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C A R D I O PAT A
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ISQUMICA
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Introduction and objectives. To determine the proportion of patients with myocardial infarction (MI) not admitted to a coronary care unit (CCU), the variables associated with admission into a CCU, and whether admission to
a CCU, and the availability of coronary angiography in the
same hospital, were associated with 28-day case fatality.
Patients and method. Population-based registry of MI
in patients 25 to 74 years of age, admitted during 19961998. Demographic and clinical characteristics were recorded, as well as management, clinical course and survival after 28 days. Hospitals were classified according to
the availability of a CCU and catheterization laboratory
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ABREVIATURAS
IBERICA: Investigacin, Bsqueda Especfica y
Registro de Isquemia Coronaria Aguda.
IAM: infarto agudo de miocardio.
UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios.
PRIAMHO: Proyecto de Registro de Infarto Agudo
de Miocardio Hospitalario.
MONICA: Monitorizacin de tendencias y
determinantes de enfermedades cardiovasculares.
INTRODUCCIN
En Espaa se hospitaliza cada ao a ms de 74.000
pacientes por infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable1. Las recomendaciones bsicas de las
guas indican que el tratamiento de los pacientes con
IAM debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos coronarios (UCIC) u otra rea hospitalaria con
capacidad de monitorizacin continua del electrocardiograma y desfibrilacin durante al menos las primeras 48 h de la fase aguda2-4.
Por otra parte, la relacin entre el uso de la angiografa coronaria en pacientes con IAM y la mortalidad
sigue debatindose5-9. Disponer de esta tcnica in situ
determina su mayor utilizacin5,8,10, pero su prctica no
siempre se asocia a menor mortalidad5,7,8, aunque probablemente s a mejor calidad de vida11.
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nados y acreditados en el centro coordinador del estudio. Se analiz la concordancia intraobservador e interobservador en la categorizacin de un conjunto de casos ndice, los ndices kappa de concordancia fueron >
0,90 en todos los investigadores. Adems, el centro coordinador asign a ciegas y mediante un algoritmo automtico una categora diagnstica a cada caso. Si haba discordancia entre el centro coordinador y el
investigador responsable, se revisaba el caso y se consensuaba una categora diagnstica.
Anlisis estadstico
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100
90
80
Porcentaje
70
60
50
40
30
20
10
0
CastillaGirona
Navarra Mallorca
Murcia
Pas
Valencia
La Mancha (n = 841) (n = 664) (n = 1.122) (n = 2.196) Vasco (n = 1.297)
(n = 946)
(n = 1.980)
Bsico
Intermedio-sin UCIC
Avanzado-sin UCIC
Intermedio-UCIC
Avanzado-UCIC
En la tabla 1 se detallan las caractersticas de los pacientes segn el tipo de hospital de tratamiento y su ingreso en una UCIC. Los pacientes de los hospitales
bsicos eran significativamente mayores, con ms frecuencia mujeres, no fumadores, diabticos, y tenan
ms antecedentes de angina e insuficiencia cardaca
congestiva que el resto. A estos pacientes se les administr menos tromblisis, antiagregantes, bloqueadores
beta e inhibidores de la enzima de conversin de la an-
TABLA 1. Antecedentes personales y caractersticas del episodio de IAM en los pacientes del estudio IBERICA
segn el tipo de hospital de tratamiento y el ingreso en una UCIC (n = 9.046)
Tipo de hospital e ingreso en UCIC
Bsico
(n = 202)
Intermedio
no UCIC
(n = 359)
Avanzado
no UCIC
(n = 459)
Intermedio
UCIC
(n = 3.396)
Avanzado
UCIC
(n = 4.630)
63,9 9,5
29,0
55,4
37,8
28,7
63,1 9,2
24,4
53,9
33,0
36,1
61,5 10,0
20,5
45,4
29,5
44,0
44,8
22,8
13,4
44,9
27,1
14,7
170
(15-2.880)
38,8
14,4
16,7
155
(0-2.880)
30,5
23,1
17,5
p tend.a
60,3 10,4
18,0
44,4
27,3
47,5
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001b
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
42,7
16,4
5,8
40,9
16,9
6,0
< 0,021
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
120
(20-1.440)
35,1
15,1
8,6
120
(10-1.278)
35,2
14,3
8,3
< 0,001
< 0,221
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,938
< 0,001
< 0,001
p tend.: 2 para tendencias. bp para tendencias mediante coeficiente de correlacin de Spearman. cMediana (percentil 5 y percentil 95). DE: desviacin estndar;
IAM: infarto agudo de miocardio; UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios.
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TABLA 2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos, complicaciones del episodio de IAM en los pacientes del
estudio IBERICA segn el tipo de hospital de tratamiento y el ingreso en una UCIC (n = 9.046)
Tipo de hospital e ingreso en UCIC
Frmacos (%)
Tromblisis
AAS
Bloqueadores beta
IECA
Procedimientos (%)
Angiografa coronaria
Ecocardiografa
Prueba de esfuerzo
Ciruga
Angioplastia coronaria
Complicaciones en fase aguda (%)
Arritmias graves
Killip mximo 3
Letalidad (%)
0-28 das
0-1 h
0-24 h
24 h-28 das
Bsico
(n = 202)
Intermedio
no UCIC
(n = 359)
Avanzado
no UCIC
(n = 459)
Intermedio
UCIC
(n = 3.396)
Avanzado
UCIC
(n = 4.630)
6,4
77,3
24,9
33,0
19,5
79,5
30,3
40,4
11,1
76,8
39,5
35,8
50,4
96,6
52,7
51,5
4,8
26,4
19,9
0,5
1,6
18,3
54,8
30,8
0,9
5,5
23,7
66,1
37,1
0,7
9,0
18,1
25,7
18,2
27,0
38,1
3,5
22,3
20,4
33,7
4,2
25,9
10,5
p tend.a
43,9
96,4
56,2
47,6
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
27,9
73,0
51,9
2,3
11,6
39,5
82,8
50,3
4,3
21,2
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
17,8
24,1
12,0
18,0
14,5
17,5
< 0,001
< 0,001
< 0,187
< 0,001
29,6
5,4
22,2
9,5
11,5
0,3
4,4
7,5
11,6
0,5
4,1
7,8
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
AAS: antiagregantes plaquetarios; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios. ap tend.: 2 para tendencias.
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Edad
25-54 aos
55-64 aos
65-74 aos
Sexo (mujer)
Tabaquismo
Hipertensin
Localizacin
IAM inferior
No-Q
Anterior
No codificable
Killip ingreso
1
2
3
4
Sntomas-monitorizacin
0-2 h
2-4 h
4-6 h
6-12 h
12-24 h
24-36 h
36-48 h
Vivos
(n = 7.782)
1
1,47 (1,14-1,92)
1,29 (1,03-1,60)
0,85 (0,69-1,06)
1,33 (1,08-1,64)
0,84 (0,70-1,01)
0,004
0,024
0,140
0,008
0,057
1
0,62 (0,49-0,78)
0,89 (0,73-1,10)
0,34 (0,23-0,50)
< 0,001
0,282
< 0,001
1
0,90 (0,71-1,15)
0,76 (0,54-1,07)
0,63 (0,40-1,00)
0,400
0,113
0,049
1
1,12 (0,87-1,42)
1,01 (0,71-1,42)
0,66 (0,50-0,87)
0,71 (0,50-0,99)
0,61 (0,32-1,16)
0,27 (0,17-0,41)
0,378
0,967
0,003
0,045
0,134
< 0,001
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio;
UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios. aSe seleccion a los pacientes que ingresaron en el hospital en las primeras 48 h y con datos vlidos sobre el retraso en la llegada al hospital (n = 7.708).
Fallecidos
(n = 1.264)
65,5 8,1
27,9
54,8
43,3
27,6
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
50,3
31,3
20,0
< 0,001
< 0,001
< 0,001
41,9
11,3
39,0
< 0,001
< 0,001
< 0,001
25,2
66,4
14,1
25,1
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
13,9
3,2
6,1
< 0,001
0,928
< 0,001
46,9
73,0
< 0,001
< 0,001
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TABLA 5. Odds ratio (OR) ajustadas e IC del 95% para la mortalidad global a los 28 das, mortalidad en las
primeras 24 h, y mortalidad entre los das 1 y 28 en los supervivientes a las primeras 24 h, segn el tipo de
hospital de tratamiento y el ingreso o no en una UCIC
OR (IC del 95%)
Modelo 1a
Modelo 2b
Modelo 3c
Modelo 4d
1
0,92 (0,64-1,32)
0,79 (0,55-1,12)
0,25 (0,19-0,35)
0,27 (0,20-0,37)
n = 9.046
1
0,63 (0,37-1,05)
0,54 (0,32-0,92)
0,36 (0,23-0,55)
0,41 (0,26-0,64)
n = 8.310
1
0,43 (0,22-0,85)
0,34 (0,17-0,67)
0,25 (0,14-0,43)
0,27 (0,15-0,48)
n = 8.196
1
0,54 (0,26-1,14)
0,34 (0,16-0,71)
0,41 (0,23-0,73)
0,49 (0,27-0,90)
n = 7.873
1
0,87 (0,45-1,71)
0,82 (0,41-1,65)
0,27 (0,15-0,48)
0,29 (0,16-0,53)
n = 8.310
1
0,65 (0,28-1,47)
0,62 (0,27-1,46)
0,23 (0,11-0,46)
0,22 (0,10-0,45)
n = 8.196
1
0,59 (0,24-1,47)
0,49 (0,20-1,24)
0,28 (0,13-0,58)
0,30 (0,14-0,65)
n = 7.873
1
0,57 (0,29-1,14)
0,44 (0,22-0,88)
0,51 (0,30-0,86)
0,60 (0,35-1,05)
n = 7.967
1
0,49 (0,22-1,13)
0,31 (0,13-0,70)
0,35 (0,18-0,67)
0,39 (0,20-0,77)
n = 7.885
1
0,58 (0,24-1,38)
0,29 (0,12-0,71)
0,53 (0,27-1,04)
0,63 (0,31-1,28)
n = 7.573
1
1,31 (0,87-1,97)
1,10 (0,73-1,64)
0,18 (0,13-0,27)
0,18 (0,12-0,26)
n = 9.046
Mortalidad 24 h-28 das (en supervivientes a las primeras 24 h)
Bsico
1
Intermedio no UCIC
0,54 (0,31-0,95)
Avanzado no UCIC
0,48 (0,28-0,82)
Intermedio UCIC
0,41 (0,27-0,62)
Avanzado UCIC
0,46 (0,31-0,70)
n = 8.465
IC: intervalo de confianza; UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios. aModelo 1: ajustando por edad y sexo. bModelo 2: ajustando por edad, sexo, tabaquismo, hipertensin, diabetes, localizacin del IAM y antecedentes de IAM, angina o insuficiencia cardaca. cModelo 3: ajustando por las mismas variables que el modelo 2 y adems Killip mximo durante el ingreso y arritmias ventriculares malignas como indicadores de gravedad. dModelo 4: ajustando por las mismas variables
que el modelo 3 y adems tromblisis, antiagregantes plaquetarios y realizacin de coronariografa como indicadores del tratamiento de los pacientes.
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con 3 factores: diferentes caractersticas de los pacientes que ingresan en los diferentes tipos de hospital definidos, diferencias en el tratamiento del IAM en este
tipo de hospitales o diferencias en la accesibilidad de
los recursos secundarios y terciarios.
Las mayores comorbilidad y gravedad de los pacientes que no ingresan en una UCIC podran explicar
su mayor letalidad21,22. Sin embargo, en nuestro estudio estas variables no explicaban todo el exceso de letalidad a los 28 das ni en las primeras 24 h observado.
Las diferencias en el tratamiento tampoco explicaron
la mayor letalidad en las primeras 24 h de los pacientes que no ingresaron en una UCIC, aunque s explican
la menor letalidad en el perodo 24 h-28 das de los
pacientes que ingresan en una UCIC. Estas observaciones reafirman la importancia de las UCIC en el tratamiento durante las primeras horas del IAM. Aunque
los resultados se mantenan cuando se seleccionaba a
los supervivientes a la primera hora del inicio de los
sntomas, no podemos descartar que estos pacientes,
debido a la gravedad del IAM, murieran en las primeras horas y, por este motivo, no pudieran llegar a ingresar en una UCIC.
Otra observacin importante es que los pacientes
que son tratados en un hospital bsico presentan una
mayor letalidad en el perodo 24 h-28 das, independientemente de la comorbilidad y gravedad del IAM.
La menor utilizacin de tromblisis, antiagregantes
plaquetarios y angiografa coronaria explicaba parcialmente este exceso de letalidad. En nuestro estudio el
uso global de tromblisis (43%) fue inferior al observado en series de pacientes ingresados en la UCIC23,
especialmente en los hospitales bsicos (6,4%). Las
mismas conclusiones se pueden obtener al analizar el
uso de antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta
e inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Esta variabilidad en el tratamiento ya se ha
documentado entre hospitales en pacientes que ingresan en la UCIC14,15, pero es an mayor cuando se incluye a pacientes que no ingresan en la UCIC16. Estos
resultados sustentan la necesidad de divulgar y utilizar
las guas de actuacin clnica en el tratamiento del
IAM2 basadas en la mejor evidencia cientfica disponible para reducir la letalidad.
Las diferencias en la accesibilidad de los recursos
terciarios pueden ser otro factor que explique esta mayor letalidad. En nuestro estudio, en los hospitales
avanzados se realizaron ms angiografas coronarias y
angioplastias que en los intermedios y bsicos, lo cual
apoya la hiptesis sugerida por estudios anteriores5,6,8
de que la cantidad de procedimientos diagnsticos y
teraputicos que el paciente recibe est determinada
principalmente por los recursos disponibles en el hospital donde ingresa. Sin embargo, no observamos diferencias significativas en la letalidad a los 28 das cuando se comparan hospitales intermedios y avanzados.
Adems, al ajustar los anlisis por la prctica de an57
giografa coronaria sin incluir los tratamientos mdicos (antiagregantes y tromblisis), la asociacin entre
ingreso en una UCIC u hospital avanzado contina
asocindose con una menor letalidad. Este dato coincide con los resultados de otros estudios observacionales
que indican que la variabilidad en la utilizacin de
procedimientos terciarios no parece determinar diferencias en la letalidad a corto-medio plazo entre los
hospitales intermedios y avanzados si los pacientes
con indicacin urgente de coronariografa de los centros intermedios son remitidos a centros avanzados5,8-10.
Probablemente la menor letalidad que se observa en
estos hospitales est relacionada con la suma de un
conjunto de factores, como son el mejor tratamiento y
la mayor accesibilidad de los recursos secundarios y
terciarios.
En una reciente publicacin basada en el Conjunto
Mnimo Bsico de Datos se ha puesto de manifiesto
que, en los mejores hospitales generales y docentes espaoles, la letalidad hospitalaria de la cardiopata
isqumica y de la insuficiencia cardaca, bruta y ajustada, fue superior a la de los mejores hospitales comarcales24. La diferencia con nuestros resultados (en nuestro estudio la letalidad bruta es mayor en los hospitales
bsicos) probablemente puede atribuirse al hecho de
que en el anterior no se incluye a los pacientes que fallecen en urgencias antes de ingresar en el hospital y
se incluye a pacientes con insuficiencia cardaca y
otras formas de cardiopata isqumica diferentes del
IAM.
Caractersticas y limitaciones del estudio
La principal caracterstica de este anlisis es que
est basado en un registro hospitalario de base poblacional en varias regiones de Espaa, que permite caracterizar a los pacientes que no ingresan en una UCIC
o que permanecen en los hospitales bsicos y analizar
comparativamente su evolucin. Estos pacientes raramente participan en los estudios epidemiolgicos o
clnicos sobre tratamiento del IAM.
Los datos de los pacientes que no ingresaron en una
UCIC se recogieron retrospectivamente, a partir de la
historia clnica, y es imposible analizar los criterios
clnicos utilizados para limitar el acceso a la UCIC (situacin terminal o de calidad de vida muy limitada de
los pacientes, por ejemplo).
CONCLUSIONES
Uno de cada 10 pacientes de 25 a 74 aos que presentan un IAM y llegan vivos a un hospital no ingresa
en una UCIC. Muchos de estos pacientes, especialmente los ms graves (grado Killip 4 al ingreso), podran beneficiarse del ingreso en una UCIC. Este ingreso se asocia a una menor letalidad a los 28 das,
especialmente en las primeras 24 h, independienteRev Esp Cardiol 2004;57(6):514-23
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Apndice
Investigadores del estudio IBERICA
IBERICA-Pas Vasco: Elena Aldasoro (IP); Eva Alonso; Fernando Ars; Jos M. Arteagoitia (IP); Covadonga Audicana; Mikel Basterretxea;
Eduardo Castillo (); Santiago Esnaola; Miguel A. Garca Calabuig; Iraida Hurtado de Saracho; Miren Josebe Laresgoiti; Nerea Larraaga; Mara
Jos Lasa; Iaki Lecuona; Nerea Muniozguren; M. Cres Tobalina; Jess M. San Vicente; Emilio Sanz.
IBERICA-Murcia: Llus Cirera; Jos Garca; Carmen Navarro; M. Jos Tormo (IP); Consuelo Martnez; Josefa Contreras; Fuensanta Aliaga; Jos
M. Alonso; Manuel Belda; Rafael Ban; Jos Antonio Castao; Antonio Castilla; Juan Manuel Chiner; Jos M. Clemente; Amparo Egea;
Francisco Felices; Manuel Fuentes; Jos Galcer; Arcadio Garca; Francisco Garca; Pedro Garca; Gurmesindo Gonzlez; Faustino Herrero;
Pedro Jara; Jos Antonio Melgarejo; Jos Muoz; Silvestre Nicols; Juan Ortega; Miguel de Paco; Emilio Prez; Pascual Rodrguez; Francisco
Javier Rodrguez; Julio Rdenas; Francisco Ruiz-Martnez; Jos Antonio Ruiz; Fernando de San Eustaquio; Josefa Segura; Jos Antonio
Serrano; Gines Torres; Luis Carlos Torres; Juan Vidal; Manuel Villegas.
IBERICA-Valencia: Amparo Albiana; Carlos Antn; Joaqun Arguedas; Santiago Borrs; Susana Bosch; Adolfo Cabads (IP); Jos P Calabuig;
Enrique Castellanos; Javier Cebrin; Francisco J Domingo; Ildefonso Echnove; Enrique Ferrer; Mercedes Francs; Eva Gmez; Julin Gonzlez;
Jos Gregori; Javier Haba; Antonio Lpez; Vicente Lpez; Inmaculada Melchor; Rafael Montero; Julio Montes; Ramn Navarro; Manuel Palanca;
Miguel Palencia; Miguel Prez; Paula Ramrez; Juan Antonio Rodrguez; Manuel Roig; Javier Ruiz; Antonio Salvador; Jos Sotillo; Francisco
Valls; Hermelinda Vanaclocha (IP); Jos Antonio Velasco; Oscar Zurriaga.
IBERICA-Castilla-La Mancha: Centro coordinador: Antonio Segura (IP); Gema Vega (IP). Investigadores colaboradores: Enrique Almar; Isabel
Alonso; Miguel Artigao; Esther Bermejo; Mara de la Calle; Carmen Garca Colmenero; Jos Garca; Jos Mara Garca; Francisco Garca; Pedro
Antonio Jimnez; Consolacin Lozano; Javier Lucas; Antonio Mateos; Amalia Navarro; Angel Puras; Gema Rius.
IBERICA-Mallorca: Jos Ingacio Ayestarn; Jaime Bergad; Armando Bethencourt; Silvia Carretero; Magdalena Esteva; Miguel Fiol (IP); Catalina
Forteza; Jos Francisco Forteza; Pedro Ibez; Josu Lpez; Antonio Nicolau; Jon Prez; Mara Riera; Antonio Rodrguez; Ana Rotger; Catalina
Rubert; Joan Soler; Enrique Sospedra; Francisca Vara; Bernardo Vidal.
IBERICA-Navarra: Eduardo Alegra; Raquel Ancin; Enrique los Arcos; Jos Ramn Carmona; Vega Garca (IP); Conchi Moreno (IP); Teresa
Rubio; Rafael Tejeira; Eugenio Torrano; Javier Turumbay.
IBERICA-Girona: Antoni Agust; Xavier Albert; Mariona Barcons; Francina Bass; Josep Bisbe; Mariona Cardona; Nria Constans; Pere Corts;
M. Isabel Covas; Roberto Elosua; Miguel Gil; Josep Carles Guerra; Rafel Masi; Jaume Marrugat (IP); Silvia Martn; Carles Martnez; Angels
Masabeu; M. Rita Massa; Francisco Monzn; Araceli Pena; Gloria Prez; Carles Ponsat; Isabel Rami; Pere Roset; Izabella Rohlfs; Jlia Roura;
Montserrat Sagu; Joan Sala (IP); Mariano Sent; Joan Vila.
IBERICA-A Corua: Antonio Amaro; Eugenia Ameneiros; Sara Cerdeira; Teresa Eguileta (); Jorge Hervada; Alejandro Mesas; Javier Muiz (IP);
Pedro Rigueiro; Enrique Sez; Jorge Salgado; Nicols Vzquez; Luciano Vidn Martnez.
IBERICA- Centro de Coordinacin y de datos: Jaume Marrugat; Roberto Elosua.
IP: investigador principal.
3.
4.
AGRADECIMIENTOS
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFA
522
8.
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