Anda di halaman 1dari 15

REFRAT

GAMBARAN RADIOLOGI
SPONDILOLISTESIS

Pembimbing :
Dr.Hj. Nurwita A, Sp.Rad,MHKes
Oleh:
Putra Aditya
09310131

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR
LAMPUNG BAGIAN ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI RSUD
SOEKARDJO TASIKMALAYA
2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Spondilolistesis adalah subluksasi ke depan dari satu korpus


vertebrata terhadap korpus vertebrata lain dibawahnya. Hal ini terjadi
karen adanya defek antara sendi pacet superior dan inferior (pars
interartikularis).

Spondilolis

adalah

adanya

defek

pada

pars

interartikularis tanpa subluksasi korpus vertebrata. (Japardi, 2002)


Spondilolis dan spondilolistesis terjadi pada 5% dari populasi.
Kebanyakan penderita tidak menunjukkan gejala atau gejalanya hanya
minimal, dan sebagian besar kasus dengan tindakan konservatif memberikan
hasil yang baik. Spondilolistesis dapat terjadi pada semua level vertebrata, tapi
yang paling sering terjadi pada vertebrata lumbal bagian bawah. (Japardi,
2002)
Spondilolistesis berasal dari bahasa Yunani, yakni spondylo
(vertebrata) dan olisthesis (slip), jadi secara harfiah berarti vertebrata yang
bergeser. Deskripsi kelainan ini pertama kali ditulis pada tahun 1782 oleh
Herbiniaux seorang ahli obstetri dari Belgia, yang mencatat suatu keadaan
dislokasi lumbal kedepan terhadap sakrum yang menghambat proses
persalinan. Kilian (1854) menggunakan istilah spondilolistesis untuk keadaan
diatas (pergeseran vertebrata lumbal terhadap sakrum diatas). Klasifikasi
spondilolistesis pertama dibuat oleh Newman (1963) dan disempurnakan
tahun 1976 menjadi Wiltse Newman MacNab classification, yang terdiri
dari: Dysplastic, Isthmic, Degenerative, Traumatic dan Patological. (Japardi,
2002)
Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri,
berjalan atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps

femur,semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga


ekstensi tungkai terbatas. Foto rontgen memberikan gambaran yang
jelas menunjukkan kelainan vertebra. Kelainan ini mngkin tidak bergejala
sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang
progresif. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan
stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat diatasi dengan
pemakaian alat penguat lumbosacral. (Joong, 2004)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi
Spondilolistesis
vertebra

merupakan

pergeseran

kedepan

korpus

dalam hubungannya dengan sacrum, atau kadang

dihubungan dengan vertebra lain. Kelainan terjadi akibat hilangnya


kontinuitas-pars intervertebralis sehingga menjadi kurang kuat untuk
menahan pergeseran tulang berakang. (Joong, 2004)

II.

Epidemiologi
Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita.
Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut
sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang (low back pain),
nyeri pada paha dan tungkai. (www.emedicine.com)
Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena
secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering
melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki
listhesis tipe ini. (Joong, 2004)

III.

Etiopatofisiologi
Etiologi spondilolistesis sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti. Konsep umum masih terfokus pada faktor predisposisi yakni
konginetal dan trauma. (Japardi, 2002)
Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan
lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul)
yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital
(bawaan), disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin
terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera atau Trauma
pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait

seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan
seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic. (Joong. 2004)
Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh
sistem klasifikasi Wiltse:
1. Dysplastic
Dijumpai kelainan kongenital pada sacrum bagian atas atau neral
arch L5. Permukaan sakrum superior biasanya bulat (rounded) dan
kadang disertai dengan spina bifida.
2. Isthmic atau spondilolitik
Tipe ini disebabkan oleh karena adanya lesi pada pars
interartikularis. Tipe ini merupakan tipe spondilolistesis yang paling
sering. Tipe ini mempunyai tiga sub:
- Lytic: ditemukan pemisahan (separation) dari pars, terjadi karena
fatique fracture dan paling sering ditemukan pada usia dibawah
50 tahun
-

Elongated pars interarticularis: terjadi oleh karena mikro


fraktur dan tanpa pemisahan pars

- Acute pars fracture: terjadi setelah suatu trauma yang hebat.


3. Degenerative
Secara patologis dijumpai proses degenerasi. Lebih sering terjadi
pada level L4-L5 dari pada L5-S1. Ditemukan pada usia sesudah 40
tahun. Pada wanita terjadi empat kali lebih sering dibandingkan pria.
Pada kulit hitam terjadi tiga kali lebih sering dibandingkan kulit putih.
4. Traumatic
Tipe ini terjadinya bersifat skunder terhadap suatu proses trauma
pada vertebrata yang menyebabkan fraktur pada sebagian pars
interartikularis. Tipe ini terjadi sesudah periode satu minggu atau
lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak termasuk tipe ini.
5. Pathologis
Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka,
disebut spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi

karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker


sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan
tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam
kasus-kasus penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang
ahli bedah Inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang
biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis
(penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru
tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa,
dan metastasis tumor.

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori


Spondilolisthesis adalah penting untuk memahami serta keparahan
dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan
yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.
(www.spondylolisthesis.org )

IV.

Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis
pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan,
presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang
sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat
beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran,
meskipun

mereka

disebabkan

ketidakstabilan

segmental.

Tanda

neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan


motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan
akar saraf (biasanya S1). (Syaiful, 2008)

Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah:


1. Nyeri punggung bawah.
Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi
tulang belakang lumbal.
2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan,
atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah
dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi
kandung kemih.
3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari
punggung bawah.

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua


dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik,
atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling
umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala
radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen
hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering
dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan
klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.

V.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan radiologis.
a. Gambaran klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan
gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas.
Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat
menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang
belakang merupakan ciri spesifik.
Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring
tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi

vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang


belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi
lainnya.
b. Pemeriksaan fisik
Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi
bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.
Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya
spasme otot.
Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada
pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya
pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal
dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.
Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas
meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi
ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang
belakang.
Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada
banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah
diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki
mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui
pada posisi tersebut.
Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal
lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek
tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan.
Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis
biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal,
terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan
dengan lesi derajat tinggi.

c. Pemeriksaan radiologis
Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan
awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolistesis. X ray pada pasien
dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri.
Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan
posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan
radiologis.
Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada
dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars
interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut
dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri.
Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti Bone scan
atau CT scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan
defek pada pars interartikularis sangat mudah terlihat dengan CT
scan.
Bone scan ( SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal
reaksi stress/tekanan pada defek pars interartikularis yang tidak terlihat
baik dengan foto polos.
Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah
dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang
definitif akan terjadi.
CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan
baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain
dapat mengidentifikasi tulang juga dapat mengidentifikasi jaringan
lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik
dibandingkan dengan foto polos. Xylography umumnya dilakukan pada
pasien dengan spondilolistesis derajat tinggi.

Spondilolistesis

dibagi

berdasarkan

derajatnya

berdasarkan

persentase pergeseran vertebra dibandingkan dengan vertebra di dekatnya,


yaitu:

1. Derajat I: pergeseran kurang dari 25%


2. Derajat II diantara 26-50%
3. Derajat III diantara 51-75%
4. Derajat IV diantara 76-100%
5. Derajat V, atau spondiloptosis terjadi ketika vertebra telah terlepas
dari tempatnya.
( www.emedicine.medscape.com )

Gambar 1. Pengukuran Derajat Spondilolisthesis

Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I

Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV.

VI.

Pemeriksaan penunjang
Berikut

adalah

pemeriksaan-pemeriksaan

yang

menunjang

diagnosis spondilolisthesis:
a. X-ray
Pemeriksaan awal untuk spondilolistesis yaitu foto AP, lateral, dan
spot view radiograffi dari lumbal dan lumbosacral junction. Foto oblik
dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto
lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolistesis tetapi
tidak selalu membuktikan adanya isolated spondilolistesis.

b. SPECT
SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif
maka lesi tersebut aktif secra metabolik.

c. Computed tomography (CT) scan


CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat
memeberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolistesis. CT scan juga
dapat membantu menegakkan penyebab spondilolistesis yang lebih serius.

d. Magnetic resonance imaging (MRI)


MRI dapat memperlihatkan adanya edema pada lesi yang akut.
MRI juga dapat menentukan adanya kompresi saraf spinal akibat stenosis
dadri kanalis sentralis.

e. EMG
EMG

dapat

mengidentifikasi

radikulopati

lainnya

atau

poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolistesis.

VII.

Penatalaksanaan
A. Non operative
Pengobatan

untuk

spondilolistesis

umumnya

konservative.

Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa


defisit neurologis atau defisit neurologis yang stabil. Hal ini dapat
merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian
brace, pemakain obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen
pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien. (Japardi, 2002)
Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga
termasuk:

Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.

Analgetik (misalnya NSAIDs).

Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.

Bracing

Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada


pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low
grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat
digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan.

B. Operative
Pasien dengan defisit neurologis atau pain yang mengganggu
aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan
untuk operasi.
Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan
serial x-ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip
menjadi lebih 50% atau jika slip 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi
untuk fusi. Pada high grade spondilolistesis walaupun tanpa gejala fusi
harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien
dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen
operative dilakukan pada adolescent, dewasa muda maka fusi harus
dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila
dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda,
progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran
3mm pada fleksi/ekstensi lateral x-ray. Fusi tidak dilakukan bila multi
level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual
tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi
menurun. Brown dkk mencatat pseudoarthrosis (surgical non union)
rate 40% pada perokok dan 8% pada tidak perokok. Fusi insitu dapat
dilakukan dengan beberapa approach:
1. anterior approach
2. posterior approach (yang paling sering dilakukan)
3. posterior lateral approach
(Japardi, 2002)

VIII.

Komplikasi
Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun
penarikan (traction) pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada
pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk
menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi komplikasi seperti nerve root

injury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan


melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur
pembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk
terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang
berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita
spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi
serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk
mengetahui perkembangan pasien ini. (Japardi, 2002)

IX.

Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal
kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik.
Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative
kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko
untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan
bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada
30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural
akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf (nerve
compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan
dekompresi. (Japardi, 2002)

DAFTAR PUSTAKA

Vookshor

A.

2007.

Spondilolisthesis,

spondilosis

and

spondylisis.

www.eMedicine.com diakses pada 18 Desember 2013.

http://www.spondylolisthesis.org diakses pada 18 Desember 2013

Syaanin, Syaiful. 2008. Neurosurgery of Spondylolisthesis. Padang: RSUP. Dr. M.


Djamil/FK-UNAND Padang.

Irani,Z. Spondylolisthesis Imaging http://emedicine.medscape.com/article/396016overview#showall diakses pada 18 Desember 2013

Japardi, I. 2002. Spondilolistesis. Dalam USU digital Library. Fakultas


Kedokteran, Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara