LAPORAN KASUS BESAR

LAKI-LAKI 29 TAHUN DENGAN MALARIA TERTIANA DAN ANEMIA

NORMOKROMIK NORMOSITIK DERAJAT SEDANG
DENGAN HIPONATREMI RINGAN

Oleh:
Anindita Putri Hapsari
Siska Dewi Agustina.

G99141012
G99141013

Chandra Aji Setiawan

G99141014

Pembimbing
dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2014
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 29 TAHUN DENGAN MALARIA TERTIANA DAN ANEMIA

NORMOKROMIK NORMOSITIK DERAJAT SEDANG
DENGAN HIPONATREMI RINGAN

Oleh:
Anindhita Putri Hapsari
Siska Dewi Agustina.

G99141012
G99141013

Chandra Aji Setiawan

G99141014

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD

BAB I
STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama

: Tn. G

No. RM
Jenis kelamin
Umur

: 01274358
: Laki-laki
: 29 tahun

Alamat

: Podang RT 02/09 Genengan Jumantono Karanganyar

Jawa Tengah

Suku
Pekerjaan
Agama
Status
Masuk RS
Dikasuskan
B.

: Jawa
: Karyawan Pabrik
: Islam
: Menikah
: 10 Oktober 2014
: 11 Oktober 2014

Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan pada hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 5E RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Demam
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam menggigil pertama kali
dirasakan sejak dua bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul.
Demam kembali meningkat dalam lima hari terakhir. Demam muncul saat
pasien merasa kecapekan atau saat pagi hari dan membaik bila pasien
beristirahat dan saat sudah agak siang hari saat pasien berkeringat dan
melakukan aktivitas. Namun di sore hari pasien merasakan demam
menggigil. Keluhan dirasakan kambuh kurang lebih lima kali dalam
seminggu. Keluhan berkurang di siang hari. Sebelumnya pasien bekerja di

Papua di pertambangan dan mulai mengeluhkan demam sejak di Papua,

dua bulan lalu pasien berobat ke Puskesmas di Papua, tanpa dilakukan tes
laboratorium pasien didiagnosis menderita malaria. Kemudian pasien
diberikan obat jalan, beberapa hari kemudian pasien merasa tubuhnya
berangsur membaik, tapi seminggu kemudian pasien mengeluhkan demam
muncul lagi, lalu pasien memutuskan untuk pulang ke Solo.
Selain itu demam disertai dengan lemas, mual, muntah, dan pusing.
Lemas dirasakan pasien kurang lebih dua bulan SMRS. Lemas dirasakan
di seluruh tubuh dan membuat aktivitas sehari-hari pasien terganggu.
Lemas yang dialami pasien terus menerus dan semakin memberat dalam
satu bulan SMRS. Tidak berkurang dengan istirahat, dan semakin
memberat saat pasien demam.
Mual muntah muncul saat pasien demam. Mual pertama kali dirasakan
sejak dua bulan SMRS dan hilang timbul. Mual membuat pasien
mengalami penurunan nafsu makan. Muntah pertama kali terjadi satu
bulan SMRS. Muntah berupa makanan dan lendir. Muntah dapat terjadi
sehari dua kali dengan sekali muntah sebanyak kurang lebih 100 cc.
Muntah sudah terjadi sebanyak tiga kali dalam seminggu SMRS.
Pasien juga mengelukan pusing. Pusing dirasakan kurang lebih dua
bulan SMRS saat demam pertama muncul. Pusing yang dirasakan disertai
nggilyer. Pusing dirasakan hamir setiap hari memberat di saat pasien
berdiri terlalu lama dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidak
mengeluhkan batuk.
BAK pasien seperti air teh kurang lebih sebanyak 600 cc per hari
terutama saat pasien demam, dan pasien tidak mengeluhkan nyeri di saat
kencing, darah (-), pasir (-), anyang anyangan (-).Pasien BAB 1x sehari
sebanyak - 1 gelas belimbing, berwarna coklat kehitaman, darah (-),
lendir (-).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Malaria

: (+), Bulan Agustus 2014 didiagnosis

malaria di Puskesmas Papua

Riwayat demam berdarah : disangkal

Riwayat demam typhoid

: disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat sakit liver

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwaan
Riwayat kebiasaan
Merokok
Alkohol
Jajan sembarangan
Minum jamu
Obat bebas

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Makan pasien 3 kali sehari dengan porsi untuk sekali makan + 1518 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, dan sayur.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien memiliki riwayat bekerja sebagai karyawan perusahaan
pertambangan di Papua. Pasien tinggal di Papua sendirian dan anak
istrinya tinggal di Solo. Pasien tinggal dengan istrinya yang seorang ibu
rumah tangga. Memiliki seorang anak yang berusia 4 tahun.
Anamnesis sistem
1.
2.

Keluhan utama
Kulit

: Demam
: Kering (-), pucat (+), menebal (-), gatal

3.

Kepala

(-), bercak-bercak kuning (-), kuning (-)

: Pusing (+), nggliyer (+), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-), nyeri

4.

Mata

kepala (-), rambut mudah rontok (-)

: Mata
berkunang-kunang
(+/+),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata

5.

Hidung

kuning (+/+), mata merah (-/-)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

6.

Telinga

lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)

: Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau darah

7.
8.

Mulut

(-/-)
: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

Tenggorokan

sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara

9.

Sistem respirasi

serak (-)
: Sesak nafas (-), batuk (-), dahak jernih
encer (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi

10.

(-)
Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan
(-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas

(-), denyut jantung meningkat (-), bangun

11.

malam karena sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah darah (-),
nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu
hati (-), BAB hitam seperti petis (-), BAB
bercampur air (-), BAB bercampur darah
(-), BAB bercampur lendir (-), rasa penuh
di perut (-), cepat kenyang (-), sulit BAB
(-), perut nyeri setelah makan (-), berat

12.

badan menurun progresif (-)

Sistem muskuloskeletal: Lemas di seluruh tubuh (+), leher kaku
(-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-),

13.

kejang (-)
Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (+), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin
(-).

14.

Ekstremitas

a.

: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),

Atas

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam
kulit (-/-)
b.

Bawah

: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam
kulit (-/-)
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Oktober 2014 dengan hasil
sebagai berikut:
1.
Keadaan umum

: Tampak lemah, compos mentis, kesan gizi

cukup

2.

3.

Tanda vital

Tensi

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu
Status gizi

4.

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

Kulit

: 130/70 mmHg
: 106 kali /menit
: 24 kali /menit
: 390C
: 80 kg
: 180 cm
: 24,7 kg/m2
: Overweight

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),

5.

Kepala

ekimosis (-), rumple leed (-)

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

6.

Mata

luka (-), atrofi m. temporalis (-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya

7.
8.
9.

(+/+), edema

Telinga

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), merot

10.

(-)
: JVP R + 2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

Leher

kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher

11.

Thorax

(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla
(-/-)

12.

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tampak

Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis

dextra, pekak pada batas absolut paru

Kiri

hepar
: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC
V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak

melebar, iga tidak mendatar

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal

(-)
Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri
Perkusi
Kanan
: Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
-

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

13.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut lebih rendah dari pada dinding thorax,

ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput

medusae (-), ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising

Perkusi

epigastrium (-)
: timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-),

Palpasi

undulasi (-)
: Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak

teraba, lien teraba (+) di garis schufner 2, hemoroid

(-)
14.

Ekstremitas
Akral

dingin

_
_

_
_

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
Inferior Ka/Ki

nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), kulit ikterik (+)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan (-/-),
deformitas (-/-), kulit ikterik (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 10 Oktober 2014

Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI RUTIN
Golongan Darah
O
Hb
7,7
Hct
24
AL
4,8
84
AT
2,68
AE
KIMIA KLINIK
Gula darah
146
sewaktu
SGOT
35
SGPT
32
Creatinine
1,2
Ureum
27
Bilirubbin Total
2,40
ELEKTROLIT
Natrium darah
134
Kalium darah
3,9
Chlorida darah
104
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg
Nonreactive

Satuan

Rujukan

g/dl
%
103 / L
103 / L
103/ L

13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

mg/dl

60 140

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl

0 35
0 45
0,8 1,3
< 50
0,00-1,00

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3,3 5,1
98 106
Nonreactive

Tanggal: 11 Oktober 2014

Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
7,9
Hct
24
AL
3,6
69
AT
2,75
AE
KIMIA KLINIK
SGOT
23
SGPT
26
Creatinine
0,8
Ureum
21
ELEKTROLIT
Natrium darah
140
Kalium darah
3,9
Kalsium ion
1,09
LAIN-LAIN
IgM Salmonella
negatif

Satuan

Rujukan

g/dl
%
103 / L
103 / L
103/ L

13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl

0 35
0 45
0,8 1,3
< 50

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3,3 5,1
1,17 1,29
Negatif

Typhii

Tanggal: 15 Oktober 2014

Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
8,9
Hct
27
AL
4,7
145
AT
3,07
AE

Satuan

Rujukan

g/dl
%
103 / L
103 / L
103/ L

13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

B. Gambaran Darah Tepi

Tanggal: 11 Oktober 2014
Eritrosit

: Normokrom, normosit, polikromasi, basofili stipling, ditemukan

Leukosit
Trombosit
Kesimpulan

plasmodium vivax stadium ring dan trophozoid, eritroblast (+)

: Jumlah dalam batas normal, limfosit atipik, sel blast (-)
: Jumlah menurun, trombosit besar, penyebaran merata
: Anemia normokromik normositik dengan trombositopeni

Hapusan

menyokong adanya infeksi plasmodium vivax

: Hapusan darah tebal

IV.

RESUME
1. Keluhan Utama : Demam
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam menggigil pertama kali
dirasakan sejak dua bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul.
Demam kembali meningkat dalam lima hari terakhir. Demam muncul
saat pasien merasa kecapekan atau saat pagi hari dan membaik bila
pasien beristirahat dan saat sudah agak siang hari saat pasien berkeringat
dan melakukan aktivitas. Namun di sore hari pasien merasakan demam
menggigil.

Pasien juga merasakan lemas, mual, muntah, dan pusing. Lemas

dirasakan pasien kurang lebih dua bulan SMRS. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh. Lemas yang dialami pasien terus menerus dan semakin
memberat dalam satu bulan SMRS. Tidak berkurang dengan istirahat,
dan semakin memberat saat pasien demam.
Mual muntah muncul saat pasien demam. Mual pertama kali
dirasakan sejak dua bulan SMRS dan hilang timbul. Mual membuat
pasien mengalami penurunan nafsu makan. Muntah pertama kali terjadi
satu bulan SMRS. Muntah berupa makanan dan lendir, terjadi sehari dua
kali dengan volume 100 cc/muntah. Pasien juga mengelukan pusing.
Pusing dirasakan kurang lebih dua bulan SMRS setiap hari dan memberat
saat berubah posisi . Pusing yang dirasakan disertai nggilyer.
2. Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak lemah, compos mentis, gizi kesan cukup. Tekanan
darah pasien: 130/70 mmHg, nadi: 106x/menit, frekuensi pernafasan:
24x/menit, suhu: 390C. Konjungtiva pasien anemis, sklera ikterik, lien teraba
membesar di garis schuffner 2, kulit ikterik (+).
3. Pemeriksaan tambahan :
Laboratorium : Hemoglobin 7,7 g/dl, Hematocrit 24%, Trombosit 84
ribu/l, Eritrosit 2,68 juta/l, Bilirubin total 2,40 mg/dl, Glukosa darah
sewaktu 146 mg.dl, SGOT 35 u/l, natrium darah 134 mmol/L.
V.

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1.

Febris hari ke-5 dengan tombositopeni e.c. dd malaria, leptospirosis, typhoid

2.

Anemia normokromik normositik derajat sedang e.c malaria, leptospirosis,

splenomegali, AIHA

3.

Hiponatremi e.c. vomitus

Rencana Awal

No
1.

Diagnosis
Febris hari ke-5

Pengkajian

Rencana Awal

(Assesment)

diagnosis

Demam

yang

Rencana

Edukasi

Monitoring

Bed rest total

Penjelasan

Darah rutin,

Ad vitam:

KUVS

dubia ad

dirasakan sejak dua

Tepi apusan darah

O2 3 lpm

kepada pasien

tombositopeni

bulan SMRS yang

tebal dan tipis

tentang kondisi

e.c. dd malaria,

dirasakan

hilang

untuk melihat ada

Diet TKTP 1700 kkal

leptospirosis,

timbul,

timbul

tidaknya

typhoid

terutama

di

sore

siang
hari

Darah Rutin, IgM

typhoid, Mac

hari.

Cabe Score atau

Papua

Anemia

plasmodium,

meningkat di malam
Riwayat tinggal di

Prognosis

Gambaran Darah

dengan

dan

2.

Rencana Terapi

Rencana

Apache II Score

Infus NaCl 0,9 % 20

tpm

bonam

dan
komplikasinya

Ad
sanationam:

Paracetamol 500 mg

dubia ad

3x1

bonam

Vitamin B Complex
3x1

Ad
fungsionam:

dengan

demam dan pernah

dubia ad

didiagnosis malaria

bonam

saat di Papua.
Badan lemas yang

Retikulosit, darah

Bed rest total

Penjelasan

KUVS

Ad vitam:

normokromik

dirasakan

sejak

normositik

bulan SMRS

rutin, gambaran

O2 3 lpm

kepada pasien

dubia ad

darah tepi apusan

Diet TKTP 1700 kkal

tentang kondisi

bonam

Infus NaCl 0,9 % 20

dan

derajat sedang

Konjungtiva anemis

tipis, Coombs

e.c. dd malaria,

Hemoglobin

test

splenomegaly,

g/dl,

AIHA

24%,

7,7

Hematocrit

tpm

komplikasinya

Ad
sanationam:

Transfusi PRC

dubia ad
bonam
Ad
fungsionam:
dubia ad

3.

Hiponatremi

Badan lemas yang

ringan e.c.

dirasakan

vomitus

bulan SMRS

sejak

bonam
Ad vitam:

Pemeriksaan lab

Bed rest total

Penjelasan

darah elektrolit

O2 3 lpm

kepada pasien

dubia ad

Diet TKTP 1700 kkal

tentang kondisi

bonam

Infus NaCl 0,9 % 20

tpm

KUVS

dan
komplikasinya

Ad
sanationam:
dubia ad

bonam
Ad
fungsionam:
dubia ad
bonam

Tanggal
10 Oktober 2014
Subyektif Demam mengigil, lemas

11 Oktober 2014
Demam mengigil, lemas

Obyektif

KU

: Demam mengigil, tampak KU

: Demam,

lemah, compos mentis

Tensi

tampak

compos mentis

: 130/70 mmHg

Tensi

: 150/90 mmHg

Respirasi : 24 kali /menit

Respirasi : 20 kali /menit

Nadi

: 106 kali /menit

Nadi

: 80 kali /menit

Suhu

: 39 C

Suhu

: 38,2 C

Hb

: 7,7

Hb

: 7,9

GDT

Mata

lemah,

: CP (+/+), SI (+/+)

Pada

eritrosit

ditemukan

Hidung : Nafas cuping hidung (-)

plasmodium vivax stadium ring

Mulut

: Papil lidah atrofi (-)

dan trophozoid

Leher

: JVP R+2 cm, KGB tidak

membesar

Rumple leed: negatif

IgM salmonela : negatif

Cor

Mata

I : IC tidak tampak

Hidung : Nafas cuping hidung (-)

P :IC tidak kuat angkat

Mulut

: Papil lidah atrofi (-)

P : Batas jantung kesan tidak melebar

Leher

: JVP R+2 cm, KGB tidak

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

bising (-), gallop (-)

: CP (+/+), SI (+/+)

membesar
Cor

Pulmo

I : IC tidak tampak

I : Pengembangan dada kanan = kiri

P :IC tidak kuat angkat

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Batas jantung kesan tidak melebar

P : Sonor/sonor

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

A : Suara

dasar

vesikuler,

suara

bising (-), gallop (-)

tambahan (-/-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
Abdomen

P : Fremitus raba kanan = kiri

I : DP = DD

P : Sonor/sonor

A : Bising usus (+) normal

A : Suara dasar vesikuler, suara tambahan

P : Timpani, pekak alih (-), area troube

timpani

Abdomen

P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, lien membesar schuffner 2

Oedem

(-/-)

- - Akral Dingin
- - -

I : DP = DD
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, pekak alih (-), area troube
timpani
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien membesar schuffner 2

+ +
Palmar kuning
Oedem

Palmar kuning
Px.

Terlampir

Penunjang
Assesment 1. Febris
hari
ke
5
trombositopeni ec dd
leptospirosis, typhoid

- - Akral Dingin
- - + +

Terlampir
dengan 1. Febris hari ke 5 dengan trombositopeni ec
malaria,
malaria

2. Anemia normokromik normositik

derajat sedang ec dd malaria,
splenomegaly, leptospirosis, AIHA

2. Anemia normokromik normositik ec

malaria

3. Hiponatremi ringan ec vomitus

Terapi

1.

Bed rest total

1. Bed rest total

2.

O2 2 lpm

2.

O2 2 lpm

3.

Diet TKTP

3.

Diet TKTP

4.

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

4.

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

5.

Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam

5.

Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam

6.

Injeksi metoclopramid

6.

Injeksi metoclopramid

7.

Antacid 3 x IC

7.

Antacid 3 x IC

8.

Paracetamol 500 mg 3x1

8.

Paracetamol 500 mg 3x1

9.

Vitamin B complex 3x1

9.

Vitamin B complex 3x1

Tanggal
12 Oktober 2014
Subyektif Demam, lemas

13 Oktober 2014
Lemas

Obyektif

KU

: Demam mengigil, tampak KU

: Demam,

lemah, compos mentis

Tensi

tampak

lemah,

compos mentis

: 120/70 mmHg

Tensi

: 110/70 mmHg

Respirasi : 20 kali /menit

Respirasi : 20 kali /menit

Nadi

: 84 kali /menit

Nadi

: 80 kali /menit

Suhu

: 37,6 C

Suhu

: 37,5 C

Mata

: CP (+/+), SI (-/-)

Hb

: 7,9

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Mata

: CP (+/+), SI (-/-)

Mulut

: Papil lidah atrofi (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Leher

: JVP R+2 cm, KGB tidak Mulut

membesar

Leher

Cor

: Papil lidah atrofi (-)

: JVP R+2 cm, KGB tidak
membesar

I : IC tidak tampak

Cor

P :IC tidak kuat angkat

I : IC tidak tampak

P : Batas jantung kesan tidak melebar

P :IC tidak kuat angkat

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

P : Batas jantung kesan tidak melebar

bising (-), gallop (-)

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

Pulmo

bising (-), gallop (-)

I : Pengembangan dada kanan = kiri

Pulmo

P : Fremitus raba kanan = kiri

I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Sonor/sonor

P : Fremitus raba kanan = kiri

A : Suara

dasar

vesikuler,

tambahan (-/-)

suara

P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
(-/-)

Abdomen
I : DP = DD

Abdomen

A : Bising usus (+) normal

I : DP = DD

P : Timpani, pekak alih (-), area troube

timpani

A : Bising usus (+) normal

P : Timpani, pekak alih (-), area troube

P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, lien membesar schuffner 2

Oedem

- - Akral Dingin
- - -

timpani
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien membesar schuffner 2

Oedem

- Palmar Pucat

Px.

Terlampir

Penunjang
Assesment

1. Febris dengan trombositopeni ec

malaria
2. Anemia
normokromik
normositik ec malaria

Terapi

- - Akral Dingin
- - - Palmar Pucat

Terlampir
1. Febris dengan trombositopeni ec malaria
2. Anemia normokromik normositik ec
malaria

1.

Bed rest total

1.

Bed rest total

2.

O2 2 lpm

2.

O2 2 lpm

3.

Diet TKTP

3.

Diet TKTP

4.

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

4.

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

5.

Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam

5.

Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam

6.

Injeksi metoclopramid

6.

Injeksi metoclopramid

7.

Antacid 3 x IC

7.

Antacid 3 x IC

8.

Paracetamol 500 mg 3x1

8.

Paracetamol 500 mg 3x1

9.

Vitamin B complex 3x1

9.

Vitamin B complex 3x1

10. Darplex 1x4

10. Darplex 1x4

11. Primaquin 1x1 selama 14 hari

11. Primaquin 1x1 selama 14 hari

Tanggal
Subyektif -

14 Oktober 2014

15 Oktober 2014
-

Obyektif

KU

: compos mentis

KU

: compos mentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Tensi

: 130/70 mmHg

Respirasi : 18 kali /menit

Respirasi : 20 kali /menit

Nadi

: 90 kali /menit

Nadi

: 88 kali /menit

Suhu

: 37,2 C

Suhu

: 37,0 C

Mata

: CP (+/+), SI (-/-)

Hb

: 8,9

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Mata

: CP (+/+), SI (-/-)

Mulut

: Papil lidah atrofi (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Leher

: JVP R+2 cm, KGB tidak Mulut

membesar

Leher

Cor

: Papil lidah atrofi (-)

: JVP R+2 cm, KGB tidak
membesar

I : IC tidak tampak

Cor

P :IC tidak kuat angkat

I : IC tidak tampak

P : Batas jantung kesan tidak melebar

P :IC tidak kuat angkat

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

P : Batas jantung kesan tidak melebar

bising (-), gallop (-)

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

Pulmo

bising (-), gallop (-)

I : Pengembangan dada kanan = kiri

Pulmo

P : Fremitus raba kanan = kiri

I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Sonor/sonor

P : Fremitus raba kanan = kiri

A : Suara

dasar

vesikuler,

suara

tambahan (-/-)

P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
(-/-)

Abdomen

Abdomen

I : DP = DD

I : DP = DD

A : Bising usus (+) normal

A : Bising usus (+) normal

P : Timpani, pekak alih (-), area troube

P : Timpani, pekak alih (-), area troube

timpani

timpani

Tanggal
Subyektif Obyektif KU
Tensi

16 Oktober 2014
: compos mentis
: 120/80 mmHg

Respirasi : 18 kali /menit

P : :98
Supel,
nyeri tekan (-), hepar tidak
Nadi
kali /menit
Suhu

teraba,
: 37,0
C lien membesar schuffner 2

Mata

: CP (+/+), SI (-/-)

- - Hidung : Nafas cuping hidung (-)

Akral Dingin
Oedem
Mulut
: Papil lidah atrofi (-)
- - Leher
: JVP R+2 cm, KGB tidak
membesar
Cor

P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, lien membesar schuffner 2

Oedem

- Palmar Pucat

- - Akral Dingin
- - - - Palmar Pucat

I : IC tidak tampak
P :IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

Terlampir
Terlampir
bising (-), gallop (-)
Penunjang
Pulmo 1.
Assesment
Malaria
tertiana
dengan 1. Malaria dengan trombositopeni
trombositopenia
I : Pengembangan
dada kanan = kiri
2. Anemia normokromik normositik ec
2.
Anemia
normokromik
normositik
ec
malaria
P : Fremitus raba kanan = kiri
malaria
P : Sonor/sonor
Terapi
1. Bed
1. Bed rest total
A : Suara
dasarrest total
vesikuler, suara
Px.

2. O2
2 lpm
tambahan
(-/-)
3. Diet TKTP
Abdomen

2.

O2 2 lpm

3.

Diet TKTP

4.DDInfus NaCl 0,9 % 20 tpm

I : DP =
5. usus
Injeksi
Ranitidin 20 mg/12 jam
A : Bising
(+) normal

4.

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

5.

Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam

6. Antacid
3 x (-),
IC area troube
P : Timpani,
pekak alih
7. Paracetamol 500 mg 3x1
timpani

6.

Antacid 3 x IC

7.

Paracetamol 500 mg 3x1

8. nyeri
Vitamin
B complex
P : Supel,
tekan
(-), hepar3x1
tidak
9. lien
Darplex
1x4 schuffner 2
teraba,
membesar

8.

Vitamin B complex 3x1

9.

Darplex 1x4

10. Primaquin 1x1 selama 14 hari

- - Akral Dingin
Oedem
- - - - Palmar Pucat
Px.

Terlampir

10.

Primaquin 1x1 selama 14 hari

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Tinggal di daerah
endemis malaria
Tergigit nyamuk anopheles
betina yang membawa
plasmodium vivax

Demam selama lebih

dari 7 hari

Malaria

Schizont dalam
eritrosit pecah

Eritrosit lisis

Ikterik

BAB II

Anemia

TINAJAUAN PUSTAKA
A. Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)
nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki
endemisitas tinggi.
Malaria yang disebabkan oleh protozoa terdiri dari empat jenis species yaitu
plasmodium

vivax

menyebabkan

malaria

tertiana,

plasmodium

malariae

menyebabkan malaria quartana, plasmodium falciparum menyebabkan malaria

tropika dan plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.
Menurut Arsin A (2012) di Indonesia terdapat empat spesies plasmodium,
yaitu:
1.

Plasmodium vivax, memiliki distribusi geografis terluas, mulai dari wilayah

beriklim dingin, subtropik hingga daerah tropik. Demam terjadi setiap 48 jam
atau setiap hari ketiga, pada siang atau sore. Masa inkubasi plasmodium vivax
antara 12 sampai 17 hari dan salah satu gejala adalah pembengkakan limpa atau
splenomegali.

2. Plasmodium falciparum, plasmodium ini merupakan penyebab malaria tropika,

secara klinik berat dan dapat menimbulkan komplikasi berupa malaria celebral
dan fatal. Masa inkubasi malaria tropika ini sekitar 12 hari, dengan gejala nyeri
kepala, pegal linu, demam tidak begitu nyata, serta kadang dapat menimbulkan
gagal ginjal.
3. Plasmodim ovale, masa inkubasi malaria dengan penyebab plasmodium ovale
adalah 12 sampai 17 hari, dengan gejala demam setiap 48 jam, relatif ringan dan
sembuh sendiri.
4. Plasmodium malariae, merupakan penyebab malaria quartana yang memberikan
gejala demam setiap 72 jam. Malaria jenis ini umumnya terdapat pada daerah
gunung, dataran rendah pada daerah tropik, biasanya berlangsung tanpa gejala,
dan ditemukan secara tidak sengaja. Namun malaria jenis ini sering mengalami

kekambuhan (Arsin A, 2012).

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Pada manusia
plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu plasmodium falciparum, plasmodium
vivax, plasmodium malariae, dan plasmodium ovale. Akan tetapi jenis spesies
plasmodium falciparum merupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat
menimbulkan kematian (Arsin A, 2012).
a. Siklus Hidup Plasmodium Parasit malaria (plasmodium) mempunyai
dua siklus daur hidup, yaitu pada tubuh manusia dan didalam tubuh nyamuk
Anopheles betina

1. Siklus didalam tubuh manusia

Pada waktu nyamuk Anopheles spp infeksi menghisap darah manusia,
sporozoit yang berada dalam kelenjar ludah nyamuk Anopheles masuk kedalam
aliran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit menuju ke hati dan

menembus hepatosit, dan menjadi tropozoit. Kemudian berkembang menjadi skizon

hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus
eksoeritrositik yang berlangsung selama 9-16 hari. Pada plasmodium falciparum
dan plasmodium malariae siklus skizogoni berlangsung lebih cepat sedangkan
plasmodium vivax dan plasmodium ovale siklus ada yang cepat dan ada yang
lambat. Sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, akan
tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut bentuk hipnozoit. Bentuk
hipnozoit dapat tinggal didalam sel hati selama berbulan-bulan bahkan sampai
bertahun-tahun yang pada suatu saat bila penderita mengalami penurunan imunitas
tubuh, maka parasit menjadi aktif sehingga menimbulkan kekambuhan.
2. Siklus didalam tubuh nyamuk Anopheles betina
Apabila nyamuk Anopheles betina mengisap darah yang mengandung
gematosit, didalam tubuh nyamuk gematosit akan membesar ukurannya dan
meninggalkan eritrosit. Pada tahap gematogenesis ini, mikrogamet akan mengalami
eksflagelasi dan diikuti fertilasi makrogametosit. Sesudah terbentuknya ookinet,
parasit menembus dinding sel midgut, dimana parasit berkembang menjadi ookista.
Setelah ookista pecah, sporozoit akan memasuki homokel dan pindah menuju
kelenjar ludah. Dengan kemampuan bergeraknya, sporozoit infektif segera
menginvasi sel-sel dan keluar dari kelenjar ludah.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk kedalam tubuh
sampai timbulnya gejala klinis berupa demam. Lama masa inkubasi bervariasi
tergantung spesies plasmodium.
Masa prapaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit
dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.
b. Tahapan Siklus Plasmodium
Dalam tahapan siklus plasmodium dapat berlangsung keadaan-keadaan
sebagai berikut:
1. Siklus preeritrositik: periode mulai dari masuknya parasit ke dalam darah sampai

merozoit dilepaskan oleh skizon hati dan menginfeksi eritrosit.

2. Periode prepaten: waktu antara terjadinya infeksi dan ditemukannya parasit
didalam darah perifer.
3. Masa inkubasi: waktu antara terjadinya infeksi dengan mulai terlihatnya gejala
penyakit.
4. Siklus eksoeritrositik: siklus yang terjadi sesudah merozoit terbetuk di skizoit
hepatik, merozoit menginfeksi ulang sel hati dan terulangnya kembali
skizogoni.
5. Siklus eritrositik: waktu yang berlangsung mulai masuknya merozoit kedalam
eritrosit, terjadinya reproduksi aseksual didalam eritrosit dan pecahnya eritrosit
yang melepaskan lebih banyak merozoit.
6. Demam paroksismal: Serangan demam yang berulang pada malaria akibat
pecahnya skizoit matang dan masuknya merozoit kedalam aliran darah.
7. Rekuren: Kambuhnya malaria sesudah beberapa bulan tanpa gejala.
Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan.

Patogenesis

lebih

ditekankan

pada

terjadinya

peningkatan

permeabilitas pembuluh darah dari pada koagulasi intravaskuler. Oleh karena

skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya
anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit
selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria
yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui
limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia
mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga
mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering
terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada
malaria kronis terjadihyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit

ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit
mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan
kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport
membran sel, Sitoadherensi, Sekuestrasi dan Resetting Sitoadherensi merupakan
peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksiPlasmodium Falciparum pada
reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat
melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit
nonparasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang
mempengaruhi terjadinya Resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya
antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan
eritrosit yang tidak terinfeksi.(Mandal, 2009)
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan
berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit
tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga
menimbulkan

anemia

dan

hipoksemia

jaringan.

Pada

hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black

White Fever ) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
2. Mediator endotoksin-makrofag.
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu
makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator.
Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri
dapat melepaskan faktor nekrosistumor (TNF) yang merupakan suatu
monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang

terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,

hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka.
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolantonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung
antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan
afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler
alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung disirkulasi alat dalam.
Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium danmembentuk
gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan
Anoksida dan edema jaringan.
Tabel 1. Tahapan-Tahapan Siklus Spesies plasmodium
Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium

Siklus

Vivax
8 hari

Ovale
9 hari

Malariae
13 hari

Falcifarum
5,5-6 hari

Preeritrositik
Periode

11-13 hari

10-14 hari

15-16 hari

9-10 hari

Prepaten
Masa Inkubasi

12-17

hari/ 16-18

sampai

12 atau

lebih atau

lama
Ada

lama
Ada

Siklus

bulan
Ada

hari 18-40

hari 9-14 hari

lebih
pada Tidak ada

Eksoeritrositik

beberapa

Sekunder
Jml mezoit per Lebih dari 10 15 ribu

strain
2 ribu

40 ribu

72 jam

48 jam

6 ribu-20 ribu

20 ribu-2 juta

Skizoit

ribu

Jaringan
Siklus

48 jam

Eritrositik
Parasitemia

20

49-50 jam
ribu-50 9 ribu-30 ribu

per ml
Beratnya

ribu
Ringan sampai Ringan

Serangan

berat

Primer
Demam

Tiap 8-12 jam

Ringan

Berat

pada

penderita non
Tiap 8-12 jam

Tiap 8-10 jam

imun
Tiap

16-36

Berulang
Kekambuhan
Masa Rekuren

++
Panjang

++
Panjang

+++
Sangat

jam
Tidak terjadi
Pendek

Lama Infeksi

1,5-3 tahun

1,5-3 tahun

panjang
3-50 tahun

1-2 tahun

Gejala Malaria
Malaria adalah penyakit dengan gejala demam, yang terjadi tujuh hari sampai
dua minggu sesudah gigitan nyamuk yang infektif. Adapun gejala-gejala awal adalah
demam, sakit kepala, menggigil dan muntah-muntah (Arsin A, 2012).
Menurut Arsin A, (2012) gejala klasik malaria yang umum terdiri dari tiga
stadium (trias malaria) yaitu:
1. Periode dingin. Mulai menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering
membungkus diri dengan selimut atau sarung dan saat menggigil seluruh
tubuh sering bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis
seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam
diikuti dengan peningkatan temperatur.
2. Periode panas. Penderita berwajah merah, kulit panas dan kering, nadi cepat
dan panas badan tetap tinggi dapat mencapai 400C atau lebih, respirasi
meningkat, nyeri kepala, terkadang muntah-muntah, dan syok. Periode ini
lebih lama dari fase dingin, dapat sampai dua jam atau lebih diikuti
dengan keadaan berkeringat.
3. Periode berkeringat. Mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai
basah, temperatur turun, lelah, dan sering tertidur. Bila penderita bangun
akan merasa sehat dan dapat melaksanakan pekerjaan seperti biasa.

Malaria komplikasi gejalanya sama seperti gejala malaria ringan, akan tetapi
disertai dengan salah satu gejala dibawah ini:
- Gangguan kesadaran (lebih dari 30 menit).
- Kejang.
- Panas tinggi disertai diikuti gangguan kesadaran.
- Mata kuning dan tubuh kuning.
- Pendarahan dihidung, gusi atau saluran pencernaan.
- Jumlah kencing kurang (oliguri).
- Warna air kencing (urine) seperti air teh.
- Kelemahan umum.
- Nafas pendek.
Diagnosis Malaria
Arsin (2012) mengatakan diagnosis malaria ditegakkan setelah dilakukan
wawancara (anamnesis), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Akan
tetapi diagnosis pasti malaria dapat ditegakkan jika hasil pemeriksaan sediaan darah
menunjukakan hasil yang positif secara mikroskopis atau Uji Diagnosis Cepat (Rapid
Diagnostic Test= RDT).
a. Wawancara (anamnesis)
Anamnesis atau wawancara dilakukan untuk mendapatkan informasi
tentang penderita malaria yakni, keluhan utama: demam, menggigil, dan
berkeringat yang dapat disertai sakit kepala, mual muntah, diare, nyeri otot,
pegal-pegal, dan riwayat pernah tinggal di daerah endemis malaria, serta
riwayat pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria satu bulan
terakhir, maupun riwayat pernah mendapat tranfusi darah.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terhadap penderita dapat ditemukan mengalami
demam dengan suhu tubuh dari 37,50C sampai 400C, serta anemia yang
dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat, pambesaran limpa

(splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali).

c. Pemerikasaan laboratorium
Pemeriksaan mikroskopis, pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan
darah yang menurut teknis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah
(SDr, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada
tidaknya parasit malaria dalam darah. Tes diagnostik cepat Rapid Diagnostic
Test (RDT) adalah pemeriksaan yang dilakukan bedasarkan antigen parasit
malaria dengan imunokromatografi dalam bentuk dipstick. Test ini
digunakan pada waktu terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) atau untuk
memeriksa malaria pada daerah terpencil yang tidak ada tersedia sarana
laboratorium. Dibandingkan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan
yaitu hasil pengujian cepat diperoleh, akan tetapi Rapid Diagnostic Test
(RDT) sebaiknya menggunakan tingkat sentitivity dan specificity lebih dari
95% (Arsin A, 2012).
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum
penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
leukosit, eritrosit dan trombosit (Arsin A, 2012).

Pengobatan Malaria
Pengobatan malaria hendaknya

dilakukan setelah diagnosis

malaria

dikonfirmasi melalui pemeriksaan klinis dan laboratorium. Pengobatan sebaiknya

memperhatikan tiga faktor utama, yaitu spesies plasmodium, status klinis penderita
dan kepakaan obat terhadap parasit yang menginfeksi. Obat anti malaria yang dapat
digunakan untuk memberantas malaria diantaranya malaria falcifarum adalah
artemisinin dan deriviatnya, chinchona alkaloid, meflokuin, balofantrin, sulfadoksinpirimetamin, dan proguanil. Sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria

ovale, menggunakan obat anti malaria klorokuin. Namun bila digunakan sebagai
terapi radikal pemberian klorokuin diikuti dengan pemberian primakuin, tidak
terkecuali infeksi yang disebabkan plasmodium malariae, jenis obat klorokuin tetap
digunakan.
Dalam pengobatan malaria vivax, menurut depkes 2012, Lini pertama:
Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP), diberikan peroral satu kali per hari
selama 3 hari,primakuin= 0,25mg/kgBB/hari (selama 14 hari). Pengobatan malaria
vivax yang tidak respon terhadap pengobatan DHP.
Lini kedua: Kina + Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7
hari), Primakuin = 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).
Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh):
- Diberikan lagi regimen DHP yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.
- Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian Primakiun dosis
0,25 mg/kgBB/hr sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit
kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan
setelah pengobatan.

B. Anemia
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya satu atau lebih parameter sel
darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah.
Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria
dan di bawah 12 g% pada wanita.1 Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ criteria
National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria
dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada
penderita dengan keganasan. Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia

selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya. Anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi
penderita anemia (Schrier, 2011). Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena
1.Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
2.Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
3.Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)
Gejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan terjadinya
anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemia
yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik
untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen.
Gejala anemia disebabkan oleh dua faktor:
1. Berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan
2. Adanya hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut dan masif )
Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme
kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut jantung dan curah jantung pada
kadar
Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila kadar Hb turun di bawah 5 g%,
pada kadar Hb lebih tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi gangguan mekanisme
kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya.
Gejala utama adalah sesak napas saat beraktivitas, sesak pada saat istirahat,
fatigue, gejala dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi kuat, jantung berdebar,
dan roaring in the ears).
Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul letargi, konfusi, dan komplikasi yang
mengancam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/ atau infark miokard). Anemia
yang disebabkan perdarahan akut berhubungan dengan komplikasi berkurangnya
volume intraseluler dan ekstraseluler. Keadaan ini menimbulkan gejala mudah lelah,
lassitude (tidak bertenaga), dan kram otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural
dizzines, letargi, sinkop; pada keadaan berat, dapat terjadi hipotensi persisten, syok,
dan kematian.

Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia:

1. Pendekatan kinetic
Pendekatan ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam turunnya
Hb.
2. Pendekatan morfologi
Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran
eritrosit (Mean corpuscular volume/MCV) dan respons retikulosit.
1. Pendekatan kinetik
Anemia dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari tiga mekanisme independen:
a Berkurangnya produksi sel darah merah
b Meningkatnya destruksi sel darah merah
c Kehilangan darah.
Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah lebih rendah
dari destruksinya. Penyebab berkurangnya produksi sel darah merah:
a Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan
diet,

malaborpsi (anemia pernisiosa, sprue) atau kehilangan darah (defi

siensi Fe)
b Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia,
mielodisplasia, infiltrasi tumor)
c Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi)
d Rendahnya trophic hormone untuk sti-mulasiproduksi sel darah merah
(eritro-poietin pada gagal ginjal, hormon tiroid [hipotiroidisme] dan
androgen [hipogonadisme])
e Anemia penyakit kronis/anemia infl amasi,yaitu anemia dengan karakteristik
berkurangnya Fe yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya
absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan Fe dari
makrofag, berkurangnya kadar eritropoietin (relatif ) dan sedikit
berkurangnya masa hidup erirosit.

Peningkatan destruksi sel darah merah. Anemia hemolitik merupakan anemia

yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah (kurang dari 100
hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah 110-120 hari.2 Anemia hemolitik
terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih
dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah
kira-kira 20 hari (Tefferi, 2003).
2. Pendekatan morfologi
Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah
pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal
mempunyai volume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) dengan diameter kira-kira 78 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih
besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Sel darah merah
yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell
counter memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah
merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka
dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefi sien variasi volume
sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara
11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel.

Berikut ini merupakan bagan klasifikasi anemia normositik dengan

peningkatan hitung retikulosit:

(Tefferi, 2003).

Flowchart Anemia (Perkins, 2014)

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keluhan demam menggigil dirasakan sejak dua bulan
yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Demam muncul saat pasien merasa
kecapekan atau saat pagi hari dan membaik bila pasien beristirahat dan saat sudah
agak siang hari saat pasien berkeringat dan melakukan aktivitas. Namun di sore hari
pasien merasakan demam menggigil. Keluhan dirasakan kambuh kurang lebih lima
kali dalam seminggu. Keluhan memberat di siang hari saat pasien merasa kecapekan.
Sebelumnya pasien bekerja di Papua di pertambangan dan mulai mengeluhkan
demam sejak di Papua, dua bulan lalu pasien berobat ke Puskesmas di Papua, tanpa
dilakukan tes laboratorium pasien didiagnosis menderita malaria. Kemudian pasien
diberikan obat jalan, beberapa hari kemudian pasien merasa tubuhnya berangsur
membaik, tapi seminggu kemudian pasien mengeluhkan demam muncul lagi, lalu
pasien memutuskan untuk pulang ke Solo.
Keluhan utama dari pasien adalah demam menggigil yang terjadi lebih dari 10
hari. Diagnosis banding dari demam lebih dari sepuluh hari adalah malaria, demam
typhoid, dan demam denggue.
Dari pemeriksaan fisik didapati bahwa suhu pasien saat pertama kali masuk ke
RSDM adalah 39 derajat Celcius. Peningkatan suhu tidak disertai dengan adanya
petechie, lidah kotor, bradikardi relatif, dan pemeriksaan rumple leed negatif. Dari
hasil pemeriksaan fisik abdomen didapati adanya pembesaran lien yang mencapai
garis schuffner 2. Pembesaran ini dapat diakibtkan oleh adanya peningkatan
perombakan eritrosit dan trombosit dalam tubuh yang dapat terjadi pada pasien
malaria dan typhoid.
Karena pasien pernah tinggal di Papua dalam kurun waktu enam bulan
terakhir, dan Papua merupakan daerah endemis malaria maka dari hasil anamnesis da
didiagnosis demam malaria, maka untuk menegakkan diagnosis dari malaria
dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi apakah terdapat adanya plasmodium di

sel darah merah pasien.

Karena pasien memiliki riwayat tinggal di Papua dalam enam bulan terakhir,
dan Papua sendiri merupakan daerah endemis malaria, maka diagnosis banding
terdekat adalah demam yang diakibatkan karena penyakit malaria.
Dari hasil pemeriksaan darah yang telah dilakukan di hari pertama pasien di
rawat inap di RSDM didapatkan hasil gambaran darah tepi paseien terdapat infeksi
plasmodium vivax. Sedangkan hasil IgM Salmonela pada darah pasien sendiri
negatif, sehingga menyingkirkan diagnosis demam typhoid. Pemeriksaan ini
menunjang hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke arah demam yang
diakibatkan oleh plasmodium (malaria).
Demam yang muncul meupakan fase dimana schizont keluar dari sel darah
merah. Pola demam yang dialami pasien adalah pola demam per 8-12 jam, dimana di
malam hari pasien mengalami demam menggigil dan di siang hari suhu pasien
menurun. Namun demam muncul kembali di hari selanjutnya selama kurang lebih
dua bulan.
Selain itu demam disertai dengan lemas, mual, muntah, dan pusing. Lemas
dirasakan pasien kurang lebih dua bulan SMRS. Lemas dirasakan di seluruh tubuh
dan membuat aktivitas sehari-hari pasien terganggu. Lemas yang dialami pasien terus
menerus dan semakin memberat dalam satu bulan SMRS. Tidak berkurang dengan
istirahat, dan semakin memberat saat pasien demam.
Lemas yang dirasakan pasien dapat terjadi karena pasien mengalami anemia,
hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan kedua konjungtiva
pasien pucat, palmar di ekstrimitas atas yang pucat, dan hasil pemeriksaan darah rutin
menunjukkan hasil hemoglobin 7,7 g/dl, hematocrit 24%, eritrosit 2,68 juta/l. Baik
hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit pasien mengalami penurunan. Anemia yang
terjadi pada pasien diakibatkan oleh pecahnya sel darah merah saat schizont
plasmodium vivax keluar, sehingga menurunkan jumlah sel darah merah dan
hemoglobin. Menurunnya sel darah merah dengan jumlah plasma yang tetap
mengakibatkan nilai hematokrit pasien juga menurun.

Pembesaran pada lien pasien mencapai garis schuffner 2 merupakan akibat

dari pemecehan sel-sel darah merah yang meningkat pada tubuh. Peningkatan
pemecahan eritrosit ini juga mengaibatkan perombakan hemoglobin meningkat
sehingga muncul tanda-tanda ikterik pada pasien, yaitu sklera berwarna kuning muda.

DAFTAR PUSTAKA
Arsin, Andi A. 2012. Malaria. Makassar: Masagena Press
Dinas Kesehatan RI. 2013. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: Dinkes
Mandal,B.K.,dkk.2008. Infeksi Tropis dan Zoonosis Non Helimintik, Lecture Notes
Penyakit Infeks. Jakarta: Erlangga. diakses pada tanggal 9 November
2012.Malang
Perkins S. Diagnosis of anemia. Sneek Peek Prac Diag of Hem Disorders, March:
2014 p : 3-16.
Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011,
June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
Tefferi A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc.
2003;78:1274-80.