VALORACION

A. ANAMNESIS
1. IDENTIFICACION:
Nombre:.....Edad: .. sexo:.... fecha de nacimiento: / /
Procedencia: ..................................................... Estado civil: ..... .. ................. Grado de instruccin: ...................
Ocupacin: ...... ................................ Direccin actual: ............................... ....... . ......................................
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
2.1 Mujeres: Monarqua:Reg. Catamenial: ___ /___ FUR: __/__/__ Anticonceptivos: S__No __ PAP: Si__ No__
Gestacin: ................... Abonos: ................... Partos: ................. Cesreas: ................. FUP: __/__/__ N Hijos: ........
2.2 Varones:
Habito de fumar: Si __ No ___Ex fumador. ..............Menos de 1 da: 1 a 9:.10 a 20:...Ms de 20: .
Habito alcohlico: Si __ No ___ Bebedor: Si ___ No ___ Depresin: Si ___ No ___ Drogas: Si __ No Coca: Si
_____________________ No_
Historia sexual: inicio ............... N parejas. ...........................................
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades sufridas: .................................................................................................................................................... .
Alergias: Si __ No___ Causa: ...............................Ciruga: Si __ No ___ Accidentes: Si ___ No ___ Causa: .................. ..
Hospitalizacin: Si __ No Causa: ....................................................................... Lugar: .............................. Fecha: ....... ..
Enfermedades Crnicas: Si No Cual: ............................................................................................................................. .
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres:
Vivos: .............. Sanos: ......... Enfermos: ............. Muerto: .. Causa:
Hermanos: Vivos: . Sanos: ......... Enfermos: ...... Muerto: ............ Causa:
Abuelos: Vivos: ............... Sanos: ...... Enfermos: ............. Muerto: ... ......... Causa:
5. PERFIL BEL PACIENTE:
5.1 Estilo de vida: Composicin Familiar: ................. ......... ........ .................. ...... ......................................................
Trabajo: Horario: .Estabilidad: Si ... No..Ingreso SI: ..
N de comidas al da: ............. ............. Comida favorita:..N de horas que duerme: .. .Deporte:
Relaciones familiares: Buena: ....... . ....... Regular: ...................... Malas: ......................
5.2 Medio ambiente: Material de vivienda: Piso: ................................................................... Techo: ......... ..................
N de cuartos: ............. .................... N de ventanas por cuartos: ..................................... Iluminacin: ....... ..
Abastecimiento de agua: .......... .................. Disposicin de excretas: ........ .............. Eliminacin de basura: .........
Recursos de barrio: ............. ............. ....... ............... ............................. ............... .......................................................

5.3. Descripcin de da tpico:

B. EXAMEN FISICO
1. EXAMEN ANTROPOMETRICO
Estado nutricional: Peso ... Talla.... IMC: E........... N.. S. O..
Expansin toraxica: .... .................. SV. Temp..... ................ pulso.. Resp ............... PA
2. APARIENCIA GENERAL:
Constitucin: . Estatura:..Conformidad: Movimientos corporales: .
Postura: ..Presentacin personal: ............... .
3. EXAMEN DE CABEZA:

Forma:. ..Tamao: ....... Implantacin de pelo: ... Cuero cabelludo: .......................

Presencia de parsitos: .. Masas:. Zonas dolorosas: Otros: ..
4. EXAMEN DE CARA:
Forma:. Tamao: Simetra:.
Piel:. Lesiones: Ties:... T ..
Masas: . Dolor: .. Otros: ...
5. EXAMEN DE OJOS:
Prpados: Oclusin .. Piel.. Masas..
Conjuntiva. Color......................................
Esclertica: Color
Pupilas: Tamao: .. Simetra: Reaccin a la luz:
Agudeza visual: OD OD Uso de lentes: Si . No..... Reflejo corneal: .. Otros .
6. EXAMEN DE ODOS:
Pabelln: Localizacin: .Integridad:.. Tamao:
Consistencia: . ..Sensibilidad: . Movilidad:
T: Masas: .. Otros: .
Otoscopa: MAE: Piel . Secrecin . Lesiones...
Tmpano: Forma . Color Integridad ..
Agudeza auditiva: Rinne: OD OI P. WEBER: OD ...OI

7. EXAMEN DE NARIZ:
Forma:........ Tamao: . Simetra: ...
Tabique:..................................................................
Piel: Integridad: Sensibilidad.
Masas ........ .....................................
Rinoscopia:
Mucosas ..................... .. Secrecin ..
Lesin......... .... .. Olfato .......... . .......... Otros ...
8. EXAMEN FISICO DE LA BOCA:
Labios: Simetra ....... .. ........... Tamao.................................. Color................................. Humedad...................................
Integridad ................ ................. Masa ........ ................ Dolor..
Otros....................
Mucosa y carrillos: Color............ . ................ ................ ........... Integridad
Dientes: implantacin ............... Caries ...... ................ ........... Completos
Encas: Integridad .... ................. ....Color .... ................ ........... Otros
Lengua: Tamao.....................Humedad ..... Integridad .......... Color Movimiento.................................
vula: Integridad..Ubicacin. Movimiento ..
Amgdala: Tamao ... Integridad ................. Color ..
9. EXAMEN DE CUELLO:
Piel ...... . .. Simetra ... ..... Desarrollo Muscular.......................... Movimientos.. ............
Masas ............ ........................... Sensibilidad .... .............................. Ganglios . ..................... Otros .. .................
Tiroides: Consistencia ...... ................................ Sensibilidad ........ ......................... Trquea: Posicin ..... ............................
10. EXAMEN DE TORAX Y PULMONES:
Piel.. ......................... Simetra. ... ................. Masas.. ............. Sensibilidad.... ................... Deformidad........... ..........
Respiracin: Tipo ...................................................... Ritmo ................................................. Profundidad
Columna vertebral: Forma ... .......................................... Desviacin ............... .................................. Otros. ............
Frmito vocal ......... ..................... Frmito tctil............................... Percusin ............................... Auscultacin .................
Tos..................... IM. .Disnea .................................................................. Otros........... .. ...............
11. EXAMEN DE CORAZON:
Pulsaciones ........................................... Ruidos cardiacos... ......... ...................... Soplos ........................................ PMI ...........
FC .................................... reas de auscultacin ....................................................Pulso .............................Ritmo ...............
Varices ....... ...... Edemas ..Cianosis ..prueba de Perthe ................ Dedos: Deformidad............
12. EXAMEN DE MAMAS:
Tamao ........ ................................... Nmero ....................................Simetra ....... .............................. Masas ......... .............
Piel.. .......................... Areola ................... Pezn ............... ............... Secreciones........... . ........................ Sensibilidad .........
Masas ......... .. Axila: Adenopata ........................................................................... Sensibilidad ...............................
13. EXAMEN DE ABDOMEN.

Forma Volumen Piel

Estras

Movilidad ....................................... .................. Ruidos................. .TL .................................Gases .....................

Sonidos:...... Puntos dolorosos... ................ Masas........ ............... Ombligo..
Reflejos cutneos .......... .. ........... Hgado.. ......Bazo......... ................................... Otros .... ............
14. EXAMEN DE GENITALES:
Distribucin del vello: ........ ................. Tamao: ........ .. ...... Piel: ............. .......... Secreciones ........ .. Otros...
15. VALORACION DE HERNIAS:
Umbilical ........................................ Tamao...................................... Inguinal...................................... Tamao .....................
16. EXAMEN RECTAL:
Piel... ........................................................ Lesiones ........................................................... Secreciones ....................................
17. EXAMEN DE EXTREMIDADES:

Conformacin: Simetra ........... ........................ Piel......... ............................. Cicatrices ......................... Sensibilidad..........

Masas .............................Edemas ................................. Fracturas ........................... Temblores ....................... Otros.............
Articulaciones: Simetra ................................................................................ Movimientos .....................................................
Funcin: Movilidad ....................................................................................... Fuerza muscular................................................
18. EXAMEN FISICO NERVIOSO:
Estado mental: Conciencia ........................................................................................................................................................
Orientacin......................... ...........................................................................................................................
Memoria ..........................................................................................................................................................
Estado motor:
1. I Par: .
2. II Par:
3. III Par:
4. IV Par:
5. V Par:
6. VI Par: ..
7. VII Par: .
8. VIII Par: ...
9. IX Par: ..
10. X Par:
11. XI Par: ..
12. XII Par: .