Formatos Seguridad

Seguridad y Salud en el
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
N registro
1
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIA
DATOS DEL EMPLEADOR

PRINCIPAL
4
DOMICILIO (Direccin, distrito,
TIPO DE ACTIVIDAD
departamento,
ECONOMICA
provincia)
RUC
N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES NO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA
AFILIADOS AL
SCTR
ASEGURADORA
SCTR
Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIA
10

departamento,
provincia)
RUC
11
TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC
N TRABAJADORES EN EL
CENTRO
LABORAL
12
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA
AFILIADOS AL
SCTR
ASEGURADORA
SCTR
DATOS DEL
TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
13
17
16
AREA
24
DIA
PUEST
O
DE
TRABAJ
18
ANTIGEDAD
EN
EL
FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA DEL
ACCIDENT
MES
AO
19
SEXO
F/M
25
HORA
DIA
20
21
TURNO
D/T/N
TIPO
DE
CONTRATO
14
15
N DNI/CE
22
EDAD
23
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del
accidente)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

DE TRABAJO
26
FECHA DE INICIO
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DE LA
NVESTIGACIO
MES
AO
27
28
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE

TRABAJO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE

SER EL CASO)
ACCIDEN
ACCIDENTE
TOTAL
MORTAL
TE
INCAPACITAN
TEMPORA
TE
L
31 LEVE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)
PARCIAL
TEMPORA
L
PARCIAL
PERMANTEN
TE
30
29
N
N DIAS DE
TRABAJADORE
DESCANS
O
S AFECTADOS
MEDICO
TOTAL
PERMANEN
TE
32
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE

TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo
Declaracin de testigos ( de ser el caso)
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso
33
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al
presente formato el desarrollo de
la misma
34
MEDIDAS
CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA
RESPONSABLE
DIA
1.
2.
Insertar filas necesarias
Nombre:
Nombre:
35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA

INVESTIGACIN
Cargo:
Fecha:
Cargo:
Fecha:
MES
AO
Completar en la fecha de
ejecucin propuesta, el
ESTADO de la
implementacin de la
medida correctiva
(realizada pendiente en
ejecucin)
Firma:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE

ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR
PRINCIPAL
1.
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

Completar la razn social o denominacin social segn corresponda del
empleador principal.
2.
RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3.
DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.
4.
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

Describir en detalle la actividad econmica.
5.
NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral, incluyendo
trabajadores de intermediacin o tercerizacin.
6.
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5 del
reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de
SCTR.
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION,

CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador
de intermediacin o tercerizacin, contratista, sub contratista, otros.
7.

Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador de intermediacin o tercerizacin.
8.
RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de
intermediacin o tercerizacin.
9.
DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de intermediacin o
tercerizacin, segn lo
indicado en el RUC.
10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA

11. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTREO LABORAL
Indicar nmero de trabajadores destacados para trabajar con el empleador
principal.
12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
reglamente de la Ley de
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
prestaciones de
SCTR.
DATOS DEL
TRABAJADOR
13. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
14. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de extranjera de ser el
caso.
15. EDAD
Completar edad.
16. AREA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece el trabajador.
17. PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de trabajo.
18. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
19. SEXO F/M
Completar sexo femenino o masculino.
20. TURNO D/T/N
Completar turno da (D), tarde (T), noche (N).
21. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N 1057, Decreto
Legislativo N 728, Decreto Legislativo N 276, otros).
22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual.
23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar el nmero de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que
ocurra el accidente.
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Completar fecha y hora en la que ocurri el accidente de trabajo.
25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
Completar fecha de inicio de la investigacin.
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
Completar el rea o ubicacin del lugar exacto donde ocurri el accidente de
trabajo.
27. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo (Ref. Glosario de trmino
del D.S. N 005
2012TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo).
Segn su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden
ser:
1.
Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la

evaluacin mdica que genera en el accidentado un descanso
breve con retorno mximo al da siguiente a sus labores
habituales.
2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesin, resultado de la
evaluacin mdica da lugar a descanso, ausencia justificada al
trabajo y tratamiento. Para fines estadsticos no se tomar en
cuenta el da de ocurrido el accidente.
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte
del trabajador.
Para efectos estadsticos debe considerarse la fecha del deceso.
28. GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE

Segn el grado de incapacidad los accidente de trabajo pueden ser:
1.
Total Temporal: Cuando la lesin genera en el accidentado la

imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorgar
tratamiento mdico hasta su plena recuperacin.
2. Parcial Temporal: Cuando la lesin genera en el accidentado la
imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorgar
tratamiento mdico hasta su plena recuperacin.
3.
Parcial Permanente: Cuando la lesin genera la prdida
parcial de un miembro u rgano o de las funciones del mismo.
4.
Total Permanente: Cuando la lesin genera la prdida
anatmica o funcional total de un miembro u rgano; o de las
funciones del mismo. Se considera a partir de la prdida del
dedo meique.
29. N DIAS DE DESCANSO MEDICO
Completar nmero de das de descanso mdico otorgado por el centro de
salud.
30. N TRABAJADORES AFECTADOS
Completar el nmero de trabajadores accidentados con el mismo suceso de ser
el caso.
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO

Describir parte del cuerpo lesionado producto
accidente de trabajo.
del
32. DESCRIPICION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa slo los hechos, no describa informacin subjetiva que no pueda
ser comprobada, debe estar firmada por el responsable de la investigacin.
Adjunta
r:
Declaracin del afectado sobre el accidente
de trabajo.
Declaracin de testigos de ser
el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la
investigacin de ser el caso.
33. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE
TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de
determinacin de
causas que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al formato
el desarrollo de la misma, indicando el nombre y firma del responsable de la
investigacin.
Ejemplo de modelo de determinacin
de causas:
Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos relacionados que
concurren para generar un accidente (Ref. D.S. N 0052012TR, Reglamento
de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo).
Se dividen
en:
1.
Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades

administrativas en la conduccin del empleador o servicio y en la
fiscalizacin de las medidas de la proteccin de la seguridad y
salud en el trabajo.
2. Causas Bsicas, Referidas a factores personales y

factores de trabajo:
2.1 Factores Personales. Referidos a limitaciones
experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador.
en
2.2 Factores del Trabajo. Referidos al trabajo, las condiciones

y medio ambiente de trabajo: organizacin, mtodos, ritmos,
turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos
de
seguridad,
sistemas
de
mantenimiento,
ambiente,
procedimientos, comunicacin, entre otros.
3.
Causas
actos o
Inmediatas, Son aquellas

condiciones subestndares:
debidas
los
3.1 Condiciones Subestndares: Es toda condicin en el

entorno del trabajo que puede causar un accidente.
3.2 Actos Subestndares: Es toda accin o prctica incorrecta
ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente.
Estndares de Trabajo: Son los modelos, pautas y patrones
establecidos por el empleador que contienen los parmetros y
requisitos mnimos aceptables de medida, cantidad, calidad, valor,
peso y extensin establecidos por estudios experimentales,
investigacin, legislacin vigente o resultado del avance tecnolgico,
con los cuales es posible comprar las actividades de trabajo,
desempeo y comportamiento industrial.
Es un parmetro que indica la forma correcta de hacer las cosas. El

estndar satisface las siguientes preguntas: Qu?, Cmo?, Quin?
y Cundo?
34. MEDIDAS CORRECTIVAS
Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o controlar la
causa y prevenir la recurrencia del accidente de trabajo; indicar el
responsable, fecha propuesta de ejecucin, as como: en la fecha de
ejecucin propuesta, completar el estado de la implementacin de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin).
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Completar los datos de los responsables del registro y de la
investigacin.
REGISTRO DE AUDITORIAS
N REGISTRO
RAZON SOCIAL
O DENOMINACION
SOCIAL
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
DOMICILIO (Direccin,
distrito, departamento,
provincia)
RUC
ACTIVIDA
D
ECONOMIC
FECHA DE
AUDITORIA
PROCESOS
AUDITADOS
Insertar tantos renglones como sean necesarios

11
NUMERO DE NO
CONFORMINDADES
N
TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)
N
REGISTRO
10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS

PROCESOS
AUDITADO
12
INFORMACION A
ADJUNTAR
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no

conformidades,
observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este
plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO

CONFORMIDADES
13
14
DESCRIPCION DE LA NO
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
CONFORMIDAD
16
NOMBRE
DEL
RESPONSAB
15
DESCRIPCION DE MEDIDAS
CORRECTIVAS
18
17
FECHA DE
EJECUCION
DIA
19
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
MES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
AO
Completar en la
fecha de ejecucin
propuesta, el
ESTADO de la
implementacin de la
medida correctiva
(Realizada, Pendiente, En
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE AUDITORIAS

DATOS DEL
EMPLEADOR
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del centro laboral.
4.
ACTIVIDAD ECONOMICA
5.
N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral.
6.
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

Completar con el nombre completo del (de los) responsable(s) de la auditora.
7.
N REGISTRO
Completar el nmero de registro del auditor o auditores otorgado por el
Ministerio de Trabajo y
Promocin del Empleo.
8.
FECHAS DE AUDITORIA
Completar las fechas de realizacin de la auditora.
9.
PROCESOS AUDITADOS
Completar los procesos internos auditados o las reas auditadas.
10. NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Completar con los nombres de los responsables de los procesos auditados o
responsable de las reas auditadas.
11. NUMERO DE NO CONFORMIDADES
Completar el nmero de No conformidades, halladas en la auditora.
12. INFORMACION A ADJUNTAR
Adjuntar la informacin siguiente:
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no
conformidades,
observaciones, entre otros, con la respectiva firma del
auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora).
Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron
cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado
de la accin correctiva.
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA EL CIERRE DE NO
CONFORMIDADES
13. DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD
Describir la no conformidad hallada.
14. CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Describir las casusas que dieron origen a la No conformidad.
15. DESCIRPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS
Indicar las medidas correctivas propuestas para eliminar la causa de la no
conformidad.
16. NOMBRE DEL RESPONSABLE
Indicar el nombre del responsable de implementar la medida correctiva
17. FECHA DE EJECUCION
Indicar la fecha de ejecucin de la implementacin de la medida correctiva.
18. ESTADO
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva (Realizada, Pendiente, En ejecucin).
19. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre, cargo, fecha y firma del responsable del registro.
REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y

SIMULACROS DE
EMERGEN
DATOS DEL
N REGISTRO
RAZON SOCIAL
O DENOMINACION
SOCIAL
EMPLEADOR
provincia)
RUC
ACTIVIDA
D
ECONOMIC
MARCAR
(X)
7
ENTRENAMIENTO
CAPACITACION
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
SIMULACRO DE EMERGENCIA
TEMA
10 :
FECH
A:
11
NOMBRE
DEL
CAPACITADOR
O
12
N HORAS
13
APELLIDOS Y
NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS
14
15
N DNI
ARE
A
16
Insertar tantos regiones como sean necesarios

18
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
RESPONSABLE DEL
REGISTRO
FIRMA
17
OBSERVACIONES
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y

SIMULACROS DE EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
4.
ACTIVIDAD ECONOMICA
5.

MARCAR (X)
6.
CAPACITACION
Marcar con (X) en caso corresponda.
7.
ENTRENAMIENTO
8. SIMULACRO DE EMERGENCIA
9.
TEMA
Completar el tema de la induccin segn corresponda.
10. FECHA
Completar la fecha de ejecucin de la induccin segn corresponda.
11. NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR
Completar con el nombre del capacitador, entrenador y/o institucin
correspondiente.
12. N HORAS
Completar nmero de horas de la induccin segn corresponda.
13. APELLIDOS Y NOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la
induccin segn corresponda.
14. N DNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los trabajadores
que asisten a la
15. AREA
Completar nombre del rea donde pertenece el trabajador capacitado.
16. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la induccin segn
corresponda.
17. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
Completar el nombre, cargo, firma del responsable del registro.
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
N REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR

PRINCIPAL
1
RAZON SOCIAL O DENOMINACION

SOCIAL
RUC

departamento,
provincia
)
N TRABAJADORES
EN
EL CENTRO
LABORAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
8
LINEAS DE PRODUCCION
Y/O
SERVICIOS
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE
ALTO RIESGO
AO DE INICO
DE
LA ACTIVIDAD
SCTR
N
TRABAJADORES
NOAFILIADOS AL
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
9
11
10

SOCIAL
RUC

departamento,
provincia
)
13
N TRABAJADORES
EN
EL CENTRO
LABORAL
12
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
16
LINEAS DE PRODUCCION
Y/O
SERVICIOS
15
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE
ALTO RIESGO
14
AO DE
INICO
DE LA
ACTIVIDAD
SCTR
N
TRABAJADORES
NOAFILIADOS AL
SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD

OCUPACIONAL
20
N ENFERMEDADES OCUPACIONALES
19
PARTE
PRESENTES EN
NOMBRE DE
DEL
LA
CADA MES POR TIPO DE
CUERPO O
ENFERMEDA
AO:
SISTEMA DEL
D
TRABAJADOR
E F M A M J
J
A
S O N D
OCUPACION
AFECTADO
18
17
TIPO DE AGENTE
QUE
ORIGINO LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL (VER
TABLA REFERENCIAL
24
FISIC
O
Ruido
QUIMICO
F1
Gases
Q1
Vibracin
Iluminacin
F2
F3
Vapores
Neblinas
Q2
Q3
Ventilacin
F4
Roco
Presin alta o baja
F5
Temperatura (Calor o Fro)

Humedad
F6
F7
Radiacin en general
F8
Otros, Indicar
F9
23
21
TRABAJ.
N
AFECTADOS
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE

AGENTES
BIOLOGICO
DISERGONOMICO
Virus
B1
Manipulacin inadecuada de
carga
Bacilos
B2
Diseo de puesto inadecuado
22
AREAS
N CAMBIOS
DE
PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO
D1
PSICOSOCIALES
Hostigamiento psicolgico
P1
Estrs laboral
Turno rotativo
P2
P3
Bacterias
B3
Posturas inadecuadas
D2
D3
Q4
Hongos
B4
Trabajos repetitivos
D4
Polvo
Q5
Parsitos
B5
Otros, Indicar
D5
Humos
Lquidos
Q6
Q7
Insectos
Roedores
B6
B7
Otros, Indicar
Q8
Otros, Indicar
B8
Falta de
comunicacin y
entretenimiento
Autoritarismo
Otros, Indicar
P4
P5
P6
25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las
labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad
26
COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 03993PCM / D.S. 0152005SA)
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE

(SI/NO)
27
RESPONSABLE
MEDIDAS
CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
DIA
MES
AO
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el

ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva (Realizada,
Pendiente, En ejecucin)
Insertar renglones como sean necesarios

28
Nombre:
Nombre:

INVESTIGACIN
Cargo:
Fecha:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES

OCUPACIONALES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
4.

5.

laboral, incluyendo
6.
AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
Completar ao de inicio de la actividad de la empresa, entidad pblica o
privada.
7.
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
reglamento de la Ley de
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
prestaciones de
SCTR.
8.
LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS

Completar con las lneas de produccin y/o servicios existentes.

Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador
de intermediacin o tercerizacin, contratista, sub contratista, otros.
9.

Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador de intermediacin o tercerizacin.
10. RUC
11. DOMICILIO
tercerizacin, segn lo indicado en el RUC.
12. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
principal.
14. AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
Completar ao de inicio de la actividad.
15. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
reglamente de la Ley de
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
Complementario de
Trabajo de Riesgo.
prestaciones de
SCTR.
16. LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
Completar las lneas de produccin y/o servicios de los cuales es
responsable en la empresa principal.
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
17. TIPO DE AGENTE QUE OTRIGINO LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar tipo de agente que origin la enfermedad ocupacional segn lo
indicado en la Tabla
Referencial 1.
18. N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES
POR TIPO DE AGENTE Completar el nmero de enfermedades ocupacionales
presentadas o las posibles enfermedades que podran presentarse por cada
mes y; por tipo de agente.
19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar el nombre de la enfermedad ocupacional.
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO CON EL

AGENTE
Completar parte del cuerpo o sistema del trabajador afectado.

Completar nmero de trabajadores
afectados.
22. AREAS
Completar el nombre de las reas donde se present la
enfermedad ocupacional.
Completar nmero de trabajadores
afectados.
24. TABLA REFERENCIAL 1
Clasificacin de agentes, base para completar
el tem 17.
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES
OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las
enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin
de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
26. COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS
CANCERIGENAS
Completar relacin de sustancias cancergenas, e indicar si se ha realizado
monitoreo de los agentes presentes en el ambiente (Ref. D.S. N 039PCM /
D.S. N 0152005SA).
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del
responsable de su implementacin, la fecha de ejecucin y completar en
la fecha de ejecucin propuesta, el estado de la implementacin de la
medida correctiva (Realizada, pendiente, En ejecucin).
investigacin.
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
N REGISTRO
1

SOCIAL
RUC
DATOS DEL
EMPLEADOR
provincia)
ACTIVIDAD
ECONOMICA
CENTRO LABORAL
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EQUIPO DE
EMERGENCIA
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
NOMBRES Y APELLIDOS
10
DNI
LISTA DE DATOS DEL(LOS)

TRABAJADOR(ES)
11
12
AREA
FECHA DE
ENTREGA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
15
13
FECHA DE
RENOVACION
14
FIRMA
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE EQUIPOS DE

SEGURIDAD O EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR
1.

Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.
2.
RUC
Completar
registro
contribuyente.
nico
del
3.
DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del
centro laboral.
4.
ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad
econmica.
5.
N TRABAJADORES PRESENTES EN EL CENTRO LABORAL

Completar nmero de trabajadores presentes en el
centro laboral.
MARCAR (X) TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

ENTREGADO
6.
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Marcar (X) en caso se entreg equipo de proteccin personal a
los trabajadores.
Equipos de proteccin
personal
Son dispositivos, materiales e indumentaria personal destinados a cada
trabajador para
protegerlo de uno o varios riesgos presentes en el trabajo y que puedan
amenazar su seguridad y salud. Los EPP son una alternativa temporal y
complementaria a las medidas preventivas de carcter colectivo.
7.
EQUIPO DE EMERGENCIA
Marcar (X) en caso se entreg equipo de
emergencia.
8. NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

ENTREGADO(S)
Completar nombre de los equipos de seguridad o
emergencia entregados.
LISTA DE DATOS DE(LOS) TRABAJADOR(ES)
9.
NOMBRE Y APELLIDOS
Completar nombre y apellidos del trabajador que reciben los equipos
de seguridad o emergencia.
10. DNI
Completar nmero del documento nacional de identidad
del trabajador.
11. AREA
Completar rea o nombre donde labora el o los
trabajadores.
12. FECHA DE ENTREGA
Completar la fecha de entrega del equipo de seguridad
o emergencia.
13. FECHA ESTIMADA DE RENOVACIN

Completar fecha estimada de renovacin del equipo de seguridad o
emergencia.
14. FIRMA DEL TRABAJADOR
Registrar la firma del trabajador.
Completar nombre, cargo, firma del responsable del registro.
Trabajo
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N REGISTRO
1RAZON
SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL
2FECHA
7SOLO PARA ACCIDENTES
MES
3N
ACCIDE 4
AREA/
NTE
SEDE
MORTAL
5ACCID.
DE
TRABAJO
LEVE
6AREA/
SEDE
N
ACCID.
TRAB.
INCAP.
AREA/
SEDE
TOTAL HORAS
HOMBRE
TRABAJADAS
8ENFERMEDAD OCUPACIONAL
INCAPACITANTES
INDICE DE
FRECUENCIA
N DIAS
PERDIDOS
INDICE DE
GRAVEDAD
INDICE DE
ACCIDENTABILIDAD
N
ENF.
OCUP
.
AREA/
SEDE
N
TRABAJADORES
EXPUESTOS AL
AGENTE
TASA DE
INCIDENCIA
N TRABAJ.
CON CANCER
PROFESIONAL
9N
INCIDENTES 10AREA
PELIGROSO /SEDE
S
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
13NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
11N
INCIDENTES
12AREA/
SEDE
FICHA TECNICA DEL FORMATO DE DATOS PARA

INFORME ESTADISTICO DATOS DEL EMPLEADOR
1.

2.
FECHA
Completar fecha de entrega de los datos estadsticos a los integrantes
del comit de seguridad y salud en el trabajo.
3.
N ACCIDENTE MORTAL
Completar
nmero
de
presentados por mes.
accidentes
mortales
4.
AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el
accidente de trabajo mortal.
5.
N ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE

Completar nmero de accidentes
presentados en el mes.
de
trabajo
leve
Accidente leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica,

que genera en el accidentado un descanso breve con retorno mximo al
da siguiente a sus labores habituales.
6.
AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el
accidente de trabajo leve.
7.
SOLO PARA ACCIDENTE INCAPACITANTES

Completar
lo
siguiente:
a.
N ACCIDENTES DE TRABAJO INCAPACITANTES

Completar nmero de accidentes de trabajo incapacitantes
presentados por cada mes.
b.
AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri
el accidente de trabajo incapacitante.
c. TOTAL DE HORAS HOMBRES TRABAJADAS

Completar la sumatoria de horas hombres trabajadas en el mes.
d.
INDICE DE FRECUENCIA
Completar el resultado de relacionar el nmero de accidentes
incapacitantes por un milln, entre el total de horas hombre
trabajadas.
e.
N DIAS PERDIDOS
Completar total de das perdidos por descansos mdicos por mes.
f. INDICE DE GRAVEDAD
Instituto Nacional de
Relaciona el nmero total de das perdidos por un milln, entre el

total de horas
hombre
trabajadas.
g.
8.
INDICE DE ACCIDENTABILIDAD
Completar el resultado entre la multiplicacin del ndice de
frecuencia por el ndice de gravedad, entre mil.
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
a.
b.
N ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar total de enfermedades
detectadas por mes.
ocupacionales
AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect
la enfermedad
ocupacion
al.
c. N TRABAJADORES EXPUESTOS AL AGENTE

Completar nmero de trabajadores expuestos al agente
que ocasion la enfermedad ocupacional.
9.
d.
TASA DE INCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el nmero de
enfermedades ocupacionales presentadas por
un
milln,
entre
el
total
de
trabajadores expuestos al agente que
origin la enfermedad.
e.
N TRABAJADORES CON CANCER PROFESIONAL

Completar nmero de trabajadores que tienen cncer profesional,
de ser el caso.
N INCIDENTES PELIGROSOS
Completar
nmero
de
incidentes
peligrosos
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera

causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la
poblacin.
10. AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect el
incidente peligroso.
11. N INCIDENTES
Completar
nmero
de
incidentes
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el

trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales,
o en el que stas slo requieren cuidados de primeros auxilios.
12. AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se
detect el incidente.
Instituto Nacional de
13. RESPONSABLE
Nombre, cargo y firma del responsable que complet la
informacin.
N DE FICHA
MEDICA
TIPO DE EVALUACION PRE OCUPACIONAL
LUGAR DE
EXAMEN
FICHA MEDICO
FECH
DIA
OCUPACIONAL
MES
A
PERIODICA
DEPARTAMENTO
AO
RETIRO
PROVINCIA
OTROS
DISTRITO
DATOS DE LA
EMPRESA
RAZON SOCIAL
ACTIVIDAD
ECONOMICA
LUGAR DE TRABAJO
UBICACIN
DEPARTAMENT
O
PUESTO AL QUE POSTULA
(Solo Pre
Ocupacional)
PROVINCIA
FILIACION DEL
TRABAJADOR
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
DISTRIT
O
DIA
MES
AO
EDAD
FOTO
DOCUMENTI DE IDENTIDAD
DOMICILIO FISCAL
AVENIDA/CALLE/JIRON/PASAJE
NUMERO/DEPARTAMENTO/INTERIO
R
DISTRITO
RESIDENCIA EN
LUGAR DE
TRABAJO
ESSALUD
PROVINCIA
SI
NO
EPS
LUGAR DE TRABAJO
OTRO
CORREO
ELECTRONICO
ESTADO CIVIL
SCTR
OTRO
GRADO DE INSTRUCCIN
AREA DE TRABAJO
N DEPENDIENTES
ANTECEDENTES
OCUPACIONALES
OCUAPACION
FECH
TIEMPO
A
I
EXPOSICI
N
OCUPACION
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
ALERGIAS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
DIABETES
TBC
HEPATITIS B
ASMA
HTA
TIFOIDEA
BRONQUITIS
AOS
TELEFONO
N TOTAL DE HIJOS
VIVOS
EMPRESA
URBANIZACIN
DEPARTAMENT
O RESIDENCIA EN
TIEMPO DE
ITS
NEOPLASIA
CONVULSIONES
OTROS
EPP
QUEMADURAS
CIRUGIAS
INTOXICACIONES
HABITOS NOCIVOS
TIPO
CANTIDA
D
ALCOHOL
FRECUENCIA
TABACO
DROGAS
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
MADRE
PADRE
HERMANOS
ESPOSO (A)
HIJOS
N
HIJOS
VIVOS
FALLECIDOS
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
ASOCIADOS AL
ENFERMEDAD, ACCIDENTE
TRABAJO
SI
NO
AO
DIAS DE
DESCANS
O
EVALUACION
MEDICA
ANAMNESIS:
EXAMEN CLINICO
TALLA (M)
PESO (KG)
F RESP.
F. CARD
IMC
PERIMETRO
ABDOMINAL
TEMPERATURA
PA
OTROS
ECTOSCOPIA:
ESTADO MENTAL
ORGANO O
SISTEMA
PIEL
EXAMEN
FISICO
SIN
HALLAZG
OS
HALLAZG
OS
CABELLO
OJOS Y ANEXOS
AGUDEZ
OD
A
VISUAL
FONDO DE
OJO
VISION DE
OIDOS
NARIZ
BOCA
FARINGE
CUELLO
APARATO
RESPIRATOR
IO
APARATO
CARDIOVASCU
LAR
APARATO
DEGESTIVO
PROFUNDIDAD
OI
CON
CORRECTOR
ES
VISION DE
COLORES
OD
OI
APARATO
GENITOURINA
RIO
APARATO
LOCOMOTOR
MARCHA
COLUMNA
MIEMBROS
SUPERIORES
MIEMBROS
INFERIORES
SISTEMA
LINFTICO
SISTEMA
NERVIOSO
CONCLUSIONES DE EVALUACIN
PSICOLOGICA
CONCLUSIONES
RADIOGRAFICAS
HALLAZGOS PATOLOGICOS DE
LABORATORIO
CONCLUSION
AUDIOMETRIA
CONCLUSION
ESPIROMETRIA
OTRO
S
DIAGNOSTICO MEDICO OCUPACIONAL
CIE 10
1.
2.
3.
1.
2.
3.
OTROS DIAGNOSTICOS
APTO
APTO CON
RESTRICCIONES
RECOMENDACIO
NES
NO APTO
HUELLA DIGITAL Y FIRMA DEL

PACIENTE
Huella:
Firma:
Sello:
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE MEDICO EVALUADOR

Firma:
Nombre:
CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL

LOGO
CODIGO
NOMBRE Y APELLIDOS
CERTIFICA QUE EL
SR. (A):
DOCUMENTOS DE
IDENTIDAD
PUESTO AL QUE POSTULA (solo pre
ocupacional)
OCUPACION ACTUAL O ULTIMA
OCUPACION
HISTORIA
CLINICA
CONCLUSIONES
APTO (para el puesto en el que trabaja

o
postula)
APTO
CON RESTRICCION (para el
puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO (para el puesto en el que
trabaja o
postula)
RECONMENDACIONES
FECHA
EDAD
A
O
S
GENER
O
RESTRICCIONES
NOMBRE:
Nombre, sello y firma de medico que certifica.
FICHA TECNICA DEL REGISTRO MEDICO OCUPACIONAL

I. INTRODUCCIN
Para el llenado de la Ficha Mdico Ocupacional, se ha desarrollado este instructivo,
que contiene los pasos de como se llenan los diferentes tems que contiene la
ficha, as como aclaraciones importantes sobre situaciones especficas, que se
pudieran presentar en el momento de su llenado, de acuerdo a la planificacin de
Vigilancia de la salud de los
Trabajadores y servirn para la realizacin de estudios epidemiolgicos
ocupacionales, o acciones correctivas en Salud Ocupacional, incluyendo la
Reinsercin y Rehabilitacin
Ocupacional.
El instructivo ha sido desarrollado, tomando en cuenta las secciones de la que consta
el formato:
1. Datos de la Empresa
2. Filiacin del Trabajador
3. Antecedentes Ocupacionales
4. Antecedentes Patolgicos Personales
5. Antecedentes Patolgicos Familiares
6. Evaluacin Mdica
7. Conclusiones de Evaluacin Psicolgica
8. Conclusiones Radiolgicas
9. Hallazgos Patolgicos de Laboratorio
10. Conclusiones de Audiometra
11. Conclusiones de Espirometra
12. Otros
13. Certificado de Aptitud Mdico Ocupacional
II. FORMA DE LLENADO
2.1 Sera llenada por el Mdico Ocupacional.
2.2 Los tems de Datos de la Empresa, Filiacin del Trabajador, Antecedentes
Ocupacionales, Antecedentes Patolgicos Personales, Antecedentes Patolgicos
Familiares, Evaluacin Mdica, Conclusiones de Evaluacin Psicolgica,
Conclusiones Radiolgicas, Hallazgos Patolgicos de Laboratorio, Conclusiones
de Audiometra, Conclusiones de Espirometra, y Otros sern llenados de
acuerdo los hallazgos y al criterio del Mdico Ocupacional.
2.3 En el tem de Certificado de Aptitud Mdico Ocupacional:
Tipo de Reconocimiento: Se llenar el Diagnstico Presuntivo, o
Diagnstico Definitivo a criterio del Mdico Ocupacional.
Grado de Aptitud:
Apto: Trabajador sano o con hallazgos clnicos que no generan

prdida de capacidad laboral ni limitan el normal ejercicio de su
labor.
Apto con restricciones: Aquel trabajador que a pesar de tener

algunas patologas, puede desarrollar la labor habitual teniendo
ciertas precauciones, para que estas no pongan en riesgo su
seguridad, disminuyan su rendimiento, o puedan verse agravadas
deben ser incluidos en programas de vigilancia especficos.
No apto: Trabajador que por patologas, lesiones o secuelas de

enfermedades o accidentes tienen limitaciones orgnicas que
les hacen imposible la labor en las circunstancias en que est
planteada dentro del EE.SS., y en las reas de mayor riesgo.
Relacin con el Riesgo: Se realizara la relacin de la presencia de

Accidente o Enfermedades ocupacional del trabajador y el nivel del riesgo
presente en los ambientes de trabajo.
Nombre del Mdico: Mdico Colegiado especialista, o capacitado en
Medicina del Trabajo, Medicina Ocupacional y/o Salud Ocupacional.
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
N registro
DATOS DEL EMPLEADOR

PRINCIPAL
1
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL
RUC
TIPO
DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC

departamento,
provincia
)
LABORAL
Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
6
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL
RUC
TIPO
DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC

departamento,
provincia
10
LABORAL
DATOS DEL
TRABAJADOR(A)
Completar slo en caso que el incidente afecte a
11
12
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
N
DNI/CE
15
PUEST
O
14
AREA
DE
TRABAJO
16
17
ANTIGEDAD EN
EL
EMPLEO
SEXO
F/M
18
TURNO
D/T/N
20
19
TIPO
DE
CONTRATO
TIEMPO
DE
EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE
13
EDAD
21
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del
suceso)
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO

O INCIDENTE
22
23
24
INCIDENTE PELIGROSO
INCIDENTE
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
25
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL
INCIDENTE
PELIGROSO O
DIA
MES
AO
HORA
DETALLAR TIPO
DE
ATENCION EN
PRIMEROS AUXILIOS
26
FECHA DE INICIO
DE LA
NVESTIGACIO
DIA
MES
AO
27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
28
DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO

O INCIDENTE
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo
Declaracin de testigos ( de ser el caso)
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso
29
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empres, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas
30
MEDIDAS
CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
31
Nombre:
Nombre:
RESPONSAB
LE
DIA
Insertar filas
necesarias
INVESTIGACIN
Cargo:
Fecha:
Cargo:
Fecha:
MES
AO
Completar en la fecha
de
ejecucin propuesta, el
ESTADO de la
implementacin de la
medida correctiva
(realizada pendiente en
Firma:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES

PELIGROSOS E INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
4.

5.

laboral, incluyendo

Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de
intermediacin o
tercerizacin, contratista, sub contratista, otros.
6.

empleador de
7.
RUC
8.
DOMICILIO
tercerizacin, segn lo indicado en el RUC.
9.
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA


principal.
DATOS DEL TRABAJADOR
11. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
12. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de extranjera de ser el
caso.
13. EDAD
Completar edad.
14. AREA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece
el trabajador.
15. PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de
trabajo.
16. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el
empleo.
17. SEXO F/M
Completar sexo
masculino.
femenino
18. TURNO D/T/N

Completar turno da (D), tarde (T),
noche (N).
19. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N 1057, Decreto
Legislativo N 728, Decreto Legislativo N 276, otros).
20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completar tiempo de trabajo en el puesto de
trabajo actual.
21. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar el nmero de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que
ocurra el accidente.
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente, de acuerdo a la
definicin de lo establecido en el D.S. N 0052012TR, Reglamente de la Ley
de Seguridad y Salud en el trabajo.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el
trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el
que stas slo requieren cuidados de primeros auxilios.
Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera
causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la
poblacin.
23. INCIDENTE PELIGROSO
AFECTADOS
Completar el nmero estimado de trabajadores potencialmente afectados
en caso sea un
incidente
peligroso.
AFECTADOS
Completar el nmero estimado de pobladores potencialmente
afectados en caso de materializarse el incidente peligroso.
24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Completar tipo de atencin en primeros auxilios producto
del incidente.
25. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE PERLIGROSO O

INCIDENTE
Completar fecha y hora en la que ocurri el incidente
peligroso o incidente.
26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
Completar fecha de inicio de la
investigacin.
27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
Completar el rea o ubicacin del lugar exacto donde
ocurri el hecho.
28. DESCRIPICION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa slo los hechos, no describa informacin subjetiva que no pueda
ser comprobada. Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente
de trabajo.
Declaracin de testigos de ser
el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la
investigacin de ser el caso.
29. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de
determinacin de las
causas que mejor se adapte a sus
caractersticas.
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del
responsable de su implementacin, la fecha de ejecucin y completar la
fecha de ejecucin propuesta, el estado de la implementacin de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin).
investigacin.
REGISTRO DE INDUCCION (Empleados y

contratistas)
N REGISTRO
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
distrito,
departamento,
provincia)
ACTIVIDAD
ECONOMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
TEMA
:
7
FECHA
:
8
NOMBRE
DEL
CAPACITADOR
O
9
N HORAS
10
APELLIDOS Y
NOMBRES DE
LOS
CAPACITADOS
11
12
N DNI
ARE
A
13
Insertar tantos regiones como sean necesarios

15
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
RESPONSABLE DEL
REGISTRO
FIRMA
14
OBSERVACIONES
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INDUCCION

(Empleados y Contratistas) DATOS DEL EMPLEADOR
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
4.
ACTIVIDAD ECONOMICA
5.

6.
TEMA
Completar el tema de la induccin segn corresponda.
7.
FECHA
Completar la fecha de ejecucin de la induccin segn corresponda.
8.
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR

Completar con el nombre del capacitador, entrenador y/o institucin
correspondiente.
9.
N HORAS
Completar nmero de horas de la induccin segn corresponda.
10. APELLIDOS Y NOMBRES

Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la
11. N DNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los trabajadores
que asisten a la
12. AREA
Completar nombre del rea donde pertenece el trabajador capacitado.
13. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la induccin segn
corresponda.
14. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
Completar el nombre, cargo, firma del responsable del registro.
N REGISTRO
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y

SALUD EN
EL TRABAJO
DATOS
DEL EMPLEADOR
5
N
4
TIPO
DE
3
TRABAJADORES
2
ACTIVIDAD
RUC
EN
ECONOMIC
provincia)
EL
A
CENTRO
RAZON SOCIAL
O DENOMINACION
SOCIAL
7
AREA
INSPECCIONADA
FECHA DE
LA
INSPECCIO
RESPONSABLE DEL
AREA
INSPECCIONADA
RESPONSABLE DE LA
INSPECCION
11
10
TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

PLANEADA
NO PLANEADA
OTRO,
DETALLADA
HORA DE LA INSPECCION
12
OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA
13
RESULTADO DE LA INSPECCION
Indicar el nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna
14
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR:
Lista de verificacin de ser el caso.
16
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INSPECCIONES

INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR
PRINCIPAL
1.

2.
RUC
3.
DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.
4.

5.

Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro laboral,
donde se realiz la inspeccin de seguridad y salud en el trabajo.
DATOS DE LA INSPECCIN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
6. REA INSPECCIONADA
Completar el nombre del rea o de las reas que fueron inspeccionadas en
materia de seguridad y salud en el trabajo.
7.
FECHA DE LA INSPECCIN
Completar la fecha en que se realiz la inspeccin de seguridad y salud en el
trabajo.
8.
RESPONSABLES DEL REA INSPECCIONADA

Completar nombres de los responsables del rea o las reas que han sido
inspeccionadas en
materia de seguridad y salud en el trabajo.
9.
RESPONSABLES DE LA INSPECCIN
Completar los nombres de las personas que realizan la inspeccin.
10. HORA DE LA INSPECCIN

Completar la hora de realizacin de la inspeccin.
11. TIPO DE INSPECCIN
Completar tipo de inspeccin planeada, no planeada, otro.
12. OBJETIVO DE LA INSPECCIN
Completar el objetivo de la inspeccin interna de seguridad y salud en el
trabajo.
13. RESULTADOS DE LA INSPECCIN
Describir los resultados de la inspeccin interna de seguridad y salud en el
trabajo.
14. DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS
DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN
Describir las causas que originaron los resultados desfavorables en la
inspeccin, esto es
realizado con el responsable del rea inspeccionada.
15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y las recomendaciones, incluir las medidas que
se tomaran para
corregir los resultados desfavorables, adjuntar lista de verificacin de ser el
caso.
Completar datos del responsable del registro (nombre, cargo, fecha, firma).
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES BIOLOGICOS
N REGISTRO
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
4
ACTIVIDAD
distrito,
ECONOMICA
departamento,
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
MONITOREO
AREA
MONITOREADA
8
CUENTA CON
PROGRAMA DE
MONITOREO (SI/NO)
FECHA DE
10
FRECUENCIA DE MONITOREO
N TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
12
13
14
CENTRO LABORAL
MONITOREO
9
11
RESULTADOS DEL MONITOREO
DESCRIPCION DE LAS CASUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptan para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo
ADJUNTAR:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra
lmite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos
utilizados, entre otros.
15
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos
de monitoreo, de ser el caso.
Nombre
: Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE

AGENTES BIOLOGICOS DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
Completar nmero de registro nico del
contribuyente.
3.
DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el
monitoreo.
4.

econmica.
5.

Indicar el nmero de trabajadores totales presentes
laboral, incluyendo
trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.
en
el
centro
DATOS DEL
MONITOREO
6.
AREA MONITOREADA
Completar el nombre del
monitoreada.
rea
7.
FECHA DE MONITOREO
Completar
fecha
de
monitoreo.
8.
PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de
monitoreo.
9.
Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos segn el
programa de monitoreo.
10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO LABORAL

Completar nmero total de trabajadores expuestos al
agente o factor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO
Completar el nombre de la organizacin que realiza
el monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores
presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones
presentadas en el momento. Adjuntar:
Programa
anual
de
monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o
factores que son objetos de la muestra lmite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el

caso.
Completar el nombre del responsable del registro.
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FISICOS
N REGISTRO
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
4
ACTIVIDAD
distrito,
ECONOMICA
departamento,
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
MONITOREO
AREA
MONITOREADA
8
CUENTA CON
PROGRAMA DE
MONITOREO (SI/NO)
FECHA DE
10
N TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
12
13
14
CENTRO LABORAL
MONITOREO
9
11
ADJUNTAR:
15
Nombre
: Cargo:
Fecha:
Firma:

AGENTES FISICOS DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
contribuyente.
3.
DOMICILIO
monitoreo.
4.

econmica.
5.

laboral, incluyendo
tercerizacin.
en
el
centro
DATOS DEL
MONITOREO
6.
AREA MONITOREADA
monitoreada.
rea
7.
FECHA DE MONITOREO
Completar
fecha
de
monitoreo.
8.
monitoreo.
9.

agente o factor.
el monitoreo.
Programa
anual
de
monitoreo

caso.
REGSITRO DE MONITOREO DE AGENTES PSICOSOCIALES
N REGISTRO
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
4
ACTIVIDAD
distrito,
ECONOMICA
departamento,
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
MONITOREO
AREA
MONITOREADA
8
CUENTA CON
PROGRAMA DE
MONITOREO (SI/NO)
FECHA DE
10
N TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
12
13
14
CENTRO LABORAL
MONITOREO
9
11
ADJUNTAR:
15
Nombre
: Cargo:
Fecha:
Firma:

AGENTES PSICOSOCIALES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
contribuyente.
3.
DOMICILIO
monitoreo.
4.

econmica.
5.

laboral, incluyendo
tercerizacin.
en
el
centro
DATOS DEL
MONITOREO
6.
AREA MONITOREADA
monitoreada.
rea
7.
FECHA DE MONITOREO
Completar
fecha
de
monitoreo.
8.
monitoreo.
9.

agente o factor.
el monitoreo.
Programa
anual
de
monitoreo

caso.
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES QUIMICOS
N REGISTRO
DATOS DEL
EMPLEADOR
3
4
ACTIVIDAD
distrito,
ECONOMICA
departamento,
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
MONITOREO
AREA
MONITOREADA
8
CUENTA CON
PROGRAMA DE
MONITOREO (SI/NO)
FECHA DE
10
N TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
12
13
14
CENTRO LABORAL
MONITOREO
9
11
ADJUNTAR:
15
Nombre
: Cargo:
Fecha:
Firma:

AGENTES QUIMICOS DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
contribuyente.
3.
DOMICILIO
monitoreo.
4.

econmica.
5.

laboral, incluyendo
tercerizacin.
en
el
centro
DATOS DEL
MONITOREO
6.
AREA MONITOREADA
monitoreada.
rea
7.
FECHA DE MONITOREO
Completar
fecha
de
monitoreo.
8.
monitoreo.
9.

agente o factor.
el monitoreo.
Programa
anual
de
monitoreo

caso.
REGISTRO DE MONITOREO DE FACTORES DE RIESGO

DISERGONOMICO
DATOS DEL
N REGISTRO
EMPLEADOR
4
ACTIVIDAD
distrito,
ECONOMICA
departamento,
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
RUC
DATOS DEL
MONITOREO
AREA
MONITOREADA
8
CUENTA CON
PROGRAMA DE
MONITOREO (SI/NO)
10
N TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
12
13
14
FECHA DE
MONITOREO
9
11
CENTRO LABORAL
ADJUNTAR:
15
Nombre
: Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE FACTORES DE

RIESGO DISERGONOMICO DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

2.
RUC
contribuyente.
3.
DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente
de trabajo.
4.

econmica.
5.

laboral, incluyendo
tercerizacin.
en
el
centro
DATOS DEL
MONITOREO
6.
AREA MONITOREADA
monitoreada.
rea
7.
FECHA DE MONITOREO
Completar
fecha
de
monitoreo.
8.
monitoreo.
9.

agente o factor.
el monitoreo.
Programa
anual
de
monitoreo

caso.
REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

DATOS DEL
Y SALUD
N REGISTRO
1
RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL
EMPLEADOR
distrito,
departamento,
provincia)
RU
C
ACTIVIDAD
ECONOMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
DESCRIBIR LOS RESULTADOS

ESTADISTICOS
(Comparar con los objetivos del sistema de Gestin de Seguridad y
ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
RESPONSABLE DEL
REGISTRO
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ESTADISTICAS

DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL
EMPLEADOR
1.

2.
RUC
contribuyente.
3.
DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del
centro laboral.
4.
ACTIVIDAD ECONMICA
econmica.
5.

Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el
centro laboral.
6.
DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS

Describir el resumen de los resultados estadsticos trimestrales y sus
desviaciones de ser el caso (utilizar los resultados descritos en el Formato
de datos para Registro de Estadsticas de Seguridad y Salud en el
Trabajo y comparar con los objetivos del Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud en el Trabajo.)
7.
ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON DESVIACIONES

Describir las causas que originaron las desviaciones de los
resultados estadsticos.
8.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y recomendaciones de las medidas de correccin a
implementar ante una desviacin de los resultados estadsticos.
9.

Nombre, cargo, fecha y firma del responsable que complet
la informacin.

Formatos Seguridad

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Seguridad y Salud en el

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO (Direccin, distrito,

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION,

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA

22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la

28. GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE

Total Temporal: Cuando la lesin genera en el accidentado la

31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO

32. DESCRIPICION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades

2. Causas Bsicas, Referidas a factores personales y

2.2 Factores del Trabajo. Referidos al trabajo, las condiciones

Inmediatas, Son aquellas

3.1 Condiciones Subestndares: Es toda condicin en el

Es un parmetro que indica la forma correcta de hacer las cosas. El

Insertar tantos renglones como sean necesarios

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

Insertar tantos renglones como sean necesarios

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS

a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE AUDITORIAS

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

10. NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Describir la no conformidad hallada.

14. CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y

Insertar tantos regiones como sean necesarios

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O DENOMINACION

DOMICILIO (Direccin, distrito,

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin

RAZON SOCIAL O DENOMINACION

DOMICILIO (Direccin, distrito,

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD

Presin alta o baja

Temperatura (Calor o Fro)

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE

RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA