Faringitis aguda

Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce1, Clara Benedicto Subir2.

1
2

Pediatra. CS Juan de la Cierva [Servicio Madrileo de Salud]. Getafe, Madrid.

MIR-MFyC. CS El Greco [Servicio Madrileo de Salud]. Getafe, Madrid.
Fecha de actualizacin: 23-sep-2011
Gua-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)

Cita sugerida: Fernndez-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subir C. Faringitis aguda (v.3/2011). Gua-ABE. Infecciones en
Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 23-sep-2011;
consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es/

Introduccin / puntos clave

El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas1 (FAA) tienen una etiologa viral, pese a lo cual constituyen uno de los
principales motivos de tratamiento antibitico.
El estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la nica bacteria causal
relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes2. Aunque puede darse
a cualquier edad, afecta principalmente a nios escolares y adolescentes, siendo rara por debajo de los 3
aos. Es ms frecuente de otoo a primavera.
Los objetivos del tratamiento son: prevencin de la fiebre reumtica (eficaz si el tratamiento se inicia en los 9
primeros das) y de las complicaciones supurativas, limitacin de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de
iniciado el tratamiento) y reduccin de la intensidad y duracin de la sintomatologa (estadsticamente
significativa pero clnicamente discreta: menor de 24 horas).
La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3 aos hacen poco probable
la etiologa bacteriana. Sugestivos de faringoamigdalitis estreptoccica son: inicio brusco, fiebre elevada,
adenopatas cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, exantema escarlatiniforme o
ambiente epidemiolgico positivo; a menudo tambin hay cefalea y dolor abdominal.
La utilizacin de la escala de Centor (o la modificada de McIsaac) no es til para el diagnstico clnico dado que,
aun con puntuaciones muy altas, la incidencia de infeccin estreptoccica es aproximadamente del 50%. Sin
embargo, puede ayudar a seleccionar a aquellos pacientes en los que realizar pruebas de diagnstico
microbiolgico (puntuacin 3)3. En estos casos se recomienda recoger un cultivo farngeo o la realizacin de
un test rpido de EBHGA, teniendo en cuenta que si ste fuera negativo habra que confirmarlo con cultivo,
dada su elevada especificidad pero no tan buena sensibilidad4.
La penicilina es el tratamiento de eleccin por su eficacia (no se conocen resistencias in vitro del EBHGA),
ajustado espectro de accin y bajo coste. La amoxicilina podra ser una alternativa aceptable por su mejor
sabor. En general se recomienda una duracin del tratamiento de 10 das con penicilina o amoxicilina5; sta
ltima en 1 o 2 dosis al da parece comparable a la pauta estndar de penicilina.
No se recomienda el uso de cefalosporinas por su espectro de accin amplio. La asociacin de amoxiclina y
cido clavulnico no ofrece ninguna ventaja sobre la amoxicilina sola y, por tanto, no debera emplearse6.
Aunque algunos ensayos recientes indican una mejora sintomtica con la administracin de una dosis de
corticoide, no hay resultados concluyentes para recomendar su uso actualmente.
No se recomienda hacer cultivo farngeo de control postratamiento, salvo en ciertas circunstancias como nios
que permanezcan sintomticos tras el mismo o con riesgo elevado de fiebre reumtica.
Cambios ms importantes respecto a la versin anterior: en la presente versin se
hacen algunas precisiones en relacin con el tratamiento y el uso de amoxicilina en 1 o 2 dosis diaria, si
bien no est establecida an la dosis diaria ptima.

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Microorganismos causales
Situacin clnica

Frecuentes

Menos frecuentes

Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatas

cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias
palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de
sntomas catarrales

EBHGA7

Virus de Epstein Barr (VEB)

Citomegalovirus (CMV)
Adenovirus
Estreptococos C y G

Sndrome mononuclesico (SMN)8

VEB

CMV
Toxoplasma

EBHGA9

Exantema escarlatiniforme

Enterovirus10
Arcanobacterium haemolyticum11

Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos,

ronquera o edad menor de 3 aos12

Virus13

Vesculas faringoamigdalares

Virus Coxackie A Virus Herpes simplex (VHS)

EBHGA (improbable)

Estudios complementarios
Indicados en la evaluacin inicial
Laboratorio14
Microbiologa

Indicados en situaciones especiales

Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas

Test rpido de deteccin (TRD) de

EBHGA15 (si hay disponibilidad y se
sospecha etiologa bacteriana)

Cultivo farngeo postratamiento18

Si sospecha de SMN: serologa VEB19 y CMV

Cultivo farngeo16:
- Si hay disponibilidad y se sospecha
etiologa bacteriana (sin TRD de
EBHGA previo o resultado
negativo)
- No es necesario si los sntomas o
signos acompaantes orientan a
una etiologa viral17
Imagen

Sospecha de complicaciones como absceso

periamigdalino o retrofarngeo: ecografa o TC

Indicaciones de ingreso hospitalario

Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofarngeo
Sospecha de shock txico

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Tratamiento antibitico
Situaciones

Tratamiento de eleccin20

Alternativa

FAA por EBHGA

(etiologa probable o
segura)

Penicilina V, VO, durante 10 das:

Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/da, durante 10

das; pautas21:

- 250 mg/12 horas si peso < 27

kg
- 500 mg/12 horas si peso 27
kg

Alergia a penicilina22

- 2 dosis/da, dosis mxima 500 mg c/12h

- 1 dosis/da, dosis mxima 750 (< 30 kg
de peso) o 1500 mg ( 30 kg)

Azitromicina VO, 10-12 mg/kg/da, Clindamicina24 VO, 15-25 mg/kg/da, en 3

dosis nica diaria, 5 das (o 20
dosis, 10 das
mg/kg/da, 3 das) (dosis mxima
Si alergia no anafilctica: cefadroxilo o
500 mg)
cefalexina VO, 30 mg/kg/da, en 2 dosis, 10
Eritromicina23 VO, 40 mg/kg/da,
das (dosis mxima 500 mg)
en 3 dosis, 10 das
Josamicina VO, 30-50 mg/kg/da,
en 2 dosis, 10 das
Midecamicina (diacetato) VO, 2030 mg/kg/da, en 2 dosis, 10 das
(mximo 1,5 g/da)

Intolerancia digestiva o
problemas para la
cumplimentacin

Penicilina benzatina IM, en dosis

nica:
- 600 000 U, si peso < 27 kg
- 1 200 000 U, si peso 27 kg

Faringitis de repeticin
por EBHGA. Recada
(reaparicin de los
sntomas en los 2-7 das
posteriores a la
finalizacin del
tratamiento)25

Si se sospecha recada o
reinfeccin volver a tratar con un
nuevo ciclo del mismo u otro
antibitico apropiado

Fallo del tratamiento

(persistencia de
sntomas a las 72 horas
de iniciado el
tratamiento antibitico)

Dada la excelente sensibilidad del Casos con cultivo positivo en los que se han
EBHGA a penicilina, valorar de
descartado de manera razonable las
entrada posibilidades distintas a la
opciones anteriores:
resistencia bacteriana: viriasis,
- Amoxicilina/clavulnico VO, 40
mala adhesin al tratamiento o
mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das (dosis
complicaciones supurativas locales
mxima 500 mg)

Portador
asintomtico17,26

No indicado el tratamiento
antibitico en general

Amoxicilina/clavulnico, VO, 40
mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das

En caso de que varios miembros de la

familia presenten faringitis por EBHGA al
mismo tiempo, valorar la realizacin de
cultivo farngeo a todos los miembros de la
familia y tratar a los que sean positivos

Amoxicilina/clavulnico VO, 40 mg/kg/da,

en 3 dosis, 10 das (dosis mxima 500 mg)
Otras opciones:
- Clindamicina VO, 20 mg/kg/da, en 3
dosis, 10 das
- Penicilina V VO, 40 mg/kg/da, en 2
dosis, durante 10 das (o penicilina
benzatina IM, dosis nica) + rifampicina
VO, 10 mg/kg cada 12 horas (mx 300
mg/dosis), durante 4 das

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Otras medidas teraputicas: analgsicos/antitrmicos

Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas

Referencias bibliogrficas
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faringitis aguda estreptoccica en nios. (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
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05/06/2011].
Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648-55.
Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo beta-hemoltico del

grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda / faringitis aguda. GNPA: glomerulonefritis postestreptoccica aguda. IM: va
intramuscular. SMN: sndrome mononuclesico. TC: tomografa computerizada. VEB: virus de Epstein-Barr. VHS: virus herpes
simple. VO: va oral.

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Notas27

A efectos prcticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran trminos sinnimos.

La proporcin de nios sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado de
portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisin como el riesgo de fiebre reumtica o GNPE
son muy bajas.

No se recoger ninguna muestra si existen sntomas virales, aunque la puntuacin sea 3.

No se recomienda la realizacin de los test rpidos en todos los nios con faringitis, sino slo en los de alta
probabilidad de etiologa bacteriana.

Las pautas antibiticas cortas presentan tasas ligeramente peores de erradicacin microbiolgica respecto a 10
das de Penicilina V oral, por lo que con los datos actuales no son recomendables.

La AAP la ofrece como alternativa en caso de FAA de repeticin.

La faringitis por EBHGA tiene un periodo de incubacin de 2-5 das.

Sndrome mononuclesico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatas cervicales, hepatoesplenomegalia y

no mejora o aparicin de exantema con amoxicilina.

Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a imptigo o heridas infectadas.

10
11

Ms frecuente en verano.

Arcanobacterium haemolyticum produce un 0,5-3% de las faringitis; ms frecuente en adolescentes y adultos

jvenes.
12

A esta edad el desarrollo de fiebre reumtica tras faringitis por EBHGA es tambin muy improbable.

13

Virus: rinovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, enterovirus.

14

No indicadas en la mayora de los casos.

15

Si fuera positivo, indicado el tratamiento antibitico. En caso negativo, confirmar con cultivo.

16

Realizar un frotis vigoroso en ambas amgdalas y parte posterior de la faringe, evitando el contacto con la
mucosa oralo. Una tcnica adecuada es fundamental para el diagnstico correcto. El aislamiento de EBHGA no
distingue entre pacientes con infeccin y portadores (ni siquiera el nmero de colonias lo diferencia
adecuadamente).

17

Igualmente estara indicado realizar frotis farngeo a familiares asintomticos de nios con fiebre reumtica o
GNPE aguda, o ante brotes intrafamiliares, y ser tratados en caso de que el resultado fuera positivo.

18

No se recomienda de realizacin de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatologa tras el

mismo, antecedente de fiebre reumtica en el paciente o en algn conviviente o brote de fiebre reumtica o
GNPE, casos en los que estara indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.

19

Tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell es baja en nios pequeos.

20

Si se comienza un tratamiento antibitico emprico basado en los datos clnicos y se constata un resultado
negativo del frotis farngeo, debe suspenderse el tratamiento antibitico.

21

No se ha establecido con precisin la pauta y dosificacin ptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/da
con un mximo de 500 mg c/12h, o dosis nicas mximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1500 mg en
los mayores.

22

La eritromicina se ha considerado el estndar de tratamiento para los pacientes alrgicos a la penicilina, pero
est siendo desplazada por otros macrlidos con menores efectos secundarios gastrointestinales y dosificacin
ms sencilla (azitromicina). Los macrlidos de 16 tomos, como la josamicina y la midecamicina parecen ser
activos y causar menos resistencias en S. pyogenes.

23

Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/da; etilsuccinato de eritromicina 40 mg/kg/da; ambos en 2-4 dosis.

24

Las cpsulas pueden abrirse y diluir el contenido en agua u otro lquido; mala tolerancia gastrointestinal.

25

Puede ser un problema la interpretacin. Normalmente son nios portadores con infecciones virales de
repeticin (hasta en un 25% de los casos el tratamiento no erradica el EBHGA de la faringe), lo que hace
importante no realizar cultivo farngeo ante sntomas virales claros. Tambin podra ser falta de adherencia o

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resistencia al tratamiento (por ejemplo con el uso de macrlidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los
factores epidemiolgicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser til realizar
serologa (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los ttulos. No
se deben realizar cultivos farngeos de control de forma rutinaria.
26

Hasta un 20% de la poblacin general puede ser portadora asintomtica, con riesgo muy bajo de desarrollar
fiebre reumtica, y no necesitan ser identificados ni tratados salvo: historia familiar de fiebre reumtica, brote
de fiebre reumtica, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisin intrafamiliar repetida o mltiples
episodios (> 3/ao) de faringitis sintomtica confirmados con cultivo.

27

Notas: la Gua-ABE se actualiza peridicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con
sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial
concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido
exclusivamente a profesionales.
[] Ms informacin en: http://www.guia-abe.es
[] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com
Con la colaboracin de:
[] Gua-ABE, 2011. ISSN: 2174-3568.

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