DETECCIN PRECOZ

DE LAS ALTERACIONES
OCULARES
Y DE LA VISIN
EN LA INFANCIA

COMISIN TCNICA
Trinidad lvarez de Laviada Mulero
Javier Dez Domingo
Antonia Fons Moreno
Miguel Angel Harto Castao
Marina Marco Martn
COORDINACIN
Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Direccin General de Salud Pblica
Conselleria de Sanitat
Servicio de Protocolizacin e Integracin Asistencial
Direccin General de Atencin Sanitaria
Consellera de Sanitat
AVALADO POR
Sociedad Oftalmolgica de la Comunidad Valenciana
Sociedad Valenciana de Pediatra

EDITA:
Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat
DE LA PRESENTE EDICIN:
Generalitat Valenciana, 2004
1 EDICIN:
Marzo 2004
I.S.B.N:
84-482-3726-9
DEPSITO LEGAL:
V-1491-2004
IMPRIME:
Kolor Litgrafos, S.L.

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

PRESENTACIN
Probablemente pocas actuaciones estn tan justificadas, y tienen tanta aceptacin entre la poblacin y entre los propios profesionales sanitarios, como la deteccin precoz de los problemas de salud
relevantes para la vida o para la calidad de vida de las personas, y
que pueden ser corregidos y tienen su debut en la infancia.
Este es el caso de ciertas alteraciones de los ojos y de la visin,
que aparecen ya en los primeros aos de vida y que pueden resolverse satisfactoriamente gracias a un tratamiento oportuno. El paradigma de ello es la ambliopa, tambin conocida como ojo vago,
sencilla de detectar con una adecuada exploracin y que tiene un
tratamiento generalmente exitoso cuando se instaura antes de los 6
aos de edad.
La realizacin de exmenes de salud a los nios y nias desde
el mismo momento de su nacimiento y a lo largo de toda su infancia
y adolescencia ha sido plenamente asumida tanto por la poblacin de
la Comunidad Valenciana como por sus profesionales sanitarios. Estn
recogidos en el Decreto 147/1986 por el que se regula el programa
para la promocin de la salud de la madre y el nio. Se puede afirmar que en la actualidad estos exmenes de salud en la edad infantil ya forman parte de nuestros hbitos culturales.
De este modo, los profesionales de los equipos peditricos son
los que mantienen, desde los primeros das de vida, un estrecho contacto con el nio/a y con su familia. Esto los sita en una posicin
especialmente privilegiada para la vigilancia de su desarrollo y para
la deteccin de los problemas de salud, entre los que figuran las alte-

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

raciones de los ojos y de la visin. A ellos va dirigida esta gua, con

la finalidad de ayudarles a realizar esta labor de vigilancia y derivacin a los especialistas en Oftalmologa. Tambin tiene el propsito
de ser de utilidad a estos especialistas, facilitndoles su aproximacin a los profesionales de Atencin Primaria.
He de manifestar mi agradecimiento a los autores de este
documento por su valiosa implicacin en este proyecto y por el
extraordinario resultado de su trabajo, as como a la Sociedad
Valenciana de Pediatra y a la Sociedad Oftalmlogica de la
Comunidad Valenciana que han dado su prestigioso respaldo al
mismo.
Con toda seguridad, teniendo en cuenta el elevado nivel profesional y alto grado de motivacin de los profesionales sanitarios de
la Comunidad Valenciana, la aplicacin del contenido de esta gua
significar un paso ms en el cuidado de la salud de los nios y nias
de nuestro mbito.

VICENTE RAMBLA MOMPLET

Conseller de Sanitat

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

PRLOGO
La valoracin de los ojos en la infancia, permite detectar problemas oculares importantes ya en el recin nacido o en el lactante,
como la catarata congnita o el retinoblastoma, y permite identificar ambliopa y errores de refraccin que pueden interferir en la
actividad escolar.
La maduracin del ojo y de la visin contina desarrollndose
desde el nacimiento hasta aproximadamente los 7 aos de edad. Para
que se desarrolle adecuadamente la visin y la agudeza visual sea
ptima, el cerebro debe recibir imgenes procedentes de ambos ojos
simultneamente con idntica claridad. Diversas condiciones que
afecten a la calidad de la imagen visual, como opacidades, errores
de refraccin no corregidos, estrabismos, etc., durante la infancia
temprana mientras la visin est madurando, pueden causar un deficiente procesamiento del estmulo visual en el cerebro que conducir a la disminucin de la capacidad y de la agudeza visual. El deterioro visual de la ambliopa puede convertirse en permanente si no
se trata a tiempo o se trata insuficientemente. En general, la ambliopa es susceptible de tratamiento en los menores de 7 aos por la
plasticidad del desarrollo visual. Al existir un tratamiento efectivo de
la ambliopa es importante identificar precozmente factores que
pueden predisponer a su aparicin e iniciar el tratamiento. Se estima una prevalencia de ambliopa del 1-5%.
La valoracin de los ojos y de las alteraciones visuales debe
formar parte de los exmenes de salud que se realizan de forma sistemtica en la infancia y adolescencia. Esta valoracin debe reali-

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

zarse al nacimiento en la maternidad y posteriormente la efectuarn

los equipos de Atencin Primaria. Cuando se sospeche o se detecte
una anomala ocular o un defecto de visin, el pediatra o mdico
general remitir al nio o nia al oftalmlogo para su diagnstico y
tratamiento oportuno.
Esta gua nicamente incluye las actuaciones que se consideran bsicas. Los profesionales sanitarios pueden aadir a ellas otras
actuaciones adicionales que consideren oportunas en cada nio o
nia.

MANUEL ESCOLANO PUIG

Director General de Salud Pblica

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

VALORACIN
OFTALMOLGICA
SEGN LA EDAD
RECIN NACIDO: EN LA MATERNIDAD Y EN ATENCIN PRIMARIA
Valoracin de antecedentes familiares y personales en
busca de indicadores de riesgo de patologa visual. Debe realizarse en todos los nios/as. Dada la frecuencia de la prematuridad en nuestro mbito y de la importancia de la deteccin de la retinopata en prematuros de menos de 35 semanas de gestacin o de menos de 1500 gramos de peso, debe
asegurarse que el recin nacido ha sido revisado por el oftalmlogo y, si no es as, remitirlos para su examen.
Inspeccin de los ojos. Es importante valorar el tamao ocular y buscar asimetras en el tamao del globo ocular y de la
crnea. Ante la sospecha de microftalma, de corneas ms
grandes de lo normal (10 mm de dimetro) o de asimetras
(un ojo ms grande que el otro o una crnea ms grande que
la otra), se remitir al recin nacido al oftalmlogo.
Fulgor pupilar: Se considera normal el reflejo redondeado y
de color rojo, en caso contrario se remitir al oftalmlogo,
ya que puede existir una catarata congnita, un retinoblastoma o una patologa de transparencia del medio. El fulgor
pupilar es una de las pruebas ms importantes en la valora-

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

cin oftalmolgica en la infancia, y por tanto debe realizarse en todos los nios/as, al menos una vez antes de alcanzar el primer ao de vida.
Reflejos que indican funcionalismo visual:
- Reflejo fotomotor (cierre de la pupila con la luz directa).
Hay que tener en cuenta, para su valoracin, el proceso de
maduracin visual en los recin nacidos.
- Cierre palpebral a la luz.
Si los reflejos del nio/a no son normales o son dudosos, se
realizar un seguimiento en revisiones posteriores.

LACTANTE 1 Y 2 MESES DE EDAD

Si no se hubiera realizado previamente, debe realizarse la
exploracin descrita en el recin nacido.

LACTANTE 4 MESES DE EDAD

Anamnesis: interrogar a los padres sobre la sospecha de problemas visuales (preguntar si fija la vista y sigue objetos con
la mirada, si parece que cruza la vista o la separa, si notan
algo extrao en los ojos, si tienden a caer uno o ambos prpados, o si ha tenido alguna lesin o traumatismo).
Inspeccin de los ojos.
Presencia o no de epfora (lagrimeo de origen obstructivo) y
secrecin permanente. Si el nio/a mantiene un lagrimeo y
8

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

secrecin constante, debe remitirse al oftalmlogo.

Fulgor pupilar.
Explorar la fijacin y seguimiento de objetos con la mirada.
Valoracin de los reflejos correspondientes al funcionalismo
visual: reflejo fotomotor, cierre palpebral a la luz, y reflejo
de huida (cierre de los ojos al acercar rpidamente un objeto: una mano, etc.). Cuando cualquiera de estos reflejos no
es normal, se remitir el nio/a al oftalmlogo.
Valoracin de la motilidad ocular: detectar si hay nistagmus,
opsoclonias (movimientos incoordinados de los ojos).

LACTANTE 6 MESES DE EDAD

Si no se hubiera realizado previamente, debe realizarse la
valoracin oftalmolgica completa del nio/a, incluyendo todos los
apartados descritos en la revisin a los 4 meses de edad.
En todos los nios a esta edad deber descartarse estrabismo, mediante la prueba de Hirschberg. Ante la ausencia de
paralelismo permanente (estrabismo permanente) de uno o
de los dos ojos, se remitir al nio/a al oftalmlogo. Hasta
los 6 meses de edad el estrabismo intermitente puede considerarse como normal, pero a partir de esta edad cualquier
estrabismo, intermitente o permanente, debe ser valorado
por el oftalmlogo.
9

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

LACTANTE DE 1 AO DE EDAD
Interrogar a los padres sobre la sospecha de problemas visuales.
Inspeccin de los ojos.
Fulgor pupilar.
Valoracin de los reflejos correspondientes al funcionalismo
visual: reflejo fotomotor, cierre palpebral a la luz y reflejo
de huida.
Valoracin de la motilidad ocular: detectar si hay nistagmus,
opsoclonias (movimientos incoordinados de los ojos).
Realizar prueba de Hirschberg y cover test para descartar
estrabismo.
Se remitir al oftalmlogo a aquellos nios/as en los que se
haya observado un retraso en su desarrollo psicomotor de causa desconocida, ya que pueden indicar un grave defecto de refraccin.
Tambin debemos remitir al oftalmlogo a todos aquellos
nios/as con prematuridad, otros factores de riesgo y a aquellos que
han tenido resultados dudosos en la exploracin, si no hubieran sido
valorados con anterioridad por dicho especialista.

NIO/A DE 3-4 AOS DE EDAD

Interrogar a los padres sobre la sospecha de problemas visuales.
Inspeccin de los ojos. Ante la sospecha de estrabismo en esta
inspeccin, realizar la prueba de Hirschberg y cover-test.
10

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

Pruebas de agudeza visual con respuestas verbales, para descartar ambliopas y defectos de refraccin importantes.
Debe descartarse la ambliopa en todos los nios/as antes
de los 4 aos de edad.
El material ms indicado para dicho estudio son los optotipos
de Pigassou.
Si un nio/a a los 3 aos no coopera, se realizar un segundo
intento dentro de los 6 meses siguientes. Si no es capaz entonces de
completar el examen, se remitir al oftalmlogo.

NIO/A DE 5-6 AOS DE EDAD

Interrogar a los padres sobre la sospecha de problemas visuales. Es conveniente hacer preguntas para detectar posibles
problemas de visin (si le pican o le lloran los ojos o los
entrecierra para mirar, si ve bien la pizarra o gira la cabeza
de forma frecuente, si tiene blefaritis o padece orzuelos de
repeticin, etc.).
Inspeccin de los ojos. Ante la sospecha de estrabismo en esta
inspeccin, realizar la prueba de Hirschberg y cover-test.
Pruebas de agudeza visual con respuestas verbales, para descartar ambliopas y defectos de refraccin importantes.
El material ms indicado para dicho estudio son los optotipos
de la E de Snellen.
11

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

NIO/A DE 11 AOS DE EDAD

Interrogar a los padres sobre la sospecha de problemas visuales.
Inspeccin de los ojos. Ante la sospecha de estrabismo en esta
inspeccin, realizar la prueba de Hirschberg y cover-test.
Pruebas de agudeza visual con respuestas verbales, para descartar defectos de refraccin importantes.
El material ms indicado para dicho estudio son los optotipos
de la E de Snellen o el alfabtico.
La exploracin de la visin cromtica con lminas isocromticas, puede ser conveniente para orientar a los padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras. No precisan
tratamiento ni derivacin.

NIO/A DE 14 AOS DE EDAD

Si no se hubiera realizado previamente a los 11 aos, o ante
cualquier sospecha por parte de los padres, debe realizarse la exploracin oftalmolgica completa del nio/a.

12

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

TCNICAS DE VALORACIN
OFTALMOLGICA
FULGOR PUPILAR (REFLEJO ROJO)
Realizado mediante el oftalmoscopio. El examinador se colocar a unos 50 cm del nio/a y emitir una luz hacia las pupilas, al
mismo tiempo que observa por el orificio del oftalmoscopio.
Cuando dicho reflejo sea redondeado y de color rojo se considerar normal, mientras que si nos aparece cualquier otro tipo de

13

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

color o bien no es redondeado, lo deberemos remitir al oftalmlogo,

ya que puede existir una patologa de los medios transparentes (leucoma corneal, catarata, opacidad vtrea) o cambios en fondo del ojo
(retinoblastoma).

14

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

PRUEBA DE HIRSCHBERG
(REFLEJO CORNEAL A LA LUZ)
Consiste en la observacin del reflejo luminoso corneal procedente de una luz de una linterna situada a unos 40 cm del ojo. El
reflejo luminoso corneal, a modo de pequea mancha blanca, debe
aparecer simtricamente en el centro de ambas pupilas. En el nio/a
estrbico los reflejos no sern simtricos ni centrados. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores.

15

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

COVER TEST (PRUEBA DEL OJO

CUBIERTO-DESCUBIERTO)
El nio/a fija su mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le
tapamos un ojo y observamos el otro. Si ste cambia de posicin para
enfocar el objeto el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo tapado ste se mueve para enfocar, el test es positivo para
ese ojo. Esta prueba exige an ms colaboracin que la anterior y
puede ser difcil de realizar por debajo de los 2-3 aos.

a- Formas de tapar: mano, oclusor, dedo pulgar.

b-A Estrabismo latente o endoforia en ambos ojos (al tapar un ojo ste se desva
hacia adentro y, al destaparlo, se observa el movimiento de reposicin hacia fuera).
b-B Estrabismo convergente del ojo derecho o endotropa derecha (al tapar el ojo
derecho desviado- el izquierdo no se mueve. Al tapar el ojo izquierdo, que es el que
fija, el ojo estrbico hace un movimiento hacia afuera para fijar mientras bajo el
oclusor, el ojo izquierdo se habr desviado-. Por ello al destaparlo, el ojo izquierdo
retoma la fijacin girando hacia afuera, y el ojo derecho estrbico se desva hacia
adentro de nuevo.

16

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

VALORACIN DE LA AGUDEZA VISUAL

MEDIANTE OPTOTIPOS
La agudeza visual debe explorarse a partir de los 3-4 aos de
edad mediante optotipos adecuados (de dibujos para preescolares
como los de Pigassou, y de signos alfabticos o la E de Snellen para
escolares).

Juego de la E.

Optotipo Pigassou.

Es fundamental medir bien la distancia para que los resultados

sean fiables. La mayora de los optotipos disponibles en nuestro pas se
deben utilizar a 5 metros de distancia o bien utilizar un espejo para
duplicar 2,5 metros, o acercar el nio/a hasta 2,5 m y dividir la agudeza visual que nos marca el optotipo por 2.
17

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

Se explorar cada ojo por separado asegurndose que el optotipo tiene una buena iluminacin. El ojo contrario al que se est examinando debe taparse, sin presionarlo. A partir de los 5-6 aos es til
el antifaz con agujero estenopeico.
La agudeza visual se expresa como el cociente entre la distancia a la que el nio/a ve la lnea correspondiente del optotipo y la
distancia a la que un individuo emtrope ve dicha lnea. Dicho
cociente puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal
(0,5).
A los 4 aos se considera normal una agudeza visual de 0,5, y a
los 6 de 1. Deben considerarse anormales asimetras mayores del 0,1
y dficits de agudeza visual mayores de las antes indicadas.
Aunque aproximadamente el 20% de los nios/as padece un
defecto de refraccin, no est claro que la correccin precoz (antes
de que produzca molestias) mejore siempre el rendimiento escolar ni
que resulte beneficioso para la posterior evolucin de la visin.

18

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

INDICADORES DE RIESGO
DE PATOLOGA VISUAL
En el supuesto de que el paciente presente uno o ms de los
siguientes factores de riesgo debe ser remitido al oftalmlogo para
su valoracin.
Prematuridad. Dada la frecuencia de la prematuridad en
nuestro mbito y de la importancia de la deteccin de la
retinopata en prematuros de menos de 35 semanas de gestacin o de menos de 1500 gramos de peso, debe asegurarse
que el recin nacido ha sido revisado por el oftalmlogo y, si
no es as, remitirlo para su examen.
Nacidos con bajo peso para la edad gestacional.
Administracin prolongada de oxgeno en etapas neonatales.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Antecedentes de infeccin intrauterina (rubola, herpes,
citomegalovirus, sfilis, toxoplasmosis).
Malformaciones o alteraciones importantes que afectan al
sistema nervioso central.
Familiar de primer grado que padezca un importante trastorno ocular potencialmente hereditario (cataratas, glaucoma congnito, retinoblastoma, defecto de refraccin severo
y estrabismo).
19

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

Enfermedades metablicas y endocrinas (galactosemia, cistinosis, sndrome de Lwe, homocistinuria, albinismo, diabetes).
Cromosomopatas (trisoma 21, sndrome de Turner).
Osteopatas y sndromes polimalformativos (osteognesis
imperfecta, enfermedad de Crouzon y otras craneosinostosis).
Enfermedades hematolgicas (leucemias, policitemias, histiocitosis)
Traumatismos.

20

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

PROFESIONALES
IMPLICADOS EN
LA VALORACIN
OFTALMOLGICA EN
LA INFANCIA

Equipos de Atencin Primaria: pediatras y profesionales de

enfermera. Les corresponde la anamnesis y exploracin de la visin
de los nios/as dentro de los exmenes de salud infantil a las edades
establecidas, as como la derivacin al oftalmlogo de los nios/as en
los que se detecten anomalas.
Oftalmlogos: Les corresponde el diagnstico y tratamiento de
las anomalas oculares y de la visin.

21

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

MATERIAL NECESARIO
PARA LA VALORACIN
OFTALMOLGICA EN
LA INFANCIA EN
ATENCIN PRIMARIA

Linterna
Ofalmoscopio
Optotipos de Pigassou (para preescolares), y de signos alfabticos o E de Snellen (para escolares).
Antifaz que incorpore tambin agujero estenopeico.

23

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

CRITERIOS DE DERIVACIN
DE ATENCIN PRIMARIA A
ESPECIALIZADA

Presencia de factores de riesgo.

En el recin nacido y lactante pequeo:

Fallo en la fijacin y seguimiento con la mirada en un lactante que coopera.
Alteracin del tamao ocular: mayor o menor de lo normal o
asimetra.
Fulgor pupilar anmalo (no rojo o no redondeado).
Sospecha de estrabismo a partir de los 6 meses de edad.

Agudeza visual:
< 0,5 en nios/as menores de 4 aos de edad
< 0,8 en nios/as de 4 ms aos de edad
< 1 en nios/as de 7 ms aos de edad
Diferencia entre la agudeza visual de ambos ojos > 0,1

25

DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES OCULARES Y DE LA VISIN EN LA INFANCIA

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA

American Academy of Ophtalmology. Preferred Practice Pattern:

Pediatric Eye Evaluations, 2002.
American Academy of Pediatrics, American Association of Certified
Orthoptists,

American

Association

for

Pediatric

Ophthalmology. Eye Examination in Infants, Children, and

Young Adults by Pediatricians. Policy Statement. Pediatrics,
2003; 111: 902-907.
Oftalmoga Peditrica. Godd-Jolly, Denise y Dufier, Jean-Lois.
Editorial Masson, S.A., 1994.

27