Anda di halaman 1dari 3

Aulia Pradipta Zuhro

201020401011113
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Summary of database
Identitas:
Nama : Ny. R
Usia : 25 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Desa karangrejo
1/1 kandat kediri
RM : 241558
Anamnesis:
Keluhan utama:
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan
sesak sejak 3 hari yang lalu,
sesak terutama waktu
beraktivitas. Sesak berkurang
bila istirahat tetapi dada masih
terasa sesak dan nyeri smp
nembus dada belakang. Selain
itu pasien mengeluh batuk
memberat sejak 3 hari yang
lalu, batuk berdahak, dahak (+)
warna putih kental, dapat
keluar. Keringat dingin malam
hari (+), Berat Badan turun 3
kg, Mual (-), muntah (-), pusing
(-), nafsu makan menurun,
minum baik, gemetar (-), badan
lemah (-), BAB (+) biasa, BAK
(+)

Clue and cue

, 25 th
Dypsneu
batuk kronik
Demam
keringat dingin
malam hari
BB turun
Anoreksia
RPD :
Pengobatan TB
DO

, 25 th
Dyspneu
Batuk
KU : tampak
sesak
RR : 28x/mnt.
Gerak nafas dada
kiri tertinggal
Fremitus kanan
vs vs so so
vs vs so so
vs - so re

Problem list

Initial diagnosis

TB paru

1. TB paru

Efusi pleura

2. Efusi Pleura

Diagnosis
Foto thorax
Pmx
Sputum
Tuberculin
test

Foto
Thorax
Trial
Pungsi

Planning
Terapi
OAT
Rifampisin 10
mg/kgBB/hari
Isoniazid 5 mg
/kgBB/hari
Pyrazinamid 25
mg/kgBB/hari
Etambutol 15
mg/kgBB/hari
Sterptomisin 15
mg/kgBB/hari

Pungsi Pleura

Edukasi
Monitoring
TTV
Keluhan
subjektif
ES obat
LFT, RFT
Keteraturan
minum obat

TTV
Keluhan
subjektif

Menjelaskan
kepada keluarga
ttg penyakit yg
diderita pasien
serta
prognosisnya
Menjaga nutrisi
dengan makanmakanan yang
banyak
mengandung
protein,
karbohidrat

Riwayat Penyakit Dahulu


TB (+) pengobatan TB mulai
bulan februari 2012,
pengobatan berhenti 4 bulan yll
(5 macam obat),
punksi dada kiri 7 bln yll
(februari)
HT (-),
DM (-),
Riwayat Penyakit Keluarga
Suami : TB
Riwayat Sosial
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum : cukup,
GCS 456
Vital sign :
T : 110/80mmHg,
N : 100x/mnt,
t ax : 37,8C,
RR : 28x/mnt
Kepala/Leher:
A/I/C/D : -/-/-/ Thorax :
Bentuk normal dan
Simetris
Gerak nafas dada kiri
tertinggal
Tidak teraba benjolan,
nyeri tekan (-).
Rh - - Wh - - - - - vs vs
so so
vs vs
so so
vs so re
Fremitus kiri ICS 5

Cor : S1 S2 tunggal, bising


(-), ictus cordis (-)
Abdomen :
Simetris +/+, Supel
Bising Usus +/+
Pembesaran organ
(hepar, lien normal)
Nyeri tekan epigastrium
(-)
Pulsasi epigastrium (-)
Ekstremitas:
Edema -/- Sianosis -/-/-/Akral hangat +/+
+/+
Pemeriksaan Lab:
Hb: 11 g%
Leuko: 7.900 cell/mm3
Trombo: 430.000 cell/mm3
GDA 84 mg/dl
Trigliserida 55 mg/dl
Kolesterol 116 mg/dl
Kolesterol HDL 27 mg/dl
BUN 6 mg/dl
Creatinin 0,60 mg/dl
Uric acid 2,87 mg/dl
Bilirubin direk 0,40 mg/dl
Bilirubin total 0,80 mg/dl
SGOT 21 u/L
SGPT 17 u/L
Albumin 3,50 g/dL
HbsAg (-) negative