201020401011113 POMR (Problem Oriented Medical Record) Summary of database Identitas: Nama : Ny. R Usia : 25 th Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Desa karangrejo 1/1 kandat kediri RM : 241558 Anamnesis: Keluhan utama: Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu, sesak terutama waktu beraktivitas. Sesak berkurang bila istirahat tetapi dada masih terasa sesak dan nyeri smp nembus dada belakang. Selain itu pasien mengeluh batuk memberat sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak (+) warna putih kental, dapat keluar. Keringat dingin malam hari (+), Berat Badan turun 3 kg, Mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu makan menurun, minum baik, gemetar (-), badan lemah (-), BAB (+) biasa, BAK (+)
Clue and cue
, 25 th Dypsneu batuk kronik Demam keringat dingin malam hari BB turun Anoreksia RPD : Pengobatan TB DO
, 25 th Dyspneu Batuk KU : tampak sesak RR : 28x/mnt. Gerak nafas dada kiri tertinggal Fremitus kanan vs vs so so vs vs so so vs - so re
Menjelaskan kepada keluarga ttg penyakit yg diderita pasien serta prognosisnya Menjaga nutrisi dengan makanmakanan yang banyak mengandung protein, karbohidrat
Riwayat Penyakit Dahulu
TB (+) pengobatan TB mulai bulan februari 2012, pengobatan berhenti 4 bulan yll (5 macam obat), punksi dada kiri 7 bln yll (februari) HT (-), DM (-), Riwayat Penyakit Keluarga Suami : TB Riwayat Sosial Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum : cukup, GCS 456 Vital sign : T : 110/80mmHg, N : 100x/mnt, t ax : 37,8C, RR : 28x/mnt Kepala/Leher: A/I/C/D : -/-/-/ Thorax : Bentuk normal dan Simetris Gerak nafas dada kiri tertinggal Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-). Rh - - Wh - - - - - vs vs so so vs vs so so vs so re Fremitus kiri ICS 5
