Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus (Perbaikan)

Dipresentasikan tanggal 15 April 2010

DENGUE HEMORRAGIC FEVER


DERAJAT 3

Disusun oleh :
Emmy Wahyuni
Pembimbing :
dr Purwanto AP,SpPK-K
Disusun guna melengkapi tugas wajib stase di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit dr Kariadi/FK Undip Semarang

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


BAGIAN PATOLOGI KLINIK FK UNDIP
RS. DR. KARIADI SEMARANG
2010

TINJAUAN PUSTAKA
DENGUE HEMORRAGIC FEVER
Pendahuluan
Diagnosis dengue hemorragic fever (DHF) berdasar kriteria WHO tahun
1997.1 Diagnosis DHF harus memenuhi kriteria klinik dan laboratoris. Gejala klinik
meliputi : demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas selama 2-7 hari, terdapat
manifestasi perdarahan (uji tourniket, petekie, purpura, perdarahan mukosa,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena), pembesaran hati, syok. Tandatanda laboratorik adalah trombositopenia (100.000/l), adanya tanda kebocoran
plasma

karena

peningkatan

permiabilitas

kapiler

diantaranya

peningkatan

hematokrit(Ht) 20% atau penurunan Ht 20% dari nilai standar setelah dilakukan
pergantian volume plasma. Dua dari kriteria klinik ditambah satu dari kriteria
laboratorik cukup untuk menegakkan diagnosis sementara DHF.1
Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis dengue hemorragic fever (DHF)
dibagi menjadi 4 derajat. Derajat 1 ditandai dengan demam dan tanda bendungan
positif. Derajat 2 ditandai dengan demam dan adanya perdarahan spontan di kulit atau
tempat lain. Derajat 3 ditandai oleh adanya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi, kulit dingin dan lembab
serta pasien menjadi gelisah. Derajat 4 ditandai adanya syok berat yaitu nadi tidak
teraba dan tekanan darah tidak terukur. DHF derajat 3 dan 4 disebut dengan dengue
syok syndrome (DSS).1,2,3,
Virologi virus dengue
Virus dengue merupakan virus RNA single stranded termasuk genus
Flavivirus family Flaviviridae, berbentuk sferis dengan ukuran 40-50 nm dan lapisan
lipid sebagai envelop. Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus yang ditemukan di seluruh dunia antara 350 lintang utara dan 350

lintang selatan.2,4 Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3
dan DEN 4.1,4,5
Genom Flavivirus tersebut terdiri dari 11.000 basa yang mengkode tiga
protein struktural dan tujuh protein non struktural. Tiga protein struktural yang
dibentuk adalah protein C (core), M (membrane), dan E (envelope),sedangkan tujuh
protein non struktural adalah NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. 6
Patogenesis DHF
Setelah nyamuk yang mengandung virus dengue menggigit manusia, virus
akan berkembang biak dalam kelenjar limfe regional dan selanjutnya akan menyebar
melalui sistem limfatik dan peredaran darah ke jaringan. Replikasi virus ke dalam
sistem retikuloendotelial dan kulit akan menyebabkan viremia. Masa inkubasi demam
dengue bervariasi antara 3-14 hari, namun umumnya antara 4-7 hari. Gejala klinik
infeksi virus dapat hanya berupa demam ringan sampai demam tinggi yang disertai
perdarahan yang dapat mengakibatkan kematian..7,8
Patogenesis DHF dan DSS masih kontroversial. Dua teori yang digunakan
untuk menjelaskan perubahan patogenesis DHF dan DSS yaitu infeksi sekunder (teori
secondary heterolog infection) dan hipothesis antibody dependent enhancement
(ADE).2,7
Teori infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan
infeksi primer dengan satu jenis virus, akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi
terhadap jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama. Hipotesis ini juga
menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi ke dua
kalinya dengan serotipe virus dengue heterolog mempunyai risiko yang lebih besar
untuk menderita DHF yang lebih berat, akibat anti bodi non netralisasi yang
terbentuk.9
Kompleks imun yang terbentuk akan merangsang komplemen. Pelepasan C3a
dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan
merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar
hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Bahan
3

ini bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga menimbulkan kebocoran plasma


(syok hipovolemik) dan perdarahan.7,10
Pada teori kedua (ADE), yaitu antibody dependent enhance. Secara singkat
ADE dijelaskan sebagai berikut, bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis
virus tertentu, maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya
apabila antibodi yang terdapat dalam tubuh merupakan antibodi yang tidak dapat
menetralisasi virus, justru dapat menimbulkan penyakit yang berat.7

Gambar 1. Patogenesis perdarahan pada DHF9


Disamping kedua teori tersebut masih ada teori-teori lain tentang patogenesis
dari DBD, diantaranya adalah teori virulensi virus yang mendasarkan pada
perbedaan serotipe virus dengue DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Teori antigenantibodi, dimana pada teori ini berdasarkan kenyataan bahwa pada penderita DHF
terjadi peningkatan aktivitas sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan dari
kadar C3, C4 dan C5. Teori mediator, dimana makrofag yang terinfeksi virus
Dengue akan melepas berbagai mediator seperti interferon, IL-1, IL-6, IL-12, TNF dll

yang bertanggung jawab atas terjadinya syok septik, demam dan peningkatan
permeabilitas kapiler.11
Terbentuknya komplek antigen antibody sebagai respons terhadap infeksi
virus dengue selain mengaktivasi sistem komplemen juga menyebabkan agregasi
trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh
darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DHF. Agregasi
trombosit terjadi sebagai akibat perlekatan komplek antigen antibodi pada membran
trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP sehingga trombosit melekat satu dengan
lainnya. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo
endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan
menyebabkan pengeluaran platelet faktor III menyebabkan terjadinya koagulopati
konsumtif (DIC) ditandai dengan peningkatan FDP (fibrin degradation product)
sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. 9
Aktifasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hegeman sehingga
terjadi aktivasi sistem kinin yang memacu peningkatan permiabilitas kapiler yang
dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DHF disebabkan
oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat DIC) dan kerusakan
dinding endotel vaskuler.9
Pemeriksaan laboratorium infeksi virus dengue
A. Hematologi
1. Jumlah leukosit
Jumlah leukosit dapat normal atau menurun dengan dominasi sel neutrofil.
Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukosit dan neutrofil sama-sama akan
turun sehingga jumlah sel limfosit relatif meningkat. Peningkatan jumlah sel limfosit
atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) > 4% didarah tepi dapat dijumpai pada hari
ketiga sakit sampai hari ketujuh. 9

2. Jumlah trombosit
Penurunan jumlah trombosit menjadi 100.000/l atau kurang dari 1-2
trombosit/lpb dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan pada 10 lapang pandang besar.
Jumlah trombosit 100.000/l biasanya ditemukan diantara demam ke 3 sampai ke
7. 9
3. Nilai hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu
dijumpai pada DHF sehingga perlu dilakukan pemeriksaan secara berkala. Pada
umumnya

penurunan

trombosit

mendahului

peningkatan

hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan


peningkatan permiabilitas kapiler dan perembesan plasma. 9
4. Pemeriksaan laboratorium lain: (a) Pemeriksaan faktor koagulasi dan fibrinolitik
(fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII), (b) Waktu tromboplastin partial dan
waktu protrombin memanjang, (c) Serum komplemen menurun, (d) Hipoproteinemia,
(e) Hiponatremi, (f) Serum aspartat amino transferase (SGOT dan SGPT) sedikit
meningkat, (g) Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada
syok berkepanjangan.9
B. Radiologi
Pada foto torak (DHF derajat 3/4 dan sebagian derajat 2) didapatkan efusi
pleura, terutama disebelah kanan hemitorak. Pemeriksaan foto torak sebaiknya
dilakukan pada posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi
dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG). 9
C. Diagnosis serologi
Isolasi virus dianggap sebagai baku emas untuk diagnosis infeksi dengue,
dilakukan pada hari ke 2-7 deman namun metode ini membutuhkan tenaga yang ahli,
waktu yang lama (1-2 minggu) serta biaya yang relatif mahal.10
Diagnosis molekuler yang berdasarkan deteksi materi genetik virus
menggunakan reverse transcription-polimerase chain reaction (RT-PCR) secara
bertahap menggantikan isolasi virus pada fase akut.10,14 Pemeriksaan RT-PCR
6

memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan isolasi virus, tapi pemeriksan ini
juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi sehingga menghasilkan positif
palsu.10
Pemeriksaan serologi yang saat ini banyak digunakan adalah deteksi IgM dan
IgG anti dengue. Imunoserologi IgM mulai terdeteksi pada hari ke 3-5 dan meningkat
sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG baru
terdeteksi pada hari ke-14, sedangkan pada infeksi sekunder IgG dapat terdeteksi
pada hari ke 2.10

Gambar 2. Respon imun infeksi virus Dengue9

Metode tradisional yang dipakai untuk mendeteksi antibodi virus dengue


adalah uji hambatan hemaglutinasi. Uji ini menggunakan serum sepasang yaitu serum
saat penderita datang dan saat konvalesen (2-3 minggu) setelah sakit. Karena hal ini
maka uji ini sulit dilakukan. Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgG dan IgM
melalui prinsip adanya kemampuan antibodi antidengue menghambat reaksi
hemaglutinin darah angsa.16
Metode serodiagnosis lain adalah metode ELISA. Prinsip metode ini adalah
mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum penderita dengan cara
menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.14 Saat ini banyak tersedia
reagensia komersial untuk deteksi cepat (rapid test) antibodi dengan metode
imunokromatografi. Reagensia ini dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG secara
bersamaan terhadap virus dengue dalam darah lengkap, serum atau plasma dalam

waktu 5-30 menit. Hasil dari beberapa penelitian yang membandingkan rapid test
dengan ELISA menyebutkan bahwa rapid test memiliki sensitifitas untuk mendeteksi
antibodi dari kelas IgG yang tinggi dan sensitifitas untuk mendeteksi antibodi kelas
IgM yang lebih rendah.14
Salah satu pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan
antigen spesifik virus dengue yaitu antigen nonstruktural protein 1 (NS1). NS1
tampaknya merupakan region penting dalam viabilitas virus namun tidak memiliki
aktivitas biologis. Tidak seperti glikoprotein virus lain, NS1 diproduksi baik dalam
bentuk yang terikat membran maupun dalam bentuk yang disekresikan.6 Masih
terdapat banyak perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen
NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Alcon dkk melaporkan antigen NS1 ditemukan
dalam sirkulasi pada hari pertama setelah onset demam sampai hari ke 9, yang
terdapat baik pada serotipe DEN 1 , DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. 16 Penelitian yang
dilakukan oleh Dussart P dkk menggunakan Platelia Dengue NS1 Ag dalam
mendeteksi serotipe virus dengue dibandingkan dengan RT-PCR dan isolasi virus
mendapatkan hasil sensitifitas sebesar 88,7%. Penggunaan pemeriksaan ini untuk
mendeteksi antigen NS1 sebagai uji pertama pada serum yang diambil saat mulai
timbulnya gejala (hari ke 0-4) dapat membantu mempercepat diagnosis demam
dengue secara laboratorik.6 Xu H dkk melaporkan ,terdeteksinya antigen NS1 virus
meningkat dari 53% pada hari 1-2 menjadi 84% pada hari ke 6 - 10. Kemungkinan
terdeteksinya antigen NS1 melebihi terdeteksinya antibodi IgM, terutama pada 3 hari
pertama sejak timbulnya demam.17

Gambar 3. Antigen NS1 dan antibodi IgM dengue

Penatalaksanaan9
Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan
yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma.
1. Pengantian volume plasma segara. Pengobatan awal cairan iv ringer laktat > 20
ml/kgbb. Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak
diberikan sesuai berat badan 10 ml/kgbb/jam. Bila tidak ada perbaikan dengan
kristaloid ditambahkan koloid.
2. Pemeriksaan hematokrit untuk memantau penggantian volume plasma. Cairan iv
dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun dibandingkan nilai Ht sebelumnya.
Jumlah urin 1 ml.kgbb/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaan sirkulasi
membaik. Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok
teratasi.
3. Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit. Hiponatremia dan asidosis metabolik
sering menyertai pasien DHF/DSS, maka diperlukan pemeriksaan analisis gas darah
dan elektrolit.
4. Pemberian oksigen. Terapi oksigen 2 liter permenit harus diberikan pada semua
pasien syok.
5. Transfusi darah. Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada
setiap pasien syok, terutama pada syok berkepanjangan.

LAPORAN KASUS
I. Identitas penderita
Nama

: Tn DB

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Baterman Kecil Kembangsari

Jenis kelamin : Laki-laki


Pekerjaan

: Karyawan

Masuk RSDK : 12 desember 2009


II. Anamnesis (dilakukan tanggal 13 Desember 2009)
Auto anamnesis
Keluhan utama : Badan Panas
Riwayat penyakit sekarang : 4 hari SMRS penderita mengeluh badannya panas.
Panas terus menerus sepanjang hari. Tidak menggigil. Panas berkurang setelah
minum obat. Penderita juga merasakan nyeri-nyeri di badan.
Satu hari SMRS penderita mengeluh batuk, mual(+), muntah (+) isi seperti yang
dimakan. Sakit pada perut sebelah kiri jika ditekan. Penderita juga mengeluh sesak
saat malam hari. Nafsu makan berkurang. BAB : lembek, kuning, lendir (-), darah (-).
BAK : warna kuning, tidak sakit saat kencing.
Riwayat penyakit dahulu :
Baru pertama kali sakit seperti ini
Riwayat kontak dengan genangan air (-), kontak dengan kotoran tikus (-)
Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria (-)
Riwayat sakit tifus sebelumnya (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Dalam seminggu terakhir ada keluarga yang sakit DHF
Riwayat sosial ekonomi :
Penderita bekerja di apotik. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS
III. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 13 Desember 2009)
Berat badan : 67 kg, tinggi badan : 162 cm

10

Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran kompos mentis


Tanda Vital

: Tekanan .Darah : 90/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, lemah, Rr: 24


x/menit.Suhu : 38,6 0C (aksiler)

Kulit

: Warna sawo matang, ikterus (-), turgor cukup, ptechie (+)

Jantung dan paru


Abdomen

: Dalam batas normal


Datar, venektasi (-), petechie (-), purpura (-).Bising usus positif

normal, timpani, pekak sisi positif normal, pekak alih(-), undulasi (-),
area Troube timpani, nyeri ketok sudut kostovertebra (-). Hepar tidak
teraba, lien teraba 3 cm bawah arkus kosta. Nyeri pada perut kiri
bawah.
Ekstremitas
Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Akral dingin

+/+

+/+

Ptekie

-/+

+/+

Nyeri tekan gastrocnemius

-/-

Rumple lead : positif (+)


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (12 Desember 2009)
Hematologi :
Hb 17,60 gr%
Ht 52,1%
Eritrosit 5,97 juta/mmk
MCH 29,40 pg
MCV 87,30 fl
MCHC 33,70 g/dl
Lekosit 2,60 ribu/mmk
Trombosit 45,0 ribu/mmk

11

RDW 13,00 %
MPV 6,50 fl
X foto torax AP-RLD

Kesan :
Cor bentuk dan letak dalam batas normal
Tak tampak kelainan pada pulmo
Tak tampak efusi pleura dekstra
EKG: Kesan : normo sinus ritme
V PROBLEM ;
Febris 4 hari
DD :
DHF derajat 3
Leptospirosis
Demam tifoid
VI. TERAPI :
1. Infus RL 60 tpm
2. Parasetamol 3x500 mg p.o
3. Ranitidin 2x150 mg p.o
4. O2 2 l/menit
VII PROGRAM
1. Pengawasan KU dan TV
2. Monitor dieresis dan BC
3. Cek Hb, Ht, trombosit tiap 6 jam
4. Ig M-Ig G Dengue
5. Lepto-drydot
6. Tubex TF
7. PPT, PTTK

12

Tabulasi Hasil Laboratorium


13-12

14-12 (10.18)

Hb (12-15 g %)

17,70

15,90

Ht (35-47 %)
Eri (3,9-5,6 jt/mm3)
Leuko (4-11 rb/mm3)
Trombo (150-400 rb/mm3)
MCV (76-96 fl)
MCH (27-32 pg)
MCHC ( 29-36 %)
Hit jenis

52,4
6,07
2,70
18,00
86,4
29,2
33,80

44,6
5,60
3,60
11,70
79,70
28,40
35,60
1/0/2/72/21/1
AMC 3%
LPB 8/100 lekosit
Eritrosit :anisositosis
poikilositosis ringan
(ovalosit, tear drop sel)
Trombosit : jumlah
menurun, giant trombosit (+)
Lekosit : jumlah menurun,
atipikal limfosit +/pos
(monositoid), LPB +/pos

GDT

PT (10-15 detik)
aPTT (23,4-36,8 detik)
GDS
Ureum (15-39 mg/dl)
Kreatinin (0,60-1,30 mg/dl)
Prot tot (6,4-8,2 g/dl)
Alb ((3,4-5,0 mg/dl)
Glob (g/dl)
Na (136-145 mmol/L)
K (3,5-5,1 mmol/L)
Cl (98-107 mmol/L)

14-12
(12.01)
19,10

14-12
(19.08)
17,30

15-12
(07.17)
16,90

15-12
(18.12)
15,60

16-12

17-12

15,40

15,80

53,50
6,41
4,30
10,00
83,40
29,80
35,80

47,40
5,76
4,40
8,0
82,70
30,00
36,30

47,70
5,66
4,10
38,00
84,30
29,90
35,50

45,40
5,27
4,80
50,00
86,30
29,60
34,30

42,00
5,32
5,48
107,00
78,90
29,00
36,80

46,50
5,41
5,20
130,00
86,00
29,20
34,00

15,90
50,60
89
33
1,42
6,6
3,7
2,9
132
3,9
100
13

Ca (2,12-2,52 mmol/L)
Mg (0,74-0,99 mmol/L)
SGOT (15-37U/L)
SGPT (30-65 U/L)
ALP (50,0-136,0 U/L)
GGT (5-85 U/L)
Bil total (0,00-1,00 mg/dl)
Bil. Direk (0,00-0,30 mg/dl)
Bil indirek (0,2-0,7 mg/dl)
Urin lengkap
Warna
BJ
pH
Protein (mg/dl)
Reduksi (mg/dl)
Bilirubin (mg/dl)
Aseton (mg/dl)
Sedimen Epitel (/lpk)
Lekosit (/lpb)
Eritrosit (/lpb)
Kristal
Silinder granuler hyalin
Silinder granuler kasar
Silinder epitel
Silinder eritrosit
Silinder leukosit
Bakteri
Serologi
Ig M dengue
Ig G dengue
Tubex TF
Lepto dry-dot

2,08
0,70
102
61
63
90
1,16
0,23
0,93
Kuning
jernih
1,020
6
100
Neg
Neg
40
5-6
2-4
0-1
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
+/pos
+/pos
+/pos
2/negatif
-/neg

14

CATATAN PERJALANAN PENYAKIT


TANGGAL
13-12

KLINIK
S : demam (+), nyeri perut (+)
O : tampak lemah
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 100x/menit, lemah

PROBLEM

Febris 4 hari
DD :
DHF derajat 3
Leptospirosis
Demam tifoid
Idem

TERAPI

Infus RL 60 tpm
Parasetamol 3x500 mg p.o
Ranitidin 2x150 mg p.o
O2 2l/menit

14-12

S =nyeri perut (+)


O = tampak lemah
TD 130/80 mmHg
N 81x/menit
RR 24 x/menit
T 37,4
Jawaban konsul mata :Pada pemeriksaan
saat ini tidak didapatkan perdarahan retina.
ODS tenang

15-12

S : demam (-)
TD 140/110
N 72x/menit
RR 24 x/menit
T 37,30C

16-12

S=TD 130/90 mmHg


Nadi 90 x/menit
RR 24 x/menit
T 37,30C

Idem

Infuse RL 40 tpm
Parasetamol 3x500 mg p.o
Ranitidine 2x150 mg p.o
BC 3x1 tab
Diit lunak 1700 kkal

17-12

S=O = tampak baik, sadar


TD 120/80,N 88x/menit, RR 18x/menit
T 370C

Idem

BC 3x1 tab
Vit C 3x1 tab

DHF derajat 3 dalam


perbaikan

15

PROGRAM
1. Ig M-Ig G Dengue blot
2. Ig M Leptospira
3. Hb,Ht, trombosit/6 jam
4. Tubex TF
5. PT, aPTT
6. Konsul mata
7. Balance cairan

Infuse RL 60 tpm
Parasetamol 3x500 mg p.o
Ranitidine 2x150 mg p.o
BC 3x1tab
Diit lunak 1700 kkal
Transfusi PRP 4 kolf
1. monitoring KU/TV/8 jam
2. diuresis dan balance cairan
Infuse RL 40 tpm
Parasetamol 3x500 mg p.o
Ranitidine 2x150 mg p.o
BC 3x1
Post transfusi PRP 4 kolf
Diit lunak 1700 kkal

Hb, Ht, trombosit /12 jam


Balance cairan

Hari ini penderita pulang

PEMBAHASAN
Tn DB, 25 tahun datang ke RS dengan keluhan panas 4 hari, mual (+), muntah
(+), nyeri perut kiri bawah jika ditekan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah : 90/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, lemah, Rr: 24 x/menit.Suhu : 38,6 0C
(aksiler). Akral dingin (+) , RL (+) ditemukan petechie di tungkai bawah kanan dan
kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium saat masuk RS didapatkan peningkatan
hemoglobin,

hematokrit

(Ht)

meningkat,

leukopenia

dan

trombositopenia.

Berdasarkan laboratorium awal yaitu adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit


yang

merupakan

trombositopenia

tanda

adanya

hemokonsentrasi

disertai

leukopenia

dan

serta ditambah dengan hasil pemeriksaan fisik, maka penderita

didiagnosis sebagai DHF derajat 3.


Selama perawatan di RSDK didapatkan hasil laboratorium sebagai berikut :
Peningkatan Ht dan hiponatremia yang terjadi disebabkan akibat kebocoran
plasma ke ekstravaskuler. Terbentuknya komplek virus-antibodi yang mengaktivasi
sistem komplemen menyebakan pelepasan C3a dan C5a melalui reaksi anafilatoksisn
sehingga permiabilitas pembuluh darah meningkat dan terjadi kebocoran plasma ke
ekstravaskuler.
Trombositopenia terjadi pada penderita ini adalah karena depresi sumsum
tulang, gangguan trombosit di sirkulasi akibat komplek imun antigen antibodi
peningkatan destruksi, menempel pada endotel yang rusak.
Proses inflamasi di hati dapat mengakibatkan peningkatan ringan
kadar enzim transaminase terutama SGPT. Pada pasien ini didapatkan peningkatan
kadar SGOT sebesar 102U/l dan sedikit peningkatan SGPT 61 U/l. SGOT akan
menurun lebih dahulu sedangkan SGPT lebih lama. SGOT tidak spesifik berasal dari
hepar karena dapat berasal dari otot, jantung dan pankreas.
Sejumlah besar GGT terdapat pada sel hepatobiliaris. Inflamasi di hepar
menyebabkan peningkatan nilai GGT meskipun peningkatan GGT berkorelasi lebih
baik dengan obstruksi dan kolestasis dibandingkan kerusakan hepatoselluler murni.

16

Peningkatan ringan kadar kreatinin tanpa disertai peningkatan ureum mungkin


disebabkan karena adanya kerusakan masa otot. Kadar kreatinin dipengaruhi oleh
masa otot dan kerusakan otot, pada infeksi virus terjadi kerusakan otot sehingga dapat
meningkatan kadar kreatinin.
Kadar bilirubin total meningkat ringan dengan peningkatan kadar bilirubin
indirek mungkin disebabkan karena homolisis eritrosit akibat koagulasi konsumtif.
Hasil urinalisis saat penderita masuk UGD didapatkan proteinuria, dan
ketonurin. Proteinuria dapat terjadi akibat demam yang mengakibatkan peningkatan
permiabilitas kapiler glomerulus. Ketonuria dapat terjadi akibat gangguan asupan
makanan yang menyebabkan lipolisis.
Hasil pemeriksaan hematologi rutin pada hari berikutnya masih ditemukan
peningkatan hemoglobin, peningkatan hematokrit dan trombositopenia serta dijumpai
limfosit plasma biru sebanyak 8/100 lekosit. Dijumpainya limfosit plasma biru lebih
dari 4% ,menyokong diagnosis DHF.
Hasil pemeriksan uji koagulasi menunjukkan pemanjangan PT dan aPTT hal
ini akibat komplek virus-antibodi yang terbentuk mengaktivasi sistem koagulasi dan
menyebabkan pengeluaran platelet faktor III yang mengaktivasi faktor XII melalui
jalur intrinsik sehingga terjadi koagulasi konsumtif.
Hasil pemeriksaan antibodi terhadap virus dengue didapatkan IgM dan IgG
positif. Hal ini sesuai dengan infeksi dengue sekunder, dimana Ig G sudah dapat
terdeteksi pada hari ke 6 demam akibat adanya reaksi anamnestik infeksi sebelumnya.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding penyakit lain juga diperiksa serologi
Ig M Leptospira dan Tubex TF namun keduanya didapatkan hasil negatif.

17

KESIMPULAN DAN SARAN


Kesimpulan
Tn DB, 25 tahun datang ke RS dengan keluhan panas 4 hari, mual (+), muntah
(+), nyeri perut kiri bawah jika ditekan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipotensi,
akral dingin, nadi cepat dan lemah. Petechie dijumpai pada ekstremitas bawah,
rumple leed positip, ditemukan spenomegali.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi ditemukan peningkatan Hb ,Ht,
leukopenia dan trombositopenia. Pada SADT dijumpai LPB sebanyak 8/100 leukosit.
Sedangkan pada laboratorium kimia klinik dijumpai peningkatan bilirubin total,
bilirubin indirek, SGOT, GGT, kreatinin dan hiponatremia. Pemeriksaan koagulasi
ditemukan pemanjangan nilai PT dan aPTT, pada urinalisis terdapat proteinuria dan
ketonuria.
Berdasarkan kriteria klinik dan

laboratoris WHO, pasien ini mengalami

dengue hemorragic fever derajat 3 atau DSS.

Saran :
1. Pemeriksaan urin rutin ulang untuk memantau kemajuan perjalanan penyakit.
2. Pemeriksaan liver function test (LFT) ulang untuk follow up perjalanan
penyakit
3. Pemeriksaan komplemen C3
4. Pemeriksaan PT, aPTT, fibrinogen D-Dimer untuk melihat komplikasi DIC
5. Pemeriksaan test agregasi trombosit (TAT) untuk melihat fungsi trombosit

18

Daftar Pustaka
1. World
Health
Organization
1997.
Dengue
hemorrhagic
fever
:
nd
diagnosis,treatment,prevention and control, 2
ed. Available from :
http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/
2. Gubler DJ. Dengue and Dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998;11(3):
480-96.
3. Setiati TE, Wagenar JF, Kruif MD, Mairuhu AT, Van Grop EC, Soemantri Ag.
Changing epidemiology of dengue hemorrhagic fever in Indonesia. WHO Dengue
bulletin. 2006; vol 30: 1-14.
4. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue : an escalating problem. BMJ 2002; 324:1563-6.
5. World Health Organization. Dengue, dengue hemorrhagic fever and dengue shock
syndrome in the context of the integrated manajement of children illness. Available
from : http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_FCH_CAH_05.13_eng.pdf :
6. Dussart P, Labeau B, Lagathu G, Louis P, Nunes RTN, Rodrigues SG,et al. Evaluation
of an enzyme immunoassay for detection of dengue virus NS1 antigen in human serum.
Clin vacc immunol 2006;13(11):1185-9.
7. Soegijanto S . Patogenesa dan perubahan patofisiologi infeksi virus dengue. Available
from : http://www.pediatrik.com/buletin/20060220-8ma2gi-buletin.pdf
8. Wilder-smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Eng J Med. 2005;353:924-32.
9. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso S. Tata laksana demam berdarah
dengue di Indonesia. DEPKES 2006.
10. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan terapi cairan pada demam berdarah dengue.
Medicinus, Scientific journal of pharmaceutical development and medical application
2009;22(1):5-9.
11. Avirutnan P, Malasit P, Seliger B, Bhakdi S, Husmann M. Dengue virus infection of
human endothelial cell leads to chemokin production, complemen activation and
apoptosis. J Immunol 1998; 161:6338-46.
12. Lei HY, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immunopatogenesis of dengue
virus infection. J Biomed Sci 2001;8(5):377.
13. Vorndam V. Testing for dengue : an overview in Dengue diagnostic : proceedings of an
international workshop. Genewa, Switzerland. WHO; 2004 : 19.
14. Shu PY, Huang JH. Current advanced in dengue diagnosis. Clin and diag lab immunol.
2004; 11(4): 642-50.
15. Widodo D. Infeksi virus dengue dalam continuing education ilmu kesehatan anak
XXXVI. Surabaya. 2006:1-15.
16. Alcon S, Talarmin M, Debruyne M, Falcomar A, Deubel V, Flamand M. enzyme linked
immunosorbent assay specific to dengue virus tipe 1 nonstructural protein NS1 reveal
circulation of the antigen in the blood during the acue phase of disease in patient
experiencing primary or secondary infection. J Clin Microbiol 2002; 40: 376-81.
17. Xu H, Di B, Pan YX, Qiu LW, Wang YD, Hao W et al. serotipe 1-specific monoclonal
antibody-based antigen capture immunoassay for detection of circulating non structural
protein NS1 : implications for early diagnosis and serotyping of dengue virus infection.
J Clin microbial. 2006;44(8):2872-8.

19