Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Kanker telah lama menjadi masalah dalam bidang kesehatan dan terkenal
sebagai the silent killer. Kanker merupakan penyebab kematian nomor dua setelah
sakit jantung, dan diperkirakan menyebabkan kematian sebanyak 23%. The
American Cancer Society memperkirakan setiap tahun di Amerika Serikat
terdapat 1.638.910 kasus kanker baru dan 577.190 kematian akibat kanker yang
diperkirakan akan terjadi pada tahun 2012 (Siegel et al., 2012).
Pada wanita, kanker payudara menempati posisi pertama sebagai
penyebab kematian nomor satu untuk wanita dengan rentang usia 20 hingga 59
tahun (Siegel et al., 2012). Setiap tahun, kasus baru kanker payudara didiagnosa
pada lebih dari 1,1 juta wanita dan kasus ini ditemukan pada lebih dari 10 persen
dari seluruh kasus kanker (Anderson et al., 2006).
Menurut penelitian Globocan (2008) yang dilakukan International
Agency for Research on Cancer di Indonesia, kanker payudara merupakan kasus
kanker yang paling banyak terjadi dengan angka kejadian 26 per 100.000
perempuan dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kanker paruparu dan kanker kolon. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di
seluruh RS di Indonesia yaitu sebesar 16,85% (Depkes, 2008).
1

Terapi kanker dilakukan dengan tiga cara utama yaitu operasi, radiasi dan
kemoterapi. Walaupun sangat efektif untuk mengobati berbagai tipe kanker,
operasi dan radiasi merupakan terapi yang hanya bersifat lokal. Kebanyakan
pasien memiliki penyakit yang telah menyebar saat diagnosis sehingga terapi
lokal sering gagal dalam mengeliminasi kanker secara keseluruhan. Pada sisi lain,
kemoterapi dapat mencapai sirkulasi sistemik dan secara teoritis mampu
mengobati tumor utama dan penyebarannya (Dipiro et al., 2009).
Masalah utama dalam penanggulangan penyakit kanker adalah besarnya
biaya perawatan dan waktu terapi yang panjang. Hal ini tidak hanya menimbulkan
kerugian ekonomi (economic loss) bagi penderita tapi juga bagi keluarga dan
pemerintah (Depkes, 2008).
Biaya untuk kemoterapi mempunyai porsi 59% dari total biaya
pengobatan pasien kanker di rumah sakit, sedangkan biaya obat lain dan
pemeriksaan mempunyai porsi 25% dan 16% dari

biaya pengobatan total

(Maniadakis, 2009). Dengan meningkatnya perhatian terhadap biaya pada


pelayanan kesehatan sekarang ini, apoteker dan penyedia layanan kesehatan lain
membutuhkan data analisa biaya untuk mendapatkan informasi ekonomi
kesehatan yang terkait dengan terapi obat (McCloskey, 2001).
Kanker dan efek samping terapinya sering berhubungan dengan
penurunan kualitas hidup. Walaupun kemajuan di bidang pengobatan kanker
dapat meningkatkan hasil terapi dari pasien kanker, seperti tingkat kelangsungan
hidup dan kondisi bebas penyakit, pasien tetap berlanjut merasakan dampak besar

dari kanker dan pengobatannya pada beberapa kondisi fisik dan psikososial
(Perwitasari et al., 2011).
Kanker payudara telah mendapatkan perhatian paling banyak diantara
penelitian kualitas hidup pada pasien kanker karena beberapa alasan. Pertama,
jumlah wanita dengan kanker payudara meningkat. Kedua, deteksi dini dan
pengobatan kanker payudara mengalami peningkatan dan survivor hidup lebih
lama. Ketiga, kanker payudara mempengaruhi identitas wanita (Montazeri, 2008).
RSUD Dr. Moewardi merupakan rumah sakit rujukan untuk daerah Jawa
Tengah dan sekitarnya. Sebagai rumah sakit pemerintah sekaligus rumah sakit
pendidikan, RSUD Dr. Moewardi melayani persoalan-persoalan kesehatan dari
segala aspek lapisan masyarakat. Di rumah sakit ini, pelayanan dalam penanganan
kanker sudah cukup lengkap yaitu dengan adanya bangsal kemoterapi, meliputi
pelayanan rawat inap dan rawat jalan, serta unit radioterapi (Anonim, 2013).
Oleh karena itu, peneliti merasa bahwa penelitian ini perlu dilakukan
agar dapat diketahui bagaimana biaya medik langsung dalam pengobatan
kemoterapi kanker payudara dan bagaimana kualitas hidup pasien kanker
payudara yang sedang menjalani kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada
penelitian ini adalah:
1. Bagaimana karakteristik

pasien kanker payudara yang mendapatkan

kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi?

2. Bagaimana rata-rata total biaya medik langsung per siklus kemoterapi yang
harus dikeluarkan pasien kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi?
3. Bagaimana kualitas hidup pasien yang sedang menjalani kemoterapi pada
pengobatan kanker payudara di RSUD Dr. Moewardi?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui biaya medik langsung pada
pengobatan kemoterapi kanker payudara dan kualitas hidup pasien yang
sedang menjalani kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi.
2. Tujuan Khusus
a.

Mengetahui karakteristik pasien kanker payudara yang mendapatkan


kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi.

b.

Mengetahui biaya medik langsung yang dikeluarkan pasien dalam


pengobatan kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi.

c.

Mengetahui kualitas hidup pasien yang sedang menjalani kemoterapi di


RSUD Dr. Moewardi.
D. Manfaat Penelitian
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat:

1. Bagi praktisi kesehatan


Penelitian ini hendaknya dapat digunakan sebagai tambahan pertimbangan
dalam pemilihan obat kemoterapi bagi pasien kanker payudara dengan
melihat kualitas hidup pasien yang sedang menjalani kemoterapi.

2. Bagi penelitian lain


Penelitian ini dapat digunakan sebagai tambahan acuan bagi penelitian
lanjutan terhadap analisis biaya medik langsung dan kualitas hidup pasien
yang sedang menjalani kemoterapi.
3. Bagi masyarakat
Penelitian ini dapat menambah pengetahuan bagi masyarakat yang ingin
mengetahui lebih lanjut mengenai biaya medik langsung pada pengobatan
kemoterapi kanker payudara dan kualitas hidup pasien yang sedang menjalani
kemoterapi.
E. Tinjauan Pustaka
1. Kanker Payudara
a. Definisi
Menurut The American Cancer Society (2012), kanker payudara
adalah tumor ganas yang dimulai pada sel di payudara. Tumor ganas adalah
sekelompok sel-sel kanker yang dapat berkembang ke jaringan di sekitarnya
atau menyebar (metastasis) menuju area yang jauh di badan. Penyakit ini
kebanyakan

menyerang

wanita,

namun

laki-laki

juga

memiliki

kemungkinan menderita penyakit ini.


Payudara wanita dewasa terletak di antara tulang rusuk kedua dan
keenam dan antara tepi sternal dan linea midaxillaris. Payudara terdiri dari
kulit, jaringan subkutan, dan jaringan payudara, dengan jaringan payudara
termasuk elemen epitel dan stroma. Elemen epitel membentuk 10% sampai
15% dari massa payudara, dan sisanya adalah stroma. Setiap payudara

terdiri dari 15 sampai 20 lobus dari kelenjar yang didukung oleh jaringan
ikat fibrosa. Ruang antara lobus diisi dengan jaringan adiposa, dan jumlah
jaringan adiposa berpengaruh dalam perubahan ukuran payudara. Pasokan
darah di payudara berasal dari interna payudara dan arteri torakalis lateral
(DeVita et al., 2008). Kanker payudara dapat tumbuh dalam kelenjar susu,
saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara (Pane,
2002).
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses
rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi
(DeVita et al., 2008). Kedua tahap tersebut diperjelas melalui gambar 1.
Beberapa agen bertindak sebagai inisiator (Gambar 1), agen ini
disebut karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar
matahari. Selanjutnya agen menyebabkan perubahan permanen pada sel-sel
namun tidak secara langsung menyebabkan kanker. Tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kontak dengan
inisiator ini menyebabkan mutasi gen. Agen lain bertindak sebagai
promotor, mengakibatkan perubahan sementara dan hanya menyebabkan
kanker jika kontak terjadi terus-menerus pada sel yang telah diinisiasi oleh
agen lain. Dari pandangan klinik, kanker muncul akibat paparan jangka
lama oleh suatu agen (DeVita et al., 2008; Tobias & Hochhauser, 2010).

Gambar 1. Inisiator dan promotor pada karsinogenesis. Tahap A, kerusakan


kromosom disebabkan oleh inisiator. Kerusakan ini bisa diperbaiki
(tahap B) atau, akibat pengaruh promotor dapat menyebabkan
pertumbuhan neoplastik (tahap C) (Tobias & Hochhauser, 2010)

b. Tipe Kanker
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines
tahun 2012 membagi tipe kanker payudara menjadi 2 tipe utama yaitu:
1) Kanker payudara noninvasif
a) Lobular carcinoma in situ (LCIS)
LCIS

merupakan

diagnosis

mikroskopik,

bukan

abnormalitas yang mencolok. Oleh karena itu, LCIS selalu tidak


teraba dan hampir tidak mungkin dilakukan diagnosis dengan
pemeriksaan klinik secara langsung (Dipiro et al., 2009).
b) Ductal carcinoma in situ (DCIS)
Tipe ini lebih sering ditemukan dibanding LCIS dengan
rasio sekitar 6 hingga 3:1. Terdapat lima perbedaan pola histologi
dari DCIS yaitu: comedo, cribriform, micropapillary, papillary,
dan solid (Dipiro et al., 2009). Pada awalnya kanker muncul
sebagai proliferasi atipikal dari epithel ductal yang akhirnya

mengisi dan menyumbat pembuluh dengan sel neoplastik. DCIS


terlokalisasi tak dapat dirasakan dengan rabaan namun lebih sering
nampak pada pemeriksaan mamografi sebagai daerah dengan
mikrokalsifikasi. Tidak semua DCIS akan berkembang secara
pasti,

tetapi

kemungkinan

perkembangan

kanker

invasif

diperkirakan sekitar 30-50% (Cassidy et al., 2002).


2) Kanker payudara invasif
a) Ductal carcinoma
Tipe ini terdapat pada 75% kanker payudara. Sel-sel ganas
berasosiasi dengan stroma fibrosa sehingga berubah menjadi cairan
kental (karsinoma scirrhous). Tumor menyerang melalui jaringan
payudara ke dalam limfatik dan

vaskular, untuk mendapatkan

akses menuju noda regional (aksila dan, terkadang, internal


mammae) dan sirkulasi sistemik. Tingkatan histologis tumor dinilai
dari tiga fitur (pembentukan tubulus, pleomorfisme nuklir, dan
frekuensi mitosis) dan prediksi perilaku tumor (Cassidy et al.,
2002). Tipe ini sering kali mengalami metastasis ke tulang, liver,
paru-paru atau otak (Dipiro et al., 2009).
b) Lobular carcinoma
Lobular carcinoma terjadi sekitar 5-10 % pada tumor
payudara. Presentasi yang khas dari tipe ini adalah adanya
penebalan di payudara, berbeda dengan adanya gumpalan yang
menonjol pada ductal carcinoma. Tipe ini lebih umum mengalami

metastasis ke permukaan meningeal dan serosal serta bagian


lainnya yang lebih jarang (Dipiro et al., 2009).
c. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko dari kanker payudara yaitu:
1) Usia
Risiko perkembangan kanker payudara meningkat dengan
bertambahnya umur. Menurut American Cancer Society (2012), sekitar 1
dari 8 kanker payudara noninvasif ditemukan pada wanita yang lebih
muda dari 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker payudara invasif
ditemukan pada wanita dengan umur 55 tahun atau lebih tua.
Dibandingkan dengan kanker paru-paru, kejadian kanker payudara lebih
tinggi pada usia yang lebih muda (McPherson et al., 2000).
2) Jenis Kelamin
Wanita termasuk dalam faktor risiko terjadinya

kanker

payudara. Laki-laki dapat terkena kanker payudara namun penyakit ini


100 kali lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki (The
American Cancer Society, 2012).
3) Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pada kanker payudara diketahui berhubungan
secara kuat dengan risiko terjadinya kanker payudara pada wanita.
Perkiraan empiris dari risiko tersebut berhungan dengan pola tertentu
pada riwayat keluarga, yaitu (Dipiro et al., 2009):

10

a) Memiliki garis keturunan pertama dengan penderita kanker payudara


meningkatkan risiko 2 hingga 3 kali.
b) Risiko lebih tinggi berhubungan dengan kanker payudara yang
muncul pada usia lebih muda dari 45 tahun pada satu atau lebih garis
keturunan pertama.
c) Memiliki lebih dari satu garis keturunan pertama yang menderita
kanker payudara secara tidak konsisten berhubungan dengan
kenaikan risiko.
d) Memiliki garis keturunan kedua yang menderita kanker payudara
meningkatkan risiko sekitar 50%.
e) Keluarga dari sisi maternal maupun paternal memiliki risiko yang
hampir sama.
4) Gaya Hidup
Diet dan berat badan merupakan beberapa faktor gaya hidup
yang berhubungan dengan risiko kanker payudara. Terdapat korelasi
antara kejadian kanker payudara dengan dietary fat intake, namun
korelasi ini tidak kuat. Obesitas berhubungan dengan kenaikan dua kali
lipat risiko kanker payudara pada wanita postmenopause sementara pada
wanita premenopause berhubungan dengan penurunan kejadian kanker
payudara (McPherson et al., 2000).
5) Periode Menstruasi
Menstruasi pada usia dini yaitu menstruasi yang dimulai pada
umur kurang dari 12 tahun. Penelitian menunjukkan risiko kumulatif

11

kanker payudara yang lebih besar dibanding menstruasi yang dimulai


pada umur 16 tahun atau lebih (Dipiro et al., 2009).
6) Riwayat Kanker
American Cancer Society pada tahun 2012 menjelaskan bahwa
wanita dengan kanker pada salah satu sisi payudara memiliki
peningkatan risiko 3 hingga 4 kali untuk kembali menderita kanker pada
sisi lain dari payudaranya.

d. Diagnosis
1) Pemeriksaan Klinik
Pemeriksaan awal merupakan pemeriksaan pada pasien dalam
posisi duduk dengan mengamati simetri, inversi puting, perubahan kulit
dan kontur payudara (Barber et al., 2008). Pemeriksaan klinik ini
direkomendasikan pada wanita dengan risiko menengah kanker payudara
dan dimulai sejak awal umur 20an tahun. Pemeriksaan ini hendaknya
menjadi pemeriksaan kesehatan periodik minimal setiap 3 tahun sekali.
Wanita dengan umur di atas 40 tahun hendaknya melakukan pemeriksaan
ini setiap tahun dan lebih ideal bila dilakukan sebelum mamografi rutin
tiap tahun (Cassiato et al., 2009).
2) Teknik Imaging
a) Mamografi
Mamografi merupakan teknik yang paling sensitif dan
spesifik untuk mendeteksi kanker payudara. Payudara dikompresi

12

untuk meratakan jaringan payudara dan untuk mengurangi gerakan


dan tumpang tindih bayangan. Ketebalan yang seragam dari jaringan
meningkatkan kualitas gambar dan kontras. Radiasi rendah energi
dipaparkan pada payudara sehingga menghasilkan gambar dengan
kontras tinggi. Sekitar 7% wanita menyatakan pemeriksaan sangat
menyakitkan, dan sebagian besar merasa tidak nyaman (Cassidy et al.,
2002).
Mamografi memungkinkan deteksi massa lesi, daerah distorsi
parenkim, dan mikrokalsifikasi. Payudara relatif lebih padat pada
wanita yang lebih muda maka mamografi biasanya tidak dilakukan
pada mereka yang berusia di bawah 35 tahun (Barber et al., 2008).
b) Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan

melalui

USG

dilakukan

menggunakan

gelombang suara frekuensi tinggi yang dilewatkan pada payudara,


refleksi terdeteksi dan diubah menjadi gambar. USG payudara aman,
tanpa rasa sakit, dan cocok untuk digunakan di segala usia. Pada
pasien kanker, teknik ini berguna untuk memandu biopsi inti dan
menilai ukuran, multifokalitas, dan adanya metastasis kelenjar getah
bening (Barber et al., 2008).
3) Biopsi
Jika pasien memiliki gambaran mamogram mencurigakan,
dokter akan menjalankan biopsi. Ada dua cara unutk mendapatkan biopsi
yang dilakukan hanya dengan sedikit operasi (David, 2010):

13

a) Biopsi aspirasi jarum halus (fine neddle aspiration biopsy)


Jarum berongga sangat kecil dimasukkan ke dalam payudara. Sampel
sel diambil dan diperiksa di bawah mikroskop. Metode ini tidak
meninggalkan bekas luka.
b) Biopsi jarum inti (core needle biopsy)
Jarum dengan ukuran lebih besar dimasukkan untuk mengambil
beberapa sampel jaringan yang lebih besar dari area yang terlihat
mencurigakan. Untuk melakukan metode ini, ahli bedah harus
membuat sayatan kecil. Hal tersebut akan meninggalkan bekas luka
kecil yang nyaris tak terlihat setelah beberapa minggu.

e. Stadium
Sistem yang paling sering digunakan untuk menggambarkan
stadium adalah sistem TNM dari American Joint Committe on Cancer
(AJCC). Klasifikasi stadium kanker berdasarkan stadium T, N, dan M.
Huruf T berarti tumor (ukuran dan seberapa jauh penyebarannya pada
payudara dan sekitarnya). Huruf N berarti penyebaran pada nodul limfa
(sekumpulan sel sistem imun yang membantu melawan infeksi dan kanker).
Huruf M berarti metastasis (menyebar ke organ yang jauh) (The American
Cancer Society, 2012).

14

Tabel I. Kategori TNM pada kanker payudara (The American Cancer Society, 2012)

Tumor
primer (T)
TX
T0
Tis

T1
T2
T3
T4

Keterangan
Tumor primer tidak bisa diperkirakan
Tidak ada tumor primer
Karsinoma in situ; karsinoma intraduktal, karsinoma in
situ lobular atau Paget disease pada puting susu tanpa
adanya massa tumor
Paling besar ukuran tumor 2 cm (3/4 inchi)
Paling besar ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak
lebih dari 5 cm (2 inchi)
Paling besar ukuran tumor lebih dari 5 cm
Tumor dengan ukuran berapapun yang berkembang pada
dinding payudara atau kulit

Limfa nodi
regional (N)
NX
Limfa nodi regional tidak dapat diperkirakan (misalnya
telah dibuang sebelumnya)
N0
Kanker belum menyebar ke limfa nodi regional
N1
Kanker telah menyebar ke 1 sampai 3 limfa nodi aksilar
di bawah lengan
N2
Kanker telah menyebar ke 4 sampai 9 limfa nodi di
bawah lengan
N3
Kanker telah menyebar ke 10 atau lebih limfa nodi di
bawah lengan atau juga meliputi limfa nodi di daerah
lain sekitar payudara
Metastasis
(M)
MX
Metastasis jauh tidak bisa diperkirakan
M0
Tidak ada penyebaran jauh
Ada metastasis jauh
M1

Stadium klinis kanker payudara dapat ditentukan setelah


dilakukan pemeriksaan fisik untuk melihat ukuran tumor dan status limfa
nodi regional dan pemeriksaan radiologik untuk melihat kemungkinan
metastase jauh. Kepentingan stadium klinis ini adalah untuk merencanakan
terapi dan meramalkan prognosis (Dipiro et al., 2009).

15

Tabel II. Pengelompokkan stadium kanker payudara menurut AJCC (Tobias &
Hochhauser, 2010)

Stadium
0
I
IIA

IIB
IIIA

IIIB

IIIC
IV

Tumor
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
T
apapun
T
apapun

Nodi
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3

Metastasis
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

N
apapun

M1

Mamografi dan USG dapat digunakan untuk memperkirakan


ukuran tumor dan mendeteksi jaringan multifokal, melalui teknik imaging
penilaian yang akurat akan lebih mudah diperoleh dibanding dengan
pemeriksaan klinik. Pada saat diagnosis, USG secara luas digunakan untuk
melihat keterlibatan nodul limfa aksilari. Metastasis jarang ditemukan pada
wanita dengan kanker payudara stadium awal. Namun beberapa tes tetap
perlu dilakukan seperti tes darah, urea, elektrolit, tes fungsi hati, kalsium
dan Xray dada. Hal ini dilakukan unutk lebih memastikan keadaan pasien.
Untuk pasien dengan risiko metastasis lebih tinggi seperti pasien dengan
ukuran tumor yang besar, pembesaran nodul limfa aksilari, pemeriksaan

16

lebih lanjut dapat dilakukan meliputi pemeriksaan tulang, CT, maupun PET
(Barber et al., 2008).
f. Terapi Kanker Payudara
1) Terapi Lokal-Regional
a) Pembedahan
Hampir semua wanita yang menderita kanker payudara
mendapatkan terapi dengan pembedahan. Dua tipe pembedahan yang
paling umum adalah breast cancer conserving surgery dan
mastektomi (NCCN, 2012).
Quadrantektomi diperkenalkan pada awal 1970-an merupakan
breast conserving surgery dengan menghilangkan kanker primer yang
memiliki margin 2,0 cm dari jaringan payudara normal. Lumpektomi
adalah operasi untuk menghilangkan massa tumor dengan jaringan
normal yang terbatas (1 cm). Percobaan acak dengan membandingkan
breast conserving surgery diikuti radioterapi dengan mastektomi
menunjukkan tingkat kontrol lokal dan kelangsungan hidup. Breast
conserving surgery tidak selalu cocok untuk wanita dengan penyakit
multifokal dan tumor besar pada payudara yang kecil. Beberapa
pasien memilih mastektomi karena kemungkinan dapat menghindari
radioterapi (Cassidy et al., 2002).

17

b) Terapi radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar berenergi
tinggi (atau partikel) untuk menghancurkan sel kanker yang tertinggal
di belakang payudara, dinding dada, atau limfa nodi setelah
pembedahan

(NCCN, 2012).

Iradiasi

payudara telah terbukti

mengurangi risiko kekambuhan lokal setelah operasi payudara dari


sekitar 30% sampai <10% pada 10 tahun (Cassidy et al., 2002).
2) Terapi sistemik
a) Kemoterapi
Kemoterapi adalah terapi dengan obat yang dapat membunuh sel
kanker yang dapat diberikan secara intravena atau peroral. Obat
tersebut mengikuti aliran darah untuk mencapai sel kanker pada
semua bagian tubuh. Kemoterapi direkomendasikan berdasarkan
ukuran tumor, stadium tumor, serta ada atau tidaknya keterkaitan
limfa nodi (The American Cancer Society, 2012).
Efek samping umum dari kemoterapi diantaranya kelesuan,
mual dan muntah, rambut rontok, mucositis, supresi sumsum tulang,
dan tromboemboli. Antrasiklin jika diberikan dalam dosis besar
kumulatif dapat menyebabkan kerusakan jantung dan taxanes
berhubungan dengan kemungkinan tinggi sepsis neutropaenic dan
neurotoksisitas (Barber et al., 2008).
Pasien kanker payudara yang bebas penyakit setelah pengobatan
lokal dan regional pengobatan tetap memiliki kemungkinan kambuh

18

dan metastase penyakit. Risiko metastasis rendah dalam kasus-kasus


dengan karsinoma berukuran kecil dan noda negatif, risiko semakin
meningkat dengan ukuran karsinoma primer dan jumlah noda
metastasis aksila (Cassidy et al., 2002).
Kemoterapi umumnya digunakan dalam pengaturan ajuvan
setelah pengobatan lokal kanker payudara pada pasien dengan
prognosis kanker moderat dan buruk. Terapi endokrin (yang
mengurangi pembelahan sel-sel kanker) umumnya tidak digunakan
bersamaan dengan kemoterapi. Kemoterapi juga dapat digunakan
dalam pengaturan neo adjuvant untuk pengobatan awal pada kanker
payudara dengan ukuran besar atau stadium lanjut, dalam upaya untuk
mengurangi ukuran kanker agar memungkinkan dilakukan operasi
(Barber et al., 2008).
Beberapa rejimen kemoterapi yang umum digunakan untuk
stadium awal kanker payudara antara lain (Swart, 2012):
a)

TAC yang terdiri dari Docetaxel (Taxotere), Doxorubicin


(Adriamycin) dan Cyclophosphamide.

b) AC diikuti dengan T yaitu: Doxorubicin, Cyclophosphamide


kemudiaan diikuti dengan pemberian Paclitaxel.
c)

FAC

yang terdiri

dari Florouracil

(5-FU), Doxorubicin

(Adriamycin) dan Cyclophophamide.


d) CMF yang terdiri dari Cyclophosphamide, Methotrexat dan
Florouracil (5-FU).

19

e) FEC yang terdiri dari Florouracil (5-FU), Epirubicin dan


Cyclophosphamide.
b) Terapi hormonal
Enam puluh persen dari kanker payudara memiliki estrogen
reseptor positif. Tamoxifen dapat meningkatkan kelangsungan hidup
dengan bebas penyakit secara keseluruhan pada semua wanita,
terutama pasca-menopause. Manfaat dari terapi ini berkurang jika ER
(estrogen receptor) diketahui negatif (Cassidy et al., 2002).
Tamoxifen adalah modulator reseptor estrogen selektif yang
memiliki aksi antagonis dalam kanker payudara dengan reseptor
estrogen. Tamoxifen mengurangi risiko kematian akibat kanker
payudara sekitar 25% dan efektif dalam semua kelompok usia terlepas
dari status menopause-nya. Dosis 20 mg perhari biasanya diberikan
selama 5 tahun. Tamoxifen mengurangi risiko kanker payudara
kontralateral antara 40 dan 50%, tetapi kurang efektif terhadap tumor
dengan human epidermal growth factor receptor (HER)2-positif. Efek
samping dari tamoxifen termasuk tromboemboli vena, hot flushes,
gangguan pencernaan, vagina kering, perubahan libido, gangguan
menstruasi, dan kanker endometrium (Barber et al., 2008).
c) Terapi antibodi monoklonal
HER2 diekspresikan secara berlebihan pada sekitar 20% dari
kanker payudara. HER2 telah lama dikenal sebagai penanda prognosis
yang buruk pada kanker payudara. Pada pasien dengan kanker HER2-

20

positif, pemberian trastuzumab sendiri atau dalam kombinasi dengan


agen kemoterapi sitotoksik dapat meningkatkan kelangsungan hidup
pasien dengan penyakit metastasis dan mengurangi kekambuhan bila
diberikan dalam pengaturan ajuvan (Barber et al., 2008).
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang menghambat
efek dari faktor pertumbuhan protein HER2, protein yang mengirim
sinyal pertumbuhan ke sel kanker payudara. Pertuzumab merupakan
antibodi monoklonal yang bisa dikombinasikan dengan trastuzumab
dan kemoterapi lainnya. Antibodi monoklonal ini digunakan untuk
mengobati pasien dengan kanker payudara HER2 positif yang telah
bermetastasis (Anonim, 2012).

2. Farmakoekonomi
a. Definisi Farmakoekonomi
Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis
pada biaya

terapi pengobatan di sistem pelayanan

kesehatan

dan

masyarakat. Secara lebih spesifik, penelitian farmakoekonomi adalah proses


identifikasi, perhitungan, dan perbandingan biaya, risiko, dan keuntungan
dari program, pelayanan atau pengobatan dan menentukan alternatif yang
memberikan outcome kesehatan paling baik (Dipiro et al., 2009).
Studi farmakoekonomi mempertimbangkan biaya obat alternatif
dan regimen obat dibandingkan dengan hasil keluarannya (outcome),
sebagai panduan dalam pembuatan keputusan dan kebijakan tentang obat

21

yang seharusnya digunakan, obat mana yang seharusnya dibayar oleh


pemerintah atau pihak ketiga (asuransi). Pengaruh dari informasi
farmakoekonomi kepada pembuat keputusan dalam pelayanan kesehatan
tergantung pada sudut pandang analisis yang dilakukan. Dua komponen
fundamental dalam studi farmakoekonomi adalah perhitungan biaya dan
hasil keluaran (outcome) yang dinilai secara kuantitatif (Gattani et al.,
2009).

b. Perspektif Farmakoekonomi
Evaluasi farmakoekonomi dapat dinilai dari satu atau lebih
perspektif. Klasifikasi perspektif penting, karena hasil evaluasi ekonomi
sangat tergantung dari perspektif yang diambil, dikarenakan perspektif
menentukan biaya (cost) dan keluaran (consequence) yang akan dievaluasi
(Bootman, 2005). Perspektif yang umum digunakan meliputi (Dipiro et al.,
2009):
1) Perspektif Pasien
Pada dasarnya, biaya dari perspektif ini adalah segala biaya
yang harus dibayarkan pasien untuk suatu produk atau pelayanan.
Akibatnya, dari perspektif ini, seluruh efek klinik baik positif dan negatif
dari suatu program atau alternatif pengobatan dapat diketahui.
2) Perspektif Provider
Biaya dari perspektif ini adalah pengeluaran yang sebenarnya
karena produk atau pelayanan kesehatan. Provider dapat mencakup

22

rumah sakit atau klinik. Dari perspektif ini, biaya langsung seperti obat,
biaya rawat inap, tes laboratorium, biaya jasa petugas kesehatan dapat
diidentifikasi, dinilai dan dibandingkan.
3) Perspektif Payer
Perusahaan asuransi atau pemerintah termasuk dalam payer.
Biaya paling penting dalam perspektif ini adalah biaya langsung, namun
biaya tidak langsung seperti hilangnya produktivitas kerja dapat
berpengaruh pada biaya total layanan kesehatan.
4) Perspektif Masyarakat
Perspektif ini merupakan perspektif yang paling luas karena
mempertimbangkan keuntungan pada masyarakat sebagai keseluruhan.
Secara teoritis, seluruh biaya langsung dan tak langsung termasuk dalam
evaluasi ekonomi yang dilakukan dengan perspektif masyarakat. Biaya
morbiditas dan mortalitas serta seluruh biaya dari pemberian dan
penerimaan pelayanan kesehatan juga termasuk dalam perspektif ini.

c. Biaya dalam Farmakoekonomi


Evaluasi farmakoekonomi tidak dapat lepas dari isu biaya.
Berdasarkan konsep ekonomi, biaya didasarkan pada penggunaan suatu
sumber daya terhadap suatu jalan dengan mengesampingkan alternatifalternatif lain (Walley et al., 2004). Terdapat beberapa tipe biaya dalam cost
analysis yaitu:

23

1) Biaya Medik Langsung


Biaya medik langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk
produk medis dan pelayanan medis yang digunakan untuk mencegah,
mendeteksi, atau mengobati penyakit. Contoh dari biaya ini adalah biaya
untuk obat, alat dan bahan medis, tes diagnosis dan laboratorium, biaya
rawat inap dan biaya kunjungan (Dipiro et al., 2009).
2) Biaya Non-medik Langsung
Biaya ini adalah biaya untuk pelayanan non-medis akibat
adanya penyakit namun tidak termasuk dalam pembayaran pelayanan
medis. Contoh dari biaya ini meliputi biaya yanng dikeluarkan pasien
untuk transportasi ke fasilitas pelayanan kesehatan, biaya hidup keluarga,
biaya untuk makanan khusus, dan lainnya (Dipiro et al., 2009).
3) Biaya Tak Langsung (indirect cost)
Biaya tak langsung adalah biaya-biaya dari sudut pandang
masyarakat

secara

keseluruhan,

seperti

kehilangan

penghidupan,

hilangnya produktivitas, ongkos perjalanan ke rumah sakit dan lainnya.


Biaya tersebut tidak hanya meliputi diri pasien tetapi juga masyarakat
dan keluarga pasien (Walley et al., 2004).
4) Intangible Costs
Biaya ini meliputi outcome non-finansial lain akibat adanya
suatu penyakit (Dipiro et al., 2009). Contoh dari biaya ini yaitu: nyeri,
kecemasan atau tekanan lain yang pasien atau keluarga derita akibat
adanya penyakit. Jenis biaya ini cukup sulit jika dilihat dalam bentuk

24

mata uang namun dapat terlihat dengan pengukuran kualitas hidup.


(Walley et al., 2004).

d. Metode Evaluasi Farmakoekonomi


Menurut Walley et al. (2004) evaluasi ekonomi adalah proses
resmi untuk menghitung keuntungan dan biaya dalam sebuah analisis
inkremental. Pada dasarnya merupakan sebuah kerangka yang menyusun
keseimbangan antara keuntungan dan biaya untuk membantu pembuatan
keputusan. Metode-metode evaluasi farmakoekonomi tersebut yaitu:
1) Cost-of-Illness (CoI)
Evaluasi ini mengidentifikasi dan memperkirakan keseluruhan
biaya dari suatu penyakit pada populasi tertentu, sering juga dianggap
sebagai burden of illness. Evaluasi COI tidak digunakan untuk
membandingkan terapi alternatif tetapi untuk memberikan estimasi beban
finansial akibat suatu penyakit (Dipiro et al., 2009).
2) Cost-Minimization Analysis (CMA)
Cost-Minimization Analysis (CMA) didefinisikan sebagai tipe
analisis yang memilih biaya terendah dari dua atau lebih alternatif terapi
dengan asumsi besarnya manfaat yang diperoleh sama. Dengan CMA,
alternatif terapi harus memiliki bukti mengenai keamanan, efikasi serta
outcome yang dihasilkan sama atau mirip. Jika terbukti outcome tersebut
ekivalen, biaya diidentifikasi, diukur, dan dibandingkan dalam nilai mata
uang yang sesuai (Sanchez, 2005).

25

Contoh dari analisis ini adalah terapi dengan antibiotika generik


dengan paten, outcome klinik (efek samping dan efikasi sama), yang
berbeda adalah onset dan durasinya. Maka pemilihan obat difokuskan
pada obat yang biaya perharinya lebih murah (Vogenberg, 2001).
3) Cost-Benefit Analysis (CBA)
Pada analisis ini, keuntungan (benefit) dihitung sebagai
keuntungan ekonomi yang berhubungan dengan suatu intervensi, sebagai
contoh: nilai uang yang diperoleh dari kembali bekerja. Maka, baik biaya
maupun hasil keluaran (outcome) dinilai dalam uang. Keunggulan dari
tipe analisis ini adalah dapat membuat perbandingan antara area yang
sangat berbeda, tidak hanya dalam bidang medis, sebagai contoh:
perbandingan antara memperluas edukasi (keuntungan yang diperoleh
dari peningkatan edukasi dan produktivitas) dengan menetapkan
pelayanan untuk sakit punggung (meningkatkan produktivitas karena
pasien dapat kembali bekerja) (Gattani et al., 2009).
4) Cost-Effectiveness Analysis (CEA)
Analisis ini digunakan ketika keuntungan kesehatan dapat
didefinisikan dan dinilai dalam unit natural (contoh: berapa tahun umur
dapat diselamatkan) dan biaya dinilai dalam uang. CEA digunakan untuk
membandingkan jenis terapi dengan hasil keluaran (outcome) yang
secara kualitatif hampir sama. Tipe analisis ini paling sering digunakan
pada analisis ekonomi dalam literatur, dan terutama dalam terapi dengan
obat (Gattani et al., 2009). Hasil CEA dituliskan sebagai rasio yaitu

26

average cost-effectiveness ratio (ACER) atau sebagai incremental costeffectiveness ratio (ICER) (Dipiro et al., 2009). ACER menggambarkan
total biaya program atau alternatif terapi dibandingkan dengan outcome,
sehingga menghasilkan rasio harga dalam mata uang per outcome yang
diperoleh (Sanchez, 2005).
5) Cost-Utility Analysis (CUA)
Cost-Utility

Analysis

(CUA)

adalah

metode

untuk

membandingkan alternatif terapi dan HRQOL atau Health Related


Quality of Life. CUA mampu membandingkan biaya, kualitas dan
kuantitas. Biaya dinilai dalam mata uang dan hasil terapi dinilai dalam
utility yang diterima pasien bukan unit fisik. Penilaian utility yang
digunakan adalah quality-adjusted life years (QALY) yang diperoleh
(Dipiro et al., 2009). QALY merupakan alat ukur status kesehatan dalam
CUA, dikombinasikan dengan data morbiditas dan mortalitas (Sanchez,
2005). Walaupun CUA telah berhasil digunakan untuk membantu
memutuskan suatu program kesehatan (misalnya pembedahan atau
kemoterapi), akan tetapi instrumen yang handal dan sensitif masih
dibutuhkan untuk mendeteksi perubahan akibat terapi (Skrepnek, 2005).

3. Kualitas Hidup
WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu
terhadap keadaan hidup dalam konteks sistem budaya dan nilai dimana mereka
hidup dan hubungannya dengan tujuan, harapan dan standar masing-masing.

27

Hal ini memang memiliki rentang konsep yang luas yang dipengaruhi keadaan
kesehatan fisik seseorang, kepercayaan dan hubungan terhadap lingkungan
(WHO, 1997).
Penelitian tentang kualitas hidup sangat meningkat sejak tahun 1990.
Kualitas hidup menggambarkan efek penyakit pada pasien, sebagaimana
dipersepsikan oleh pasien, dan merupakan data yang melengkapi informasi
medis atau data epidemiologi yang sering digunakan sebagai hasil penelitian.
Kualitas hidup merupakan tujuan akhir dari semua intervensi kesehatan
(Wandel, 2005).
Penderita kanker payudara pasca operasi dan yang telah mendapatkan
kemoterapi akan mengalami perubahan kualitas hidup. Hal ini dapat
diakibatkan karena penderita mengalami kecemasan, sulit tidur dan lainnya.
Hal lain yang dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita kanker payudara
pasca operasi adalah kecemasan akan rasa nyeri, kecemasan terjadinya
kekambuhan, perubahan secara kosmetik dan terjadinya gangguan perubahan
sebagai wanita yang utuh. Selain hal-hal tersebut di atas, modalitas terapi yang
diberikan pada penderita dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita sebagai
akibat dari komplikasi yang terjadi dari terapi yang diberikan atau efek
samping dari terapi tersebut (Hanafi, 2010).
Kemoterapi sangat mempengaruhi kualitas hidup pada pasien kanker
payudara. Sebuah studi yang dilakukan Palmer et al. tentang kemoterapi
adjuvan yang dberikan setelah operasi pada pasien kanker payudara noda
positif (satu atau lebih noda aksilari) menyebutkan bahwa pasien yang

28

menerima agen tunggal atau regimen obat menyatakan pengobatan sangat


menyakitkan. Studi lain oleh Kiebert et al. pada pasien kanker payudara dini
yang menerima kemoterapi sebelum operasi menyatakan bahwa kemoterapi
merupakan aspek yang paling memberatkan selama pengobatan (Montazeri,
2008).
Mols et al. (2005) mengulas literatur tentang kualitas hidup pada
survivor kanker payudara jangka panjang dan menemukan bahwa meskipun
pasien merasakan beberapa masalah spesifik seperti nyeri dan masalah fungsi
seksual namun kebanyakan dilaporkan memiliki kualitas hidup yang baik.
Ulasan ini juga menyatakan bahwa kondisi kesehatan, dukungan sosial
merupakan penyebab nilai positif dalam kualitas hidup dan penggunaan
kemoterapi adalah penyebab negatifnya.
4. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) QLQ-C30
EORTC QLQ-C30 merupakan kuesioner yang digunakan pada pasien
kanker dan berisi 30 pertanyaan yang meliputi tiga skala yaitu skala fungsional
(fisik, peran, emosi, sosial, kognitif), status kesehatan umum, skala gejala dan
beberapa item pertanyaan tunggal. Kuesioner ini sudah diterjemahkan dan
disahkan dalam 81 bahasa dan telah digunakan dalam lebih dari 3000
penelitian di seluruh dunia (Fredheim et al., 2007).
Kuesioner ini dapat digunakan pada semua tipe kanker. Di Indonesia
sendiri, kuesioner ini telah diterjemahkan dan divalidasi melalui penelitian

29

Perwitasari et al. (2010) dengan judul Translation and Validation of EORTC


QLQ-C30 into Indonesian Version for Cancer Patients in Indonesia.

F. Kerangka Konsep
Karakteristik pasien kanker
payudara:
1. Usia
2. Stadium kanker
3. Siklus kemoterapi

Kualitas hidup pada


skala EORTC QLQC30

Regimen obat kemoterapi


Cara bayar

Biaya medik langsung:


a. Biaya obat
b. Biaya tindakan
c. Biaya jasa
d. Biaya lainnya
Gambar 2. Kerangka konsep penelitian

G. Keterangan Empirik
Penelitian dapat menggambarkan karakteristik pasien kanker
payudara, biaya medik langsung dalam kemoterapi dan kualitas hidup pasien
kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi.