien con experiencia. Difcil de recordar y puede
causar importante iatrogenia.
Enfermo acostado, codo flectado en 90.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida,
hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte
contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello
del hmero es inminente.

Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia dentro (aduccin del brazo)
y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se
desplaza la cabeza humeral hacia fuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado
opuesto. Es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha
articular (se siente un pequeo impacto del hombro al entrar en la cavidad).
Maniobra de traccin y contratraccin. Es la que recomendamos realizar. Es muy efectiva y fcil de
recordar. Requiere de dos personas.
Se recuesta al paciente en una camilla sin ruedas. Se le explica el procedimiento y con sedacin y
relajacin muscular mediante el uso de Diazepam ev. en dosis variable segn la edad y el peso, se
realiza la maniobra. (de 3 a 10mg)
Esta consista en pasar una sbana por debajo de la axila del paciente y tomando los dos cabos el
ayudante, realizar la contra traccin desde el otro lado que se hace la traccin del brazo por parte del
mdico.
La traccin del brazo debe ser suave en los movimientos, mantenida y con el peso del cuerpo (como
hacer sky acutico )
La reduccin se logra casi por s sola. Para ayudarla se puede realizar rotacin externa de la extremidad
superior.
Maniobra de Arlt. Consiste en sentar al paciente en una silla con el brazo luxado colgando por detrs
del respaldo. Se deja durante un rato para permitir la relajacin muscular y luego se tracciona en
sentido axial. Es util en individuas que colaboran y no tienen una musculatura muy fuerte.
Postreduccin:
Se debe comprobar indemnidad del circunflejo y del compromiso vascular.
Obtener Rx para ver fracturas y la reduccin.
Inmovilizacin impidiendo movimiento en abduccin y rotacin externa.
Segn edad:
Personas jvenes: Velpeau por 21 das.
Edad intermedia: Velpeau por 15 das.
Mayores de 60 aos: cabestrillo por 15 das.
Luego rehabilitacin: ejercicios activos de hombro y codo.
No realizar actividades deportivas antes de 4 a 5 semanas.
El velpeau de yeso puede ser sustituido por cabestrillos modernos con velero y que impiden
efectivamente la rotacin externa del brazo.
Complicaciones.
Lesiones del nervio circunflejo
La ms frecuente de todas las complicaciones (30% de los casos). Es provocada por la elongacin del
nervio y en la mayora de los casos es transitoria.
El diagnstico se realiza explorando la sensibilidad de la cara postero externa de regin deltodea. Debe
hacerse previo a la reduccin y controlar post reduccin. La confirmacin se realiza con
electromiografa.
Fractura del troquiter.
Pasado los 40 a 45 aos es posible la fractura por arrancamiento del troquiter (25% de los casos).
Se clasifican en:

Grado I: queda en posicin anatmica post-reduccin. Se trata con Velpeau por espacio de tres a cuatro
semanas. Quedan prohibidas las actividades deportivas por tres a cuatro meses.
Grado II: persiste desplazamiento axial del troquiter post-reduccin. Se inmoviliza el hombro en
abduccin mediante un yeso toracobraquial. Menos de 1 cm de separacin.
Grado III: el troquiter no esta en su posicin anatmica y requerir reduccin quirrgica y fijacin. Ms
de 1 cm de separacin.
Luxacin recidivante
Se debe a la presencia de una lesin no cicatrizada en la insercin de la cpsula anterior a nivel del
rodete glenoideo (Defecto de Bankart), dejando una bolsa en la cual la cabeza humeral puede deslizarse
cuando el brazo se coloca en rotacin externa y abduccin. Asociado a esto, puede desarrollarse una
escotadura en la parte posterior de la cabeza donde se golpea con el margen de la glenoides al
dislocarse (lesin de Hill-Sachs). Esta escotadura hace inestable la cabeza. El tratamiento es
quirrgico.
LUXACIN DE CODO
1- Anatoma.
Relaciones anatmicas de importancia:
Cara anterior: -Msculo braquial anterior (coronoides)
-Nervio mediano
-Arteria braquial
Cara posterior y medial
-Nervio cubital
Cara lateral -Nervio radial
Es importante tener clara estas relaciones ya que al luxarse segmentos proximales de cbito y radio se
produce desgarro completo de la cpsula, ligamentos, msculos, principalmente el braquial anterior y
compromiso nervioso y vascular ocasionando gran hemorragia.
Sin embargo, es necesario sealar que la articulacin del codo es bastante estable, esto esta dado por las
superficies articulares que encajan perfectamente y una fuerte cpsula articular con ligamentos muy
firmes.
2- Mecanismos de produccin.
Cada con apoyo en la mano y codo semiflectado.
Cada hacia atrs con codo extendido.
Casi siempre la magnitud del traumatismo es intensa por lo que se deben buscar fracturas asociadas de
apfisis coronoides, cabeza radial, cndilo humeral u olcranon.
El desplazamiento de radio y cbito puede ser: lateral interno, lateral externo, anterior, posterior, este
ltimo es el ms frecuente, el hmero queda por delante de la coronoides, la que se fractura por
arrancamiento al traccionarse el braquial anterior.
3- Clnica.
Existe el antecedente de cada con uno de los mecanismos ya descritos.
Dolor intenso en relacin al codo.
Imposibilidad de mover la articulacin.
Aumento de volumen global del codo.
Deformacin del eje: por desplazamiento posterior del olcranon o desplazamiento del cbito sobre el
hmero hacia medial o lateral.
Se puede asociar a:

Compromiso vascular (arterias braquial, radial y/o cubital)

Compromiso neurolgico (n. Radial, cubital o mediano).
4- Diagnstico.
Clnica ms radiografa AP, Lateral y Oblicua de codo.
5- Tratamiento.
Manejo intrahospitalario.
Manejo del dolor con sedantes-relajantes musculares.
Evaluar grado de compromiso vascular y/o neurolgico.
Rx pre-reduccin.
Reduccin:
Anestesia que puede ser general o local infiltrando el macizo articular o troncular. Puede no darse
anestesia si es muy reciente.
Recostar decubito ventral con la extremidad superior colgando al costado de la camilla (codo flectado
por la luxacin)
Mtodo de reduccin: el ayudante sostiene el brazo y ejerce tratraccin axial desde el suelo, el mdico
toma el codo con ambas manos de proximal a distal y con los dos pulgares empuja el olecranon hacia
su posicin habitual. La reduccin generalmente se puede realizar con esta maniobra. Si resulta muy
fcil se debe sospechar de una fractura o de una lesin importante de partes blandas. Posteriormente se
evala la estabilidad de la articulacin con un movimiento delicado de flexo-extencin.
Rx Post reduccin.
Evaluar indemnidad motora, sensitiva y vascular.
Inmovilizacin con valva o yeso braquiopalmar abierto con codo en 90 y mano en supinacin neutra
por 8-10 das, reevaluacin posterior y luego rehabilitacin.
6- Complicaciones.
Compromiso vascular:
El paciente puede llegar sin pulso, se debe reducir rpidamente y evaluar nuevamente, si persiste sin
pulso realizar arteriografa y derivar.
Compromiso nervioso:
Es necesario evaluar sensibilidad, motilidad y reflejos antes y despus de la reduccin, si existe
compromiso de algn nervio este es generalmente transitorio pudiendo recuperarse en aprox. 4-6
semanas.
Fracturas asociadas:
Estas se presentan en aproximadamente 1/3 de los pacientes en su mayora nios, no requiriendo
tratamiento quirrgico. Sin embargo existen 3 situaciones que requieren intervencin quirrgica:
Gran desprendimiento y desplazamiento de la epitrclea.
Gran destruccin de la cabeza del radio.
Gran desplazamiento del olcranon.
Sndrome compartamental:
Definido como un aumento de presin en un compartimento que se traduce en dolor intenso,
parestesias, disminucin del flujo sanguneo. El tratamiento consiste en descomprimir la zona mediante
una fasciotoma.

Rigidez articular:
Corresponde a una importante complicacin de la luxacin de codo favorecida por la inmovilizacin
prolongada.
Miositis osificante:
Proceso metaplsico que consiste en la calcificacin y osificacin de los hematomas no reabsorbidos en
el contorno de la articulacin luxada y reducida comprometiendo partes blandas destruidas, el paciente
presenta dificultad para movilizar articulacin y en la radiografa se puede observar una sombra
calcificada en la cara anterior del codo a partir de la 3 a 4 semanas.
Se puede producir en:
Luxacin con gran desplazamiento de partes blandas.
Luxacin inestable con varias reducciones
Luxacin con reduccin quirrgica.
El tratamiento en principalmente preventivo, si el proceso ya est establecido se debe realizar ejercicios
activos por 2-3 meses, el tratamiento definitivo ser quirrgico a los 6-12 meses de tratamiento mdico.
Fractura de Epsfisis proximal de Fmur (Fractura de cadera)
Clase de 4 ao de Medicina-Universidad de Chile
Autores: Cristin Fercovic M.; Leonardo Lidid A., Oscar Ortiz S
Estructura de la cadera
La cadera normal en desarrollo posee dos cartlagos de crecimiento, uno capital y el otro en el trocnter
mayor. Ellos orientan el desarrollo hacia un eje cervico-diafisiario de 135 en la vista anteroposterior y
de 180 en la vista lateral. Conforma una articulacin del tipo enartrosis que obtiene su mxima
estabilidad en flexin y abduccin. El acetbulo normal contiene progresivamente la cabeza femoral
hasta cubrirla en mas de 2 tercios de su volumen. La cpsula articular se inserta en el hueso iliaco y en
el cuello quirrgico. Por este sitio ingresa la mayor parte de la circulacin. La circulacin que se
recibe a travs de la arteria del ligamento redondo desde el acetbulo no tiene valor fisiolgico en el
adulto. En la cadera normal adulta se desarrolla un trabeculado seo de compresin por la cara
posteromedial del cuello femoral. Esta condensacin de las trabculas en la regin pertrocanterea se
denomina calcar. Hacia la cabeza el trabeculado de compresin se diferencia en un conjunto de
laminillas que transmiten la carga desde la pelvis. En el centro geomtrico de la cabeza se produce el
cruce con las trabculas de distencin que luego se condensan en la cara lateral del fmur. Esta
decusacin de trabculas se denomina ncleo duro. Estas zonas son apreciables radiogrficamente
tanto en caderas osteoporticas como normales.
La cpsula articular esta rodeada por un abanico muscular que le otorga movilidad en todos los planos.
Por anterior los flexores de la cadera: Psoas iliaco, el recto anterior, el tensor de la fascia lata. Por la
cara lateral los abductores: glteo medio, tensor de la fascia lata. Por detrs los rotadores externos
(msculos pelvitrocantreos), y los extensores (glteo mayor).
Funcin de la cadera
Esta articulacin es necesaria para la bipedestacin y la marcha. Una cadera inestable y dolorosa
altera la capacidad para sentarse, para flectar y para verticalizar el tronco comprometiendo adems la
movilidad general del organismo.
El dficit de la funcin de la cadera por tanto origina postracin y una serie de efectos adversos
secundario a esto que se detallan en el Cuadro 1.

Efecto de la postracin

Morbilidad Agregada Secundaria

Alteracin de la mecnica ventilatoria

Hipoventilacin
Atelectasias y dficit en la eliminacin de
secreciones
Neumonas infecciosas y aspirativas

Alteracin en el sistema circulatorio

Edema Ortosttico
Estasia venosa
Enfermedad trombo emblica

Alteraciones del Aparato digestivo

Dificultad en la alimentacin (y la
consecuente desnutricin)
Deshidratacin
y
alteraciones
hidroelectrolticas
Constipacin
lceras de estrs

Alteraciones del sistema urinario

Dificultad en la miccin
Retencin de orina (globo vesical)
Infecciones urinarias
Litiasis renal

Compromiso cutneo

Escaras (sacras, gltea, taln, malolo

peroneo)
Dermatitis

Osteoporosis (prdida de calcio)

Nuevas Fracturas

Alteracin del SNC

Desorientacin espacio-temporal
Angustia, estrs, agresividad.

Cuadro 1: Efectos secundarios a la

postracin
Definicin
Esta lesin corresponde a las fracturas de la epfisis proximal del fmur. Comprende las fracturas
femorales entre la regin del cuello anatmico y la zona subtrocantrica. Todas ellas interrumpen el
calcar. Excluye las lesiones plvicas, acetabulares, las aisladas de la cabeza femoral y las
correspondientes al 1/3 ms proximal de la regin diafisiaria del fmur.
Historia
Existe evidencia de fractura de cadera en el examen clnico y radiogrfico de piezas arqueolgicas. En
momias egipcias y antiplnicas se observaron callos seos y consolidacin en posicin viciosa.
Algunos vendajes sugieren conciencia del problema ya en este tiempo (1).
En la dcada de los 50 la fractura de cadera en el anciano marcaba el inicio del trmino de su vida.
Watson Jones promueve ya en esa poca la estabilizacin quirrgica de la fractura e informa de una
baja letalidad en el tratamiento, incluso en pacientes mayores de 90 aos (2). Con el aumento creciente
en las expectativas de vida y en la energa mecnica a la que estn expuestas las personas en su vida
cotidiana se ha incrementado exponencialmente en casi todos los pases la frecuencia y gravedad de
estas lesiones (3).
Epidemiologa

En el rea hospitalaria que corresponde al Servicio Metropolitano de Salud Sur segn el censo de 1992
la poblacin asignada era de 1.400.000 personas. El 14% de esas personas son mayores de 65 aos y
ellas producan 120 y 200 casos de fracturas de caderas los aos 1991 y 1998 respectivamente. Del
total de fracturas de caderas 2/3 de ellas correspondan a mujeres y el 90% correspondan a accidentes
del hogar (4).
La fractura de cadera era considerada un evento terminal en la tercera edad en la Salud chilena hasta
hace 20 aos. Sin embargo con el desarrollo de la teraputica se logran importantes sobrevidas
postquirrgicas. Durante la dcada de los 80 en este servicio se lograba operar el 50% de los pacientes
hospitalizados por fractura de cadera y la mortalidad intrahospitalaria alcanzaba el 19%,
correspondiendo principalmente a pacientes no operados. En los pacientes no hospitalizados la
mortalidad sobrepasaba el 50% a los 3 meses. En la dcada de los 90 se aplic en este servicio un
programa de atencin precoz de fractura de cadera operndose el 90% de los pacientes hospitalizados
con lo que se logr una disminucin de la mortalidad intrahospitalaria por esta causa a menos de un
4%. Por lo tanto desde el punto de vista epidemiolgico los principales factores que influyen en la
mortalidad del fracturado de cadera seran el hecho de recibir o no, tratamiento quirrgico y la latencia
que habra en la obtencin de tal tratamiento (5).
Etiologa
Existe una serie de factores etiolgicos que determinana una disminucin en la resistencia mecnica del
hueso. Es en este hueso enfermo en la mayora de los casos donde se produce una fractura de cadera, a
partir de una trauma mnimo. Entre estos factores predisponentes destacan: la osteoporosis (como
principal factor), las osteopatas metablicas (urmicas, alcoholicas), las osteoartropatas reumticas,
los tumores (metastsicos y primarios) y otros factores (congnitos, irradiaciones etc.) (6).
Contexto General del Paciente
Se presenta por lo general un paciente mayor de 75 aos, frecuentemente de sexo femenino, que ha
dejado de caminar en forma aguda. Ocasionalmente el diagnstico se retarda ms de un da. El
antecedente de traumatismo casero (comnmente cada en el dormitorio, en la cocina o en el bao), est
presente en la mayor parte de los pacientes ancianos. Una minora corresponde a cada en la va
pblica o atropello. En algunos de los pacientes sin embargo no hay antecedentes traumticos.
Entre un 12-18% de los pacientes son jvenes, con huesos sin patologa previa que presentan fracturas
traumticas de alta energa como atropellos, colisiones o cadas en moto, cada de altura e impactos por
proyectil en la cadera (7).
Clnica
Al examen se encuentra un paciente habitualmente postrado, deshidratado con dolor e impotencia
funcional de la extremidad afectada. La flexin de la cadera comprometida esta dificultada (no siempre
es imposible). La movilidad rotacional pasiva es dolorosa. El dolor es inguinal o de 1/3 proximal de
muslo. Hay acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada (Fig.1). Puede haber edema en
la pierna y el muslo, con equmosis localizada en la regin del trocnter mayor.
Estudio y manejo del paciente fracturado de Cadera
Recibido un paciente en estas condiciones corresponde tomar una radiografa de cadera (Esquema 1).
En caso de confirmarse con este mtodo una fractura (Fig. 2) en el nivel primario se debe derivar a un
centro traumatolgico. Previo al envo hay que darle hidratacin parenteral (por el dolor el paciente
tiene dificultad para cambiar de posicin o movilizarse y por tanto no ingiere lquidos). Adems hay
que realizar un adecuado manejo del dolor tanto con analgsicos, como con una adecuada posicin de
la cadera. Para estos fines se puede mandar al paciente con la cadera en flexin de 45 o si no enviarlo

de ser posible, con una traccin. Las patologas concomitantes tales como insuficiencia cardiaca,
hipertensin arterial, diabetes u otras deben ser reconocidas y deben mantenerse sus correspondientes
tratamientos.
Todo lo que sea susceptible de ser arreglado dentro de las primeras 24 horas de
recibida la fractura de cadera en el servicio de urgencia, debe ser arreglado.
Despus de 24 horas en el hospital el fracturado de cadera nada gana, slo
pierde. (8)
Cuadro 2.

En caso de descartar con la radiografa la fractura de cadera se puede sospechar la posibilidad de otra
afeccin traumatolgica que sea la que origine los sntomas. De tratarse de una simple contusin de
cadera se puede manejar con reposo y control frecuente ambulatorio hasta la desaparicin de la
sintomatologa ( Esquema 1). Sin embargo la presencia de sintomatologa y clnica a pesar de tener
una radiografa negativa o la persistencia de sntomas de fractura de cadera en los controles sucesivos
ambulatorios a pesar del reposo debe hacer pensar en la existencia de otra patologa de la articulacin
coxofemoral (Cuadro 3: Diagnsticos Diferenciales), y eventualmente reconsiderar la existencia de una
fractura, para lo que se deben hacer exmenes imagenolicos complemenarios (Esquema 2).

Diagnsticos diferenciales de fractura de cadera

Traumatolgicos

Reumatolgicos

Otros

Contusin de cadera

Artritis Sptica de Cadera

Hernia complicada

Fractura de pelvis (rama ilio Artritis no Sptica de Cadera Adenopata dolorosa

o isquiopubiana)
Fractura de fmur (diafisiaria Artritis
o supracondilea)
Lpica

Reumatodea

y Trombosis iliofemoral

Fractura de columna lumbar Pelviespondilopata

con o sin radiculopatas
Artrosis de cadera

Tumor

Inflamacin Periarticular

Cuadro 3: Diagnsticos diferenciales de la fractura de cadera.

Clasificacin
Antes de decidir el tratamiento quirrgico se debe tipificar la lesin y
el paciente. En trminos generales se puede dividir la fractura de
cadera en 3 tipos bsicos que son la fractura Subcapital, la
Pertrocantrea y la Subtrocantrea. Estos tipos bsicos a su vez se
pueden subdividir segn diversas clasificaciones que estn sealadas
en el Esquema 3. Se han seleccionado los criterios all sealados por
denotar inestabilidad, pronstico, y necesidades de tratamiento
quirrgico. Dichos criterios son en la clasificacin de Garden: el
grado de desplazamiento de la fractura y el eje de la desviacin del

fragmento proximal (Fig.3 y 4). A mayor grado, mayor inestabilidad mecnica, porcentaje de necrosis
avascular del polo proximal y no consolidacin (9).
En la clasificacin de Tronzo los criterios son el grado y tipo de destruccin del muro postero medial y
el eje u orientacin principal del rasgo de fractura. (Fig. 5 y 6). A partir del tipo Tronzo III-b en
adelante son inestables. (Fig. 7 y 8)
En las clasificaciones de las fracturas subtrocantricas mencionadas en el esquema, los criterios
taxonmicos son nmero de fragmentos, y extensin de la fractura.(10) (Fig. 9)
Manejo quirrgico
En los pacientes jvenes (menor de 65 aos), el tratamiento no
quirrgico es excepcional. En aquellos con fracturas subcapitales se
trata de una URGENCIA quirrgica puesto que existe evidencia, de
que la necrosis avascular es proporcional a la tardanza en la
estabilizacin mecnica de la fractura. La tcnica de eleccin es el
implante de tornillos transcervicales en forma extracapsular (10). En
los pacientes mayores de 65 aos, La indicacin ms generalizada es la
artroplasta de la cadera(11). Dependiendo de la capacidad funcional
general del paciente y de las exigencias al aparato locomotor, se puede
utilizar prtesis de diversa complejidad. Hay consenso que en
pacientes con expectativa de vida menores a los 5 aos la mejor
indicacin es una prtesis parcial cementada (remplazo del
componente femoral) (Fig.10)(12). En pacientes mayores de 75 aos
y/o con expectativa de vida, entre 5 y 14 aos hay evidencia que la
mejor opcin es una artroplasta total cementada. Los seguimientos
ms consistentes se han logrado con la artoplasta de baja friccin (Prtesis de Charnley) (Fig.11) (13).
Existe controversia en la indicacin protsica en pacientes con expectativa de vida de 15 o ms aos.
En ellos, necesariamente habr un recambio protsico por el aflojamiento y desgaste derivado del uso.
En estos pacientes se han usado prtesis sin cemento, ya sea en la parte acetabular (hbridas) o en el
vstago y en el acetbulo protsicos (14).
En los pacientes jvenes con fracturas pertrocantereas, se ha usado con xito sistemas de estabilizacin
mecnica que unen, el cuello a la diafisis femoral. El ms usado actualmente es el sistema DHS
(Dinamic Hip Screw) (Fig12). En pacientes muy aosos, con asociaciones mrbidas severas, y con alto
riesgo anestsico se usa con xito el implante de clavos endomedulares (Ender).
En fracturas subtrocantereanas la estabilizacin quirrgica se logra mediante sistema clavo placa, como
DCS (Dinamic Condilar Srew), DHS (Fig. 13) y Clavos endomedulares especiales (15).
Complicaciones en el fracturado de cadera
El tratamiento precoz y rpido de los pacientes con fractura de cadera
esta dado por el hecho que ha diferencia de las otras fracturas que puede
sufrir una persona, esta corresponde a una de las pocas que pueden matar
al paciente de no ser tratadas. Esto est dado tanto por la exacerbacin de
las patologas preexistentes derivadas de la ancianidad, como por nuevas
patologas agregadas en forma directa por la fractura de cadera. La
postracin origina la produccin de una serie de morbilidad agregada ya
descrita al inicio, que desemboca en una serie de complicaciones
sistmicas graves que pueden llevar a la muerte al paciente de un corto a
mediano plazo (Cuadro4)

Complicaciones de la fractura de cadera

Sistmicas Graves

Traumatolgicas

Quirrgico

Bronconeumona
Sepsis de origen cutneo y
urinario
Tromboembolismo Pulmonar
Hemorragia digestiva alta
Accidente
vascular
enceflico

Consolidacin en posicin
viciosa
Necrosis avascular de la
cabeza femoral
Seudoartrosis pertrocanterea
y
subcapital
(no
consolidacin de la fractura)

Fracaso de la Osteosntesis
(migracin, re-fractura, y mal
posicin del material de
osteosntesis).
Fracaso
del
reemplazo
articular (mala posicin y
tambin la luxacin de los
elementos protsicos) (Fig.
14)
Trastornos derivados de la
anestesia
Complicaciones quirrgicas
generales
(hemorragia,
infeccin etc.)

Cuadro 4: Complicaciones de la fractura de cadera.

En los pacientes que logran sobrevivir sin haber recibido el
tratamiento quirrgico. Se diagnostican complicaciones ms
tardas del punto de vista traumatolgico. (Cuadro4)). En lo
que se refiere a la necrosis avascular y/o la falta de
consolidacin de los cabos fracturarios se debe considerar
como factor determinante la aislacin circulatoria a la que
queda sometida el fragmento proximal en las fracturas
pertrocantricas, originando isquemia y dificultad en la
consolidacin de este.
En los pacientes operados de cadera se presentan las
complicaciones propias de la ciruga que se enumeran en el
mismo cuadro. Todos los factores mencionados, deben sopesarse en la indicacin quirrgica de cada
paciente.
Pronstico en el paciente tratado
El objetivo del tratamiento quirrgico es lograr la supervivencia del paciente y recuperar su capacidad
de marcha.
De los pacientes operados actualmente un 96% esta vivo al salir del hospital y hasta el tercer mes de
egreso. Posteriormente y hasta cumplir un ao de operado fallece un 14% ms de pacientes. Despus
de un ao consideramos que la mortalidad es similar a pacientes del mismo grupo etreo sin fractura de
cadera.

En cuanto a la recuperabilidad de la marcha el 72% de los pacientes recupera el nivel de marcha preaccidente. Un 15% de los pacientes no recupera el nivel de marcha pre-accidente despus de un ao.
LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
FRACTURAS SUBTROCANTEREAS:
Corresponden al 10% de las fracturas de cadera. Esta regin debe soportar una gran fuerza, lo que
dificulta el tratamiento y aumenta el riesgo de pseudoartrosis y consolidacin en varo.
CLASIFICACIN DE FIELDING MAGLIATTO:
Segn el inicio del rasgo respecto al trocanter menor se describen:
Fractura a nivel del trocanter menor.
Fractura entre 2,5 a 5 cms. bajo el trocanter menor.
Fractura entre 5 y 7,5 cms. bajo el trocanter menor.
CLASIFICACIN DE HENNEPEIN MEDICAL CENTER:
Tipo 1 o altas: fracturas simples o conminutas con trocanter menor fracturado.
Tipo 2 o bajas: fracturas simples o conminutas con trocanter menor intacto.
CLNICA:
Dolor en regin inguinal y cara superoexterna de muslo.
Extremidad en semiflexin (dada por la traccin del psoas y glteos).
Hematoma en cara interna de muslo.
Acortamiento evidente y rotacin externa de la extremidad afectada.
Inestabilidad hemodinmica.
La estabilidad de estas fracturas depende, en general, del dao de la cortical medial.
Estudio Radiolgico: debe incluir una Rx de Pelvis A-P y axial.
TRATAMIENTO:
Lo difcil en el tratamiento de estas fracturas es lograr una reduccin y fijacin estable debido a la gran
fuerza que soporta la zona. El tratamiento consiste en la reduccin lo ms anatmica posible y fijacin
con placa y tornillos compresivos. En las ms bajas, se puede utilizar un clavo endomedular.
ARRANCAMIENTOS TROCANTEREANOS:
Los arrancamientos tanto de trocanter mayor como menor no son frecuentes. Las avulsiones del
trocanter menor ocurren en nios pequeos secundarios a traccin del msculo iliopsoas. Las fracturas
del trocanter mayor normalmente resultan de traumas directos y generalmente tienen mnimo
desplazamiento. E tratamiento de estas fracturas ees en la mayora de los casos ortopdica.
Conclusin
En conclusin, esta patologa tiene una gran importancia para la salud de una poblacin, su manejo y
sus costos. El mejor tratamiento para esta patologa es la prevencin. Algunas medidas de prevencin
incluyen bsicamente reducir los factores de riesgo, como por ejemplo:
Actividad fsica durante la juventud.
Niveles moderados de actividad fsica a mayor edad.
Mantencin del peso corporal.
Evitar el uso prolongado de frmacos psicotrpicos.
Disminuir la ingesta de alcohol y cafeina.
Manejo hormonal en mujeres postmenopusicas.

FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL (FDF)

Dr. Oscar Ahumada A.
INTRODUCCIN:
Las FDF son parte primordial del estudio y manejo especfico de la traumatologa y ortopedia, pero
generalmente es el mdico no especialista el que debe iniciar el manejo y coordinar los traslados o
procedimientos bsicos que permitan optimizar el pronstico de estas fracturas.
Para enfrentar adecuadamente a estos pacientes, a continuacin se describirn los aspectos ms
relevantes en el diagnstico, manejo, tratamiento y rehabilitacin de estas fracturas.
GENERALIDADES:
1.- Las FDF son ms frecuentes en personas jvenes, ms en el sexo masculino y generalmente
secundarias a accidentes.
2.- En un 30% son parte de un politraumatismo y en 60% en polifracturados.
3.- Cuando se asocian a TEC y/o trauma torcico existe entre 1 a 3% de mortalidad y un 30% de
morbilidad secuelar.
4.- Estas fracturas suelen producir elevados costos financieros, sociales y sicolgicos, lo que obliga a
enfrentarlos en forma integral con un equipo multidisciplinario y si es necesario, activar las diferentes
redes de apoyo que faciliten la recuperacin de estos pacientes.
DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico y la confirmacin es radiolgica. Los fundamentos semiolgicos son y sern
el pilar de la accin mdica frente al trauma, de tal modo que el enfrentamiento ser el siguiente:
a.- ANAMNESIS:
Prxima o actual: La historia clnica ser orientada a definir aspectos claves que permitan orientar y
optimizar el manejo del paciente.
I.- Mecanismo lesional:
1.- Identificar tipo de accidente
-colisin o choque, tipo de vehculos involucrados, especialmente si es motocicleta.
- Cada de altura, tratar de identificar la altura, ya que existen asociaciones de morbimortalidad segn la
altura de la cada. Posiblemente cadas bajo los 3 4 metros no impliquen lesiones graves asociadas.
Atropello: se ha demostrado que velocidades sobre los 30 km/hr. son suficientes para causar una
fractura de fmur.
2.- Mecanismo directo o inderecto de lesin
Arma de fuego
Golpe directo por otros agentes
Tener presente que si el mecanismo es atpico y generalmente asociado a una baja energa, deber
plantearse la posibilidad de una fractura en hueso patolgico.
II.- Asociado al mecanismo lesional debe considerarse la ENERGA involucrada, ya que a mayor
energa, mayores daos locales y a distancia en un determinado trauma y en este sentido existen
algunos antecedentes que nos orientan a establecer prioridades frente al paciente:
Indicadores de alta energa:
a.- El antecedente de volcamiento de un vehculo
b.- El antecedente de personas fallecidas en el accidente

c.- La expulsin del chofer y/o un pasajero del vehculo

d.- Cada de altura mayor a 5 metros
e.- Arma de fuego de gran calibre o de guerra
f.- El solo hecho de un accidente en moto implica gran energa
III.- La suposicin o evidencia de la ingesta de alcohol y drogas no debe primar por sobre la sospecha
clnica de un TEC.
Anamnesis Remota:
En muchas ocasiones no se dispondr de antecedentes clnicos y si es posible obtener algunos de ellos,
no olvidar consignar: alergias, enfermedades previas, accidentes previos, operaciones, posibilidad de
embarazo (si corresponde), situacin laboral y eventual accidente laboral que amerite traslado a una
Mutual de seguridad, situacin social y/o familiar, etc..
b.- EXAMEN FSICO
Recuerde que el paciente debe ser asumido como un politraumatizado hasta que se descarte lo contrario
y por lo tanto, las bases del denominado ABCDE del trauma regirn todas las acciones y
procedimientos con el paciente.
En lo que respecta a la traumatologa de la FDF, se deber examinar:
1.- INSPECCIN:
Esta fase se enmarca en la letra E de Exposicin del ABC del trauma y nos permite observar:
deformidad patolgica; signo evidente y de alta correlacin con fractura
acortamiento de la extremidad afectada
coloracin de la piel en la extremidad.Asumir que la palidez con taquicardia es un shock
hipovolmico hasta que se descarte lo contrario.
Hemorragias locales y heridas; debe sospecharse de una fractura expuesta y por ende, realizar la
medidas descritas en el captulo de este texto.
Aumento de volumen del muslo que puede corresponde a la deformidad sea pero tambin al
hematoma fracturario, que en el caso de las FDF puede ser superior a 1 litro de sangre; recuerde el
shock hipovolmico.
- Consignar el grado de compromiso de las partes blandas y si existe o no una fractura expuesta. Frente
a la duda de la existencia de una fractura expuesta, sta deber ser manejada como tal.
2.- PALPACIN:
En esta fase se deber consignar:
Si existe crepitacin sea en el muslo; este signo es tpico de fractura.
Temperatura local de la extremidad, sospechando una lesin vascular arterial inicial, secundaria a
traslados o debida a un sndrome compartimental de muslo o pierna asociado.
Consignar los pulsos y caractersticas atpicas si existen.
Consignar el estado neurolgico sensitivo, motor y neurovegetativo si es posible; previo a las
maniobras y post maniobras.
Con estos antecedentes se podr plantear el diagnstico clnico de una fractura de fmur y la
confirmacin de una FDF ser Radiolgica, en donde se definirn las caractersticas o "personalidad
de la Fractura" (Ver generalidades de las fracturas).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.- Hematoma de muslo post contusin severa, secundario a trastornos de la coagulacin (no olvidar el
AAS) o por lesin vascular sin fractura.

2.- Sd. Compartimental de muslo con o sin fractura.

3.- Fracturas de fmur proximales como las sub trocantricas o distales como las supra condileas.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de las FDF puede ser dividido en dos grandes etapas:
1.- Etapa de Manejo Inicial o Primario
2.- Etapa de Manejo definitivo o Especializado
La Etapa de Manejo Inicial o Primario tiene como pilar fundamental la accin que desarrolle el mdico
no especialista, lo que permitir reducir o al menos no empeorar la condicin y pronstico del paciente.
Esta etapa se divide en dos reas de trabajo:
a.- Atencin Pre-Hospitalaria: Corresponde a todas las acciones de rescate y reanimacin desde el
momento que ocurre el evento traumtico hasta cuando el lesionado es llevado al hospital o clnica
donde se dar solucin definitiva al trauma.
Las etapas bsicas de la atencin pre hospitalaria se pueden resumir en las siguientes:
Extricacin o rescate de personas atrapadas. Esta accin es propia de bomberos.
Reanimacin bsica y avanzada, que depender del personal de salud presente y su capacitacin y el
equipamiento disponible.
Estabilizacin, inmovilizacin y traslado coordinado al centro de referencia ms adecuado segn la
realidad local.
Los conceptos de estabilizacin e inmovilizacin aplicados a las FDF debern mantener las siguientes
normas bsicas de manejo:
a.- Las FDF en el primer enfrentamiento si no se cuenta con el equipamiento y capacitacin adecuada
es preferible no manipularlas y ser trasladadas en la forma como han sido encontradas.
b.- Si se cuenta con las tablas de extricacin larga y corta, ms ferulizaciones rgidas para fmur, se
deber proceder a:
Alinear la extremidad: Se realiza traccionando a nivel de tobillo con ambas manos la extremidad
lesionada con una suave pero mantenida carga corporal del operador. Recuerde vigilar el pulso y una
eventual exposicin de la fractura, si esto es consignado es preferible inmovilizar y trasladar sin alinear.
Inmovilizar para traslado: La forma ms simple de inmovilizar una FDF es utilizando una tabla larga
ms amarras en tres niveles en ambas extremidades, que se puede lograr incluso con una frazada
enrollada a nivel de rodillas, manteniendo la tabla como base rgida para el traslado. Posiblemente estas
dos maniobras logren estabilizar momentaneamente el foco fracturario permitiendo reducir e incluso
frenar el sangrado post fractura.
No utilice frulas inflables largas ya que no logran inmovilizar la fractura y slo contribuyen a
disminuir el aporte vascular al resto de la extremidad. Si existe asociacin con una fractura de pierna
ipsilateral, se podr utilizar este tipo de frulas pero cortas y su uso no podr exceder de los 30 minutos
inflada ya que producen isquemia.
b.- Atencin en Hospital no especializado en traumatologa:
Las acciones a seguir en este nivel, se centrarn en:
Reevaluacin del ABCDE del trauma y las respectivas acciones que permitan estabilizar y salvar la
vida del paciente.
Mantener el alineamiento y estabilizacin de la FDF con:
1.- Los mismos implementos que trae, en espera de definir la conducta del ABCDE del trauma y su
eventual traslado inmediato al centro de referencia.
2.- Traccin trans esequltica: Si por las condiciones locales o de eventuales catstrofes no fuera
posible el traslado precoz del paciente, como una forma de optimizar el manejo y prevenir
complicaciones graves propias de las FDF se podr colocar una TTE siempre y cuando se disponga del

equipamiento y capacitacin pertinente. En todo caso, el equipamiento no es caro y la tcnica una vez
aprendida correctamente, puede ser realizada por mdicos generales.
3.- Si la FDF es expuesta se debern realizar las acciones descritas en el captulo respectivo.
4.- Coordinar el traslado al centro de referencia que debe tener una comunicacin directa entre los
mdicos involucrados ms un detalle clnico por escrito desde ocurrido el trauma.
5.- El manejo del dolor en un politraumatizado se limita al uso de analgsicos suaves de tal forma que
no sea ocultado este sntoma durante los minutos y horas post trauma. En en el caso de tratarse de una
FDF aislada se podrn usar analgsicos-antiinflamatorios de uso habitual ms la proteccin gstrica de
rutina.
Etapa de Manejo definitivo o Especializado
Como base fundamental se considera a todas las FDF como Quirrgicas, por lo que desde su ingreso se
realizar el estudio pre operatorio a todos los pacientes; el cual se basa en la clnica ms exmenes de
laboratorio: hematocrito y hemoblobina, glicemia-Nitrgeno Ureico, Orina completa, protrombina y un
Electrocardiograma en mayores de 50 aos; y cualquier otro examen que permita mejorar las
condiciones pre operatorias.
Manejo especfico:
1.- Se realizar nuevamente una evaluacin del ABCDE del trauma, en este caso dirigido por el
cirujano de turno.
2.- Si no es posible realizar una ciruga inmediata, se proceder a la colocacin de una traccin trans
esqueltica que generalmente se localiza a 1.5 cms aproximados por debajo de la Tuberosidad Anterior
de la Tibia y desde este punto a 1.5 a 2 cmts. hacia lateral y medial de la tibia. El peso aproximado de la
traccin ser aproximadamente un 10% del peso del paciente.
3.- El paciente quedar en reposo obligado, montado en una frula de Brown y actualmente se deja con
profilaxis de trombosis venosa profunda.
4.- Una vez definido el pase quirrgico, la tcnica quirrgica a emplear ser dependiente de:
- Caractersticas generales del paciente: Si se trata de un politaumatismo, la edad del paciente, poli
fracturado, etc.
Caractersticas de la fractura: Conminuta, segmentaria, rasgo nico, expuesta, etc..
Equipamiento e instrumental disponible
Recurso humano capacitado en la tcnica a emplear.
Fracturas expuestas
Las alternativas de manejo no sern dogmticas y podrn variar caso a caso; pero en general se podra
sealar que actualmente las posibilidades prioritarias son:
A.- Enclavijado Endomedular: Esta tcnica consiste en la introduccin de una clavo largo desde la
parte ms alta del fmur, por sobre el trocnter mayor, pasando a lo largo del canal medular desde
proximal al foco de fractura, llegando hasta una lnea intermedia entre los cndilos femorales. Para
evitar la rotacin de los segmentos seos distal y/o proximal al foco de fractura, estos clavos pueden ser
bloquedos con tornillos especficos tanto en la parte superior como inferior y as obtener la
estabilizacin de la fractura, lo que facilitar la consolidacin de la fractura. La colocacin podr ser
sin abrir el foco de fractura o abrindolo
Este mtodo posee la gran ventaja de permitir la movilidad precoz y el apoyo parcial casi inmediato del
paciente. Los tiempos de consolidacin oscilan entre los 3 a 6 meses. En general se deber evidenciar
callo seo inicial a las 6 semanas.
B.- Placa para difisis femoral

Esta tcnica consiste en la colocacin de una placa metlica atornillada al hueso y que permite
mantener la reduccin de la fractura. Como concepto general se asume que el foco de fractura se
expone para reducir y estabilizar con la placa y al menos debe sobrepasar el foco de fractura tres
tornillos tanto hacia proximal como distal.
Esta tcnica permite estabilizar la fractura pero no se puede realizar carga hasta al menos las 6 semanas
de evolucin ms con apoyo de bastones y supervisin por traumatlogo. Los tiempos de consolidacin
al abrir el foco de fractura son mayores ya que se elimina el hematoma fracturario inicial, pudiendo
existir consolidacin incluso al ao de evolucin. El seguimiento continuo y peridico definir la
conducta a seguir con cada paciente, siendo necesario en algunas ocasiones, aportar injertos seos
segn la evolucin.
C.- Fijador Externo
Actualmente se plantea esta tcnica como una alternativa transitoria y en algunos casos como de
emergencia especialmente frente a politraumatizados con varias fracturas (una o ms) expuestas.
En general cuando las condiciones del paciente lo permitan, se planificar el paso a otra forma de
estabilizacin definitiva.
El fijador externo presenta complicaciones propias a nivel de una FDF, dentro de las cuales destaca la
rigidez de rodilla, atrofia muscular severa, no consolidaciones, consolidaciones viciosas, e infeccin de
las pas o clavos tanto superficial (piel), como profunda (hueso).
COMPLICACIONES:
1.- PROPIAS DE LA FRACTURA
2.- PROPIAS DEL TRATAMIENTO
PROPIAS DE LA FRACTURA:
A.- SISTMICAS
Shock Hipovolmico: Recordar que la sola FDF puede sangrar entre1 a 1.5 litros. El manejo adecuado
del ABCDE del trauma garantizar la prevencin o tratamiento de este cuadro.
Embola grasa: La lesin a nivel del canal medular permitira la liberacin al torrente sanguneo de
gotas de grasa que se pueden distribuir en cualquir zona perfundida, pero pricipalmente en el pulmn
provocando grados variables de un Sd. de distress respiratorio del adulto. Se ha demostrado que la coexistencia de trauma torcico con una FDF aumentara el riesgo de esta complicacin. Del mismo
modo, se sabe que la existencia de FDF con HIPOTENSIN sera la causa fundamental de la embola,
por lo que nuevamente, el manejo adecuado del ABCDE del trauma es vital para el paciente.
Trombosis venosa profunda: Cuadro frecuente en las extremidades inferiores y pelvis y que puede
ocasionar embolas pulmonares, incluso masivas. La profilaxis con heparinas y la estabilizacin de la
FDF con movilizacin precoz del paciente, han permitido descender la frecuencia de esta
complicacin.
LOCALES:
Fractura cerrada que se expone en algn momento del rescate, inmovilizacin o traslado. Si esto ocurre
se debern seguir las pautas de manejo del captulo..........
Problemas en la consolidacin: Retardo de consolidacin, consolidacin viciosa.
No consolidacin o Pseudoartrosis.
Lesin neuro vascular
PROPIAS DEL TRATAMIENTO
Infecciones profundas: Osteomielitis aguda y crnica
Embola grasa al colocar un clavo endomedular (raro)

Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores que puede o no asociarse a embola pulmonar y
que puede aparecer incluso 30 o 40 das despus del alta.
Fatiga de material antes de la consolidacin. Se ve ms en placas.
Infeccin de herida operatoria
Rigidez articular especialmente en FE.
REHABILITACIN
La rehabilitacin se inicia desde la hospitalizacin y ojal sea asumida por un equipo de especialistas y
mantenga el enfoque integral biopsicosocial:
Apoyo psicolgico: Sera ideal contar con apoyo psiquitrico y psicolgico desde los primeros das, en
especial frente a accidentes o traumas con fallecidos o lesiones irreparables. Existe un grupo de
enfermos que soportar y luchar hasta su reintegracin social, pero la gran mayora no es capaz de
afrontar el trauma por si solos.
Mdico Fisiatra: Definir el plan de rehabilitacin corporal con la ayuda del kinesilogo.
Unidad de Nutricin: definir el tipo calidad y cantidad de los aportes calrico proteicos.
Asistente social: Fundamental para disminuir la angustia del enfermo y pacientes frente al costo de la
hospitalizacin, futuro laboral, beneficios sociales y laborales.
Se podr contar con la ayuda de otros miembros del equipo de salud u otras organizaciones que
faciliten la rehabilitacin del paciente.
Patologa aguda de rodilla
Dr. Carlos Infante
La patologa aguda de rodilla es motivo frecuente de consulta en servicios de urgencia (1). Esto es ms
notorio los fines de semana cuando los pacientes se vienen directo desde la cancha de ftbol.
Queremos presentar la forma en que los traumatlogos, del Servicio de Urgencia del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile, manejan este tipo de pacientes.
La mayora de las consultas son por lesiones de menor gravedad y que no requerirn un tratamiento
especial salvo descartar lesiones graves y un manejo general.
La patologa aguda de rodilla como motivo de consulta de urgencia se puede dividir en traumtica y no
traumtica.
Patologa traumtica. Lesiones expuestas o abiertas y lesiones cerradas.
Dentro de las primeras lo ms importante son las fracturas expuestas. Estas son las ms graves junto a
las luxaciones de rodilla. Adems se incluyen lesiones de partes blandas; simples, si afectan hasta el
celular subcutneo; y complejas, si afectan a msculos, tendones, cpsula articular o ligamentos.
Las lesiones trumticas cerradas las agrupamos en fracturas y lesiones de partes blandas.
Las primeras se dividen en fracturas: Cndilos femorales, Platillos tibiales y de Rtula. La ms
frecuente es la de rtula seguida de la de platillos tibiales.
Hay fracturas especiales que son poco frecuentes como la de espinas tibiales y la de tuberosidad
anterior de tibia. Las lesiones de la unidad osteocondral y de cartlago aisladas las incluimos por su
importancia y creciente frecuencia.
Las lesiones de partes blandas se dividen en: Lesiones cpsulo-ligamentosas, tendineas y meniscales.
Patologa No Traumtica. Se agrupan en intraarticulares y periarticulares.
Dentro de las primeras estn las artritis. Nos interesa diferenciar en la urgencia la de origen
"reumatolgico" de la sptica. A pesar de no ser verdaderas urgencias en ocasiones se consulta por
presencia de lquido intraarticular sin signos inflamatorios. Hay dos grupos, las lesiones degenerativas
(artrosis) y las tumorales (muy poco frecuentes).
Periarticular con ms frecuencia encontramos bursitis y tendinitis (rotuliana, pata de ganso, biceps)

Teniendo presente la variedad de lesiones o patologas que pueden consultar en un servicio de urgencia
debemos tratar de manejarnos en forma racional y eficiente. Este camino se logra conjugando los
conocimientos previos, la anamnesis, el examen fsico, las radiografas y el estudio del lquido
intraarticular.
Historia clnica.
Habitualmente hacemos una anamnesis remota y de hbitos incluyendo los deportivos despus de
saludar al paciente y conocer su motivo de consulta.
Dentro de la historia es importante saber si ha tenido lesiones previas en la misma rodilla o episodios
de dolor o inflamacin semejantes a los de la consulta.
Fundamental es el mecanismo lesional. Es aqu donde uno comienza a orientarse en el diagnstico y la
gravedad de la lesin. Bsicamente los mecanismos son de baja energa como la mayora de los
deportivos no motorizados y de alta energa (accidentes automovilsticos, cadas de altura, etc).
Los podemos dividir en directos que originan contusiones o fracturas e indirectos que se asocian a
lesiones capsuloligamentosas generalmente.
Con relativa frecuencia el paciente es incapaz de recordar el mecanismo. En estos casos uno puede
sospecharlo al analizar las lesiones.
Motivos de consulta.
Dentro de los motivos de consulta, el ms constante es el dolor. Al poder localizarlo el afectado nos
orienta rpidamente a la regin anatmica comprometida. Las lesiones de los ligamentos colaterales es
ms facil de localizar. A veces el dolor es difuso ya sea porque afecta a toda la rodilla (artritis,
hemoartrosis a tensin, fracturas intraarticulares etc) o porque el paciente es incapaz de localizarlo en
un inicio. Generalmente en evaluaciones posteriores el dolor se localiza en la zona daada.
Impotencia funcional. Es clave poder determinar que movimiento no puede realizar o siente
aprehensin el paciente. No poder extender refleja problemas en el aparato extensor. No poder flectar,
lesiones intraarticulares como rupturas meniscales, lesiones osteocondrales etc, etc.
La hemoartrosis a tensin produce gran impotencia funcional. Slo en estas ocasiones puncionamos la
rodilla siguiendo las normas de puncin estril. Nos ayuda a aliviar el dolor y la impotencia funcional y
a pesquisar si hay fractura o no con la aparicin de gotas de grasa en la sangre. Posterior a la puncin es
ms fcil poder examinar.
Aumento de volumen. Lo fundamental es poder diferenciar entre un aumento de volumen extraarticular
por edema o hematoma de partes blandes producto de la contusin o si es lquido intraaticular. La que
tiene mayor importancia es la hemoartrosis porque nos refleja que existe una lesin de gravedad ( ).
Normalmente cuando se asocia a una lesin de grave, esta es muy rpida en producirse (1 a 2 horas)
La sangre intraarticular es la nica que nos asegura lo agudo de la lesin. En ocasiones se consulta por
aumento de volumen intraarticular y al puncionarlo encontramos un lquido citrino sin signos
infecciosos. Esto habitualmente refleja un proceso degenarativo de la articulacin o sinovitis por algn
problema cirscunstancial de inflamacin de la sinovial. Cuando hay sospecha de que el lquido sea
inflamatorio o infeccioso se debe puncionar la articulacin. Si bien el lquido de una artritis sptica es
turbio, oscuro, sin filancia este se puede confundir con algunas artritis no spticas como la gotosa. La
diferencia se puede establecer con la historia clnica, una tincin de gram y una analisis cit oqumico
del lquido de urgencia, donde aparezcan ms de 50 mil leucocitos por cc y de predominio PMN o la
deteccin de cristales.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con hemoartrosis aguda debemos pensar que es una ruptura del
LCA hasta demostrar lo contrario.
Bloqueo articular. No tan frecuente, pero se ve generalmente en dos tipos de pacientes. Lesiones
meniscales extensas en asa de balde que se luxa y cuerpos libres intraartuculares. Una forma distinta de
bloqueo es la luxacin de rtula. Este habitualmente se reduce antes de llegar a la urgencia al lograr

extender la rodilla. Estos casos ocurren habitualmente en mujeres jvenes con historia previa de
luxacin de rtula o disfuncin femoropatelar.
Sensacin de inestabilidad. Asociada a lesiones ligamentosas. Es difcil de pesquisar en forma precoz la
lesin aguda del LCA porque esta se asocia con frecuencia a hemoartrosis lo que hace muy doloroso el
exmen fsico. Lo habitual es que pase el periodo agudo de dolor e inflamacin (3 a 4 semanas) y en
ese momento lo que predomine sea la sensacin de inestabilidad. Si bien es ms frecuente la lesin del
ligamento CI (colateral interno) la lesin que ms sensacin de inestabilidad clnica produce es la
ruptura del ligamento CA (cruzado enterior).
Episodios bruscos de inestabilidad (giving way), como que la rodilla se sale lo describen algunos
pacientes, es caracterstico de la lesin del LCA
Exmen fsico.
Se inicia al observar en las cirscunstancias en que consulta el paciente. Uno ve si viene caminando, con
descarga, ayudado por un tercero o francamente en una silla de ruedas o camilla.
Tenemos una metdica para realizar el examen fsico que parte con el paciente desnudo de la cintura
hacia abajo y recostado sobre una camilla sin ruedas (para poder hacer maniobras de stress). Lo
inspeccionamos buscando aumnetos de volumen, equimosis, asimetrias, alteracin de ejes etc. Luego le
pedimos que realice movimientos activos. Flexin y extensin. Si no los puede hacer vemos con
cuidado cual es el rango pasivo y si tampoco es capaz no insistimos en movilizar. Tocamos con cuidado
las zonas que refiere como localizaciones del dolor para ver si aparece movilidad anormal o crepito
seo.
Al palpar tocamos primero la rtula y la deslizamos suavemente de medial a lateral y viceversa
descartando lesiones a este nivel. Aprovechamos de realizar la maniobra del choque rotuliano en
aquellos pacientes que puedan tener una cantidad escasa a moderada de lquido intraarticular.
Continuamos palpando el tendn rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia. Posteriormente los
colaterales en toda su extensin, recordando que la insercin distal del LCI se extiende los 10 cms
proximales de la tibia y el LCE se inserta en la cabeza del peron. Nunca olvidar palpar la regin
popltea y buscar el pulso a este nivel (fundamental en luxaciones de rodilla). Los cuadrantes
posterolaterales son muy frecuentes lugares de lesiones en deportitas. Por medial los tendones de
msculos que compone la pata de ganso y semimenbranoso y por lateral el biceps crural y tendn del
poplteo, que es intraarticular.
Luego seguimos con algunas pruebas especiales. Primero las que establecen la estabilidad de la
articulacin. Partimos con el bostezo lateral y luego el medial. Este ltimo lo buscamos en 0 y 30 de
flexin. Si es slo positivo en 30 est lesionado el LCM pero si es positivo en ambos en comparacin
a su contralateral aumenta la posibilidad de que est roto tambin el LCA. Para el LCA existen el Test
de Lachman, que se obtiene con la rodilla en flexin de 30, tratando de trasladar la tibia hacia delante.
Es + cuando hay una diferencia significativa con la otra rodilla y cuando no hay sensacin de tope
anterior. El cajn anterior es otra maniobra que busca lo mismo pero con la rodilla flectada en 90. En
general se dice que es menos sensible que el Lachmann, pero creo que tiene la ventaja de poder evaluar
mejor lesiones de los cuernos posteriores o lesiones combinadas al poder realizarlo con rotacin
externa e interna de la tibia. Existe una tercera prueba para el LCA que es el pivot Shift. Este se obtiene
al subluxar la tibia hacia delante por la insuficiencia del LCA pero que al extender la rodilla el tono de
los msculos isquiotibiales tracciona la tibia hacia atrs reduciendo la subluxacin. Es difcil de obtener
incluso con el paciente anestesiado, por lo que no lo recomendamos realizar si no se tiene cierta
experiencia.
El LCP bsicamente se explora de la misma manera que el LCA pero en forma inversa. El cajn
posterior es lo ms caracterstico. Se debe tener especial cuidado con no pensar que es un cajn anterior
+, puesto que el dficit del LCP tiende a mantener subluxada la tibia hacia posterior y uno lo que hace
es reducir esa subluxacin.

Maniobras meniscales. Todas tienden a comprimir el menisco que se supone que est lesionado entre el
cndilo y el platillo. La ms conocida es la de McMurray en que se hacen maniobras de flexoextensin
de la rodilla con estrs en varo o valgo y palpando la interlnea del lado que estamos examinando. Este
exmen es positivo cuando produce dolor o se siente como un resalte doloroso en la interlnea del lado
comprometido.
La maniobra de appley se realiza con el paciente en decubito ventral y la rodilla
flectada en 90. Con la mano del examinador puesta en el pie del paciente se hacen movimientos
rotacionales comprimiendo la pierna para estudiar menisco y distrayendo para evaluar los ligamentos
colaterales. Sirve para hacer el diagnstico diferencial. Una buena forma de hilar fino cuando se tiene
dudas en el exmen y se sospecha lesin del cuerno posterior uno le pide al paciente que se encucliye y
camine de esta forma. Habitualmente, los paciente con lesin a ese nivel no pasan esta prueba.
Manejo
El objetivo de la evaluacin de urgencia es determinar la gravedad de la lesin y establecer las pautas
de tratamiento a realizar. La mayora de las lesiones son contusiones o esguinces leves que slo
requieren tranquilizar al afectado, explicarles la evolucin natural de sus molestias y dar medidas
generales como reposo deportivo, analgsicos, fro local y extremidad el alto.
Casos especiales.
Esguince de ligamentos colaterales grado II y III. Si son muy dolorosos los dejamos con una rodillera
de yeso por una semana o rodilleras tipo post quirrgicas con sistemas de velcro por una semana.
Bsicamente para manejo del dolor y desinflamacin. Se reevaluan a la semana. Los que estn poco
sensibles y con buen rango se dejan libres con KNT precoz. Los an dolorosos e inflamados
mantenamos la inmovilizacin por dos semanas luego de las cuales iniciamos KNT. Lo ideal es retirar
le inmovilizacin lo ms precoz que el paciente lo tolere.() Est demostrado que los esguinces grado III
puros andan muy bien sin ciruga, por eso los incluimos en el manejo de los grado II.
Ruptura de LCA. Habitualmente se acompaa de hemoartrosis a tensin. Muchas veces al puncionarlos
disminuye el dolor y se pueden examinar y realizar el diagnstico en la primera consulta, otras veces
frente a la duda es bueno inmovilizarlo con una rodillera y controlar a la semana, momento en que es
casi seguro que se podra hacer el diagnstico clnico. Confirmada la ruptura se realiza reconstruccin
precoz (1 semana) a los deportistas de elite y en quienes se sospeche una lesin meniscal que pueda ser
reparada. Diferida (> de 1 mes) para el resto. Esto una vez que hayan rehabiltado su musculatura y
tengan una movilidad normal. No son candidatos a una reconstruccin del ligamento cruzado las
persona mayores asintomticas con baja demanda para sus rodillas desde el punto de vista laboral y
deportivo.()
Fractura de rtula. Sin desplazaniento rodillera de yeso. Con desplazamiento o decalage ciruga precoz.
Habitualmente con un obenque o cerclaje.()
Fracturas periarticulares. No desplazadas. Se inmovilizan hasta consolidar. Evitar rigidez retirando
inmovilizacin a tiempo y con KNT intensiva.
Fracturas periarticulares desplazadas requiere osteosintesis y uso de injerto seo. Habitualmente
permiten realizar un estudio adecuado de las condiciones generales del paciente (muchas veces son
mayores con osteopenia y patologa agregada).
Fracturas articulares. Las operamos casi todas porque requiere una reduccin anatmica para evitar la
artrosis. Tratamos que despus de la ciruga queden libres pero sin cargar totalmente la extremidad por
lo menos por 3 meses.()
FRACTURAS DE LA PIERNA
Dr. Oscar Ahumada A
INTRODUCCIN:

Las fracturas de pierna son las que tienen compromiso de tibia y peron. En ocasiones existe fractura
slo de la tibia. Cuando se encuentra fracturas aisladas de peron se debe descartar problemas a nivel
de tobillo.
GENERALIDADES:
1.- Las fracturas de pierna son frecuentes desde la infancia hasta la 5 dcada de la vida, ms en el sexo
masculino y generalmente secundarias a accidentes.
2.- Suelen ocurrir con energa variable y preferentemente en actividades deportivas de contacto.
3.- La anatoma de la pierna, pobre en partes blandas por la cara anterior, hace que la exposicin sea
sea frecuente y la cobertura cutnea insuficiente, lo que marcar el futuro y pronstico en la mayora de
los pacientes.
DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico y la confirmacin es radiolgica. Los fundamentos semiolgicos son y sern
el pilar de la accin mdica frente al trauma, de tal modo que el enfrentamiento ser el siguiente:
a.- ANAMNESIS:
Prxima o actual: La historia clnica ser orientada a definir aspectos claves que permitan orientar y
optimizar el manejo del paciente.
I.- Mecanismo lesional:
1.- Identificar tipo de accidente
-colisin o choque, tipo de vehculos involucrados, especialmente si es motocicleta.
- Cada de altura, tratar de identificar la altura, ya que existen asociaciones de morbi-mortalidad segn
la altura de la cada. Posiblemente cadas bajo los 3 4 metros no impliquen lesiones graves asociadas.
Atropello: se ha demostrado que velocidades sobre los 20 km/hr. son suficientes para causar una
fractura de pierna.
2.- Mecanismo directo o inderecto de lesin
Accidente deportivo, ftbol, sky, rugby,etc..
Arma de fuego
Golpe directo por otros agentes
Tener presente que si el mecanismo es atpico y generalmente asociado a una baja energa, deber
plantearse la posibilidad de una fractura en hueso patolgico.
II.- Asociado al mecanismo lesional debe considerarse la ENERGA involucrada, ya que a mayor
energa, mayores daos locales y a distancia en un determinado trauma y en este sentido existen
algunos antecedentes que nos orientan a establecer prioridades frente al paciente:
Indicadores de alta energa:
a.- El antecedente de volcamiento de un vehculo
b.- El antecedente de personas fallecidas en el accidente
c.- La expulsin del chofer y/o un pasajero del vehculo
d.- Cada de altura mayor a 5 metros
e.- Arma de fuego de gran calibre o de guerra
f.- El solo hecho de un accidente en moto implica gran energa
g.- Gran compromido de partes blandas, desforramientos.
Anamnesis Remota:

En muchas ocasiones no se dispondr de antecedentes clnicos y si es posible obtener algunos de ellos,

no olvidar consignar: alergias, enfermedades previas, accidentes previos, operaciones, posibilidad de
embarazo (si corresponde), situacin laboral y eventual accidente laboral que amerite traslado a una
Mutual de seguridad, situacin social y/o familiar, etc..
b.- EXAMEN FSICO
Aunque la energa pudiera no ser elevada, el paciente debe ser asumido como un politraumatizado
hasta que se descarte lo contrario y por lo tanto, las bases del denominado ABCDE del trauma regirn
todas las acciones y procedimientos con el paciente.
En lo que respecta a la traumatologa de la fractura de pierna se deber examinar:
1.- INSPECCIN:
Esta fase se enmarca en la letra E de Exposicin del ABC del trauma y nos permite observar:
- deformidad patolgica; signo evidente y de alta correlacin con fractura
- acortamiento de la extremidad afectada
- coloracin de la piel, siempre asumir que la palidez con taquicardia es un shock hipovolmico hasta
que se descarte lo contrario.
- hemorragias locales y heridas; debe sospecharse de una fractura expuesta
- consignar el grado de compromiso de las partes blandas y si existe o no una fractura expuesta. Frente
a la duda de la existencia de una fractura expuesta, sta deber ser manejada como tal.
2.- PALPACIN:
En esta fase se deber consignar:
Si existe crepitacin sea en la pantorrilla este signo es tpico de fractura.
Temperatura local de la extremidad, sospechando una lesin vascular arterial inicial, secundaria a
traslados o debida a un sndrome compartimental de muslo o pierna asociado.
Consignar los pulsos y caractersticas atpicas si existen.
Consignar el estado neurolgico sensitivo, motor y neurovegetativo si es posible; previo a las
maniobras y post maniobras.
Con estos antecedentes se podr plantear el diagnstico clnico de una fractura de pierna y la
confirmacin de una fractura de pierna ser Radiolgica, en donde se definirn las caractersticas o
"personalidad de la Fractura" (Ver generalidades de las fracturas).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.- Hematoma de pierna post contusin severa, secundario a trastornos de la coagulacin (no olvidar el
AAS) o por lesin vascular sin fractura.
2.- Sd. Compartimental de pierna con o sin fractura.
3.- Fracturas de platillos tibiales con rasgo matafisiario o distales como las de piln tibial.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de las fracturas de pierna puede ser dividido en dos grandes etapas:
1.- Etapa de Manejo Inicial o Primario
2.- Etapa de Manejo definitivo o Especializado
La Etapa de Manejo Inicial o Primario tiene como pilar fundamental la accin que desarrolle el mdico
no especialista, lo que permitir reducir o al menos no empeorar la condicin y pronstico del paciente.
Esta etapa se divide en dos reas de trabajo:

a.- Atencin Pre-Hospitalaria: Corresponde a todas las acciones de rescate y reanimacin desde el
momento que ocurre el evento traumtico hasta cuando el lesionado es llevado al hospital o clnica
donde se dar solucin definitiva al trauma.
Las etapas bsicas de la atencin pre hospitalaria se pueden resumir en las siguientes:
Extricacin o rescate de personas atrapadas. Esta accin es propia de bomberos.
Reanimacin bsica y avanzada, que depender del personal de salud presente y su capacitacin y el
equipamiento disponible.
Estabilizacin, inmovilizacin y traslado coordinado al centro de referencia ms adecuado segn la
realidad local.
Los conceptos de estabilizacin e inmovilizacin aplicados a las fracturas de pierna debern mantener
las siguientes normas bsicas de manejo:
a.- Las FDT en el primer enfrentamiento si no se cuenta con el equipamiento y capacitacin adecuada
es preferible no manipularlas y ser trasladadas en la forma como han sido encontradas.
b.- Si se cuenta con las tablas de extricacin larga y corta, ms ferulizaciones rgidas para pierna, se
deber proceder a:
Alinear la extremidad: Se realiza traccionando a nivel de tobillo con ambas manos la extremidad
lesionada con una suave pero mantenida carga corporal del operador. Recuerde vigilar el pulso y una
eventual exposicin de la fractura, si esto es consignado es preferible inmovilizar y trasladar sin alinear.
Inmovilizar para traslado: La forma ms simple de inmovilizar una fractura de pierna, es utilizando una
tabla larga ms amarras en tres niveles en ambas extremidades, que se puede lograr incluso con una
frazada enrollada a nivel de rodillas y tobillos, manteniendo la tabla como base rgida para el traslado.
Posiblemente estas dos maniobras logren estabilizar momentaneamente el foco fracturario permitiendo
reducir e incluso frenar el sangrado post fractura.
Se pueden utilizar frulas inflables para piernas que deben ser colocadas con 2 operadores y utilizadas
sin desinflar por 30 minutos como mximo ya que producen isquemia.
b.- Atencin en Hospital no especializado en traumatologa:
Las acciones a seguir en este nivel, se centrarn en:
Reevaluacin del ABCDE del trauma y las respectivas acciones que permitan estabilizar y salvar la
vida del paciente.
Mantener el alineamiento y estabilizacin de la FDT con:
1.- Los mismos implementos que trae, en espera de definir la conducta del ABCDE del trauma y su
eventual traslado inmediato al centro de referencia.
2.- Yeso bota larga abierto bien amortiguado con algohodon o moltopren.
3.- Si la fractura de pierna es expuesta se debern realizar las acciones correspondientes.
4.- Coordinar el traslado al centro de referencia que debe tener una comunicacin directa entre los
mdicos involucrados ms un detalle clnico por escrito desde ocurrido el trauma.
5.- El manejo del dolor en un politraumatizado se limita al uso de analgsicos suaves de tal forma que
no sea ocultado este sntoma durante los minutos y horas post trauma. No olvidarse de proteger la
mucosa gstrica por el uso de antiinflamatorios y ayunos prolongados.
Etapa de Manejo definitivo o Especializado
Las FDT pueden tener un tratamiento quirrgico u ortopdico, lo que depender fundamentalmente de
los criterios de inestabilidad de la fractura y de algunas condiciones propias de cada paciente:
CRITERIOS DE INESTABILIDAD: Utilizados para inclinarse por un traamiento quirrgico.
1.- Fractura de pierna con rasgo transverso y al mismo nivel en tibia y peron.

2.- Fractura conminuta

3.- Fractura segmentaria de tibia
4.- Rasgo en mariposa que abarque ms del 50 % de la superficie de contacto.
5.- Fractura de pierna a distinto nivel en tibia y peron pero sin reduccin satisfactoria post yesos
6.- Fractura desplazada sin contacto e irreductible frente a maniobras.
7.- Acortamiento post-reduccin mayor de 1 cm.
Otros criterios para indicar ciruga:
1.- Fractura expuesta, al menos considerar el aseo quirrgico como inicio del tratamiento.
2.- Lesin grave de partes blandas que no permita tratamiento con yesos, y por lo tanto se mejorarn las
condiciones locales para definir ciruga.
3.- Fractura asociada a politraumatismo que requiera movilizacin precoz
4.- Fractura bilateral de pierna (es indicacin relativa)
5.- Paciente no cooperador con el tratamiento con yesos (EQZ, Demencias, Retardo mental)
La decisin quirrgica es difcil y debe ser estudiada meticulosamente caso a caso y hasta ahora no
existen criterios uniformes en este tema.
Manejo especfico:
1.- Se realizar nuevamente una evaluacin del ABCDE del trauma, en este caso dirigido por el
cirujano de turno.
2.- El paciente quedar en reposo obligado, montado en una frula de Braun y actualmente se deja con
profilaxis de trombosis venosa profunda.
Las alternativas de manejo no sern dogmticas y podrn variar caso a caso; pero en general se podra
sealar que actualmente las posibilidades son:
TRATAMIENTO QUIRRGICO
A.- Enclavijado Endomedular. Lo ms utilizado en fracturas de la diafisis tibial por permitir una
rehabilitacin muy rpida.
B.- Placa para difisis tibial.
C.- Fijador Externo
Actualmente se plantea esta tcnica como una alternativa transitoria y en algunos casos como de
emergencia especialmente frente a politraumatizados con varias fracturas (una o ms) expuestas.
Algunos pacientes podrn realizar todo su tratamiento con esta tcnica, pero requiere de control
peridico y aseo frecuente del FE.
En general cuando las condiciones del paciente lo permitan, se planificar el paso a otra forma de
estabilizacin definitiva.
TRATAMIENTO ORTOPDICO:
Una vez que la fractura se encuentra reducida se procede a estabilizarla con mtodos externos, de tal
forma que esta inmovilizacin sea suficiente hasta la consolidacin adecuada de la fractura. La tcnica
ms frecuente se basa en el uso de yesos secuenciales, que sern cambiados segn los controles clnicoradiolgicos. No existe una "receta" tipo de este tratamiento, pero en general consta de:
1 Reduccin y alineamiento adecuado de la fractura, yeso bota larga abierto en semiflexin hasta
fundir edemas.
2 Control a los 7 a 10 das, Rx, ver la piel si es necesario y cerrar yeso o bien nuevo yeso bota larga
sin taco; el paciente no puede apoyar. Control semanal hasta el mes o 6 semanas.

3 Control Rx, inicio de consolidacin, colocar bota larga con taco y marcha con descarga con dos
bastones. Control quincenal entre las 8 y 12 semanas. Generalmente a las 8 semanas, se cambia yeso a
uno bota corta "tipo sarmiento" (yeso ms corto que limita la extensin de rodilla y permite la flexin),
recordar que la carga axial en el foco de fractura favorece la consolidacin, no as los mecanismos
rotacionales que rompen el callo inicial). Esta bota permite la marcha y a las 12 semanas es posible
encontrar consolidacin.
El concepto clave en el tratamiento ortopdico de las FDT o pierna, es el seguimiento peridico y
mantener claros los criterios de alineamiento (varo, valgo, recurvatum antecurvatum) tolerables como
resultado del tratamiento para as actuar precozmente frente a estos trastornos. Los limites que
manejamos actualmente como aceptables son de 5 grados de mal alineamiento y 0 de malrotaciones.
Por ende, estos pacientes deben ser manejados por especialistas.
COMPLICACIONES:
1.- PROPIAS DE LA FRACTURA
2.- PROPIAS DEL TRATAMIENTO
PROPIAS DE LA FRACTURA:
A.- SISTMICAS
Shock Hipovolmico: Raro, generalmente asociado a politrauma.
Embola grasa: Raro, ms frecuente en fmur.
Trombosis Venosa Profunda
LOCALES:
Fractura cerrada que se expone en algn momento del rescate, inmovilizacin o traslado. Si esto ocurre
se debern seguir las pautas de manejo del captulo..........
Problemas en la consolidacin: Retardo de consolidacin, consolidacin viciosa.
No consolidacin o Pseudoartrosis.
Lesin neuro vascular
Amputacin generalmente asociada a gran dao de partes blandas sumado a dficits vascular.
PROPIAS DEL TRATAMIENTO
Infecciones profundas: Osteomielitis aguda y crnica
Embola grasa al colocar un clavo endomedular (raro)
Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores que puede o no asociarse a embola pulmonar y
que puede aparecer incluso 30 o 40 das despus del alta.
Fatiga de material antes de la consolidacin. Se ve ms en placas.
Rigidez articular especialmente en FE.
Lesiones traumticas de tobillo.
Dr. Carlos Infante
Introduccin:
La lesin traumtica de tobillo es la causa ms frecuente de consulta en un servicio de urgencia. Por
esto es muy importante que los estudiantes de pregrado y mdicos generales estn capacitados para
resolver algunas de estas patologas y derivarlas a tiempo, cuando sea necesario, al especialista.
A grandes rasgos podemos dividir la patologa del tobillo en lesiones esquelticas y de partes blandas.
Se agrupar la informacin de este capitulo en estos dos grandes grupos para que as resulte ms
didctico.

Anatoma:
El tobillo es una articulacin compleja formada por el astrgalo y los extremos distales de la tibia y
peron.
La superficie articular de la tibia es cncava en el sentido anteroposterior y mediolateral, siendo ms
ancha en su porcin anterior. Se contina por medial con el malolo interno, el que se articula con el
astrgalo. El malolo externo se encuentra 1 cm ms distal que el interno, ms posterior y tambin se
articula con el astrgalo.
La superficie articular de la tibia se denomina piln, que junto al malolo externo por lateral forman la
mortaja que calza con el astrgalo. Este hueso tiene una cara superior convexa que es ms ancha hacia
anterior y se denomina polea o trclea (Figura 1).
La estabilidad del tobillo est dada por la configuracin de la mortaja y por los ligamentos asociados.
Estos ligamentos se dividen en 3 grandes grupos:
Ligamentos de la sindesmosis.
Complejo ligamentario colateral medial.
Complejo ligamentario colateral lateral.
Los extremos inferiores de la tibia y el peron forman una sindesmosis cuyos componentes son:
Ligamento tibioperoneo anterior.
Ligamento tibioperoneo posterior (el ms resistente).
Ligamento transverso inferior.
Membrana intersea.
(Figura 2).
El complejo colateral lateral se compone de:
Ligamento peroneoastragalino anterior.
Ligamento peroneoastragalino posterior.
Ligamento peroneocalcneo.
(Figura 3).
El complejo colateral medial se forma de:
Ligamento deltodeo (superficial y profundo, que es ms resistente). A su vez el ligamento deltodeo se
divide en:
Ligamento tibioastragalino anterior.
Ligamento tibioastragalino posterior.
Ligamento tibiocalcneo.
Ligamento tibioescafodeo.
(Figura 4).
Mecanismos de lesin y clasificacin:
Las fracturas de tobillo son generalmente lesiones indirectas.
Se producen cuando una fuerza aplicada a la articulacin desplaza al astrgalo en a mortaja ms all del
lmite de la elasticidad normal de los ligamentos. El astrgalo fractura el malolo al impactarlo,
mientras que el malolo del lado opuesto es arrancado por el ligamento insertado en el astrgalo.
Las fracturas por impactacin o cizallamiento de los malolos tienden a ser espirodeas u oblicuas,
mientras que las por arrancamiento suelen ser transversales o en ngulo recto respecto a la lnea de
traccin del ligamento. Por otro lado, pueden darse lesiones combinadas en las que hay fractura en un
lado y lesin ligamentaria en el otro.

Hay muchas clasificaciones basadas en el mecanismo de lesin pero recordada es la de Lauge-Hansen

que describe cuatro modelos de fracturas:
Mecanismos de Supinacin-Aduccin.
Mecanismos de Supinacin-rotacin externa.
Mecanismos de Pronacin-Abduccin.
Mecanismos de Pronacin-Rotacin externa.
Por otra parte, el rasgo del peron es caracterstico para cada tipo de mecanismo descrito:
Supinacin-Aduccin: fractura transversal distal a la sindesmosis.
Supinacin-Rotacin externa: la fractura del peron es espirodea y de oblicuidad variable,
extendindose de la cortical posterior a la anterior (radiografa lateral).
Pronacin-Abduccin: fractura peronea oblicua, extendindose de la superficie lateral en direccin
inferomedial.
Proanacin-Rotacin externa: la fractuara del peron es oblicua corta y se extiende desde el borde
anterior en direccin posteroinferior (se aprecia mejor en la radiografa lateral).
Si bien la clasificacin de Lauge-Hansen ha colaborado en la comprensin del mecanismo de las
lesiones del tobillo, es dificultosa y engorrosa en su aplicacin. De hecho, hay estudios que demuestran
una gran variabilidad inter e incluso intraobservador.
En comparacin, la clasificacin de Danis-Weber (AO) es ms sencilla en su aplicacin. Reconoce tres
tipos de fractura del tobillo dependiendo del nivel de la fractura del peron: mientras ms proximal es
la fractura del peron, mayor es el compromiso de la sindesmosis, la insuficiencia de la mortaja y el
desplazamiento del astrgalo.
Fractura tipo A (Figura 9)
Fractura transversal por arrancamiento del malolo externo infrasindesmal, que puede asociarse a una
fractura por cizallamiento del malolo interno. El malolo posterior se compromete en contadas
ocasiones y de tenerla se compromete el lado medial. La sindesmosis y el complejo ligamentario
tibioperoneo se encuentran indemnes.
Fractura tipo B (Fig. 10).
Fractura espirodea del peron que empieza a nivel de la sindesmosis. Puede haber fractura por
arrancamiento del malolo interno o rotura del ligamento deltodeo, como tambin compromiso del
malolo posterior por su margen lateral. El compromiso de los ligamentos tibioperoneos puede ser
parcial o total
Fractura tipo C (Figura 11).
Fractura suprasindesmal del peron. Puede aparecer en cualquier punto entre sta y la cabeza del
peron. Puede haber fractura del malolo interno o rotura del ligamento deltodeo con o sin fractura del
malolo posterior, al igual que las tipo B. Casi siempre hay rotura del complejo ligamentario
tibioperoneo y de la membrana intersea desde la sindesmosis hasta el nivel de la fractura del peron
Anamnesis y Examen Fsico:
La anamnesis es pobre, recordando el paciente el trauma, pero rara vez siendo capaz de describir el
mecanismo exacto de la lesin.
Se deben buscar antecedentes de lesiones previas del tobillo, antecedentes mrbidos como diabetes,
enfermedad vascular perifrica o neurolgica, importantes de tener en cuenta a la hora del tratamiento.
Debe realizarse un examen minucioso de la piel, los tejidos blandos, las estructuras del tobillo
buscando dolor, aumento de volumen y estabilidad. Siempre se debe tocar las eminencias seas

buscando dolor a ese nivel y diferenciandolo del dolor a nivel ligamentoso. La inestabilidad se busca
con cuidado porque puede producir gran dolor en el paciente.
Adems, deben describirse las
deformidades evidentes. Si hay signos de inestabilidad clnica sin una concordancia radiolgica, se
deben realizar radiografas de estrs previa analgesia regional o local.
Hallazgos Radiogrficos:
La radiologa es de gran utilidad. Nos sirve para confirmar nuestro diagnstico inicial y establecer el
tipo de fractura para clasificarla y realizar el tratamiento adecuado. La evaluacin radiogrfica bsica
debe incluir radiografas en proyeccin anteroposterior (en 5 de rotacin interna), lateral
(sobreproyeccin de ambos malolos) y oblicua en caso de duda. De ellas, se pueden medir una serie
de parmetros los cuales servirn objetivamente para valorar la estabilidad y para planificar el
tratamiento.
La radiografia AP sirve para evaluar fracturas del malolo medial, malolo lateral, tibial anterolateral,
peron proximal (ya que si hay dolor en la zona proximal debe ser incluida una radiografa AP que
visualice todo el peron) y fracturas osteocondrales de la tibia y el astrgalo. Se debe evaluar la
longitud del peron, el tilt talar, el ngulo talocrural, la gotera medial, la sobreposicin tibioperonea y
el espacio interseo.
En la proyeccin lateral, se deben evaluar asimetras del espacio articular (asimetras de la porcin
anterior son sugerentes de inestabilidad). Es til para evaluar desplazamientos anteriores o posteriores
del astrgalo, fracturas del margen anterior o posterior (maleolo pesterior, muy frecuentes) de la tibia,
fracturas del cuello del astrgalo y fracturas o luxaciones posteriores del peron.
La radiografa oblicua sirve para evaluar la congruencia articular entre el astrgalo y la mortaja. El
espacio articular entre el astrgalo y el malolo medial, tibia distal y malolo lateral debe ser igual.
Lnea tibioperonea (Fig.12):
Se evala en la radiografa oblicua. Corresponde a la lnea formada por el hueso subcondral de la tibia
distal y la cara medial del peron, la que debe ser continua. Disrupciones en esta lnea indican
acortamiento, rotacin o desplazamiento lateral del peron.
ngulo Talocrural (Fig.13):
Se evala en la radiografa oblicua. Corresponde al ngulo formado por una lnea paralela a la
superficie articular de la tibia distal y otra que une el malolo medial con el lateral. Normalmente debe
medir entre 8 y 15. Otro mtodo de medicin es usando el ngulo formado por una lnea
perpendicular a la superficie articular de la tibia distal y la linea intermaleolar, el que debe tener un
valor entre 75 y 87. Diferencias entre un tobillo y otro no deben ser mayores a 3. De ser mayores,
indican acortamiento del peron.
Tilt Talar (Fig.12 y 13):
Se evala en la radiografa oblicua y hay varios mtodos para medirlo. Se debe trazar una lnea paralela
a la superficie articular de la tibia distal y otra paralela a la superficie articular del astrgalo, las que
deben ser paralelas entre s. Otra alternativa es calcular la diferencia entre el ngulo formado entre la
lnea intermaleolar y la lnea que pasa paralela a cada una de las superficies articulares (tibia y
astrgalo), siendo la diferencia entre cada uno de estos dos ngulos el tilt talar, el que tiene como valor
normal 0 +/- 1.5. Mediciones del tilt talar con radiografas de estrs son usadas para evaluar la
estabilidad ligamentosa lateral.
Gotera medial o espacio tibioastragalino (Fig.12):

Se evala en la radiografa oblicua y corresponde a la distancia entre el borde del malolo medial y el
borde medial del astrgalo. Un espacio mayor a 4 mm es anormal e indica desplazamiento lateral del
astrgalo.
Integridad de la sindesmosis (Fig. 12 y 13):
Las relaciones entre la tibia y el peron distal reflejan la integridad de los ligamentos que participan en
la sindesmosis. El peron es posterior y lateral a la tibia (Fig.1). La porcin anterolateral de la tibia se
superpone con el peron. En la radiografia AP, esta sobreposicin tibioperonea es medida como la
distancia entre el borde lateral de la prominencia tibial anterior y el borde medial del peron. Una
sobreposicin menor a 10 mm es anormal e indica lesin de la sindesmosis. En la radiografa oblicua
dicha sobreposicin debe ser menor a 1 mm.
El espacio interseo tibioperoneo es la distancia entre el surco formado entre el tubrculo anterior y
posterior de la tibia y el peron. En la proyeccin AP la distancia entre el borde lateral del malolo
posterior y el borde medial del peron, debe ser menor a 5 mm. Una distancia mayor indica lesin de la
sindesmosis.
Otros signos de inestabilidad son el tilt talar anormal, aumento en el ancho de la mortaja, subluxacin
astragalina, acortamiento o desplazamiento del peron y fracturas del malolo posterior.
Radiografas de estrs:
Se utilizan para confirmar la sospecha de inestabilidad ligamentaria. Se recomienda realizar
radiografas de estrs del lado opuesto para futuras comparaciones.
Para evaluar los ligamentos laterales, se deben tomar proyecciones AP y oblicua con el pie en
supinacin o inversin. Normalmente debe haber 5 de tilt talar. Un tilt talar mayor al doble del tobillo
sano o mayor a 10 o 15 indican lesin del ligamento peroneoastragalino anterior y del
peroneocalcneo.
Para evaluar la sindesmosis se deben obtener proyecciones oblicuas con el pie en rotacin externa.
Una radiografa lateral durante maniobras de cajn anterior y posterior pueden mostrar subluxacin
astragalina. Un desplazamiento anterior mayor a 8 a 10 mm en comparacin al tobillo sano, indican
compromiso del ligamento peroneoastragalino anterior.
Se debe tener precaucin en la intrepretacin de las radiografas de estrs ya que pueden ser
influenciadas por el grado de relajacin del paciente, la posicin del tobillo, la cantidad de fuerza
utilizada durante la prueba y la laxitud del tobillo contralateral.
Tratamiento:
Objetivos:
- Obtener la reduccin anatmica.
- Mantener la reduccin hasta que la fractura consolide.
- Recuperar la funcionalidad del tobillo a su nivel previo a la lesin, sin dolor.
Tratamiento Ortopdico:
Se han realizado numerosos estudios comparativos entre los resultados obtenidos con el tratamiento
quirrgico y los obtenidos con el tratamiento ortopdico, no demostrndose diferencias cuando se
cumplen los objetivos del tratamiento. El xito en el tratamiento se correlaciona directamente con el
grado de recuperacin de la anatoma del tobillo.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico, y por ende las de tratamiento ortopdico, han cambiado en
los ltimos 25 aos. Se consideran actualmente indicaciones de tratamiento ortopdico:
Luxofractura de tobillo tipo Weber A, no desplazadas y estables.
Luxofractura de tobillo tipo Weber B con una incongruencia menor a 1 mm (no desplazadas).
Imposibilidad de tratamiento quirrgico dada la condicin general del paciente o de la extremidad.

Tratamiento Quirrgico:
Indicaciones:
Luxofractura de tobillo tipo Weber B con incongruencia mayor a 1 mm (desplazada).
Luxofractura de tobillo tipo Weber C.
Fracaso en la obtencin de una reduccin anatmica cerrada
Signos de subluxacin del astragalo que no se puede manejar con yeso
Actualmente se debe considerar el tratamiento quirrgico para toda fractura que comprometa la
superficie articular del tobillo. Sin embargo, cada paciente debe ser individualizado ante la presencia de
enfermedad sistmica, edad, nivel de actividad, osteoporosis, etc.
Complicaciones:
Pseudoartrosis:
La mayora compromete el malolo medial.
Suele tratarse de fracturas por avulsin que inicialmente fueron tratadas en forma cerrada y que no
consolidaron debido a un desplazamiento residual de la fractura, interposicin de partes blandas o
asociadas a inestabilidad lateral.
La pseudoartrosis de la porcin distal del malolo medial suele ser asintomtica, especialmente si hay
estabilidad lateral del tobillo. Las que ocurren a nivel de la articulacin, suelen producir dolor crnico,
aumento de volumen y sensacin de inestabilidad. Las pseudoartrosis sintomticas deben ser tratadas
con reduccin abierta y fijacin interna.
Las pseudoartrosis del malolo lateral o posterior son infrecuentes y suelen asociarse a fracturas con
conminucin importante, reduccin incompleta u OTS inadecuada.
Consolidacin Viciosa y Artrosis Postraumtica:
Ms frecuente que la pseudoartrosis.
La importancia que tiene la consolidacin viciosa es que puede predisponer a la aparicin de artrosis
post traumtica en forma precoz.
Se menciona como factores predisponentes de artrosis postraumtica:
Dao severo del cartlago en el momento de la lesin.
Mal alineamiento o acortamiento del malolo lateral que permite el desplazamiento lateral del
astrgalo.
Inadecuada reduccin de la fractura con persistencia de inestabilidad.
La reduccin anatmica no previene totalmente la aparicin de cambios degenerativos de la
articulacin. Se ha reportado hasta un 10 % de pacientes con cambios degenerativos pese a una
reduccin adecuada de la fractura y hasta un 85% en los casos en los que la reduccin ha sido
insatisfactoria. Los cambios degenerativos se suelen comenzar a apreciar dentro de los primeros 18
meses de haber ocurrido la lesin.
Por otro lado, la incidencia de artrosis aumenta segn el grado de complejidad de la lesin, la edad del
paciente y especialmente en mujeres con osteoporosis.
Problema de partes blandas:
Existe un 3%de pacientes que hacen necrosis de los mrgenes de la piel despus de la ciruga. Dicho
problema puede ser minimizado difiriendo la ciruga por mientras que disminuye el edema, acortando
el tiempo de isquemia durante la ciruga, usando una traccin adecuada, usando injertos adecuados para
una buen cobertura cutnea, evitando la tensin cutnea cuando son suturadas las lesiones, usando
drenajes adecuados y evitando el vendaje extremadamente compresivo.

Infecciones:
La tasa de infeccin en el tratamiento de las fracturas cerradas usando una adecuada tcnica quirrgica
es menor al 2%.
Las infecciones superficiales deben ser tratadas con curaciones y antibiticos. Se debe valorar la
posibilidad de reabrir la herida y tratarla adems con aseos quirrgicos.
Debe ser evaluada en forma precoz si existe compromiso articular con el fin ms agresivos en la
conducta.
Distrofia Simptica refleja:
Puede presentarse en cualquier tipo de lesin de tobillo.
Se caracteriza por dolor, muchas veces desproporcionado al tipo de lesin, piel delgada, sudorosa,
eritematosa, brillante y atrofia muscular. Su riesgo se reduce logrando una reduccin anatmica de la
lesin y procurando la movilidad precoz.
Sndrome Compartamental:
El compromiso vascular directo a nivel del tobillo es infrecuente, sin embargo puede verse secundario a
una luxofractura no reducida. Con frecuencia vemos grandes edemas a tensin producto de una falta de
reduccin durante el traslado. Vasta que nos encontremos con este problema al momento del ingreso
para tener que posponer la ciruga y tener que realizar procedimientos que alargan la estada y
aumentan la morbilidad, como son las tracciones a travs del calcneo.
Es indispensable por lo tanto hacer la profilaxis de esta complicacin puesto que prevenirla es sencillo
(reduccin y adecuada inmovilizacin con pie en alto) mientras que el tratamiento es largo y caro en
todo sentido.
Fracturas osteocondrales:
Las fracturas osteocondrales del astrgalo se pueden apreciar en cualquier tipo de lesin de tobillo.
Corresponden al 0.09% de todas las fracturas y al 1% de todas las fracturas del astrgalo. Estas
fracturas se pueden presentar tanto en el lado medial como lateral del domus del astrgalo. En muchos
casos, las radiografas iniciales no evidencian este tipo de fracturas. Es por ello que es conveniente
realizar proyecciones oblicuas con el pie en flexin plantar y dorsiflexin. Clnicamente se pueden
manifestar en forma mas tarda como dolor crnico, aumento de volumen o sensacin de inestabilidad.
La clasificacin ms universalmente aceptada es la propuesta por Berndt y Hardy que las clasifica en
cuatro tipos:
Tipo 1: rea de compresin en el hueso subcondral.
Tipo 2: fragmento osteocondral parcialmente unido al resto de la superficie articular.
Tipo 3: fragmento completanmente separado pero sin desplazamiento.
Tipo 4: Fragmento libre.
Para el diagnstico es tambin til el TAC con cortes cada 2 mm as como la RNM.
El tratamiento de las fracturas osteocondrales est basado en la estabilidad del fragmento, el tipo y si es
o no sintomtico.
Los tipos 1, 2 y 3 asintomticos no requieren tratamiento.
Los tipos 1 y 2 sintomticos requieren reposo o inmovilizacin. De persistir la sintomatologa se debe
realizar tratamiento quirrgico o artroscpico, al igual que el tipo 4.
LESIONES DE PARTES BLANDAS
Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Corresponden a lesiones de
ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo a la violencia del traumatismo.

Esguince:
Es una lesin del aparato cpsuloligamentoso de la articulacin del tobillo. Dentro del concepto
de esguince se incluyen lesiones de diversa gravedad; desde aquellas en las cuales no existe desgarro
ligamentoso o se produce un desgarro parcial, hasta aquellas en las cuales hay destruccin completa del
aparato cpsuloligamentoso de la articulacin. Hay rotura de los ligamentos externos, internos y aun de
parte de la membrana intersea.
Clasificacin:
As se pueden distinguir tres grados:
-Grado I: esguince leve, que corresponde a distensin ligamentosa.
-Grado II: esguince moderado, que corresponde a una ruptura parcial del ligamento.
-Grado III: esguince grave, que corresponde a una ruptura ligamentosa completa.
Mecanismo de lesin:
Inversin o eversin forzada.
Son ms comunes las lesiones externas debido a que la torsin ms factible es en varo, ya que el
malolo peroneo es ms largo y el potente ligamento deltodeo impiden el valgo. Si la energa es mayor
y se focaliza en el hueso se produce ms bien una fractura maleolar que una lesin cpsuloligamentosa.
Si ocurre una lesin, los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el
desplazamiento contina, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o
totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin, sea (lo ms frecuente); suele
arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa.
Si el movimiento de inversin o eversin continua, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de
la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea.
Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de
rotacin externa o interna, al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja
tibioperonea, abrindose la articulacin con rotura de los ligamentos tibioperoneos inferiores,
generndose la distasis tibioperonea.
Clnica:
Antecedentes: suele haber historia de inversin o eversin de tobillo.
Dolor espontneo, generalmente intenso que se exacerba con movimientos o al caminar. Es intenso a la
presin del sitio de lesin.
Aumento de volumen rpido y progresivo.
Equmosis tardas submaleolares que pueden descender por borde interno o externo del pie.
Impotencia funcional.
Pruebas:
Sobrecarga a inversin => bostezo lateral.(ruptura de peroneo-calcaneo).
Cajn anterior => inestabilidad sagital.(ruptura de peroneo-astragalino anterior).
Estudio radiolgico:
No es diagnstico, pero ayuda a descubrir lesiones seas subyacentes.
Rx antero-posterior y lateral.
Tratamiento:
Ortopdico:
-Grado I : reposo, analgesia y vendaje elstico.
-Grado II y III : tres etapas:

Inmovilizar tobillo con bota corta de yeso, abierta o entreabierta, sin taco, con pie en alto por 5 das
(ms analgesia y antiinflamatorios).
Bota corta de yeso con taco por dos semanas.
Retiro del yeso, realizando examen cuidadoso del segmento comprometido. Vendaje elstico por
tiempo determinado segn actividad del paciente. Tratamiento lesiones cutneas: piel reseca, erosiones.
Indicaciones respecto a ejercicio fsico y medidas kinsicas.
Esta norma no la seguimos cuando a los 5 a 7 das retiramos la bota corta abierta y observamos que el
paciente no tiene dolor ni signos importantes de inflamacin. En aquellos casos (+/- 50%) los dejamos
libres con rehabilitacin gradual. Mnimo dos semanas sin educacin fsica.
En deportistas no es habitual el uso inmovilizacin. Se le pueden realizar en forma ms activa las
medidas para desinflamar el tobillo como la aplicacin de hielo y la rehabilitacin posterior es ms
precoz. Recordar que generalmente pertencen a una institucin donde el apoyo fisiteraputico est
facilmente disponible en forma diaria.
Quirrgico:
En algunas ocasiones como esguince grado III con lesin de ligamento peroneo astragalino anterior y
peroneo calcaneo; o ligamento deltoideo se realiza sutura del ligamento. Lo hacemos en deportistas
con signos claros de inestabilidad. Es mucho ms fcil reparar en forma aguda los ligamentos daados
que realizar reconstrucciones tardas. Adems las complicaciones de la ciruga son muy infrecuentes.
LESIONES TENDINOSAS Y NEUROLGICAS DE LA MANO.
Dr. Nicols Macchiavello C.
Dr. Cristin Barrientos M.
Introduccin
Las lesiones traumticas han experimentado un incremento en su frecuencia y gravedad durante el
ltimo siglo, debido quizs a la modernizacin de la sociedad, lo que ha trado apareado el aumento
del parque automotriz y sus accidentes, el cambio de conductas hacia la violencia y el riesgo, (XGames, guerras, intolerancia, etc.), y, por supuesto, el stress, que muchas veces afecta la capacidad de
concentracin en faenas manuales, favoreciendo la aparicin de siniestros, etc.
Entre las lesiones traumticas, tienen gran importancia las de la mano, por las discapacidades que
conllevan ms que por su frecuencia. De aqu se desprende la importancia del conocimiento cabal de
este tipo de trauma, fundamentalmente el saber discernir entre lesiones graves y leves, lo que no
siempre es fcil.
Tendondes extensores
Anatoma y biomecnica
Clsicamente se describen como aquellos tendones que se originan en vientre musculares en el dorso
del antebrazo y que penetran en el dorso de la mano, pasando bajo el retinculo extensor formando 6
compartimentos, que de radial a cubital son: 1er. Compartimento: Abductor largo y extensor corto del
pulgar; 2 compartimento:extensores radial corto y largo del carpo; 3er compartimento: extensor largo
del pulgar; 4 compartimento: extensor comn de los dedos (que ser nuestro parmetro en este
apartado) y extensor propio del ndice; 5 compartimento: extensor propio del meique y 6
compartimento: extensor cubital del carpo.(fig. 1)
Estos tendones se caracterizan por tener doble insercin distal tanto en la 2 como en la tercera falange,
siendo responsables por tanto, de la extensin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF),
interfalngica proximal (IFP) (tendn central) y distal (IFD) (bandeletas laterales). No debe olvidarse,

sin embargo, que el mecanismo de extensin digital es mucho ms complejo y depende de un aparato
extensor donde tambin participan la musculatura intersea, la que no ser mencionada aqu. (fig. 2)
Otra caracterstica importante corresponde a las variadas conexiones existentes entre estos tendones,
tanto expansiones del tendn en el dedo, como conexiones intertendneas en el dorso de la mano, que
permiten que se mantenga la funcin de un dedo aunque su tendn se encuentre seccionado, haciendo
difcil el diagnstico en el box de urgencia. (fig. 3)

Fig. 1

Fig. 2
Clnica
Anamnesis:
Aqu es fundamental conocer el mecanismo lesional, ya sea contuso, cortante, qumico, trmico, etc.,
as como el tiempo de evolucin de la lesin, lo que nos orientar a determinado procedimiento
teraputico y a su urgencia. Deben tambin indagarse los antecedentes mdicos, no debiendo faltar los
antecedentes mrbidos, quirrgicos, incidentes anestsicos, reacciones adversas a medicamentos
(especialmente antibiticos), y el estado de la profilaxis antittnica ( en caso de ser traumatismo
abierto).
Examen Fsico:
Luego de hacer la evaluacin completa del paciente utilizando el ABC del trauma preconizado por el
ATLS, se puede proceder al examen de la mano. Aqu lo fundamental es ver el tipo de lesin, la zona
de la lesin y luego descartar lesiones topogrficamente. Cabe recordar que los tendones extensores son
capaces de mantener su funcin pese a estar seccionados, por el gran sinergismo del aparato extensor.
De quedar la duda sobre la existencia de la lesin, se debe explorar el tendn afectado.
Maniobras fundamentales son la hiperflexin pasiva de la mueca que llevar a una extensin de los
dedos en forma normal; de mantenerse un dedo una actitud en flexin se debe sospechar una posible
lesin. Posteriormente se deben efectuar maniobras activas en que se solicita al paciente que estire los
dedos en forma conjunta, y luego secuencialmente con la MTCF e IFP estables para objetivar la
extensin segmentaria en los dedos.
Un aspecto muy relevante es la excursin tendnea, que debe tenerse siempre en cuenta. Por ejemplo, si
un paciente sufre una herida cortante en los nudillos durante un golpe de puo, la exploracin debe ir a
proximal, puesto que al examinar la mano estirada, la lesin tendnea migra hacia proximal.
Exmenes diagnsticos.
Fundamentalmente la radiografa, que sirve para determinar lesiones seas asociadas que pueden
cambiar el pronstico y/o indicar otros procedimientos a realizar (previos o simultneos a la reparacin
tendnea).
La ultrasonografa tambin se ha utilizado, aunque debemos recordar que es operador dependiente y
que equipos para este fin no estn disponibles en todas partes.

Tratamiento
Se describir el tratamiento segn el nivel lesional. (fig. 3)
Zona 1: Desde insercin distal hasta la insercin de la bandeleta central en F2.
Fig. 3

La lesin cerrada a este nivel, que en general se produce por traumas axiales, da cuenta de la flexin
mantenida de la F3, dando como resultado el denominado dedo en martillo o Mallet Finger. Cuando
esta entidad ocurre por el arrancamiento de una chapa sea de la F3, se denomina Mallet fracture. El
tratamiento consiste en mantener la extensin de la IFD con una frula por 6- 8 semanas. (frula en
hiperxtensin de IFD).
La lesin abierta por su parte, se trata con sutura trmino terminal y proteccin de sta con OTS axial
por 4 semanas y luego 4 semanas ms con frula.
Zona 2: Desde cuello del MTC hasta IFP
La ruptura a este nivel es generalmente abierta. A este nivel se compromete la bandeleta central,
causando la flexin de la IFP, la luxacin de las bandeletas laterales a palmar, lo que conlleva la
hiperextensin de la IFD, conformando el dedo en Bouttoniere
El tratamiento es quirrgico con proteccin de la IFP con frula, dejando libre la extensin de IFD, por
al menos 8 semanas.
Zona 3: Cuello de MTC hasta el Retinculo extensor de la mueca.
La ruptura generalmente es abierta, da poca clnica y si no es evidente, fcilmente puede pasar
inadvertida, por las prolongaciones de los tendones vecinos. El tratamiento es quirrgico.
Zona 4: Retinculo extensor de la mueca.
El tratamiento es abierto, con frula protectora, mueca en extensin y MTCF en flexin de 30 por al
menos 5 semanas.

Zona 5: Antebrazo.
En todo similar a la zona 4.
Tendones flexores
Anatoma y biomecnica
Los tendones flexores son aqullos que se originan en el antebrazo y que entran a la mano bajo el
retinculo flexor en conjunto con el nervio mediano.
Existen 2 flexores, a saber, el flexor superficial y el flexor profundo de los dedos, que en conjunto
logran controlar finamente la flexin digital. Debemos recordar aqu que la insercin distal del tendn
profundo es nica a nivel de la base de F3; por su parte el tendn superficial se inserta a travs de 2
prolongaciones en el tercio medio de la F2. En general entonces, el tendn profundo flecta la IFD y el
superficial la IFP, y en conjunto la MTF. Para que logren su objetivo estos tendones requieren de un
complejo sistema de poleas que conducen la traccin de estos tendones para conseguir finalmente la
flexin. (fig. 4)
De hecho, estas poleas son muy problemticas al momento de repararlas y son responsables muchas

veces de las adherencias de los procedimientos reparativos a este nivel.

Fig. 4
A diferencia de los Tendones extensores, los flexores tienen menos interconexiones y por lo tanto la
clnica es ms especfica de cada dedo, aunque el hecho de que existan 2 tendones por dedo hace
difcil determinar la lesin a menos que estn ambos afectados. Esta ausencia de conexiones tambin
hace que frente a una seccin el tendn se retraiga un largo trecho, dificultando la bsqueda del cabo
proximal y sometiendo a stress permanente nuestra sutura.
Por otro lado, en estos de tendones, la excursin llega a ser hasta de 7 cms., haciendo que la
exploracin deba ser an ms acuciosa. Otra caracterstica importante es la estrecha vecindad existente
con los nervios y arterias digitales colaterales, determinando que las lesiones, y por lo tanto reparacin
de dichas estructuras, sean simultneas.
Clnica
Anamnesis:
En todo similar a los tendones extensores.
Examen Fsico:
Los trminos generales son similares a los T. extensores (TE).
Los tendones flexores en particular se evalan: (fig. 5)
T.flexor Profundo (TFP): Con el dedo a explorar en extensin y fijando la IFP se le solicita al enfermo
que flecte sus dedos, si logra la flexin de la IFD, el TFP est funcionando, si no est seccionado.

T.flexor Superficial (TFS): Con los dedos fijos en extensin, excepto el estudiado, se solicita flexionar
los dedos, si el dedo estudiado logra la flexin de la IFP, el TFS est funcionando.

Fig. 5
Debe recordarse que lesiones parciales de estos tendones pueden mantener la funcin, pero predisponen
a rupturas tardas, por lo que frente a la duda deben ser explorados.
Adems, la excursin del tendn es de 7cms., por lo que se debe explorar mucho ms all de la propia
herida.
En conjunto con esta evaluacin debe determinarse el compromiso neurovascular distal digital, debido
a las caractersticas anatmicas mencionadas.
Exmenes diagnsticos:
Similares a los TE.
Tratamiento
Las lesiones traumticas de los tendones flexores son de resolucin quirrgica que deben ser realizados
por especialistas y con instrumental adecuado (microscopio), para obtener los mejores resultados
posibles, que frecuentemente se logran slo parcialmente.
La reparacin debe realizarse lo antes posible (dentro de las primeras 24 horas), siempre y cuando est
disponible el recurso humano y tcnico adecuado, y cuando las condiciones generales de las lesiones lo
permitan. Por ejemplo, la reparacin tendinosa debe postergarse en caso de laceraciones importantes,
en espera de que la cobertura cutnea se complete (de ser necesario, con injertos).
Con posterioridad a la ciruga se intenta una movilizacin precoz para evitar la formacin de
adherencias.
Es parte FUNDAMENTAL en la recuperacin, luego de la ciruga, la REHABILITACIN de los
tendones daados.
Tambin se ha descrito un mapeo de las zonas flexoras, segn caractersticas especficas
de los tendones en esos niveles, a saber: (fig. 6)

Fig. 6
Zona 1: Desde insercin TFP a la del TFS
Zona 2: Desde insercin TFS al pliegue palmar distal. Esto abarca toda la zona de las poleas y es
sabido que los resultados finales son ms malos, denominndose Tierra de Nadie. Aqu es perentoria
la intervencin de un cirujano especialista en mano.
Zona 3: Desde pliegue palmar distal hasta el retinculo flexor.
Zona 4: Retinculo Flexor. (Tnel carpiano)
Zona 5: Antebrazo.
Lesiones de los nervios de la mano
Para poder entender la fisiopatologa y la clasificacion de las lesiones de los nervios de la mano,
primero debemos repasar brevemente la anatoma microscpica de los nervios perifricos.
Los nervios perifricos estn formados por tejido nervioso (cuya funcin es conducir los impulsos) y
tejido no nervioso (encargado del sostn y de la nutricin).
1.- Tejido nervioso: cada fibra nerviosa o axn es prolongacin directa de una clula ganglionar de la
raiz dorsal (sensitiva), una clula del asta anterior (motora) o una clula nerviosa simptica
posganglionar, y puede ser mielnica o amielnica.
2.- Tejido no-nervioso: compuesto por el endoneuro, perineuro y epineuro.
Endoneuro: corresponde a tejido conectivo que rodea al axn con su clula de Schwann y su vaina de
mielina.
Perineuro: tejido conectivo que rodea un grupo separado de axones con sus vainas, denominado
Fascculo. El perineuro da soporte y resistencia a un grupo fascicular, y acta como barrera, evitando la
difusin de sustancias txicas.
Epineuro: es el tejido conjuntivo denso que proporciona resistencia a las tensiones y compresiones. Se
dispone entre los fascculos, formando tabiques y rodendolos a todos, delimitando el nervio.
Constituye el tejido de la reaparacin ya que en l se encuentran los fibroblastos.
Mesoneuro: tejido conjuntivo laxo que se prolonga desde el epineuro hasta los tejidos circundantes. A
travs de l penetran los vasos que van a irrigar el nervio.
Fisiopatologa de la lesin neuronal
Cualquier parte de una neurona separada de su ncleo degenera y es destruida por fagocitosis. Este
proceso de degeneracin distal al punto de la lesin es lo que se conoce como degeneracin walleriana
o secundaria. Las clulas de Schwann se dividen por mitosis y llenan la zona previamente ocupada por
el axn y su vaina de mielina. La reaccin que ocurre prxima al sitio de la lesin se denomina
degeneracin retrgrada o primaria, y es histolgicamente idntica a la degeneracin walleriana.
Adems, se producen cambios en el soma neuronal que varan segn el tipo de clula y la proximidad
de la lesin al cuerpo celular. Estos cambios se denominan cromatolisis y traducen la preparacin para
la regeneracin del nervio.
Si el tubo endoneural con las clulas de Schwann que contiene no ha sido interrumpido por la lesin,
los brotes axonales, estimulados por distintas sustancias nurotropas, recuperan fcilmente sus trayectos
y, despus de la regeneracin las clulas, inervan sus rganos terminales previos.
Si la lesin ha sido lo suficientemente grave como para daar el tubo endoneural y las clulas de
Schwann, los brotes pueden migrar en la direccin equivocada o ver obstruida su migracin por tejido
cicatricial, desviando su camino para terminar inervando zonas que no les son propias.

Clasificacin de las lesiones nerviosas

La clasificacin de Seddon (1943) divide las lesiones nerviosas en tres grupos:
1.- Neuropraxia: contusin o compresin leve de un nervio perifrico con conservacin del axn, pero
con posible edema o interrupcin localizada de su vaina de mielina, lo que interrumpe la transmisin de
los impulsos durante cierto tiempo. La recuperacin es completa en das o semanas.
2.- Axonotmesis: lesin con interrupcin del axn y degeneracin walleriana distal, pero con
conservacin de las clulas de Schwann y de los tubos endoneurales. Existe regeneracin espontnea
con buena recuperacin funcional.
3.- Neurotmesis: lesin ms grave, con seccin anatmica completa del nervio, amplia avulsin o
lesin por aplastamiento. El axn, las clulas de Schwann y los tubos endoneurales estn
completamente interrumpidos. El perineuro y el endoneuro estn interrumpidos en distintos grados. La
recuperacin espontnea es poco significativa.
En la clasificacin de Sunderland (1951), las lesiones estn dispuestas en orden ascendente de
gravedad, desde el primer hasta el quinto grado. Anatmicamente los grados se corresponden con
lesiones de 1.- mielina, 2.- axn, 3.- tubo endoneural y su contenido, 4.- perineuro, 5.- todo el tronco
nervioso.
1.- Lesin de primer grado: corresponde a la etapa de neuropraxia de la clasificacin anterior.
2.- Lesin de segundo grado: existe interrupcin del axn con degeneracin walleriana distal al punto
de la lesin y degeneracin proximal. La integridad del tubo endoneural se mantiene. La reinervacin
se realiza de forma progresiva y generalmente se logra una buena recuperacin funcional.
3.- Lesin de tercer grado: los axones y tubos endoneurales estn interrumpidos, pero el perineo se
conserva. Existe regeneracin ms lenta y la recuperacin es incompleta.
4.- Lesin de cuarto grado: el axn y el endoneuro estn interrumpidos, pero parte del epineuro y del
perineuro estn conservados. En este grado de lesin la degeneracin retrgrada es ms grave. La
continuidad del nervio es mantenida por tejido cicatricial (que impide que los axones penetren en los
tubos endoneurales distales). La recuperacin es mala sin intervencin quirrgica.
5.- Lesin de quinto grado: seccin completa del nervio. La posibilidad de recuperacin sin
intervencin quirrgica es remota.
6.- Lesiones mixtas o de sexto grado: se producen cuando un tronco nervioso es parcialmente
seccionado y el resto sufre una lesin de otro grado.
Mecanismos de injuria neural
Los nervios perifricos pueden sufrir lesiones por distintos mecanismos, entre los que se incluyen:
a) Laceracin: heridas cortantes y/o contusas. La mayora produce lesiones grado 4 5 y tienen bajo
grado de recuperacin espontnea.
b) Compresin: puede ser aguda o crnica. Producen lesiones que van desde el primer al cuarto grado.
c) Traccin: las lesiones por traccin generalmente tienen mala recuperacin espontnea.
d) Isquemia: puede ser producida por compresin/traccin o por oclusin arterial/dao vasa vasorum.
Produce lesiones grado 1-4.
e) Misiles: dan lesiones que van desde el primer al quinto grado.
Exploracin clnica de las lesiones de los nervios de la mano
El reconocimiento de una lesin nerviosa perifrica no siempre es fcil, especialmente despus de
lesiones graves de un miembro. Se debe recordar siempre que en esos casos la conservacin de la vida
y el miembro es siempre el primer objetivo.
El antecedente de herida y/o traumatismo en el trayecto del nervio nos har sospechar una posible
lesin del mismo.

La funcin de los nervios debe evaluarse examinando sus componentes motor y sensitivo. Los nervios
radial, cubital y mediano son los responsables de la funcin motora y sensitiva de la mano.
El nervio radial inerva los msculos extrnsecos del antebrazo, responsables de la extensin de la
mueca y los dedos. Este nervio no inerva ningn msculo dentro de la misma mano. Su funcin
motora se puede examinar pidindole al paciente que extienda su mueca y dedos contra resistencia
(fig. 7). El radial da la inervacin sensitiva al lado radial del dorso de la mano, el dorso del pulgar y de
los dedos ndice, medio, y la mitad del dedo anular hasta las articulaciones interfalngicas distales (fig.
10).

Fig. 7
El nervio cubital inerva la mayora de los msculos intrnsecos de la mano, incluyendo todos los
msculos interseos y los lumbricales del meique y del dedo anular. Adems, es responsable del
msculo extensor cubital del carpo y de una parte del flexor profundo de los dedos. La porcin motora
de este nervio es responsable de la aduccin y abduccin de los dedos. Una prueba especfica para
evaluar la funcin motora del nervio cubital es pedir al paciente que cierre sus dedos contra un objeto
(por ejemplo, un lpiz). Con el nervio intacto, el examinador no puede retirar el objeto fcilmente (fig.
8). La distribucin sensitiva incluye las superficies palmar y dorsal del lado cubital de la mano, el dedo
meique y la mitad cubital del anular (fig. 10).

Fig. 8

La inervacin motora de los flexores de la mueca, el flexor superficial de los dedos, parte del flexor
profundo de los dedos y el resto de los msculos intrnsecos de la mano, especialmente de los
encargados de la oposicin del pulgar, es dada por el nervio mediano. Para examinar la funcin del
nervio mediano se debe pedir al paciente que oponga el pulgar al meique, formando un anillo que no
debe ser fcilmente vencido por el examinador (fig. 9). Su distribucin sensitiva incluye la porcin
radial de la palma y las superficies palmares del pulgar, ndice, medio y mitad radial del anular. Puede
abastecer tambin el dorso de las falanges terminales de estos dedos (fig. 10).

Fig. 9
Mucho ms frecuentes que las lesiones de los tres nervios antes mencionados son las lesiones de los
nervios digitales. Existen cuatro nervios digitales para cada dedo, siendo los palmares los ms grandes
e importantes. Estos nervios son responsables de la sensibilidad en la superficie palmar y del lecho
ungueal.
El signo de Tinnel es otro elemento que nos puede ayudar en el diagnstico de la lesin de un nervio
perifrico. Consiste en percutir la zona donde sospechamos que existe un nervio seccionado, lo que
provoca una sensacin transitoria de parestesias en la distribucin de dicho nervio.

Fig. 10

Tratamiento
La conducta en la atencin de urgencia frente a una lesin de nervio perifrico va a ser distinta segn si
la lesin es abierta o cerrada. En las lesiones cerradas la conducta es generalmente expectante. Con
respecto a las lesiones abiertas, se recomienda no hacer una reparacin inmediata a menos que existan
las condiciones adecuadas (herida limpia y neta, cirujano capacitado, material de sutura y pabelln
adecuado, etc.).
El mdico no especialista debe realizar un aseo quirrgico prolijo con cierre de la herida teniendo
cuidado de nunca dejar marcados los cabos del nervio.
La reparacin definitiva ser llevada a cabo por un cirujano especialista, por lo que el paciente debe ser
derivado a la brevedad.

OSTEOGENESIS

SU METABOLISMO Y ESTADOS PATOLOGICOS

DR. MARCELO PALMA ECHAIZ

COMPOSICION DEL HUESO SECO:

30 % orgnico .................
osteoclastos)
70 % mineral ..................

2 %

clulas

(osteoblastos , osteocitos ,

98 % matriz ( osteoide ) 95 % colageno tipo 1

5 % prot. No colageno
95 % hidroxiapatita
5 % otros minerales

Osteoblastos :
Son clulas de 20 micras , que sintetiza matriz osea no mineralizada
( llamada osteoide ) que la ubican sobre el andamiaje de hueso ( superficie
haversiana ) . Fabrica la enzima fosfatasa alcalina que prepara el osteoide
para transformarlo en hueso ( matriz mineralizada).
Osteocito :
Proviene del osteoblasto y se encuentra enterrado en una laguna
dentro de la matriz osea mineralizada (laguna) de ah emergen numerosas
prolongaciones que lo comunican con otros osteocitos .
Osteoclasto :
Clula grande multinucleada de 100 micras que reabsorve matriz osea
mineralizada ; en su interior posee muchos lisosomas encargados de la
reabsorcin osea . Deriva de clulas circulantes medulares en la linea de los
macrofagos y monocitos .
COMPONENTE INORGANICO DEL HUESO
Vale decir componente mineral, donde el principal ( 95 % ) es la
hidroxiapatita rica en carbonato llamada apatita sea .
Tiene la propiedad de incorporar Mg. , sodio , potasio , cloruro , fluoruro , etc.
Es importante recordar que el hueso cortical tiene la misma composicin
qumica que el hueso esponjoso.
OSIFICACION:
La osificacin se realiza a travs de 2 procesos
O. ENDOMEMBRANOSA:
Se desarrolla a partir de osteoblastos mesenquimatosos .
O. ENDOCONDRAL:
Es a partir de un modelo cartilaginoso pre - existente . El aumento de
tamao de los huesos es por combinacin de ambos procesos .ej. en los
huesos largos el crecimiento en la epfisis es por osificacin endocondral y
en la diafisis es por osificacion endomembranosa .

HISTOLOGIA:
PERIOSTIO:
Capa externa que recubre la diafisis de los huesos y que tiene clulas
productoras de osteoide (pegado al hueso ) y fibroblastos mas hacia la
periferia .
En la medida que crece se van interdigitando las fibras de Sharpey
(fibras colgenas que fijan el periosteo al hueso)
TEJIDO OSEO:
Hay 2 tipos de tejido oseo que son:
HUESO CORTICAL:
Es el 80 % de la masa osea total y en genral est hecho para resistir
fuerzas de tensin y torsin .
Est formado por laminas seas concntricas cuya unidad funcional es
la osteona, la que se forma por varias laminas concntricas cilndricas
cubiertas por osteocitos que se comunican unas con otras a travs de
prolongaciones; en el centro de la osteona hay un conducto de Havers que
contiene vasos sanguneos y nervios.
En la periferia del hueso cortical se ubican laminillas de hueso cortical
sub-periostica y adems entre las osteonas se ubican laminillas intersticiales.
El periosteo es el responsable del crecimiento del hueso a lo ancho y
a travs de el penetran vasos sanguneos responsable de la irrigacin del
tercio externo del hueso .
El endostio es el responsable de la irrigacin de los 2/3 internos del
hueso y adems del lumen del canal .
La irrigacin arterial cortical es producto de la anastomosis del sistema
ext. con el sistema interno. El drenaje venoso es de la cavidad medular.
HUESO ESPONJOSO:
Es el 20 % de la masa osea , esta diseado para resistir fuerzas de
compresin .
Su
estructura es
en
malla
donde
los osteocitos
se
orientan
concntricamente en laminas . Se ubica en los extremos de los huesos .
El hueso esponjoso es 8 veces mas activo que el hueso cortical , tal
vez por ste
motivo es que una enfermedad metablica osea afecte
mayoritariamente al hueso esponjoso .
La composicin bioqumica y microscpica son similares en hueso
esponjoso y cortical ; siendo diferentes las propiedades fsicas y
macroscopicas .
FORMACION Y COMPOSICION DEL COLAGENO:

El colageno es la protena de mayor distribucin en el cuerpo , siendo

bsico en la reparacin histica .
Hay 11 tipos de colgeno .
Tipo 1 : Se ubica en piel , fascia , tendones , ligamentos y huesos .
Tipo 2 : Se ubica en cartlago y en Ncleo pulposo .
Tipo 3 : Es poco frecuente , se ubica junto al tipo 1 .
Tipo 4 : Se ubica en la membrana basal .
Tipo 5 : Se ubica en la placenta y en los vasos sanguneos .

BIOQUIMICA :
Se forma por 3 cadenas alfa ( tiene estructuras de aminoacidos
repetitiva ) , quedando en forma de hlice . Su formacin es intracelular y
extracelular ( requiere vit. C , oxigeno , enzimas )
FORMACION Y COMPOSICION DE LOS PROTEOGLICANOS
Los proteoglicanos son molculas que se ubican en la matriz del
cartlago .
Se forman por :
* Proteinas ( nucleo )
* Disacaridos ( cadenas ) ....queratin sulfato
.....condritin sulfato
* Acido Hialuronico ( eje central )
Todos estos componentes son sintetizados por condroblatos y condrocitos . Se
ensamblan extracelular .
La diferencia entre el cartilago hialino y el fibrocarilago est en el contenido
de proteoglicanos ; as el cartilao hialino tiene propiedades de elasticidad y
resistencia a la compresin porque los proteoglicanos absorven y secuestran
agua debido a las cargas elctricas que hace juego con los H (+) y el
O2 (-) ; el colageno agregado le da fuerza tensional y limita la absorcin de
agua .
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LA MEMBRANA SINOVIAL.
Se trata de un tejido vascular mesenquimatoso que recubre la superficie
articular de las articulaciones sinoviales . El tejido mas profundo tiene tejido
conjuntivo laxo , fibroso o adiposo y su distribucin depender del rea
donde se ubique; adems es rico en capilares , venas , linfaticos y nervios
amielinicos .
Esta formado por clulas:
TIPO A : Se originan de los monocitos y poseen lisosomas , tienen funcin
fagocitaria . Se ubican superficial a las clulas tipo B
TIPO B : Son clulas que se encargan de secretar prostaglandinas , ac
hialuronico y componentes del liquido articular .
TEJIDO CONJUNTIVO:
Es tejido de sostn , hay 2 tipos .

* Laxo
* Denso
Segn las cantidades de componentes fibrosos, adems que contienen
clulas adiposas , vs. sanguneos , linf. , nervios y proteoglicanos .
El tejido conjuntivo denso se ubica en tendones y ligamentos ,
predomina el colageno producido por fibroblastos
HOMEOSTASIS OSEA.
El esqueleto es un banco con reserva de calcio ( calcio ionizado ) y
fosforo ( iones fosfato ). Adems existen clulas oseas capaces de formar ,
mantener y reabsorver hueso ; ( osteocito , osteoblasto , osteoclasto ) .Los
niveles sericos normales de calcio va entre 9 a 10 mg /dl , de estos la mitad
se une a proteinas en el plasma , una pequea fraccion se asocia a fosfato y
a citrato y un 45 % se encuentra como calcio libre ; los niveles de calcio
siempre se mantiene bajo niveles muy estrechos ; as la homeostasis del calcio
es mantenida por 3 organos pricipales que son : el intestino , el esqueleto y los
riones .
Todo el calcio ingerido proviene de la dieta y su absorcin depende de las
necesidades y de una compleja red hormonal . De todo el calcio de la dieta el 20 %
se absorve y resto se elimina por las heces
Todas las clulas implicadas en el metabolismo oseo estn dirigidas por
estmulos :
1.- Endocrino : estrogenos , testosterona , h. del crecimiento , h. tiroidea ,
glucocorticoides , paratohormona , vit. D , calcitonina .
2.- Locales bioqumicos .
3.- Bioelectricos
4.- Su propia informacin gentica .
REQUERIMIENTO DE CALCIO .
El calcio extracelular es el 1 % del total. Su regulacion es muy estricta , su
participacin es en mltiples procesos ( reaccion enzimatica , funcin
mitocondrial , membrana celular , transmisin entre neuronas ,neuromuscular ,
contraccin muscular ,coagulacin sangunea .
Los requerimientos varan en :
* pre-menopausica : 1000 mg al da
* embarazo , post- menopausica : 1500 mg al da
* lactancia : 2000 mg al da
REQUERIMIENTOS DE VIT. D
Su accin va destinada a aumentar el calcio y fosfato por aumento de
la absorcin intestinal y aumentando la reabsorcin de los osteoclastos .
El requerimiento varia segn el estado metablico :
* adulto joven : 400 U da
* anciano : 800 U da
* prematuro : 500 - 1000 U da.

En los ancianos disminuye la absorcin de vitamina D y disminuye la

produccin renal en respuesta a al paratohormona .
REGULACION DE CALCIO Y FOSFORO.
En general se regula por 3 hormonas y otros factores .
1.- Parato-hormona
2.- Vitamina D
3.- Calcitonina
4.- Otros como las hormonas gonadales , hormona tiroidea , h. de
crecimiento , glucocorticoides , insulina , vit. C. , protenas fijadoras de calcio y
de vit. D , ph sanguneo .
El intercambio entre produccin y reabsorcin es lento y aveces en el anciano
es incompleto siendo mayor la reabsorcin sea .
No existe el proceso que solo retire en componente mineral , si no que hay
reabsorcin sea completa ( mineral mas matriz orgnica ) . Para esto no
solo se usan las clulas existente si no que tambin hay reclutamiento de
clulas nuevas .
FUNCION HORMONAL.
1.- CALCITONINA : Es producida y secretada por clulas C del tiroides
Sobre el hueso produce, inhibicin de la reabsorcin hecha por los
osteoclastos. Esto implica que disminuye el calcio srico transitorio ;a nivel
renal reduce la absorcion tubular de calcio y fosforo y a nivel intestinal aumenta
la secrecin de sodio , potasio, cloruro y agua ; y reduce la de acido.
La calcitonina de salmn tiene 16 aminoacidos distintos a los del humano pero es
varias veces mas potente que la humana .
En general su deficit no provoca trastornos metablicos especificos. Se usa
clnicamente en la osteoporosis post-menopausica ,enfermedad de Paget , estados
de hipercalcemia grave.
2.- VITAMINA D:
Aumenta la reabsorcin intestinal de calcio y fsforo , recluta clulas
productoras de osteoclastos ; esto implica que aumenta el calcio y el
fosfato necesaria para la mineralizacin normal del hueso .Aumenta la
reabsorcin tubular de fosfatos en el rion . A nivel del hueso no se conoce bien la
funcin , se dice que estimula la actividad y el numero de osteoclastos
3.- PARATOHORMONA:
Estimula el paso final de la formacin de vit. D. en el rin , aumenta la
reabsorcin de calcio renal, aumenta la eliminacin de fosfato urinario ,
estimula la accin osteoclstica ; esto implica que aumenta el calcio y
disminuye el fosfato
CONSOLIDACION

DE

LAS

FRACTURAS

* CONSOLIDACION POR REGENERACION

A diferencia con muchos tejidos del organismo la reparacion osea de una

fractura es en base a tejido completo y no en base a tejido cicatrizal lo
cual se consigue en las siguientes fases :
1.- Impacto y formacin del hematoma : El hueso ante un traumatismo
absorve energa y al sobrepasar su resistencia se fractura ; el limite para
desencadenar la fractura varia segn :
* la masa sea
* el mecanismo de la fractura
* la magnitud de la fuerza aplicada
Debido a este traumatismo se rompen vasos periosticos y medulares ,
todo esto produce la formacin de un hematoma en el foco de fractura
ademas de la liberacion de mediadores de la inflamacion .
2.- Induccion
Se sabe poco de los hechos que inducen a la regeneracion osea, se piensa
que la induccin comienza en los primeros minutos de la fractura
probablemente es una cascada de acontecimientos donde actan factores de
crecimiento , activadores celulares pluripotenciales , cambios en el aparato
vascular , en la tensin de oxigeno y en el ph , etc.
3.- Inflamacin
Esta etapa dura desde la fractura hasta la aparicin del callo blando , donde
participan mediadores de la inflamacin , junto a inductores del tejido
seo ; secundario a todo este evento se produce necrosis de los bordes de
la fractura , los leucocitos , macrofagos , mastocitos y fibroblastos infiltran el
coagulo y comienzan a eliminar el hueso necrtico

4.- Formacin del callo blando

En esta etapa se trata de que se formar precozmente un callo externo
blando que cubra la fractura ; los grandes estmulos para esta etapa son los
micromovimientos repetidos al nivel de la fractura al igual que un buen
aporte vascular .
Para que ocurra todo este evento es necesario que el coagulo se organiza
con fibras de colageno y elementos vasculares
; Proliferan clulas
precursoras seas con gran actividad mitotica y metablica ( pro - osteocitos
osteoblastos y condroblastos ) desde la capa profunda proliferativa del
periosteo y del endostio . De esta manera se forma el callo blando
compuesto por cartilago , osteoide y colageno ; cumpiendo con su misin
de dar soporte mecnico para el callo duro
5.- Formacin de callo duro
El paso de callo blando a callo duro ocurre entre la 3
esto se demuestra con la aparicin de cartlago.

y la 4 semana ;

Durante todas estas 5 etapas previas se mantiene un riguroso aumento del

aporte vascular junto a la tensin de oxigeno en el lugar de la fractura .
6.- Remodelacin sea
Esta fase comienza desde la 6 semana hasta meses , momento en
que el hueso termine con formar su estructura normal
(clnicamente
cuando el hueso recupera la fuerza normal en el lugar de la fractura ) .
Histolgicamente se puede observar que el hueso fibroso inmaduro
termina en hueso laminar maduro.
Durante esta fase se vuelve a la normalidad la tensin de oxigeno
pero se mantiene la actividad metablica aumentada en el lugar de la
fractura hasta no recuperar completamente el tejido seo normal .
CONSOLIDACION PRIMARIA:
Se trata de un proceso artificial de consolidacin
obtenido mediante la
fijacin interna y la inmovilizacin rgida ( por ejemplo uso de placas de
compresin dinmica con tornillos ).; lo que se desea conseguir es la unin
de los extremos seos en forma rgida y estable mientras el tejido seo del
lugar de la fractura forma hueso maduro sin pasar por las etapas de callo
seo que se obtiene en la consolidacin por regeneracin .
Histologicamente la consolidacin sea 1 no es una verdadera
regeneracin sea , ya
que lo que ocurre es un procedimiento de
osteosintesis ; de esta manera el hueso necrotico no es reabsorvido si no
que es recanalizado por vasos sanguneos que provienen de los vasos
medulares adyacentes
y adems por nuevos sistemas de Havers
con
osteonas maduras ; tambien crece hueso nuevo a partir del endostio para
unir los extremos seos ; de esta manera no se forma el callo seo externo
y luego el medular como en la consolidacin por regeneracin .
De esta manera la consolidacin 1 se diferencia en que :
Necesita osteosintesis rgida , estable y compresiva
No forma callo seo por regeneracin
Forma tejido seo maduro de lenta regeneracin
FACTORES QUE FAVORECEN LA CONSOLIDACION OSEA
En general son muchos los factores que interfieren en
consolidacin como por ejemplo :
Endocrinos
Exocrinos
Paracrinos
Bioquimicos
Biofisicos
Estos factores son en general :
Hormona del crecimiento
Hormona tiroideas
Calcitonina
Insulina

el

proceso de

Hormonas anabolizantes y de la Corteza suprarrenal

Absorcin normal de nutrientes
Vitamina D , Vitamina C , Acido Retinoico , B.M.P. , T.G.F. beta
Ejercicio , carga de peso
Edad
Todas las hormonas en general tienen receptores de membrana o nucleares
en los tejidos que participan en la regeneracin sea.
A parte
de
todas las
sustancias implicadas en
la
regeneracin sea
encontramos otras sustancias ubicadas en plaquetas, osteoblastos condrocitos,
matriz
sea , monocitos ,
clulas
endoteliales , clulas inflamatorias ,
macrofagos como las que a continuacin detallamos :
B.M.P. (bone morphogenetic protein ) esta puede estimular la osificacin
endocondral ectopica y se ha pensado como un candidato para estimular el
callo seo externo
Factores de crecimiento de insulina o somatomedina C ( estimula el
crecimiento cartilaginoso )
Acido Retinoico: tambin participa en fenmenos regerativos de la consolidacin
Factor de Crecimiento Transformador Beta ( transforming growth factor b ,
aumenta la proliferacin de osteoblastos y condrocitos , aumenta la sntesis de
proteoglicanos , disminuye la sntesis de colageno )
Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas (aumenta la proliferacin de
condroblastos y condrocitos, aumenta la sntesis de proteinas )
Factor de crecimiento fibroblasticos ( aumenta la produccin de colageno ,
aumenta la replicacin celular )
Factor de necrosis tumoral ( aumenta la replicacin celular , aumenta la
resorcion sea)
Vitamina C : esta vitamina es escencial para la consolidacin de las fracturas y
las modificaciones del colageno el cual es un gran constituyente del callo blando
y duro .
Factores Metabolicos y Humorales que estn en relacin a los T .E .C .
(traumatismos encefalo craneanos ) donde se ha visto que hay un mayor
riesgo de osificacin heterotopica y estimulacin de la consolidacin sea
FACTORES QUE RETRASAN LA CONSOLIDACION
As como hay factores que participan en la regeneracin sea , tambin
hay factores que retrasan la consolidacin o la inhiben , los que a
continuacin se detallan :
Corticosteroides ( produce osteopenia )
Diabetes Mellitus ( produce osteopenia )
Dficit Hormonas Sexuales ( produce osteopenia )
Anemia ( oxigenacin insuficiente )
Dficit de vit D
Excesivo movimiento o distancia entre los fragmentos
Partes blandas interpuestas
Gran defecto seo

Dficit Nutricional
Dficit vascular del tejido seo fracturado ( desvitalizacin , desperiostizacin )
Irradiacion de zona fracturada
Deterioro seo ( Infeccin , Neoplasia )
Liquido articular interpuesto en foco de fractura ( fx. intraarticular )
Sustancia osea deficiente o anormal (Osteoporosis , Enf. Metabolicas como la
Enf. Paget , Hiperparatiroidismo , Displasia Fibrosa , Osteomalacia )
Edad avanzada .
FALLA EN LA CONSOLIDACION
Para que exista consolidacin osea los requisitos bsicos es que el hueso
cuente con la capacidad biologica de reaccionar ya sea a travs de que
contemos con :
Clulas pluripotenciales ( en general son las clulas que rodean una fractura )
Aporte sanguneo apropiado para la vitalidad celular
Estimulo osteognico necesario .
Cuando existe falla en la consolidacin podemos encontrar 3 tipos de
estas :
RETARDO DE CONSOLIDACION
Se trata de la disminucin de la velocidad de reparacin sea ; siendo el
tiempo normal de la reparacin de una fractura de 4 a 6 meses en trminos
generales . As , si una fractura no repara en 4 a 6 meses se habla de
retardo de consolidacin .
AUSENCIA DE CONSOLIDACION
Se trata de la detencin del proceso de consolidacin de una fractura que
se acompaa de la formacin de un tejido fibroso o fibrocartilaginoso situado
entre los fragmentos todo esto en un plazo de 6 a 8 meses . Existen 2
tipos bsicos de ausencia de consolidacin :
Hipertrofica , Vascular o Reactiva
Atrofica , Avascular o No Reactiva
AUSENCIA DE CONSOLIDACION REACTIVA
En
general
se
ven
mayoritariamente
secundarios
a
tratamientos
conservadores (90 %), siendo menos frecuente post. Tratamientos quirrgicos.
Los
hallazgos
radiolgicos
son una
importante masa de tejido seo
mostrndose ensanchados los extremos de las fracturas (lo que denota un buen
aporte vascular) adems de esclerosis de los extremos seos . A esta imagen
radiologica se le llama " en pata de elefante" , si esta imagen es de menor
cuantia se le llama " en pezua de caballo"
El hecho de que tenga un importante aporte vascular es vital para el
tratamiento ya que solo necesita una buena inmovilizacin ,sin necesidad de
intervenir el foco ni tampoco aportar injerto seo .
AUSENCIA DE CONSOLIDACION NO REACTIVA

En esta situacin hay una evidente ausencia de callo e interposicin de tejidos

blandos entre los extremos seos. Es vital el tratamiento operatorio de estas
situaciones a los que se le debe aportar injerto seo esponjoso .
Este tipo de ausencia de consolidacin se ve mas frecuentemente en las
fracturas
tratadas
quirrgicamente
con
gran
desperiostizacin
y
desvascularizacin de los extremos seos y de los fragmentos intermedios .
PSEUDOARTROSIS SINOVIAL
Se trata de la ausencia de consolidacin
que desarrolla una neoarticulacin con membrana sinovial y en ocasiones con liquido sinovial en su
interior.
Clnicamente se ve movilidad anormal con una ancha hendidura entre los
fragmentos. La cintigrafia muestra zonas de hipocaptacin.
El tratamiento de esta complicacin es quirrgico
Otro hecho importante a tener en cuenta es la presencia o no infeccin , lo
cual cambia el plan teraputico .
ENFERMEDADES OSEAS METABOLICAS
Se trata de las enfermedades donde fallan los procesos normales de
formacin , mineralizacin y remodelacin del hueso . Se pueden dividir en
grandes rasgos en 2 grupos :
TRASTORNOS OSTEOPENICOS
En estos casos se produce una masa
mineralizacin .
Ejemplo de estas patologia tenemos :

osea

reducida y

una

insuficiente

Osteoporosis
Osteomalacia - Raquitismo
Hiperparatiroidismo
TRASTORNOS OSTEOESCLEROTICOS
En ste caso se aumenta la cantidad de hueso debido a una remodelacin
anormal ; ejemplos son :
Enfermedad de Paget
Osteopetrosis
OSTEOPOROSIS
DEFINICION :
Trastorno oseo que
mayor riesgo de fractura.

presenta una

disminucin de

la

ETIOLOGIA
Se han planteado varios factoresde riesgo , entre ellos :
Geneticos y Biologicos
1.- Raza caucasica

masa osea con

2.3.4.5.6.7.-

Piel y pelo claro

Procedencia del norte de europa
Escoliosis
Osteogenesis imperfecta
Menopausia prematura
Habito corporal delgado

Conducta y Medio Ambiente

1.- Tabaco
2.- Exceso de alcohol
3.- Inactividad
4.- Mal nutricin
5.- Consumo de cafeina
6.- Amenorrea inducida por ejercicio
7.- Dieta rica en fibra , fosfato y proteina
De todos estos factores uno de los ms importantes son la ausencia de
estrgenos ; esto puede ocurrir en forma natural o secundario a una cirugia. Se
han implicado tambin alteraciones metabolicas , deficiencias prolongadas de
calcio , hiperparatiroidismo secundario
y
disminucion de ejercicio . Los
bebedores pueden tener osteoporosis por diuresis de calcio y depresin de la
funcin de los osteoblastos .
El mximo de masa osea se alcanza entre los 16 y 25 aos as a mayor
valor menor posibilidad de sufrir osteoporosis , esto debido a que la perdida
depende de la cantidad de hueso que exista anteriormente . Normalmente los
varones pierden hueso a 0,3 % al ao y la mujer a 0,5 % al ao. Despues de la
menopausia la perdida osea se acelera a 2 a 3 % al ao todo este proceso dura
6 a 10 aos . Todo esto es mucho ms comn en mujeres.
La osteoporosis puede dividirse en:
Osteoporosis post- menopausica
Se da en mujeres los primeros 15 a 20 aos post- menopausia y afecta
fundamentalmente al hueso trabecular. Aqu el deficit estrogenico juega un papel
fundamental.
Osteoporosis senil
Afecta a personas de ambos sexos, mayores de 70 aos, la relacin entre
mujeres y varones es de 2:1 . Esto afecta por igual al hueso trabecular y cortical.
. Su mayor influencia la tiene la edad y la deficiencia prolongada de calcio.
CLINICA
En general es un trastorno silente, que llama la atencin solo cuando ocurra
una fractura. A veces da deformidad en cua en las vertebras lumbares. Para
detectar perdida osea en la rx. es necesario perder el 30 a 50 % del mineral
oseo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS OSTEOPENIAS

1.- Osteoporosis ( post. Menopausica , senil )
2.- Osteomalacia
3.- Enfermedades endocrinas ( cushing , diabetes , deficit de estrogenos ,
hiperparatiroidismo, hipogonadismo , glucocorticoides , hipertiroidismo
4.- Enf. Por desuso ( paralisis , inmovilizacin prolongada )
5.- Neoplasia ( leu., mieloma )
6.- Enf. Nutricionales ( alcholismo, anorexia , dieta pobre )
7.- Enf. Hematologicas ( anemia , talasemia )
8.- Trastorno del colageno ( osteogenesis imperfecta , hemocistinuria )

TRATAMIENTO
En la actualidad no existe ningn protocolo aceptado que aumente en
forma segura la masa sea a niveles normales .
Una buena medida es el uso de estrogenos siempre y cuando no este
contraindicado . En su defecto se puede usar calcitonina .
El etidronato disdico previene la perdida osea y aumenta minimamente la
masa osea ( 3 a 5 % ) recientemente la F.D.A. no recomendo su uso .
El alendronato es el primer medicamento no hormonal aprobado por la
F.D.A. ; ste medicamento previene la perdida y aumenta la masa sea hasta un
10 % .
La calcitonina hormona fisiologica fuaprobado por la F.D.A. , actualmente se
usa en forma de spray nasal ; ste farmaco aumenta la masa sea y disminuye
la incidencia de nuevas fracturas .
Una ingestin adecuada de calcio no previene por si sola la osteoporosis en
un a mujer pre-menopausica , sin embargo despus de la menopausia una dieta
adecuada de calcio puede evitar la perdida sea .
RAQUITISMO

OSTEOMALACIA

DEFINICION :
RAQUITISMO :
Trastorno metablico seo caracterizado
fsforo o ambos que llega a interferir con
mineralizacin del esqueleto inmaduro .
OSTEOMALACIA :
Es la forma adulta de
mineralizacin del esqueleto.

este

trastorno

por diminucin de calcio ,

el crecimiento fisario y la

con

identico efecto

PRESENTACION CLINICA:
1.- Raquitismo vitamina d resistente : es el mas frecuente
2.,,
,,
d deficiente
3.- Osteodistrofia renal

en

la

4.- Trastorno gastrointestinal

5.- Otros
RAQUITISMO POR DEFICIT DE VIT. D

RESISTENCIA.

MECANISMO :
Hay
una disminucin de
la ingesta
de
vitamina
d ....disminuye la
produccin de vitamina d 1, 25 di hidroxi vit. D .....disminuye la absorcin de
calcio en el intestino ....... Disminuye el calcio plasmtico ......... se produce
hiperparatiroidismo 2 ....... disminuye la reabsorcion tubular de fsforo
......disminuye el fosforo
plasmatico y esto
da el cuadro clnico de
raquitismo y osteomalacia .
LABORATORIO :
Depende de la causa del raquitismo , esto permite
diferencial , lo que ayuda al tratamiento y al pronostico .

el

diagnostico

HISTOLOGIA :
Se observa hueso trabecular desmineralizado , alteracin mecnica de
la fisis donde la zona de reposo y proliferativa tienen aspecto normal , la
zona de maduracin esta muy alterada ; se pierde el orden de las
columnas celulares , hay aumento del ancho y la altura de zonas de fisis .
CLINICA :
En nios puede darse el:
Raquitismo florido:
Prominencia de huesos frontales , denticion retrasada , aumento de
tamao de los cartilagos costales ( rosario raquitico ) , pectum carinatum ,
xifosis dorsal , debilidad muscular abdominal ( vientre abombado ) .
Raquitismo sutil:
Talla baja , articulacin levemente engrosada , acortamiento de huesos
largos , incurvacin de extremidades superiores e inferiores .
RADIOLOGIA :
Hay aumento de la altura fisiaria , la fisis y la metafisis tienen forma
de copa o campana , tambin se pueden observar lineas de Looser , que
representan colecciones localizadas de osteoide con debilitamiento mecnico
del hueso .
TRATAMIENTO
MEDICO :
Uso de vitamina d , calcio y soluciones de fosfato.
QUIRURGICO :
Se da en deformidades de extremidades inferiores , como el genu
varo , genu valgo , coxa vara . Todo trataminto quirrgico se da al final
del crecimiento .

OSTEODISTROFIA RENAL
Se producen anormalidades esqueleticas importantes en pacientes con
insuficiencia renal cronica por trastornos de fosforo y calcio adems del
raquitismo de base .
La fisiopatologa da la osteodistrofia renal es compleja y al final se
producen :
1.- raquitismo y osteomalacia
2.- hiperparatiroidismo 2
3.- osteoesclerosis
4.- calcificacion y osificacin ectopicas .
CLINICA :
Sobre todo en nios se observa baja talla , retraso en el
crecimiento ,retraso en edad esqueletica , retraso en la maduracion sexual,
fracturas frecuentes
aumento en la incidencia de epifisiolisis femoral
proximal .
RADIOLOGIA
Se observan deformidades angulares de las extremidades inferiores
,reabsorcin sea cubito , extremo distal de las falanges )
TRATAMIENTO :
Es de manejo medico ; tratamiento de la falla renal , tratamiento de
los niveles de calcio y fsforo .
HIPOTIROIDISMO :
El defit de la hormona tiroidea produce sntomas dependiendo de la
edad .
NACIDO .: Se observa cretinismo , retraso en el desarrollo osteomuscular,
retraso en el desarrollo nervioso .
ADOLESCENTE ,ADULTO JOVEN :
Da sntomas similares a los del adulto .
RADIOLOGIA :
Se observa en la aparicin de centros de osificacin 2 , retraso en la
osificacin epifisiaria , mayor riesgo de epifisiolisis femoral proximal .
OSTEOGENESIS

IMPERFECTA:

DEFINICION :
Alteracin congenita en la formacin de la fibra colagena que da
importante fragilidad de los huesos , aunque hay consolidacion sea
normal .
CLASIFICACION :

Se clasifica en 4 tipos dependiendo de la herencia y sus caracteristicas

clnicas .
I Autosomica dominante A ...sin denticin imperfecta .
B ....con denticin imperfecta . Ambas tienen
fragilidad sea , escleras azules , fracturas despus del nacimiento .
II Autosomica recesiva : Hay escleras azules , femures en acordeon , es letal
en el periodo perinatal.
III Autosomica recesiva : Las escleras son normales , hay fracturas al nacer ,
deformidades al nacer.
IV Autosomica dominante : A .... Sin denticion imperfecta
B .... Con denticion imperfecta . Las escleras son
normales y hay fragilidad osea .
EVOLUCION :
La evolucin varia con la edad y segn su forma de presentacin ;
pero en general se producen fracturas frecuentes llevando a deformacin
importante y a dificultar deambulacin .
TRATAMIENTO :
Los objetivos son en general obtener correccion de ejes , evitar
deformaciones , rehabilitacin precoz .
El tratamiento quirrgico es en base a osteotomias multiples mas
enclavijado o en su defecto enclavijado precoz .
HIPERPARATIROIDISMO
DEFINICION :
Trastorno de la hormona partiroidea caracterizado por aumento de la
hormona PTH , lo cual tiene causas 1 y 2 .
Fisiologicamente la PTH acta por disminucin del nivel de calcio
serico , lo que trae un aumento en la PTH y un aumento en el nivel de calcio
serico ( accin a nivel seo reclutando y estimulando osteoclastos , intestino
estimulando absorcion de calcio y vitamina d y en tubulo renal aumenta la
reabsorcin de calcio
, aumenta sintesis de vitamina d ) y disminucin del
fosfato ( accin a nivel del tubulo renal disminuye la reabsorcin de fosfato) .
CLASIFICACION :
Hiperparatiroidismo 1 :
Se debe a aumento de PTH
% ) , carcinoma ( 1 % ) .
Hiperparatiroidismo 2 :

debida

adenoma ( 85 % ) , hiperplasia ( 15

Se debe a aumento en la produccin de PTH pero secundario a otras causas ,

como el deficit de vitamina D , Pseudo hipoparatiroidismo ( deficit enzimatico
en el organo blanco que impide la accin de la PTH ).
CLINICA :
La mayora tiene niveles levemente aumentado de PTH. Al aumentar el nivel de
PTH , aumenta la perdida sea en mayor grado que la formacin sea , a veces
se ve en grandes areas dando la forma de la osteitis fibrosa quistica .
Puede verse nefrolitiasis
, tambin hipercalciuria por exceso
de
calcio
plasmtico , funcin renal disminuida , a veces se asocia a tumor productor de
gastrina .
RADIOLOGIA
Se observa resorcin periostica en falanges y claviculas , descalcificacin
difusa del craneo ( imagen en sal y pimienta ) , quistes seos , vertebra en
pescado ( por hernia dentro del cuerpo )
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS :
1.- Extirpacin quirurgica
2.- Idiopatico ( raro ) se acompaa de deficit de otras glandulas endocrinas
(addison, diabetes , hipotiroidismo )
3.- OH
4.- Sd. de mala absorcin : La hipomagnesemia induce hipoparatiroidismo .
HISTOLOGIA :
Hay disminucin de la resorcin sea por disminucin de la PTH , se produce
disminucin de la tasa de formacin sea ; para equilibrar el metabolismo esto
resulta en una reducida tasa de recambio seo .
CLINICA :
Hay aumento de la excitabilidad
convulsiones ) .

neuromuscular (tetania , calambres ,

RX. Esqueleto no se ve desmineralizado .

TRATAMIENTO :
Aporte de calcio ms vitamina D .
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Se basa en la falta de respuesta de los organos blancos ( hueso , intestino
y rion ) a la presencia de PTH . Esto se debe al deficit de una enzima del
sistema del AMP ciclico .
LABORATORIO :
Hay disminucin en el calcio y aumento en el fosforo , las paratiroides dan
una gran produccin de PTH lo que marca la diferencia con el hipoparatiroidismo
1

El sd, Albright
da un
pseudohipoparatiroidismo , hipotiroidismo 1 y
hipogonadismo 1 .
RX. Aveces da osteitis fibrosa quistica 2 a niveles altos de PTH
TRATAMIENTO
El tratamiento es en base a calcio y vit, D
ENFERMEDAD DE PAGET
Se trata de una enfermedad sea metabolica frecuente , su incidencia
llega al 4 % de los anglosajones mayores de 55 aos . Se plantea una etiologia
viral .
HISTOLOGIA
Se observa una resorcin de un gran numero de osteoclastos , sta
resorcin sigue a una gran activacin de los osteoblastos con la produccin de
nuevo hueso . Histologicamente da un patrn en mosaico ; los espacios de grasa
y medula son sustituidos por tejido conjuntivo laxo , fibroso muy vascularizado .
Finalmente la actividad osteoblastica y osteoclastica disminuye y se observa
una fase de hueso remodelado , con formacin de hueso deformado , de mayor
tamao y muy esclerotico .
CLINICA
Generalmente es asintomatica y suele detectarse por el resultado de una rx.
. En fases avanzadas da dolor seo ( lumbar ) y articular adems de
deformidades en fases avanzadas
La mayora de los pacientes con paget no necesita tratamiento
farmacologico ; se tratan si tienen dolor u anomalias en la descomposicin del
colageno en orina o de las fosfatasas alcalinas en el plasma .
Puede usarse antinflamatorios no esteroidales , calcitonina y difosfonatos
( etidronato disodico). La calcitonina es la ms usada pero la mayoria de los
pacientes desarrolla anticuerpos . Muchos pacientes desarrollan artrosis en las
articulaciones adyacentes al hueso afectado , lo cual termina en artroplastia ; en
caso de afectar la columna producen estenoraquis que obliga a descompresin .
A veces se asocia a tumores seos , siendo el ms frecuente el sarcoma
osteogenico
OSTEOPETROSIS
DEFINICION :
Trastorno
genetico seo
displasico con
falla
en
la
reabsorcin
osteoclastica y condroclastica , donde el evento final es la falta en la
resorcin del cartilago calcificado y el hueso nuevo , adems de ausencia de
la remodelacin , todo este proceso da aumento en la densidad de los
huesos .
La enfermedad tiene varias formas de expresion gentica , donde la
forma autosomica recesiva es la mas grave y donde la muerte llega en los
primeros aos de vida . La forma mas leve es la autosomica dominante la
cual se descubre en la edad adulta
CLINICA :

Hay dos formas de presentacin :

1.- Leve o tarda :
Es autosomica dominante , tiene minimas complicaciones esqueleticas ,
la sobrevida es normal .
2.-. Grave o congenita :
Es autosomica recesiva , se da en la 1 infancia , produce trastorno
defectuosos de los canales medulares , tienen sobrevida hasta los primeros
aos .
En general la clnica muestra que el hueso anomalo invade la metafisis
y lo canales medulares con lo que no queda espacio para la medula
hematopoyetica por lo que desarrollan una anemia aplasica 2 y una
hepato- esplenomegalia .
HISTOLOGIA :
Hay trabeculas engrosadas , corticales hipercelulares
ausencia de osteoclastos .

, pocos osteoblastos y

RADIOLOGIA .:
Se observa fractura patolgica , estrechamiento de
aberturas foraminales del craneo estrechadas .

espacios

medulares ,

TRATAMIENTO :
Transplante de hueso o medula alogenica , aveces fmur y tibia requieren
ciruga si hay falta de consolidacin .
OSTEOPOIQUILOSIS
DEFINICION :
Es una displasia sea asintomatica en la que se forman diminutos
focos de hueso denso en el hueso esponjoso de la epifisis y metfisis de
los huesos largos y de los huesos pequeos de la mano y del pie .
RADIOLOGIA :
Se observan manchas pequeas y redondeadas de alta densidad , que
no es mas que hueso denso compacto de aspecto normal que se ubica en
el hueso esponjoso
TRATAMIENTO :
Es asintomatica y no produce complicaciones ; no necesita tratamiento .
MELOREOSTOSIS
DEFINICION :
Forma rara de hiperostosis , que da un patrn lineal de distribucin de
hueso a lo largo del eje de los huesos largos .

CLINICA
Da dolor, rigidez, limitacin a la movilidad y deformidades . El dolor puede
irradiarse a lo largo de la extremidad .
En caso de que se afecte el cartilago de crecimiento se puede
producir acortamiento y angulacin. Generalmente se acompaa de una
fibromatosis.
RADIOLOGIA
Se observa densidad lineal irregular y ancha a lo largo del eje de
los huesos , como si fuera la cera fundida deslizandose por los bordes de
una vela .
HISTOLOGIA
Se observa cantidad excesiva de hueso de apariencia normal
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico va dirigido a corregir
ejemplo epifisiodesis , osteotomias , triple artrodesis .

deformidades ;

por

SINDROME DE EHLERS DANLOS.

DEFINICION :
Trastorno enzimatico del colageno caracterizado por hiperelasticidad de piel ,
hipermovilidad de articulaciones y aveces trastorno hemorragicos .
CLINICA :
La clnica varia segn el tipo clnico ; ortopedicamente se describen :
luxaciones recidivantes de rotula , cadera , codo , hombro
espondilolistesis .
SINDROME DE MARFAN
DEFINICION :
Trastorno hereditario autosomico dominante con alteraciones del tejido
conectivo .
CLINICA :
Sistema esqueletico : se observa escoliosis , aracnodactilia
Sistema ocular : miopia , luxacin del cristalino
Sistema cardiovascular : valvulopatas .
TRATAMIENTO :
Tratamiento ortopedico de la escoliosis , aveces pie plano flexible
doloroso lo cual requiere correccin quirrgica .

SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO

Dr. Carlos Infante
INTRODUCCIN
El dolor del hombro es una de las consultas ms frecuentes en medicina; por lo
tanto es fundamental conocer las patologas ms frecuentes, diagnstico, manejo
inicial y momento en cual enviar a un especialista.
ANATOMIA FUNCIONAL
Al hablar de hombro, generalmente nos referimos a la totalidad del cinturn
escapular, que consta de 6 articulaciones, las cuales actan de manera sincrnica
y conjugada para garantizar un movimiento fluido del brazo.
ARTICULACIONES
El hombro consta de 6 articulaciones:
1.- Articulacin del hombro
propiamente tal:
Articulacin gleno- humeral, es una enartrosis, que por lo tanto tiene gran
movilidad. La cavidad cotiloidea de la escpula se corresponde nicamente con
una pequea parte de la cabeza del hmero (+/- 25 % ); Su estabilidad por lo
tanto no se basa en la congruencia articular como ocurre con la cadera. Esta se
apoya fuertemente en los estabilizadores estticos (ligamentos y cpsula) y
dinmicos (msculos).
2.- Articulacin acromio clavicular :
Es una artrodia, su cpsula es reforzada por 2 ligamentos: acromio-clavicular
superior e inferior. En su porcin media tiene un fibrocartlago con forma discoidea
que en ocasiones su lesin es fuente de dolor.
3.- Articulacin sub acromial :
Es la estabilizacin superior que ofrece el acromion y manguito rotador a la
cabeza humeral. Cuando este mecanismo falla la cabeza humeral tiende a
ascender y aumentar el brazo de palanqua que se ejerce al abducir. Esto produce
dolor y en ocasiones impotencia funcional grave.
4. -Articulacin esterno-clavicular.
Muy estable gracias a sus potentes ligamentos.
5. -Unin por partes blandas deslizables entre escpula y pared torcica
(bursa).
.
6. Mecanismo bicipital ( funcional ) :

Corresponde a la articulacin entre la porcin larga del biceps y la

biscipital .

corredera

ESTRUCTURAS CAPSULO-LIGAMENTOSAS :
stas contribuyen en la estabilidad de la cintura escapular .
1.-Ligamento acromio-clavicular superior e inferior.
2.-Ligamento trapezoide-coniode.
3.-Ligamentos gleno-humerales superiore ,medio e inferior.
4.- Ligamento coraco-humeral
5.-Ligamentos propios de la escapula-coracoideo y acromio-coracoideo .
MSCULOS
1.- Deltoides . Se origina en el tercio acromial de la clavicula , acromion y espina
escapular .Se inserta en la V deltoidea (tuberosidad deltoidea del hmero). Es el
principal del brazo.
2.- Subescapular . Se origina en la cara anterior de la escapula (fosa
subescapular ) y se inserta en el troquin . Es el principal rotador interno
3.- Redondo mayor : Se origina en el borde lateral de la escpula cerca del
ngulo inferior del tercio medial ), se inserta en la corredera biscipital . Funcin :
aduccin ,rotacin interna y extensin del brazo.
4.- Manguito de los rotadores : Se origina en:
-Supraespinoso :Fosa supraespinosa de la escpula .
-Infraespinoso .:Borde caudal de la espina y fosa infraespinosa .
-Redondo menor : Zona caudal y lateral de fosa infraespinosa .
-Subescapular: Regin ventral de la escapula a troqun.
Se insertan respectivamente en tercio superior , medio e inferior del troquiter .
Funcin :
Supraespinoso inicia la abduccin y ayuda al msculo deltoides .
Infraespinoso y redondo menor: rotacin externa .
SINOVIAL Y BURSAS .
Bursa: Estructura cuya funcin es minimizar la friccin entre las partes en
movimiento. La ms importante es la subacromial; su extensin lateral por debajo
del msculo deltoides se denomina bursa subdeltoidea.
IRRIGACIN INERVACIN
La irrigacin est dada por la arteria axilar y la inervacin nace del plexo
braquial. (entre C4-C5-C6-C7 ).

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO :

Entre los ms importantes de recordar estn los siguientes puntos:
1.- Movimiento gleno-humeral : La abduccin llega a su fin en la articulacin
gleno-humeral cuando el troquiter choca contra el borde glenoideo ;la amplitud del
movimiento gleno-humeral alcanza los 90 ; pero puede aumentarse si se rota
externamente el brazo , retrasando as el impacto del troquiter .por encima de los
90 la abduccin se continua gracias al movimiento escapular . Durante los ltimos
30 de abduccin es importante la contribucin de la articulacin escpulotorcica.
2.- Manguito de los rotadores : es un anillo casi completo de tejido unido al
hmero en la regin del cuello anatmico. De todas las estructuras la ms
importante es el msculo supraespinoso que discurre a travs de un tnel formado
por el acromion y el ligamento coraco-acromial.
3.- Movimiento escapular . La escpula soporta la articulacin gleno-humeral y
por si misma es capaz de realizar una cantidad considerable de movimientos
independientes sobre la caja torcica .El movimiento escapular solo es posible si
existe libertad en las articulaciones acromio clavicular.
EXPLORACIN DEL HOMBRO
La exploracin se inicia con la inspeccin cuidadosa, acompaado de la medicin
de movimientos activos , pasivos (arcos de movilidad ) ; seguida de una palpacin
detallada de elementos seos y tejidos blandos que comprenden el cinturn
escapular. Posteriormente puedo hacer pruebas musculares ,efectuar valoracin
neurolgica y algunas pruebas especiales .
1.- Inspeccin : Se deben hacer comparaciones bilaterales ,prominencias,
surcos . Se deben observar movimientos (arcos de movilidad ) .Se deben evaluar
todos los rangos ; abduccin aduccin; rotacin externa e interna ; flexo
extensin.
2.-Palpacin
Estructuras seas :

Articulacin esterno-clavicular
- Clavcula
- Apofisis coracoides
- Acromion
Articulacin acromio clavicular

- Troquiter :desde el borde lateral del acromion

- Surco biscipital y troquin . Se pueden palpar al realizar
movimientos de rotacin externa, con esto se cae en el seno biscipital y a
continuacin en el troqun
Omoplato
Tejidos blandos :
Msculos -trapecio

-deltoides

-ECM
-Biceps

-Pectoral mayor

Bolsa subacromial
Subdeltoidea
Se palpan con la extensin pasiva del hombro .
Manguito rotatorio : Tambin se palpa con extensin
pasiva .
3.-Pruebas musculares y movimientos pasivos.
Si en la inspeccin se nota dificultad para realizar movimientos activos, el
examinador debe realizar movimientos pasivos y someterlo a pruebas musculares
, que permitan orientar hacia que grupos musculares o races nerviosas estn
alterados.
Prueba contra resistencia Extensin Flexin Aduccin Abduccin Rotacin
externa e interna Elevacin escapular Retraccin escapular.

4.-Valoracin neurolgica
Se debe explorar la sensibilidad de acuerdo a la distribucin por dermatomas,
siempre la evaluacin en forma bilateral .
EXPLORACIN DEL HOMBRO.
Inspeccin.
El paciente de pi y sentado: Posicin elevada del hombro,
prueba se realiza de manera activa, pasiva y contra resistencia muscular. Arco
doloroso?
Prueba de los movimientos concomitantes de escpula y clavcula.
Prueba del mecanismo del tendn largo del bceps (dolor a la presin, dolor al
movimiento de flexin y extensin del antebrazo).
Estabilidad y en ocaciones dolor, hinchazn de las articulaciones acromioclavicular
y esternoclavicular .
Estado de la musculatura. Contractura y miogelosis, entre otros, en deltoides,
trapecio y supraespinoso. Atrofia, usualmente primero en el supraespinoso y
despus en el infraespinoso.
Puntos dolorosos a la presin. Sobre la tuberosidad mayor (insercin
tendinosa, bolsa subacromial), en el vrtice de la apfisis coracoides, la
tuberosidad menor y la pared capsular anterior.

Ruidos, crujidos o resorte en el movimiento

(artropata, cuerpos articulares libres, luxacin
habitual).
Buen estado del manguito rotador (drop-arm test )
Radiologa: radiografas completas, proyecciones especiales, artrografa; en
algunos casos tomografa y radiografas ampliadas.
PATOLOGIAS CAUSANTES DE SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO
Puede ser causado por alteraciones locales de la articulacin del hombro o
por alteraciones como enfermedades cardiacas , pulmonares , columna cervical o
enfermedades sistemicas .
En relacin con la etiologa tenemos 2 grupos como son desordenes intrnsecos y
extrnsecos.
1. Enfermedades intrnsecas
A

- SINDROME

- Lesiones del manguito rotador - Tendinitis degenerativa

- Tendinitis Calcica
- Bursitis subacromial
- Rotura del manguito.
- Lesiones del tendn biscipital
- Capsulitis adhesiva (hombro congelado )
- Fibrositis Fibromialgia
- Artritis
-Degenerativa
-Hombro de Milwankee
-Neurotrfica
- Lesiones traumaticas y atletica. Subluxacin
- Neurolgicas
-Neuropata periferica
-Lesin del plexo braquial
- Efectos posturales
- Neoplasias.

C
D
E
F
G
H
I
N

DEL PINZAMIENTO

2. Enfermedades extrinsecas
A

- Enfermedades inflamatorias :
- Artritis reumatoide
- Espondiloartritis
- Miopatias
- Polimialgia reumtica
- Necrosis avascular

C- Metablicos endocrinas:

D- Neurolgicas:
E

- Neuropata perifrica

- Neurovasculares:

- Gota y Pseudo gota

- Diabetes mellitus
- Hiperparatiroidismo
- Compresin de races nerviosas
- Lesiones de la medula espinal
- Dolor viscero-somatico y referido.

-Sindrome de la salida toracica

-Trombosis arterial y venosa axila.
-Sindrome dedistrofia simpatico refleja.

LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR DEL HOMBRO.

Corresponde a distintos tipos de lesiones que en forma directa o indirecta afectan
al tendn del supraespinoso muchas ellas no pueden ser diagnosticados en forma
precisa por el examen clnico, creando dificultades diagnosticas por la presencia de
lesiones asociadas, como rupturas tendinosas parciales o completas, depsitos
calcicos ,tendinitis , bursistis subacromiales ,periartritis, tenosinovitis biscipital,
etc.
Los tendones del supraespinoso y del biceps , chocan contra el acromion , el
ligamneto coracoacromial y la articulacion acromio-clavicular . Este choque
produce lesiones en los tendones que van desde edema y hemorragia , luego
fibrosis , Tendinitis , pudiendo llegar hasta desgarros del manguito rotador,
rupturas del tendn y cambios seos.
Estas alteraciones pueden presentarse en las personas de edad avanzada frente a
traumatismos leves , o en ausencia de ellos incluso con desgarros u otras lesiones.
En cambio , en personas jvenes, para que se produzca un desgarro se requiere de
un traumatismo grave . Sin embargo, la mayora de los desgarros del manguito
rotador se presentan en personas de edad media y se superponen a lesiones
degenerativas .
CLNICA
- Dolor
- Contractura muscular
- Limitacin funcional ( Voluntaria- involuntaria )
- Atrofia muscular
- Dolor a la compresin sobre el troquiter y bajo el acromion (insercin del
supraespinoso )
ESTUDIO

RADIOGRFICO

ARTROGRAFIA
En el desgarro del manguito rotador:
- Esclerosis y atrofia del troquiter.
- Cambios quisticos del cuello anatmico del hmero

- Surcos en la superficie articular de la cabeza y el troquiter

- Formacin de hueso nuevo en acromion
- Osificacin del ligamento coraco acromial
- Reduccin del espacio entre la cabeza del humero y parte inferior del acromion
( anormal <= que 5 mm)
Artrografia :
En condiciones normales, no existe comunicacin entre la articulacin del hombro
y la bolsa subacromial .Cuando el contraste radiopaco se inyecta en el hombro y
luego es encontrado en la bolsa subacromial puede inferirse el desgarro
completo del manguito.
Es un mtodo bastante confiable para el diagnostico de desgarro del manguito
rotador. Sin embargo, por los invasivo y la aparicin de la ecografa y RNM hoy No
lo usamos.
La artrografa con doble contraste tiene una exactitud de 99%.
La bursografia subacromial puede ser til para demostrar desgarros parciales
del manguito en la zona de la bolsa , pero es menos exacta que el anterior .
La ecografia tambin ha demostrado ser til en el estudio de desgarros con una
exactitud del 90 %. Al ser menos agresivo, al mejorar los ecgrafos y la
experiencia de mdicos radiologos es el examen que ms se ocupa en la
actualidad.
La RNM tambin est siendo utilizada pero su costo aleja a muchos pacientes de
su alcance.
La artroscopia puede ser diagnstica y teraputica. Es muy raro que se llegue a
tener que usar como examen diagnstico. Se usa para tratamientos especficos,
bsicamente orientados a la descompresin del espacio subacromial.
Tratamiento no quirurgicos:
Objetivos :
-Aliviar el dolor.
-mejorar movilidad
-Disminuir espasmo muscular
-Evitar atrofia.
El manejo conservador consiste el terapia fsica con fro (fase aguda ), calor (fase
subaguda crnica) ,ejercicios dirigidos y a veces , inmovilizacin temporal de la
articulacin entre los ejercicios , mientras pase la fase aguda (reposo absoluto
brazo con cabestrillo ). Adems es til el uso de AINE .No se recomiendan
relajantes musculares . Adems tratar condiciones asociadas a su patologa .
Apoyo psicolgico y educacin .La mayora mejora en 2 as 6 semanas de
tratamiento. Si no es as intentar corticoides locales (cidoten en el punto de
mxima sensibilidad ).
La inyeccin local con anestsico de la bolsa subacromial puede aliviar al
paciente. Guillerno la inyeccin subacromial de esteroides debe reservarse para
casos refractarios Evitar la inyeccin dentro del tendn del biceps o del manguito
rotador.En caso de falta de respuesta al tratamiento mdico ,requiere ciruga.

SINDROME DEL PINZAMIENTO

El arco coraco-acromial protege la cabeza humeral y el manguito rotador del
trauma directo.
El arco es rgido y puede limitar la completa elevacin del brazo.
El sndrome del pinzamiento ocurre cuando el tendn del supraespinoso es
atrapado entre el hmero
Y el arco arco coracoacromial. El repetido pinzamiento puede resultar en atrisin
de los tendones del manguito rotador o en su ruptura.
Los pacientes refieren un arco doloroso en el rango de 60 a 120 de elevacin del
brazo (abduccin).
El signo del pinzamiento o del choque se explora inmovilizando la escpula
mientras se eleva energicamente el brazo. El paciente refiere dolor cuando el
troquiter choca contra el arco coracoacromial . A veces puede palparse u oirse un
resalte concomitante . Si al inyectar lidocaina por debajo del acromion desaparece
el dolor, es una prueba del choque positivo.
Diagnostico:
-Clnica
-Rx , muestra espolones oseos en el acromion
-Bursografia.
TENDINITIS DEGENERATIVA
Los cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador parecen
representar el normal proceso de envejecimiento. El tendn del supraespinoso es
el ms frecuentemente afectado ,esto est favorecido por:
1.-Es una zona relativamente avascular donde la irrigacin sea y tendinosa se
anastomosa
2.-Los pocos vasos sanguineos son comprimidos cuando el brazo cuelga hacia
abajo
3.-Puede ocurrir pinzamiento reiterado entre la cabeza humeral y el acromion
durante le abduccin .
Afecta por igual a hombres y mujeres alrededor de la quinta dcada de la vida.
Los pacientes refieren dolor sordo en el hombro .
Al exmen fsico hay
limitacin de la movilidad activa , especialmente la abduccin , presentando dolor
entre los 70 y 100 de abduccin .La prueba del supraespinoso se lleva a cabo a
90 de abduccin , rotacin interna y angulando a 30 hacia delante a fin de
aislarlo , se prueba la fuerza muscular contra resistencia para indicar debilidad o
dolor del supraespinoso. En general , la movilidad pasiva es normal .
La Rx generalmente es normal. En pacientes con enfermedad crnica puede
haber alteracin radiolgica .
ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

El manguito rotador puede romperse en forma parcial o completa . En los jvenes

requiere de un traumatismo grave para producirse . En individuos mayores
requiere de traumatismos menores , probablemente como resultado de una
Tendinitis degenerativa preexistente y vascularidad disminuida .
Clnica :
- Antecedente de traumatismo directo que evolucionan con dolor en la zona y
limitacin del movimiento
- Paciente con antecedente de Tendinitis, bursitis que no responden a tratamiento
mdico despus de 6-8 semanas.
- En la rotura aguda completa aparece dolor sbito con espasmo muscular,
debilidad del brazo marcado y movilidad disminuida. Signo de la caida del brazo
positivo.
- Atrofia muscular temprana (2-4 semanas )
- Las roturas parciales son de difcil diagnostico.
Signos clnicos:
- Movilidad pasiva mejor que la activa
- Atrofia del supraespinoso e infraespinoso a las posterior a la ruptura
- Debilidad marcada para la abduccin o incapacidad para mantener el brazo en
90 contra la gravedad o con una carga leve.
Signos imagenolgicos
- Artrografa que muestra la comunicacin entre la articulacin gleno-humeral y la
bolsa sub-deltoidea. Hoy este examen casi no lo ocupamos, gracias a la
disponibilidad de la Ecografa y la RNM
- La Rx simple es generalmente normal en los jvenes, no as en los individuos
mayores lo que podra reflejar una tendinitis degenerativa preexistente .
Las roturas parciales pueden verse en artrografia de doble contraste ,pero sin
duda lo mejor es RNM .
Tratamiento.
Igual que las causas de dolor que derivan del pinzamiento subacromial siempre se
parte con un manejo conservador. Esto quiere decir analgsicos y KNT. El
tratamiento quirrgico de la ruptura completa aguda del manguito rotador es
recomendable, cuando el dficit de movilidad es significativo, que sea precoz.
En la ruptura crnica del manguito parece ser que tambin se beneficia con el
tratamiento quirrgico en relacin con el tratamiento conservador, sin embargo, el
principal indicador es el dolor y su resistencia al tratamiento conservador.
TENDINITIS CALCIFICADA
Se cree que ocurre como consecuencia de una Tendinitis degenerativa , sin
embargo se ha encontrado que puede ocurrir en ausencia de una degeneracin
local.
No se conoce el mecanismo de produccin, pero se ha visto que el tendn pueda
alterarse por los cambios en el flujo sanguneo , traumas menores o inflamacin
leve , lo cual promueve una directa interaccin entre la matriz tendinosa y el ion
Calcio.

En la Tendinitis calcificada primero tenemos 4 fases histolgicas :

1.-Precalcica :
Hay fibrocartilago metaplasico dentro del tendon .
2.-Calcica:
Depositos de Ca++ dentro de un ndulo fibrocartilaginoso en estrecha relacin con
vesiculas de matriz sin cambios relativos.
3.-Resortiva :
Cambios reactivos consistente en el Calcio fagociticos e incremento de la
vascularizacin .
4.- Reparacin :
Aparicin de abundantes celulas mesenquimaticas dentro del tendn.
La historia natural es la resorsin espontanea. La calcificacin espontnea ocurre
en los bordes desgarrados del manguito rotador o en la insercin de un tendn
degenerado en el troquiter. Estos depsitos clcicos se reabsorben
espontneamente.
CLNICA
Es una patologa frecuente 2-8% de la poblacin general. Es ms frecuente en la
5 dcada . Se asocia con enfermedades crnicas como la DM. Afecta a ambos
sexos por igual. El tendn ms afectado es el supraespinoso ( 50% casos) . Es
comn encontrar sitios mltiples de calcificacin y el compromiso bilateral.
Presenta 3 estadios clnicos:
1.- Periodo asintomtico.
2.- Etapa aguda
3.- Etapa crnica.
La enfermedad evoluciona con exacerbaciones y remisiones. La radiografa simple
puede mostrar depsitos clcicos.
BURSITIS
En el hombro encontraremos numerosas bolsas serosas , que disminuyen la
friccin entre las partes en movimiento. La ms grande y constante es la bolsa
subacromial . Puede extenderse por debajo del deltoides, bursa subdeltoidea .
Salvo en el caso de artritis sistemticas, que pueden afectar las bolsas ,la bursitis
en el rea del hombro usualmente es 2 a un trauma , enfermedad degerativa o
calcificante del manguito rotador. La bolsa subacromial es la ms comnmente
afectada.
Clnica y Rx.
- Dolor y sensibilidad aumentada., que puede extenderse hasta el 1/3 superior del
brazo.
- Abduccin activa y pasiva disminuida ( > disminucin de movilidad activa )
- Rx : Puede mostrar las alteraciones primarias
- Artrograma : Comunicacin con la cpsula de la articulacin de la cpsula glenohumeral cuando hay rotura del manguito
- Bursografia.

- RNM es examen de eleccin pero restringido por su costo

HOMBRO CONGELADO
Es la consecuencia final a los cuadros anteriores. Los pacientes tiene fija la
articulacin gleno-humeral ,con escaso o ningn dolor acompandose a veces de
atrofia muscular.
El diagnostico es clnico, se debe fijar la escpula para examinar la movilidad de la
articulacin gleno-humeral.
La Rx es generalmente normal. La artrografia puede mostrar que una menor
capacidad para el medio de contraste debido a a extraccin capsular.
Su mejor tratamiento es la prevencin de las alteraciones antes comentadas.
Habitualmente la tratamos con movilizacin bajo anestesia cuidadosa para evitar
fracturas y fisioterapia intensa posterior
SINDROME BISCIPITAL
Puede tener 3 causas:
1.- Tenosinovitis :
Es la inflamacin de la sinovial que rodea al biceps. El
paciente presenta dolor al desplazamiento del tendn del biceps en el surco. Su
diagnostico es clnico, al palpar el tendn se produce dolor . El tratamiento es
mdico.
2.- Luxacin del tendn biscipital: Es la salida del tendn de la corredera
biscipital, dolorosa y que ocurre con la abduccin y rotacin externa, con la prueba
de Yergason .El tratamiento generalmente es mdico.
3.- Ruptura del tendon largo del biceps : Frente a esfuerzo externo el tendn
se rompe y provoca intenso dolor. Es poco frecuente. Al examen se observa una
depresin en el polo proximal del biceps.
El tratamiento puede ser :
1.- Conservador, donde el biceps corto y braquial anterior suplen la funcin .
Est indicado en ancianos o en pacientes en que la funcin restante es buena
2.- Suturarlo en jvenes o deportistas .
3.- Transponerlo al coracoide (Gilcreest)
4.- Fijarlo a la metafisis.
LUMBAGO Y LUMBOCIATICA
Prof: Dr. Miguel Gasic B.
A.-

GENERALIDADES

Definicin: Dolor lumbar y dolor lumbar que se irradia al muslo (ms all del
pliegue glteo) y/o pierna.
Sinonimia: (De uso habitual por los pacientes) lumbalga, ciatica, dolor riones,
dolor de cintura. El trmino mdico correcto es de Sindrome de dolor lumbar y
Sindrome de dolor lumbocitico.
Significado: Corresponde a un sntoma, no a un diagnstico, cuyas causas son
muy diversas, pudiendo originarse en la misma columna o en rganos vecinos. Su

intensidad puede ir de molestias menores a un dolor hiperagudo. Los factores

emocionales influyen marcadamente en las caractersticas del dolor.
Diagnstico Diferencial: Debe distinguir, por las caractersticas semiolgicas
de sintomas y signos, cual es la estructura nerviosa que est siendo estimulada
por el dao tisular. Posteriormente, contando con los resultados de los exmenes
complementarios bsicos, se debe identificar la causa que est produciendo dicho
dao.
B.- ESTUDIO CLINICO:
El diagnstico diferencial con frecuencia es dificil debido a dos razones
fundamentales:
pobre correlacin entre sntomas y las alteraciones morfolgicas que muestran
las imagenes y...
el marcado caracter subjetivo y personal que tiene el dolor en su percepcin
central (dimensin emocional).
Para salvar estas dificultades en la prctica clnica se requiere manejar
algunos conceptos claves, seguir una secuencia diagnstica y ponderar en su
justa dimensin los factores emocionales interactuantes.

1.- Conceptos Claves

a) El diagnstico debe ser clnico y no imagenolgico: Debe basarse en
sintomas y signos, no debe hacerse el diagnstico por las imgenes.
b)
La gran mayora de las veces son de menor significacin,
catalogadas como molestias que no
interfieren las actividades laborales
habituales. Obedecen a causas mecnico-posturales-tensionales, asociadas al
desgaste natural de los discos intervertebrales (discopatia lumbar).
c)
Deben reconocerse aquellos que se apartan del patrn menor
inquiriendo sistematicamente por los sntomas de alarma, que son seis y
orientan hacia afecciones de mayor gravedad.
SINTOMAS DE ALARMA
Dolor de reposo y/o nocturno
baja de peso
fiebre asociada
rigidez matinal y poliartralgias

dolor
agudo,
persistente,
refractario
a los analgsicos habituales
deficit neurolgico
d) Deben solicitarse examenes complementarios bsicos: radiografas
convencionales de columna lumbar (anteroposterior, lateral y 5 disco lateral),
hemograma y velocidad de sedimentacin.

2.- Secuencia Diagnstica

a) Deber establecerse en primer lugar el diagnstico sindromtico del
dolor que nos indicar cual es la estructura nerviosa que est originando
el sntoma. El sindrome ser de dolor lumbar, cuando sean estimuladas las
terminaciones de los nervios sinu vertebral recurrente y/o ramo primario
posterior. Cuando lo estn la raz y su ganglio dorsal, el sindrome doloroso ser
lumbocitico, alcanzando a la pierna y pie.
b) Luego se intentar hacer el diagnstico etiolgico del dolor contando
con la exploracin fsica y los examenes de laboratorio e imagenes. En esta etapa
siempre pensar en todas las posiblidades causales genricas.
ETIOLOGIA
GENERICA
1.- Neoplsica:

ESPECIFICA
metstasis - mieloma - tumor primario

2.- Infecciosa:

e.d. pogena - e.d. tuberculosa

3.- Inflamatoria:

pelviespondilopatia espondo artritis

anquilosante
4.- Degenerativa:
facetaria - e.l. degenerativa prolapso
agudo discal estenorraquis
5.- Displsica - congnita: e.l. itsmica - ptosis vertebral
6.- Osteoporosis:

microfracturas - hundimiento corporal

7.- Traumticas:
8.- Psicgena:

desgarros musculares esguinces fracturas corporales - avulsiones apofisis

transversas
lumbalgia inespecfica

E.d.: espondilodiscitis

e.l.: espondilolistesis

3.- Ponderacin Factores Psicgenos

El umbral del dolor y las caractersticas con que se presenta se relacionan
directamente con las emociones negativas que est experimentando la persona y
sus niveles circulantes de neurotransmisores (encefalinas - endorfinas serotonina) que controlan la transmisin y percepcin central del fenmeno
doloroso.
De esta forma el sntoma dolor tiene dos dimensiones: la sensorial que est
determinada por la magnitud del dao tisular y la emocional que indica el
grado de sufrimiento que le provoca.
DIMENSION EMOCIONAL
Los sintomas y signos que apuntan
tpicos y constantes.

a un predominio emocional son bien

SUFRIMIENTO PREDOMINA SOBRE DAO TISULAR

SINTOMAS:
Caracter urente, quemante
Intensidad superlativa, martirizante
No tiene distribucin anatmica, dolor circunsferencial
No guarda relacin con reposo - actividad:
cualquier
Posicin
Sin pausa horaria, permanente da y noche

duele lo mismo en

Refractario a todos los tratamientos instaurados.

Agravacin con terapia invasiva: infiltraciones, ciruga
SIGNOS:
Discrepancia entre la intensidad relatada y una actitud corporal
escasamente limitada
Hiperreactividad muscular voluntaria al examinar la zona lumbar:
signo picana elctrica
Contrapruebas no demuestran consistencia del sntoma o signo.
Hiperhidrosis.
C.- SINDROME DOLOROSO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) Diagnstico Sindromtico:
siguiendo los criterios del estudio clnico,
se debe establecer por la anamnesis las caractersticas del sindrome doloroso,
clasificndolo en una de sus cuatro categoras posibles:

Sindrome de dolor lumbar puro - SDLP

Sindrome de dolor lumbocitico - SDLC
Sindrome de claudicacin neural intermitente - SCNI
Sindrome de dolor lumbar atpico - SDLA
2) Exploracin fsica Osteoarticular
a) Inspeccin con paciente solo con ropa interior:
marcha, actitud corporal, claudicacin, agilidad para desplazarse.
Postura vertebral antlgica y contracturas musculares
expresiones de dolor y sufrimiento
rigidez lumbar en flexoextensin e inflexiones
signo del taconeo: tiene gran valor diagnstico ante la sospecha de una
neoplasia, infeccin o aplastamiento vertebral osteoportico. Si es negativo, las
descarta con alta seguridad. La maniobra se realiza solicitando al paciente

empinarse en punta de sus pies lentamente y luego en forma rpida dejarse caer
sobre los talones, taconeando en el piso. Cuando es positiva provoca intenso
dolor vertebral.
b) Palpacin vertebral: de pie y luego sobre la camilla:
bsqueda puntos dolorosos vertebrales y citicos
verificar contracturas musculares paravertebrales y su relajacin en los
movimientos de inflexiones a der. e izq.
Hiperreactividad muscular:
signo de la picana elctrica, indicativo del
componente psicgeno
movilidad de las caderas: rangos y dolor.
c) Exmen Neurolgico Bsico
disfuncin de la marcha por paresias de mimeros
.. L4 incapacidad de marcha en los talones por prdida fuerza msculo tibial
anterior.
.. L5 marcha en talones sin extensin dedos, por comprmiso msculo extensor
del hallus y extensor comn de los dedos.
.. S1 incapacidad de marcha en punta pies por prdida fuerza del triceps sural y
peroneos laterales.
Pruebas de tensin del nervio citico: mediante maniobras de las extremidades
inferiores se busca objetivar evidencias de compresin y/o inflamacin radicular,
en especial 5 raiz lumbar y primera raiz sacra (que forman el nervio citico).
Genericamente se habla de signo de Lasegue.
.. Test de elevacin de la pierna extendida TEPE: paciente en decbito dorsal, con
la mano del examinador bajo el taln, se le solicita elevar la extremidad
manteniendo la rodilla extendida.
Cuando hay compromiso de una raiz la maniobra es dolorosa a lo largo de parte o
todo el trayecto del nervio citico.
.. Maniobra de TEPE contralateral: tiene gran valor diagnstico de compresin
radicular, cuando reproduce raquialgia y dolor citico irradiado en la pierna
afectada.
.. Signo de Lasegue: paciente en decbito dorsal con cadera y rodilla flectadas a
90, posicin de mxima relajacin del nervio citico, en la cual no debe el
paciente experimentar dolor alguno. El examinador, con un mano a nivel extremo
distal muslo manteniendo la posicin descrita y la otra a nivel del taln, comienza
lentamente a extender la rodilla. Cuando es positiva se despierta dolor irradiado
a muslo y pierna. No debe confundirse con las molestias que esta maniobra
determina en presencia de msculos isquiotibiales acortados.
Pruebas de tensin del nervio femoral, exploran las raices que lo conforman (L 2
- L3 y parte de L4).
.. Signo de Oconnell: paciente en decbito ventral con extremidades inferiores
extendidas. Tomando el pie desde aspecto anterior tobillo, se provoca la flexin
de rodilla a 90. Cuando es
positiva se reproduce dolor de la cara anterior del muslo del lado
afectado. Si es negativa o dudosa se continua la maniobra manteniendo la
posicin de la rodilla y levantando el muslo(extendiendo cadera) desde la camilla
con lo que se obtiene elongar en mayor proporcin el nervio femoral.

 Prueba de Valsalva: mediante maniobra de elevacin bilateral extremidades

inferiores extendidas TEBE, elevadas a unos 20 cm. de la camilla, durante 30
segundos. La hiperpresin sobre el LCR reproducir - cuando es positiva - el dolor
irradiado del lado afectado y/o una raquialgia intensa.
Compromiso sensitivo de los dermatomas de L2 a S1 y de la zona perineal (S2 a
S5) si hay sospecha de compromiso de la cauda equina: estudio comparativo de la
sensacin del tacto y dolor de las extremidades inferiores.
Reflejos miotticos de los segmentos radiculares L 2 - L3 y L4, responsables del
reflejo patelar y S1, que integra el reflejo aquiliano. La raz L 5 no tiene reflejo
constante que permita verificarlo en la clnica. El compromiso del reflejo patelar
casi siempre es parcial debido a su inervacin multisegmentaria.
Contra pruebas de signos de tensin citica permiten verificar la autenticidad de
origen radicular del dolor referido por el paciente frente a las maniobras del TEPE y
Lasegue son esenciales en el examen de pacientes hiperreactivos y/o sujetos a
compensaciones (accidentes laborales) o litigios.
La maniobra se inicia desde una posicin de la extremidad que permita el
mximo de relajacin del nervio citico.
.. contraprueba sentado al borde de la camilla: se le solicita extender la rodilla
completamente. La prueba ser positiva si despierta dolor lumbar y del muslo y
negativa si no refiere dolor.
.. contraprueba hincado en silla, que permita la mxima relajacin del nervio
citico. Se le solicita intentar alcanzar con sus manos la parte ms baja de la
silla.
An cuando exista importante
compresin radicular la maniobra debe ser negativa, no provocar dolor. Es
positiva, indicando factores psico-socio-laborales asociados, si el paciente se
queja de lumbalgia importante y/o dolor irradiado a las piernas.
D.-

CONDUCTA CLINICA
A nivel de la consulta no especializada, la historia del dolor y la exploracin
fsica cuidadosa (con el paciente solo en ropa interior) deben permitir una primera
distincin entre tres posibles diagnsticos.
APROXIMACION DIAGNOSTICA PRIMARIA:
* DOLOR O MOLESTIAS LUMBARES MENORES
de caracter mecnico - postural tensional
* DOLOR RADICULAR INEQUIVOCO Y/O PARESIAS
* DOLOR NEOPLASICO Y/U OTRO SINTOMA DE ALARMA
La enorme mayora de las veces se tratar
de un dolor menor o
sencillamente molestias difusas por unos das, que no interfieren con las
actividades habituales de la persona.
La conducta clnica clave entonces, radica en reconocer los casos en
que el dolor se aparta del patrn menor y que obliga a practicar
examenes complementarios y derivar al especialista.

Si se trata de un Sindrome doloroso lumbar simple, aunque sea repetido, debe

tratarse con sintomticos, tranquilizando al paciente respecto de las causas de las
molestias. Las indicaciones sern de carcter local: aplicacin de calor y
masoterapia, asociado a analgsicos y miorelajantes via oral.
Los antiinflamatorios no esterodales, estn restringidos a casos especficos,
con la debida precausin frente a intolerancia gastroduodenal que habitualmente
provocan.
No hay indicacin para reposo
en
cama, solo deben restringirse los
esfuerzos.
En una segunda linea pueden prescribirse fisioterapia para calor profundo y
ejercicios espinales.
La enseanza de tcnicas de trabajo y correccin postural, son muy
importantes para disminuir la frecuencia de las recaidas.
Debe enfatizarse la necesidad de practicar ejercicios espinales diarios para
aquellas personas que tengan factores predisponentes asociados.
FACTORES PREDISPONENTES:
BIOMECANICOS:

. pobre control neuromuscular

. vicios posturales y ergonmicos
. defectos lumbares congnitos

BIOAMBIENTALES:

. sindrome del cemento

(distres mantenido)
. sedentarismo - sobrepeso
. contaminacin ambiental

PSICOSOCIALES:

. distresores existenciales familiares y laborales

LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELETICO
Dr. Miguel Sepulveda H.
Introduccin :
Concepto : No hablar de tumores seos, si no de Lesiones pseudotumorales y
tumorales del aparato msculo esqueltico ( ME ).
Que determina que los pacientes portadores de estas lesiones consulten y / o
se les diagnostique tardiamente .
Porque se demora en hacer el diagnostico? :
Enfermedad asintomtica : Son lesiones que pueden permanecer
asintomaticas por mucho tiempo
Tardanza en la consulta : A pesar de dar sntomas los pacientes se demoran
en consultar .
Error de diagnostico: Los pacientes consultan pero no se sospecha el
diagnostico . ( grave , medico generales e incluso en especialistas ).

Premisa bsica : Todo paciente con aumento de volumen , dolor ,y

claudicacin persistente ( impotencia funcional ) referido a un segmento del
esqueleto , debe obligar siempre a pensar en un tumor ME. Esto puede ser con
signos y sntomas aislados : solo aumento de volumen , solo dolor o solo
claudicacin por ejemplo .
El clnico ( Mdico ) tiene la responsabilidad mayor en el diagnostico de esta
patologa.
El diagnostico se hace por la triada clasica:

Clinica
Radiologia ( imagenologa )
Histopatologa

Si falta uno de estos 3 elementos se puede sospechar solamente la lesin ,

pero se pueden cometer graves errores de diagnostico , de pronostico , etc .Cada
uno de estos elementos aporta al diagnostico , pero ninguno por si slo hace
diagnostico . Siempre tienen que estar los tres elementos .
Clasificacion :
Pseudotumores o tumores se clasifican en :
Oseos
Partes blandas
Tumores seos :
Primarios
: Nacen del hueso ( tejido seo)
Secundarios : llegan al hueso desde otro lugar
( Dudoso el mieloma multiple ( MM ) , este autor piensa que es primario )
Tumores oseos
Benignos
Malignos
Pronostico :
Lesiones pseodotumorales y tumorales Benignas : Es Malo
Porque :
Requieren tratamiento quirrgico.
Lesionan un segmento del esqueleto.
Riesgo de malignizacin .
Cirugas mutiladoras.
La familia presiona por diagnnstico definitivo,
El clnico est presionando por las demandas legales,

Lesiones pseudotumorales y tumorales Malignas : Es Muy malo ;

Cirugas radicalaes ,
Tratamientos complementarios ( quimioterapia radioterapia ).
Alta mortalidad ( 30-50 % ).
Alto costo ( endoprotesis , aloinjertos )

No supera el 1% en su conjunto ; como el 1% de todos los tumores malignos(

Cncer en cualquier lugar del organismo ))
Instituto Mdico Legal : las causa de muerte atribuibles a tumores ME son del
3% .
Tumores Oseos
Clnica
Formas de Consulta :
Tu benigno : Aumento de volumen ( dolor leve o inexistente)
Tu maligno : Dolor
Formas de presentacin
< 30 aos : pensar siempre primero en un Primario del hueso
> 50 aos : Pensar siempre en un Secundario primero (<40 aos actualmente)
Estudio y tratamiento : Multidisciplinario y multicentrico .
Diagnstico : Participan cirujano ortopedico, rdiologo, patologo, cintigrafista.
Tratamiento: Todos estos profesionales ms cirujanos oncolgos ,
radioterapeutas ; quimioterapeutas , otros .
I .- Estudios clnico
Anamnesis : preguntar antecedentes clnicos, especialmente si se piensa en un
tumor secundario .
Examen fisico : Localizacin , ubicacin , tamao , etc
Examen de laboratorio ; VHS ( slo el 50% tiene valor y esto sobre un valor de
50). Fostatasas alcalinas alterada ( en sarcoma seos no mayor a 50% )
examenes en general aportan muy poco y son inespecficos .
LDH sirve de pronostico y seguimiento de los tumores .
Radiologa : Local sobre la lesin . Se debe pedir siempre .
Torax.
Cintigrama seo : Nos informa si la lesin es nica o mltiple
TAC L ocal.
TAC de Torax.
RNM
BIOPSIA: HISTOPATOLOGA ; TAMBIN MARCADORES TUMORALES ,ESTUDIO HORMONALES ,ETC .
Destacamos nuevamente la importancia de la triada diagnostica .

Presentacin:
Experiencia nuestra en aproximadamente 4000 lesiones .
Dolor
90 %
Aumento de volumen
70 %
Impotencia funcional
60 %
Todo estas formas de presentacin son absolutamente inespecficas y pueden
corresponder a otras lesiones como fracturas , infecciones , etc.
Hallazgo radiolgico : con o sin antecedentes de trauma previo
10%
Hallazgo cintigrafico : precede aproximadamente 6-8 meses a una lesin
radiolgica ; en estudio de etapificacin y de bsqueda
10%
Fractura en hueso patolgico: Con un mecanismo mnimo o ausente ( energa)
en un hueso previamente daado . Aproximadamente
20%
Clinica: lo importante es:
Anamnesis : Edad, sexo , tiempo que lleva con molestias , etc .
Examen fsico : Aumento de volumen, circulacin colateral , etc .
La Clnica es pobre ( aporta poco ) , se debe pensar y sospechar el diagnstico
va a depender del mdico que atienda a este paciente .
En la clnica es muy importante la edad. Los tumores se caracterizan por
presentarse en edades bien determinadas . el dolor , el aumento de volumen y la
impotencia funcional son inespecificos nos hace sospechar, pero no orienta con
respecto al diagnstico.
En la clnica es muy importante evaluar: el sexo ; tiempo de evolucin, grado de
dolor, crecimiento, grado de componentes inflamatorio y otras patologas. Obtener
la mayor cantidad de antecedentes clnicos y examen fsico del paciente.
La historia contribuye poco, la edad es lo mas importante.
Estudio clnico:
Examenes de laboratorio :
Hemograma y VHS: , Fosfatasas alcalinas (FA) aumentada. LDH sirve para
pronstico y evolucin de una enfermedad. Antgeno prosttico especifico, por si
slo no sirve, siempe debe ir acompaado de tacto rectal . Todos estos exmenes
son inespecficos .
Imagenologa:l
Radiografa local de trax
Cintigrama seo
TAC local y trax
RNM
Arteriograf ( se solicita poco )
II .- ESTUDIO

RADIOLOGICO : SE DEBE DESCRIBIR LA LESIN RADIOLGICA Y DAR UNA

IMPRESIN PERO NO UN DIAGNSTICO .

1.- Descripcin de la lesin

Regin de la lesin
Situacin de la lesin

 Extensin de la lesin
Tipo de destruccin como est la cortical
Compromiso de partes blandas
Si hay algo al interior de la lesin que nos haga sospechar tejido de
neoformacion .
2.-Impresin de si es benigno o maligno.
Benigno: cortical indemne, sin compromiso de partes blandas, sin reaccin
peristica.
Maligno: compromiso cortical, compromiso de partes blandas, reaccin peristica.
La Radiologa nos permite :
confirmar la lesin, indentificar el hueso comprometido, ubicar la lesin ,
ubicacin dentro de la zona , carcter de la lesin, compromiso cortical ,
reaccin peristica, contenido de la lesin ,etc .
Cintigrama seo:
Se utiliza actualmente Tecnecio 99 : Tc 99. Es inespecifico ; capta proceso
biolgico de actividad osteoblstica.
Lo ms importante es que localizan lesiones mltiples. Ayuda a tomar
conducta. Adems precede a la alteracin radiolgica en promedio : 6 meses .,
por lo tanto , puede estar alterado con radiolgia normal. Tambin est indicado en
partes blandas apareciendo hipercaptacin en la zona.
Tomografa Axial Computada: TAC: aporta ms cuando la lesin es sea . Se
usa mas en etapa de diagnstico casi no tiene indicacin en etapa de tratamiento .
. Ayuda a ver extensin intrasea. y extrasea, e invasin cortical..
Resonancia Nuclear Magnetica: RNM : Ms importante en partes blandas, y
aqu si que no tiene importancia en el diagnstico;se debe pedir para planificar
tratamiento .Permite visualizar extensin intrasea , extrasea, erosin cortical,
destruccin cortical , inflamacin perilesional, compromiso de partes blandas y
compromiso de nervios y vasos .
III .- Biopsia : Estudio histopatologico Con mayor frecuencia slo biopsia (Bp) por
puncin, casi no hace Bp a cielo abierto en lesiones tumorales oseas., se usa para
casos especiales y Bp de partes blandas (PB). Pero es necesario la Clnica y
radiologa ( Rx) para llegar al Diagnostico..
Caracteristicas:del tejido biopsico:
Cantidad suficiente
Calidad suficiente
Tejido tumoral activo , y ste esta en los limites del tumor(Tu)
Fijar la muestra en formadehido al 10% para llevarsela al
patolgo.

Biopsia por puncin : Trcar por diferentes tamaos, intensificador de imgenes

(en algunos lugares TAC), incluso la hacen algunos radiologos invasivos . Mnimo
en 3 direcciones para llevar la mayor cantidad de muestra en diferentes sitios y
agregar 3 frotis para estudio citologico. Permite cercana diagnostica adecuada.
Biopsia a cielo abierto: debe ser longitudinal al eje de la extremidad, nunca
transversal
Puede complicar procedimientos posteriores.
Nunca usar drenaje
Por lo tanto la hemostasia debe ser prolija
En una sola direccin, todos los planos.
Siempre estar pensando en ciruga definitiva, por lo tanto debe ser
hecha por el mismo cirujano que va a realizar la ciruga definitiva.
Diagnostico: Clinico -radiologico-histopatologico
Siempre pensar que la clinica es inespecifica, dolor aumento de volumen, hallazgo.
Si consulta por dolor pensar en malignidad
Si es por aumento de volumen pensar en benignidad
Cuadros benignos :
dolor discreto,persistente,tolerable,sin alteracin de la
capacidad funcional. Ej : Tumor de Clulas Gigantes (TCG)
Malignos: dolor intenso, invalidante , progresivo , nocturno, de reposo, sin relacin
a la actividad, gran impotencia funcional. Ej sarcoma seo 2ario a displasia
fibrosa.
Benigno: amento de volumen , crecimiento lento, sin dolor .
Maligno : aumento del volumen, rpido crecimiento, dolor progresivo .
Ejemplos :
Benigno epifisiario : siempre pensar en TCG, condroblastoma epifisiario.
Maligno metafisiario : osteosarcoma
Maligno diafisiario : sarcoma de Ewing
bLos mas frecuente.
Benignos metafisiarios: osteocondroma (lo mas frecuente), condroma, condroma
fibromixoide, quiste seo simple (QOS) ; quiste seo aneurismatica (QOA).
Tu secundarios : Todo paciente portador de un primario conocido que
presente dolor referido a un segmento del esqueleto eso es metstasis
hasta que no se demuestre lo contrario.
Metstasis:
Formas de consultas:
Dolor
fractura en hueso patolgico
hallazgo
fractura inminente.
La clinica de una lesin primaria es la misma de una lesin secundaria .
Importante en la anamnesis: cncer previo, ciruga, baja de peso, CEG. Si no
se conoce la lesin obliga a buscarla es lo que llamaremos primario. Cuando

hablemos de primario hablamos de metstasis con primario conocido o

desconocido.
Lesiones osteolticas mltiples pensar en estas 3 posibilidades
METSTASIS
3. Mieloma
Linfoma.
Concepto : Fractura (Fx) inminente:Lesin radiolgica :
> de 2,5 cms
> de 50% de dimetro de hueso

>
probabilidad de fracturarse con energa
mnima o ausente.
Primario desconocido
LESIONES OSTEOLITICAS : RION
Lesin osteoblstica : PROSTATA
Lesin mixta
: MAMA
En las metstasis seas los huesos que ms se comprometen en orden de
frecuencia son : vertebra , pelvis , costilla, crneo, fmur, hmero ( en estos
ltimos el cirujano ortopdico tiene la mayor participacin) ms importantes del
punto de vista diagnstico y terapeutico,
Cuando hay la probabilidad de una metstasis sea pensar que primarios
existe:
Mama
Prstata
Pulmn
Rin
Estos cuatro primario dan alrededor del 80% de las metstasis en Chile y el mundo
.
Metstasis:
Mayor de 50 aos ( 40 aos)
Primario conocido : MAMA PROSTATA
Primario desconocido : PULMON RION
La edad es importante para el diagnstico .

Resumen .
AOS
0-10
11-20
21.30
31.40

TUMORES BENIGNOS
Osteocondroma
Condroma
Condroblastoma

TUMORES MALIGNOS
Sarcoma de Ewing
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Osteosarcoma
Condrosarcoma

41o +

Metstasis
Mieloma Mltiple

Tumor de partes blandas :

La clnica es idntica a los tumores seos, lo nico que se agrega es la presencia o
no de Linfonodos . Diagnstico lo da la Clnica, Radiologa local y de Torx, TAC
local y de Torax ; RNM , Cintigrama seo y la Biopsia .
Sarcoma ( Cncer ) de partes blandas : Vuelve a ser importante la Edad.
Presentaciones ms frecuentes
Rabdomiosarcoma ;
< 20 aos
Sarcoma sinovial
: 15-30 aos
Fibrosarcoma
: 15-40 aos
Liposarcoma
:
20-50 aos
Fibrohistiocitoma Mg : 40-80 aos
ClinIca +Imagenologa
Siempre realizar Biopsia :
Tamao del tumor :
> de 5 cm incisional : slo se toma una muestra del tumor .
<5 cm Excisional : se reseca todo el tumor .
sea benigno o maligno
Resumen :
Tu Musculoesqueleticos :
Seudotumorales
Tumorales :
Primarios
Secundario
Primarios
: Benignos y malignos
Partes blandas

Seudotumorales
Tumorales : Benignos
Malignos

Tumores ms frecuentes:
Osteocondroma :
Tumor benigno primario ms frecuente
Localizacin Metafisiaria
En < de 30 aos
>frecuencia en Varones
> frecuencia alrededor de la Rodilla
Osteocondromatosis Multiple
Osteosarcoma:

Tumor maligno primario ms frecuente

Localizacin : metafisiaria
Entre los 15 y 25 aos
>frecuencia en varones
Diseminacin hematogena : Pulmn
> frecuencia alrededor de la Rodilla
Sarcoma de Ewing:
Tumor maligno , segunda frecuencia
Localizacin : Metafisiodiafisiaria
Entre los 5 y 15 aos
>frecuencia en varones
Diseminacin hematogena : Pulmn
Condrosarcoma:
Tumor maligno
En mayores de 40 aos
Localizacin:
Mieloma Mltiple:
Tumor Maligno:
Primario ?????
Secundario : ?
Localizacin mltiple: crneo
Columna vertebral ( toracolumbar)
Pelvis
>frecuencia en varones
Tumor de Clulas Gigantes
Tumor benigno( Agresivo)
Localizacin: Epifisiaria
Excntrica
> frecuencia en mujeres
> frecuencia alrededor de la rodilla
Otros tumores:
Tumores Benignos:
Encondroma
Osteoblastoma
Hemangioma
Tumores Malignos:
Fibrosarcoma
Fibrohistiocitoma Maligno
Lesiones Pseudotumorales : Son aquellas que clinica y radiologicamente son
tumores e histologicamente no lo son .

Defecto Fibroso Metafisiario : el ms frecuente

Quiste oseo simple
Quiste seo aneurismatico
Displasia Fibrosa
Granuloma Eosinofilo
Osteomieltis Cronica.
Diagnostico yTratamiento: Multidisciplinario y multicentrico
Diagnostico : Clnico ( Cirujano ortopdico
Radiologo
Patologo
Tratamiento: Clnico
Oncologo Mdico( Quimioterapeuta)
Radioterapeuta
Anestesiologo
Tratamiento Curativo : Ciruga
Tratamiento paliativo : Quimioterapia (Generalizado)
Radioterapia (Localizado)
Del Dolor
Cartlago Articular y Artrosis
Dr Jorge Numair
Dr Alvaro Martnez
Introduccin
La patologa degenerativa articular representa en nuestro Pas un problema
de Salud Pblica, en donde el impacto socio-econmico por concepto de licencias
mdicas, pensiones, hospitalizaciones, implantes (prtesis) es cada vez ms alto a
medida que la poblacin adulta mayor aumenta. Por esta razn es que en paises
desarrollados los fondos destinados a la investigacin de nuevas tecnologas en el
desarrollo de implantes,
nuevos medicamentos que detengan el deterioro
articular as cmo tambin al estudio ntimo de la fisiopatologa de la artrosis
(osteoartritis) sn cada vez mayores.
Esta enfermedad puede afectar a todas las articulaciones, pero son las grandes
articulaciones de carga (cadera y rodilla) las que merecen mayor atencin en
relacin al mayor impacto que su destruccin ejerce en la calidad de vida de la
poblacin afectada.
4. Fisiologa Articular
El normal funcionamiento de la articulacin sinovial depende de la adecuada
relacin entre la membrana sinovial, el cartlago articular y el hueso subcondral.
Se ha demostrado que alteraciones en las propiedades de la sinovia y del hueso
subcondral repercuten significativamente en la integridad del cartlago articular, el
que desafortumadamente posee in vivo una capacidad de reparacin
extremadamente limitada. El cartlago articular es avascular y no inervado, por lo

que el dolor articular en la artrosis est dado por el dao en el hueso subcondral.
La nutricin del cartlago es llevada a cabo exclusivamente por el lquido sinovial
gracias a un mecanismo de doble difusin; esto es, de la membrana sinovial al
espacio articular, y de ah al cartlago a travs de la matriz extracelular. Para el
normal desarrollo de este proceso se requiere de movilidad, con un amplio margen
en cuanto a rango, frecuencia e intensidad. Es as cmo en condiciones de
inmovilidad relativamente cortas (pocas semanas) se puede evidenciar
artroscpicamente un reblandecimiento del cartlago, lo que traduce un dao en la
matriz condral.
Estructura del Cartlago Articular
Matriz Condral
La matriz extracelular es el componente ms caracterstico del cartlago
articular y es la responsable de sus propiedades mecnicas y fisiolgicas. El
cartlago est compuesto en un 80% de agua , siendo el 20% restante
macromolculas de la matriz. Aproximadamente el 50% del peso seco de la matriz
corresponde a colgeno, que es la macromolcula estructural ms importante. De
los quince tipos de colgeno que se conocen, existen diez tipos diferentes en el
cartlago, de los cuales el ms comn es el tipo II (90% del total). La distribucin
del colgeno no es uniforme dentro del cartlago, en los estratos basales se
dispone de manera perpendicular a la superficie y en los estratos superficiales se
dispone en forma paralela. Esta disposicin le permite al cartlago articular resistir
diferentes fuerzas mecnicas, a la vez que le otorga un anclaje firme al hueso
subcondral.
El otro componente fundamental de la matriz son los proteoglicanos, compuestos
por una proteina central y un esqueleto de glicosaminglicanos azcares. El cido
hialurnico, el condroitn sulfato, el queratn sulfato y el dermatn sulfato son los
ms importantes. Los proteoglicanos le confieren al tejido resistencia a las fuerzas
compresivas. Cuando se unen varias macromolculas de proteoglicanos a travs
de uniones de cido hialurnico forman los denominados agregans, quienes debido
a su configuracin espacial tienen la capacidad de atrapar agua, confirindole al
cartlago propiedades biomecnicas nicas.
Condrocito
El condrocito es el nico tipo celular del cartlago. Es una clula altamente
diferenciada (sin capacidad mittica) y metablicamente muy activa. Sintetiza
tanto el colgeno y los proteoglicanos de la matriz, como tambin las enzimas e
inhibidores de las proteasas responsables del mantenimiento y de la degradacin
del cartlago. Para esta funcin se valen de cilios, que son verdaderos
mecanoreceptores, que a travs de estmulos mecnicos regulan la produccin de
matriz extracelular. Adems de la avascularidad, de la baja concentracin celular y
de la diferenciacin, tal vez la caracterstica ms relevante del condrocito que
determina la escasa o nula capacidad de reparacin, es la incapacidad de ste
para migrar, lo que sumado a la gran separacin celular , hace necesario la
comunicacin intercelular a travs de mensajeros qumicos.
La mantencin de la homeostasis dentro de la matriz cartilaginosa es regulada por
una compleja (y an parcialmente desconocida) interaccin entre el condrocito, los
componentes de la matriz y de un nmero de diferentes factores de crecimiento,

citokinas, y estmulos mecnicos del ambiente. En general, factores de crecimiento

del cartlago, cmo el IGF-I (factor de crecimiento similar a la insulina I), el bFGF
(factor bsico de crecimiento de fibroblastos) y el TGF (factor de crecimiento de
transformacin), estn relacionados con la estimulacin de la produccin de matriz
cartilaginosa. Estos polipptidos seran los responsables del delicado equilibrio
anablico catablico que preserva el cartlago articular, interactuando con
citokinas, cmo la IL-1 (interleukina-1), TNF- (factor de necrosis tumoral -) y TNF (factor de necrosis tumoral-), quienes estimulan la degradacin de la matriz a
travs de varios mecanismos (via de las metaloproteasas, colagenasas,
estromolisina, gelatinasa, etc) .
En el pasado, el cartlago articular era considerado como inmunolgicamente nulo.
Sin embargo, recientemente el condrocito ha demostrado ser capaz de producir
mediadores de la inflamacin que producen migracin leucocitaria dentro de la
articulacin sinovial. As, el condrocito per s es capaz de iniciar y mantener
procesos inflamatorios intraarticulares.
Hueso Subcondral
El hueso subcondral es esencial para la adecuada integridad del cartlago
articular. Cumple la funcin de proteger al cartlago amortiguando y absorbiendo
las fuerzas compresivas a las que es sometido el cartlago constantemente.
Las condiciones que producen dao en el hueso subcondral, cmo la
osteonecrosis, determinan el colapso del soporte estructural del cartlago articular.
Patogenia
Cada vez ms evidencias sugieren que la artrosis es el resultado de
alteraciones estructurales y biomecnicas en el hueso subcondral ms que
simplemente
sobrecargas
mecnicas
del
cartlago
articular.
Cambios
microestructurales y biomecnicos dentro del hueso subcondral han demostrado
que preceden a los cambios bioqumicos e histolgicos caractersticos del cartlago
en los fenmenos artrsicos.
Tal vez sea ms apropiado considerar a la Artrosis cmo un desrden o desbalance
entre la degradacin y la reparacin del cartlago articular y el hueso subcondral.
En muchos casos de artrosis tanto primaria como secundaria, el comienzo del
dao del cartlago articular es probablemente el resultado de complejas y an
desconocidas interacciones entre mltiples factores genticos y ambientales.

ARTROSIS PRIMARIA Y SECUNDARIA

ARTROSIS PRIMARIA ES LA DE MS FRECUENTE PRESENTACIN. TAMBIN LLAMADA
IDEOPTICA, ES AQUELLA EN LA QUE NO ES POSIBLE DETERMINAR UNA ETIOLOGA CLARA.
OCASIONALMENTE SE PRESENTA A EDADES RELATIVAMENTE TEMPRANAS EN UN AMBIENTE
DE HISTORIA FAMILIAR. EN ESTOS CASOS SE HA PODIDO IDENTIFICAR ALTERACIONES EN
LAS MACROMOLCULAS ESTRUCTURALES RESPONSABLES DE LA NORMAL INTEGRIDAD DEL
CARTLAGO.
TAMBIN SE HA PODIDO IDENTIFICAR EN ALGUNOS TIPOS DE
ARTROSIS(OSTEOARTRITIS) FAMILIAR, MUTACIONES EN EL GEN RESPONSABLE DE LA
PRODUCCIN DE COLGENO TIPO II. ES AS CMO ES MUY PROBABLE QUE PEQUEAS
MUTACIONES DE GENES RELACIONADOS CON LA PRODUCCIN DE COLGENO, PRODUZCAN
TAMBIN PEQUEAS ALTERACIONES EN LA ULTRAESTRUCTURA DEL CARTLAGO ARTICULAR
Y QUE TRANSCURRIDA CIERTA EDAD , BAJO CARGAS FISIOLGICAS DETERMINEN LA
APARICIN PRECOZ DE ARTROSIS.

La Artrosis secundaria posee variadas etiologas. Es el resultado de alteraciones

estructurales del cartlago que determinan cambios en las propiedades
biomecnicas de ste, o bien, alteraciones en la distribucin de las fuerzas
mecnicas trasmitidas al cartlago articular. Pueden estar asociadas a
enfermedades metablicas sistmicas (Artritis Reumatodea, Espndilo Artritis
Anquilosante ) o a etiologas ms claras an, cmo Enfermedad Luxante de
Caderas, Enfermedad de Legg-Calv-Perthes simplemente fracturas de la cabeza
femoral o acetbulo.
La artrosis secundaria se desarrolla en directa respuesta a cargas mecnicas
anormales en donde exista previamente un cartlago normal. La Obesidad es un
ejemplo claro de artrosis secundaria en donde es posible modificar el curso de la
enfermedad modificando el factor de riesgo. Sin embargo, deben existir factores
de proteccin que no conocemos, puesto que la mayora de los obesos no tienen
artorsis.
Opciones Teraputicas en el Tratamiento de la Artrosis

El cambio en la actividad fsica, analgsicos,

antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y una
adecuada terapia fsica son las medidas iniciales
ms utilizada en el manejo de la artrosis.
Algunas artrosis secundarias a deformidades
musculoesquelticas
son
susceptibles
de
modificar su progresin realizando osteotomias
de realineamiento (valguizantes,varizantes), con
el objetivo de modificar la biomecnica de las
cargas
de
la
articulacin
involucrada.
Lamentablemente estos enfermos generalmente
presentan
cambios
degenerativos
muy

avanzados,
siendo
momentnea.

solo

una

solucin

Acido Hialurnico
El uso intraarticular de acido hialurnico, a
pesar de tener un mecanismo de accin no
completamente conocido, aparentemente acta
estimulando la sntesis de novo de cido
hialurnico, inhibiendo la liberacin de cido
araquidnico, e inhibiendo la IL-1 e induciendo
la
sntesis
de
ProstaglandinaE2
por
los
sinoviocitos. Tambin influenciara la adherencia
leucocitaria y protegera en contra del dao
causado por radicales libres del Oxgeno. El uso
de Acido hialurnico en conjunto con los AINEs
aliviara el dolor y mejorara la funcin, con muy
pocas reacciones adversas, en pacientes con
artrosis de rodilla. El uso de esta terapia est
indicado especialmente en pacientes ancianos
con intolerancia o contraindicacin a los AINEs.
Sulfato de Glucosamina
Administrada por via oral ha demostrado
estimular la sntesis de proteoglicanos por el
condrocito,
teniendo
adems
propiedades
antiinflamatorias suaves. Posee una eficacia
comparable a la de los AINEs de uso habitual
pero sin sus efectos indeseados.
Estimulacin de la Formacin de Fibrocartlago
Consiste en estimular ( abrasin, microfracturas,
etc) al hueso subcondral desnudo con el fin de

permitir la llagada a la zona de clulas

pluripotenciales
(fibroblastos)
para
que
produzcan fibrocartlago. Es una solucin muy
utilizada en ciruga artroscpica, pero no evita la
aparicin
final
de
artrosis,
ya
que
el
fibrocartlago no posee las mismas propiedades
biomecnicas que el cartlago, terminando por
degradarse
Injertos Osteocondrales
Consiste en sacar un tarugo osteocondral
(cartlago y hueso)de una zona articular que no
reciba carga para injertarse en zonas daadas de
carga. Es una tcnica costosa, de alta exigencia
tcnica, reservada para lesiones unipolares
agudas no artrsicas. Para lesiones extensas es
factible utilizar injerto de cadver.
Transplante de Condrocitos Autlogos
Consiste en tomar condrocitos de una zona
sana para llevarlos a un medio de cultivo, en
donde se multiplican. Aproximadamente a las
dos semanas se reimplantan cubriendo el injerto
con un flap de periostio.Los buenos resultados
bordean el 80%. Es una tcnica que an no se
realiza en nuestro Pas, pero se puede realizar
en EEUU a un elevado costo.
El Futuro
La
manipulacin
de
los
reguladores
biolgicos y ambientales del condrocito son en la
actualidad objetivos lgicos de investigacin, en

la bsqueda de nuevas terapias de tratamiento

en patologias cmo la artrosis y la artritis
reumatoide. La habilidad para estimular las
propiedades intrnsecas de reparacin del
cartlago a travs de factores de crecimiento
cmo la IGF-I y TGF-, y a la vez inhibir los
efectos catablicos de las citokinas cmo la IL-1
y el TNF, o las metaloproteinasas , son sin duda,
junto con la mayor comprensin de los eventos
involucrados en el dao del cartlago articular,
las claves para el desarrollo de un tratamiento
exitoso de estas enfermedades.
Infecciones de Aparato Locomotor
Dr. Carlos De La Barrera.
Indice___________________________________________________________________
1.0.- INTRODUCCION___________________________________________________
2.0.- OSTEOMIELITIS___________________________________________________
2.0.1.- Definicin:______________________________________________________
2.0.2.- Clasificacin:___________________________________________________
2.0.2.1.- Segn duracin de los sntomas:________________________________
2.0.2.2- Segn va de infeccin:__________________________________________
2.1.- OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA (OHA)__________________
2.1.1.-Etiologa___________________________________________________________
2.1.4.- Manifestaciones Clnicas__________________________________________
2.1.5.- Laboratorio________________________________________________________
2.1.6.- Estudio por Imgenes_____________________________________________
2.1.7.- Tratamiento_______________________________________________________
2.2.- OSTEOMIELITIS CRONICA (OC)__________________________________

2.2.1.- Clasificacin (Basado en los criterios fisiolgicos y anatmicos de CIERNY y

MADER)__________________________________________________________________
2.2.2.- Tratamiento:______________________________________________________
2.3.- OSTEOMIELITIS PRIMITIVAMENTE CRONICAS___________________
2.3.1.- Absceso de Brodie________________________________________________
2.3.2.- Osteomielitis Esclerosante de Garre_______________________________
3.0.- ARTRITIS SEPTICA________________________________________________
3.1.- Definicin:________________________________________________________
3.2.- Patogenia:________________________________________________________
3.3.- Fisiopatologa:____________________________________________________
3.4.- Etiologa:__________________________________________________________
3.5.- Clnica :___________________________________________________________
3.6.- Exmenes:________________________________________________________
3.7.- Tratamiento:______________________________________________________
1.0.- INTRODUCCION
Existen mltiples factores de los cuales depender el diagnstico precoz y la
posterior evolucin de las infecciones osteoarticulares, como por ejemplo las
caractersticas del evento inicial, el sitio de infeccin, el agente causal involucrado,
la naturaleza aguda o crnica de la enfermedad y la condicin del husped. Todo
sto nos llevar a tomar una conducta activa y precoz en el diagnstico y
tratamiento de este tipo de infecciones, a fin de salvaguardar la integridad
anatmica y funcional del segmento comprometido. Dentro de esto ltimo, el aseo
quirrgico sigue siendo el tratamiento de eleccin con debridamiento radical de los
tejidos infectados, evacuacin del material purulento y la produccin de un medio
adverso al medio bacteriano.
Previo al anlisis de los cuadros infecciosos que se describirn a
continuacin, mencionaremos algunas caractersticas de las infecciones
osteoarticulares, que nos permitirn comprender de mejor forma el
comportamiento de los grmenes frente al tejido seo y los implantes.
CARACTERISTICAS COMUNES DE LAS INFECCIONES OA
Tejido traumatizado, muerto o comprometido.
Resistencia clnica a antibiticos y a defensas naturales.
Frecuentemente por infecciones polimicrobianas.
Tendencia a la cronicidad, hasta la extraccin del sustrato.

PATOGENIA
Existen tres fases:
1.- Adhesin (la que puede ser reversible o irreversible).
2.- Agregacin.
3.- Disgregacin.
Las dos primeras fases implican una interaccin entre los microorganismos y
el husped o superficies en un ambiente fluido, siendo la adhesin inicial un
mecanismo reversible, que depende de las caractersticas fsicas de la bacteria,
del sustrato y de la interface (fuerzas electrostticas). sta unin reversible que
es tiempo dependiente se produce por la unin bacteria receptor. Finalmente se
forma alrededor de l, una pelcula compuesta por residuos del medio, sustancias
del husped (glicoprotenas, colgenos) y lipopolisacridos de la bacteria,
constituyendo el slime o biofilm. Esto ltimo confiere ciertas caractersticas a la
infeccin:
Adhesin se hace irreversible.
Promueve la agregacin bacteriana.
Permite que la infeccin sea polimicrobiana, incluso por bacterias normalmente
no patgenas.
Resistencias a anticuerpos y antibiticos.
Inculo a distancia.
Lo descrito anteriormente, es un proceso rpido, ya que tenemos biofilm a las tres
o cuatro horas, y a las 24 horas la infeccin puede estar diseminada. Por esto el
tratamiento debe ser precoz, ya que una vez formado el biofilm, la penetracin del
antiobitico es escasa. Por esta razn se hace necesario el aseo quirrgico, cuya
finalidad es remover el biofilm.
2.0.- OSTEOMIELITIS
2.0.1.- DEFINICIN:
Inflamacin del hueso causada por un organismo infectante que puede
permanecer localizado o diseminarse, afectando la mdula, la corteza, el periostio
y los tejidos blandos adyacentes.
2.0.2.- CLASIFICACIN:
2.0.2.1.- SEGN DURACIN
Aguda
Subaguda
Crnica

DE LOS SNTOMAS:

2.0.2.2- SEGN VA DE INFECCIN:

Hematgena
Directa
1.- Contigidad
2.- Implantacin directa

3.- Infeccin post-operatoria

2.1.- OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA (OHA)
Es el tipo ms comn de infeccin sea y la ms frecuente en nios.
2.1.1.-ETIOLOGA
Se produce secundaria a una bacteremia y para que se produzca la infeccin
es necesario que estn presentes otros factores etiolgicos como:
a.- Traumatismo localizado
b.- Debilitamiento por enfermedad crnica
c.- Mal nutricin
d.- Inmuno depresin
La infeccin produce una reaccin inflamatoria con necrosis isqumica local
de la mdula sea y luego del hueso por posterior, conformacin de un absceso
que se produce producto de la liberacin de enzimas proteolticas lisosmicas
desde los PMN que se rompen por accin de toxinas bacterianas. A medida que
aumenta la presin intramedular se produce una mayor rea sea que se ve
afectada por la isqumia con el eventual escape de material purulento, a travs de
la cortical hacia el espacio subperitico, con la formacin de un absceso
subperistico. Sino se trata este pproceso acarrea un extenso secuestro del hueso
y osteomielitis crnica.
Es mas frecuente en nios de 2 aos y entre 8 y 12 aos. Los efectos de la
enfermedad varan segn la edad del paciente por las diferencias en la estructura
del hueso y su irrigacin sangunea, afectando con mayor frecuencia la metfisis
de los huesos largos los que crecen con rapidez.
En nios menores de 2 aos algunos vasos atraviesan la placa de
crecimiento y permiten la diseminacin de la infeccin dentro de la hepfisis. La
osteomielitis aguda del lactante puede producir acortamiento o deformidad
angular,como resultado del dao de la placa epifisiaria o de la epfisis.
En nios mayores de 2 aos, la placa epifisiaria todava impide la propagacin de
un absceso metafisiario a la epfisis. La cortical metafisiaria es ms gruesa y es
ms probable que por esto que el absceso metafisiario se extienda hacia la difisis
y comprometa a la circulacin sangunea endstica. Debido al progreso del
absceso, el periostio se despega del hueso haciendo peligrar su aporte sanguneo
culminando con la formacin de un secuestro seo extenso y el desarrollo de
osteomielitis crnica, por la destruccin de la circulacin endstica y peristica.
Cuando se produce cierre epifisiario la OHA es poco comn afectando mas
comunmente los cuerpos vertebrales, principalmente en columna lumbar como
tambin en la pelvis y en los huesos cortos.
Factores que determinan la localizacin metafisiaria:
a.- Circulacin terminal
b.- Flujo sanguneo lento
c.- Disminucin de la fagocitosis
d.- Trombosis spticas

2.1.2.- Eventos Fisiopatolgicos de la Osteomielitis

Bacteremia

Arteria nutricia del hueso

Cartlago de crecimiento

Desarrollo de infeccin al nivel de metfisis

Necrosis isqumica local de la mdula sea y luego del hueso

Formacin de absceso

Aumento de presin intramedular progresando a sitios de

menor resistencia a travs de los canales de Wolkman y Havers

Formacin de absceso subperistico

Involucro
Secuestros

Fstula y drenaje

2.1.3.- Agentes Etiolgicos

En la mayora de los casos suele ser monobacteriana, siendo el mas
importante, el S.aureus. En adultos con frecuencia puede encontrarse
antecedentes de infecciones urinarias o de uso de drogas intravenosas. En los
nios, la bacteremia usualmente proviene de infecciones genitourinarias,
gastrointestinal, bilis, tejidos blandos o aparato respiratorio, encontrandose
distintos agentes dependiendo de la edad del paciente.
Lactante menor de 1 ao: S. aureus
Streptococcus del grupo B
E.coli
Nio mayor de 1 ao: S.aureus
Streptococo Beta Hemoltico grupo A
H. influenzae
Nio mayor de 4 aos: S.aureus
H.influenzae
2.1.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede haber antecedentes de traumatismo, infeccin respiratoria, otitis o
piodermitis. Los signos o sntomas varan considerablemente, siendo raro en un
principio, los signos sistmicos y malestar general.
Es frecuente encontrar dolor y sensibilidad localizada en la metfisis de un
hueso largo o a la puopercusin de la columna vertebral. En nios, ancianos y
pacientes inmunocomprometidos, los signos y sntomas de la infeccin son
mnimos.
2.1.5.- LABORATORIO
Leucositosis poco frecuente
VHS elevada
PCR elevada
Hemocultivos (+) en el 50 % de los pacientes
Puncin y aspiracin para identificar el agente causante (gram, cultivo
corriente, cultivo anaerobio)
2.1.6.- ESTUDIO POR IMGENES
Radiologa: Los cambios en los tejidos blandos se producen a los dos o tres das
del comienzo del cuadro agudo, observndose desplazamiento u obliteracin de la
grasa de los planos musculares. Sin embargo las alteraciones esquelticas como la
destruccin localizada del hueso o la reaccin peristica, slo se evidencia a los 10
o 12 das.
Cintigrama con Tecnesio 99: El Tecnesio se dirige a las zonas altamente
irrigadas, que es donde est aumentada la actividad osteoblstica. til para el
diagnstico temprano, sin embargo, pierde valor en zonas como caderas, pelvis y
columnas.

 Cintigrama con Galio 67: Se realiza cuando el Tecnesio no da un diagnstico de

certeza. Actua formando un complejo con la transferrina, que se deposita en los
sitios de inflamacin y secundariamente marcando los leucocitos que irrigan a
stas reas inflamatorias.
TAC: Sirve para la evaluacin de formas subagudas y crnicas de la
osteomielitis y para diagnstico diferencial con las neoplasias.
RNM: Tericamente buena, pero de alto costo y de poca disponibilidad.
Aspiracin - Biopsia: Determina el diagnstico. Hay que tratar de evitar errores
en el procedimiento, tales como respirar en rea equivocada o alguna articulacin
inflamada.
2.1.7.- TRATAMIENTO
Los tratamientos quirrgicos y antibiticos de la OHA son complementarios.
Principio para el tratamiento de la Osteomielitis:
1.- El tratamiento antibitico apropiado ser efectivo previamente a la formacin
de pus.
2.- Deben removerse los tejidos avasculares y pus, ya que el antibitico no es
capaz de llegar a ellos.
3.- Si la remocin es efectiva, los antibiticos prevendran su nueva formacin y el
cierre por primera de la herida.
4.- La ciruga no debe daar ms el hueso isqumico.
5.- Debe continuarse con los antibiticos despus de la ciruga por 20 a 40 das,
preferentemente por va parenteral.
El tratamiento antibitico tiene tres principios generales que son:
1.- El microorganismo debe ser identificado: Esto no siempre es posible. En nios
se puede identificar el agente causal en aproximadamente en el 20 % de los casos.
2.- Se debe utilizar el antibitico adecuado.
3.- El antibitico debe ser liberado al organismo en concentracin suficiente para
matar al germen.
La duracin del tratamiento y la va de administracin es controversial. En
general se recomienda 5 a 7 das de tratamiento endovenoso ms varias semanas
de tratamiento oral. Para suspender la terapia antibitica deben haber
desaparecido los signos de infeccin y normalizacin de la VHS. El paso de EV a
oral habitualmente lo concideramos cuando se ha pasado la fiebre y cuando la PCR
se ha normalizado.
2.2.- OSTEOMIELITIS CRONICA (OC)
Se produce con ausencia de sntomas sistmicos, pero con persistencia de
uno o ms focos de pus, tejido de granulacin infectado, secuestros e involucro.
La caracterstica de la OC, es el hueso necrtico e infectado contenido por
una envoltura de tejidos blandos comprometidos. El secuestro anteriormente
mencionado, se define como un segmento de tejido seo cortical avascular
necrtico e infectado. En cambio el involucro est formado por tejido seo cortical
o periostal que trata de producir una reparacin sea.
Los focos infectados suelen estar rodeados por un hueso esclertico y
relativamente avascular. Los canales Haversianos se sellan con material protenico

y por tejido cicatrizal, sobrecubierto por periostio fibrtico y engrosado y por tejido
muscular y subcutneo, tambin con caractersticas fibrosas. Por esto, el foco
infectado es relativamente avascular, por los que los antibiticos sistmicos son de
utilidad limitada. Clnicamente lo ms caracterstico y casi patognomnico de
osteomielitis crnica es la presencia de fstulas en la piel que recubre el hueso.
La OC puede ser secundaria a OHA, infeccin en sitios de endoprtesis,
infeccin de fracturas expuestas, infecciones postoperatorias.
2.2.1.- CLASIFICACIN (BASADO EN LOS CRITERIOS FISIOLGICOS
CIERNY Y MADER)
Fisiolgicos:
CLASE A- Respuesta normal a la infeccin y a la ciruga.
CLASE B- Deficiencias en la cicatrizacin.
CLASE C- Efectos del tratamiento ms nocivos.

Y ANATMICOS DE

Anatmicos:
Tipo I: Lesin endstica o medular.
Tipo II: Osteomielitis limitada a la superficie del hueso.
Tipo III: Infeccin localizada,caracterizada por secuestro y cavitacin.
Tipo IV: Lesiones osteomielticas difusas.
Basndose en la clasificacin, el tratamiento puede ser:
Simple o complejo
Curativo o paliativo
Ablativo o conservador
2.2.2.- TRATAMIENTO:
Secuestrectoma
Reseccin de hueso y tejidos blandos cicatrizales e infectados
Tratamiento antibitico adecuado (4-6 semanas)

El objetivo de la ciruga es la erradicacin de la

infeccin mediante la obtencin de un medio
vascular viable
2.3.- OSTEOMIELITIS PRIMITIVAMENTE CRONICAS

Se llaman as a las que no fueron precedidas

por
la
sintomatologa
habitual
de
las
osteomielitis agudas. En realidad en su comienzo
s lo fue, pero con tan poca intensidad que el
paciente simplemente no lo advirti.

2.3.1.- ABSCESO

DE

BRODIE

Localizado en la metfisis sea superior o

inferior, de preferencia tibia, femur y mas
raramente hmero.
Es una coleccin supurada o enquistada en el
hueso, cuyo punto de partida es generalmente
imposible de determinar.
Se presenta a cualquier edad, sobretodo a los
12 aos.
El Stafilococo Dorado est presente en el 50 %
de los pacientes, y en el 20 %, el cultivo es (-).
Tratamiento: evacuacin del absceso (curetaje)
y antibiticos.
2.3.2.- OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE

DE

GARRE

Es un engrosamiento y distensin del hueso sin

secuestro, sin abscesos.
Se localiza en huesos largos (fmur, tibia)
Principalmente en la difisis.
Segunda infancia y adultos.
Stafilococo Dorado.
Tratamiento:
drenaje
y
descompresin
quirrgica.
3.0.- ARTRITIS SEPTICA
3.1.- DEFINICIN:
Proceso inflamatorio agudo de una articulacin producido por invasin y
multiplicacin de microorganismos patgenos.
Este proceso puede ser causado tanto por bacterias, microbacterias, hongos y de
causa viral (HIV y Hepatitis B). En esta revisin nos referiremos solo a las de causa
bacteriana (gonoccicas y no gonoccicas).
3.2.- PATOGENIA:
1. Va hematgena: Es la ms frecuente debido a que la sinovial se encuentra
altamente vascularizada.
2.
Por contigidad: Por un foco osteomieltico vecino.

3.
Por inoculacin directa: Ya sea por accidente, inyeccin articular o infeccin
quirrgica.
3.3.- FISIOPATOLOGA:
Invasin bacteriana
proliferacin bacteriana.

congestin

vascular,

filtracin

PMN,

PMN (liberacin de enzima s

proteolticas)
destruccin de cartlago articular y hueso.
Inflamacin
(aumento
de
la
presin
intraarticular)
colapso vascular
necrosis.
Factores de riesgo:
1.Diabetes Mellitus
2.Enfermedad maligna
3.Inmunodepresin
4.Edad avanzada
5.AR
6.Cuerpo extrao (Prtesis)
3.4.- ETIOLOGA:
1.Artritis sptica gonoccica (Neisseria gonorrhoeae)
- Pacientes jvenes sexualmente activos(cuatro veces ms comn en las mujeres)
- Sin predisposiciones
- Antecedentes de infeccin gonoccica (7 a 21 das)
- Inicialmente poliartralgia migratoria que luego se localiza en una o dos
articulaciones
- Fiebre, dermatitis, tenosinovitis
- Cultivos articulares (-)
- Cultivo (+) en el sitio primario de infeccin (crvix, uretra, recto, faringe)
2.Artritis no gonoccica
Agente causal ms frecuente: - S. Aureus (70-80%)
- Estreptococo (20-25%)
- Gonococo
- Monoartritis aguda
- Sin antecedentes de contactos sexuales sospechosos
- En el curso de enfermedad infecciosa bacteriana
genitourinaria)
- Anciano o nio (alteracin de mecanismo de defensa)

(cutnea,

pulmonar,

3.5.- CLNICA :
90 % Monoarticulares ( rodilla , cadera, tobillo, codo, en orden de frecuencia
respectivamente)
- Dolor articular

- Impotencia funcional
- Calor local
- Eritema de la zona
- Signo de la ola (+)
- Disminucin del rango articular
- Fiebre (80% casos)
- Calosfros solemnes y otros signos de sepsis
3.6.- EXMENES:
Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda (esta ltima en el 50 %).
Hemocultivo:
- (+) en el 50 % de los casos de artritis no gonoccicas.
- Raramente (+) en artritis gonoccicas.
Imgenes:
-Radiologa, poco especfica. Los cambios se evidencian luego de 10 a 15 das
iniciadoel cuadro agudo, pudiendo observarse, aumento de partes blandas, rpida
destruccin de cartlago y hueso, formacin reactiva de ste, debido a compromiso
peristico y secuestros seos.
- Cintigrafa esqueltica: Mtodo que tendra algn valor diagnstico en la etapa
aguda, ya que se observa una acumulacin anormal en la articulacin
comprometida, pero de carcter inespecfico.
Cultivos:
- Lquido sinovial:
tincin gram: - (+) 75 % infeccin por cocos gram (+)
- (+) 50 % bacilos gram (-)
- (+) 25 % gonococo
Examen citoqumico: Recuento leucocitario mayor a 100000 por milmetro cbico,
con mas de 80 % de PMN (en mas del 70 % de los casos).
Cultivos aerobios y anaerobios.
Tayer Martin.
3.7.- TRATAMIENTO:
Hospitalizacin
Tres pilares fundamentales:
1. Tratamiento antibitico: Deben emplearse antibiticos por va parenteral y de
tipo bactericida. No deben emplearse AB intraarticulares, debido a que producen
una sinovitis qumica.
Segn el resultado del gram nos permitir tomar una decisin para la evaluacin
del antibitico a utilizar, mientras llegan los cultivos y el antibiograma. Desde un
inicio aunque no se tengan resultados deben incluirse al Stafilococo Dorado:
- Cloxacilina endovenosa 150 a 200 mg/Kg o 1 gr cada 6 horas en adultos.
- Cefazolina 6 gr/24 hrs. La duracin de este tratamiento debe ser por lo menos 4 a
6 semanas.
En caso de Gonococo o Streptococo deber utilizarse penicilina sdica 10 a 12
millones da por un lapso de 10 a 14 das.
2. Drenaje adecuado: - Aspiracin con aguja artroscpica

- Ciruga abierta
3. Inmovilizacin: En posicin funcional.
La rehabilitacin del paciente debe comenzar lo antes posible para evitar
procesos de anquilosis y as lograr una funcin adecuada y un mejor pronstico, el
cual va a depender fundamentalmente del agente involucrado (Streptococo y
Gonococo muy buena recuperabilidad) y del tiempo transcurrido entre el inicio de
los sntomas y el momento de consulta.
PATOLOGA DE LA RODILLA
Drs Carlos Infante y Jaime Cataln y (Int. Sonia Villa)
La articulacin de la rodilla es la ms grande del cuerpo con un amplio rango de
movilidad. Tiene una congruencia seo limitada lo que determina que sus
ligamentos y msculos juegen un rol importante en asegurar su estabilidad.
En la rodilla podemos encontrar patologa traumtica, degenerativa, inflamatoria y
tumoral, por lo que es importante para todo mdico general conocer su anatoma,
los sntomas y signos que orientan a enfermedad y sus patologas ms frecuentes.
ANATOMA
En la articulacin de la rodilla, participan tres huesos: el extremo inferior del fmur
el extremo superior de la tibia y la rtula.
En la parte inferior del fmur se encuentran los cndilos del mismo, y entre ambos
hacia anterior la cara articular de la rtula. Las caras articulares de los cndilos
son elipsoides y se corresponden con las caras articulares superiores de los
platillos tibiales, las que al ser algo cncavas no les son totalmente congruentes.
Esta incongruencia se nivela en parte gracias a los meniscos lateral y medial que
se encuentran entre los cndilos del fmur y de la tibia.

Los meniscos son lminas fibrocartilaginosas de seccin sgital triangular que dan
profundidad a las superficies de las fosas articulares del platillo tibial para recibir
los cndilos femorales. Cada menisco cubre parcialmente la superficie articular
correspondiente de la tibia. Su borde externo, est engrosado y se fusiona con la
cpsula articular, el interno, libre, est dirigido hacia la cavidad de la articulacin.

Ambos meniscos se insertan por delante y por detrs con la eminencia

intercondilar de la tibia; sus bordes anteriores se unen al ligamento transverso de
la rodilla.
La rtula es el hueso sesamodeo ms grande del cuerpo, presenta en su cara
posterior una superficie articular alargada la que est dividida por una cresta
longitudinal en dos carillas laterales, una interna y otra externa. Se articula como
un todo con la escotadura femoral hasta aproximadamente los 90, luego de lo
cual las carillas interna y externa se articulan separadamente con los
correspondientes cndilos femorales.
Prcticamente toda la articulacin se encuentra rodeada por la cpsula articular, la
que se encuentra ligeramente tensada, Su porcin posterior, gruesa, presenta
varios agujeros para el paso de vasos. Por delante, se fusiona con el tendn del
msculo cudriceps femoral y en la rtula se inserta en el borde de su cara
cartilaginosa. Tanto en el fmur como en la tibia, la cpsula articular se inserta
cerca o en el borde del cartlago articular.

La cara interna de la cpsula est tapizada por la sinovial que es una membrana
que cubre los ligamentos situados en la cavidad de la articulacin y que forma las
vellosidades (responsables de la produccin y la recirculacin del lquido sinovial) y
pliegues sinoviales. El ms constante y sin significacin patolgica es el
infrarrotuliano o ligamento mucoso.
Existen elementos estabilizadores de la articulacin, los cuales se dividen en
estticos y dinmicos. Los estabilizadores estticos son los primeros que se
oponen al estrs de la articulacin y corresponden fundamentalmente a los
ligamentos de la articulacin. Los ligamentos de la articulacin de la rodilla se
dividen en dos grandes grupos: los que se encuentran fuera de la cavidad articular
y los que estn dentro de la misma. Fuera de la cavidad se encuentran:
- El ligamento lateral interno, el que se articula por arriba con la tuberosidad del
cndilo femoral interno y por abajo, en la cara interna del borde tibial. Es el ms
importante estabilizador interno de la articulacin.
- El ligamento lateral externo que nace en la tuberosidad del cndilo externo del
fmur y termina por abajo en la parte anteroexterna del peron. Es le ms
importante estabilizador externo de la articulacin.

Las porciones anteriores de la cpsula articular estn reforzadas por ligamentos

que tienen relacin directa con el cudriceps femoral, este msculo llega hasta la
rtula y se inserta cerca de su base (borde superior rotuliano), una parte de los
fascculos del tendn se contina hacia abajo llegando a la tuberosidad anterior de
la tibia, lo que constituye el tendn rotuliano.
Dentro de la cavidad de la articulacin se encuentran:
- El ligamento cruzado anterior, que se inicia en la cara interna del cndilo lateral
del fmur sigue hacia delante en sentido medial y se inserta en el rea
intercondilar anterior de la tibia.
- El ligamento cruzado posterior, que tiene su origen en la cara interna del
cndilo medial del fmur, entrecruzndose con el cruzado anterior para insertarse
en el rea intercondilar de la tibia.
- El ligamento transverso de la rodilla que une la cara anterior de ambos
meniscos.
-

El ligamento meniscofemoral anterior.

El ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg)

Con respecto a los estabilizadores dinmicos, son todos aquellos msculos que se
insertan en la rodilla, esto es el cudriceps, el msculo poplteo e isquiotibiales, la
pata de ganso, etc.
Movimientos de la rodilla:
Tiene dos movimientos principales, el de flexin y el de extensin, adems, tiene
movimientos de rotacin y traslacin (bsicamente asociado al de flexoextensin).
La flexin y la extensin se efectan alrededor de un eje transversal que pasara
por las inserciones femorales de los ligamentos laterales y de los cruzados, el eje
de rotacin NO ES FIJO, sino que vara de posicin a medida que se realiza el
movimiento. Los ligamentos laterales se ponen tensos al producirse la extensin
limitndola.
Los movimientos de rotacin se ejecutan alrededor de un eje vertical que pasa por
el tubrculo interno de la espina tibial, el ngulo en la rotacin voluntaria es de 15
a 25 y en la pasiva va de 35 a 40. Al ejecutarse la rotacin, los ligamentos
cruzados se distienden limitndola.
La inclinacin lateral, hacia adentro o hacia fuera, puede verificarse cuando la
pierna est en semiflexin, pero es muy limitada: las oscilaciones del extremo
inferior de la tibia no exceden los 2 a 2.5 cm.
El movimiento de traslacin tiene importancia en la movilidad de los meniscos.
Esto se debe tener presente cuando se realizan reparaciones meniscales y se
pretende proteger las suturas a este nivel.
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS GENERALES

Una vez ms una buena historia y un buen examen fsico revelar la causa de los
sntomas que llevan al paciente a consultar. Es necesario dejar al paciente relatar
detalladamente su sintomatologa y el o los momentos en los cuales sta se
produce o se intensifica. Con respecto al examen clnico, NO DEBE OMITIRSE ver
caminar al paciente y la forma en que se para; hay que observar al paciente en
todas las posiciones en que sea posible, porque hay ciertas alteraciones sutiles
que no se aprecian en cualquier posicin.
Se hace evidente el hecho que para poder realizar un diagnstico correcto debe
conocerse la patologa que afecta a la rodilla y al grupo etreo al que ella
principalmente ocurre. As, se pueden dividir dos grandes grupos, los menores de
45 aos y los mayores de esa edad.
Pacientes Jvenes. ( generalmente, menores de 45 aos):
La patologa ms frecuentemente encontrada en esta poblacin son las lesiones
meniscales, las ligamentarias y los sndromes rotulianos (dolor e inestabilidad). En
los nios tambin deben considerarse la osteocondritis, la artritis monoarticular y
los tumores. La manifestacin de presentacin es casi siempre dolor o
inestabilidad, y en menor grado tumefaccin y bloqueo.
Evaluacin del sitio de dolor:
Si bien el sitio de dolor puede ser de utilidad para establecer el diagnstico, con
frecuencia conduce a errores. Por ejemplo, muchas laceraciones del menisco
interno causan dolor espontneo y a la palpacin a lo largo del borde interno de la
articulacin en un sitio bien localizado, pero el mismo dolor lo dan los trastornos
rotulianos; igualmente el dolor en el borde externo de la articulacin lo dan tanto
los trastornos rotulianos como las laceraciones de menisco externo.
Detalles de inestabilidad:
Los pacientes la relatan muy bien cuando dicen "la rtula se sale de lugar" o,
cuando presentan inestabilidad ligamentaria sealan que la rodilla se desva o
describen una sensacin de deslizamiento. La inestabilidad puede aparecer
diariamente, pero lo ms comn es que sea episdica, durante ciertos ejercicios.
Es necesario saber con qu frecuencia aparece y el dolor residual tras el episodio.
Una reaccin grave despus del aflojamiento de la articulacin sugiere
inestabilidad ligamentaria. Por el contrario, si el pandeo no es seguido de mucho
dolor ni tumefaccin, la causa probablemente sea rotuliana. Al mismo tiempo,
cuando la descripcin seala que la rodilla se desplaza hacia atrs o que se
hiperextiende al caminar es una sensacin habitualmente producida por trastornos
rotulianos (a menos que la hiperextensin se demuestre al examen fsico). Cuando
el pandeo o aflojamiento es causado por un movimiento anormal, la causa suele
ser insuficiencia ligamentaria y conviene distinguirlo del aflojamiento anterior
causado por trastornos rotulianos.
Tumefaccin:
A menudo es slo una sensacin subjetiva. La tumefaccin verdadera, es ms
notable sobre la rtula, la subjetiva habitualmente se describe bajo ella. La
tumefaccin postraumtica aparece inmediatamente tras lesiones ligamentarias y

fracturas y el derrame es sanguinolento cuando se aspira. Es ms probable que un

tumefaccin que aparece horas despus de la lesin sea causada por laceraciones
meniscales o por subluxacin rotuliana.
Bloqueo:
Causas mecnicas como la interposicin de un fragmento meniscal puede causar
bloqueo de rodilla que puede estar sealado por elementos diagnsticos
caractersticos. El bloqueo puede ser causado por cualquier anormalidad que
interfiera en los movimientos de deslizamiento y rotatorios de la articulacin. Por
eso, la interpretacin del bloqueo debe hacerse con cuidado
Pacientes mayores. ( generalmente, sobre de 45 aos):
Entre los pacientes de ms edad predominan las patologas degenerativas.
Tambin pueden ocurrir laceraciones menicales agudas, pero mayormente
responden a una causa degenerativa. Los sntomas rotulianos se deben a artrosis
patelofemoral ms que a una alineacin viciosa. El dolor y la incapacidad para
caminar son las formas de presentacin habituales. Asociado a los problemas
degenerativos es frecuente observar episodios de sinovitis (aumento de volumen
articular, doloroso, sin signos de infeccin).
Descripcin de los sntomas:
Es til una descripcin precisa de los sntomas, sobre todo si se relacionan con
traumatismos. Los trastornos degenerativos a menudo son bilaterales y de
comienzo insidioso.
Sitio del dolor:
Igual que antes, el sitio del dolor no siempre es til. Es bueno recordar que la
artrosis de cadera duele al nivel de la rodilla.
Bloqueo:
En este grupo etreo es menos comn este tipo de sintoma y cuando aparece
habitualmente se deben a un cuerpo libre, los que se ven con frecuencia en
rodillas artrsicas y generalmente carecen de significacin. Deben ser ignorados a
menos que el paciente presente manifestaciones especficas y tenga limitaciones
en su diario vivir.
Evaluacin de la discapacidad:
En las articulaciones artrsicas debe hacerse una evaluacin de la discapacidad,
tomando en cuenta la distancia que el paciente puede caminar, la capacidad de
permanecer de pie, de subir escaleras, de pararse y la necesidad de elementos
auxiliares para la marcha. Se evala la intensidad del dolor durante la actividad y
el reposo.
PRUEBAS ESPECFICAS:
Alineacin:
La alineacin viciosa fmorotibial se describe en trminos de genu varo, genu
valgo o genu recurvatum.

La mejor forma de juzgar la alineacin con el paciente en posicin erecta y

caminando; as, se evidencian mejor alineaciones en varo o valgo y asimetra entre
ambas piernas. Las anormalidades torsionales como la anteversin femoral, la
torsin externa de la tibia y el enfrentamiento de las rtulas son ms evidentes
cuando el paciente est parado con sus pies juntos.
En algunas ocasiones se ve un desplazamiento posterior hacia el recurvatum y
puede en realidad indicar laxitud ligamentaria de la cpsula posterior. Lo ms
frecuente es que sea sntoma de un trastorno interno, generalmente rotuliano.
Derrame:
Un derrame a menudo es visible como un abombamiento o como tumefaccin del
saco suprarrotuliano. Se confirma mediante la compresin de la rtula sobre el
surco intercondileo femoral obteniendo la sensacin de un choque rotuliano (signo
del tmpano). Cantidades menores de lquido pueden no separar a la rtula del
fmur, y en ese caso la presencia de lquido se evidencia colocando una mano en
un costado de la rtula y la otra en el contrario. Apretando por un lado se produce
el desplazamiento del lquido hacia la otra, y eso puede percibirse como una ola.
La mejor forma demostrar derrames pequeos es ordeando el lquido hacia el
saco suprarrotuliano, y luego hacia abajo, observando al mismo tiempo, el lado
interno de la articulacin donde la cpsula es ms delgada. All se ve una onda
lquida.
Con el movimiento articular puede palparse y a veces orse una crepitacin, signo
que habitualmente indica degeneracin articular, aunque a veces puede deberse a
hipertrofia sinovial pararrotuliana cuando quedan interpuestas entre la rtula y el
fmur fimbrias sinoviales. La crepitacin puede ser normal en pacientes mayores y
no necesariamente significativa a menos que sea dolorosa. La mejor forma de
demostrarla es colocando la mano sobre la rtula y pidiendo al paciente que lleve
la extremidad desde una posicin de flexin a una de extensin.
La fuerza muscular se evala realizando extensin activa contra una resistencia.
Examen de los meniscos:
El objetivo de las pruebas de rotacin para evaluar la patologa meniscal es
atrapar los fragmentos anormalmente mviles o rotos de los meniscos entre las
superficies articulares, causando dolor o un golpe seco (click). Las ms usadas son
las de Mc Murray, Apley y Steinmann.
La prueba de Mc Murray tiene como objetivo diagnosticar lesiones del cuerno
posterior del menisco. Se hace con el paciente en posicin de decbito dorsal, con
la cadera flectada en 90 y la rodilla flexionada en ms de 90. Para examinar la
rodilla derecha el examinador debe pararse a la derecha del paciente con su mano
izquierda sobre la rodilla y la derecha sosteniendo el pie. El pie es llevado de una
posicin de abduccin y rotacin externa a una de aduccin y rotacin interna. La
maniobra se repite para varios ngulos entre la flexin completa y los 90. El
atrapamiento del menisco daado se demuestra por un resalto que puede ser
palpado con los dedos de la mano izquierda colocados apropiadamente sobre las
lneas articulares interna y externa.

La prueba de Apley es una modificacin de la anterior y se realiza con el paciente

en decbito supino. La cadera se pone en extensin y la rodilla en flexin de ms
de 90, se aplica presin hacia arriba (distraccin) sujetando el pie con ambas
manos y apoyando la rodilla del examinador sobre el muslo del paciente, luego se
rota ligeramente, modificando el ngulo de flexin. Luego se repite la maniobra,
pero en este caso se aplica traccin o compresin del pie sobre la articulacin. Las
lesiones meniscales se comprueban por la aparicin de un ruido seco (click) o de
dolor en la parte compresiva de la prueba, mientras que las ligamentarias, se
evidencian cuando se aplica la distraccin sobre la rodilla. No es til cuando hay
sinovitis o un trastorno rotuliano doloroso, ya que la prueba tiene falsos positivos.

La prueba de Steinmann se realiza con al paciente sentado y con la rodilla

colgando floja sobre el borde de la mesa de examen. Con un ngulo de flexin de
por lo menos 90 se toma el pie y se rota bruscamente la tibia, primero en
direccin interna y luego externa. La existencia de lesin meniscal se demuestra
por dolor agudo en la lnea media articular correspondiente.
Es importante considerar que todas tienen falsos positivos, ya que lesiones del
ligamento lateral provocan respuestas dolorosas.

Examen de la rtula:
La superficie articular rotuliana con dolor espontneo y a la palpacin puede ser
examinada de tres maneras.
Palpacin directa con los dedos mediante desplazamiento alternado en direccin
interna y externa, se anula cuando hay sinovitis.
Compresin de la rtula contra el fmur en extensin completa. Tambin se anula
con sinovitis.
La forma ms confiable de poner en manifiesto un dolor rotuliano es con la rodilla
flectada en suficiente grado como para llevar la rtula a la escotadura femoral,
esto se logra cruzando un rodilla sobre la otra (paciente en decbito dorsal, cadera
extendida). Luego se busca el dolor rotuliano comprimiendo la rtula con el pulgar,
primero en direccin interna y luego en direccin externa. La prueba de
desplazamiento lateral causa aprehensin y defensa en casos de inestabilidad
rotuliana y el paciente teme que la rtula se luxe al acercarse al labio externo del
surco femoral. En los casos de condromalacia y de artrosis el dolor aparece cuando
los pulgares colocados sobre el borde rotuliano externo ejercen compresin en
direccin interna.

Examen de los ligamentos:

El grado de laxitud puede variar de una rodilla a otra, por lo que debe tomarse
como control la otra rodilla del paciente. Para describir la laxitud lo mejor es
hacerlo en trminos de los milmetros que sobrepasan el lmite normal.
Siempre es bueno examinar primero la laxitud de la rodilla en las direcciones
principales: interna, externa, anterior y posterior.

En general la evaluacin de la inestabilidad externa e interna no presenta mayores

complicaciones, sin embargo es mejor realizar las pruebas con la rodilla en 30 de
flexin, suponiendo que en esta posicin la cpsula posterior y los cruzados estn
relajados. La rodilla debe ser estabilizada para que el fmur no presente
movimientos rotatorios que alteren el examen. Es recomendable hacer la prueba
en diferentes grados de flexin, en extensin completa y hasta los 30 de flexin.
La prueba debe realizarse con las manos, una sosteniendo el pie y la otra a un
lado de la articulacin de la rodilla. El movimiento forzado, generalmente es
doloroso, debe hacerse con suavidad.
La inestabilidad anteroposterior tambin puede ser evaluada con la rodilla, en
extensin completa (prueba de Lachman) o en ligera flexin, una mano sujetando
el muslo y la otra la pierna, la que sostiene la pierna la levanta fijando el muslo.
Obviamente, la prueba es difcil cuando el operador tiene manos pequeas, sobre
todo si el paciente es musculoso. El grado de desplazamiento y la sensacin de
inestabilidad transmitida a travs de las manos del examinador es tan importante
como el desplazamiento visible, el que frecuentemente es ms evidente para un
observador que para el examinador. No permite un buen clculo de la laxitud.
La prueba del cajn, que se hace con 90 de flexin permite apreciar si el
desplazamiento es anterior o posterior. Se realiza con el paciente en decbito
dorsal, caderas extendidas, rodilla flectada en 90. El examinador, sentado sobre
los pies del paciente, toma con ambas manos la pierna a examinar y la acerca
hacia s (cajn anterior) o la aleja de su cuerpo(cajn posterior), viendo la
diferencia entre ambas articulaciones se calcula el grado de laxitud. La existencia
de un punto final en el lmite de la excursin anterior, denota continuidad en el
ligamento cruzado anterior, lo que se siente es que el movimiento es bruscamente
limitado, como al tirar de una soga. Cuando el LCA est roto se llega a un punto
final esponjoso y carente de firmeza.

Prueba de Lachman

Pruebas de cajn anterior y posterior

Las lesiones del ligamento cruzado posterior, son indicadas por la cada hacia atrs
de la tibia y el grado de laxitud posterior adicional hasta el punto final es evaluado
ejerciendo presin sobre la parte anterior de a tibia proximal. En cierta medida la
prueba del cajn posterior puede estar alterada por la traccin que ejerce el
ligamento rotuliano, por lo que el cudriceps debe estar relajado.

Prueba de desplazamiento de pivote: se coloca al paciente en decbito dorsal con

la rodilla extendida, se toma el pie con una mano, mientras que la otra se coloca
con los dedos adelante y la palma por detrs de la cabeza del peron. Se rota al
pie ligeramente en direccin interna y, con el paciente relajado, se flexiona la
rodilla aplicando presin sobre su parte posteroexterna al mismo tiempo que se
ejerce una fuerza valguizante de grado leve. Cuando se evala de este modo, la
rodilla normal, sin laxitud, describe un arco uniforme, mientras que cuando la
prueba es positiva, en la regin de los 30 de flexin se ve o se siente un
desplazamiento posterior y sbito de la tibia sobre el fmur. El desplazamiento es
causado por la reduccin de la subluxacin anterior de la tibia y se acenta
comprimiendo la rodilla mediante presin axial sobre el pie a medida que la rodilla
es flexionada. Este signo cuando es positivo sugiere laxitud anteroposterior, cuya
causa ms comn es la insuficiencia del cruzado anterior. En la laxitud del cruzado
posterior no se obtiene un verdadero desplazamiento del pivote, pero algo similar
a eso puede ocurrir si la tibia se subluxa hacia atrs en la flexin.

OTROS MTODOS DIAGNSTICOS

Evaluacin radiolgica:
Siempre deben hacerse radiografas de ambas rodillas para compararlas. Las
proyecciones estndar son la AP tomada de pie, la L con la rodilla en flexin
parcial la axial patelofemoral.
La radiografa AP de pie permite ver el espacio articular, que si est estrechado es
altamente sugerente de artrosis. Adems, permite ver el grado de angulacin en el
plano frontal.
La proyeccin lateral es til para determinar la posicin de la rtula, la flexin
parcial asegura que el ligamento rotuliano est tenso. Debe medirse la distancia
de la diagonal de la rtula y la distancia desde el polo inferior al tubrculo tibial,
deberan ser iguales. Si el ligamento rotuliano es ms largo, la rtula se encuentra
alta y viceversa.
La proyeccin axial, se realiza en 20, esto permite una buena visualizacin tanto
de la rtula como del compartimento patelofemoral, permitiendo estudiar la
disfuncin patelofemoral.
Adems, las Rx permiten ver si hay fracturas, osteocondritis, cuerpos libres,
tumores etc.

Neumoartrografa:
Se utiliza un equipo radioscpico con tomas instantneas, que deben ser de alta
calidad, debe mostrar imgenes tangenciales claras de los meniscos. Idealmente
debe ser con doble contraste, si se emplea la tcnica adecuada puede aportar
informacin til acerca de los ligamentos cruzados aparte de las lesiones
meniscales.
Se inyecta aire junto con un medio de contraste ms epinefrina (para enlentecer
su absorcin), luego se vuelve a inyectar aire cuya cantidad total en la rodilla debe
ser aproximadamente 30 a 40 cm 3 lo que no provoca distensin excesiva y es
adecuado para la realizacin del estudio.
Hoy en da como mtodo de diagnstico imagenolgico ha ido siendo superado por
la resonansia nuclear magntica que es un exmen ms sensible y especfico. Los
autores NO lo utilizan.
Artroscopa:
No toda rodilla dolorosa requiere un examen artroscpico (instalacin de cmara
de video y agua dentro de la articulacin lo que permite una visualizacin directa
de la lesin y eventualmente tratamiento). Se trata de un mtodo de diagnstico
auxiliar que NUNCA debe reemplazar a un buen examen clnico.
Cintigrafa sea:
Es diagnstico en casos de osteonecrosis cuando el estudio radiolgico es normal.
Puede indicar artrosis en su etapa inicial. Tambin puede detectar la presencia de
tumores.
TAC:
Consiste en la reconstruccin mediante clculos matemticos por ordenador de un
corte determinado del organismo segn las distintas absorciones de rayos X de
cada una de sus partes, medidas a travs de mltiples ngulos. Esta indicada para
el estudio de las lesiones oseas de la rodilla y los mal alinemiento rotulianos.
Actualmente, hay nuevas tcnicas que permiten una excelente aproximacin
diagnstica, como la ArtroTAC. Se trata de una artrografa de doble contraste, tras
la cual se realizan cortes axiales, lo que permite una mejor visualizacin de los
elementos intraarticulares. Util en ausencia de Resonancia.
RNM:
Se basa en la emisin de una seal de radiofrecuencia absorbida mientras el
paciente est sometido a un intenso campo magntico. Las imgenes obtenidas
son seales emitidas por los ncleos de hidrgeno.
La principal utilidad de la RNM se encuentra en la confirmacin de lesiones de
partes blandas intraaticulares como son los menisco y ligamentos. Es muy util en
observar la superficie articular (cartilago) y la regin subcondral. En nios es muy
til en confirmar precozmente estados infecciosos alrededor de la articulacin.
PATOLOGAS ESPECFICAS DE LA RODILLA
LESIONES LIGAMENTARIAS AGUDAS:

Las lesiones ligamentarias (LLA) son ms comunes entre la segunda y la tercera

dcada de la vida, con predominancia en los hombres 2:1. En el nio en
crecimiento son ms raras, ya que lo que suele ocurrir es el desprendimiento
epifisiario en vez del dao del ligamento lateral. No obstante debe considerarse el
diagnstico de lesin ligamentaria, particularmente de los cruzados.
El 80% de los pacientes con LLA, se las produce practicando algn deporte, el
resto se debe principalmente a accidentes automovilsticos.
El comprender la naturaleza de la cicatrizacin de un ligamento es esencial para el
tratamiento de las LLA. La capacidad de cicatrizacin de un ligamento depende
fundamentalmente de su irrigacin, de la aproximacin del tejido, de la fuerza
aplicada a travs de su estructura y del momento de aplicacin de esa fuerza.
La irrigacin de los ligamentos laterales, est dada principalmente por los tejidos
blandos supraadyacentes y adyacentes. La irrigacin de los cruzados es ms tenue
que la de los ligamentos laterales, debido a su ubicacin intraarticular,
extrasinovial. En ambos casos, la irrigacin es insuficiente para asegurar una
reparacin. Por otro lado la posibilidad de formarce un hematoma que permita la
cicatrizacin es mnima en la regin intraarticular..
Estudios experimentales, demuestran que en una lesin de ligamento lateral, se
producen las siguientes etapas: inicialmente hay relleno con sangre; a la semana
los vasos del tejido adyacente penetran el hematoma formando una cicatriz
fibrovascular; a las tres semanas hay buena resistencia tensional; a las ocho
semanas el ligamento tiene aspecto normal excepto por su mayor grosor. Al
comparar la evolucin natural de la LLA, con aquellos ligamentos que son
sometidos a reparacin quirrgica, diversos estudios demuestran que stos
ltimos presentan mayor resistencia tensional, ya que poseen menor tejido
cicatricial.
Evaluacin de los ligamentos de la rodilla:
La historia clnica proporciona informacin que indica el posible dao ligamentario,
ya que puede revelar las fuerzas y mecanismos ejercidos sobre los ligamentos. As,
fuerzas aplicadas sobre una extremidad en valgo y rotacin externa (esquiadores),
se produce dao del LLI y el LCA. El varo y la rotacin interna de la tibia sobre el
fmur ocurre frecuentemente al cruzar los esquies. El mecanismo de
hiperextensin pura, que se ve por ejemplo cuando al rugbista le hacen un tackle
desde adelante, se asocia a lesiones del LCA, de la cpsula posterior y del LCP.
El desplazamiento posterior directo que resulta de un golpe aplicado sobre la
porcin proximal de la tibia produce lesin del LCP. La rotura completa del LLE
progresa a la luxacin articular y al dao de los cruzados y del nervio citico
poplteo externo, este tipo de lesin se ve principalmente en mecanismos
varizantes puros de alta energa.
Adems de la historia del paciente y los datos sobre el mecanismo de la fuerza, es
de fundamental importancia el examen clnico de la rodilla afectada, comparando
siempre con la otra. Se deben realizar todas las pruebas diagnsticas para la
evaluacin de la estabilidad de la rodilla. Es importante saber que los ligamentos
cruzados son la clave para una rodilla en funcionamiento, con ellos intactos, la
rodilla puede tolerar un considerable grado de laxitud ligamentaria interna o
externa sin demostrar inestabilidad sintomtica. Cuando hay lesin de un

ligamento cruzado, muchos pacientes presentan sntomas y si adems se asocia a

lesin de un ligamento lateral, los sntomas son mucho ms graves.
La primera prueba que debe realizarse es la de Lachman, que evala la
competencia del LCA. A continuacin se realiza la prueba de cajn posterior, en la
lesin aguda a veces resulta dificil de realizar estas maniobras por la asociacin de
hemoartrosis y contractura dolorosa de la rodilla. Luego se realiza la prueba del
cajn anterior.. Finalmente se realizan las pruebas de estabilidad interna y externa,
primero con rodilla en extensin y luego flexionando hasta los 30; si en la
extensin se abre el lado interno se puede hacer el diagnstico de dao
combinado de LLI y LCA, si la abertura es excesiva, adems debe sospecharse
lesin del LCP. Si la inestabilidad est presente slo con rodilla flectada en 30, el
dao es principalmente del LLI.
La interpretacin de estas pruebas para el lado externo es ms difcil. En esencia,
con la rodilla en extensin y abertura lateral, dao de LCA y LLE. Si en extensin
existe marcada inestabilidad, puede haber tambin dao del LCP. Si aparece
inestabilidad cuando se aplica varo en flexin hay dao del LLE y a menudo de la
cpsula y del tendn poplteo.
En general:
Prueba
Tejido
Lachman
Cajn anterior
Cajn posterior

LCA
LCA
LCP

Con valgo:

LLI, LCA
LLI, LCA, LCP
LLI

Con varo:

+ en 0
Muy +
+ en 30
+ en 0
Muy +
+ en 30

LLE, LCA
LLE, LCA, LCP
LLE

Clasificacin de los esguinces ligamentarios (segn gravedad):

-Grado I o esguince leve: Presenta dolor local a la palpacin, tumefaccin mnima y
ausencia de inestabilidad.
-Grado II o moderado: Tiene ms aumento de volumen, dolor y claudicacin
funcinal que el grado I pero conserva la estabilidad normal
-Grado III: Tiene inestabilidad en grado varialble, con rotura ligamentaria.
El Gold Estndar del diagnstico es la evaluacin clnica.
Tratamiento:
- Lesin del LLI:

Grado I. Requieren reposo relativo los primeros das, hielo y analgsicos por 48
Hras habitualmente. La recuperacin suele ser rpida y el reposo deportivo
depende da la especialidad que se practique pero generalmente este fluta entre
una y dos semanas.
Lesin grado II:
En estos pacientes el manejo es muy semejante a los de grado I con la diferencia
que se deben extremar las medidas que tienden a desinflamar la regin. Como son
ms dolorosos en ocasiones se puede utilizar una inmovilizacin por los primeros 7
das y reevaluarlos de manera que una vez controlado el dolor se dejan libres para
iniciar precozmente la rehabilitacin. El reposo deportivo generalmente se
extiende por un periodo de 3 a 4 semanas.
Lesin grado III.
El tratamiento clsico de estas lesiones ha sido la reparacin quirrgica con
resultados favorables, sin embargo el manejo ortopdico en lesiones aisladas tiene
resultados igualmente buenos. Los tratamos con las medidas iniales comunes para
las otros esguinces pero la inmovilizacin juega un rol de mayor importancia.
Normalmente les colocamos una rodillera en extensin. No las usamos en
semiflexin porque recuperar la falta de extensin completa es muy dificil. Estos
pacientes son los que mayor apoyo kinesico deben tener para su manejo,
buscando evitar la atrofia muscular, la rigidez articular y estimulando la
recuperacin propioceptiva de la rodilla.
- Lesin del LCA: La indicacin quirrgica depende principalmente del grado de
actividad del paciente, del dao ligamentario asociado y de la inestabilidad de la
rodilla. Cuando hay lesiones combinadas de ambos ligamentos cruzados, la rodilla
se torna poco funcional y muy inestable por lo que el tratamiento es
principalmente quirrgico.
- Lesin del LLE: Es muy rara su lesin pura, casi siempre se asocia a compromiso
del ngulo posteroexterno o de los ligamentos cruzados, dando como resultado
una lesin ms compleja, con inestabilidad articular, por lo que el tratamiento es
principalmente quirrgico.
- Lesin del LCP: Cuando los desgarros son parciales puede intentarse un
tratamiento cerrado. En la decisin quirrgica es importante considerar el nivel de
actividad, el dao ligamentario asociado y el grado de inestabilidad.
ALTERACIONES MENISCALES:
Existen las anormalidades congnitas meniscales, que son bastante raras, la ms
frecuente es el menisco discodeo. Se observa casi exclusivamente en el lado
externo de la rodilla.
La lesin meniscal (por trauma), es la causa ms frecuente de tratamiento
quirrgico en los pacientes jvenes activos. La mayora ocurren en el cuerno
posterior de los meniscos y ms comnmente el menisco interno. El diagnstico es
bsicamente clnico y se puede ayudar en los casos dudosos con la RNM. En las
ocasiones en que no se disponga de RNM puede pedirse una Neumoartrografa
pero que requiere el informe de un radiologo muy experimentado. La artroscopa,

permite la visin directa del menisco confirmando o descartando las presunciones

preoperatorias y al mismo tiempo permite realizar el tratamiento.
Siempre recordar realizar una buena historia clnica y un examen completo de la
rodilla, colocando fundamentalmente nfasis en las pruebas de Mc Murray, Apley y
Steinmann, anteriormente explicadas.
En el tratamiento se debe tratar de ser lo ms conservador posible. La zona
perifrica (20%) tiene irrigacin lo que permitira realizar reparaciones mientras
que el resto sin irrigacin y mayor movilidad nos limita a tener que hacer
resecciones de tamao variable segn el porte de la lesin.
TRASTORNOS ROTULIANOS:
Independiente de la causa, los sntomas de disfuncin rotuliana tienden a ser los
mismos: dolor, inestabilidad y pseubloqueo.
Tpicamente, los pacientes con manifestaciones rotulianas tienen dolor situado por
detrs de la rtula, sobre el lado interno de la articulacin y a veces en el lado,
posterior en el hueco poplteo. El dolor se agrava con la actividad, sobre todo, al
subir escaleras y a veces al sentarse con la rodilla en flexin. El dolor puede ser
caractersticamente bilateral y el comienzo de los sntomas, insidioso.
El segundo sntoma en frecuencia es la inestabilidad, pero con mucha frecuencia
es una sensacin de inestabilidad. Puede aparecer en movimientos de pivote o de
torsin, como al interrumpir bruscamente un movimiento en una actividad
deportiva.
Los episodios de inestabilidad pueden ser seguidos de dolor o tumefaccin en un
lapso de das o de varias semanas.
En la luxacin rotuliana, la rtula permanece en luxacin externa cuando la rodilla
est en flexin, por lo que se manifiesta principalmente por debilidad del
mecanismo extensor y con incapacidad para extender la rodilla totalmente.
Un elemento bastante comn es una sensacin de crujido, sobretodo cuando la
articulacin patelofemoral es sometida a alguna carga, como al levantarse de una
silla. Tambin puede haber un bloqueo momentneo precipitando un episodio de
inestabilidad.
En general, los signos principales de un trastorno rotuliano son:
- Crepitacin.
- Dolor a la palpacin.
- Alineacin viciosa.
- Subluxacin.
El examen debe realizarse como se describi anteriormente, primero el paciente
de pie, observar la marcha y con posicin en cuclillas. Luego, el paciente sentado
en la mesa de examen, observar la extensin activa de la rodilla desde la posicin
de flexin, as puede detectarse crepitacin y atrapamiento doloroso de la rtula,
adems de observar el trayecto que sigue la rtula al extender activamente la
rodilla.
Es importante recordar que la rtula est fijada a la rodilla por tejidos blandos, los
cuales son considerados estabilizadores pasivos, estas estructuras se encuentran
en disposicin cruciforme, guiando la rtula en su trayectoria durante la extensin
y la flexin. Estos estabilizadores son: el retinculo lateral que est formado por el

vasto lateral del cudriceps y la bandeleta iliotibial; el retinculo medial formado

por el vasto medial del cudriceps; el recto anterior del cudriceps y el tendn
rotuliano.
Cualquier alteracin de los estabilizadores pasivos puede producir alteraciones en
el movimiento rotuliano y determinar subluxaciones y, a veces, luxaciones.
1.
Brusco movimiento lateral al terminar la extensin.
2.
Excursin en bayoneta, brusca traslacin lateral inmediatamente antes de
alcanzar el punto de extensin completa, para luego ponerse en lnea recta en
extensin completa.
3.
Movimiento semicircular atpico, como si la rtula girara sobre un pivote en
torno de la carilla troclear externa.
4.
Movimiento con corto desplazamiento interno inmediatamente antes del
ligero movimiento externo final asociado a la extensin completa.
Finalmente se llevan a cabo las maniobras para examinar la rtula propiamente
tal, anteriormente mencionadas.
Existe un ngulo en el plano frontal que determina el valgo de la rodilla.
Se mide dibujando una lnea imaginaria que una el centro de la rtula con la
espina ilaca anterosuperior; esa marca superficial se aproxima a la lnea de
traccin del tendn del cudriceps.
La direccin del ligamento rotuliano est indicada por una segunda lnea dibujada
desde el centro de la rtula al centro del tubrculo tibial. La interseccin de ambas
lneas forma el ngulo Q.
En la rodilla normal ese ngulo mide hasta 15, un ngulo mayor de 20 es
considerado inequvocamente anormal. Las mujeres tienen habitualmente valores
mayores que en hombres.

ngulo Q

EVALUACIN RADIOLGICA DE LA ARTICULACIN PATELOFEMORAL

La proyeccin anteroposterior no es de mucho valor aunque puede observarse
artrosis de la articulacin fmorotibial y alineacin viciosa en varo o valgo.
La mayor informacin se obtiene a partir de las proyecciones axial en 20 grados y
de perfil. La incidencia de perfil se toma con la rodilla en por lo menos 30 de
flexin, evitando rotacin excesiva, ya que oculta algunas eminencias seas como
el tubrculo tibial y torna difcil la interpretacin.

Medicin de la rtula alta y baja

La posicin de la rtula depende de la longitud del ligamento rotuliano. La rtula
alta se asocia con inestabilidad y luxacin rotuliana. Normalmente la longuitud del
tendn rotuliano es igualal largo de la rtula y cuando se toma una Rx lateral de
rodilla en flexin la rtula debe estar por debajo de la lnea que se proyecta de la
cortical anterior del femur.
Proyeccin axial de la rtula
La proyeccin axial de la articulacin patelofemoral aporta datos importantes
sobre la misma. Debe realizarse con el paciente sentado con sus pies a nivel del
borde de la mesa; el haz de RX se dirige paralelo al borde anterior de la tibia y al
eje longitudinal de la rtula; las rodillas deben estar en 20 de flexin y el
cudriceps debe estar relajado; el chasis es sostenido por el paciente de modo que
forme un ngulo de 90 con el segmento proximal de la articulacin patelofemoral.
Tcnica de toma de
proyeccin axial de
rtula

Mediciones patelofemorales
Principalmente se consideran los siguientes parmetros:
1. ngulo Q
2. Altura de la rtula
3. ngulo del surco
4. ngulo de congruencia

ngulo del surco.

Valor normal: 137

ngulo de congruencia.
Valor normal: -8

Valores normales:
a. ngulo del cudriceps: 15+-3.

b. Altura de la rtula: 1+-0.5

c. ngulo del surco: Relaciona la ubicacin de la rtula con el surco intercondleo.
Se mide trazando dos lneas desde el punto ms profundo del surco femoral, cada
una tangencial a cada cndilo. Su valor normal es de 137.
d. ngulo de congruencia: Mide la relacin de la rtula con el surco intercondleo.
Se mide trazando la bisectriz del ngulo del surco para establecer una lnea
referencial cero; luego, desde el vrtice del ngulo del surco, se proyecta una
segunda lnea a travs del punto ms distal de la rtula; el ngulo comprendido
entre ambas lneas es el ngulo de congruencia. Si el vrtice del borde rotuliano se
encuentra fuera de la lnea cero, se considera el ngulo positivo; si se encuentra
por dentro el ngulo es negativo. Sus valores normales van de -8.
Valores patolgicos:
Permiten realizar diagnsticos de condromalacia y de subluxacin recidivante a
relacionarlos con la clnica del paciente.
Valores compatibles con mal alineamiento rotuliano:
a.
ngulo del cudriceps: 20 o ms.
b.
Altura rotuliana: No presenta valores especficos demostrados compatibles
con la patologa.
c.
ngulo del surco: 139, compatible con el diagnstico slo en hombres, ya
que las mujeres pueden presentar normalmente valores superiores a ste.
d.
ngulo de congruencia: -2, compatible en ambos sexos.
Valores compatibles con subluxacin recidivante:
a.
ngulo del cudriceps: No presenta valores especficos compatibles con la
patologa.
b.
Altura de la rtula: 1.2, compatible con el diagnstico en ambos sexos.
c.
ngulo del surco: 147, compatible con la patologa en ambos sexos.
d.
ngulo de congruencia: 16, compatible para ambos sexos.
Subluxacin crnica de la rtula:
En muchos pacientes cuyo sntoma principal es el dolor, la rodilla est subluxada
hacia fuera en las proyecciones axiales. El diagnstico se hace sobre la base del
aumento del ngulo de congruencia observado en estas proyecciones.
Luxacin recurrente de la rtula:
Los pacientes que la presentan tienen episodios recurrentes de inestabilidad
rotuliana, los cuales deben ser diferenciados de aquellos presentados por
pacientes con sndrome de compresin lateral, quienes experimentan colapso
brusco o aflojamiento articular de la rodilla, debido a la inhibicin del componente
del cudriceps secundaria al dolor.
Los pacientes con luxacin recurrente, presentan un signo de aprensin o temor al
dolor cuando se intenta desplazar la rtula hacia fuera con la rodilla en 20 o 30

de flexin. Muestran una trayectoria o encarrilado lateral de la rtula que se hace

evidente a la clnica y en las proyecciones axiales.
Debiera usarse el trmino de luxacin y no de subluxacin cuando nos referimos a
inestabilidad recurrente de la rodilla. El trmino subluxacin no debiera ser
empleado para describir una situacin clnica. En estricto rigor, subluxacin
significa que la rtula est en la cara lateral de la rodilla y persiste as hasta que se
logra su reubicacin con la extensin de la rodilla.
Luxacin crnica de la rotula:
Incluye todas las rodillas que presentan una rtula que se encuentra en forma
permanente fuera de su surco. Se deben diferenciar los casos de luxacin
permanente, o sea en extensin y en flexin, de aquellos en los que la luxacin se
produce slo en flexin, que es la luxacin habitual.
Hay distintas variaciones anatmicas de la rtula, por verse algunas de stas
relacionadas con algunas patologas, Wiberg las clasific en 3 tipos principales. La
rtula tipo I presenta ambas caras articulares de similar tamao y corresponde a
un 24%. El tipo II es la ms frecuente (57%) y presenta una cara medial algo
menor que la lateral. El tipo III presenta una cara lateral evidentemente mayor que
la medial y tiene una frecuencia de un 19%.

Posteriormente se agreg un cuarto tipo de rtula cuya diferencia con el tipo III
est en las variaciones de tamao del cartlago lateral.
Los tipos III y IV debieran ser resultado de un deslizamiento lateralizado de la
rtula sobre el surco. El tipo I se desarrollara cuando ambas carillas reciben cargas
similares. El tipo II se ha relacionado frecuentemente con el desarrollo de
condromalacia, la que en una alineacin viciosa corresponde a un fenmeno
secundario.
Clasificacin de los trastornos rotulianos:
Con dao cartilaginoso:
Condromalacia
Artrosis
Traumatismo directo y Fx osteocondrales

Osteocondritis
Dao cartilaginoso variable:
Sd. de alineacin viciosa
Pliegues sinoviales
Cartlago generalmente normal:
Bursitis y tendinitis
Sd. por uso excesivo
Distrofia simptica
Anomalas rotulianas