Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Apeles Wawo

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Belum kawin

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tidak berkerja

Suku bangsa

: Minahasa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: Bahu

Tanggal MRS

: 30 September 2013

Cara MRS

: Pasien datang diantar keluarga

Tanggal pemeriksaan

: 4 Januari 2014

Tempat pemeriksaan

: Ruang Cakalele RS. Prof. Dr. V. L.


Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada
tanggal 4 Januari 2014, di ruangan Cakalele RS Ratumbuysang:
A.

Keluhan utama :
Marah-marah dan kadang-kadang mendengar seseorang berbisik

B.

Riwayat gangguan sekarang


Pasien marah-marah sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien marah-marah kepada kelurganya walaupun keluarganya tidak
melakukan suatu kesalahan pada pasien. Pasien juga memiliki keluhan sering
memberontak dan membanting-banting barang. Pasien mengaku mendengar
suara-suara bisikkan, tetapi tidak dapat melihat dan mengetahui darimana asal
suara tersebut. Suara inilah yang diakui pasien yang meyuruh untuk marahmarah pada keluarganya. Pasien merasa tidak nyaman dengan bisikkan
bisikkan tersebut. Pasien pernah masuk RS Ratumbuysang karena pasien

merasa ada yang menaruh obat di dalam minumannya, pasien sering


mengkonsumsi minuman keras. Keluhan suka memberontak dan marah-marah
awalnya dialami pasien sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991) sejak pasien
berumur 18 tahun, namun pasien tidak mengungkapkan dengan jelas cerita
yang mendasari terjadinya keluhan. Pasien sempat pulang dengan keadaan
cukup tenang. Kemudian pada bulan September 2013 pasien kembali masuk
RS karena pasien sudah tidak mengkonsumsi obat dan mucul keluhan
kembali.
Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Gangguan
psikis dulu lebih berat dari sekarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Pasien diketahui pernah mengalami gangguan paranoid sejak tahun 1991.
Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang. Diketahui pasien putus
obat 1 tahun yang lalu dan masuk kembali ke RS Ratumbuysang pada 30
September 2013
2. Riwayat gangguan medis.
Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Pasien memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol.
III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1.

Riwayat prenatal dan perinatal.


Pasien lahir normal pada tanggal 3 Maret tahun 1972 di rumah dibantu oleh
bidan, pasien anak ketiga dari enam bersaudara. Tidak ditemukan kelaianan
dan cacat bawaan

2.

Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)


Usia 1 tahun: pasien sudah muai bisa berdiri selama 1detik, sudah
mulai

bisa menggenggam barang, mengucapkan suara seperti ma dan

pa, membedakan orang yang dikenal dengan yang belum dikenal

Usia 2 tahun: Pasien sudah bisa berjalan, sudah mulai bisa berbicara, dan
melepas baju sendiri
Usia 3 tahun: Pasien sudah mulai bisa bermain bola (melempar dan
menendang bola), mengenal kosa kata lebih banyak, mengerjakan perintah
yang sederhana
3.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)


Semasa SD pasien dapat belajar dengan baik dan bersekolah sampai tamat,
pasien tumbuh dan berkembang dengan normal.

4.

Riwayat kanak akhir dan remaja


Pasien

dapat

melanjutkan

sekolahnya

ditingkat

SMP

dan

dapat

menyelesaikannya, pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya


5.

Riwayat masa dewasa


Riwayat pendidikan.
Pasien bersekolah sampai bangku SMA dan bisa menyelesaikannya, pasien
bergaul dengan teman seusianya dan mulai mengkonsumsi minuman
beralkohol.
Riwayat pekerjaan.
Pasien tidak memiliki pekerjaan
Riwayat keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan dan masuk gereja tiap minggu.
Riwayat psikoseksual.
Kelainan seks tidak jelas
Riwayat perkawinan.
Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak.
Aktifitas sosial.
Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. Pasien tinggal di
lingkungan yang banyak anak muda yang suka mabuk-mabukan
Riwayat pelanggaran hukum.
Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.
Situasi kehidupan sekarang
Pasien sekarang tinggal di rumah sakit Ratumbuysang. Biaya hidup pasien
ditanggung oleh pemerintah.
3

Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Tidak ada dikeluarga
yang menderita seperti ini.
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :
= ayah pasien
= ibu pasien dan saudara perempuan
= pasien
IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 41 tahun, sesuai umur. Penampilan tidak
rapi, menggunakan baju pasien RS Ratumbuysang berwarna hijau. Pasien tampak
tenang. Ekspresi wajah datar.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien dapat merespon saat
diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas
dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan
jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan, contohnya ketika ditanya
pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit, pasien menjawab pernah tidur di
rumah sakit untuk menjenguk temannya.
3) Sikap terhadap pemeriksa.

Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan,


walaupun ada kalanya tidak berhubungan).
B. Mood dan Afek
Mood
Afek
Keserasian

: tumpul
: datar
: tidak serasi

C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan namun menjawab
dengan tidak spontan. Meskipun artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi
jelas, pasien tidak dapat mempertahankan eye contact.
D. Gangguan persepsi
Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku
terkadang mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh untuk marah-marah.
E. Pikiran
Bentuk pikiran
Isi pikir

: tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran


: tidak ada waham

F. Kesadaran dan fungsi kognitif


1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu
: baik
- Orientasi tempat
: baik
- Orientasi orang
: baik
Daya konsentrasi : cukup
Perhatian
: pada saat wawancara pasien mampu memusatkan
perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan
2.

tidak berhubungan.
Daya ingat :
Jangka panjang : baik
Jangka pendek

: baik

Segera

: baik

G. Daya nilai
Daya nilai sosial

: baik

Uji daya nilai

: baik

Penilaian realitas

: terganggu (halusinasi)

H. Tilikan
Derajat IV ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya
Kesan tidak dapat dipercaya
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.
Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data diperoleh
dari rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 41 tahun, alamat Bahu,
agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat ini adalah
mendengar suara-suara orang membisikan sesuatu, dan marah-marah tanpa alasan
jelas.
Riwayat penyakit sebelumnya: memiliki keluhan sering memberontak dan
suka marah-marah tidak jelas sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991), riwayat
berbicara kacau (+), riwayat halusinasi auditorik (+).
Pasien tidak memiliki pekerjaan, pasien mengakui memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga, pasien belum menikah dan belum memiliki anak.
Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume
kecil dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan
status mental didapatkan mood pasien kosong, afek datar. Pada pasien ditemukan
adanya halusinasi auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan. Isi pikir
tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik.
Penilaian realitas terganggu. Tingkat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit
dan perlu pengobatan . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia residual (F 20.5)

Aksis II : Gangguan kepripadian skizoid (F60.1)


Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Pasien tidak mengkonsumsi obat dan masalah dengan lingkungan


sosial.
Aksis V : GAF HLPY 71-80 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan. Sekolah, dll
GAF current 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
VIII. PROBLEM
A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologi

: Halusinasi auditorik

C. Lingkungan dan sosial ekonomi

: Penderita jarang dijenguk oleh


Keluarga.

IX. PERENCANAAN TERAPI


A.Psikofarmako
Risperidone 2x2mg/hari , triheksipenidil 2x2mgtabet/hari
Prinsip terapi :
Awalnya diberi dosis anjuran, lalu diamati selama 1-2 minggu kemudian dosis
dinaikan. Jika setelah dosis dinaikan menunjukan respon yang baik, maka
dosis optimal dipertahankan dan diamati selama 1-2 tahun. Jika sudah
menunjukan pasien lebih tenang dan sudah membaik, maka dosis diturunkan
(dosis maintenance). Kemudian di tepering off.
Saat pulang, pasien di wajibkan untuk kontrol untuk meihat perkembangan
keadaan mental dan respon obat. Minimal 1 minggu sekali.
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi


kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk
senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih
sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan
kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit,
dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima

kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta
mengenali gejala-gejala kekambuhan.
Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian


kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit.
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien
mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam
pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis
ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual.
Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun
telah timbul gejala negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat
keluhan muncul pasien sering memberontak dan marah-marah tidak jelas,
pasien suka membanting barang-barang dirumah, bicara kacau, bahkan
8

mendengar bisikan-bisikan dari seseorang yang menyuruhnya untuk marahmarah, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Beberapa
tahun terakhir pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara
ataupun dalam tingkah laku (suka menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka
duduk sendiri di beranda rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episode
psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun 1991, dan
sudah dinyatakan bisa rawat jalan.1-2
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus
memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang
menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah
melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang
nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom
negatif dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak
organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan
disabilitas negatif tersebut.3
Pada pasien diberikan Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari. Risperidone
termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidone merupakan
antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan
reseptor 1-adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor
kolinergik.

Meskipun risperidone merupakan antagonis D2 kuat, dimana

dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut menyebabkan


berkurangnya depresi aktivitas motorik dan induksi katalepsi dibanding
neuroleptik klasik. Antagonisme serotonin dan dopamin sentral yang
seimbang dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping
ekstrapiramidal, dia memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif
dan afektif dari skizofrenia.Pasien juga diberikan obat Triheksilpenidil dipakai
sebagai antidotum efek samping ekstrapiramidal dari antipsikosis.4
Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan.
Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping

yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan


kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.5
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai
penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga
keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat
dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara
dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal
motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.5
XIII. WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang Cakalele RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang
pada tanggal 4 September 2013.
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Pasien
A : Selamat pagi bapak
B : Pagi dokter
A : Kalo boleh tau bapak pe nama siapa dang?
B : A.W
A : Kalo kita dokter muda Wulan.
Sekarang ada yg kita mo tanya-tanya sadiki, boleh?
B : Boleh dokter
A : Umur brapa dang skarang?
B : 41
A : Lahir dimana dang?
B : Lahir? Kalo kita kwa lahir di Manado
A : Manado kang? Tanggal berapa?
B : Tanggal 3 bulan Maret
A : Tahun?

10

B : Tahun 72.
A : Tinggal dimana dang?
B : Bahu
A : Tinggal deng sapa? Keluarga?
B : Deng keluarga
A : Bapak so kaweng?
B : Nyanda kaweng, masih muda kwa kita.
A : Kalo boleh mo tanya, agama apa dang ini?
B : Kristen Protestan aliran KGPM (Kerapatan Gereja Protestan Minahasa).
A : Bapak maso di sini karena kiaapa dang?
B : Karna so putus obat
A : Da minum obat karna apa dang?
B : Karena ada orang ja taru obat pa kita pe minuman, dulu kwa kita dokter
ja ba minum.
A : Minum apa pak? Cap tikus bagitu?
B : Iyo dok.
A : Bapak tau bagemana kalo ada orang yang taru obat pa bapak pe
minuman, bapak da lia?
B : Nyanda dokter, kita pe papa yang da bilang. Dia (ayah pasien) da lia kata
ada orang da taru obat pa kita pe minuman.
A : Kapan dang itu?
B : So lama kwa itu dokter, so lama kwa kita ja ba minum. Itu kwa kita pe
pergaulan dulu dokter, tu kita ja ba minum.
A : Dari tahun berapa dang itu?
B : tahun 91 dok.
A : Sekarang bapak pe papa masih ada?
B : Ada dokter, masih hidup.
A : So umur berapa dang skarang bapak pe papa?
B : So 70 lebeh dokter.
A : Itu obat so nda ja minum karena apa dang? So abis?
B : Nda dokter tu obat masih banyak, cuma ta brenti bagitu noh.
A : Pas so nda ja minum obat bapak da rasa bagemana dang?

11

B : Nda rasa apa-apa dokter, cuma ba suka mo minum-minum


A : Rasa aus trus?
B : Iyo dokter. Deng kita lei dokter rasa suka ja ba marah-marah trus. Ta suka
ja marah pa tape sodara-sodara
A : Memang suka ja ba marah sandiri, ato karna bapak pe sodara-sodara yang
ja ba beking marah pa bapak?
B : Nda dokter, memang suka ja ba marah. Ada kwa orang ja suru kita marah
pa tape sodara-sodara
A : Oo.. itu bapak ja dengar ato ja lia tu orang ja suruh?
B : Kita ja dengar-dengar dokter, tu orang ja suruh kita marah pa tape sodarasodara.
A : Yang ja suruh pa bapak itu suara laki-laki ato perempuan?
B : Nintau lei dokter, nda jelas sapa tu ja bilang.
A : Kong so dari kapan dang tu ja dengar suara-suara?
B : Dulu dokter. So lama.
A : Oo.. So lama dang?! Kong kalo minum obat ilang tu suara?
B : iyo dokter, ilang.
A : Jadi kalo minum obat tu suara nda ja dapa dengar, mar kalo brenti dapa
dengar ulang tu suara.
B : Iyo dokter, bagitu.
A : Kong skarang masih ja dapa dengar? Pas da bacarita ini bapak da dengar
nda tu suara?
B : Skarang nyanda dokter
A : Kalo tadi pagi dang?
B : Kalo tadi ada dokter, di dalam (bangsal) ada dokter, dia da ba caritacarita. Kong kita lei dokter nda ja sadar, pas kita tidor rupa ada orang da
angka kong bawa bajalang-bajalang ka kampung-kampung, pas bangun so
di tampa laeng noh kita.
A : Kalo bapak pe keluarga ada lei yang da dengar-dengar ni suara?
B : Nyanda dokter, cuma kita
A : Bapak dulu pernah maso rumah sakit?

12

B : Iyo dokter, mar bukang disini di Gunung Wenang tu hari. Ja ba jenguk


keluarga.
A : Bukang bapak dang tu da maso rumah sakit?
B : Iyo dokter, cuma ja ba jenguk kwa kita. Ja tidor di rumah sakit noh
torang.
A : Oio dang, makaseh neh bapak.
B : Iyo dokter.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lake CR. Hypothesis: Grandiosity and Guilt Cause Paranoia; Paranoid
Schizophrenia is a Psychotic Mood Disorder; a Review. Schizophrenia
Bulletin vol. 34 no. 6 pp. 11511162, 2008

13

2. Amelia DR, Anwar Z.

Relaps Pada Pasien Skizofrenia. Jurnal Ilmiah

Psikologi Terapan (JIPT), Vol 1, No 1 (2013)


3. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan
Dari PPDGJ-III. Jakarta: FK-UNIKA Atmajaya. 2003
4. Ganiswarna. Farmakologi dan Terapi Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2007
5. Wardani IY, Hamid AYS, Wiarsih W, Susanti H. Dukungan Keluarga: Faktor
penyebab Ketidakpatuhan Klien SkizofreniaMenjalani Pengobatan. Jurnal
Keperawatan Indonesia, Vol 15, No 1 (2012)

14