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Obstetrics & Gynecology

Series de Especialidad Clnica

Un Planteamiento Prctico para la Restriccin del


Crecimiento Fetal
Joshua A. Copel, MD y Mert Ozan Bahtiyar, MD

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La restriccin del crecimiento fetal es uno de los problemas ms complejos que encuentran los obstetras. El
criterio diagnstico ms ampliamente aceptado es el peso fetal estimado por ultrasonido menor al 10 percentil
para la edad gestacional. Los protocolos de manejo varan de una institucin a otra. La velocimetra de Doppler
proporciona informacin valiosa sobre el estado fetal. Ofrecemos un planteamiento prctico para el manejo y la
programacin oportuna del parto con base en los datos disponibles en la literatura.
(Obstet Gynecol 2014;123:1057-69)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000232

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De los Departamentos de Obstetricia, Ginecologa, y Ciencias de la Reproduccin y Pediatra, Escuela de Medicina de Yale,
New Haven, Connecticut.
Educacin mdica continua disponible para este artculo en http://links.lww.com/AOG/A490.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mert Ozan Bahtiyar, MD, Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Sciences, 333 Cedar Street, P.O. Box 8063, New Haven, CT 06520-8063; e-mail: mert.bahtiyar@yale.edu.

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Declaracin Financiera
El autor no inform de conflicto potencial de inters alguno.

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2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/14

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a restriccin del crecimiento fetal es un problema complejo desde su diagnstico hasta determinar el
manejo prenatal y el momento ptimo para el parto. Es sinnimo del trmino restriccin del
crecimiento intrauterino. A pesar de que en el pasado han existido diferentes definiciones de restriccin
del crecimiento fetal, para efectos de esta revisin utilizamos como definicin un peso fetal estimado menor
al 10 percentil para la edad gestacional.1 Existe menos consenso sobre la frecuencia con la cual controlar
estos embarazos (si se deben utilizar pruebas prenatales para el monitoreo fetal) y cundo llevar a cabo el
parto. En este artculo presentamos nuestro planteamiento para el manejo de pacientes con fetos de
crecimiento restringido.
En la literatura y en la prctica clnica diaria, con frecuencia se hace referencia indistintamente a las
condiciones de restriccin del crecimiento fetal y pequeo para la edad gestacional (SGA, por sus siglas en
ingls). Sin embargo la restriccin del crecimiento fetal es una definicin prenatal, mientras SGA describe un
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estado postnatal. El trmino SGA debe reservarse para describir a los recin nacidos cuyo peso es inferior o
igual al 10 percentil para la edad gestacional al nacer.1

ANTECEDENTES

La restriccin del crecimiento fetal se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad perinatal. Una restriccin
del crecimiento ms grave da como resultado un mayor riesgo de peores efectos perinatales.2 Desde la
perspectiva del resultado neonatal, es importante la edad gestacional en la que se presenta la restriccin del
crecimiento. Entre los recin nacidos prematuros con menos de 37 semanas de gestacin, no hay un percentil
especfico de peso al nacer en el cual las tasas de morbilidad y mortalidad aumenten. En los embarazos a
trmino (37 semanas de gestacin o ms), la mortalidad neonatal aumenta significativamente entre los recin
nacidos con peso inferior al tercer percentil (mortalidad neonatal=0.3%) en comparacin con aquellos que
crecieron normalmente (mortalidad neonatal= 0.03%, P<.001).3 Los recin nacidos entre las semanas 32 y 42
de gestacin, con un peso al nacer para la edad gestacional inferior al 10 percentil tuvieron de cuatro a seis
veces ms probabilidades de sufrir parlisis cerebral que los que crecieron normalmente.4
Los datos disponibles sugieren que en los fetos a trmino, un peso estimado igual o menor al tercer
percentil podra predecir con mayor precisin la morbilidad y la mortalidad que los puntos de corte de peso
mayor. Debido a la imprecisin inherente de las estimaciones del peso fetal por ultrasonido, sigue siendo
clnicamente til emplear el peso estimado en el umbral del 10 percentil o menos para mantener una alta
tasa de deteccin de verdadera restriccin del crecimiento fetal, aunque algunos casos se diagnostiquen
errneamente como si tuvieran restriccin del crecimiento.

PREDICCIN DE LA RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL


Recin Nacidos Afectados

Patterson y colaboradores5 llevaron a cabo un seguimiento de 9,596 pacientes a lo largo de dos embarazos; la
tasa de restriccin del crecimiento fetal en general en el primer hijo fue del 12.4%. Entre pacientes sin
ninguna complicacin mdica, ni en el primero ni en el segundo embarazo, la recurrencia de restriccin del
crecimiento fetal estuvo significativamente relacionada con la gravedad de la restriccin del crecimiento fetal
en el primer embarazo. Si el peso al nacer del primer recin nacido era mayor al 10 percentil, el riesgo de
restriccin del crecimiento fetal para el segundo recin nacido era de 8.2%. Si el peso al nacer era menor o
igual al 10 percentil para el primer recin nacido, el riesgo de restriccin de crecimiento fetal para el
segundo recin nacido aumentaba significativamente hasta 20.1% (P<.001). Mientras ms grave es la
restriccin del crecimiento fetal, mayor es el riesgo de recurrencia.

Analitos Sricos

Los analitos sricos maternos durante el primero y segundo trimestres pueden predecir razonablemente la
restriccin del crecimiento fetal ms adelante en el embarazo (Tabla 1). Los niveles de protena plasmtica-A
asociada al embarazo menores que el primer percentil (menos de 0.29 mltiplos de la mediana) y de protena
plasmtica-A asociada al embarazo menores que el 5 percentil (menos de 0.45 mltiplos de la mediana),6,7
nivel de -hCG libre en el primer trimestre menor que el primer percentil (menos de 0.21 mltiplos de la
mediana),6 bajo nivel de estriol no conjugado (menos de 0.5 mltiplos de la mediana) en el segundo
trimestre,8 y aumento inexplicable del nivel de alfafetoprotena en el suero materno (ms de 2.0 mltiplos de
la mediana) en el segundo trimestre, se han asociado con bajo peso al nacer.9,10

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Tabla 1. Diagnstico de Desempeo de Analitos Sricos Maternos Durante el Primer y Segundo


Trimestres para Predecir Restriccin del Crecimiento Fetal (Peso Fetal Estimado Menor al 10
Percentil)
Analito

95% CI

Sensibilidad

Especificidad

PPV

NPV

Primer trimestre
PAPP-A
Menor al 5 percentil
Menor al 1er percentil
-hCG libre
Menor al 5 percentil
Menor al 1er percentil
Segundo Trimestre
AFP
Ms de 1.5 MoM
Ms de 2.0 MoM

2.74
3.53

2.16-2.81
2.74-4.55

10.4
2.9

95.4
99.2

18.7
26.3

91.3
91.0

1.3
1.3

0.8-2.0
0.8-2.0

5.1
5.1

95.8
95.8

7.4
7.4

93.8
93.8

OO
1.41
1.65

1.07-1.87
1.28-2.12

19.6

90.4

3.9

98.3

1.79

1.79-2.44

uE3
Menos de 0.5 MoM

OR, oportunidad relativa; CI, intervalo de confianza; PPV, valor predictivo positivo; NPV, valor predictivo negativo; PAPP-A,
protena plasmtica-A asociada al embarazo; AFP, alfa-fetoprotena; uE2, estriol no conjugado; MoM, multiplos de la
mediana.
Datos de Krantz D, Goetzl L, Simpson JL, Thom E, Zachary J, Hallahan TW, et al. Association of extreme first-trimester free
human chorionic gonadotropin-beta, pregnancy-associated plasma protein A, and nuchal translucency with intrauterine
growth restriction and other adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:14528; Dugoff L, Hobbins JC,
Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit human
chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a populationbased screening study (the FASTER Trial). Am J Obstetrics Gynecol 2004;191:144651; y Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD,
Vidaver J, Sullivan L, Canick JA, et al. Quad screen as a predictor of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol
2005;106:2607.

En nuestra institucin recomendamos un examen del crecimiento fetal mediante ultrasonido a las 32
semanas de gestacin en embarazos complicados con protena plasmtica-A asociada con el embarazo menor
al percentil 2.5 o con aumento inexplicable de alfafetoprotena en el suero materno de ms de 2.0 mltiplos
de la mediana. Si el ultrasonido de seguimiento del crecimiento es normal, con un peso fetal estimado mayor
al 10 percentil, reanudamos la atencin prenatal de rutina (es decir, no aadimos ninguna prueba antes del
parto para los fetos que crecen normalmente).

Hallazgos de Ultrasonido

Una arteria umbilical nica es la anomala congnita ms comn del cordn umbilical. La prevalencia de esta
condicin vara de 0.2% a 11%, dependiendo de la poblacin estudiada.11-15 Los neonatos con arteria
umbilical nica aislada tienen ms elevadas tasas de restriccin del crecimiento (10.9% comparado con
25.0%) y peso fetal estimado menor al 10 percentil (oportunidad relativa 2.23; 95% intervalo de confianza
[CI] 1.84-2.69).16 En nuestra institucin recomendamos un examen del crecimiento fetal mediante
ultrasonido a las 32 semanas de gestacin o en los embarazos complicados con arteria umbilical nica. Si el
ultrasonido de seguimiento del crecimiento es normal , con un peso fetal estimado mayor al 10 percentil,
reanudamos la atencin prenatal de rutina.
En un estudio retrospectivo de control de casos, Heinonen17 mostr que la insercin velamentosa del
cordn umbilical se asociaba a mayor riesgo de bajo peso al nacer (menos de 2500 g), SGA, parto prematuro y
bajas puntuaciones de Apgar al 1 y 5 minutos. La insercin marginal del cordn, como lo mostraron Liu y
colaboradores,18 no implica el mismo riesgo. Por tanto, se recomienda un examen de ultrasonido del
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crecimiento fetal a las 32 semanas de gestacin o para las mujeres con un diagnstico previo de insercin
velamentosa del cordn, pero no de insercin marginal. Si el ultrasonido de seguimiento del crecimiento es
normal, con un peso fetal estimado mayor al 10 percentil, reanudamos la atencin prenatal de rutina.

DIAGNSTICO

Existe una gama de herramientas disponibles para el diagnstico de la restriccin del crecimiento fetal. La
forma ms sencilla de estimar el peso fetal se basa en el examen clnico. La correlacin entre la medicin de la
altura del fondo uterino en centmetros y la edad gestacional est bien establecida en la prctica clnica y es
una herramienta de evaluacin razonable en mujeres de bajo riesgo y con peso normal.19 En comparacin con
la ultrasonografa, la estimacin clnica del peso al nacer es menos precisa para los fetos que pesan menos de
2500 g.20 La tasa de deteccin de la restriccin del crecimiento fetal basada en el examen clnico va de menos
del 35% hasta tanto como 86%, mientras que la especificidad es tan alta como 96%.19,21,22 La obesidad
materna y los leiomiomas uterinos pueden limitar la precisin de la medicin de la altura del fondo uterino
como herramienta de deteccin.1 En la prctica clnica, una altura del fondo uterino de ms de 4 cm menor a
lo esperado para la edad gestacional debera indicar sospecha clnica de restriccin del crecimiento fetal.
La biometra fetal es la piedra angular del diagnstico de restriccin del crecimiento. El criterio ms
utilizado para este diagnstico es un peso fetal estimado por ultrasonido menor al 10 percentil para la edad
gestacional. Esto supone que el embarazo est datado con precisin. La datacin imprecisa (es decir, la
sobreestimacin de la duracin real de la gestacin) puede dar lugar a un falso diagnstico de restriccin del
crecimiento fetal.
La medicin de coronilla a cccix en el primer trimestre es el medio ms preciso para datar el
embarazo por medio de ultrasonido. Para estimar la edad gestacional ms adelante se pueden utilizar el
dimetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la difisis femoral.23 Entre otras medidas, la
medicin transversal del cerebelo parece proporcionar un punto de referencia singular porque a las 14 y 24
semanas de gestacin el dimetro transversal (en milmetros) de los hemisferios cerebelares es una buena
aproximacin de la edad gestacional en semanas. 24,25 Los dimetros del cerebelo se pueden utilizar como un
control interno para determinar la edad gestacional de los fetos bajo sospecha de restriccin del crecimiento
fetal, debido a que algunos estudios han demostrado que los dimetros cerebelares son normales en los
neonatos con restriccin del crecimiento fetal.24 Un embarazo datado por criterios claros tempranos nunca
debe volverse a datar ms adelante en el embarazo basndose en medidas fetales ms pequeas que las
esperadas.
Existen numerosas frmulas para estimar el peso fetal, todas con una precisin similar.26 Aunque un
peso fetal estimado menor al 10 percentil es uno de los criterios ms comnmente utilizados para el
diagnstico de restriccin del crecimiento fetal, se han utilizado tambin otras mediciones de ultrasonido
absolutas o cocientes calculados para diagnosticar la restriccin del crecimiento (Tabla 2).27,28 En nuestra
prctica se utiliza un peso fetal estimado menor al 10 percentil o la circunferencia abdominal inferior al 5
percentil como definicin para la restriccin del crecimiento fetal. Aunque muchos fetos de constitucin
pequea sern clasificados con restriccin del crecimiento usando este umbral, es un punto razonable para
iniciar las pruebas (vase ms adelante) y para evitar diagnsticos con un falso negativo.
Los fetos con defectos de la pared abdominal plantean un dilema especial en la estimacin del peso
por ultrasonido. Los recin nacidos con gastrosquisis tienen una mayor tasa de SGA, que va del 23 al 52%.29-31
La ultrasonografa sobreestima la restriccin del crecimiento fetal en los casos de gastrosquisis, debido
principalmente a la circunferencia abdominal ms pequea encontrada en los fetos con cantidades
significativas de tejido intestinal fuera de la cavidad abdominal.30,31

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Tabla 2. Precisin de las Mediciones mediante Ultrasonido en la Deteccin de Restriccin del


Crecimiento Fetal
27,28

Criterio
Grado placentario avanzado
Proporcin FL/AC elevada
BPD pequeo
BPD pequeo y grado placentario avanzado
EFW bajo (menos del 10 percentil)
AFV disminuido
Proporcin HC/AC elevada
27
AC menor al 10 percentil ,*
19
AC menor al 5 percentil ,*

Sensibilidad
62
34-39
24-88
59
89
24
82
62
98

Especificidad
64
78-83
62-94
86
88
98
94
91

Valor Predictivo
Positivo
Negativo
16
94
18-20
92-93
21-44
92-98
32
95
45
55
92
62
98
67
90
37

FL, longitud del fmur; AC, circunferencia abdominal; BPD, dimetro biparietal; EFW, peso fetal estimado; AFV, volumen de
lquido amnitico; FL, longitud del fmur; AC, circunferencia abdominal; HC, circunferencia ceflica; AC, circunferencia
abdominal.
Los datos son %.
* Datos derivados de estudios por separado y que no son directamente comparables.
Datos de Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:809
and Ott WJ. Diagnosis of intrauterine growth restriction: comparison of ultrasound parameters. Am J Perinatol 2002;19:133
7.

ETIOLOGA

La restriccin del crecimiento fetal es la manifestacin final de una variedad de distintas condiciones
maternas, fetales y placentarias, cuyas etiologas ms comunes se enumeran en el Cuadro 1. Un anlisis
detallado de las etiologas de la restriccin del crecimiento fetal est fuera del alcance de este artculo. El
desglose de la frecuencia de las diferentes causas depende altamente de la poblacin de pacientes estudiados
Porr tanto, las estadsticas precisas respecto a las frecuencias relativas de las etiologas, no son clnicamente
tiles.
Una vez establecido el diagnstico de restriccin del crecimiento fetal, uno de los temas ms
importantes es determinar si el feto en cuestin es de constitucin pequea: un diagnstico de exclusin. Se
debe obtener la historia clnica materna y revisar los datos prenatales, incluyendo exmenes de deteccin de
aneuploidas o resultados de pruebas invasivas. Tambin debe prestarse especial atencin al examen del feto
para detectar cualquier signo de infeccin congnita (p.e.: calcificaciones intracraneales o hepticas,
ventriculomegalia). Se debe examinar al feto para detectar signos de anomalas congnitas y anormalidades
cromosmicas. Si se sospecha de infecciones congnitas, debe hacerse titulacin de anticuerpos en suero
materno, a no ser que a la paciente se vaya a someter a una amniocentesis para diagnstico de aneuploida. Si
se realiza la amniocentesis, adems del cariotipo fetal y la hibridacin genmica comparativa, se deben hacer
pruebas del lquido amnitico para diagnstico de citomegalovirus y toxoplasmosis mediante reaccin en
cadena de la polimerasa, que es una prueba ms sensible y especfica que el cultivo. A las pacientes que se
niegan a pruebas invasivas se les puede ofrecer pruebas de ADN fetal libre en plasma materno para hacer
deteccin de aneuploidas, reconociendo que los datos obtenidos se limitan a las comunes aneuploidas y que
otras anomalas del cariotipo no sern detectadas con la tecnologa actual.32
En nuestra institucin, recomendamos al menos un examen del crecimiento fetal mediante
ultrasonido a las 32 semanas de gestacin, en los embarazos con factores de riesgo maternos y fetales. Si los
resultados de las pruebas de seguimiento del crecimiento por ultrasonido son normales (peso fetal estimado
superior al 10 percentil), reanudamos la atencin prenatal de rutina (es decir, no aadimos pruebas antes
del parto para los fetos de crecimiento normal). Adems, en los embarazos con condiciones maternas
crnicas que pueden afectar el crecimiento fetal, como hipertensin y diabetes, especialmente en mujeres
obesas grvidas, realizamos pruebas mensuales para vigilar el crecimiento.
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Cuadro 1. Factores de Riesgo para la Restriccin del Crecimiento Fetal


Maternos

Edad materna avanzada


Enfermedades mdicas crnicas
Hipertensin
Hipertensin crnica
Hipertensin gestacional
Diabetes mellitus pregestacional de clases avanzadas
Enfermedad renal
Hipertiroidismo
Hemoglobinopatas
Enfermedad autoinmune
Lupus eritematoso sistmico
Cardiopata ciantica
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Nutricin inadecuada, malabsorcin y ganancia deficiente de peso
Exposicin a medicamentos
Fenitona
cido valprico
Trimetadiona
Warfarina
Ciclofosfamida
Abuso de sustancias
Tabaco
Alcohol
Cocana
Metanfetaminas
Narcticos

Fetales

Gestacin mltiple
Infeccin
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes
Toxoplasmosis
Malaria
Sfilis
Enfermedad de Chagas
Anomalas
Cromosmicas y genticas
Trisoma 13
Trisoma 18
Cardiopatas congnitas
Gastrosquisis

Placentarios

Arteria umbilical nica


Insercin anormal del cordn
Velamentosa
Placenta bilobulada o circunvalada
Placenta pequea
Mosaicismo confinado a la placenta

__________________________________________________________________________________________
Datos de Fetal growth restriction. Practice Bulletin No. 134. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2013;121:112233 y modificados de Copel JA, DAlton ME, Grataco s E, Platt LD, Tutschek B, Feltovich H, et al. Obstetric imaging.
Philadelphia (PA): Elsevier Health Sciences; 2012.

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EVALUACIN FETAL

Los mtodos de exmenes prenatales para el feto pueden incluir recuento de movimientos fetales, pruebas
sin estrs, perfiles biofsicos fetales y evaluaciones mediante Doppler y pruebas invasivas, incluyendo
amniocentesis o cordocentesis. La literatura actual sugiere que no existe una prueba ideal para todos los fetos
con restriccin del crecimiento.33 El conteo diario de movimientos fetales y las pruebas sin estrs y perfiles
biofsicos una o dos veces por semana son pruebas bsicas esenciales que deben usarse para evaluar el
bienestar de pacientes con restriccin del crecimiento fetal. En nuestra prctica, comenzamos las pruebas
prenatales tan pronto como se establece el diagnstico de restriccin del crecimiento, con dos pruebas sin
estrs semanales y evaluacin de lquido amnitico (ndice de lquido amnitico o bolsillo vertical mximo) o
con un perfil biofsico basado en la edad gestacional. Complementamos adems la vigilancia prenatal con una
ultrasonografa Doppler de la arteria umbilical una vez a la semana. Si hay una relacin elevada de velocidad
sistlica a diastlica o el flujo es ausente o se encuentra inverso al final de la distole en la arteria umbilical,
aadimos una evaluacin Doppler de la arteria cerebral media y del ductus venoso.

VELOCIMETRA DOPPLER
ndices

Los ndices Doppler se utilizan para evaluar el estado fetal. Los ndices ms utilizados son el cociente de
velocidad sistlica sobre diastlica, el ndice de pulsatilidad y el ndice de resistencia (Fig. 1).

Fig. 1. ndices de ultrasonografa Doppler medidos y calculados. PSV, velocidad sistlica pico; EDV, velocidad diastlica
final; RI, ndice de resistencia; PI, ndice de pulsatilidad; S/D, relacin sstole distole; TAPV, velocidad pico promediada
en tiempo (se utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual).
Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.

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Con frecuencia las mquinas avanzadas de ultrasonido estn equipadas con un programa (software)
de reconocimiento automtico de patrones para el clculo del ndice basado en la funcionalidad de trazo
automtico. Aunque esta funcin suele ser til, en nuestra experiencia a veces puede causar confusin ya que,
si la seal de flujo Doppler es dbil, el programa (software) puede tener dificultades para reconocer el patrn.
Cuando el trazado automtico no hace un seguimiento preciso de la forma de onda de la velocidad de flujo
visible, recomendamos el trazado manual para un resultado fiel. Esto es un problema, particularmente si hay
un flujo diastlico mnimo, ausente o inverso, en cuyo caso la funcin de trazado automtico ser ms
imprecisa.

Arteria Umbilical

La evaluacin Doppler de la arteria umbilical es una parte esencial de la valoracin de fetos con restriccin
del crecimiento. Se identifica un asa, porcin o segmento que flote libremente, aproximadamente en la parte
media del cordn umbilical. Se debe prestar atencin para asegurar que el cordn no se comprima entre las
extremidades o contra la pared uterina, porque esto puede afectar el patrn de flujo al cambiar la resistencia
vascular por compresin externa. Aunque estamos a favor del uso de un asa libre, hay que sealar que el flujo
sanguneo de la arteria umbilical se puede evaluar en cualquier porcin del cordn. Sin embargo, los
operadores deben tener en cuenta que las ondas obtenidas cerca del extremo placentario del cordn
muestran mayor velocidad de flujo al final de la distole que las ondas obtenidas cerca de la insercin del
cordn abdominal.
Aunque la mayora de los ndices son cocientes calculados (cociente de la velocidad sistlica a
diastlica, ndice de resistencia, ndice de pulsatilidad) que no requieren la medicin de velocidades absolutas
de flujo, el ngulo de insonacin (ngulo entre el haz de ultrasonido y la direccin del flujo en el vaso
analizado) de todas formas debera mantenerse tan bajo como sea posible (menos de 30 grados) durante la
evaluacin Doppler para maximizar los cambios de frecuencia sistlica y diastlica (Fig. 1).
Durante un embarazo normal, hay un aumento progresivo de la velocidad al final de la distole en la
arteria umbilical debido a la disminucin de la impedancia de la corriente a medida que los vasos de la
placenta crecen y se ramifican. Esto causa que todos los ndices Doppler de la arteria umbilical se vuelvan
progresivamente ms bajos a lo largo del tercer trimestre (Fig. 2). En contraste, se produce una reduccin
gradual de la velocidad diastlica de la arteria umbilical debido al aumento de la impedancia placentaria en
embarazos con restriccin del crecimiento con riesgo de muerte fetal y asfixia, lo que se traduce en aumentos
de todos los ndices (Fig. 3).
La evidencia actual sugiere que el uso de la ultrasonografa Doppler en embarazos de alto riesgo
reduce el peligro de muertes perinatales en fetos con restriccin del crecimiento, y a la vez hace que se
requieran menos intervenciones obsttricas.34 Por otro lado, practicar rutinariamente la ultrasonografa
Doppler de la arteria umbilical en poblaciones de bajo riesgo no mejora los efectos perinatales, incluyendo la
mortalidad perinatal, por lo que no debera realizarse en fetos de bajo riesgo o con crecimiento normal.35

Arteria Cerebral Media

Para determinar la onda de velocidad Doppler de la arteria cerebral media (MCA, por sus siglas en ingls) es
fundamental usar la tcnica correcta. La presin excesiva en la cabeza del feto a travs de la sonda de
ultrasonido tambin puede cambiar la forma de onda, lo que reduce el flujo aparente al final de la distole.
La seal de la arteria cerebral media se obtiene a partir de una seccin axial del cerebro que incluye
el tlamo y el cavum septum pellucidum. La arteria cerebral media se examina lo ms cerca posible a su
origen. No importa si se est examinando el vaso del lado proximal o distal, siempre y cuando el ngulo entre
el haz del ultrasonido y la direccin del flujo sanguneo se mantenga lo ms cercano posible a los 0 grados. El
punto de medicin es muy importante debido a que la velocidad sistlica pico disminuye a medida que el
volumen de la muestra se ubica ms distalmente en el vaso (Fig. 4). As mismo, la velocidad pico y la forma de
la onda se vuelven altamente variables durante la respiracin fetal, por lo que no deben utilizarse los
episodios de respiracin fetal (recordando que sta sugiere buen estado fetal como parte del perfil biofsico).
El Doppler de la arteria cerebral media se utiliza comnmente cuando se sospecha de anemia fetal,
basndose en la velocidad sistlica pico,y para determinar la presencia de "brain sparing" [preservacin
cerebral] en la restriccin del crecimiento fetal. Los aumentos de la impedancia del flujo sanguneo
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placentario y las disminuciones de la impedancia del flujo sanguneo cerebral llevan al "brain sparing", que se
asocia a un aumento en las velocidades de flujo diastlico de la arteria cerebral media. Estos cambios en los
patrones de flujo de sangre en fetos con crecimiento restringido con brain sparing conducen a una
disminucin del cociente cerebro-placentario Doppler,36 que se define como el ndice de resistencia cerebral
dividido por el ndice de resistencia de la arteria umbilical.37 Una relacin similar se puede observar con el
cociente de la velocidad sistlica a diastlica y el ndice de pulsatilidad.38

Fig. 2. Cambios en el patrn del flujo de la arteria


umbilical durante el embarazo no complicado. A. A las
21 semanas de gestacin. B. A las 28 semanas de
gestacin. C. A las 30 semanas de gestacin. PSV,
velocidad sistlica pico; EDV, velocidad al final de la
distole; RI, ndice de resistencia; PI, ndice de
pulsatilidad; S/D, cociente sstole distole; TAPV,
velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para
calcular el PI pero no se usa como medida individual).
Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction.
Obstet Gynecol 2014.

Copel Un Planteamiento Prctico para la Restriccin del Crecimiento Fetal


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Fig. 3. Empeoramiento progresivo del patrn Doppler de la arteria umbilical. A. Patrn de flujo sanguneo normal. B.
Aumento del cociente sistlico diastlico (S/D). C. Flujo sanguneo ausente al final de la distole. D. Flujo sanguneo
inverso al final de la distole. PSV, velocidad sistlica pico; EDV, velocidad al final de la distole; MDV, velocidad diastlica
mnima; RI, ndice de resistencia; PI, ndice de pulsatilidad; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para
calcular el PI pero no se usa como medida individual).
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Fig. 4. Evaluacin de la arteria cerebral media (MCA) mediante Doppler. La velocidad sistlica pico de la MCA se puede
utilizar para evaluar a fetos en riesgo de anemia. El ndice de pulsatilidad de la MCA se puede usar para evaluar el brain
sparing. PSV, velocidad sistlica pico; EDV, velocidad al final de la distole; MDV, velocidad diastlica mnima; RI, ndice
de resistencia; PI, ndice de pulsatilidad; S/D, cociente sstole distole; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se
utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual).
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Ductus Venoso

El ductus venoso es un pequeo vaso que conecta la vena umbilical intraabdominal con la vena cava inferior.
El ductus venoso se puede identificar en diferentes planos. Los mtodos ms comunes son las vistas sagitales
o parasagitales oblicuas o la vista abdominal transversal (axial). En las vistas sagitales, la insercin del cordn
umbilical en el abdomen se identifica primero. Las arterias umbilicales viajan en sentido caudal, mientras que
la vena umbilical viaja inicialmente ceflica y sigue el contorno del hgado, luego hace un giro agudo en
sentido posterior hacia la vena cava inferior. El ductus venoso surge desde el pice de la vena umbilical,
donde viaja posteriormente y se dirige a la insercin de la vena cava inferior y la aurcula derecha.
A causa del posicionamiento fetal, es posible que no se logre obtener la seal del ductus venoso en
vistas sagitales. El ductus venoso tambin se puede identificar con Doppler a color en una vista transversal
del abdomen a nivel del estmago. Sin embargo, en esta aproximacin la confirmacin visual de la
continuidad entre el ductus venoso y la vena cava inferior y aurcula derecha no es posible, por lo que el
operador debe basarse en el patrn de flujo sanguneo caracterstico del ductus venoso.
El ductus venoso normalmente tiene un patrn de flujo sanguneo trifsico, con flujo de avance
persistente durante todo el ciclo cardaco. Debido a que no hay una estructura valvular intermedia, el patrn
de flujo del ductus venoso refleja directamente los cambios de presin en la aurcula derecha. La vena
heptica y la vena cava inferior, que estn en estrecha proximidad, tienen patrones de flujo sanguneo
bifsicos. Sin embargo, normalmente la sangre tiene un flujo retrgradodurante el final de la distole en la
vena heptica y vena cava inferior, lo que sera un hallazgo anormal para el ductus venoso, el cual tambin
tiene velocidades absolutas mucho ms altas que las que normalmente se ven en otras venas (Fig. 5).
Como en todas los estudios fetales mediante Doppler, la seal del ductus venoso se debe obtener
durante el reposo fetal y en ausencia de movimientos respiratorios fetales. Debido a que no hay una
estructura valvular intravascular en la unin del ductus venoso con la vena cava inferior, los cambios en las
presiones intratorcicas se reflejan directamente en los patrones de flujo del ductus venoso.
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Fig. 5. Valoracin del ductus venoso mediante Doppler. La vena heptica, el ductus venoso y la vena cava inferior se
fusionan inmediatamente antes de drenar en la aurcula derecha.
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Los fetos con restriccin del crecimiento con flujo ausente o inverso del ductus venoso durante la
sstole auricular ("onda-a") tienen un mal pronstico perinatal. Un flujo ausente o inverso durante la sstole
auricular en el ductus venoso sugiere un alto riesgo de muerte fetal dentro del trmino de una semana. La
incidencia de una onda-a inversa del ductus venoso en fetos con supervivencia intacta es mucho menor que
en aquellos con muerte fetal (3.2% comparados con 61.1%, P<.005). Una onda-a inversa del ductus venoso
por ms de siete das predice muerte fetal con 100% de sensibilidad y 80% de especificidad (cociente de
probabilidad = 5.0; P<.001). En la mayora de los fetos con restriccin del crecimiento fetal, el deterioro
secuencial del flujo venoso precede al deterioro de los puntajes del perfil biofsico (ver Cambio Temporal en
Doppler).

Arteria Uterina

El Doppler de la arteria uterina refleja la impedancia del flujo en la circulacin tero placentaria, que
disminuye con la gestacin. Se piensa que la disminucin inicial hasta las semanas 24 a 26 de gestacin es
atribuible a la invasin trofoblstica de las arterias espirales, pero una disminucin en la impedancia que
contina puede explicarse en parte por un efecto hormonal persistente en la elasticidad de las paredes
arteriales. La impedancia en la arteria uterina en el mismo lado que la placenta es menor que en el rea
contralateral.
No recomendamos la utilizacin rutinaria del Doppler de arteria uterina para la evaluacin prenatal
de fetos con restriccin del crecimiento ya que, a pesar de que el Doppler de arteria uterina refleja la
impedancia del flujo en la circulacin tero placentaria, no se ha demostrado que la medicin reduzca la
morbilidad o la mortalidad perinatal.

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CAMBIOS TEMPORALES EN EL DOPPLER FETAL

Los cambios en el Doppler preceden al deterioro de los puntajes del perfil biofsico en fetos con restriccin
severa del crecimiento intrauterino.39,40 Estos cambios se producen principalmente durante la semana
anterior al parto. Los cambios en el Doppler de la arteria umbilical y del ductus venoso se presentan
aproximadamente cuatro das antes del deterioro del perfil biofsico. Dos o tres das antes del parto, el
movimiento de respiracin fetal comienza a disminuir. Dentro de un trmino de 24 horas, el volumen de
lquido amnitico empieza a reducirse. La puntuacin del perfil biofsico compuesto disminuye bruscamente
el da del parto, con prdida del movimiento y tono fetal. En nuestra prctica, las pruebas prenatales
longitudinales en serie realizadas frecuentemente con perfil biofsico o prueba sin estrs y velocimetra
Doppler nos permiten estratificar el riesgo de nuestras pacientes. Hacemos un seguimiento de los fetos con
restriccin del crecimiento fetal con perfil biofsico normal y velocimetra Doppler de forma ambulatoria. Una
vez que se observa flujo sanguneo ausente o inverso al final de la distole en la arteria umbilical, se ingresa a
las pacientes en el hospital para una vigilancia ms estrecha. No realizamos el parto exclusivamente en base a
las anomalas en el Doppler, excepto en el caso de onda-a ausente o inversa en el ductus venoso; pero, aun as,
las decisiones deben tomarse en conjunto con los padres y con el asesoramiento adicional de neonatlogos
respecto a los resultados esperados y despus de la administracin de corticosteroides para mejorar la
maduracin fetal,cuando sea apropiado.

MANEJO

En un estudio aleatorio prospectivo multinacional, el Estudio de Intervencin en el Retardo del Crecimiento


(GRIT por sus siglas en ingls), se compar el parto inmediato con el diferido de fetos con restriccin del
crecimiento fetal a las edades de dos y nueve aos. En este estudio, las mujeres con restriccin del
crecimiento fetal que haban completado entre 24 y 36 semanas de gestacin, con una onda Doppler de la
arteria umbilical que haba sido registrada y cuyo mdico responsable no tena la certeza de si hacer que el
beb naciera inmediatamente, fueron asignadas al azar ya fuera al grupo de parto ahora o al de parto
diferido hasta que la decisin no se pudiera retrasar ms de manera segura. Los investigadores del GRIT
encontraron poca diferencia en la mortalidad general o en los resultados a los 2 aos de edad asociados con el
parto inmediato o diferido. A los 9 aos, an no haba diferencia entre los grupos en cuanto a nmero de
muertes, tasa de discapacidad severa o en las puntuaciones cognitivas o motoras medias, ni en los puntajes
de comportamiento evaluados por los padres.
El perfil biofsico es una de las pruebas ms comunes que se utilizan para evaluar el bienestar fetal.41
Un perfil biofsico normal durante una semana de pruebas se asocia con una disminucin de la tasa de muerte
fetal.42 A pesar de su uso frecuente, los perfiles biofsicos por s solos no han sido confiables en neonatos
prematuros (antes de las 32 semanas de gestacin) con un peso inferior a 1000 g, debido a las altas tasas de
resultados falsos positivos y negativos.43 Los modelos de anlisis de decisin mostraron que en comparacin
con la estrategia de no realizar pruebas, el esquema de nicamente perfil biofsico se asoci a una reduccin
del 60% en la muerte fetal, una reduccin del 59% de la muerte neonatal y una reduccin del 92% en la
discapacidad neonatal.44
Se ha encontrado que la evaluacin por ultrasonido Doppler de la arteria umbilical en embarazos de
alto riesgo est asociada a una reduccin de las muertes perinatales (cociente de riesgo 0.71; 95% CI 0.520.98), de las inducciones de parto (coeficiente promedio de riesgo 0.89; 95% CI 0.80-0.99) y de los partos por
cesrea (coeficiente de riesgo 0.90, 95% CI 0.84-0.97).45
Ms recientemente, Berkley y colaboradores46 propusieron un algoritmo de manejo de los embarazos
complicados con restriccin del crecimiento fetal que incorpora los hallazgos de la ultrasonografa Doppler en
la arteria umbilical (Fig. 6). En resumen, en este algoritmo, los embarazos con restriccin del crecimiento fetal
se monitorizan con una evaluacin semanal Doppler de la arteria umbilical. Se recomend el parto despus de
37, 34 y 32 semanas de edad gestacional si haba cociente elevado de sstole a distole, flujo sanguneo
ausente al final de la distole, o flujo sanguneo inverso al final de la distole, respectivamente. Con respecto a
los datos disponibles, sugerimos la siguiente opcin de manejo.

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Diagnstico Inicial

Establecer la edad gestacional de la manera ms confiable posible.


El diagnstico de restriccin del crecimiento fetal requiere un peso fetal estimado menor al 10 percentil,
circunferencia abdominal menor al 5 percentil o ambos.
Obtener una historia clnica materna detallada.
Revisar los registros prenatales.
Reevaluar la anatoma fetal.
Reevaluar al feto buscando signos de infecciones congnitas.
Para fetos previables, considerar el pronstico de la herramienta de clculo que se encuentra en los Datos
de Resultados de Partos con Extremo Pretrmino del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud
Infantily Desarrollo Humano
(http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx?start5
02:39:03).
Sospecha de IUGR

Doppler Semanal
de Arteria
a
Umbilical

Doppler normal
de Arteria
Umbilical

Considerar el
parto a las 38-39
semanas

Doppler anormal
de Arteria
Umbilical

Flujo diastlico
disminuido

Aumentar frecuencia de
pruebas
Considerar el parto a >37
semanas

Flujo ausente al
final de la distole

Corticoesteroides
Considerar el parto
a 34 semanas

Flujo inverso al
final de la distole

Corticoesteroides
Considerar el parto
a 32 semanas

Fig. 6. Recomendaciones de manejo para restriccin del crecimiento fetal incorporando velocimetra de Doppler. a En
conjuncin con pruebas prenatales. IUGR, restriccin de crecimiento intrauterino; UA, arteria uterina. Reimpreso de
Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. AJOG
2012;206:3008. Copyright 2012, con permiso de Elsevier.
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Monitoreo Prenatal

En nuestra prctica iniciamos las pruebas prenatales tan pronto como se establece el diagnstico de
restriccin del crecimiento fetal, con pruebas sin estrs dos veces a la semana con evaluacin de lquido
amnitico (ndice de lquido amnitico o bolsillo vertical mximo) o perfil biofsico basado en la edad
gestacional.
Una vez a la semana llevamos a cabo ultrasonografa Doppler de la arteria umbilical. Agregamos
evaluaciones de la arteria cerebral media y del ductus venoso mediante Doppler si se presenta un
aumento del cociente de velocidad sistlica a diastlica o si se observa flujo al final de la distole ausente o
inverso en la arteria umbilical.
Admitir a la paciente en el hospital para vigilancia estrecha si existen velocidades ausentes o inversas al
final de la distole en la arteria umbilical.
Dar seguimiento al crecimiento fetal con ultrasonografa cada dos semanas.

Admisin (Manejo de la Paciente Interna)

Considerar la admisin hospitalaria si se presentan velocidades ausentes o inversas al final de la distole


en la arteria umbilical y si el feto es viable.
Administrar corticoesteroides para maduracin pulmonar fetal si la admisin tiene lugar antes de las 34
semanas de gestacin.
Llevar a cabo monitoreo fetal (pruebas sin estrs) cada ocho horas o con ms frecuencia segn est
indicado y realizar perfil biofsico diario o con mayor frecuencia de acuerdo a lo indicado.
Parto por cada del puntaje del perfil biofsico de menos de seis de ocho, trazo cardiaco fetal no alentador,
crecimiento inadecuado entre intervalos durante el curso de 14 das o una combinacin de estos.

Nacimiento

A trmino (37 0/7 semanas de gestacin o ms)


o Hacer que nazca si se estima que el peso fetal es menor al 5 percentil o si hay oligohidramnios
con peso fetal estimado menor al 10 percentil o si las pruebas perinatales estn empeorando.
o De no ser as, retrasar el parto mientras las pruebas prenatales proporcionen confianza.
o Planear parto electivo despus de 39 semanas de gestacin.
o Se puede intentar induccin de parto dependiendo de la indicacin para el nacimiento.
o Nosotros reservamos el parto por cesrea para indicaciones obsttricas.
Pretrmino (antes de 37 semanas de gestacin)
o No es posible hacer una recomendacin absoluta respecto al momento oportuno, a no ser que
otra prueba prenatal proporcione la confianza de hacerlo de acuerdo con los datos del GRIT.
o Monitorear el crecimiento fetal cada dos semanas.
o Considerar el parto si no ocurre crecimiento en el transcurso de 14 das.
o Se debe considerar el parto cuando haya pruebas prenatales que estn empeorando (puntaje de
perfil fsico menor a seis de ocho o trazo cardiaco fetal no alentador).
o Cuando el parto pretrmino antes de las 32 semanas es inminente, considerar administracin de
sulfato de magnesio intravenoso para neuroproteccin fetal.47
o Cuando se anticipe el parto por restriccin del crecimiento fetal antes de las 34 semanas de
gestacin, el parto se debe planear en un centro con una unidad de cuidados intensivos
neonatales1

PRONSTICO POSTNATAL

La interaccin entre la constitucin gentica y el ambiente en el tero influencia la susceptibilidad a ciertos


trastornos ms adelante en la vida. La restriccin del crecimiento fetal se asocia a un aumento de la
susceptibilidad a diabetes y enfermedades cardiovasculares en la adultez.48
La edad gestacional en el momento del parto parece ser un factor predominante en los efectos
cognitivos entre fetos con restriccin en el crecimiento fetal. Para recin nacidos con SGA despus de las 28
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semanas de gestacin, los hallazgos prenatales anormales en la arteria umbilical mediante Doppler no se
asociaron con puntajes de desarrollo ms bajos a las edades corregidas de tres y seis aos.49
Los neonatos nacidos antes de las 29 semanas de gestacin con restriccin del crecimiento uterino y
flujo ausente o inverso al final de la distole en la arteria umbilical tuvieron un aumento de riesgo de
deficiencia cognitiva a una edad temprana (5-8 aos de edad) en comparacin con aqullos nacidos
pretrmino por otras razones. Las diferencias en los efectos cognitivos se restringieron a nios del sexo
masculino.50

CONCLUSIN

La restriccin del crecimiento fetal es un trastorno complejo. Un peso fetal estimado menor al 10 percentil, o
circunferencia abdominal inferior al 5 percentil o ambos, tienen buena sensibilidad. El diagnstico de
restriccin de crecimiento fetal slo puede hacerse de manera confiable si la edad gestacional se determina
tambin de manera confiable. Deben tomarse en cuenta mltiples etiologas, incluyendo maternas, fetales, y
placentarias. Las pruebas prenatales con monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal, perfil biofsico y
evaluaciones de Doppler se deben usar en combinacin para valorar la condicin fetal. Una vez que las
pruebas prenatales y la evaluacin mediante Doppler son anormales, est indicado el parto oportuno. Los
cambios de la arteria umbilical nicamente en el Doppler no requieren cesrea, en especial en fetos
pretrmino. Un parto prematuro planeado siempre debe sopesarse comparndolo con las complicaciones de
la prematuridad y deben usarse corticoesteroides previos al parto, siempre que el tiempo lo permita, para
partos anticipados antes de las 34 semanas de gestacin. El parto se debe retrasar,en lo posible, hasta donde
sea seguro en embarazos lejos de estar a trmino.

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