Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA


LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 8 APRIL 2013 5 MEI 2013

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Oleh:Zulia Era Wahida Binti Mohamad, S.Ked


0810714042
Pembimbing:
Dr.dr Pudji Rahaju, Sp.THT-KL(K)

SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK


BEDAH KEPALA LEHER
RSU DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku/bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Status perkahwinan
Register
Jenis layanan
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. Lasmini
: 37 tahun
: Wanita
: Aran-aran RT10/37 Poncokusumo, Malang
: Islam
: Jawa
: Petani
: SD
: Sudah menikah
: 11107xxx
: Tunai
: 15 April 2013

ANAMNESIS (Autoanamnesa)
Keluhan Utama
Telinga sebelah kiri grebeg-grebeg
Anamnesis Khusus
Pasien mengeluhkan telinga kiri grebeg sejak 3 bulan yang lalu, keluhan disertai
keluarnya cairan bewarna kuning seperti nanah sejak 1 minggu, tidak berbau, nyeri telinga
(+), gatal (+), darah (-), bengkak (-), buntu (-). Keluhan disertai dengan penurunan
pendengaran. Sebelumnya pasien sering membersihkan telinga menggunakan cotton bud.
Pasien juga sering bersin bila dingin dan terpapar dengan debu; dengan tiap kali paparan
sebanyak 10 kali serangan bersin. Pilek (+) encer dan hidung buntu (+) sejak 9 bulan
yang lalu, nyeri pipi (+) D/S, nyeri kepala (+), demam (+). Pasien menyatakan gigi bagian
atas banyak berlubang D/S, tidak nyeri disamping tenggorok rasa berlendir, batuk (-). Pasien
belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan telinga mahupun bersin sebelumnya.
Pasien turut mengeluhkan adanya benjolan disebelah kanan leher pasien. Benjolan
muncul sejak 10 tahun, saiznya menetap (tidak ada pembesaran), nyeri (-), tangan
gementar (+), mudah berkeringat (+), mudah lapar (+), buang air besar (BAB) >1 kali/hari,
berdebar-debar (+), riwayat penurunan berat badan disangkal. Pasien belum pernah
mendapat pengobatan untuk keluhan benjolan dileher kanan.
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal, riwayat alergi didalam keluarga
disangkal, riwayat penyakit kronis seperti Diabetes Mellitus (-), hipertensi (-), riwayat keluhan

telinga yang lain sebelumnya (+) kopokan ditelinga kiri sejak usia muda, sering kumat dan
tidak mendapatkan pengobatan.

Anamnesis Umum THT


Telinga
Gatal: -/+
Korek Telinga: -/+
Nyeri Telinga: -/+
Bengkak: -/Otore: -/+

Hidung
Rinore: +/ +

Tenggorok
Sukar menelan: (-)

Lama: Sejak 9 Sakit menelan: (-)


bulan yang lalu
bila

terpapar

dingin dan debu


Terus-menerus:

Badan panas: (+)


Trismus: (-)
Ptyalismus: (-)

Lama: 1 minggu

(-)

Rasa mengganjal: (-)

Terus menerus: (-)

Kumat-kumatan:

Rasa berlendir: (+)

Kumat-kumatan:

(+)

Rasa kering: (-)

(-)

Cair/lendir/nanah:

Cair/Lendir/Nanah:

cair

nanah

Campur

Tuli: -/+
Tinitus: -/+
Vertigo: (-)
Mual: (-)
Muntah: (-)
Mau Jatuh: (-)
Muka Menceng: (-)

darah/bau: (-)
Hidung buntu: (+)
Lama: Sejak 9
bulan yang lalu
Terus-menerus:
(-)
Kumat-kumatan:
(+)
Bersin:
Dingin/lembab:
(+)
Debu rumah: (+)
Berbau: -/Mimisen: -/-

Laring
Suara parau: (-)
Lama: (-)
Terus-menerus:
(-)
Kumat-kumatan:
(-)
Afonia: (-)
Sesak nafas: (-)
Rasa sakit: (-)
Rasa mengganjal: (-)

Nyeri hidung: (-)


Suara sengau: (-)

STATUS PRAESENS (Tanggal 15 April 2013)


Status generalis
Kesadaran: Compos Mentis

Sesak nafas/RR: tidak sesak/ 20x/menit

Gizi: Kesan cukup

Sianosis: (-)

Anemia: (-)

Stridor inspirasi: (-)

Tensi: Tidak dievaluasi

Retraksi suprasternal: (-)

Nadi: Tidak dievaluasi

Interkostal: (-)

Suhu: Tidak diievaluasi

Epigastrial: (-)

Muntah: (-)

Thorak

Kejang: (-)

Jantung: Tidak dievaluasi

Nistagmus: (-)

Paru: Tidak dievaluasi

Parese/paralise n.fasialis: Tidak didapatkan Abdomen: Tidak dievaluasi


parese n.fasialis

Ekstremitas: Tidak dievaluasi

Status Lokalis THT


Telinga

Hidung

Tenggorok

Pembengkakan: -/-

Deformitas: (-)

Palatum mole hiperemi: (-)

Fluktuasi: -/-

Hematoma: (-)

Uvula deviasi: ; hiperemi: (-)

Krepitasi: (-)

Tonsil: T2 T1; hiperemi: (-) ;

Fistel auris kongen: -/Infiltrat/abses: -/Nyeri tekan: -/MAE:

Nyeri: (-)
Rinoskopi anterior
Vestibulum:

Hiperemi: -/-

edema: -/-

Edema: -/-

Sekret: -/-

Penyempitan: -/-

massa: -/-

detritus: (-) ; kripta melebar:


+/+
Arkus ant hiperemi: (-)
Arkus post hiperemi: (-)
Faring
Edema: (-)
Hiperemi: (-)

Furunkel: -/-

Kavum nasi:

Granula: (+)

Fistel: -/-

Luas: lapang/sempit

Sekret, sifat: -/-

Mukosa: licin/ licin

Granulasi: -/-

Hiperemi: -/-

Polip: -/-

Massa: -/-

Kolesteatoma: -/-

Sekret: -/-

Foetor: -/-

Konka

Membran Timpani:
Keadaan:

sekret

(-)

/sekret (+) mukopurulent


Perforasi: -/+
Pulsasi: -/-

Post nasal drip: (+)


Gambar:

Tonsil T2-T1

hip -/-, det -/-,

kripte melebar +/+, motilitas tonsil


kanan (+)

edema: -/+

Faring hip (-), gra (+), pnd (+)

pucat: -/-

Sisa akar gigi multiple

Laringoskopi indirek

hiperemi: -/-

Hipofaring: dbN

septum deviasi: (-)


fenomena palatum mole:

RC: -/-

+/sulit dievaluasi

Gambar:

gambar:

Epiglotis

hiperemi:

(-)

massa: (-)
Supraglotis: dbN
Korda vokalis: dbN
Edema: (-)
Massa: (-)
Gerak: add +/+ abd +/+

MAE: dbN/dbN

Konkae media (S) edema

Gambar:

Hilang dengan pehacain

MT intak +/- (perforasi sentral +


sekret mukopurulent)
RC -/-

Rinoskopi posterior:
Septum nasi: deviasi (-)
Kauda

Tes Garpu Tala:


Batas atas batas bawah:
+ 1024 +
+ 512 +
+ 256 +
+128 -

konka:

kesan

nasi:

kesan

massa (-)
Meatus
massa(-)
Muara tuba eus: kesan

Epiglotis hip (-), ed (-)


VC abd (+), add(+)
Aritenoid hip -/-, ed-/-

massa(-)
Fossa rosenmuller: (-)
Atap nasofaring: (-)

Regio

coli:

pembesaran

KGB: massa padat dileher


kanan

dengan

ukuran

Schwabach:
Tidak

Koane: (-)

3cm,

konsistensi

lunak,

mobil, nyeri (-), berbatas

memanjang,tidak

tegas, merah(-), bergerak

memendek/ memanjang

saat menelan.

Rinne: +/Weber:
Tidak

ada

lateralisasi/

lateralisasi ke kiri

RP kesan massa -/Transiluminasi


T

Pemeriksaan n.cranialis:
Tidak

ada

parese

N.III,IV,VI,VII dan XII

Pemeriksaan Penunjang
(-)

Resume
Identitas

Ny. Lasmini / wanita / 37th /Jawa-Islam / Poncokusumo-Malang /


11107xxx

Anamnesis

Telinga kiri pasien terasa grebeg-grebeg sejak 3 bulan, keluar


cairan kuning seperti nanah sejak 1 minggu, riwayat korek telinga
(+), nyeri telinga (+), gatal(+), penurunan pendengaran (+). Pasien
mengeluhkan bersin sebanyak 10 kali setiap kali terpapar dengan
dingin dan debu, pilek (+) encer, hidung buntu (+) sejak 9 bulan,
nyeri pipi (+) D/S, nyeri kepala (+), demam (+), gigi atas pasien
banyak berlubang D/S, tenggorok rasa berlendir (+). Pasien juga
mengeluhkan benjolan dileher kanan sejak 10 tahun, benjolan

tidak membesar dan tidak nyeri, berdebar-debar (+), gementar (+),


mudah lapar (+), BAB >1x/hari. Pasien mempunyai riwayat kopokan
(S) sejak usia muda, sering kumat dan tidak pernah berobat ke
dokter.
Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan otoskop ditemukan perforasi membran timpani


(S) tipe sentral dengan sekret mukopurulent, reflek cahaya negatif
pada membran timpani kanan dan kiri. Pada pemeriksaan rinoskopi
anterior, didapatkan edema konkae media (S); edema hilang
setelah dioles dengan pehacain. Manakala pada pemeriksaan
tenggorok, didapatkan pembesaran tonsil pada tonsil kanan
sebesar T2, kripte tonsil kanan dan kiri melebar, dan terdapat
granul pada dinding posterior faring. Pada pemeriksaan ini juga,
didapatkan

sisa

akar

gigi

multiple.Pada

pemeriksaan

transiluminasi, didapatkan bayangan suram pada bagian sinus


maksilaris (S). Pada pemeriksaan garpu tala, didapatkan batas
bawah pendengaran menurun di telinga (S), Rinne (-) ditelinga (S),
lateralisasi ke kiri pada tes Webber disamping Tes Scwabach
memanjang ditelinga (S). Pada pemeriksaan kelenjar getah bening,
didapatkan pembesaran kelenjar regio colli (D)

dengan ukuran

3cm, konsistensi lunak, mobil, nyeri (-), berbatas tegas, merah(-),


bergerak saat menelan. Pada pemeriksaan nervus cranialis, tidak
didapatkan parese N.III,IV,VI,VII dan XII.

Pemeriksaan

(-)

Penunjang

Diagnosis Kerja
1. OMSK (S) benigna stadium aktif
2. Rhinitis vasomotor dd rhinitis alergi
3. Sinusitis maksilaris (S) kronis
4. Tonsilofaringitis kronis
5. Tumor colli (D) suspek struma goiter toksik

Rencana
Rencana Diagnosis
1. Audiogram
2. Tes alergi
3. Foto polos posisi Waters
4. Pemeriksaan DL, kultur sekret telinga, swab hidung D/S
5. Pemeriksaan serologi T3, T4, TSH
6. USG tiroid rencana FNAB untuk melihat sama ada tumor ganas atau jinak

Rencana Terapi
1. Oor toilet (S)
2. H2O2 3% cuci telinga 3 dd (S)
3. Tarivid Otic 2x gtt 6 (S)
4. Ciprofloxacin 2X500mg
5. Iliadin tetes hidung 2x gtt 2 D/S
6. Kalium diklofenat 2x50mg
7. Konsul gigi
8. konsul TS Ilmu Penyakit Dalam (IPD)
9. Kontrol ke Poliklinik THT 3 hari lagi

Rencana Monitoring
Keluhan dan gejala, tanda-tanda komplikasi intrakranial, keadaan membran timpani.

Rencana Edukasi
1. Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor resiko
penyakit, komplikasi yang boleh terjadi, tatalaksana termasuk pengobatan yang
terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.
2. Mengedukasi kepada pasien cara membersihkan telinga (higene telinga), mulut
dan gigi dengan benar.

3. Mengedukasi

kepada

pasien

tentang

perkara-perkara

dielakkan/dikurangi dalam mengelakkan keluhan memberat.


4. Mengedukasi kepada pasien kapan harus kontrol ke poli THT

Prognosis
Dubia ad bonam

yang

harus