INSTITUTO TECNOLGICO DE MORELIA

DEPARTAMENTO DE SISTEMAS COMPUTACIONALES

RECURSOS TECNOLGICOS QUE POSIBILITEN LA

OPTIMIZACIN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN
EN SALUD REMOTA, PARA EL ESTADO DE
MICHOACN.

Ingeniera en tecnologas de la informacin y

comunicaciones

Anteproyecto

Rigoberto Martnez Cruz

Acesor(a)

Brenda Gonzlez Gmez

Morelia, Michoacn

Noviembre 2013

ndice:

1 Antecedentes.1-2
2 Planteamiento del Problema..2-3
3 Objetivos...3
3.1 Objetivo General3
3.2 Objetivos Especficos....3
4 Hiptesis.4
5 Justificacin..4
6 Impacto..4
7 Marco Terico4-8
7.1 La Telemedicina y las Tecnologas de la Informacin y
Comunicaciones...5
7.2 Telemedicina, aplicacin en los distintos campos mdicos, Ventajas
y desventajas..................................................................................................5-8
7.3 Telemedicina, aplicacin en zonas marginadas..........................8
8 Bosquejo del Mtodo9
9 Diagrama de Actividades..10-11
10 Presupuesto12
11 Referencias.13

1 Antecedentes:
No mucho tiempo atrs se crea que la nica forma de poder brindar un servicio de salud
era a travs de una consulta directa, la nica manera de realizar una intervencin quirrgica era de
manera directa con el doctor especializado y era imposible que se hiciera una consulta a un
especialista externo en tiempo real, pero ahora conociendo los avances tecnolgicos en el rea de
la medicina es posible realizar esta y muchas otras actividades que brindan mayor calidad en los
servicios de salud (Sutton, Fuentes Garca, Aguirre Hernndez, & Ramrez de la Roche, 2013).
La dcada de los 50s Se considera como el inicio formal de la telemedicina, en Estados Unidos la
telemedicina comenz su difusin mediante circuitos cerrados de televisin esto fue para
congresos de medicina, presentaciones de procedimientos quirrgicos, etc. (Oa, 2010, pg. 4)
Durante los ltimos treinta aos, se han realizado avances tecnolgicos muy significativos en el
rea de medicina, a la cual se le conoce como telemedicina. La telemedicina viene del griego
tele que significa distancia y medicina, es la fusin de Tecnologas de la Informacin en
conjunto con la Medicina (Batz & Et al, 2009).
De acuerdo a toda la informacin recopilada podemos ver que el fenmeno de la globalizacin ha
permitido un avance en todos los campos, permitiendo que nuestras actividades cotidianas estn
cada da ms asociadas en el campo de la tecnologa.
En algunos pases como: Espaa, Francia, Italia, India, frica, Afganistn, Estados Unidos,
Argentina, Costa Rica, Chile, Venezuela, Ecuador, Mxico (Oa, 2010, pg. 18) ya desde hace
unos aos atrs se han desarrollado avances tanto tecnolgicos y de investigacin logrando
realizar un amplio desarrollo en esta rama de convergencia de las Tecnologas de la informacin y
la Medicina por mencionar a los ms significativos:

Espaa donde se encuentra implementado el Sistema de Telemedicina de las Fuerzas

Armadas, basndose en la teleconsulta en tiempo real por medio de circuitos terrestres
dedicados a radioenlaces y comunicaciones va satlite que permiten realizar
exploraciones visuales en el campo de teleoftalmologa, teleotorrinolaringologa,
teledermatologa, endoscopias diagnsticos de imagen deradiologa convencional,
ultrasonografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica telemetra de
signos vitales con la transmisin de frecuencia cardiaca, tensin arterial no invasiva,
saturacin de oxgeno y temperatura (Sutton, Fuentes Garca, Aguirre Hernndez, &
Ramrez de la Roche, 2013, pg. 28).

Estados Unidos: La telemedicina se da por intermedio de la Agencia Espacial (NASA),

desde de la dcada de los 60 empezaron con telemonitoreo en el equipo de astronautas
en rbita midiendo la frecuencia cardiaca, temperatura, electrocardiograma, y receptando
la informacin en el centro espacial Johnson, desde finales de esa misma dcada se
registran ya telemonitoreos fuera de la actividad espacial.

Mxico: en conjunto con el resto de pases de Latinoamrica y el mundo cuenta con

problemas de escasez de mdicos y una infraestructura de telecomunicaciones poco
competitiva respecto a otros pases sin embargo cuenta con una Red Nacional de
Telemedicina que abarca los estados de: Guanajuato, Durango, Sonora, Chihuahua,
Sinaloa, Baja California, Oaxaca, Yucatn, Tabasco, Campeche, Tamaulipas, Nuevo Len,
Estado de Mxico, Morelos, Puebla, Quertaro, Guerrero, Colima, Veracruz, Quintana Roo
y El Distrito Federal (Iglesias, 1999).
Michoacn no pertenece a la Red Nacional de Telemedicina, desde el ao 2011 se
inaugur el primer teleconsultorio ubicado en Penjamillo, hasta el momento se siguen
realizando pruebas piloto e investigaciones sin embargo es necesario el apoyo por parte
del gobierno estatal y la creacin de programas que fomenten el crecimiento de esta
disciplina en el estado (Muoz, 2011)

Las Tecnologas de la Informacin, han abierto nuevas alternativas para que los profesionales de la
salud renan informacin y organicen las necesidades de salud de sus pacientes a distancia. En la
actualidad, mucha informacin mdica puede ser transmitida por telfono, incluyendo los
electrocardiogramas, encefalogramas, rayos X, fotografas y documentos mdicos de todo tipo.
Dicha informacin se puede reunir y enviar desde el domicilio de un paciente a un centro mdico
principal para su interpretacin y asesora sobre el tratamiento. (Santamaria, 2011)
El rpido intercambio de informacin mdica permite al paciente permanecer en su propio
domicilio y comunidad, como tambin recibir la ms completa y moderna atencin mdica.

2 Planteamiento del problema:

Respecto a cuestiones mdicas y de salud, Mxico posee grandes problemas como la
insuficiencia de mdicos especialistas, escasez de recursos, aumento en la demanda de servicios y
la centralizacin de estos, adems se agrega la gran extensin del pas, la geografa de su territorio
y en cuestiones tecnolgicas una infraestructura de telecomunicaciones ineficaz adems
dificultades de comunicacin. La mayor parte de recursos mdicos y tecnolgicos se encuentran
concentrados en las grandes ciudades, llevarlos al resto del pas resultara difcil e incosteable, es
por ello que la telemedicina tiene como funcin ayudar a derribar barreras geogrficas y dems.
En este pas para la educacin mdica a distancia y plticas a poblacin abierta es indispensable la
creacin de programas educativos en base a los requerimientos de cada poblacin, han realizado
varios estudios minuciosos sobre los intereses de cada grupo de usuarios (Sutton, Fuentes Garca,
Aguirre Hernndez, & Ramrez de la Roche, 2013).
El uso de las tecnologas de la informacin en el rea de medicina es un logro y un avance de gran
significancia para estas dos ramas, como observamos en el apartado anterior no es un tema muy
reciente sin embargo, debido a las precarias condiciones en las que Mxico se encuentra, este
tema es de muy poco auge en el pas y en comparacin con otros sistemas, redes y tecnologas

referentes a la telemedicina que poseen otros pases contamos con la una implementacin escasa
dentro del pas.
En primer instancia la red nacional de telemedicina que existe en el pas abarca 21 estados de los
cuales solo los que se encuentran en las ciudades con mayor desarrollo cuentan con un sistema
adecuado que cumpla con sus necesidades, aun as no es suficiente.
En un segundo escenario, de los 21 estados que cuentan con una red de telemedicina, Michoacn
se encuentra en un estado marginado de acuerdo a los expertos en el tema. Tomando en
consideracin la cantidad de ciudades en condiciones decadentes es necesario aplicar un modelo
orientado a telemedicina que se adecue a las necesidades que el estado de Michoacn requiere.
Tomando en cuenta la gran cantidad de zonas dentro del estado que no cuentan con servicios
mdicos directos o que an no se cuenta con la correcta distribucin de tecnologas de la
informacin.

3 Objetivos:
3.1 Objetivo General:
Obtener e intercambiar datos e imgenes entre las unidades de salud integradas a la Red Nacional
de Telemedicina para realizar diagnsticos mediante la Red como soporte de transmisin.
Orientado a los centros de salud marginados que se encuentran el estado de Michoacn.
3.2 Objetivos Especficos:
Crear una Red de Telemedicina que permita el diagnstico a distancia a travs de la transmisin de
imgenes entre diferentes entidades de una misma regin, hacia centros de referencia nacionales,
con la participacin activa de los Institutos Nacionales.
Contribuir a la organizacin de centros de especialidad y diagnstico como parte de la Red
Nacional de Telemedicina que puedan brindar servicios de valor agregado.
Facilitar el acceso a servicios mdicos no existentes en determinada regin del estado.
Reducir las visitas innecesarias de pacientes a los hospitales de especialidad de segundo y tercer
nivel en consulta externa.
Facilitar a la poblacin de escasos recursos econmicos a tener acceso los servicios de especialidad
en la localidad con el programa de Telemedicina.

4 Hiptesis:
La unin del estado de Michoacn a la red nacional de telemedicina (en una perspectiva ideal)
propiciara una mejor calidad entorno a los servicios mdicos actualmente brindados. Aumentar
en gran cantidad la calidad de vida de los pacientes remotos y de los pacientes cercanos buscando
ser una plataforma uniforme que conlleve a un avance tecnolgico y mdico.

5 Justificacin:
Las tecnologas de la Informacin aportan grandes cambios que fomentan el desarrollo, cada da
se vuelve un instrumento indispensable que facilita nuestra vida cotidiana, el campo de la
medicina no es una excepcin en la cual no se llegue al uso y manejo de las tics, la creacin de
una red de telemedicina en el estado de Michoacn pretende mejorar la calidad de vida de las
personas que se encuentran en zonas marginadas las cuales no cuentan con el acceso a distintos
servicios mdicos, ayuda a los mdicos para realizar intercambio de informacin, opiniones e ideas
en distintos centros mdicos inclusive realizar una consulta mdica desde la comodidad de tu casa.

6 Impacto:
En un entorno social se lograr beneficiar a las personas que residen en zonas marginadas al llevar
servicios mdicos a los que no pueden acceder. Igualmente se logra un beneficio para toda la
sociedad que se encuentra en las zonas urbanas ya que pueden acceder a servicios especializados
En el entorno tecnolgico se aportarn nuevas reas de conocimiento a la medicina y las
tecnologas de la informacin.

7 Marco Terico:
La telemedicina es medicina a distancia. Es una aplicacin de la telemtica mdica (Sutton,
Fuentes Garca, Aguirre Hernndez, & Ramrez de la Roche, 2013, pg. 38). El trmino telemtica
se refiere a la aplicacin simultnea de medicina y telecomunicaciones. Tiene muchas
subdivisiones como la telefotografa, teleciruga, consulta mdica, tele radiologa, Remote Thermal
Digital Imaging Diagnosis RTDID (Diagnstico remoto por imagenologa digital trmica) (Oa,
2010, pg. 29).
La telemedicina permite que un mdico, o equipo mdico, cuide a distancia la salud de un
individuo o de un grupo de individuos, mediante el empleo de medios diagnsticos y teraputicos
manejados remotamente. (Surez, 2010, pg. 19). Por tal motivo se puede enfocar la aplicacin
de esta disciplina en lugares marginados o en los cuales es difcil que existan mdicos
especializados.

7.1 La Telemedicina y las Tecnologas de la Informacin y Comunicaciones.

El desarrollo de las telecomunicaciones es muy rpido y desaprovechado en extremo,
especialmente en medicina, donde permite grandes beneficios y ahorro de tiempo y dinero con
aumento de calidad y cobertura, especialmente ahora, cuando las consultas mdicas de los
proveedores de salud son ejecutadas con rapidez creciente y reduciendo la calidad, lo cual lleva a
un aumento de costos por los tratamientos de las complicaciones de las enfermedades no
detectadas oportunamente, con sus costos agregados y baja de produccin.

7.2 Telemedicina, aplicacin en los distintos campos mdicos, Ventajas y desventajas.

La telemedicina es aplicable a todos los campos mdicos, incluyendo ciruga. Sin embargo poca
atencin se ha prestado a sus aplicaciones ms prcticas y sencillas y que permiten la mayor
reduccin de costos con contundentes mejoras en eficiencia, calidad y cobertura. (Iglesias, 1999,
pg. 8) La base de la medicina es el diagnstico, sin el cual no es posible establecer el tratamiento
adecuado y es en el diagnstico precisamente donde es ms eficiente aplicar la telemedicina pues
permite decidir de inmediato la conducta a seguir, por esta razn las ventajas de usar las
telecomunicaciones en la medicina son:

incremento en la eficiencia de los servicios

incremento en la calidad de los servicios
agilizacin de los resultados
beneficio para la economa con los ahorros de tiempo
reduccin de tiempo y costos en transporte de los enfermos
reduccin de tiempo y costos en transporte de mdicos, especialistas, etc.
reduccin de costos en equipo

El medio diagnstico ms eficiente es la ecografa y sta es fcilmente empleada en telemedicina,

lo cual se conoce como teleecografa o telesonografa. La ecografa ahorra muchsimos exmenes y
procedimientos dispendiosos y su tecnologa es ideal para la telemedicina. Otros campos aun
desaprovechados en Telemedicina y a los cuales sabemos cmo aplicar la telemedicina son:

Laboratorio clnico, citolgico e histopatolgico

Radiologa y TAC
Ultrasonido
Gamagrafa
Resonancia Magntica
Electroencefalografa
Electrocardiografa
Endoscopia
Termografa
Consulta mdica urgente a distancia

Cuidado intensivo
Entrenamiento mdico y paramdico
Consulta mdica

La telemedicina es aplicable a toda rama mdica y su implementacin es mucho menos costosa

de lo que se piensa (Sutton, Fuentes Garca, Aguirre Hernndez, & Ramrez de la Roche, 2013,
pg. 103). Tecnologas como las redes inalmbricas comunes y la satelitales asociadas Internet
cable, ISDN, WAP y ADSL, PCS, LAN y WAN tienen extensa aplicacin en medicina, pero requieren
de creatividad, conocimiento y experiencia para ponerlas en funcionamiento. (Oa, 2010, pg. 35).
Establecer un modelo tecnolgico de comunicaciones requiere estudios especficos, grandes
inversiones y una infraestructura preestablecida. Es por ello que conlleva grandes desventajas
para lograr realizar satisfactoriamente un desarrollo de esta ndole.

Escasa relacin mdicopaciente.

Tecnologa impersonal
Organizacin interrumpida
Necesidad de capacitaciones adicionales
Calidad de la informacin de la salud incierta
Apoyo por parte del gobierno e instituciones del sector salud.

La telemedicina puede clasificarse en dos grupos:

a) Telemedicina en tiempo real: Utiliza la videoconferencia para tener un contacto
paciente / mdico.
b) Telemedicina en diferido: Usa como principal medio de comunicacin el correo
electrnico, en el cual recibe imgenes o historias clnicas para ser analizadas y poder
emitir por medio de un mecanismo de retroalimentacin, un diagnstico o concepto
.
La telemedicina, por su condicin de asistencia remota ya sea sincrnica o asncrona, debe
considerar las redes de datos como el principal vehculo de transmisin de informacin. Por e sta
razn, las aplicaciones enfocadas a este campo de aplicacin tecnolgico pueden ser:
De acuerdo con Oa, Ricardo: La Telemedicina puede ser implantada para satisfacer las
necesidades presentes en el modelo de atencin sanitario, tales como: referencia a servicios de
especialistas, consultas de pacientes, monitoreo remoto de los pacientes, Educacin mdica
continuada, consumo mdico e informacin mdica y por ltimo para crear programas
hospitalarios en red (pgs. 33 - 49). Estas necesidades son explicadas a continuacin:

Referencia a servicios de especialistas:

Este tema hace referencia a la ayuda que le pueden brindar los especialistas a un mdico
general ubicado en un sitio remoto, con el fin de que ste ltimo, pueda emitir un
diagnstico ms confiable. En ste sentido, el servicio ms comn y que ms impacto ha
tenido, es la teleradiologa, a partir de la cual, el especialista analiza las imgenes

radiolgicas de los pacientes, que se encuentran en sitios remotos. As mismo, se estima

que casi el 50% de las diferentes subespecialidades, como oftalmologa, dermatologa,
patologa, salud mental, entre otros; han utilizado con xito la telemedicina.

Consultas de pacientes:
ste tema hace referencia principalmente a la atencin brindada por un mdico a un
paciente, por medio de sistemas de videoconferencia, preferiblemente. No obstante,
existen diferentes tecnologas que hacen posible la comunicacin de los mdicos con los
pacientes y viceversa; como son: correo electrnico, telfono fijo o mvil e intercambio
directo de la historia clnica. Por medio de este servicio, los pacientes ya no tienen que
desplazarse fsicamente hasta un hospital o consultorio mdico y pueden ser atendidos
desde la comodidad de sus hogares. En estos casos, adems de contar con la red de datos
y mecanismos de videoconferencia sin retardo, se cuenta con aplicaciones de realidad
virtual, visin artificial y dispositivos telerobticos.

Monitoreo remoto de los pacientes:

La Telemonitorizacin se encarga principalmente de la vigilancia a distancia, para ste
caso, los equipos de monitoreo deben ir conectados directamente a la red de datos y el
especialista debe tener una terminal de visualizacin. Por medio de dispositivos
electrnicos, dispuestos para cada paciente, los mdicos tienen a disposicin informacin
en tiempo real del estado del paciente; la cual es recolectada y enviada por medio de la
interconexin de redes de telecomunicaciones. ste tipo de telemedicina, se conoce como
salud en casa o y dentro de las aplicaciones ms comunes se encuentran: monitoreo de
signos vitales, control de glucosa, electrocardiogramas, entre otros y es usado
principalmente para vigilancia remota de parmetros fisiolgicos y biomtricos de un
paciente.

Educacin mdica continuada:

Una de las mayores dificultades de los profesionales sanitarios es el acceso a servicios de
capacitacin continua; ms an, si stos estn prestando servicios en zonas remotas y de
difcil acceso. Es por esto que las telecomunicaciones hacen posible brindar servicios de
teleeducacin, por medio de los cuales, el personal sanitario puede acceder a
teleconferencias, seminarios, entre otros, para recibir capacitacin y poder vincularse a
programas de educacin mdica continuada.

Consumo mdico e informacin mdica:

Dado el crecimiento de las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin, a partir de las
cuales, la informacin ya no es una limitante para los usuarios de Internet; los usuarios
estn tomando conciencia de su propia salud. Es por esto que, los usuarios se estn
convirtiendo en actores activos del modelo de salud consultando, indagando e
investigando, sobre problemas de salud especficos, con el fin de obtener informacin
especializada e incluso, generan grupos de discusin especiales para soporte punto a
punto, entre pacientes y mdicos.

Programas hospitalarios en red:

Uno de los retos que tienen los modelos de atencin sanitarios en general, es la
posibilidad de generar redes de atencin entre los diferentes actores que intervienen en
stos, como: hospitales, clnicas, centros de atencin, puestos de salud, brigadas de salud,
entre otros. Es aqu, donde las Tecnologas de la Informacin y Comunicaciones juegan un
papel importante, permitiendo la creacin de enlaces de alta velocidad, para compartir
informacin de un lugar a otro.
7.3 Telemedicina, aplicacin en zonas marginadas.

El uso de las Tecnologas de la Informacin y Comunicaciones en el entorno mdico permite

tambin la utilizacin de tcnicas e instrumentos sanitarios a los profesionales de este campo que
de otro modo seran impensables, como mtodos diagnsticos o teraputicos que se basan en el
anlisis de imgenes y seales, como son los sistemas de tele estetoscopa (Santamaria, 2011,
pg. 79).
Para ayudar al diagnstico de infecciones respiratorias agudas (IRA) y enfermedades
cardiovasculares, de tele-microscopa para ayuda al diagnstico de malaria, tuberculosis y
enfermedades diarreicas agudas (las cuales se presentan comnmente en medios marginados de
acuerdo a los historiales mdicos) y de cncer de cuello uterino, de tele-ultrasonografa para
diagnsticos relacionados con gestantes. (Iglesias, 1999)

El uso de las Tecnologas de la Informacin y Comunicaciones hace posible en muchos

casos
el
tratamiento
del
paciente
a
distancia,
con
lo
que
los
servicios mdicos que necesita el paciente se pueden prestar de forma remota por telfono o
mediante videoconferencia, sin necesidad de desplazamiento al centro de referencia. (Batz & Et al,
2009)As aumenta la sensacin de confianza del paciente en el equipo sanitario que lo atiende, se
disminuyen los costes de las instituciones mdicas en cuanto a recursos y a tiempo, se facilita una
atencin continua y se reducen las barreras de acceso a la atencin sanitaria.
En contextos en los que no existe infraestructura de comunicaciones, el intercambio de
informacin entre los establecimientos de salud se realiza por desplazamiento del personal de
salud, ya sea caminando o mediante vas terrestre o fluvial. En zonas rurales aisladas, estos
desplazamientos pueden llevar desde horas hasta das, como sera el caso de aquellas zonas
selvticas donde el transporte es escaso, caro e inaccesible para la gran mayora de la poblacin,
resulta ser el nico medio de comunicacin. Es en este contexto donde el uso de la telemedicina
puede suponer mayor nivel de ventajas para la poblacin implicada.

En conclusin, la telemedicina es un conjunto de oportunidades (dadas por las Tecnologas de la

Informacin) y de necesidades (la escasez de recursos mdicos y logsticos, profesionales mdicos
y especialistas). Es de suma importancia que el gobierno dedique ms recursos al sector salud, al
rea de investigacin de esta manera se puede incrementar considerablemente el desarrollo en
materia de telemedicina, tomando como prioridad la invesion en zonas marginadas ya que
inviertiendo correctamente en ellas se pueden disminuir estratgicamente otros costos por parte
del sector salud.

8 Bosquejo del mtodo

Tema: Telemedicina
1) Telemedicina
a) Definicin
b) Puntos relevantes
c) Formas de implementacin
2) Telemedicina a nivel mundial
a) Aspectos generales
b) Lugares donde se implementa
c) Avances tecnolgicos
3) Telemedicina a nivel nacional
a) Aspectos generales
b) Lugares donde se implementa
c) Avances tecnolgicos
4) Telemedicina a nivel estatal
a) Aspectos generales
b) Lugares donde se implementa
i) Modos de implementacin
ii) Avances
iii) Carencias
c) Avances tecnolgicos
d) Factibilidad de implementacin
i) Modos de implementacin en lugares incomunicados
ii) Impedimentos
iii) Solciones a distintas problemticas
iv) Propuestas finales

9 Cronograma de actividades

10

11

10 Presupuesto

Descripcin
Personal
Honorarios de para el
investigador por horas de
trabajo
Alimento
TOTAL
Material de Oficina
Hojas
impresiones
Lapiceros
Medios de almacenamiento
TOTAL
Servicios
Internet
Energa elctrica
Viticos
Gastos de transporte
TOTAL
TOTAL

Cantidad

Importe en Pesos(M/N)
$10120

32 horas
32

$3600
$13702

1 paquete
2 impresiones
3 repuestos
1 unidad

$60
$70
$30
$160
$320

3 meses
3 meses
3 meses
3 meses

$1680
$190
$1800
$1260
$4930
$18952

12

11 Referencias

Batz, A., & Et al. (Julio de 2009). Vigilancia tecnolgica en telemedicina. Bogot, Colombia.
Iglesias, C. G. (Junio de 1999). Telemedicina para la facultad de medicina, UNAM. Mxico, D.F,
Mxico.
Muoz, L. (21 de Octubre de 2011). Cambio de Michoacn. Recuperado el 10 de Octubre de 2013,
de http://www.cambiodemichoacan.com.mx/vernota.php?id=161204
Oa, R. (2010). Evaluacin del Impacto en Salud. Recuperado el 5 de Octubre de 2013, de
http://www.ehas.org/wp-content/uploads/2012/01/PFM_RicardoOna_Evaluacion_EHASNapo.pdf
Santamaria, J. (2011). Telemtica Mdica en Colombia. Recuperado el 20 de Octubre de 2013, de
http://www.drgdiaz.com/eco/telemedicina/index-shtml
Surez, L. A. (2010). Enciclopedia Mdica. Recuperado el 18 de Septiembre de 2013, de
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm
Sutton, L. H., Fuentes Garca, R., Aguirre Hernndez, R., & Ramrez de la Roche, O. F. (25 de febrero
de 2013). Expectativas y experiencias de los usuarios del Sistema de Salud en Mxico: Un
estudio de satifaccin con la atencin mdica. Mxico, D.F, Mxico.

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