Penatalaksanaan pembedahan untuk Fistula perianal

1. Terapi seton untuk fistula perianal

Setons, digunakan selama lebih dari dua ribu tahun oleh umat manusia, terdiri
dari jahitan yang melalui saluran fistula dan diikat erat sebagai seton untuk
pemotongan fistulotomy secara lambat selama beberapa minggu. Atau sebuah
seton longgar dapat ditempatkan untuk mengendalikan infeksi dan pemantauan
gejala, dan juga pada akhirnya dapat memotong saluran itu sendiri.
Mencengangkan sampai saat ini hanya ada empat penelitian menggunakan
metode RCT yang telah dievaluasi untuk tehnik teknik ini dan tak ada satupun
yang mempertanyakan pertanyaan klinis penting tentang bagaimana poros
pemotongan setons dibandingkan dengan fistulotomy sebagai gold standar dalam
hal tingkat kekambuhan dan inkontinensia.
Dua penelitian telah melihat kimia setons (Ayurvedic) bila dibandingkan
dengan fistulectomy atau fistulotomy. Ini pada dasarnya adalah teknik memotong
dari india yaitu seton kuno di mana benang linen yang dilapisi dengan lapisan
lateks dan ekstrak tanaman menghasilkan lapisan luar yang sangat basa yang
digunakan untuk memotong melalui jaringan kimia pada ditarik / diikat 1 cm
setiap 6 hari.
Studi multicenter di India oleh Shukla (n = 503) menunjukkan lagi
penyembuhan dengan setons kimia dibandingkan dengan fistulectomy didapatkan
tingkat kekambuhan yang lebih rendah (4% vs 11%). Kekambuhan dikarenakan
Ketidakpatuhan kontrol selama 1 tahun sangat signifikan (59%).
Penelitian yang dilakukan Ho ada tahun 2001 (n = 108) setons kimia
dibandingkan dengan fistulotomy di fistula anal letak rendah. Dia tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam proses penyembuhan, komplikasi
atau hasil fungsional. Adapun rasa sakit lebih banyak pada kelompok seton
selama 2-4 hari pertama post op tapi ini menjadi tidak signifikan pada hari 7.
Penletian lainoleh Zbar (n = 34), dibandingkan pemotongan konvensional setons
vs 'sfingter anal internal ' tehnik seton dalam fistula trans-sphincteric letak tinggi.
Yang terakhir Prosedur terdiri dari penutupan dari saluran internal oleh flap
mukosa pendek, perbaikan IAS dan penggunaan tehnik seton melalui bagian
intersphincteric untuk memotong EAS. Sementara perbaikan dalam kondisi
manometri anal istirahat, ini secara statistik tidak signifikan dan tidak ada
perbedaan di Pescatori inkontinensia skor pasca operasi, kekambuhan atau waktu

penyembuhan pada 12 bulan. Satu-satunya bukti lain RCT berkaitan dengan

penggunaan setons longgar pada pasien dengan fistula kompleks dibandingkan
dengan pengobatan lem fibrin dalam studi Lindsey.

2. Fistulotomy dengan insisi pada abses - fistula perianal

Abses perianal berperan secara signifikan terhadap beban kerja bedah
secara darurat dan sejumlah besar studi di daerah ini mencerminkan kemudahan
dalam pengambilan sampel. Kami mengidentifikasi lima penelitian dalam (n =
408) melakukan insisi dan drainase saja dari abscess fistula perianal vs insisi
dikombinasikan dengan operasi fistula. Penelitian Tang secara

acak, pasien

setelah dilakukan pembukaan internal dilakukan sayatan dari abses. Hebjorn et al.
dilakukan sayatan dari abscess dan kemudian pasien diacak pada hari 1 pasca
operasi dan

untuk operasi fistula pada hari ke-3 pasca operasi. pada tiga

penelitian lain secara acak sebelum operasi didaptkan angka yang besar (83-88%)
'ditemukan' memiliki fistula anal. Settelah itu fistula di follow-up setelah drainase
abses perianal berkisar dari 26% menjadi 37% ini menimbulkan pertanyaan
tentang mayoritas fistula ditemukan dalam studi ini, yaitu, Mayoritas pasien
dialokasikan untuk operasi fistula tidak ditakdirkan untuk memiliki fistula dan
dengan demikian memiliki divisi sfingter yang tidak perlu.

3. Marsupilisasi setelah pembedahan fisula ani

Marsupialisasi setelah operasi fistula anal digunakan untuk meninggalkan
jaringan yang tidak berepitel dalam fistulotomy (atau fistulectomy) sehingga luka
menyebabkan lebih sedikit kehilangan darah pasca operasi dan penyembuhan
luka lebih cepat. Dua RCT telah mengevaluasi tehnik ini. Ho (1998) (n = 103)
pasien secara acak hanya membuka fistula vs sayatan + marsupialisasi dan
menunjukkan hasil yang lebih cepat penyembuhannya (6 minggu vs 10 minggu,
P <0,001). Pescatori secara acak 46 pasien dengan fistula dilakukan fistulotomy
vs fistulotomy + marsupialization. Dia menunjukkan perdarahan yang sedikit dan
penyembuhan luka yang cepat dalam luka pasca operasi dengan marsupialization.
Sementara data dari dua studi tidak dapat dikumpulkan karena perbedaan antara
peserta dan ukuran hasil, diambil bersama-sama dua studi memberikan bukti
yang baik bahwa marsupialization menguntungkan setelah fistulotomy.

4. Flap perbaikan fistula anal

Perbaikan dengan penutupan fistula anal telah mengumpulkan banyak
perhatian baru-baru ini sebagai sfingter-penemuan baru untuk menangani fistula
tinggi atau kompleks di mana operasi konvensional (misalnya fistulotomy) dapat
menghasilkan tingkat inkontinensia tinggi. Kami mengidentifikasi tiga RCT , dua
membandingkan penutup perbaikan anal dengan fistulotomy dan satu
mengevaluasi dampak dari spons antibiotik diresapi pada lipatan penyembuhan.
Selain itu penelitian Zbar disebutkan sebelumnya bahwa dibandingkan tehnik
seton tradisional vs anal sphincter-penutupan pada mukosa anal.
Ho KS dibandingkan 'pengobatan konvensional' - terutama fistulotomy dengan penutupan lipatan anodermal perbaikan fistula trans-sphincteric tinggi (n
= 20). Tidak ada perbedaan demografis antara kedua kelompok dalam hal usia
(pengobatan konvensional rata-rata usia 40,1 tahun, penutupan fistula 42,5 tahun)
atau dalam hal gender (semua laki-laki). Dua pasien dalam kelompok terapi
konvensional menjalani seton longgar dan sebagian fistulotomy.

Tidak ada perbedaan yang signifikan pada skor nyeri, kualitas hidup yang
ditemukan, 9/10 pasien mengalami penyembuhan pada masing-masing grup yang
di lakukakan pengamatan selama 4 bulan. Peneliti memasukkan penutupan
dermal dalam penatalaksanaan fistula letk tinggi. Pada penelitian yang dilakukan
perez[6] pada 60 pasien dengan fistula yang komplek pada penutupan fistula rectal
secara berkelanjutan (AF=30) atau fistulotomi dengan rekontruksi dari
spingter(FSR=30). Pada kedua kelompok rerata usia seimbang, laki-laki
dibanding permpuan dan anatomy dari fistula sendiri hampir sama. 44 pasien
diaporkan dengan fistula letak tinggi (22/27 AF dan 22/28 FSR) dan 11 memiliki
fistula supra singter (5/27 AF dan 6/28 FSR). Kedua grup tidak ada perbedaan
yangsignifikan pada angka kekambuhan 2/30 pada masing-masing grup. Dan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal inkotinensia yang telah diamati
selama 36 bulan.

5. lem fibrin dalam operasi fistula

Lem fibrin digunakan untuk obliterasi saluran fistula telah menjadi

subyek yang cukup menarik sebagai pilihan pada pasien dengan transsphincteric
letak tinggi atau fistula suprasphincteric di mana sebagian besar ahli bedah tetap
berhati-hati dalam melakukan fistulotomy konvensional karena risiko yang
dirasakan dari inkontinensia serius. Prosedur terdiri dari suntik trombin dan
fibrinogen dari jarum suntik ke dalam saluran fistula. Hal ini terjadi melalui
saluran tunggal dimasukkan melalui pembukaan fistula eksternal yang
memungkinkan kedua komponen untuk campuran bersama-sama

untuk

membentuk fibrin tersebut. Ujung kanula awalnya dimasukkan untuk pembukaan

fistula internal. Setelah 'gumpalan' lem fibrin terlihat menonjol dari dalam,
cannula secara perlahan ditarik sementara lem disuntikkan terus. Ada tiga RCT
diidentifikasi mengevaluasi dampak dari lem fibrin dalam operasi fistula anal.
Hanya studi Lindsey

pertanyaan yang paling relevan bagaimana lem fibrin

dibandingkan dengan terapi konvensional yang ada.

Dua lainnya mempelajari efek aditif lem fibrin pada perbaikan saluran
dan dicampur dengan antibiotik sefalosporin. Lindsey et al. secara acak pasien
dengan 13 fistula sederhana dan 29 pasien fistula kompleks untuk satu atau dua
aplikasi lem fibrin atau 'metode konvensional' dengan pengamatan pada 3 bulan
pasca perawatan. Ada yang berbeda pengobatan konvensional bagi pasien fistula
sederhana dan kompleks dan pada kenyataannya kedua kelompok dianalisis
secara terpisah oleh penulis. Peneliti pada fistula sederhana dilakukanf istulotomy
sendiri dan pasien fistula kompleks diberi setons longgar diikuti oleh perbaikan
tutup pada kasus tertentu. Lindsey menemukan bahwa lem fibrin sembuh 50%
(tiga dari enam) dan fistulotomy sembuh 100% (tujuh dari tujuh) fistula letak
rendah (P <0,06). Tidak ada perbedaan dalam skor penahanan, tekanan anal atau
skor nyeri antara kedua kelompok. Sementara untuk kembali bekerja lebih cepat
dengan pengobatan lem, skor kepuasan yang lebih tinggi pada kelompok
fistulotomy.
Dari 29 pasien dengan fistula kompleks, lem fibrin yang sembuh 46%
(enam dari 13) pasien dengan satu pengobatan dan tambahan tiga pasien setelahlem ulang sehingga mencapai 69% penyembuhan kumulatif. Hanya 13% (dua
dari 16) sembuh dengan 'metode konvensional' tehnik longgar seton untuk semua
16 pasien fistula kompleks dalam kasus ini. Dua dari enam pasien Crohn diacak
untuk terapi lem fibrin, dengan empat terapi konvensional yang diberikan yaitu

tehnik longgar seton. Tidak mengejutkan hasil pengobatan konvensional fistula

kompleks yang tidak terlalu mengesankan. Tidak ada perbedaan dalam skor
inkontinensia atau tekanan anal tapi kepuasan lebih tinggi dengan terapi lem
dengan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi.

Gamb. A. pengobatan operatif dari

fistula anal trans-sphincteric dengan
pembukaan anal tinggi, b Mukosa anal,
sfingter internal dan bagian bawah
sphincter eksternal dibagi di lokasi
pembukaan interna; c dan d seton yang
kemudian ditempatkan. Sisa saluran
diidentifikasi oleh seton dibagi sebagai
prosedur sekunder setelah penyembuhan
luka pada perineum.

Prosedur operasi fistula

Gamb. foto pra operasi (a); pemetaan saluran fistulo (b); penyisipan jahitan
sutra (c); posisi dari seton hybrid dengan bantuan jahitan sutra dan sayatan
kulit dan lapisan anoderm saluran fistulous (d). Hibrida seton diikat pada
fistula untuk stabil dan lambat pemotongan (e), dan ujung yang berlebih
kemudian dipangkas (f)

Gamb. Tehnik seton hybrid pada pasien wanita dengan anterior fistula
transsphincteric (a). Penyembuhan pada 3 bulan dengan penyembuhan
sempurna kontur anus (b)

Gamb. USG dubur pasca operasi dan pencitraan dengan resonansi magnetik
panggul pasien yang diobati dengan seton hybrid (a, b). Perhatikan jaringan
parut yang terbatas dan pemotongan dari mekanisme sfingter ketika yang
digunakan seton hybrid, berbeda dengan cacat lebar disebabkan oleh
fistulotomy (c), (cacat sfingter yang disorot dengan garis-garis merah atau
panah).

Penelitian lain mengenai penanganan Fistula