Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 44 tahun

Alamat

:Cipatat 1/10 Lagadar, Kecamatan Margaasih Kabupaten

Bandung
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 04 Juni 2014
Keluhan Utama : Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan Sakit kepala dirasakan sejak 6 bulan yang lalu,
Pasien mengeluh nyeri berdenyut di puncak kepala. Nyeri kepala dirasakan saat
bangun tidur pagi. Berkurang bila istirahat dan minum obat sakit kepala. Nyeri
kepala semakin memberat, frekusensinya semakin sering, jangka waktu semakin
lama, dan bertambah berat. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktifitas
pasien.
Sekitar 3 bulan SMRS, keluhan nyeri kepala semakin berat diikuti perubahan
perilaku seperti berbicara lebih lamban, menjadi pendiam, sering marah, dalam
keadaan sedih atau marah pasien mengungkapkan dengan menangis kemudian
tertawa.
Pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah kanan sejak 1 bulan SMRS.
Kelemahan dirasakan bersamaan dan beratnya kelemahan lengan dan tungkai kanan
sama, sehingga bila berjalan harus diseret disertai kesemutan sisi tubuh kanan.
Muntah 3 kali selama sebulan ini , menyemprot, berisi cairan makanan tidak
disertai dengan mual.

Keluhan kejang, demam, gangguan penciuman, gangguan penglihatan, mulut


mencong, gangguan makan dan minum, bicara pelo tidak ada. Riwayat penurunan
kesadaran tidak ada. Riwayat penurunan berat badan tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Pasien tidak mempunyai riwayat trauma.

Riwayat darah tinggi dan penyakit gula tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
Tanda Vital
Tekanan darah: 120 / 80
Respirasi: 18 /mnt
Suhu: 36,3 C
Status Gizi
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 52 kg
IMT: 20,3 (normal)
Status Generalis
a.

Kepala
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung: septum tidak deviasi, tidak ada cairan
Telinga: normal,tidak ada cairan
Mulut : lidah kotor (-), frenulum lingue tidak ikterik

b.

Leher
kelenjar getah bening

: KGB tidak teraba

c.

Kelenjar tiroid

: tidak membesar

Trakea

: tidak deviasi

Tekanan vena jugularis

: Normal ( 5-2cmH2O)

Thorax : Bentuk dan

gerak simetris, tidak ada deformitas, sela iga tidak

melebar
Pulmo: VBS kanan = kiri, VF ka=VF ki, VR ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/ Cor: Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V Linea Midcavlavicula Sinistra
Batas kanan : Linea Sternalis Dekstra ICS V
Batas kiri

: ICS V Linea Midcavlavicula Sinistra

Batas atas

: ICS III Linea Midcavlavicula Sinistra

BJ S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)


d.

Abdomen
Inspeksi

: datar, tidak ada pelebaran vena

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Lembut, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-) Hepar dan

Lien tidak teraba membesar


e.

Ekstremitas
akral teraba hangat, CRT <2, clubbing finger (-), sianosis (-/-), purpura (-),
edema (-/-).

Status Neurologis
1. Penampilan
Kepala

:Normocephal

Collumna Vertebra

:Tidak ada deformitas

2. Rangsang Meningen/Iritasi Radiks


Kuduk Kaku : (-)
Kaku Kuduk : (-)
Test Brudzinski I: (-), Brudzinski II: (-), Brudzinski III: (-)
Test Laseque : (>70/>70)
Test Kernig

: (>135/>135)

Patrick

: (-/-), Kontra Patrick : (-/-)

3. Saraf Otak
NI

: Penciuman

N II

: Ketajaman Penglihatan

: Baik
: baik

Lapangan Pandang

: baik

Fundus Okuli

: edema papil

NIII/IV/VI: Ptosis

:Tidak ada

Pupil

:Bulat, isokor D: 2mm/2mm

Refleks Cahaya (D/I)

: (+/+)

Refleks Konvergensi

: (+)

Posisi Mata

: Di tengah

Gerakan Bola Mata

: kesegala arah

Nystagmus

: tidak ada

NV
a. Sensorik: Oftalmikus

: baik

Maksilaris

: baik

Mandibularis : baik
b. Mengunyah
c. Refleks Kornea

: (+)
: +/+

N VII : Angkat alis mata

: (+)

Memejamkan Mata

: (+)

Plika Naso-labialis

: simetris

Gerakan Wajah

: simetris

Rasa Kecap 2/3 Bagian Muka Lidah: (+)


N VIII : Pendengaran
Keseimbangan
N IX/X : Suara/bicara

: baik
: baik
: normal

Menelan

: (+)

Kontraksi Palatum

: (+)

Refleks Faring

: (+)

Refleks Kecap 1/3 Belakang : (+)


N XI

: Angkat Bahu
Menengok Kanan Kiri

: (+)
: (+)

N XII : Gerakan Lidah

: kesegala arah, simetris saat dijulurkan.

Atrofi

: Tidak ada

Tremor/Fasikulasi

: Tidak ada

4. Motorik
Kekuatan

Tonus

Atrofi

Fasikulasi

4/5

Anggota Badan Bawah :

4/

Anggota Badan Atas

Batang Tubuh

Gerakan Involunter

Tidak ada

Cara Berjalan

Lebih bertumpu kepada kaki kiri

5. Sensorik: sensibilitas hemihipestesi dekstra


6. Vegetatif
BAB

: Belum BAB 4 hari

BAK : lancar (kateter)


7. Koordinasi: tidak terganggu
8. Pemeriksaan Fungsi Luhur: berbicara agak lambat, emosi mudah terpancing
9. Refleks
Refleks Fisiologis
Kanan

Kiri

Anggota Badan Atas : Biceps

Triceps

Radius

: Epigastrik

Hipogastrik :

Mesogastrik :

Kremaster

Dinding Perut

Anggota Badan Bawah: Patella


Achilles
Refleks Patologis

Babinski

Kanan

Kiri

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaefer

Klonus : Patella :
Achilles :

Refleks Primitif: Hoffman Trommer : - / Glabella

:-/-

Mencucut Mulut

:-/-

Palmo Mental

:-/-

Laboratorium :
Darah rutin

IV.

Hb 12.4 g/dL,

Ht 35,3 %,

leukosit 10.200/uL,

trombosit 360.000/uL,

DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis

: Sefalgia desak ruang / Traction Headache, disertai perubahan


perilaku, hemiparese dan hemihipesteri kanan

V.

Diagnosa lokasi

: Lobus frontalis kiri

Diagnosa Etiologi

: SOL

PEMERIKSAAN ANJURA DAN RENCANA


Rontgent torak dan kepala.
EEG
CT Scan
Konsul mata, psikiatri, bedah saraf
Konsul jantung dan paru untuk persiapan operasi

VI. PENATALAKSANAAN
1. Umum

IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf

Diet MB TKTP

2. Khusus

Tramadol 50 mg

Dexametason 4 x 10 mg (i,v)

Ranitidin 2x1 amp

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam


Quo ad funtionam : dubia ad malam