VIAS AREAS NO TRAUMA

1 - Introduo:
A oferta inadequada de oxignio (O2) ao crebro, rgos vitais e tecidos
perifricos o fator que mais rapidamente causa a morte do traumatizado.
Portanto, para o traumatizado, garantir a oferta de O2, uma via area
permevel e ventilao adequada torna-se prioridade absoluta.
Lembre-se: a oferta inadequada de O2 faz com que a clula converta o
metabolismo aerbio para anaerbio o que, alm de gerar uma quantidade
insuficiente de ATP determina o acumulo de cido ltico e conseqente acidose
metablica das clulas, esta deprime o miocrdio e acumulando no citoplasma das
clulas gera sua morte e consequentemente a morte dos rgos e depois do corpo
da vtima de trauma.
A oferta de O2 ao traumatizado no deve ser a nica preocupao de quem
presta o atendimento inicial, a permeabilidade das vias areas e uma ventilao
adequada devem ser igualmente prioritrias.
Assim, na abordagem de um traumatizado, a primeira preocupao
verificao da ausncia de problemas nas vias areas bem como a integralidade do
trax para que ocorra ventilao adequada e entrada de O2 compatvel com a
sobrevida.
O risco de leso da coluna cervical deve ser sempre lembrado nessa fase do
atendimento, razo pela qual, a coluna deve ser protegida at que essa leso seja
excluda.

2 - Identificando problemas nas vias areas

A causa mais freqente de obstruo das vias areas no traumatizado a queda
da lngua sobre o hipofaringe. Alm disso, secrees, corpos estranhos e leses
anatmicas podem contribuir para ocorrer uma obstruo.
A simples observao j nos d muita informao sobre a permeabilidade das
vias areas. Observe atentamente o paciente e procure avaliar:
O paciente esta conversando, esta calmo, agitado, ofegante, taquipneico, tem
esforo respiratrio, tiragem, esta ciantico, enfim tem algum indcio de dificuldade
respiratria?
Aproxime-se do paciente de maneira calma demonstrando segurana no
atendimento e converse com ele, pergunte o que aconteceu e o que sente?
Oua as respostas e as analise:
Uma resposta coerente, com voz clara demonstrando orientao adequada e
preservao do nvel de conscincia j nos informa que as vias areas esto prvias, e
a ventilao eficaz.
Uma resposta com voz rouca, ou presena de estridor, respirao ruidosa pode
revelar uma via area obstruda, associe o exame fsico aos dados encontrados e
verifique a presena de desvio de traquia, crepitao na laringe e ou traqueia (podem
ocorrer por fraturas nestas estruturas), presena de enfisema subcutneo cervical,
hematomas no pescoo, que demonstram um comprometimento das estruturas
cervicais e identificam leses graves das vias areas.
Existem situaes onde devemos ter cautela em abordar a vtima de trauma e
identificar rapidamente situaes onde nossa interveno necessria e imediata:
a) Rebaixamento do nvel de conscincia.
A causa mais comum de obstruo da via area quando o nvel de conscincia
1

est deprimido a queda da lngua. Como regra prtica todo paciente com Glasgow
igual ou abaixo de 8 deve ser intubado.
b) Pacientes com trauma maxilo-facial, onde a deformidade dificulta a entrada
do O2, ou existe grande quantidade de sangramento que atrapalha a entrada do
oxignio a este nvel necessitam de uma via area segura.
c) Pacientes queimados com aspirao de fumaa e do ar quente gerando
queimadura das vias areas so srios candidatos a intubao, por riscos precoces de
dificuldade respiratria.
Devemos intervir rapidamente com manobras simples e eficazes:
A aspirao das secrees com aspiradores de ponta rgida (metlicos) permite
aspirar saliva, vmito ou sangue, bem como proteger a mo do examinador que esteja
explorando a cavidade oral, claro que de preferncia com pina a procura e retirando
corpos estranhos (prteses dentrias, restos alimentares, dentes avulsionados, etc.).
Manobras que visam reverter queda da lngua sobre o hipofaringe podem
tambm ser utilizadas pelo socorrista nesta fase do atendimento e so basicamente
duas:
- Trao do queixo ( Chin lift ).
- Elevao da mandbula (Jaw Thrust).
Quando essas manobras no so suficientes, ou para podermos prosseguir com o
exame pode-se reverter queda da lngua com a utilizao de cnulas orofarngeas,
como as de Guedel ou Berman, que quando adequadamente posicionadas mantm a
lngua afastada do hipofaringe.
Essas cnulas s devem ser usadas em pacientes inconscientes. A sua utilizao
em pacientes conscientes pode induzir a nuseas e vmitos e laringoespasmo.
Assim estas cnulas devem ter o tamanho adequado a cada paciente para serem
otimizadas em suas funes. Quando muito pequenas podem empurrar a lngua e
piorar a obstruo das vias areas. Quando muito grandes podem causar
traumatismos, deslocar a epiglote e contribuir para o agravamento da obstruo.
Seu tamanho adequado medido pela distncia entre a rima labial e o ngulo da
mandbula, prximo ao lbulo da orelha.
Para o adulto, o posicionamento da cnula pode ser conseguido com o auxlio de
um abaixador de lngua e a cnula introduzida com a concavidade para baixo. Quando
o abaixador de lngua no estiver disponvel a cnula deve ser introduzida com a
concavidade para cima at que sua extremidade atinja a parede posterior da faringe e
ento submetida a uma rotao de 180 graus.
Para a criana, a cnula inserida diretamente com a concavidade para baixo
pelo risco de lacerao do palato.
Na suspeita de fratura de base de crnio contra indicada a rotao da cnula,
pois sua introduo com a ponta voltada para o palato poder romper a estrutura ssea
fina e provocar a introduo desta cnula no crebro, assim introduzi-la com o
abaixador de lngua.
Lembre-se: o uso dessas cnulas no elimina a necessidade da manuteno da
cabea em posio adequada.
Nestas circunstncias deve-se fornecer O2 ao paciente desde o incio do
atendimento, via mscara de O2 de 12 a 15 l/min.
Via area definitiva
Nas situaes em que as manobras acima descritas no so suficientes para
garantir a permeabilidade das vias areas e a adequada proviso de O2 torna-se
necessrio partir para a via area definitiva que por definio a presena de um tubo
endotraqueal, bem posicionado com o "cuff" insuflado e adequadamente fixado,
atravs do qual ministrado oxignio em concentraes elevadas.
2

No traumatizado a apnia, o trauma crnio enceflico com rebaixamento do

nvel de conscincia, o trauma de face, o risco de aspirao por vmitos ou sangue e
as queimaduras da face so algumas situaes com indicao formal para intubao
traqueal.
Assim, as indicaes para a intubao traqueal podem ser configuradas pela
incapacidade do paciente em proteger sua via area pela ausncia de reflexos (Escala
de Coma de Glasgow 8, falncia respiratria ou parada cardaca), pela
impossibilidade de se manter a ventilao atravs de procedimentos bsicos, pela
presena de insuficincia respiratria ou quando h indicao para suporte ventilatrio
prolongado.
A intubao traqueal o procedimento ideal para a garantia de uma via area
permevel e nas situaes acima mencionadas permite:
a. Manter a via area prvia.
b. Impede a aspirao de contedo gastrointestinal (cuff insuflado).
c. Garante a oferta de O2 em altas concentraes.
d. Aspirar a via area.
e. Administrar medicamentos.
f. Oferecer suporte ventilatrio com ventilao controlada com presso positiva.
Como intubar:
A intubao traqueal pode ser realizada pelas vias orotraqueal ou nasotraqueal.
A via nasotraqueal s pode ser realizada quando o paciente tem respirao
espontnea, sendo absolutamente contraindicada quando h suspeita de fratura de base
de crnio ou trauma facial grave.
Antes de iniciar o processo de intubao todo material necessrio
(laringoscpios, sondas traqueais, fios guia, anestsicos) deve estar preparados,
testados e mo para que se selecione adequadamente qual ser utilizado.
Embora o dimetro apropriado do tubo para mulheres seja de 7.0 a 8.0 mm e
para homens de 8.0 a 8.5 mm na situao de emergncia aceitvel tentar a intubao
inicial com o tubo de 7,5 mm.
Para crianas, uma regra prtica para selecionar o tamanho do tubo comparar o
seu dimetro com o dimetro do dedo mnimo.
A regra bsica comparar o dimetro da sonda com o dimetro do orifcio nasal,
onde se passa neste local passar na traquia.
Recomenda-se que antes da intubao o paciente seja ventilado com O2 em altas
concentraes por pelo menos 3 (trs) minutos.
Na intubao orotraqueal o tubo inserido aps a visualizao e identificao
das cordas vocais. A visualizao das cordas vocais facilitada pela compresso da
cartilagem cricide (manobra de Sellick) por um auxiliar. Essa manobra tambm
diminui a insuflao gstrica e minimiza o risco de aspirao.
O processo de intubao deve demorar no mximo 30 segundos. Se no
conseguir nesse tempo, interrompa o procedimento, ventile o paciente
adequadamente e s ento reinicie o processo.
No paciente inconsciente a intubao pode ser conseguida, na grande maioria,
sem o auxlio de drogas.
Entretanto frente a um paciente acordado, agitado e necessitando de uma via
area, impossvel (e mesmo contraindicado) tentar a intubao sem o concurso de
drogas.
A intubao de seqncia rpida a sistematizao recomendada para este
procedimento:
a. Ventilar o paciente adequadamente com oxignio em concentrao elevada.
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b. Aplicar presso sobre a cartilagem cricide (manobra de Sellick).

c. Administrar:
Diazepan ou Midazolan (0,025 a 0,2 mg / Kg ) mximo 5 mg e.v. ou
Fentanyl 1 a 2 g/ Kg e.v.
d. Administrar 1 a 2 mg de succinilcolina por via endovenosa.
e. Continue a ventilar o paciente at conseguir um grau de relaxamento
adequado (o mento do paciente fica relaxado).
f. Intubar.
Lembre-se que a succinilcolina um bloqueador neuromuscular de curta
durao (sua ao paralisante dura 5 minutos ou menos) e se, aps a sua
administrao, no se conseguir intubar, o paciente dever ser ventilado com mscara
e ambu at o efeito passar. O midazolan tambm tem efeito rpido sendo sua durao
em mdia 15 minutos.
Intubao orotraqueal
Para intubar o paciente voc deve selecionar o tubo de tamanho adequado, de
preferncia evite usar fio guia, mas se utilizar que a ponta fique prxima ao cuff e
lubrificar o tubo com soluo hidrossolvel.
O prximo passo o posicionamento adequado da cabea de maneira a alinhar
os eixos da boca, da faringe e da traquia permitindo a visualizao direta da laringe
e das cordas vocais, porm como devemos assegurar a estabilidade cervical, no
podemos flexionar o pescoo, de tal maneira que um auxiliar deve imobilizar a
cabea.
A seguir, abre-se a boca do paciente com a mo direita e empunhando o
laringoscpio com a mo esquerda insere-se a lmina do lado direito da boca,
deslocando-se a lngua para a esquerda e ento deslizando a lmina at a base da
lngua.
Quando estiver usando um laringoscpio de lmina curva (MacIntosh) a
extremidade da lmina deve ser posicionada na valcula (espao entre a base da
lngua e a superfcie farngea da epiglote).
Quando utilizar um laringoscpio de lmina reta (Miller) a extremidade deve
ser posicionada sob a epiglote (nas crianas a epiglote maior e dificulta a
visualizao da traqueia, assim ao utilizar o laringoscpio a mesma presa na
lmina)..
Exercendo-se uma trao tipo bscula no cabo do laringoscpio a fenda gltica
exposta e visualizada sendo o tubo traqueal empunhado pela mo direita pode ser
inserido sob viso direta.
A posio ideal da extremidade do tubo a meio caminho entre as cordas
vocais e a carina. Isso pode ser conseguido observando-se a entrada do tubo traqueal:
interrompa o processo de insero logo aps o cuff desaparecer do campo visual.
Estendendo a introduo do tubo alm desse ponto, corre-se o risco de intubao
seletiva do brnquio fonte direito.
A posio da extremidade do tubo na traquia pode ser estimada observando-se
a numerao que indica o comprimento do tubo. Quando corretamente posicionado,
o nmero prximo linha labial est ao redor de 23 cm para o homem e entre 21 e
22 cm para a mulher.
Posicionado o tubo, insufle o cuff com 5 a 10 cm de ar e certifique-se que o
tubo est corretamente posicionado antes de fix-lo definitivamente.
O erro mais comum intubar o esfago e no a traquia. Ou ento fazer uma
intubao seletiva alojando a extremidade do tubo no brnquio fonte direito.
Para checar a posio correta do tubo faz-se um protocolo onde:
1 Ausculte o epigstrio enquanto o auxiliar insufla O2 com o ressuscitador
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manual (amb) se RHA existe a certeza do tubo estar no esfago, devendo ser
retirado.
2 - Auscultar os campos pulmonares e visualizar se as excurses torcicas so
simtricas ( iniciar pelas bases e depois pelos pices esquerdo e direito).
A ausncia ou diminuio de MV esquerda e presena direita durante a
ventilao indicam intubao seletiva, assim o tubo dever ser tracionado para fora
um pouco e checado novamente.
3. Oximetria de pulso sua leitura deve estar acima de 90% (ideal 97%).
4. Capnografia indica sada de CO2, que s eliminado pelos pulmes.
5. Raios-X de trax visualizao do tubo na traquia e pulmes expandidos.
Intubao nasotraqueal:
A principal indicao da intubao nasotraqueal no trauma em pacientes onde
exista uma forte suspeita de leso de coluna cervical e assim, a intubao pode ser
realizada sem nenhuma movimentao da coluna.
Lembre-se que este procedimento absolutamente contraindicado para os
pacientes com fratura ou suspeita de fratura de base de crnio (equimose periorbital
uni ou bilateral: olho do guaxinim, equimose retroauricular: sinal de Battle ou pela
presena de fstulas liquricas ).
O tubo utilizado o mesmo que para a intubao orotraqueal, mas de menor
calibre (habitualmente em torno de 6,5 mm).
recomendvel a lubrificao prvia da narina com gel de lidocana a 2% e
tambm a lubrificao do tubo com o mesmo anestsico.
A insero feita com o bisel do tubo voltado para o septo e ento o deslizando
gentilmente para trs de maneira que o tubo permanea paralelo ao assoalho da
cavidade nasal, o deslizamento feito at que o tubo alcance a parte posterior da
faringe quando ento deve iniciar o caminho de descida, sendo o deslizamento
natural, se houver resistncia recue a extremidade do tubo e tente novamente; ao
tentar forar a passagem pode ocorrer lacerao mucosa, sangramento e mesmo
perfurao da faringe posterior.
Quando o tubo alcanar a faringe posterior, dirija sua ateno para ouvir o
movimento do ar atravs do tubo: quanto mais prxima extremidade estiver da
abertura larngea o som do movimento de ar dever ficar mais alto, ao prximo
esforo inspiratrio do paciente, no seu incio avance o tubo para traquia. Esta
manobra habitualmente provoca um acesso de tosse e, se o tubo estiver na traquia,
voc perceber os movimentos de inspirao e expirao atravs do mesmo. Insufle
o cuff e cheque se a intubao est correta utilizando os mesmos procedimentos
adotados para a intubao orotraqueal.
Habitualmente a sonda est corretamente posicionada quando a numerao que
indica seu comprimento prximo ao vestbulo nasal situa-se entre 27 a 28 cm para o
homem e 25 a 26 cm para a mulher.
Se voc no perceber os movimentos respiratrios sinal que intubou o
esfago, ento retire o tubo, ventile adequadamente o paciente e comece tudo de
novo.
Pela prpria descrio, conclui-se o bvio: a intubao nasotraqueal indicada
no paciente que respira espontaneamente, sendo um procedimento s cegas, sendo
correto evit-lo em pacientes sem respirao.
Claro que toda regra em geral tem excees, assim posso realizar a intubao
nasotraqueal em paciente inconsciente utilizando um laringoscpio para visualizao
direta da orofaringe e uma pina de Magill direcionando diretamente o tubo para a
entrada traqueal entre as cordas vocais.

Via area cirrgica:

A intubao (oro ou nasotraqueal) um procedimento adequado em situaes
de urgncia em que a ventilao pode ser oferecida desta forma, porm existem
situaes cuja necessidade exige uma via area imediata, pois a ventilao
extremamente precria ou impossvel:
- edema de glote.
- trauma maxilo-facial com grande deformidade da face.
- fratura de laringe.
- trisma, etc.
Nestas situaes a via area definitiva deve ser estabelecida por um
procedimento cirrgico:
a) Puno da membrana cricotiroidia e insuflao em jato da via area.
b) Cricotireoidostomia.
Cricotireoidostomia por puno e insuflao em jato de O2:
Atravs de uma tcnica simples realiza-se um procedimento invasivo, cujo
conhecimento anatmico da localizao da membrana cricotireoidia a nica
exigncia.
Esta membrana fica entre a cartilagem tireide e cricide cervical, onde com um
jelco 14 ou 16 realiza-se uma puno nesta membrana.
A tcnica consiste em fazer uma puno nessa membrana (com o paciente em
decbito dorsal e aps anti-sepsia) com a agulha em sentido caudal com um ngulo de
45 ou perpendicular pele, pode-se acoplar uma seringa na extremidade aspirando-se
continuamente criando presso negativa e ao progredir com a agulha e aspirar ar temse a certeza de penetrar na luz da traquia.
Retirando-se a agulha, pode-se deixar o mandril plstico no local e conect-lo a
um cateter com um orifcio e ligado a uma fonte de O2. (conexo em Y).
A oferta intermitente de O2 conseguida ocluindo o orifcio por um segundo e
aliviando a ocluso por quatro segundos (o fluxo de oxignio deve ser de 2 a 3 l/min.,
pois se o fluxo for mais alto poder deslocar o cateter para fora da via area). .
Este mtodo seria ideal no fosse um inconveniente: embora a oferta de O2 seja
adequada, a eliminao de CO2 no assim com o tempo fatalmente sobrevm a
hipercapnia, o que limita a sua utilizao por um tempo no superior a 45 minutos.
Mesmo simples este procedimento pode apresentar complicaes:
- asfixia, aspirao, celulite, perfurao de esfago, hemorragia, perfurao da
parede posterior da traquia, perfurao tireoideana e enfisema subcutneo.
B) Cricotireoidostomia cirrgica:
Sendo um procedimento invasivo, para sua otimizao, os materiais devem ser
checados previamente.
Com o paciente em decbito dorsal faa a anti-sepsia coloque os campos e, se o
tempo permitir, faa um pequeno boto anestsico ao nvel da membrana
cricotiroidia.
Com uma pequena inciso horizontal da pele ganhe acesso membrana
cricotireoidia que dever ser incisada tambm em sentido transverso.
A seguir, retire a lmina do bisturi e insira o cabo do mesmo atravs da inciso e
faa uma rotao de 90 graus para abrir a via area.
Atravs da abertura insira um tubo de traqueostomia com cuff (cnula portex previamente testado) dirigindo-o no sentido distal, insufle o cuff e ventile o paciente.
Se no existir cnula de traqueostomia, um tubo endotraqueal poder ser utilizado,
onde seu tamanho ser um nmero menor que o utilizado para intubao orotraqueal.
A)

Este procedimento pode gerar complicaes como:

- asfixia, aspirao, celulite, falso trajeto, hemorragia, lacerao da traquia,
lacerao do esfago, enfisema de mediastino, paralisia da corda vocal, rouquido,
etc.
Oferecendo O2 ao paciente:
At este momento vimos as situaes crticas para assegurar vias areas prvias
e oxigenao adequada em situaes de risco, mas na maioria das vezes devemos
apenas fornecer O2 aos pacientes com o mximo de concentrao e o mnimo
desperdcio:
1 - Cateter nasal - tipo nico ou culos
Trata-se de um tubo plstico com uma ou duas sadas, de material flexvel que
podem ser acopladas s narinas do paciente e que, conectado a uma fonte de O2
umedecido, permite que este seja liberado na nasofaringe que funciona como um
reservatrio anatmico de O2.
A quantidade final de O2 que chega aos pulmes depende da freqncia
respiratria e da profundidade dos movimentos inspiratrios do paciente.
Assim, a FiO2 com um fluxo varivel entre 1 a 6 litros / minuto estar entre 25%
a 45%, embora bem tolerado pelo paciente s possa ser usado na vigncia de
respirao espontnea, facilmente deslocado e pode provocar ressecamento da
mucosa nasal, sobretudo quando o fluxo superior a 6 l / min.
2 - Mscaras Faciais
2.1 - Simples:
Feitas de plstico transparente acoplam-se face do paciente, recobrindo a boca
e o nariz, atravs da fixao cabea por um elstico, devem ser transparentes para
permitir visualizao ampla e rpida das vias areas e rapidamente intervir se
necessrio, por exemplo, paciente que vomita prontamente aspirado.
A capacidade interna da mscara oferece um reservatrio para o O2 que
oferecido por uma fonte acoplada sua base, pequenos orifcios laterais permitem
inspirao da mistura de O2 com o ar ambiente e a eliminao do ar exalado pelo
paciente, o fluxo recomendado de O2 de 8 a 10 L / min. A concentrao final de O2
(FiO2) varivel na dependncia da mistura do ar com o O2 suplementar oscilando
entre 40 a 60%. Lembre-se que quando usar esse tipo de mscara o fluxo mnimo de
O2 de 5 L/min. caso contrrio haver acmulo de ar exalado no reservatrio da
mscara, embora permitam a oferta de O2 em concentraes maiores que os cateteres
nasais podem ser desconfortveis e impedem a comunicao verbal do paciente (no
pr-hospitalar o fluxo ser de 12 a 15 L/min).
2.2 - Com reservatrio:
As mscaras faciais dotadas de um reservatrio permitem oferecer O 2 em
concentraes de at 100% e as Mscaras de Venturi permitem a oferecer O2 em
concentraes variveis at 50%.

Frao de O2 inspirado oferecido por equipamentos diversos

Dispositivo

FiO2

(L / min.)

Cateter nasal

25% a 45%

1a6

Mscara Facial

40 a 60 %

8 a 10

Mscara Facial com

Reservatrio e reinalao
parcial

35 a 60 %

6 a 10

Mscara Facial com

Reservatrio e sem
reinalao parcial

60 a 100 %

10 a 15

Mascara Venturi

24 a 50%

4a8

Oxmetro de pulso
O oxmetro de pulso um dispositivo no invasivo, de uso extremamente
simples, que fornece duas informaes:
a. A porcentagem de hemoglobina saturada.
b. A freqncia de pulso.
A sua utilizao como auxiliar na monitorizao do paciente to importante
que a oximetria j foi designada como o 5 sinal vital, porm ao empreg-lo deve-se
lembrar que existe uma correlao entre a porcentagem de saturao de hemoglobina
e os nveis de PaO2 e que essa correlao no linear, onde uma queda relativamente
pequena na saturao de hemoglobina pode corresponder a uma queda acentuada nos
nveis de PaO2 e nveis de saturao abaixo de 90 % indicam hipxia grave, quanto
menor a saturao de hemoglobina mais agressiva deve ser a oferta de O2.
O oxmetro tambm tem suas limitaes, sendo sua leitura comprometida por:
- Hipoperfuso
- Anemia
- Esmalte de unha
- Luz ambiente muito intensa
- Pacientes de cor negra
- Nveis de bilirrubina elevados
- Intoxicao por monxido de carbono
Revisado dezembro 2012
Dr. Csar Augusto Masella
SAMU Ribeiro Preto