Anda di halaman 1dari 43

Rencana Asuhan 1

DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI/


KEBERSIHAN, BERPAKAIAN, MAKAN,
TOILETING
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Gangguan menelan berhubungan
dengan :
Defek Kongenital
Animali jalan nafas atas
Gangguan respirasi : utresia usofagus
Kerusakan neuromuskuler : tak ada
reflek menelan/ penurunan kekuatan
menguyah
Obstruksi mekanik : edema laring,
trakheostomi, tumor lidah
Penyakit jantung congenital
Kelemahan syaraf cranial
Masalah Neurologis
Cerebral palsy
Cerebral kepala traumatic
Defek tracheal, laryngeal, esophageal
Abnormalitas rongga mulut atau
orofaring : labio/pallato/genato
schizis
Bayi premature/BBLR
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Merasa tercekik/ tersedak sebelum
makan/ saat menelan
Merasa kesulitan menelan
Sering batuk saat menelan
Data Obyektif
Klien menolak makan
Tersedak saat menelan
Cegukan
Muntah
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Fungsi menelan adekuat


Proses menelan dari
mulut lambung aman

Pencegahan aspirasi
Kaji tingkat kesadaran reflek
batuk, reflek muntah dan
kemampuan menelan
Pantau adanya tanda dan
gejala aspirasi
Atur posisi duduk selama
makan
Bebaskan jalan napas/ lakukan
suction bila perlu
Berikan makanan secara
bertahap
Hidari penggunaan sedotan
minuman
Kontrol posisi NGT sebelum
memberikan makanan melalui
sonde
Kolaborasi dengan tim
kesehatan : tim medis untuk
pemasangan NGT/ pemberian
terapi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama .x24
jam :
Tidak terjadi aspirasi
Makan tidak tersedak
Klien dapat menelan
tanpa gangguan
Tidak muntah

Terapi menelan
Lakukan oral hygine minimal
2x/hari
Ajarkan pada keluarga
pengaturan posisi tidur dan
cara pemberian makanan
Ajarkan klien/keluarga untuk
melepaskan sisa makan dari
mulut
Kontrol apakah ada sisa
makanan di dalam mulut
sesudah makan
Hindari penggunaan sedotan
minuman

Nama Perawat

(.)
Definisi : gangguan menelan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring
atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)

Rencana Asuhan 2
PERUBAHAN NUTRISI :
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan :
Tidak mampu dalam
Memasukkan makanan
Mencerna makanan
Mengabsorbsi makanan karena faktor
biologi, psikologi
Hilangnya nafsu makan
Mual, muntah
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Mudah merasa kenyang sesaat setelah
menguyah makanan
Intake makan kurang dari kebutuhan
yang dianjurkan
Perubahan sensasi rasa
Tidak mampu menguyah makanan
Kram perut
Nyeri abdomen patologi
Tidak ada nafsu makan
Data Obyektif
Konjungtiva dan membran mukosa
pucat
Luka, inflamasi pada rongga mulut
(sariawan)
Tonus otot buruk
Diare
Suara usus hiperaktif x/m
Penurunan BB .
Data lab :
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Fungsi menelan adekuat


Proses menelan dari
mulut lambung aman

Pencegahan aspirasi
Kaji tingkat kesadaran reflek
batuk, reflek muntah dan
kemampuan menelan
Pantau adanya tanda dan
gejala aspirasi
Atur posisi duduk selama
makan
Bebaskan jalan napas/ lakukan
suction bila perlu
Berikan makanan secara
bertahap
Hidari penggunaan sedotan
minuman
Kontrol posisi NGT sebelum
memberikan makanan melalui
sonde
Kolaborasi dengan tim
kesehatan : tim medis untuk
pemasangan NGT/ pemberian
terapi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama .x24
jam :
Tidak terjadi aspirasi
Makan tidak tersedak
Klien dapat menelan
tanpa gangguan
Tidak muntah

Terapi menelan
Lakukan oral hygine minimal
2x/hari
Ajarkan pada keluarga
pengaturan posisi tidur dan
cara pemberian makanan
Ajarkan klien/keluarga untuk
melepaskan sisa makan dari
mulut
Kontrol apakah ada sisa
makanan di dalam mulut
sesudah makan
Hindari penggunaan sedotan
minuman

Nama Perawat
(.)

Definisi : gangguan menelan


Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring atau
esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 3
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan :
Kehilangan volume cairan
aktif : diare, muntah, luka,
bakar
Asupan cairan yang tidak
adekuat : gangguan
membran mukosa mulut
Kegagalan dalam
mekanisme pengaturan :
diabetes insipidus
Data subyektif klien
mengatakan :
Haus
Kelemahan
Muntah
Penurun jumlah urine
Data obyektif
Penurunan turgor kulit
Membran mukosa
mulut/kulit kering
Nadi meningkat.x/mn
TD menurun.mmHg
Volume tekanan nadi
menurun
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan pengisian
kapiler
Penurunan urine output
1,0-1,5 cc/kg BB / 24 jam
Perubahan status mental
Peningkatan hematokrit
Penurunan BB yang tibatiba%
Mata, UUB cekung
..

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Keseimbangan
elektrolitdan asam basa
adekuat
Kekurangan cairan
teratasi
Status hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x 24
jam :
Urine output (0,5-1 cc/kg
BB/24 jam)
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi : BB tidak turun,
elastisitas clan kulit baik,
membran mukosa lembab,
mats / UUB tidak cekung)
Pengisian kapiler <3 detik
Tidak terjadi perubahan
status mental
Elektrolit serum dalam
batas normal
Frekuensi, dan irama nafas
dalam rentang normal
TTV dalam batas
- Suhu: 36,3-37,4 C;
- Nadi: Bayl: 140/menit
Anak 2th: 120/menit
Anak 4th: 100/menit
Anak 10-14th: 8590/menit. Laki2 dewasa:
60-70/menit Premp.
dewasa: 70-85/men
- Tekanan Darah (RR):
Umur >10th: 90/60mmHg
Umur 10-30 th: 110/75
mmHg
Umur 30-40 th: 125/85
mmHg
Umur 40-60 th: 140/90
mmHg

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen cairan
Monitor wama, jumlah dan
frekuensi kehilangan cairan dalam
24 jam
Observasi kehilangan cairan yang
tinggi:
Diare, drainase lulca, diaforesis
(banyak keringat), pengisapan
nasogastrik, perdarahan, IWL
Monitor status hidrasi :
kelembaban membran mukosa,
nadi, suhu, respirasi dan tekanan
darah
Timbang dan pantau kemajuan BB
Kolaborasi pemberian cairan
intravena, pemasangan NGT,
douwer cateter clan pemoriksaan
elektrolit

Manajemen elektrolit dan asam
basa
Monitor hasil laborat : Hb, Hct,
Trombosit BUN, Albumin,
Protein total dan BJ urine
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
: Na,C1, Ca, K dan Mg.
Manajemen Hipovolumia
Identifikasi faktor yang
berkontribusi terhadap bertambah
buruknya dehidrasi : demam,
stres, obat-obatan (diuresis)
Kaji adanya vertigo dan hipotensi
postural
Monitor tingkat kesadaran,
keadaan umum dan status
hemodinamik.
Monitor respon klien terhadv
penambahan cairan
Atur posisi klien trendelenburg
diindikasikan/bila hipotensi
Kolaborasi dalam pemberian
produk darah/cairan IV sesuai
program

Rencana Asuhan 4
RESIKO KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan:
Faktor Risiko:
Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (status
hipermetabolik : luka bakar
yang luas, hipertermia)
Pemberian obat : diuretic
Kehilangan cairan melalui
ruse normal : diare.
Kehilangan cairan melalui
rute abnormal : melalui
selang kateter menetap
Kelainan yang
mempengaruhi intake,
absorbsi cairan : imobilitas
fisik
Kurang pengetahuan
Usia lanjut
Peningkatan suhu tubuh
..
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Keseimbangan cairan
adekuat
Keseimbangan elektrolit dan
asam basa adekua
Status hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawat an selama.....x.....24
jam :
Asupan cairan oral/parenteral
adekuat
Defisit volume cairan dapat
dicegah
Hb, Hct dalam batas normal
Output: urine, diare, cairan
melalui route abnormal sesuai
dengan usia dan BB
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi.
TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 oC.
- Nadi: Bayi: 140 x /menit
Anak 2th : 120 x /menit
Anak 4th : 100 x /menit
Anak 10-14th:85-90 x /menit
Laki2 dewasa : 60-70 x /menit
Premp.dewasa:70-85x /menit
- Tekanan Darah (RR):
Umur > 10th : 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30.40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th : 150/90 mmHg
- Respirasi:
Bayi: 30-50/mnt,Balita: 3040/mnt Anak:
22x/mnt,Dewasa: 10-18
.

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen Cairan
Berikan cairan oral/parenteral
sesuai indikasi (sesuai kondisi
umum, usia, kasus penyakit)
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam
Observasi adanya kehilangan
cairan diare, selang kateter,
imobilitas fisik, usia lanjut,
IWL.
Monitor kelembaban
membran mukusa, adanya
peningkatan suhu tubuh, usia
lanjut .
Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang pentingnya
kebutuhan cairan
Monitor keadaan umum,
tanda-tanda vital, dan status
hemodinamik tiap..... jam.
Monitor respon klien terhadap
penambahan cairan
Kolaborasi pemberian terapi
: obat, cairan intravena, dan
pemeriksaan elektrolit : Na,
Ca, Cl, K, Mg
..

Nama Perawat:

(..)
Definisi : Resiko kurang volume cairanan
Komposisi seorang individu yang beresiko mennnnngalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler. (pedoman
NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 179-180)

Rencana Asuhan 5
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan :
Asupan cairan yang
berlebihan hiperglikemia
Asupan Natrium yang
berlebihan
Disfungsi ginjal, gagal
jantung
Data subyektif klien
mengatakan : Mengeluh
sesak nafas, sakit bila
menarik nafas
Mengeluh haus
Intake lebih banyak dari
pada output
Peningkatan BB yang
cepat
Data Obyektif
Perubahan TD:........mm
Hg
Oedem
Oliguria, Azotemia
Perubahan status mental :
Gelisah, cemas
Perubahan pola respirasi:
Dyspnea, nafas dangkal
Orthopnea
Suara abnormal : Rales,
Crakles
Effusi pleura
Distensi vena jugularis
Penurunan
Hb............Hct:.......
Elektrolite:...........
.
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Pengendalian cairan
tubuh yang berlebih
terkontrol
Keseimbangan cairan
adekuat
Keseimbangan elektrolit
dan asam basa adekuat
Fungsi ginjai efektif

Manajemen Cairan
Monitor TTV & hemodinamik tiap
jam
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam
Observasi adanya odem, efusi
pleura, asites, peningkatan BB,
sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
Pantau hasil lab yang yang relevan
terhadap retensi cairan : perubahan
elektrolit, peningkatan BJ urine,
peningkatan BUN, penurunan Hct
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang pembatasan intake cairan
Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
Kolaborasi pemberian 02, cairan,
terapi diuretik, EKG, pemeriksaan
Lab. yang spesifik, dan tindakan
HD/Peritonial dialisis sesuai
indikasi.

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan ......x 24 jam.
Tidak ada odema ,
peningkatan BB ,efusi
pleura , dan asites.
Intake dan out put
seimbang
Sesak nafas, dispnea,
orthopnea
teratasi/berkurang
Terbebas dari distensi
vena jugularis.
Output jantung dan
vital sign dalam batas
normal.
Terbebas dari kelelahan
kecemasan, kebingungan.
Hasil pemeriksaan Lab.
kearah perbaikan :
..
..

Monitoring Cairan
Kaji edema ekstremitas , gangguan
sirkulasi, dan integritas kulit
Monitor kenaikan BB, lingkar perut
Monitor indikasi kelebihan / retensi
cairan: ronchi, peningkatan CVP,
oedem, distensi JVP, dan asites.
Monitor TD orthostatik, dan
perubahan irama jantung.
Kolaborasi untuk pemasangan DC
Ajarkan klien dan keluarga untuk
memperhatikan penyebab, cara
mengatasi edema , pembatasan diit
dosis dan efek samping pemberian
obat.

Nama Perawat:
()
Definisi : Kelebihan volume cairanan
Kondosi peningkatan retensi cairan isotonik pada seprang individu (pedoman NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 181-184)

FRM (no diisi oleh unit)

No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 6
PERUBAHAN ELIMINASI URINE
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Perubahan eliminasi urine
berhubungan dengan :
Infeksi saluran kemih
Obstruksi saluran kemih
Kerusakan sensorik motor& : stroke,
HNP, trauma, fraktur lumbal

Data Subyektif
klien mengatakan :
Tidak dapat menahan untuk berkemih
Sering berkemih
berkemih saat tidur (ngompol)
Merasa ragu untuk berkemih
Nyeri saat berkemih
Data Obyektif
Nokturia
Retensi urine
Disuria
Inkontinensia urine
Jumlah Urine:cc
Warna Urine:

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Kontinensia
/pengendalian urine
adekuat
Eliminasi urine
terkontrol
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
..x 24 jam :
Klien mampu ke toilet
secara mandiri .
Tidak adanya infeksi di
saluran kencing.
Berkemih lebih dari
150cc setiap kali Bak.
Eliminasi urine tidak
terganggu : bau, jumlah
, warna urine dalam
rentang yang
diharapkan, tidak ada
hematuri, disuria;
nokturia
.
,

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Bladder Training
Kaji kemampuan klien untuk
menahan Bak.
Lakukan rangsangan untuk
Bak dengan kompres hangat
dingin
Ajarkan pada klien untuk
meningkatkan interval jadwal
bak (1 jam menjadi 2 jan dan
selanjutnya bertahap).
Ajarkan tehnik kegel exercise.
Kolaborasi dengan tim medis :
pemberial terapi, pemasangan
DC, pemeriksaan penunjang
Manajemen eleminasi urine
Monitor eliminasi urine:
meliputi: frekwensi
konsistensi, bau, volume dan
warna urine.
Ambil spesimen urine pancar
tcngah, untul urinalisis.
Ajarkan pada klien/keluarga:
tentang tanda dan gejala
infeksi saluran kemih, dat
libatkan keluarga untuk
mencatat haluaral urine.
Anjurkan klien untuk minum
sebanyak 200 cc setelah
makan., dan batasi menjelang
tidur bila ada riwayat
ngompol.
Kolaborasi ke tim medis jika
ada gejala dan tanda infeksi.

Nama Perawat
()

FRM (no diisi oleh unit)

No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 7
RETENSI URINE
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Retensi urine berhubungan dengan :
Adanya massa/baru/striktur
Tekanan uretrae tinggi karena
kelemahan otot
Hambatan dalam refleks
Sprinter yang kuat

Data Subyektif
klien mengatakan :
Kencing sedikit sering berkemih atau
tidak sama sekali
Urine menetes
Persaan penuh pada kandung kemih
Sakit saat berkemih

Data Obyektif
Distensi kandung kemih
Residual urine/urine tersisa
Disuria
Inkontinensia urine
Jumlah Urine:cc
Warna Urine:
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Eliminasi urine lancar


Pengendalian urine
efektif

Katerisasi urine
Pasang kateter sesuai instruksi
Anjurkan konsumsi cairan per
oral minimal 2 liter/hari
Kolaborasi dengan tim medis
untuk : tindakan operatif/
pemasangan kateter jika ada
indikasi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama
..x 24 jam :
Kandung kemih kosong
sempurna .
Bebas dari infeksi
saluran kemih.
Klien melaporkan tidak
mengalami kram/nyeri
kandung kemih.
Eliminasi urine tidak
terganggu : jumlah,
warna urine dalam
rentang yang
diharapkan, tidak ada,
disuria
.
,

Perawat retensi urine


Monitor derajat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
Lakukan stimulasi reflek
kandung kemih : dengan
mengalirkan air atu kompres
hangat dingin
Monitor asupan dan haluaran
urine
Monitor efek pemberian obat
yang mempengaruhi fungsi
otot kandung kemih
Jaga privacy klien saat klien
eliminasi
Instruksikan klien dan
keluarga untuk mencatat
haluran urine
Ambil spesimen urine pancar
tengah, untuk urinalisasi
Rujuk ke spesialisasi/ urolog
jika diperlukan

.
Nama Perawat
()

FRM (no diisi oleh unit)

No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 8
DIARE
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Diare berhubungan dengan :
Faktor psikologi
Tingkat stress dan cemas
Fisiologi
Proses infeksi
Inflamasi
Iritasi
Parasit
malabsorbsi
Situasional
keracunan makanan
peyalahgunaan laksatif
Radiasi
Efek samping obat
Kontaminasi
Alergi
Data subyektif
klien mengatakan :
BAB cair > dari 3 kali dalam
sehari
Nyeri perut, kram
Data obyektif
BAB cair
Bising usus hiperaktif
Perubahan warna feses
..

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Eliminasi defekasi
efektif
Keseimbangan
elektrolit dan asam
basa
Keseimbangan cairan
Hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
..x 24 jam :
Feses berbentuk, BAB
sehari 1-3 kali
Tidak terdapat darah
dan lendir pada feses
Nyeri/kram abdomen
hilang
Perut tidak kembung
Bising usus dalam batas
normal (5-35 x/menit)
Nilai elektrolit dan asam
basa dalam rentang
normal
Status hidrasi baik :
membran mukosa
lembab, tidak ada
peningkatan suhu,
turgor kulit baik,
haluaran urine dalam
batas normal
.

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen diare (diarrhea
management)
Identifikasi faktor penyebab
diare (obat, makanan, bakteri
dll)
Monitor pengeluaran feses
(frekuensi, konsistensi, bentuk,
warna)
Anjurkan pada pasien/ keluarga
untuk mengistirahatkan lambung
sesuai kondisi
Ambil specimen feses untuk
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang : penyebab diare, cara
penanggulangan, penggunaan
obat diare serta diet yang
dianjurkan
Anjurkan pada klien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Berikan diet secara bertahap
sesuai program
Kolaborasi medis dan ahli gizi

Manajemen cairan & elektrolit


Tingkatkan intake cairan
Monitor KU, TTV, respon klien
terhadap terapi yang diberikan
Monitor status hidrasi :
kelembaban membran mukosa,
turgor kulit, kekuatan denyut
nadi
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam

Nama Perawat
()

Definisi diare :
Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk

FRM (no diisi oleh unit)

No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 9
KONSTIPASI
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Konstipasi berhubungan dengan :
Kelemahan otot abdomen
Perubahan lingkungan
Immobilisasi : aktifitas fisik kurang
Kebiasaan defikasi tidak teratur
Stress emosional
Hemorhoid
Ketidakseimbangan elektrolit
Megakolon
Kebiasaan makan buruk: kekurangan
intake serat, kurang asupan cairan

Data Subyektif
klien mengatakan :
Nyeri saat defekasi
Tegang saat defekasi
Nyeri abdomen
Perasaan rectal penuh / bertekanan

Data Obyektif
Perubahan pola BAB
Distensi/ teraba massa pada abdomen
dan rectum
Penurunan bising usus
Kelemahan umum
Perkusi abdomen dullness
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Eliminasi defekasi
efektif
Hidrasi adekuat
Gejala konstipasi
terkontrol
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
..x 24 jam :
Pola BAB teratur
Fases lembek, berbentuk
Fases keluar dengan
mudah tanpa mengejan
dan tanpa rasaa nyeri
Perut terasa nyaman
Peristaltik usus normal
(5-35 x/menit)
Intake oral adekuat
Aktifitas adekuat
.
,

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen pengeluaran feses
Monitor pengeluaran feses :
frekuensi, konsistensi, bentuk,
warna feses
Monitor peristaltik/ bising
usus dan adanya impaksi
Anjurkan pasien
meningkatkan aktifitas sesuai
kondisi
Tekanan penghindarkan
mengejan selama defekasi
untuk mencegah perubahan
pada tanda vital, sakit kepala
atau perdarahan
Manajemen cairan & elektrolit
Monitor dan identifikasi
faktor penyebab dan gejala
konstipasi
Lakukan fecal manual dan
huknah, jika diperlukan
Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang manfaat diet
tinggi serat
Kolaborasi dengan Tim Medis
dan ahli gizi untuk pemberian
terapi laxatif dan diit

Nama Perawat
()

FRM (no diisi oleh unit)

Rencana Asuhan 10
GANGGUAN POLA TIDUR
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan :
Cemas/ takut
Agen biokimia : obat
Keletihan
Suhu tubu meningkat/demam
Depresi/ berduka
Perpisahan dengan orang yang
terdekat/ benda kesayangan
Nausea
Sesak nafas
Nyeri
Lingkungan : Pencahayaan,
bising, lingkungan baru

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Perasaan nyaman
Tidur sesuai dengan
pola kebiasaan
Kebutuhan istirahat
cukup
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama ..x 24 jam :

Klien dapat tidur sesuai


dengan kebutuhan dan
usia
- Bayi : 18-20 jam
- Balita : 12-14 jam
- Anak sekolah : 10-12
jam
Data Subyektif
- Dewasa mudah : 8-9
klien mengatakan :
jam
Tidur tidak puas
- Dewasa : 6-8 jam
Sering terbangun di malam hari
- Lansia : 6 jam

Klien mengutarakan
merasa segar dan puas
Data Obyektif
Istirahat dan tidur
Insomnia (sulit tidur)
cukup
Jumlah tidur kurang dari
.
kebutuhan sesuai umur
,
Inkontinensia urine
.

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Peningkatan kualitas tidur
Kaji pola tidur klien
Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat kepada klien dan keluarga
Identifikasi penyebab gangguan
tidur, fisik, nyeri, sering Bak, sesak
nafas, batuk, demam, mual dll
Psikis : cemas, stress, lingkungan dll
Fasilitasi klien untuk tidur yang ade
kuat : rubah posisi tidur sesuai
kondisi, berikan benda-bend ayang
familier pada anak
..
Peningkatan koping
Diskusikan pilihan yang realitis
terhadap terapi/ tindakan yang akan
dilakukan
Dorong klien untuk memiliki
harapan yang realitis untuk
mengatasi perasan putus asa
Dorong klien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan yang ada
pada diri klien
Libatkan dukungan dari keluarga dan
orang yang terdekat
Anjurkan klien untuk berdoa sesuai
dengan kepercayaan yang dianut
Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman dan minimalkan
gangguan
Hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam
Hindari tindakan keperawatan pada
waktu klien tidur
Batasi jumlah pengunjung
.
Nama Perawat
()
FRM (no diisi oleh unit)

Rencana Asuhan 11
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
Nama :
No

L
P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan :
Anjuran pembatasan
gerak Kurangnya
pengetahuan mengenai
manfaat pergerakan fisik
Kerusakan sensori
persepsi Nyeri atau
tidak nyaman
Kerusakan
muskuloskeletal &
neuromuskuler/Paralysis
Penurunan kekuatan
stamina
Malnutrisi
Kekakuan sendi/
Keterbatasan ROM
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Sulit bergerak/ berbalik
Nafas pendek
Bila bergerak tremor
Data Obyektif
Reaksi /pergerakan
lambat Kesulitan
bergerak
Postur tubuh tidak stabil
selama melakukan
aktivitas
Tidak ada koordinasi
gerak
Perubahan gaya berjalan
: pelan, sulit, kaki
diseret
Berjalan dgn alat bantu
Score Aktifitas: .
Kekuatan otot:

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

No. Reg
No. RM
Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Kemampuan untuk
mobilisasi tanpa/
dengan alat bantu
Ambulasi :
Kemampuan
berpindah
tanpa/dengan alat
bantu
Kemampuan
menjaga
Keseimbangan
Kemampuan
menjaga posisi tubuh
dengan benar
Rentang Gerak
optimal

Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
Sediakan alat bantu untuk klien
seperti kruk. kursi roda, dan
walker
Berl penguatan positif untuk
berlatih niandir; dalam batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi
roda
Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi
roda & cara berpindah Bari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota
tubuh
Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cars: penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapal mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
Ajarkan pada klien/ kelnarga
untuk mein. perhatikan poster
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedes.
Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama ...x
24 jam klien
menunjukkan:
Mampu mandiri total
Membutuhkan alat
bantu
Membutuhkan bantuan
orang lain
Membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
Tergantung total
Dalam hal :
Penampilan posisi
tubuh yang benar
Penampilan tubuh
yang seimbang
Pergerakan sendi dan
otot
Melakukan

FRM (no diisi oleh unit)

Rencana Asuhan 12
DEFISIT PERAWATAN DIRI ;
MANDI/KEBERSIHAN, BERPAKAIAN,
MAKAN, TOILETING
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Defisit perawatan diri :
mandi / kebersihan /
berpakaian / makan / toileting
berhubungan dengan :
Kurang / penurunan motivasi
Kelemahan / Kelelahan
Camas berat
Nyeri .
Tidak mampu merasakan
bagian tubuh
Kerusakan kognisi/ persepsi
Kerusakan neurovaskuler
Kerusakan muskuloskeletal
Hambatan lingkungan
Data Subyektif
klien mengatakan :
Tidak mampu memenuhi
kebutuhan personal hygiene/
makan, minum
Keluhan kesulitan
mengunyah, menelan mkn
Tidak mampu pergi ke toilet
/ menggunakan pispot
Tidak mampu menggunakan
alat bantu
Tidak mampu memakai/
melepas pakaian sendiri
Kelelahan saat beraktifitas
Merasa nyeri

Data Obyektif
Penampilan tidak terpelihara
Klien meminta bantuan
untuk memenuhi
kebutuhannya
Paska operasi.. hr .
Terpasang alat invasif
Kekuatan otot
Skor aktivitas
Kerusakan neurovascular /
muskuloskeletal ..

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

No. Reg
No. RM

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Perawatan diri ADL


adekuat
Perawatan diri : mandi,
hygiene mulut, hygiene
penil /vulva, rambut
Perawatan Diri:
Berpakaian
Perawatan Diri: makan
dan minum,
Perawatan diri :
Toileting

Bantuan Perawatan Diri:


Mandi, bigiene penil/vulva,
rambut, kulit
Kaji kebersihan kulit, kuku,
rambut, gigi, mulut, perineal,
anus
Bantu klien untuk mandi,
tawarkan pemakaian lotion,
perawatan kuku, rambut, gigi
dan mulut, perineal dan anus,
sesuai kondisi
Anjurkan klien dan keluarga
untuk melakukan oral hygiene
sesudah makan dan bila perlu
Kolaborasi dgn Tim Medis /
dokter gigi bila ada lesi, iritasi,
kekeringan mukosa mulut, dart
gangguan integritas kulit.

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama... x24
jm
Klien mampu :
Melakukan ADL mandiri
: mandi, hygiene mulut,
kuku, penis/vulva,
rambut, berpakaian,
toileting, makan-minum,
ambulasi
Mandi sandiri atau
dengan bantuan tanpa
kecemasan
Terbebas dari bau badan
dan mempertahankan
kulit utuh
Mempertahankan
kebersihan area perineal
dan anus
Berpakaian dan
melepaskan pakaian
sendiri
Melakukan keramas,
bersisir, bercukur,
membersihkan kuku,
berdandan
Makan dan minum
sendiri, meminta bantuan
bila perlu
Mengosongkan kandung
kemih dan bowel

Bantuan perawatan diri :


berpakaian
Kaji dan dukung kemampuan
klien untuk berpakaian sendiri
Ganti pakaian klien setelah
personal hygiene, dan
pakaikan pada ektremitas yang
sakit terbatas terlebih dahulu,
Gunakan pakaian yang
(onggar
Berikan terapi untuk
mengurangi nyeri sebelum
melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi
Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
Kaji kemampuan klien untuk
makan mengunyah dan
menelan makanan
Fasilitasi alat bantu yg mudah
digunakan klien 0 Dampingi
dan dorong keluarga untuk
membantu klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri:

Toileting
Kaji kemampuan toileting:
defisit sensorik
(inkontinensia),
kognitif(menahan untuk
toileting), fisik (kelemahan
fungsi/ aktivitas)
Ciptakan lingkungan yang
aman (tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan jaga
privasi selama toileting
Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur
Nama Perawat
(.)

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 13
PENURUNAN CURAH JANTUNG
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan :

Anomali jantung
Toksisitas obat
Disfungsi konduksi listrik
Hipovolemia
Peningkatan beban kerja
ventrikel
Kerusakan ventrikel
Ischemia ventrikel
Data Subyektif
Mien mengatakan :
Nyeri dada
Sesak nafas
Kelelahan
Cemas
Berdebar-debar
Oata Obyektif
Dispnea, orthopnea
Disritmia
Perubahan EKG
Edema : ekstremitas Kutit
dingin / lembab Capilary
Refill>3 detik
Kekuatan denyut nadi
menurun / melemah
Frekuensi denyut jantung
dan respirasi meningkat
Sianosis
Distensi vena jugularis
Enzirn jantung abnormal:
..
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Pompa jantung efektif
Status sirkulasi adekuat
Status tanda vital dalam
rentang yang diharapkan
Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama ...X 24 jam.:
Gambaran ECG normal
Tidak ada edema paru, perifer,
acites, distensi vena jugularis
Dapat mentoleransi aktifitas,
tidak ada kelelahan.
Tidak sianosis
Nilai AGD normal (Pa02: 70110 mmHg, PaCO2: 3644
mmHg, pH art.: 7,36-7,44,
HCO3: 22-26 mmo1/1 )
BJ urine normal :1,010-,025
mg/1
Urine output normal (30
cc/jam)
TTV dalam batas normal;
- Nadi: Bayi: 140x /menit
Anak 2th: 120 x /menit
Anak 4th: 100 x /menit
Anak10-14th:85- 90x/menit
Laki2dewasa:60-70x Imenit
Premp.dewasa:70-85x /meni
- TD (RR):
Anak >10th: 90/60 mmHg
Umur 1 0-30 th:110/75
mmHg
Umur 30-40 th:125,q:',5
mmHg
Umur 40-60 th:140/90
nmmHgUmur > 60 the
150190 mmHg

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Perawatan Jantung
Kaji tekanan darah, sianosis,status
pemafasan dan status mental
Kaji toleransi aktivitas : mulainya
nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau
pusing
Monitor denyut jantung, irama dan
nadi Monitor efektifitas pemberian
O2
Monitor status mental: gelisah,
cemas
Atur posisi tidur sesuai kondisi
klien.
Hindari Valsafa Manuver :
mengejan, bersin, menahan bowel,
menahan bab/bak
Jelaskan penggunaan, dosis, efek
samping pengobatan kepada klien
dan keluarga.
Berikan informasi meliputi
pembatasan aktifitas, perubahan diet
kepada klien dan keluarga.
Kolaborasi : medis (untuk
pemberian antiaritmia, nitrogliserin,
vasodilator, anti koagulan, terapi
cairan & oksigenasi), sosial pastoral,
ahli gizi.

Perawatan sirkulasi
Monitor tanda kelebihan cairan,
asupan cairan, haluaran urine
Monitor denyut perifer, pengisian
suhu, dan warna ekstremitas
Auskultasi bunyi paru untuk
mengetahui adanya ronchi basah,
atau bunyi tambahan Monitor tanda
vital
Monitor TTV tiap . jam.
Monitor tanda vital saat klien
berbaring, duduk, berdiri, sebelum,
selama, dan sesudah klien aktifitas.
..
.

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 14
INTOLERANSI AKTIVITAS
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan :
Tirah baring atau
imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara
kebutuhan & suplay 02
Gaya hidup yang monoton
Nyeri kronis
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Merasa kelelahan & lemah
Penurunan aktifitas
Tidak nyaman yang sangat

Data Obyektif
Nadi dan tekanan darah
tidak normal:
..
Perubahan EKG
menunjuklcan iskemia &
disritmia
Dispnoe
ID RR: ......x/mnt

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Toleransi daya tahan
Adekuat
Penghematan energi
efektif
Perawatan diri optimal
Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama .x
24 jam
Klien mampu
mengidentifikasi
aktifitas dan situasi yang
menimbulkan
kecemasan yang
berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas.
Klien mampu
berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan TD,
N, RR dan perubahan
ECG
Klien mengungkapkan
secara verbal,
pemahaman tentang
kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau alat
yang dapat
meningkatkan toleransi
terhadap aktifitas.
Klien mampu
berpartisipasi dalam
perawatan did tanpa
bantuan atau dengan
bantuan minimal tanpa
menunjukkan kelelahan

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Managemen Energi
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan , pengobatan
Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan
klien untuk meningkatkan aktifitas.
Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktifitas takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis, pucat.
Monitor asupan nutrisi untuk
memastikan ke adekuatan sumber
energi.
Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irarna jantung,
frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
perawatan diri.
Letakkan benda-benda yang sering
digunakaa pada tempat yang mudah
dijangkau
Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan yang
menurunkan energi.
Kaji pola istirahat klien dan adanya
faktor menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
Bantu klien melakukan ambulasi
yang dapat ditoleransi.
Rencanakan jadwal antara aktifitas
dan istirahat.
Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal sesuai kebutuhan.
Minimalkan anxietas dan stress. dan
berikali istirahat yang adekuat
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
Nama Perawat
(.)

Definisi : intoleransi aktifitas


Keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan
atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 16

Nama :
L

No

KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :

Definisi :

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Status pernafasan : ventilasi
adekuat
Status Tanda Vital Stabil

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)

Manajemen Jalan Nafas


Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
Setelah
dilakukan
asuhan
batuk efektif
keperawatan selama ..x 24 jam
Kaji TTV, dan adanya sianosis
Pertahankan pemberian 02 sesuai
Sesak nafas berkurang sampai
kebutuhan
dengan hilang
Kaji adanya penurunan ventilasi dan
Ekspirasi dada simetris
bunyi nafas tambahan, kebutuhan
Tidak ada penggunaan otot
insersi jalan nafas: ET, TT
bantu pernafasan, tidak ada
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
nafas pendek
di tulang dada
Bunyi nafas tambahan tidak
Kaji peningkatan kegelisahan,
ada (wheezing, ronchi, ....)
ansietas dan tersengal-sengal
Tidak ada nyeri dan cemas
Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
TTV dalam batas normal;
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
Suhu: 36,3-37,4 C
irama, kedalaman, dan usaha
Nadi: Bayi: 140x /menit
respirasi Monitor tipe pernafasan :
Anak 2th: 120x /menit
Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot
Anak 4th: 100x /menit
Ajarkan teknik relaksasi kpd klien
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.
dan keluarga.
Laki2dewasa:60-70x/ mcnit Kolaborasi Tim medis : untuk
Premp.dewasa:70-85x
program terapi, pemberian oksigen,
Dewasa : 80-85x /menit
obat bronkhodilator, obat nycri
TD :
cairan, nebulizer, tindakan/
Bayi syst. 60-80 mmHg
pemeriksaan medis, pemasangan alat
Anak > 10th: 90/60 mmHg
bantu nafas dan fisioterapi
Umur 10-30 th: 110/75
mmHg Umur 30-40 th:
Nama Perawat
125/85 mmHg Umur 40-60
th: 140/90 mmHg Umur >
(.)
60 th: 150/90 mmHg
Eupnoe (pernafasan normal)
tambahan, retralcsi dinding
dada, nafas coping hidung,
dyspnea, taktil fremitus

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 17
GANGGUAN VENTILASI SPONTANS
Nama :
No

L
P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Ganggnan ventilasi
spontar berhubungan
dengan :
Kelelahan otot
respiratory
Faktor hipokalemia,
hipofosfatemia dan
anemia
Data subyektif:
Klien menyatakan
Sesak nafas/Dispnea
Data obyektif
Peningkatan
penggunaan kerja otot
bantu pernafasan
Peningkatan denyut
jantung
Peningkatan
kegelisahan Dyspneu
Penurunan Saturasi O2
Pa02 Penurunan Tidal
Volume
Peningkatan PCO2
.
Peningkatan aktifitas
kardiorespiratory:
- TD
- HR
-RR

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Ketahanan : tingkat
energi adekuat
Status Neurologis :
pengendali pusat motorik
efektif
Status tanda vital stabil
Setelah dilakukan asuban
keperawatan selama x jam :
:3
Tingkat energi dan fungsi
otot adekuat untuk
mendapatkan ventilasi
spontan
Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, retraksi dada
Tidak ada nafas yang
pendek dan dyspneu AGD
dalam batas normal
- Ph : 7.35 - 7.45
- PaCO2 : 35 - 45 % Pa02
: 85 -100 %
- BE : 2 s/d 2 meq/L
- Sa02 : 96-97 % (perifer
)
Status neurologic adekuat
dalam rentang yang
diharapkan untuk
mendapatkan pernafasan
spontan
Tidak ada gelisah, cyanosis
dan kelemahan
Status tanda vital dalam
rentang yang
diharapkan

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)

Monitor Respirasi
Kaji adanya kegagalan
pernafasan yang akan terjadi
Lakukan auskultasi bunyi
nafas, catat area penurunan dan
adanya bunyi nafas tambahan.
Kaji adanya krepitasi
Monitor adanya kegelisahan,
nafas tersengal sengal
Bantuan ventilasi
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemerikca3i AGD dan
pemilihan jenis ventilato
Monitor adanya penurunan
volume eskhalasi peningkatan
inspirasi pada klien yang
dipashi ventilasi mekanik (alat
bantu nafas: resusitator.
ventilator )
Monitor keefektifan bantuan
ventilasi mekanik
Monitor adanya efek yang
merugikan dan ventilasi
mekanik : infeksi, barn trauma,
penurunan curah jantung.
Monitor efek perubahan setting
ventilasi terhadap oksigenasi
dengan pemeriksaan AGD
Ajarkan kepada keluarga
tentang proses dan tujuan
pemasangan alat bantu nafas.
Manajemen jalan nafas buatan
Monitor posisi & pertahankan
kekuatan fiksa, ET /TT
Kaji penggembungan
cuffibalon ET/TT tiap 4 jam,
sewaktu-waktu dikempiskan
dan dipornIx. Kembali
Berikan restrein pada
lengan/tangan mencegah
ekstubasi tidak terencana.
Lakukan suction jalan nafas

Resusitasi : Neonatus
Siapkan peralatan resusitasi
pada proses persalinan
Lakukan tindakan kedaruratan :
resusitasi untuk mendukung
adaptasi pernafasan bayi, baru
lahir
Monitor pernafasan nadi, bunyi
pare, kekuatan inspirasi dan
Sa02
Manajemen asam basa
Monitor keseimbangan cairan
& asam dalam 24 jam
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemeriksaan penunjang
yang sesuai.
.
Nama Perawat
(.)
Definisi

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 18
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
L
P
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Keperawatan
(NANDA)
(NOC)
Tgl :
Jam :
Gangguan pertukaran gas
Status respirasi : Pertukaran
berhubungan dengan :
gas adekuat
Ketidak seimbangan
Status respirasi : Ventilasi
perfusi ventilasi :
efektif
bronkospasme / PPOM ,
Keseimbangan elektrolit dan
bronkiektasis, empisema,
asam basa
asthma
Perubahan membran
Setelah dilakukan asuhan
kapiler alveoli : atelektase, keperawatan selama x 24 jam :
kolaps jalan nafas, edem
paru, effusi pleura, sekresi Menunjukkan pertukaran gas
berlebihan / perdarahan
efektif
aktif
- pH: 7.35 7A5
Data Subyektif Klien
- PaCO2 : 35- 45 %
mengatakan :
- Pa02 : 85 - 100 %
Sakit kepala
- BE : + 2 s/d- 2 meq/L
Gangguan penglihatan /
- SaO2 : 96-97 %
visual : pandangan kabur
Kelelahan
Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
Sesak nafas
dengan mudah
Merasa kebingungan
Menunjukkan ventilasi
adekuat, ekspansi dinding
Data Obvektif
dada simetris, suara bersih,
Dispnea
tidak ada : penggunaan otot Takikardi
otot nafas tambahan, retraksi
Sianosis.
dinding dada, nafas cuping
Gelisah
hidung, dyspnea, taktil
Hipoksia(penurunan P02)
fremitus
Hiperkarbia(peningkatan

TTV dalam batas normal


PCO2)
Menunjukkan orientasi
Irma r frekuensi
kognitif baik, dan status
kedalaman nafas abnormal
mental adekuat
Tensi
mmHg
Menunjukkan keseimbangan
RR x /mnt
elektrolit dan asam basa
Nadi ...... x/mnt
Na : 135-145 meq/L
SpO2 ..%
CI : 100-106 meq
AGO / BGA abnormal
K : 3,5 - 5.5 meq/L

Nama :
No

Mg :1,5 2,5 meq / L


Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen Jalan Nafas
Kaji bunyi paru, frekuensi,
kedalaman, nafas, dan produksi
sputum.
Identifikasi kebutuhan insersi jalan
nafas dan siapkan klien untuk
tindakan ventilasi sesuai indikasi
Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
sianosis dan efektifitas pemberian
oksigen yang dilembabkan.
Jelaskan penggunaan slat bantu yang
klien : oksigen, mesin penghisap, dan
bantu nafas
Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
efektif
Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi. oksigen : kendalikan
demam, nyeri, ansielas, dan
tingkatkan periode istirahat yang
adekuat
Kolaborasi dgn Tim medis :
pemberian O2 obat bronkhodilator,
terapi nebulizer inhaler, insersi jalan
nafas
..
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
Pertahankan kepatenan IV line, dan
balamt: cairan
Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
Monitor tanda-tanda gagal nafas.
Hasil AGD abnormal, kelelahan
Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran
dan adanya kebingungan, parestesia,
kejang
Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan d&
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik

Hemodynamic regulation
Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill,
suhu dan warna ekstremitas, edema,
distensi JVP
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk
obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 19
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONER
Nama :
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Keperawatan
(NANDA)
(NOC)
Tgl :
Jam :
Ketidakefektifan Perfusi
Pompa jantung efektif
jaringan Kardiopulmoner
Status sirkulasi efektif
berhubungan dengan :
Hipovolemia
Setelah dilakukan asuhan
Hypervolemia
keperawatan selama x 24 jam
Aliran arteri terhambat
TD sistolik, diastolik, MAP,
Aliran darah vena dan
tekanan vena sentral (CVP)
atau arteri terhambat
dalam rentang yang
Gangguan transportasi 02
diharapkan
pada membran kapiler 8: Nadi perifer kuat dan simetris
alveolar
Ketidakseimbangan antara Tidak ada edema perifer dan
asites
ventilasi sirkulasi darah
Penurunan konsentrasi Hb Gas darah, elektrolit dan
faktor pembekuan dalam
rentang normal yang
Data Subyektif
diharapkan
klien mengatakan :

Tidak ada bunyi jantung yang


Nyeri dada
abnormal
Perasaan akan mati
Tidak ada nyeri dada
Perasaan tidak nyaman
Tidak ada bunyi nafas
tambahan, vena ljugolaris,
Data Obyektif
edema pulmoner .
AGD abnormal Perubahan
pola prmalasan RR :
Tidak ada keletihan ekstrem
...x/mnt Dispnea
Tidak ada hipotensi ortostatik
Penggunaan otot bantu

pernapasan
Disritmia
Pengisian kapiler > 3 dtk
Perubahan EKG

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Perawatan jantung akut
Monitor nyeri dada (lokasi,
intensitas, durasi dan faktor
presipitasi).
Berikan 02 sesuai indikasi dan
monitor efektifitas pemberian terapi
oksigen
Atur posisi tidur semi fowler/fowler
Monitor frekuensi nadi irama jantung
peningkatx, kegelisahan, ansietas,
dan pernafasan terengabengah
Monitor parameter hemodinamik dan
EKG terutama perubahan segmen ST
Auskultasi bunyi jantung dan paru
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
: protrombine time, partial
tromboplastine time dan hitung
trombosit dan nilai elektrolit
Anjurkan dan jelaskan alasan untuk
makan porsi sedildt tetapi sering
Jelaskan pembatasan asupan kafein,
natrium, kolesterol dan kebiasaan
merokok
Hindari kegiatan Valsava Manuever :
mengejan, Batuk, bersin, tidak
menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
peningkatan suhu tubuh.
Ciptakan lingkungan yang kondusif
untuk istirahat dan pemulihan : batasi
pengunjung, stimulus dan lingkungan
: suara bising , gaduh .
Berikan jaminan bahwa panggilan
bel, lampu dan pintu yang terbuka
akan segera direspon.
Hindari pengukuran suhu tubuh
rektal
Kolaborasi pemberikan terapi :
analgesik, antikoagulan, nitrogliserin,
vasodilator, diuretik, inotropik positif
dan program diet.
.
Nama Perawat
(.)

Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 20
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL
Nama :
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Keperawatan
(NANDA)
(NOC)
Tgl :
Jam :
Ketidakefekdfan perfusi
Status sirkulasi efektif
jaringan : serebral
Status neurologis adekuat
berhubungan dengan :
Gangguan suply oksigen
Setelah dilakukan asuhan ke
Penurunan konsentrasi FIB
perawatan selama
x24jam.
Keracunan
TD sistolik, diastolik,
Hipoventilasi
MAP , CVP dalam rentang
Gangguan aliran arteri
yang diharapkan
Gangguan aliran vena
Menunjukkan fungsi
.
sensorimotor kranial yang
utuh
Data Subyektif Klien
Mempunyai fungsi autonomik
mengatakan :
yang utuh
Sakit kepala
Mempunyai pupil yang
Mual Nausea
sebanding dan reaktif
Lain-lain
Terbebas dari kejang
Tidak mengalami sakit kepala
Data Obyektif
Perubahan status mental

Perubahan reaksi pupil
Nilai GCS:.....
E. M.. V..
Kesulitan menelan
Muntah proyektil
Kelemahan ekstremitas atau
kelumpuhan
Ketidaknormalan dalam
bicara : afasia
sensoriklmotorik
Pemeriksaan Penunjang

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Peningkatan perfusi serebral
Kaji adanya diplopia, nigtamus,
penglihatan kabur , dan sakit kepala
Kaji tingkat kesadaran dan orientasi
Monitor adanya peningkatan TIK
Monitor tanda vital tiap
jam
Pertahankan parameter hemodinarnik
pada rentang yang dianjurkan
Monitor perubahan ukuran, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas pupil
Monitor reflek korneal, batuk dan
muntah
Monitor tonus otot, pergerakan
motorik 3 Kaji adanya parestesi: mati
rasa dan kesemutan
Monitor balance cairan
Tinggikan kepala sampai dengan 45
derajat sesuai kondisi
Berikan pengobatan sesuai hasil
kolaborasi: diuretik, obat dan cairan
untuk meningkatkan volume
intravaskuler, dan untuk
mempertahankan perfusi serebral
yang adekuat
Lakukan pemeriksaan penunjang
sesuai basil kolaborasi atau protokol
yang berlaku: AGD, CT scan

Nama Perawat
(.)

Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 21

Nama :
L

No

KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
GASTROINTENTINAL
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Ketida k efektifan Perfusi
jaringan : Gastrointestinal
berhubungan dengan :
Hipovolemia
Aliran arteri terhambat
Penurunan konsentrasi Hb
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Nyeri pada abdomen
Mual
..
Data Obyektif
Tak ada bising usus
Distensi abdomen
Nyeri tekan abdomen
.

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Status sirkulasi adekuat
Keseimbangan Cairan,
Elektrolit dan asam basa
Eliminasi usus efektif
Status nutrisi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
TD dalam rentang yang
diharapkan
Nilai elektrolit dan asam
basa dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada gangguan
mental, orientasi kognitif
dan kekuatan otot
Tidak ada distensi
abdomen
Bising usus normal
Tidak nyeri
Tidak kembung
Menunjukkan asupan
makan, cairan dan zat gizi
adekuat

No. Reg
No. RM

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Penatalaksanaan cairan dan
elektrofit
Monitor tanda vital
Monitor elektrolit serum
Monitor perubahan
keseimbangan cairan
elektrolit dan asarn basa :
mukosa kering, sianosis,
ikterus
Intubasi gastro-intestinal
Pasang NGT sesuai indikasi
Penatalaksanaan /
Manajemen nutrisi
Pantau residu dan
pengosongan lambung
Pantau bising usus tiap 4-8
;am
Tentukan melalui kolaborasi
dengan ahli gizi jumiah
kaiori dan jenis zat gizi yang
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi

Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 20

Nama :
L

No

KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN RENAL
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Ketidak efektifan Perfusi
jaringan : Renal berhubungan
dengan :
Hipovolemia
Hypervolemia
Gangguan aliran arteri di
renal
Gangguan aliran Vena di
renal
Kerusakan transportasi O2
Penurunan konsentrasi
Data Subyektif
mengatakan : Haus
Mual
.
Data Obyektif
Perubahan tekanan darah
lebih dari parameter yang
dapat diterima
Peningkatan rasio BUN
kreatinin
Hematuria
Oliguria atau amnia

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Status sirkulasi adekuat
Keseimbangan elektrolit
dan asam basa.
Status hidrasi balk
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
TD sistolik, diastolik, MAP,
tekanan vena sentral dalam
rentang yang
Tidak ada perubahan status
mental
Haluaran urine normal
(30cc/jam)
Hasil laboratorium dalam
rentang normal : AGD,
elektrolit, BUN, kreatinin,
hematokrit
Tidak ada edema
Tidak ada rasa haus yang
tidak normal
Hasil uji laboratorium urine
dalam rentang normal

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Penatalaksanaan Cairan dan
Elektrolit
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
kekuatan nadi)
Monitor status hemodinamik :
TTV, Pengisian kapiler, saturasi
oksigen
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium yang berhubungan
dengan keseimbangan cairan
(hematokrit, BUN, albumin,
protein total, berat jenis urina)
Observasi tanda retensi cairan
(ronkhi basalt kasar, peningkatan
CVP, edema, distensi vena leher)
Atur dan berikan asupan cairan
yang dianjurkan untuk waktu 24
jam
Monitor keseimbangan cairan
(asupan dan haluaran)
Jelaskan kebutuhan diet rendah
natrium dan restriksi cairan bila
diperlukan
Berikan obat sesuai hasil
kolaborasi: diuretik, elektrolit
Terapi Hemodialisa
Monitor tekanan darah
Jangan melakukan punksi vena
atau mengukur tekartail darah
pada tangan yang terdapat fistula
Kaji adanya tanda sindrom
disekuilibrium dialisis (sakit
kepala, meal, muntah, perubahan
tingkat kesadaran)
Terapi peritoneal dialisis
Gunakan tehnik aseptik setiap
saat
Ukur dan dokumentasikan
lingkar abdomen
Catat BUN, elektrolit serum,
kreatinin, pH, kadar hematokrit
sebelum dan secara periodik
selama prosedur

Selama instilasi dan periode diam


observasi adanya distres
pernafasan
Bila terjadi distres pernafasan
atur posisi semi fowler dan
lambatkan instilasi
Catat jumlah dan jenis dialisat
yang diinstilasi, waki diam,
jumlah dan karakteristik cairan
Monitor adanya tanda infeksi
pada tempat pengeluaran dalam
peritoneum

Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 23
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : PERIFER
Nama :
Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Keperawatan
(NANDA)
(NOC)
Tgl :
Jam :
Ketidakefektifan Perfusi
Keseimbangan cairan
jaringan Perifer
Fungsi otot adekuat
berhubungan dengan :
Integritas jaringan: Kulit
Perubahan kemampuan
dan membran mukosa
hemoglobine mengikat
adekuat
oksigen
Perfusi Jaringan Perifer
Penurunan konsentrasi
efektif
hemogiobine dalam darah
Hipoventilasi
Setelah dilakukan asuhan
Hipovoiernia/Hypervolemia keperawatan selama
24 jam.
Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Reduksi mekanis dan aliran TD dalam rentang yang
diharapkan
darah vena dan atau arteri
Nadi perifer kuat dan
Kerusakan transportasi O2
simetris Edema perifer
melewati membran kapiler
tidak ada
& alveolar

Kulit utuh
Tidak sebanding antara
Membran mukosa bebas
ventilasi & aiiran darah
lesi
Tidak terjadi perubahan
Data Subyektif
sensasi
Klien mengatakan :
Tidak terjasi perubahan
Mengalami perubahan
warna
sensasi
Suhu ekstremitas hangat
..
Tidak ada nyeri
ekstremitas yang
Data Obyektif
terlokalisasi
Kulit pucat saat dinaikkan,
Fungsi otot penuh
tidak kembali dengan
merendahkan bagian

tersebut
Nadi lemah atau tidak
teraba
Edema
Perlambatan penyembuhan
luka Perubahan warna kulit
Perubahan suhu kulit

.

No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Perawatan Sirkulasi
Kaji status sirkulasi perifer:
nadi, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu ekstremitas
Kaji tingkat nyeri atau rasa
tidak nyaman
Monitor status cairan : asupan
dan haluaran
Pada gangguan aliran arteri di
ekstremitas rendahkan posisi
ekstremitas untuk
meningkatkan sirkulasi dengan
tepat
Pada gangguan aliran vena di
ekstremitas tinggikan 20
derajat untuk meningkatkan
aliran darah batik vena
Anjurkan latihan rentang gerak
aktif atau pasif selama tirah
baring
Kolaborasi pemberian terapi
anti trombosit dan antikoagulan
sesuai indikasi
Penatalaksanaan Sensasi
perifer
Monitor adanya parestesi: rasa
keha Kesemutan
Monitor tanda-tanda
trombofebitis atau trombosis
vena profunda
Periksa adanya perubahan
integritas kulit
.
.
Nama Perawat
(.)

Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer


Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler
: perifer

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 24
NYERI
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Nyeri bernubungan dengan :
penyebab cedera
Biologis:
Infeksi, inflarnasi
Gigitan binatang
Fisik
Trauma
Cedera .
Luka bakar / paparan
panas
Operasi
Kontraksi uterus yang kuat
Psikologis
Takut
Cemas
Kimia
Terpapar bahan kimia
Data Subyektif
Klien mengungkapkan :
Nyeri secara verbal /
nonverbal
Data Obyektif
Perubahan respon otonom:
dianoresis, perubahan
TD: ., RR:,Nadi.
Tingkah laku ekspresif :
gelisah, merintih,
menangis, nafas panjang
Tingkah laku berhati hati:
gerakan melindungi,posisi
mengurangi nyeri
P-Penyebab .
Q- Type nyeri..
R-Regio: .
S Skala..
T- Time

Definisi :

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Perilaku pengendalian nyeri
efektif
Tingkat Nyeri terkontrol
Tingkat kenyamanan
terpenuhi
Setelah dilakukan asuban
keperawatan x 24 jam :
Melaporkan gejala nyeri
terkontrol
Melaporkan kenyamanan
fisik dan psikologis
Mengenali faktor yang
menyebabkan nyeri
Melaporkan nyeri terkontrol
(skala nyeri: <4)
Tidak menunjukkan respon
non verbal adanya nyeri
Menggunakan terapi
analgetik dan non analgetik
Tanda vital dalatn rentang
yang diharapkan
Nadi :
Umur 4th : 100xmenit
Umur 10-14th:85-90x/mnt.
Laki-laki dewasa :6070x/mnt
Prempuan dewasa:7085x/mnt
TD:
Umur> 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th:110/75
mmHg
Umur 30-40 th: 125/85
mmHg
Umur 40-60 th: 140/90
mmHg
Umur > 60 th : 150/90
mmHg
RR :
Anak : 22 x / menit
Dewasa: 16-20x/menit

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen nyeri
Kaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi. intensitas,
factor pencetus sesuai dengan usia
dan tingkat perkembangan
Monitor skala nyeri dan observasi
tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum menjadi berat
Kelola nyeri pasca operasi dengan
pemberian analgesik tiap 4 jam,
dan monitor keefektifan tindakan
mengontrol nyeri
Kontrol faktor lingkungan yaag
mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya, kegaduhan.
Ajarkan tehnik non farmakologis
kepada klien dan keluarga :
relaksasi, distraksi, terapi musik,
terapi bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres panas/ dingin,
masase. Imajinas terbimbing
(guided imagery), hipnosis
(hipnoterapy) dan pengaturan
posisi.
Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien
cemas, kurang tidur, posisi tidak
rileks.
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang penggunaan analgetik dan
efek sampingnya
Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik, fisioterapis/
akupungturis.
Nama Perawat
(.)

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 25
NAUSEA / MUAL
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Nausea / mual berhubungan
dengan :
iritasi gastrointestinal
karena pemberian:
Antibiotik tertentu.
Aspirin, NSAID, Steroid
Intervensi farmakologi:
narkotik, anesthesia
Toksin radiotherapy:
Radiasi
Parmasetik:efek
kemotherapi
Gangguan biokimia:
uremia, ketoacidosis,
kehamilan Muda
Tumor ultra abdomen
Distensi gastrik, gastritis
Penyakit Esofagus,
Pankreatik
Faktor tisik : Meningitis,
meningkatnya TIK
Faktor Psikis takut, Cemas
..
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Rasa mual atau sakit pada
perut
Rasa asam di mulut
Peningkatan saliva
Peningkatan menelan
.
Data Obyektif
Tidak mau makan
Sering meludah
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Tingkat kenyamanan
terpenuhi
Status nutrisi: asupan
makanan dan cairan
adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x 24
Jam :
Klien melaporkan gejala
berkurang sampai hilang
Klien melaporkan
kenyamanan fisik dan
psikologis
Asupan makanan/ cairan
dan haluaran seimbang
Hasil laboratorium dalam
rentang normal:
- Albumin:3,5-5 gr%
Hb premp.: 12-16 g/l.
Laki-laki : 14-18 g,/l,
- Hct: peremp:36-46%,
laki2: 42-52%
BMI: 20-25 (BB normal)
dan antropometri normal
.

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Pengawasan Nntrisi
Kaji penyebab mual dan
muntah, tingkat energi,
kelemahan
Monitor asupan makanan dan
cairan
Monitor status nutrisi dan
hidrasi : konjungtiva pucat,
bibir kering, pecah-pecah,
turgor kulit tidak elastis(sedang
- jelek)
Monitor BB (penurunan/
peningkatan) dan antropometri
Monitor hasil laboratorium
(Albumin, total protein
hemoglobin, hematokrit)
Lakukan tindakan perawatan,
tidak pada saat Klien makan
Managemen Nutrisi
Jangan jadwalkan tindakan
yang dapat menyebabkan
sebelum waktu makan
Berikan informasi yang tepat
mengenai kebutuhan kepada
klien dan keluarga.
Anjurkan klien nafas dalam
setelah menelaniwaktu menelan
untuk menekan reflek muntah
Anjurkan klien untuk
membatasi minum 1 jam
sebelum makan, dan 1 jam
setelah makan
Batasi stimulasi yang
menirnbolkan rasa mual :
bendabenda / makanan yang
merangsang /bau-bauan/
lingkungan gadult,
pencahayaan.
Berikan informasi yang tepat
mengenai kebutuhan nutrisi
kepada klien dan keluarga.
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian anti emetik dan
pengendalian nyeri.
Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang jumlah kalori dan tipe


nutrisi yang dibutuhkan klien

.
Menejemen Kemoterapi
Monitor efek samping agen
kemoterapi
Ajari klien & keluarga untuk
teknik relaksasi nafas dalam
bila merasa mat.
Monitor ITV dan hemodinamik

..

Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 26
RISIKO INFEKSI
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Risiko Infeksi berhubungan
dengan
Faktor risiko
Prosedur invasiv
Malnutrisi
Imunitas didapat tidak
adekuat
Pertahanan primer tidak
adekuat : kulit tidak utuh,
trauma jaringan, cairan
tubuh statis/oedem,
perubahan peristaltic
Pertahanan sekunder tak
adekuat : Hb turun,
leukopenia, albuminemia,
penekanan respon,
inflamasi.
Penyakit kronis : PPOM, Hepatitis
Immunosupresif : AIDS,
CRF, Leukemia, ITP
..

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Status immune adekuat
Pengetahuan
Pengendalian infeksi
efektif
Pengendalian resiko
adekuat
Penyembuhan luka
optimal
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...x 24
jam :
Klien terbebas dari tanda
dan gejala infeksi
Klien mampu
mendiskripsikan proses
penularan penyakit,
faktor yang
mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaaunya
Klien mempunyai
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal (5.000 10.000)
.

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)

Immunisasi/Vaksinasi
Kaji faktor yang meningkatkan
resiko infeksi : lanjut usia,
fespon imun rendah dan
malnutrisi
Anjurkan Klien & keluarga
untuk meningkatkan pertahanan
tubuh dengan
immunisasi/vaksinasi

Pengetahuan : pengendalian
infeksi
Ajarkan pada klien & keluarga
cara menjaga personal hygiene
untuk melindungi tubuh dari
infeksi : cara mencuci tangan
yang benar.
Anjurkan kepada keluarga/
pengunjung untuk mencuci
tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang klien
Jelaskan kepada klien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan metode aman cara
penyediaan, pengelolaan don
penyimpanan makanan / susu
kepada klien dan keluarga.
Kolaborasi dengan ahli gizi :
asupan nutrisi TKTP
Pengendalian resiko infeksi
Pantau tanda dan gejala infeksi
: peningkatan suhu tubuh, nadi.
perubahan kondisi luka, sekresi,
penampilan urine, penurunan
BB, keletihan dan malaise.
Pertahankan tehnik aseptik pada
klien yang beresiko
Bersihkan alas / lingkungan
dengan benar setelah
dipergunakan klien
Pertahankan tehnik isolasi bila
diperlukan

Batasi jumlah. pengunjung bila


diperlukan, dan anjurkan
penggunaan APD pada klicn
dgn autoimun
Anjurkan kepada klien minum
obat antibiotika sesuai
Berikan penkes kepada klien
dan keluarga tentang cam
program
Dorong klien untuk
mengkonsumsi nutrisi dan
cairan yg adckuat.penularan
penyakit infeksi: transmisi sera
oral, fekal, sekresi tubuh,
kontak langsung, dan
trankutancus
Kolaborasi dengan Tim Medis
untuk pemberian therapi swami
indikasi, dan pemeriksaan
laboratorium yang sesuai
Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 27
NYERI
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Risiko Cedera berhubungan
dengan :
Faktor risiko
Eksternal
Jenis transportasi tidak
aman
Desain, gedung, peralatan
tidak memenuhi standar
Nutrisi gizi buruk, mat
absorbsi, kekurangan
vitamin
Kimia : polusi, racun, obat,
pengawet, kosmetik ,
kafein, zat warna
Internal
Malnutrisi
Abnormalitas test darah :
Hb menurun, leukositosis,
trombocitopenia, thalase
mia,SLE,perubahan faktor
pembekuan, sickle cell
Hipoksia jaringan
Usia perkembangan :
- Usia todller / Lansia
Klien psikosomatis,
depresi Fisik : kerusakan
kulit : kerusakan mobilitas,
immobilisasi
..

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Pengendalian factor
Risiko cedera menurun
Kondisi ibu dan janin
sejahtera
Lingkungan

Pencegahan cedera
Kaji faktor resiko cedera
Identifikasi kebutuhan
keamanan klien sesuai kondisi
dan fungsi kognitif klien
Ajarkan pada klien dan
keluarga cara mengidentifikasi
faktor resiko ceders dan cara
penanggulangannya
Melakukan tindakan emergency
sesuai dengan kondisi : Kejang,
hiperthenni, penurunan
kesadaran, halusinasi,
perdarahan

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama x 24
jam. :
Klien mampu
Menjelaskan cara metode
untuk mencegah cedera
Memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah cedera
Mengenali perubahan
status kesehatan
Mengidentifikasi
lingkungan yang aman
Terbebas dari cedera
Kondisi ibu dan janin
sejahtera
.

Pengawasan keselamatan
Laksanakan pengawasan secara
intensif kepada klien yang
berisiko terjadi cedera: Monitor
TTV, GCS, hemodinamik.
Berikan cairan & nutrisi yang
adekuat
Kaji riwayat klien terkait faktor
risiko, dan Informasikan kepada
dokter tentang perubahan yang
terjadi : mis epitaksis,
perubahan hemodinamik, irama
DJJ, dll

Pengelolaan lingkungan
Ajarkan pada klien & keluarga
tentang lingkungan yang aman :
penerangan yg cukup, lantai
tidak licin
Pasang pengaman tempat tidur
pada klien anak atau klien yang
gelisah/ penurunan kesadaran
..

Nama Perawat
(.)
Definisi : risiko cedera : suatu kondisi indivisu beresiko untuk mengalami cedera akibat dari kondisi
lingkungan

FRM (no diisi oleh unit)


No. Reg
No. RM

Rencana Asuhan 28
RESIKO TRAUMA / JATUH
(luka, luka bakar, fraktur)
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Risiko trauma/jatuh berhubungan
dengan :
Faktor risiko
Usia
Usia lebih 65 tahun
Usia kurang dari 2 tahun
Tak ada pegangan di tangga
Tak ada pengaman jendela
Tak ada restrain
Penggunaan alat bantu: kursi
roda, walker, tongkat, kruk
Fisiologi
Penyakit akut
Kondisi post operasi
Gangguan penglihatan &
gangguan pendengaran
Arthritis
Anemia, penyakit Vaskuler
Neoplasma
Pusing, Hipotensi orthostatik
Diare, inkontinensia
Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
Kerusakan Keseimbangan
Kerusakan mobilitas fisik
Neuropathia
Kogaitif
Penurunan status mental: bingung
, delirium, dementia
Medikasi
Diuretik
Antidepresan, agen anti hipertensi
Alkohol, Narkotik
Lingkungan
Tidak familiar terhadap
ruangan/minim cahaya
Kondisi cuaca / lantai basah
Tidak ada bahan anti selip di KM

Definisi :

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)

Rencana Tindakan
(NIC)

Keseimbangan dan
Koordinasi balk
Perilaku Pencegahan
trauma efektif
Terhindar dari trauma
3 Peningkatan
pengetahuan mencegah
trauma

Pendegahan Trauma
Kaji adanya gangguan
penglihatan, pendengaran,
kelemahan anggota gerak
Ciptakan lingkungan yang
arnan dan nyaman : Pasang,
gunakan bel dan alat panggil
(nurse call) di toilet, dan pasang
keset anti satin
Pasang alat pengaman : restrain,
dekatkan tempat tidur dgn
tembok
Monitor KU, Kesadaran, ITV,
dan kekuatan otot
Bantu kebutuhan ADL sesuai
kondisi
Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan klien
Berikan penjelasan pada klien
dan keluarga adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit
Latihan Keseimbangan Tubuh
Ajarkan klien & keluarga
tehnik ambulasi : ROM pasif
dan aktif sesuai indikasi
Sediakan dan ajarkan
penggunaan alat bantu: walker,
kruk, kursi roda dll kepada
klien & keluarga.
Kolaborasi dgn Tim medis,
fisiotherapis.

Setelah dilakukan tindak an


keperawatan selama . x 24
jam
Klien tidak mengalami
trauma
Keseimbangan dan
koordinasi klien balk
Klien mampu
menjelaskan cars /
metode mencegah trauma
Klien mampu
menjelaskan fator resiko
dari linglaingan / perilaku
personal penyebab jatuh
Klien mampu
menggunakan alat bantu
berjalan dengan baik

Nama Perawat
(.)

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 29
RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Risiko kerusakan Integri tas
kulit berhubungan dengan
Faktor risiko:
Eksternal
Radiasi
Imobillisasi fisik
Faktor mekanik (alat yang
dapat menyebabkan luka,
penekanan, restrain)
Hioothermia,
Hiperthermia
Kelembaban kulit
Internal
Faktor imunologis
Perubahan status nutrisi ;
Obesitas, Kurus
Perubahan turgor kulit
Perubahan Sirkulasi
Penonjolan tulang
Perubahan sensasi : DM,

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Konsekuensi immobilitas
fisiologis
Integritas jaringan: kulit
dan membrane mukosa
Penyembuhan luka:
primer
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama .x 24
jam
Pertahanan perfusi
jaringan dan mukosa baik
(sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi)
Tidak ada lesi, iritasi
kulit / dekubitus
Klien mampu melindtmgi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
Proses penyembuhan luka
baik
Perawatan Klien dengan
tirah baring total.

No. Reg
No. RM

Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Perawatan klien dengan tirah
baring total :
Pasang kasur dekubitus bila
diperlukan
Hindari kerutan / lipatan alat
tenon
Mobilisasi / ubah posisi tidur
klien tiap 2 jam sesuai jadwal
Pencegahan luka karena
tekanan
Kaji faktor resiko kerusakan
integritas kulit
Jaga kebersihan kulit klien agar
tetap bersih dan kering
Berikan / oleskan lotion pada
daerah yang tertekan
Lakukan massage sesuai
indikasi
Berikan cairan dan nutrisi yang
adekuat sesuai kondisi
Pengawasan kulit
Monitor aktivitas, mobilisasi
klien dan adanya kemerahan
pada kulit
libatkan keluarga dalanm
mobilisasi klien dan personal
higiene
Ajarkan perubahan posisi kpd
klien & keluarga
Kolaborasi dengan Tim Medis
dan ahli gizi
.

Nama Perawat
(.)
Definisi :

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 30
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Nama :
L

No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Kerusakan Integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal
Hipo/Hiperthermia
Imobillisasi fisik
Faktor mekanik (alat yang
dapat menyebabkan luka,
penekanan, restrain)
Kelembaban kulit
Umur Ekstrem : lansia
Medikasi: alergi, steven
johnson
Internal
Perubahan kondisi
metabolic (DM, ....)
Penonjolan tulang Defisit
immunologi
Perubahan status nutrisitas
(obesitas, kurus)
Perubahan turgor.
Perubahan status cairan :
oedema
.

Umur :
Ruang/Kelas :

tahun

No. Reg
No. RM
Dokter :

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Respon Alergh lokal
terkontrol
Integritas kulit dan
membrane mukosa utuh
Regenerasi luka primer
dan sekunder sesuai
rentang waktu yang
diharapkan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...x 24
jam
Integritas kulit dan
membran mukosa balk :
kulit utuh, dapat
berfungsi dengan baik.
Regenerasi sel dan
jaringan membaik
Hipersensitif respon
immune terkendali
Akes hemodialisa
(pemasangan AV Shunt)
berfungsi baik : tidak ada
perdarahan, tidak terjadi
infeksi
Klien menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
penyembuhan luka.

Rencana Tindakan
(NIC)
Pencegahan Alergi terhadap
Latek
ldentifikasi respon allergi /
Steven Johnson
..
Perawatan Luka
Identifikasi derajad luka
Jelaskan pada klien dan
keluarga bahaya pemakaian alat
yang dapat meningkatkan
kerusakan integritas kulit :
bantal pemanas
Berikan cairan dan nutrisi yang
adekuat sesuai kondisi
Lakukan perawatan luka sesuai
kondisi, dan kolaborasi untuk
pemberian terapi dan nutrisi
yang adekuat
Pengelolaan Tekanan pada kulit
Pasang kasur dekubitus / bantal
angina cincin tumit bila
diperlukan
Mobilisasi / ubah posisi tidur
klien tiap 2 jam sesuai jadwal
Ajarkan cars mobilisasi klien
Jaga kebersihan kulit dan alat
tenon klien agar tetap bersih,
kering dan terhindar dari lipatan
/kerutan

Nama Perawat
(.)
Definisi : Kerusakan integritas kulit
Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis / epidermis

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 31
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA
MULUT
Nama :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Gangguan membran mukosa
mulut berhubungan dengan :
Hygiene mulut tidak efektif
Mekanik : dipasang tube
endotrakeal, nasogastrik,
pemakaian gigi palsu, kawat
gigi
Malnutrisi /defisiensi vitamin
Immuno-compromised
Pemakaian obat
Trauma
Pembedahan pada rongga
mulut
Kemotherapi
Celah pallatum
Infeksi
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Nyeri atau ketidak nyamanan
pada mulut
Ada kesulitan untuk makan
atau menelan

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Menunjukkan kesehatan
Mulut gigi, gusi ,lidah
Menunjukkata integritas
jaringan

Restorasi Kesehatan Mulut


Observasi bibir, lidah, kelembaban,
tekstur, wama, tanda infeksi,
stomatitis
Kali pemahaman dan kemampuan
klien untuk melakukan perawatan
mulut
Monitor efek terapeutik dari : anestesi
topikal, pasta perlindungan mulut,
analgetik sistemik/topikal.
Lakukan perawatan mulut sebelum
dan sesudah makan, sesuai indikasi
Bersihkan gigi palsu setiap kali
setelah makan.
Gunakan sikat gigi berbulu lembut
untuk menghilangkan debris pada
gigi.
Berikan nutrisi dan cairan yang
adequat
Kolaborasi pemberian antifungi atau
obat-obat sesuai kebutuhan
.....................................
.......................................

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama ... x24
jam :
Mulut : gigi, gusi,lidah
bersih, mukosa lembab,
warna merah muda.
Pernafasan bebas dari
halitosis
Babas dari lesi jaringan
Sensasi/rasa kecap pada
rentang yang
diharapkan
...............................
..

Data Obyektif
Lesi, ulkus mulut
Stomatitis
Exudat, plaque warna putih
Perdarahan
Hiperemia
Papula, nodulus
Lidah kaku
Gusi atau mukosa pucat
Hiperplasi
Mulut kering.
.
.
Definisi : Gangguan membran mukosa oral
Gangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut

Rencana Tindakan
(NIC)

Nama Perawat
(.)

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 32
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA
MULUT
Nama :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Risiko terjadi Aspirasi
berbubungan dengan :
Faktor Resiko :
Peningkatan tekanan
intragastrik penyempitan
pylorix
Pemberian obat (yang
menekan SSP)
Pemberian makanan melalui
NGT
Penurunan tingkat kesadaran
Terpasangnya ET atau
Tracheostomy
Penurunan spinter esophagus
bawah
Gangguan menelan / reflek
menelan lemah Peningkatan
residu gastrik
Penurunan batuk Penurunan
gastro intestinal : post
anesthesi
Pengosongan lambung yang
lambat : invaginasi,
strangulasi Pembedahan
wajah, leher, oral
BBL / BBLR dengan refleks
menelan lemah

.

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Tidak terjadi aspirasi


Status Respirasi baik
Status menelan
adekuat

Monitor Pernafasan
Monitor pemafasan : irama,
frekuensi, kedalaman, suara
tambahan (crackles, ronchi)

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama
x24 jam
Klien mampu
mengunyah, menelan
makanan tanpa terjadi
aspirasi.
Klien bertoleransi
terhadap asupan oral
dan sekresi tanpa
aspirasi
Bunyi pant bersih, jalan
nafas paten
Klien mudah bemafas,
tidak merasa tercekik
Fungsi pemafasan baik:
irama, frekuensi
Tidak ada residu gastric
Reflek batuk baik
.
.

Mencegah Aspirasi (Aspiration


Precaution
Kaji tingkat kesadaran
(kuantitatif dan kualitatif),
refleks batuk, dan kemampuan
menelan
Kaji penempatan / posisi
selang NGT sebelum
pemberian makan/pemberian
obat
Posisikan kepala 30-45
derajad selama dan setelah
makan
Periksa residu lambung
sebelum pemberia makan dan
pemberian obat
Tunda / Kurangi pemberian
diet bila residu masih banyak
Berikan nutrisi/ASI/PASI
secara bertahap dan hati-hati
sesuai kondisi
Monitor tanda-tanda aspirasi
selama proses pemberian
makan: batuk, tersedak, saliva
yaw, banyak
Anjurkan ibu untuk
menyendawakan bayi setelah
diberi minum
Jelaskan pada keluarga bahaya
aspirasi
Observasi adanya mual dan
muntah
Bantu / lakukan oral higiene
sebelum dan sesudah makan

Rencana Tindakan
(NIC)

Manajemen Jalan Nafas


Pertahankan kebersihan jalan
nafas, lakukan suction bila
diperlukan

Terapi Menelan
Kolaborasi dengan fisiotherapi
untuk massage otot masseter
Kolaborasi dengan Tim Medis
untuk pemberian therapi
.....................................
.......................................
Nama Perawat
(.)
Definisi : risiko terjadi aspirasi
Keadaan individu yang berada pada risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda
padat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 33
HIPERTERMIA
Nama :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Hipertermia berhubungan
dengan :
Penyakit infeksi
Trauma (yang berhubungan
dengan kerusakan
termoregulasi
Aktifitas berlebih
Dehidrasi
Medikasi : Anesthesi
..........................................

Data Subyektif
Klien mengatakan :
Demam
Pusing
Merasa haus
..........................................
Data Obyektif
Suhu............................
Takikardi.....................
Peningkatan frekuensi
pernafasan
Kulit memerah
Perabaan hangat
Menggigil
Leukositosis
Kejang atau konvulsi
................................

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Thermoregulasi efektif
Tanda-tanda vital
stabil

Pemantauan tanda vital


Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Identifikasi abnormalitas fungsi
thermoregulasi : peningkatan suhu
tubuh
Thermogulasi
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi sesuai indikasi
Perawtan bayi baru lahir
Monitor perubahan suhu, warna kulit,
distress pernafasan pada BBL
Penatalaksanaan Deman
Monitor suhu tubuh, warna kulit
Anjurkan klien & keluarga untuk
memenuhi asupan cairan oral yang
adekuat seuai dengan usia dan
indikasi
Anjurkan klien & keluarga untuk
melepaskan pakaian yang berlebihan
Lakukan tindakan tapid water sponge
dengan air hangat
Ajarkan klien & keluarga mengenali
secara dini peningkatan suhu tubuh
dan melakukan upaya mengatasinya
Anjurkan klien istirahat untuk
mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
yang meningkat
Monitor balance cairan
Kaji adanya tanda-tanda infeksi,
dehidrasi dan tanda-tanda adanya
komplikasi akibat peningkatan suhu
tubuh (kejang demam)
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi, cairan parenteral,
O2 dan pemeriksaan laborat sesuai
kondisi klien
.....................................
.......................................

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama
.x24 jam :
Suhu tubuh dalam
rentang normal : 36,5
37,2..................oC
Nadi dan pernafasan
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada perubahan
warna kulit
Klien mampu
menjelaskan tindakan
untuk mencegah/
mengurangi
peningkatan suhu tubuh
Bayi tidak mengalami
distress pernafasan,
gelisah atau letargi
Tidak terjadi kejang

...............................

Rencana Tindakan
(NIC)

Nama Perawat
(.)
Definisi : Hiperthermi
Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkatkan diatas rentang normalnya (Pedoman NANDA, 20052006, NANDA 2007: hal 220-223)

FRM (no diisi oleh unit)


Rencana Asuhan 34
HIPOTERMIA
Nama :
L
No

P
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Hipotermia berhubungan dengan
:
Terpapar udara dingin
Evaporasi kulit dilingkungan
dingin
Penyakit/trauma
Malnutrisi
Medikasi yang menyebabkan
vasodilatasi
Penurunan metabolic :
hipotiroid
Kerusakan hypothalamus
Konsumsi alcohol
Faktor usia : lansia, bayi BBL
Ketidak matangan system
pengaturan suhu tubuh pada
bayi BBLR
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Merasa dingin
Menggigil
Pusing
Sesak nafas
..........................................
Data Obyektif
Suhu............................ oC
Kulit dingin
Pucat
Sianosis
Capilary refiil > dari 3 detik
Takhikardi
Respirasi :..........x/mnt
Piloereksi (bulu pori-pori
berdiri/ merinding)
....................................................
....................................................

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Thermoregulasi
efektif
Thermoregulasi
neonatus efektif
Tanda-tanda vital
stabil

Pemantauan tanda vital


Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam,
tingkat kesadaran (kuantitatif dan
kualitatif)
Perawtan bayi baru lahir
Monitor perubahan suhu, warna kulit,
distress pernafasan pada BBL/BBLR
Jaga kehangatan bayi
Rawat bayi dalam
incubator/counveuse
Monitor suhu lingkungan
................................
Thermogulasi
Pertahankan kehangatan tubuh
dengan pemberian minuman hangat,
selimut ekstra, lampu penghangat,
penggunaan penutup kelapa, kaos
kaki, kaos tangan
Ajarkan klien & keluarga mengenali
secara dini tanda-tanda penurunan
suhu tubuh, dan melakukan upaya
untuk mengatasinya
.....................................
Penatalaksanaan hypothermi
Monitor efek obat yang berkontribusi
terhadap hipotermi
Kaji adanya tanda-tanda hipotermi :
perubahan warna kulit, sianosis,
menggigil, kelemahan, apatis, bicara
bergumam, perubahan capilary refill
Berikan cairan oral, par enteral
dalam kondisi hangat
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian O2, terapi, cairan
parenteral sesuai kondisi
Monitor gula darah
.....................................

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama .x24 jam :
Suhu tubuh dalam
rentang yang
diharapkan: 3635
37,4. oC
Nadi dan pernafasan
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada perubahan
warna kulit
Klien mampu
menjelaskan tindakan
untuk mencegah/
mengurangi
peningkatan suhu
tubuh
Bayi tidak mengalami
distress pernafasan,
gelisah atau letargi
Tidak menggigil
Tidak pusing
Capikari refil < dari 3
detik
Hasil gula darah
dalam rentang normal

...............................

Rencana Tindakan
(NIC)

Nama Perawat
(.)
Definisi : Hipotermi
Kondisi penurunan suhu tubuh seseorang dibawah rentang normal (Pedoman NANDA, 2005-2006,
NANDA 2007: hal 223-226)

FRM (no diisi oleh unit)

Nama :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Defisit pengetahuan
berhubungan dengan :
Keterbatasan paparan/
sumber informasi
Kurang kemampuan
mengingat kembali/ mudah
lupa
Kurang perhatian dalam
belajar
Salah dalam memahami
informasi yang ada
.......................................
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Ketidaktahuan tentang
informasi kesehatan
.........................................
Mudah lupa/ ada masalah
......................................
......................................
Data Obyektif
Ketidak akuratan mengikuti
instruksi
Selalu bertanya tentang
penyakitnya
apatis
.........................................
.........................................

Rencana Asuhan 37
HIPOTERMIA

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Pengetahuan klien
meningkat

Pengajaran/ pendidikan kesehatan


Kaji tingkat pengetahuan
klien/keluarga dan rencanakan
pemberian pengajaran sesuai
tingkat pemahaman klien dengan
metode dan strategi yang tepat :
misal, ceramah, demonstrasi dll
Tentukan materi pengajaran yang
dibutuhkan klien/keluarga tentang
- Kesehatan reproduksi :
perawatan bumil, butek, bayi
- Proses penyakit : pengertian,
penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi dan program
pengobatan serta perawatannya
- Promosi kesehatan : Diet, sekes
yang aman, pra-operasi,
aktivitas yang dianjurkan
- Patient safety (jatuh, salam
minum obat)
Fasilitasi keperluan yang
mendukung untuk belajar : leaflet,
gambar, poster, modul/materi, alat
peraga, ruangan, ATK, SDM, SAP
Berikan informasi/ penkes dari
sumber-sumber terkait yang dapat
menolong klien/keluarga dalam
mempertahankan status kesehatan
Diskusikan pilihan terapi dan
rasional tindakan yang akan
dilakukan dengan klien & keluarga
Libatkan keluarga dalam program
pengobatan
Dokumentasikan isi pembicaraan
pada catatan asuhan keperawatan :
materi yang diberikan, pemahaman
klien tentang informasi yang
diterima respon/ perilaku klien
yang menunjukkan peningkatan
pengetahuan sebagai hasil
pembelajaran

Mengidentifikasi faktor resiko


Diskusikan perubahan gaya hidup
untuk mencegah komplikasi dengan
klien dan keluarga
Kolaborasi dengan tim medis, ahli

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama .x24
jam :
Klien dan keluarga
menunjukkan
pemahaman tentang :
kondisi penyakit,
penggunaan yankes yang
tepat, perawatan yang
diperlukan, prosedur
tindakan medis,
mempertahankan tingkat
aktifitas, diet, konsumsi
obat yang dianjurkan
Klien dan keluarga
mampu mengidentifikasi
faktor resiko terhadap
kesehatan dan informasi
yang sesuai dengan
kebutuhan
Klien dan keluarga
menunjukkan perubahan
perilaku hidup sehat

...............................

Rencana Tindakan
(NIC)

gizi, sosial worker, psikolog,


pastoral

Nama Perawat
(.)
Definisi : Defisit pengetahuan
Tidak ada suhu kurungnya informasi pengetahuan tentang topik yang spesifik (Pedoman NANDA, 20052006, NANDA 2007: hal 270-276)

FRM (no diisi oleh unit)

Nama :
L
P
No
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Jam :
Ansietas/ cemas
berhubungan dengan :
Kebutuhan yang tak
terpenuhi
Krisis situasional/maturasi
: akan menghadapi operasi,
kondisi kritis, menghadapi
persalinan, kelahiran anak,
BBLR
Ancaman kematian
Ancaman terhadap konsep
diri; post trauma
Stress
Terpajan toksin
Perubahan dalam status
peran, status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran,
lingkungan, status ekonomi
.......................................
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Tidak bisa tidur
Resah, gelisah
Perasaan tidak menentu
Merasa khawatir
Ekspresi yang mendalam
terhadap perubahan kondisi
......................................
Data Obyektif
Penurunan produktivitas
Kewaspadaan meningkat
Kontak mata buruk
Peningkatan keringat
Wajah tegang
Peningkatan tekanan darah
Sulit berkonsentrasi/
gerakan kelebihan
......................................

Rencana Asuhan 40
ANSIETAS/CEMAS

No. Reg
No. RM

Umur :
tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Dokter :

Cemas terkontrol
Koping meningkat

Pengurangan kecemasan
Identifikasi tingkat dan faktor
penyebab kecemasan
Bina hubungan saling percaya
Bantu dan dampingi klien untuk
mengungkapkan perasaan dan
masalah yang dialami
Tunjukan rasa empati, kehangatan,
rasa aman dan nyaman pada saat
melaksanakan tindakan
keperawatan
Ajarkan dan dorong klien &
keluarga untuk menggunakan
tehnik distraksi dan relaksasi
Sarankan kepada klien terapi
alternatif untuk mengurangi
ansietas yang dialami klien
Berikan pengobatan untuk
mengurangi ansietas, sesuai
program medis
...................................................
Peningkatan koping
Ajarkan koping konstruktif pada
klien dan keluarga tentang cara
mengalihkan rasa cemas
Berikan penguatan yang positif saat
klien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari
Kolaborasi dengan tim medis untuk
berikan informasi faktual
menyangkut diagnosis, prognosis,
pengobatan, perawatan, prognosis
penyakit dan program terapi
.................................................

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama .x24
jam :
Klien melaporkan dapat
tidur nyenyak, merasa
rileks
Klien mampu
mempertahankan ADL
meskipun ada kecemasan
Klien mampu
memfokuskan/
mempertahankan
perhatian saat
berinteraksi
Klien mampu
menggunakan koping
yang konstruktif
Klien menunjukkan
ketrampilan interaksi
sosial yang efektif
Klien mampu
mengungkapkan perasan
negatif secara tepat

...............................

Rencana Tindakan
(NIC)

Nama Perawat
(.)

Definisi : Cemas/Ansietas
Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah yang disertai dengan respons autonomis :
sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasan khawatir yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap biaya (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 20-24)