ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

La articulacin temporomandibular (ATM) es muy importante para la odontologa ya que es la

encargada de realizar los movimientos de la mandbula los cuales tienen como funcin contribuir a
la respiracin, succin, deglucin, masticacin y fonacin, de las cuales las 3 primeras son
funciones innatas del organismo y la masticacin y fonacin son aprendidas. Para poder realizar
todas estas funciones la ATM se relaciona con sus diferentes componentes de una forma armnica
las cuales son reforzadas adems por msculos y ligamentos, adems de poseer la adecuada
inervacin e irrigacin para completar as todo su funcionamiento. Con todo esto podemos inferir
la gran importancia que tiene el normal y equilibrado funcionamiento de cada una de las
estructuras que conforman esta articulacin para el desarrollo sostenido de la vida humana.
Esta articulacin de tipo diartrosis bicondlea est situada a cada lado de la cabeza, a nivel de
la base del crneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitada
anteriormente por la apfisis cigomtica del hueso temporal y la eminencia (tubrculo) articular
del mismo hueso.
*Las diartrosis son articulaciones con capacidad de realizar movimientos extensos y Segn los ejes de movimiento,
reciben diversos nombres.

DESARROLLO DE LA ATM
Durante la 8va semana de gestacin se observa la formacin de los blastemas condilar y
glenoideo, los cuales se encuentran en condensaciones del mesnquima adyacente al cartlago de
Meckel. Estos crecen, con ritmos diferentes, y se enfrentan alrededor de las 12 semanas; el
blastema condilar da origen al cartlago condilar, a la porcin inferior del disco y a la porcin
inferior de la capsula; el blastema glenoideo forma la eminencia articular, la regin posterosuperior del disco y la porcin superior de la capsula. Alrededor de estas mismas 12 semanas el
tejido mesenquimtico que queda atrapado entre los dos blastemas forma ms tarde las
cavidades articulares superior e inferior (supra e infradiscal), generadas por apoptosis gatillada por
los movimientos del cndilo, en el interior de estas cavidades articulares, el tejido conectivo
superficial forma pliegues con capilares: vellosidades sinoviales. Y la existencia de ambas cavidades
definir la forma del disco. Tambin el tejido mesenquimtico formar los ligamentos intraarticulares.
La eminencia articular y la fosa mandibular adoptan su forma definitiva despus del
nacimiento.
El tipo de oscificacin de la mandbula es de tipo intramembranosa y el cndilo de tipo
endocondral.
*Osificacin intramembranosa no implica cartlago, es a partir de placas de tejido conjuntivo fibroso (mesnquima)
*La osificacin endocondral produccin del tejido seo a partir del tejido cartilaginoso

COMPONENTES DE LA ATM
1. Superficie articular
2. Cpsula
3. Disco
4. Membrana sinovial
Anexos
1. Ligamentos
2. Msculos
1.- LAS SUPERFICIES ARTICULARES.
Las superficies seas son
Fosa glenoidea: en la superficie inferior de la porcin escamosa del hueso temporal.
Anteriormente es limitada por una cresta del hueso llamada eminencia articular. La fosa glenoidea
siempre est cubierta por una fina capa de fibroblasto que se superponen directamente al hueso,
al igual que el periostio. Pero esta capa se aprecia ms gruesa donde cubre la eminencia articular.
Cndilo: del proceso condilar de la rama de la mandbula.A diferencia de la mayora de las
articulaciones sinoviales (superficie cubierta solo por cartlago), la ATM est cubierta por una capa
de tejido fibroso. Esto se debe a que la ATM no es una articulacin de soporte de peso. Otra
articulacin sinovial con superficie articular cubierto con tejido fibroso son la acromioclavicular y la
esternoclavicular.
La capa fibrosa que cubre el cndilo consiste en fibroblastos dispersos en una densa capa de
colgeno 1, en gran parte avascular. La capa de fibroblasto se sita sobre varias zonas que se
describirn a continuacin incluyendo esta capa fibrosa:
El cartlago condilar a la 16 semana V.I.U est formado por cartlago hialino cubierto por una
delgada capa de tejido mesenquimtico fibroso. Y cuenta con 4 capas, desde la superficie hacia el
centro:
1.
Zona
superficial
fibrosa:
cubierta
mesenquimtica fibrosa con colgeno tipo 1 y avascular1
2.
Zona de proliferacin: de mayor grosor,
formado de clulas inmaduras inmersas en colgeno; estas
clulas expresan vimentina (especfica de clulas
mesenquimticas indiferenciadas).
3.
Zona de maduracin: con condroblastos y
condrocitos o (zona hipertrfica TenCate). Constituido
por clulas cartilaginosas distribuidas al azar e inmersas en
MEC
4.
Zona de erosin: de osificacin. Con
condrocitos hipertrficos, MEC calcificada y condroclastos;
aqu tambin hay trabculas seas delgadas en formacin.
1

segn Ten Cate: capa de fibroblastos es avascular

Segn Gmez F: capa fibroblasto vascular

Antes se describa al cndilo como un centro de crecimiento: que determinaba la forma, el

tamao y el ritmo de crecimiento de toda la mandbula; pero ahora se explica que es un
sitio de crecimiento: la mandbula, por medio de los tejidos blandos adyacentes, es la que
controla y gua el crecimiento condilar.

FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO DEL CNDILO:

Sox-9 (gen homeobox) Estimula la diferenciacin de clulas mesenquimticas en condorcitos y
sntesis de colgeno III.

FC vascular endotelial (VEGF) Estimula la formacin de nuevos vasos sanguneos

FC similar a insulina (IGF) estimulador de crecimiento y proliferacin celular y potente inhibidor
apoptosis.

Hormona paratifoidea (PTH) aumenta la resorcin sea (estimula osteoclastos), aumenta

calcemia.

Cartlago asociado a la articulacin

El cartlago condilar consiste esencialmente en una capa proliferativa de clulas en replicacin
que funcionan como clulas progenitoras para el crecimiento del cartlago. Estas clulas se
convierten en condroblastos y elaboran matriz extracelular de proteoglicanos y colgeno tipo 2
para formar la matriz extracelular del cartlago, en el que quedan atrapados llamndose
condrocitos, al mismo tiempo ocurre hipertrofia (aumento de tamao de los condrocitos). Seguido
de la produccin del cartlago ocurre la osificacin endocondral.
La nica diferencia de los procesos entre el cndilo y el cartlago epfisis en huesos largos es la
ausencia en el orden de las clulas columnares dando un crecimiento unidireccional. El cndilo
mandibular tiene una capacidad de crecimiento multidireccional y este cartlago puede proliferar
en cualquier direccin para proporcionar la mejor ubicacin anatmica.

Existen tambin variaciones que sufre el cndilo con la edad:

2.- CPSULA
La cpsula de la ATM es una membrana colgena densa NO elstica que sella el espacio
articular y da: (1) estabilidad pasiva por el engrosamiento de sus paredes que forman el ligamento
lateral y (2) estabilidad activa provenientes de terminaciones nerviosas (propioceptores).
Su funcin es proteger a la articulacin, retener el lquido sinovial y oponer resistencia a los
movimientos.
Se une arriba al hueso temporal en la fisura timpanoescamosa cerca de la eminencia articular
y por debajo al cuello del cndilo. La parte superior de la cpsula, consiste en tejido fibroso y
elstico (la nica parte de la capsula donde se encuentra tejido elstico), la parte inferior de la
cpsula consta de colgeno solamente y no fibras elsticas, est mezclada con el periostio del
cuello del cndilo.
Lateralmente se engrosa para formar el ligamento temporomandibular que va de la
eminencia articular al cuello del cndilo.
3.- DISCO
El disco articular es bicncavo y tiene como funcin ser un medio de adaptacin que
establece la armona entre las superficies articulares, est compuesto por gruesas fibras de
colgeno tipo I, con numerosas clulas fibroblsticas esparcidas. Tiene zonas perifricas
engrosadas (mayoritariamente su extremo posterior) muy fibrosas a diferencia de la zona central
que es muy delgada, estos manojos fibrosos son orientados al azar en los extremos y organizados
en el centro; adems, los extremos posterior y anterior del disco se extienden para constituir la
cpsula: tejido conectivo menos fibroso, por tanto, ms vascularizado e inervado.
Divide la ATM en un compartimento superior e inferior (cavidad supra e infradiscal), en su
extremo posterior es ms grueso y se divide en 2 laminas u hojas; la lmina retrodiscal superior e
inferior.
Proporciona superficies articulares a la cabeza del cndilo. Su porcin anterior se une a la
cpsula y esta al periostio de la eminencia articular, hacia abajo se unen al periostio del cuello del
cndilo. Como la parte inferior de la cpsula est muy unida al cuello del cndilo, el disco lo sigue
en su movimiento de traslacin.
El disco presenta la vascularizacin e inervacin en sus zonas perifricas pero es avascular y
no inervado en su zona central.

En general el disco es flexible y tiene gran adaptabilidad para cambios depresibles, por ende
su funcin es realizar movimientos cortos que permiten una correcta adaptacin entre cndilo, la
cavidad glenoidea y la eminencia articular.
4.- MEMBRANA SINOVIAL
La cpsula esta revestida en su parte interior por la membrana sinovial, esta presenta
pliegues y vellosidades hacia la cavidad articular, especialmente en su saco y su parte posterosuperior, algunas son avasculares y otras contienen tejido conectivo y clulas adiposas,
generalmente son escasas y aumentan con las patologas articulares. La membrana sinovial no
cubre superficies articulares ni del disco de la ATM.
La membrana sinovial representa un medio de deslizamientos de la articulacin y est
formada por dos capas celulares:
1) Capa intima celular
2) Capa subntima vascular
1. Capa intima celular:
Limita con las cavidades de la articulacin
Tiene hasta 4 capas de clulas sinoviales en
una matriz extracelular amorfa sin fibras.
Compuesta por dos tipos de clulas sinoviales:
-Tipo A (20%): Las menos predominantes,
originados de los monocitos de la clula sea,
similares a macrfagos, poseen abundante plasma,
invaginaciones de membrana y se asocia a
vesculas pinocitoticas, en su citoplasma contiene un desarrollado aparato de Golgi,
numerosas mitocondrias y lisosomas, por lo que se les consideran clulas con actividad
fagoctica.
-Tipo B (70%): Ms abundantes, se diferencian de las clulas mesenquimales de los
blastemas articulares, similares a fibroblastos, con un aparato de Golgi ms pequeo, un
RER muy desarrollado y abundantes grnulos que producen una secrecin con
glicoprotenas y glucosaminoglucanos como el cido Hialurnico (formaran enlaces entre
molculas de agua y la superficie del fibrocartlago para realizar el deslizamiento
libremente).
*En Ten Cate sale que las clulas tipo A de la capa ntima celular son predominantes sobre las tipo B

Estas clulas no estn conectadas por complejos de unin y no se conectan con la lmina basal
2. Capa subntima vascular:

unida al tejido conectivo fibroso de la cpsula

Es un tejido conectivo laxo que contiene elementos vasculares, junto con dispersos
fibroblastos, macrfagos, mastocitos, clulas grasas (adipocitos) y algunas fibras
elsticas que impiden el plegamiento de la membrana.

En la cavidades articulares hay lquido sinovial, que es un ultrafiltrado del plasma sanguneo
complementado con protenas y proteoglicanos, de color amarillento claro, que coagula
espontneamente al ser extrado, es muy viscoso porque tiene mucho hialuronano y mucinas,
tambin puede contener una pequea poblacin de diferentes tipos de clulas como monocitos,
linfocitos y en ocasiones puede presentar leucocitos polimorfonucleares, est libre de clulas
sinoviales.
Este lquido sinovial se caracteriza por tener grandes caractersticas fsicas como viscosidad,
elasticidad y plasticidad las cuales le proporcionan a la ATM diversas funciones como:
Un ambiente lquido para las superficies articulares
Lubricacin para facilitar movimiento y evitar erosin
Se cree que tambin acta como un fluido de nutrientes para los tejidos avasculares
que cubren las superficies articulares y el disco.
ANEXOS A LA ARTICULACIN
1.- LOS MSCULOS MASTICADORES
Son cuatro a cada lado de la lnea media, dirigen los movimientos de la mandbula y estn
inervados por el nervio trigmino ya que son derivados del primer arco.
- Masetero
- Pterigoideo medial
- Pterigoideo lateral
- Temporal
Ubicacin:
El msculo temporal ocupa la fosa temporal hasta la apfisis coronides.
El musculo masetero va desde el borde inferior arco cigomtico hasta la cara lateral de la
rama mandibular, posee 3 fascculos y est cubierto por la fascia masetrica.
El msculo pterigoideo lateral o externo est ubicado en la porcin infratemporal, va de la
apfisis pterigoides hasta el cuello de la mandibula.
El msculo pterigoideo medial o interno va de la fosa pterigoideo hasta la cara medial del
ngulo de la mandbula.
Accin de los msculos masticadores
Elevadores: Temporal, masetero, pterigoideo medial
Retorno mandibular: Contraccin de fascculo posterior del temporal
Lateralidad: Contraccin del Pterigoideo lateral del lado contrario (solo uno).
Propulsin: Contraccin simultnea de los pterigoideos laterales.

*Un golpe en la mandbula desva al lado fracturado el hueso ya que el pterigoideo del otro lado an est funcionando.

2.- LIGAMENTOS
Son estructuras que unen la superficies articulares. Estn compuestos por fibras colgenas y
se pueden clasificar en:
a.- Ligamentos Principales: Intervienen en la funcin de la articulacin

Ligamento temporomandibular: Es un engrosamiento lateral de la cpsula, es inextensible

pero flexible. ste restringe y limita los movimientos de la articulacin y se opone a la
luxacin (lesin cpsulo-ligamentosa con prdida permanente del contacto de las
superficies articulares), y adems refuerza al ligamento capsular. Su configuracin
anatmica en el caso de dislocacin provoca que la cabeza del cndilo se desplace frente a
la eminencia articular.

Ligamento Capsular: Envuelve la articulacin protegindola, retiene lquido sinovial, se

opone a fuerzas que intentan separar o luxar superficies articulares.

Ligamentos colaterales: Fija el disco al cndilo participando tambin en la formacin de las

cavidades infra y supra discal. Estos ligamentos permiten la rotacin del cndilo bajo el
disco e impiden el desplazamiento del disco sobre el cndilo.

Ligamento temporodiscal: Es uno de los responsables del desplazamiento medial del disco.

b.-Ligamentos accesorios: Restringen la proyeccin de la mandbula, limitando los movimientos

condilares.

Ligamento esfenomandibular: Representa el pericondrio (capa de tejido conjuntivo que

rodea al tejido cartilaginoso) residual del cartlago de Meckel.
Ligamento estilomandibular: Borde libre de la profunda fascia cervical.
Ligamento pterigomandibular.

BIOMECNICA DE LA ARTICULACIN
La ATM puede ejecutar 3 tipos de movimientos:
a) Descenso y elevacin.
b) Propulsin y retropropulsin.
c) Lateralidad.
1. Movimientos de descenso y elevacin:
Son el resultado de 2 movimientos simultneos:
a) un movimiento de traslacin de posterior a anterior (y/o viceversa). Para el descenso de la
mandbula la cabeza de la mandbula se desplaza anteriormente y arrastra al disco consigo (el cual
queda inmediatamente detrs del tubrculo articular); por lo que, cuando la mandbula est en
reposo, el disco tiene relacin con la parte anterior del cndilo, mientras que cuando la mandbula
est abatida, se relaciona con la vertiente ms posterior del cndilo. Y en el movimiento de
elevacin, es todo el proceso contrario.

b) un movimiento de rotacin del cndilo sobre su propio eje transversal. Se produce al

mismo tiempo en que se est desplazando el disco articular junto al cndilo; ste movimiento
provoca que la boca se abra.
2. Movimiento de propulsin y retropropulsin:
El movimiento de propulsin desplaza la mandbula hacia adelante, mientras que la
retropropulsin es el movimiento inverso. Este movimiento se presenta como la traslacin de la
mandbula cuando est asociado al cierre o la abertura de boca.
3. Movimientos de lateralidad:
Como resultado de estos movimientos, el mentn se desplaza hacia la izquierda o hacia la
derecha. Cuando el mentn se dirige, por ejemplo, hacia la derecha, el cndilo derecho pivota
(gira) sobre su mismo eje, mientras que el cndilo izquierdo avanza, desplaza al disco, y se
posiciona en el tubrculo articular.
IRRIGACIN
El suministro vascular de la ATM proviene de la arterias temporal superficial, temporal
profunda, timpnica anterior, y farngea ascendente; todas ramas de la arteria cartida externa;
que llegan hasta la capsula articular. Estas arterias se distribuyen en la periferia del disco, siendo la
zona central avascular. Pequeos capilares se han encontrado en las vellosidades sinoviales
subyacentes a la membrana sinovial (importante para la produccin de lquido sinovial).
INERVACIN
La inervacin de cualquier articulacin (incluida la ATM) involucra cuatro tipos de
terminaciones nerviosas:
La primera (tipo 1) son corpsculos de Ruffini
La segunda (tipo 2) son corpsculos de Paccini
La tercera (tipo3) rgano tendinoso de Golgi
La cuarta (tipo 4) terminaciones nerviosas libres.
Los primeros tres tipos son encapsulados, las primeras dos (tipo 1 y2) limitadas por la capsula
de la articulacin y la tercera (tipo 3) limitada al ligamento y tendones asociado a la articulacin.
Las terminaciones nerviosas libres tienen una amplia distribucin.
El corpsculo de Paccini est adaptado para registrar cambios de presin y vibracin.
La ATM no es diferente de otras articulaciones con respecto a la inervacin. Las terminaciones
nerviosas libres son las ms abundantes, con Ruffini, Golgi y Paccini siguiendo un orden
descendente. En particular, el rol de las terminaciones nerviosas libres es confusa porque por otra
parte en el cuerpo tales terminaciones son trmico, mecnico y estmulos nocivos.

Las corpsculos de Ruffini existen en agrupaciones en la capa superficial de la capsula de

la articulacin y se piensa que son activadas por distintas posiciones de esta (aun cuando
la articulacin es inmvil) seales como la posicin esttica de la articulacin, cambios en
la presin intraarticular, la direccin, amplitud y velocidad de los movimientos de la
articulacin.

Corpsculos de Paccini son mecano receptores de accin rpida con un bajo umbral se
encuentra principalmente en la capa profunda de la capsula muestra seales de
aceleracin y desaceleracin.
El rgano tendinoso de Golgi, su limitacin son los ligamentos permanece completamente
inactiva con la articulacin inmvil y activa siempre y cuando la articulacin est en sus
rangos extremos de movimiento.
La distribucin y significacin de las terminaciones nerviosas libres son considerada
secundaria a los roles de los otros receptores especializados, sin embargo estos son ms
frecuentes en la terminal de la articulacin, se piensa que generalmente estn asociados
con nociceptores y son distribuidos ampliamente. Se ubican en el disco y la membrana
sinovial.

El nervio trigmino (V par craneal), ramificaciones de los nervios auriculotemporal, masetero

y temporal profundo; proporciona la inervacin aferente a la articulacin. Y pueden penetrar la
capsula el disco y las vellosidades sinoviales.
Designacin anatmica
Corpsculo Ruffini
Corpsculo Paccini

rganos tendinosos de Golgi

Terminaciones nerviosas libres

Designacin funcional
Postura (propioceptor- balance esttico y
dinmico
Mecanoreceptor dinmico- movimientos de
aceleracin
Sealan cambios de presin y vibracin
Proteccin (ligamento)
Proteccin ( articulacin) Sealan dolor

PATOLOGAS DE LA ATM
La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra
articulacin del organismo, incluyendo anomalas congnitas y del desarrollo, traumatismos,
artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la poblacin. Adems, al tener en su interior un disco
articular puede encontrarse patologa relacionada con l, como es el sndrome de disfuncin
temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.
1) Disfuncin temporomandibular (DTM) Es un trmino que abarca un gran nmero de
problemas clnicos que afectan al sistema masticatorio; dientes, mandbula, articulaciones y
msculos se manifiesta ya sea con dolor, alteracin de de la funcin o ruidos articulares. El
dolor y la presin en la ATM pueden asociarse a las siguientes disfunciones:
Cambios en la oclusin: producen un desplazamiento en la relacin disco-cndilo- fosa glenoidea,
provocando la irritacin de las reas perifricas del disco, asociados a receptores sensoriales.
Inflamacin: asociado a un incremento que lquido sinovial, provocando presin sobre las terminaciones
nerviosas de los pliegues o vellosidades de la membrana sinovial.

2) Trastornos de la dinmica articular la hipomovilidad de la ATM es una de las disfunciones

ms importantes y se puede dar por distintas razones:
A) Espasmos musculares o contracturas: por una apertura bucal exagerada o prolongada.
B) Anquilosis : inmovilidad de la ATM por algn traumatismo o por laguna infeccin en la
zona prxima a la articulacin

La anquilosis puede ser intra-articular y extra-articular, la anquilosis intra-articular es

caracterizado por la destruccin del menisco y la fosa temporal, una engrosamiento y
aplanamiento de la cabeza condilar y un estrechamiento del espacio articular. Al
oponer las superficies articulares se desarrollan adhesiones fibrosas que inhiben los
movimientos normales y pueden osificarse. La anquilosis intra-articular fibrtica es el
tipo ms comn visto en la ATM.
La anquilosis extra articular es menos frecuente y produce una encapsulacin fibrosa
u osificacin con mnima destruccin de la articulacin
C) Artritis: producida por procesos inflamatorios agudos o crnicos
La artritis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones consistente en la
inflamacin o desgaste de una articulacin. Su riesgo, dependiendo de lo desarrollada que
est, puede llegar a ser muy grave, llegando a inmovilizar completamente la articulacin
en la que se presente. Y se pueden considerar los siguientes tipos:
- Osteoartritis (artrosis): es una deformacin producida por el desgaste de los cartlagos
entre los huesos, de tal manera que estos cartlagos desaparecen dando lugar a que los
huesos se rocen unos con otros, principalmente en las extremidades, lo que provoca dolor.
A nivel histolgico se observa una MEC reducida en proteoglicanos, desorganizacin y
disminucin de las fibras colgenas.
- Artritis reumatoide: Es producto de una inflamacin crnica y a diferencia de la anterior,
se extiende a todo el cuerpo inflamando los cartlagos y la membrana sinovial alrededor de
las uniones de los huesos, producindose la salida del lquido sinovial (lquido grasoso que
sirve para lubricar y proteger contra el roce y desgaste de los huesos).
*La artritis de las articulaciones, conocida como sinovitis, es una inflamacin de la membrana sinovial que reviste las
articulaciones y vainas tendinosas. Como consecuencia, las articulaciones aumentan de volumen, se vuelven dolorosas y
clidas con una caracterstica rigidez que limita su movimiento.