Rev. Col. Anest.

17: 275, 1989

ANESTESIA PARA EL TRASPLANTE R E N A L *

(REVISIN)

Julio Enrique Pea Baquero

Julio Hermann Cuervo Pinto
Jorge Humberto Meja Mantilla
Patricia Arvalo

Resumen

Summary

Se analizan en forma retrospectiva las historias clnicas y los registros de anestesia

para realizar 40 trasplantes renales entre
Abril de 1985 y Abril de 1989. Los pacientes estaban sometidos a hemodilisis peridica, representativos de una fase final de falla
renal crnica con un alto ndice de alteraciones cardiovasculares y bioqumico, selecionado para trasplante renal intrafamular y de
cadver, segn protocolo por su compatibilidad inmunolgica, edad, estado clnico,
consentimiento familiar y condiciones anatomo-quirrgicos de donantes y receptores.

Retrospective analysis of the clinical and

anesthetic records of f o r t y {40) renal transplandt patients who underwent transplantation between April 1985 and April 1989. The
patients were on a chronic hemodialysis
program, due to terminal renal failure and
had severe cardiovascular and hydroelectrolytic derrangements. They had been chosen
as recipients according to a protocol which
takes into consideration age, clinical status
and inmunological compatibility.

La mayora recibi anestesia general con

barbitrico intravenoso, relajante muscular,
agentes inhalatorios con suplemento narctico, otros en menor nmero, anestesia raqudea o peridural y en pequea proporcin
una combinacin de las tcnicas.
No ocurrieron decesos intraoperatorios,
una muerte postoperatoria en recuperar, se

Anesthesia was induced with I.V. barbiturales, muscle relaxants and mantained w i t h
inhalational agents and narcotics. A small
percentage of patients receved spinal or
epidural blocks.

No intraoperative deaths were reported.

One death during the initial recovery period
was attributed to excessive diuresis and con-

trabajo presentado en el X V I I I Congreso de Anestesiologa. Bucaramanga - Agosto de 1989.

275

Pea, J.E., y col.

atribuy a diuresis excesiva y profunda hipokalema; no se presentaron complicaciones
cardiovasculares y respiratorias inmediatos,
Un pequeo nmero de pacientes requiri
nuevos procesos anestsicos inmediatos y
tardos por sospecha de rechazo agudo compresin o torsin venosa y arterial, obstruccin ureteral, cogulos sanguneos vesicales
o fstulas del trayecto uretero-vesical. A dos
enfermos se les retir tardamente el injerto
trasplantado.

comitant hypokalemia. A small number of

patients underwent repeated anesthesia and
surgery due to acute rejection, vascular graft
occlusaion, ureteral clotting or vesico-ureteral fistulae. Two patients had the graft
removed due to chronic rejection.

Introduccin

a muchos factores. Es el resultado de la falla

para secretar eritropoyetina, con una consecuencia; baja eliminacin de los productos
eritrocticos, Los factores secundarios incluyen hemolisis y prdida de glbulos rojos y
cido flico durante la hemolisis. La vitamina B12, tambin se dializa y sale del organismo, la dieta no es capaz de reemplazar las
prdidas.

En la ltima dcada la condicin clnica

del enfermo candidato a trasplante renal ha
mejorado en forma sorprendente, en primer
lugar debido a la hemodilisis concomitante,
a los continuos avances en conocimientos de
la histocompatibilidad, drogas inmunosupresores, manejo bioqumico, tcnicas y anestsicos de menor compromiso metablico y
simplicidad en el procedimiento quirrgico.
La comunicacin del equipo entre nefrlogos, anestesilogos, cirujanos y enfermeras
sobre estado clnico del enfermo, vas de
acceso, hemodilisis y preservacin de rganos hace ms comprensible el manejo anestsico y por ende los resultados. Con el
devenir de pocos aos y al ritmo de aumento
cientfico progresivo, la ciruga se centrar
en los diversos tipos de transplante, trauma,
reconstruccin y correccin de defectos
congnitos incluyendo aquellos en gestacin
por va transuterina. Los pacientes en falla
renal crnica presentan una serie diversa y
compleja de problemas al anestesilogo: son
en general anmicos, hipertensos acidticos
con disturbios electrolticos varios, severos
variantes en la volemia, desnutridos, inmunosuprimidos que reciben diversas acciones
farmacolgico alterando en diversa forma
el comportamiento anestsico.
I. Anemia
La anemia es un hallazgo universal en los
pacientes con falla renal crnica, es normocrmjca y normoctica, su etiologa obedece
276

La retencin lquida de estos pacientes

resulta en un alto volumen de plasma circulante con la consecuencia de dilucin en los
eritrocitos. Generalmente esta anemia es
resistente al tratamiento con hierro, folatos
y vitamina B12.
La transfusin de sangre completa o concentrados de eritrocitos, en ocasiones usadas
durante el transplante renal puede ser parcialmente efectiva, pero sus efectos generalmente temporales a causa de la continua
hemolisis. Las transfusiones pueden ser peligrosas en un paciente con volumen plasmtico aumentado, a menos que se haya monitorizado cuidadosamente durante la hemodilisis.
La transfusin aumenta los niveles de hemoglobina, posteriormente se deprime la
produccin de eritroproyetina; la causa de la
destruccin de eritrocitos durante la transfusin puede aumentar y sobrecargar los
depsitos de hierro en el organismo, con el
desarrollo de hemosiderosis y respuesta citotxica de anticuerpos. Por esta razn las
transfusiones de sangre deben ser exclusiva-

Trasplante renal
mente limitadas a pacientes con una prdida
sangunea actual, v.gr.: tracto digestivo, o
posterior al hemodilisis. Despus del transplante hay una respuesta a reticulocitosis
con el consecuente aumento en la Hgb. cercano a los valores normales.
Muchos de los pacientes llegan a ciruga
con valores de Hgb. cercanos a 4 y 6 gms.
con un Hct. correspondiente al 15 y 25/o.
Afortunadamente en los estados anmicos
severos, hay un aumento en el gasto cardaco que junto con la disminucin en la viscosidad de la sangre, resulta en una mejor perfusin tisular. La retencin de fosfato permite
por tanto una hiperfosfatemia, que es uno de
los factores para aumentar los niveles de eritrocito 2-3 y fosfoglicerato (2, 3-DPG) Este
aumento en 2,3 DPG, probablemente reduce
la afinidad de la Hgb. por el 02 en la uremia,
lo cual facilita la entrega del oxgeno a los
tejidos, facilitando as y compensando los
mecanismos de la anemia.
Si durante la anestesia el paciente ventila
en oxgeno al 100/o, la presin PAO2
normalmente estar alrededor de 600 mm.
Hg. El oxgeno disuelto ser de 1.86 ml. por
100 mi. de sangre, lo cual es el 21/o del
contenido de oxgeno total. Esto explica por
qu una alta fraccin inspirado de oxgeno
durante la anestesia puede significativamente
aumentar la capacidad de transporte del oxgeno. Nosotros podemos aumentar esta capacidad de transporte, incrementando bien sea
la hgb., la saturacin del 02 y la tensin del
02.

II. Coagulopata urmica.

Los recuentos de plaquetas en la insuficiencia renal crnica generalmente son bajos,
hay por tanto una disfuncin plaquetaria.
Los tests estndares de coagulacin, cuales
son: el tiempo de protrombina (PT), tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), tiempo de
trombina (TT), y recuento de plaquetas,
generalmente son normales. Sin embargo, el
tiempo de sangra nuevamente en boga, cuyo

normal es de 3 a 8 minutos, es generalmente

prolongado por encima de los quince minutos, lo cual ndica una funcin plaquetaria
anormal. Esta trombocitopata funcional
aumenta el riesgo de hemorragia quirrgica
o hemorragia gastrointestinal o intracerebral.
El aumento en la concentracin en sangre
del cido guanidlnosuccnico, causa una disminucin en la disponibilidad del factor III
en las plaquetas, por lo tanto inhibe la agregacin plaquetaria. La hemodilisis, efectivamente elimina los compuestos que alteran la
funcin y normalmente restaura alguna alteracin plaquetaria. Adicional a esto, ciertos
factores de coagulacin, primariamente los
dependientes de la vitamina K, tales como el
factor I I , V i l , IX y X y el factor V, tienden
a estar bajos en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Adicionalmente puede
haber algn grado de coagulacin intravascular difusa en los mismos pacientes. El plasma
fresco, el crioprecipitado y un nuevo compuesto denominado deamino 8-D-arginin
vasopresina (DDAVP) parecen mostrar un
alto ndice de seguridad para corregir la tendencia hemorrgica en los pacientes urmicos,

III.

Alteraciones Hdricas - Electrolticas.

La mayora de los pacientes en insuficiencia renal crnica viven en un estado de acidosis metablica con niveles de bicarbonato
aproximados a 14-19 mEq./L, en el cual no
requiere correccin a menos que se haga ms
severo.
La desviacin de la curva de disociacin
de la oxihemoglobina que resulta de esa acidosis es generalmente deseable. Los tres puntos resaltantes de la falla renal crnica como
son la acidosis metablica, la hiperkalema y
la falla congestiva cardaca son generalmente
bien controladas por la hemodilisis. La hiperkalema es la situacin electroltica amenazante ms grave para la vida del paciente.
Los niveles de potasio deben estar por debajo
de 5.5 mEq./L. Los rpidos aumentos del
potasio srico han sido observados durante la
anestesia. Como muchos de los transplantes
277

Pea, J.E., y col.

cadavricos se hacen en situaciones de emergencia, la rpida induccin, usando succincolina para facilitar la intubacin traqueal
durante la anestesia general, se ha hecho
muy popular para evitar la aspiracin. En las
personas normales la succinilcolina eleva
transitoriamente el potasio de 0.5 a 0,7
mEq./L pero puede hacerlo en forma ms
acelerada en pacientes urmicos. El control
electrocardiogrfico de las ondas T picudas
son signos de alarma de hiperkalemia,
Otra causa de aumento de potasio es la
aplicacin de solucin de Colins para la
preservacin renal,
La dilisis inadecuada y una dieta mal
controlada resulta en sobrecarga lquida y
exceso de electrolitos. De otro modo una
dilisis agresiva y restriccin diettica pueden
resultar en hipovolemia y depresin electroltica. La acidosis estable y crnica y el dficit electroltico son por tanto comunes pero
bien tolerados. Los cambios agudos en el
pH pueden causar problemas severos durante
la ciruga.
Los pacientes crnicos con potasio estable
en los niveles de 5.5-6 mEq./L, pueden no
desarrollar signos de hiperkalemia a menos
que el paciente abruptamente eleve sus niveles a 7 mEq./L,, bien por causa del trauma
quirrgico o sepsis.
Ciertos diurticos ahorradores de potasio
tipo aldosterona y triamterene, pueden causar
rpida hiperkalemia con la secuencia de arritmias cardacas peligrosas. La malnutricin y
la dilisis agresiva depletan los depsitos totales de potasio resultando en bajo potasio.
Aunque las reservas de potasio son limitadas,
una sobrecarga en el reemplazo puede inducir
fcilmente la hiperkalemia.
La hiponatremia es generalmente un hallazgo en los pacientes crnicos urmicos,
causada por prdida urinaria, restriccin de
sal, vmito o diarrea.
La hipermagnesemia no es comn aunque
es generalmente controlada con la dilisis.
278

Esta puede aumentar los efectos bloqueadores de los agentes relajantes musculares. El
fosfato es excretado por filtracin glomerular,
Fosfato Calcio.
La eliminacin del fosfato es dependiente de la excrecin renal; la hiperfosfatemia
resulta de la remocin crnica de fsforo de
los depsitos seos con disminucin de la
concentracin de calcio. La disminucin de
la sntesis de vitamina D, contribuye a la hipocalcemia que a su vez estimula el hiperparatirodismo secundario con reabsorcin
de hueso. Estas alteraciones juntas a los efectos txicos de la uremia y de la acidosis
resultan en osteodistrofa renal, la cual incluye deformidad articular, osteoporosis y osteomalacia. Ocurren tambin fracturas
espontneas. El tratamiento consiste en la
aplicacin de vitamina D y calcio y en la restriccin de fosfatos. En algunos pacientes la
dilisis y la terapia anticida con aluminio
e hidrxido, pueden resultar en profunda
hipofosfatemia.
Tratamiento de la Hiperkalemia.
Ningn paciente de los comprendidos en
este estudio se llev a Anestesia para transplante renal, cuando el potasio estaba por
encima de 5.5 mEq./L, La hiperkalemia debe
ser como se ha dicho previamente controlada
por dilisis y las determinaciones de potasio
se hacen generalmente post-dilisis, el da
anterior y en la maana antes de la ciruga.
Se hacen determinaciones tambin, de potasio intraoperatorio y a las 4-6 horas de tener
un paciente con eliminacin por encima de
lo normal en el post-operatorio inmediato.
Si durante el post-operatorio ocurre un
aumento en el potasio srico, se infunden
500 ml. de glucosa al 10/o con 50 mEq. de
bicarbonato para un paciente de 70 Kg., esto
lleva el potasio del extracelular al intracelular. Adicionalmente puede tratarse con un
gramo de calcio gluconato o calcio cloruro
para contrarestar los efectos de la hiperkalemia y las alteraciones de conduccin miocrdica.

Trasplante renal
Una tercera forma de corregir la hiperkalemia se hace mezclando una unidad de insulina por cada 2-5 gms. de glucosa en el caso
de los pacientes diabticos.
IV,

Alteraciones Cardiopulmonares.

1. Hipertensin.
La hipertensin arterial sistmica es una
constante situacin de la falla renal crnica
mediada por renina en aproximadamente
una tercera parte de ios casos, la mayora de
las veces ocasionada por sobrecarga lquida.
La dilisis adecuada, la depresin de sodio y
la restriccin lquida generalmente controlan
la hipertensin en este grupo.
En los casos de pacientes con volmenes
elevados circulantes de renina plasmtica, se
hace necesaria la aplicacin de drogas antihipertensivas potentes como propanolol, hidralazina, guanetidina o clonidina. La enfermedad hipertensiva cardaca acompaada de
cardiomegalia, arritmia, falla congestiva o isqumica, aceleran la hipertensin con el peligro consecuente de desarrollo de encefalopata hipertensiva.
La falla cardaca congestiva, el edema pulmonar, la pericarditis, y el derrame pericrdico pueden existir muy frecuentemente en
los pacientes afectados de uremia. Una de las
mejores maneras de tratar estas complicaciones es con la hemodilisis peridica.
Las complicaciones pulmonares post-operatorias ms frecuentes, como el edema pulmonar, la atelectasis y la neumona, ocurren
por fallas hdricas, electrolticas, alteraciones
del surfactante y resistencias a la infeccin.
V. Alteraciones Neurolgicas.
Las alteraciones neurolgicas en el paciente con falla renal crnica, son de gran amplitud y varan desde cambios sutiles en la personalidad hasta adormecimiento, mioclonos
y convulsiones en la anemia aguda. Las manifestaciones del sistema nervioso central

dependen de la rapidez en la progresin de la

uremia. Si sta se desarrolla lentamente en el
tiempo, con niveles de BUN mayores de 100
mg/dL. o creatinina srica en niveles 12-15
mg/dL, son aceptablemente tolerables con
preservacin de las funciones sensoriales. Si
el fenmeno urmico se desarrolla en forma
aguda por causa de cirugas, hemorragias o
infeccin, los cambios urmicos de la encefatopata son realmente severos. Adicionalmente hay neuropata perifrica autonmica, la
cual es una complicacin comn de la falla
renal crnica y una indicacin para la dilisis renal. Esta puede causar la neuropata
autonmica, hipotensin y respuestas anormales a los cambios hemodinmicos de la
anestesia.
Preparacin Preoperatoria,
Todos los pacientes que van a ser sometidos a transplante renal requieren una intensa
y apropiada evaluacin preoperatoria antes
de someterlos a las pruebas finales de histocompatibilidad: HLA-A, HLA-B, HLA-C,
HLB, HLDR, HDLRw6. Se hace una historia
clnica muy detallada que comprende antecedentes mdicos y quirrgicos, exposicin
a agentes txicos, diurticos y digitlicos,
ahondando en aspectos de hipertensin,
insuficiencia renal, arterieesclerosis y diabetes,
Es necesario hacer una evaluacin del estado infeccioso del organismo en general
para remover focos spticos, si los hay, antes
de llevar el paciente al transplante.
Es necesario documentarse sobre el dato
de cirugas previas, tipos de anestesia y anestsicos que haya recibido. Dentro de la evaluacin preoperatoria se hace una consulta
con el Dpto. de Psiquiatra para ajustar el
paciente a la situacin de donante o receptor,
y a los cambios dinmicos y emocionales que
generalmente ocurren una vez se hace el
injerto.
En el examen fsico elaborado por los mdicos de los servicios de Nefroioga y Cardio-

279

Pea, J.E., y col.

logia, conjunto con Anestesiologa y Ciruga,
se hace una evaluacin del estado general del
paciente incluyendo el estado y gravedad de
la nutricin. Se hace nfasis en los exmenes
del aparato cardiovascular para evaluar anemia, estado del gasto cardaco, soplos, derrame pericrdico o enfermedad hipertensiva.
De la misma manera todos los rganos deben
ser examinados, si es el caso, se recurre a los
especialistas necesarios.

lgica, uroanlisis, electrolitos, glicemia,

BUN, creatinina, recuento de plaquetas, PT,
PTT, tiempo de trombina, es necesario analizar las pruebas funcionales hepticas: Transaminasas, bilirrubinas, niveles de albmina y
de globulina y las pruebas de compatibilidad,
las pruebas nmunolgicas, las pruebas de eliminacin de factores de infeccin, como
ocurre en la boca, ojos, aparato gastrointestinal, extremidades.

La dilisis es esencial para controlar la

hiperkalemia, laacidosisy el edema pulmonar
o el derrame pericrdico si existen. Muchas
de las manifestaciones de la uremia como la
coagulopata y encefalopata, pueden ser
controladas, si el nitrgeno urico (BUN) se
mantiene por debajo de 100 mg./dL.

Todo paciente que va a ser sometido a

transplante requiere someterse a pruebas de
hepatitis, anticuerpos citotxicos, toxoplasma y citomegalovirus, adicionalmente se lleva
un control estricto de la ingesta, de la eliminacin urinaria si la hay, se controla dos veces
al da su peso con las variables ocasionadas
por la hemodilisis y se determinan los gases
arteriales cercanos a la intervencin quirrgica,

Hemos visto cmo una dilisis excesiva en

tiempo y en volmenes pueden resultar en
hipovolemia consecuente y dficit de electrolitos especialmente potasio, fosfato y
magnesio, con disminucin de la azohemia y
de las presiones osmticas, lo cual conduce
a desequilibrio y deterioro del estado neurolgico.
El tiempo ideal para la hemodilisis es el
da anterior a la ciruga, para idealizar el
estado hdrico y electroltico, disminuir
el nitrgeno urico (BUN), a niveles inferiores a 100 mg./dL. En general la ciruga electiva se evita en el mismo da de la hemodilisis, a causa de los problemas que pudieran
resultar de anticoagulacin de rebote, an
con el uso de heparinizacn regional, cambio
rpido en los lquidos, hipokalemia, hipoxemia y desequilibrio electroltico.
De la misma forma si la ciruga se demora
ms de 48 horas despus de la hemodilisis
el paciente no estara en las mejores condiciones por sobrecarga, hdrica, hiperkalemia
y acidosis.
Qu exmenes necesita un paciente que
va a ser sometido a transplante renal?
A ms de los exmenes rutinarios sistmicos como electrocardiograma, placa radio280

Drogas Inmunosupresivas.
En la mayora de los Centros y es el caso
de nuestra Institucin, el transplante renal
relacionado intrafamiliar, reciben solamente
prednisona y azatioprina. La mayora de los
recipientes de transplantes renales cadavricos reciben prednisona, azatioprina, ciclosporina, en algunas ocasiones.
En la actualidad hay una gama muy variada de terapia inmunosupresiva que se encuentra an en investigacin, incluye ciertos
corticoesteroides, ciclofosfamida, gamaglobulina retroplacentaria (RPGG), globulina
anttimoctica (ATG), o globulina antilinfoctica (ALG), anticuerpos monoclonales y
se est practicando en algunos Centros, especficamente para evitar el rechazo superagudo
y agudo, la radiacin linfoidea total o el
drenaje del ducto torcico y la leucofresis.
V I l . Premedicaein Farmacolgica.
Se han ensayado numerosas drogas para la
premedicacin, las cuales Incluyen sedantes,
tranquilizantes y narcticos, con o sin efectos vagolticos.

Trasplante renal
Usamos generalmente algn barbitrico
de accin prolongada en dosis de 100 mg.
aproximadamente para paciente adulto, o
Lorazepam de 1 mg. que al parecer tiene
menor efecto de eliminacin renal.

Todos los pacientes estaban en programa

de dilisis crnica desde dos meses, en promedio 22.8 meses hasta un tiempo en el programa de 96 meses. La mayora (38) reciba
hemodilisis.

Todas las drogas de premedicacin las

usamos por va oral, evitando la aplicacin
intramuscular o intravenosa de anestesia en
lo posible. Si es necesaria la medicacin con
atropina a 0.4 - 0.5 mg/Kg, se hace en la sala
de ciruga por la lnea venosa. Algunos prefieren el Glicopirrolato a la atropina para disminuir los efectos anticolinrgicos sobre el
sistema nervioso central. Otros pacientes requieren bloqueadores de los receptores H2
tipo cimetidina o drogas antinauseosas y
antiemticas entre las cuales podemos mencionar la ranitidina y la metoclopramida para
disminuir el volumen gstrico y la acidez.

El tiempo promedio de enfermedad era

de 55.4 meses desde que se haba establecido
el diagnstico de falla renal (3 a 228 meses).
La mayora de los procedimientos se realizaron con donante vivo intrafamiliar (Ver grfica No. 1).
En la Tabla 1 se detallan algunas caractetsticas paraclnicas de los pacientes.

T A B L A No. 1
Valores preoperatorios hemticos
en los pacientes receptores
de transplante renal (promedio + SD)

Material y mtodos
Presentamos aqu nuestra experiencia en
el manejo transoperatorio de cuarenta casos
de pacientes sometidos a trasplante renal
entre Abril de 1985 y Abril de 1989.
Pacientes
Cuarenta pacientes con falla renal terminal entre los 17 y 57 aos de edad (promedio 33.6 a.) y con un peso entre 38.5 y 82
kgs. (promedio 55.5 kg.), de los cuales 26
(65/o) eran de sexo masculino y 14 (35/o)
de sexo femenino.

Creatinina
Nitrgeno U.
Na
K
Cl
Glicemia
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos

MASCULINO

INTRAFAMILIAR

26

27

FEMENINO
14

8.13
53.75
139.5
4.74
93.2
97.7
9.66
29.33
8735

+ 3.31 mg/d1
+ 25.3 mg/d1
+ 3.78meq/1
+ 0.99meq/1
+ 5.92 meq/1
+ 22.8 mg/d1
+ 1.9 9/d1
+ 6.8 /o
+ 3969 /u1

CADAVRICO
13

Monitoria
Todos los pacientes fueron monitorizados
con fonendoscopio precordial, tensimetro
oscilomtrico y electrocardiocopio; aunque
se us en ellos sonda vesical la naturaleza del
procedimiento impidi cuantificar la diuresis.
A 26 pacientes se les coloc un catter
central para medicin de la presin venosa
central y en 17 (42/o) se us un estimulador
perifrico para monitorizar la profundidad
del bloqueo neuromuscular logrado, se realiz monitoria de gases arteriales en 32 (80/o)
y control intraquirrgico de Na y L sricos
en 28 ( 7 0 % ) .
Manejo Farmacolgico.
En razn de que alguno de stos pacientes
fueron llevados a ciruga de urgencia (cuando
se presenta el donante) y a las alteraciones
de farmacologa que denotan los pacientes
urmicos, solo se premedicaron 19 de ellos
(47.5/o) y los frmacos usados fueron;
Lorazepam en 13, triazolam en 3, Midazolan en 2, y uno recibi Fluntrazepam,
Se les administr anestesia general a 36
pacientes, y regional raqudea a los cuatro
restantes, dos de ellos con entubacin orotraqueal.
Induccin
Entre los que recibieron anestesia general,
treinta y tres (91/o) recibieron Tiopental
Sdico en la inducin y se les administr
otro agente inductor para complementarlo
as: Fentanyl a 12, Talamonal a cuatro, Ketamina a cuatro, Midazolam a dos, Diazepam
a uno y Droperidol a uno.
Para la entubacin todos los pacientes recibieron relajante muscular, la mayora de
ellos de t i p o despolarizante (25 casos con
succinilcolina) y los restantes de tipo no despolarizante (8 casos con Pancuronio y recientemente cuatro casos con Vecuronio.
282

38 pacientes recibieron anestsico halogenado inhalado 24 de ellos Halotano, 13 Isoflurano y uno Enflurano; adems a 21 pacientes (55/o) se les administr Oxido Nitroso.
El Manejo de lquidos lo realiz el anestesilogo de acuerdo a su criterio y segn la
duracin del procedimiento y a la presentacin de complicaciones.
Se usaron entre 700 y 9750 ml con un
promedio de 48.2 ml/kg durante toda la ciruga de transpiante.
Once pacientes requirieron transfusin y
como era de esperar, en ellos fu necesario
usar una mayor cantidad de lquidos intraoperatorios (2941 ml en total de los cuales
995 ml fueron sangre), en promedio 55.8
ml/kg.
En 26 pacientes se usaron diurticos, 23
Furosemida ms Manitol, uno Manitol solo
y dos Furosemida sola.
Resultados
El sodio srico a pesar de ser normal en
el preoperatorio en la mayora de los pacientes disminuy en el transoperatorio en los
pacientes en los que se midi y fu anormal
en la mayora en las primeras 24 horas de
postoperatorio, con valores tan alterados
como 120 y 153 m e q / 1 .
El Potasio preoperatorio se encontraba
por encima de 5.5 meq/1 en siete casos, presentando una ligera disminucin en el transoperatorio, sin relacin con el relajante utilizado para la entubacin; llama la atencin
que a 5 de stos pacientes se les administr
Succinilcolina y en ellos se observ una disminucin de 6.29 + 0.60 meq/1 que volvi
a subir en el postoperatorio a 5.82 + 1.39
m e q / 1 . Algo similar se observa si examinamos los datos del grupo completo de pacientes.
Vemos pues que durante la ciruga el
Potasio srico de los pacientes que recibieron Succinilcolina baj en 0.53 + 1.27 m e q / 1 ,
mientras que subi en los que recibieron
Pancuronio o no recibieron ningn relajante.

Trasplante renal
TABLA No. 2
Cambios de Potasio Srico en relacin con el relajante muscular
Preqx

Transqx

Postqx

Succinilcolina

4.73 + 1.0

4.59 + 1.1

4.85 + 0.9

Pancuronio

4.72 +0.9

4.9

+1.1

5.59 +0,8

Vecuronio

4.45 +0.9

4,8

+0

6.0

No relajante

4.75 + 1.6

5.45 + 1.1

Buscando una explicacin a ste fenmeno paradjico encontramos que el Potasio no

cambi con el uso de diurticos y que adems
el uso de diurticos, no se correlacion con
el uso de relajantes musculares.
La cantidad de lquidos infundidos s se
correlacion pues encontramos que recibieron ms lquidos I.V. los pacientes que fueron relajados con Succinilcolina que aquellos
que recibieron relajante no despolarizante.
Este factor puede explicar en gran parte
los cambios observados en el comportamiento de los electroltos sricos,

+1.77

5.65 + 1.6

Otro de los aspectos que nos llamaron la

atencin fu el resultado de los gases sanguneos, pues a los 32 casos que fueron examinados, solo 10 (31.25%) fueron normales y
los dems 22 pacientes tuvieron alguna alteracin en el estado acido-base, (ver figura 2
y 3), es de anotar que ninguno de los pacientes present problemas de oxigenacin durante la ciruga.
Diez de nuestros pacientes (30/o) debieron ser reintervenidos durante su hospitalizacin, todos por razones tcnicas quirrgicas
(un caso de necrosis del urter, tres casos por
dao en la anastomosis venosa y los dems

por dao de la anastomosis entre urter y

vejiga). La mitad de os casos reintervertidos
correspondan a transplante intrafamiliar
( 1 9 % de los intrafamliares) y los otros cinco
a transplante de donante cadavrico (38/o
de los cadavricos),

fallecidos y continu ms elevada en el posoperatorio, la sangre transfundida (como reflejo del sangrado, pues no haba diferencia
en la hemoglobina preoperatoria) y el nmero de reintervenciones tambin fu mayor en
los pacientes fallecidos.

La mortalidad total fu de cinco casos

(12.5%) dos de transplante intrafamiliar
f'7/o) y tres de cadavrico (23/o) uno de
stos pacientes muri en el postoperatorio
tardo durante su hospitalizacin y los tres
restantes murieron luego de varias semanas
del transplante. Los pacientes que murieron
diferan de los que sobrevivieron en pocas
cosas (Ver tabla No, 3) como es de esperar la
creatinina prequirrgica era mayor en los

Discusin
Manejo intraoperatorio
Todos nuestros pacientes, donantes, receptores, incluyendo donantes cadavricos se
manejan en las precauciones aspticas ms
extremas posibles para evitar la contaminacin dada su situacin de inmunosupresin
y para prevenir la infeccin, al paciente y al

TABLA No. 3
Diferencias entre los pacientes que sobrevivieron y los fallecidos.
Sobrevivientes

Fallecidos

Creat prequirrgica

7.68+3.17

11.28 +2.65

0.021

Creat posquirrgica

6.23+2,84

10.12 +1.53

0.005

Sangre trasfundda

113 + 2 1 3

1400

+3130

0.013

No. de reintervenciones

0.2 + 0 . 4 0 6

0.6

+0,55

0.055

284

FIG. 4. Lquidos intraoperatortos.

personal mdico involucrado y de enfermera, de contaminarse con hepatitis B. A causa
de la alta incidencia de hepatitis en los pacientes dial izados y del riesgo potencial en
infeccin HIV el personal de anestesia debe
usar guantes todo el tiempo y ropa quirrgica adecuada. De la misma manera, las
muestras mdicas deben tomarse con personal que use guantes estriles, Una vez instalado el paciente en la sala de ciruga, previsto
de todos los exmenes de laboratorio, drogas
y con el chequeo apropiado de los Iquidos a
infundir, la sangre y las drogas preparadas,
se toma una vena perifrica en el brazo
opuesto al sitio de la fstula arteriovenosa,
lugar en el cual no se aplica ninguna otra infusin ni brazalete para la toma de la tensin
arterial. Rutinariamente usamos un monitor
de presin arterial, un estetoscopio esofgico,
control de la temperatura rectal o esofgica,
eliminacin urinaria y presin venosa central. Los electrolitos, muestras para gases
sanguneos, Hct., y osmolaridad del plasma
se determinarn cuando sea necesario en ocasiones sobre la vena perifrica y en algunos

casos por puncin directa de la arteria ilaca,

donde el cirujano hace la anastomosis.
A menos que el paciente muestre signos
de falla biventricular o ventricular izquierda,
no se recomienda la monitoria de presin
arterial pulmonar. En la mayora de los casos
llevan instalada una lnea de presin venosa
central a travs de una vena perifrica preferiblemente la vena yugular externa izquierda,
como gua y medida de control de la infusin
de lquidos y medicin de la presin venosa
central,
Monitores.
Adicionalmente a los anteriormente mencionados se hace un registro electrocardiogrfico continuo, se determina el grado de
relajacin muscular, con estimulador de nervio perifrico y se aplica oximetras de pulso
y segn el caso, capngrafo, para determinacin del CO2 espirado. Los pacientes en falla
renal crnica pueden desarrollar muy rpidamente hipotermia. Las prdidas de calor du285

Pea, J.E., y col.

rante la anestesia pueden disminuirse con

aumento de la temperatura ambiental en la
sala de ciruga.
Induccin de la Anestesia,
Se hace una induccin anestsica de rpida secuencia y rutinaria como para cualquier
otro procedimiento de ciruga. Es importante preoxigenar el paciente por su condicin
de anemina, respirando 02 al 1 0 0 % , an
cuando se usan agentes anestsicos que no
ocasionen mayor depresin miocrdica. La
induccin inevitablemente produce relativa
hipovolemia a travs de una prdida del tono
muscular simptico, con vasodilatacin y
estancamiento venoso. Aunque debe preservarse la restriccin de lquidos, una carga lquida de 200 a 1.000 cc. con solucin salina
normal, debe darse previa a la induccin para
prevenir la hipotensin aguda. El mantenimiento lquido debe estar restringido de
acuerdo a los cambios hemodinmicos.
La induccin se hace con barbitricos
intravenosos a dosis de 4-5 mg/Kg previa
aplicacin de dextrotubocurarina en dosis
de 3 mg. La entubacin endotraqueal se realiza con 100 mg. de succinilcolina, recordando que los niveles de potasio en ningn caso
deben estar en el preoperatorio inmediato
por encima de 5,5 mEq./L. En algunos casos,
por inestabilidad cardiovascular se usa la
quetamina a dosis de 1-2 mg/Kg. Si se cree
necesario, se adiciona fenthanil a dosis de
3-5 mcg./Kg., previa a la aplicacin del barbiturato para facilitar la entubacin endotraqueal y evitar las arritmias transitorias de
sta.
Las altas concentraciones de oxgeno en
la mezcla anestsica aumentan la capacidad
de transporte de oxgeno en aquellos con
anemia severa. Los agentes anestsicos proveen una profundidad aceptable de anestesia
en forma continua, pero el halotano deprime
la funcin cardiovascular y puede ocasionar
dao heptico. Raramente se usa en la actualidad dicho agente anestsico a causa de la
incidencia de hepatitis en aquellos pacientes
286

bajo hemodilisis crnica. En lo posible se

evita el enfluorano para el transplante renal,
aunque la biotransformacin del enflurorano
con liberacin de fluoruros inorgnicos es
baja.
La eliminacin de los agentes anestsicos
voltiles es independiente de la funcin renal,
sin embargo, la anemia disminuye el coeficiente particin sangre-gas, para estos gases,
as que la rata de induccin y de eliminacin
est aumentada.
La nefrotoxicidad inducida por fluoruros
con el metoxifluorano ha sido algo que se
considera ya histrico desde que este agente
anestsico no se usa. El sofluorano produce
niveles despreciables de fluoruros inorgnicos, por lo tanto es el agente anestsico de
eleccin en la actualidad para realizar cualquier tipo de transplante, especficamente
el transplante renal.
Con excepcin de meperidina que est
contraindicada, casi todos los narcticos son
enteramente metabolizados por el hgado;
con la precaucin de disminuir sus dosis,
dado que los pacientes en falla renal crnica
son susceptibles de depresin respiratoria
post-operatoria,
El isoflurane altera en forma mnima el
flujo sanguneo renal en planos superficiales
de anestesia, por ejemplo un MAC, y altera
en forma significativa la resistencia vascular
renal.
A medida que aumenta el plano de anestesia con sofluorano, el flujo vascular renal
disminuye a causa de que ocurre disminucin en la presin de perfusin mas que en la
disminucin de la resistencia vascular perifrica, El fentanil produce disminucin del flujo
vascular renal y aumenta la resistencia vascular renal en el perro bajo anestesia. Todos los
agentes anestsicos deprimen la filtracin
glomerular con disminucin del flujo urinario.
Complicaciones Intraoperatorias.
Los cambios tensionales son los hechos
ms sobresalientes durante el manejo trans-

Trasplante renal
anestsico. La hipertensin de estos pacientes es exacerbada por estmulos en planos
moderados de anestesia, con el peligro de
isquemia miocrdica intraoperatoria, hemorragia quirrgica y an hemorragia cerebral.
En algunas ocasiones debe recurrirse a los
vasodilatadores t i p o nitropruasiato, nitroglicerina, o hidralazina en unin de los agentes
anestsicos o agentes betabloqueadores para
disminuir las respuestas reflejas simpticas.
El labetalol o metropol es una droga de
gran utilidad para controlar la hipertensin
intraoperatoria. De todos modos, todos los
betabloqueadores se deben usar con precaucin cuando la hipertensin est asociada
con un bajo ndice cardaco. De otro lado, la
hipotensin ocurre muy rpidamente, de
acuerdo a la profundidad de la anestesia,
prdida lquida, prdida sangunea o neuropata autonmica.
Las arritmias cardacas son muy comunes,
especialmente cuando estn asociadas con
enfermedad cardaca isqumica. La hiperkalemia aguda se reconoce en el electrocardiograma por ondas T altas picudas, prdidas de
las ondas T y progresivo ensanchamiento del
complejo QRS. Debe tenerse la precaucin,
puesto que muchos de los casos de paro por
asistolia pueden ocurrir sin signos premonitorios.
La asociacin de hipokalemia intraoperatoria, hiperventilacin con alcalosis respiratoria, inducen severas arritmias difciles de
reconocer y tratar.
Agentes Relajantes.
La myora de los pacientes de nuestro estudio fueron precurarizados con dextrotubocurarina y se les administr pancuronium
a dosis de 0.07 mg/Kg, para el mantenimient o , con la respectiva administracin de antdoto al final de la intervencin.
Los ltimos casos evidencian que se ha
venido prefiriendo el vecuronium por su
brevedad de accin y su fcil eliminacin,

dado que se hace por va heptica y solamente en un 1 0 - 2 0 % por los rones, Por tanto,
la duracin del bloqueo neuromuscular por
vecuronium es asociado con muy escasa o
ninguna prolongacin de la relajacin muscular. El pancuronium es ms dependiente
que la dextrotubocurarina de la excrecin
renal para su eliminacin, es eliminado ampliamente por la orina, pero una porcin
significante de su molcula sufre biotransformacin a un metabolito menos activo
denominado 3 hidroxi y 3 17 dihidoxipancuronum. La succinilcoiina es hidrolizada
por la pseudocolinesterasa a succinilmonocolina y luego a cido succinico, es eliminada
por el rion y no tiene actividad bloqueante
no repolarizante.
En teora dosis elevadas y repetidas de
succinilcoiina, como ocurre en la administracin intravenosa por goteo, debe ser eliminada en la falla renal. De todos modos, la succinilcoiina se usa a dosis apropiada y en condiciones electrolticas para la induccin sin
efectos colaterales.
Lquidos Intraoperatorios.
La presin venosa central se usa en trminos generales como nico monitor de tipo
invasivo, para guiar la administracin lquida
y controlar los cambios de precarga. Los pacientes sometidos a transplante renal tienden
a ser hipovolmicos a pesar de a administracin anormal de lquidos y de la mala redistribucin durante el proceso quirrgico.
Los pacientes con transplante cadavrico
parecen requerir volmenes lquidos ms
altos, presiones arteriales sistmicas elevadas
y volmenes plasmticos igualmente altos
para iniciar la diuresis a diferencia del transplante intrafamiliar. La presin sistlica debe
mantenerse alrededor de 130-172 y la presin
venosa central alrededor de 8 a 12 cc de agua,
Las soluciones que contienen potasio estn
absolutamente contraindicadas durante e
proceso quirrgico. Es posible realizar hemodilisis en el post-operatorio inmediato en
caso de exceso de infusin Iquida.
287

Pea, J.E., y col.

Anestesia Regional.
La anestesia raqudea y la anestesia pertdural estn ganando una gran aceptacin en
los procedimientos pra transplante renal. A l gunos centros los eliminan; varios de nuestros
pacientes fueron sometidos a anestesia peridural y a anestesia raqudea para hacer transplante, sin embargo, por cuestiones de rutina
hemos continuado usando la anestesia general, Entre las virtudes para usar anestesia regional se encuentra que es superior a la general en el transplante renal puesto que no
aumenta los balances metablcos y electrolticos, no requiere reversin del bloqueo
neuromuscular, presenta menos riesgos de
infeccin y la posibilidad de compromiso
heptico y disfuncin renal disminuye. Ciertos Centros no la practican de rutina por el
peligro de la neuropata y la coagulopata
ms de calidad que de cantidad de estos pacientes, en prevencin de hematomas peridurales.
Apnea Postoperatoria.
Dadas las condiciones electrolticas de
volumen y de agentes narcticos y relajantes,
el paciente transplantado puede ser objeto
de apnea postoperatoria, dependiendo de ser
central o por bloqueo neuromuscular.
El centro respiratorio puede estar deprimido por hipocarda y anestsicos. El bloqueo perifrico es el resultado de relajantes
musculares residuales. Cuando la respiracin
es deprimida por narcticos las pupilas son
usualmente miticas, la naxolona en incrementos de 0.1 mg. se aplica en forma peridica para revertir la depresin narctica.
El bloqueo neuromuscular puede ser evaluado
con el estimulador del nervio perifrico; el
bloqueo no depolarizante es caracterizado
por estimulacin tetnica y facilitacin posttetnica; la neostigmina o la piridostigmina
se dan previa aplicacin de atropina para revertir el bloqueo.
En pacientes con baja reserva cardaca o
con alteraciones acidas bsicas o electrolti288

cas, es an ms recomendable la aplicacin

previa de la atropina en incrementos del 0 . 1 0.2 mg., previa a la neostigmina en dosis
fraccionadas de 0.25 a 0.5 mg. en jeringas
separadas, para mantener la secuencia cardaca en valores que oscilen solamente en
10-15/o del valor control. Se han presentado
casos de paro cardaco o taquicardia severa
en aquellos pacientes en que se ha hecho la
aplicacin concomitante de la atropina y la
neostigmina. Si el bloqueo no es controlado
adecuadamente, puede adicionarse 2 mg.
ms de neostigmina, pero sin sobrepasar la
dosis total de 5 mg., puesto que a esta concentracin se ha demostrado aumento del
bloqueo neuromuscular, ya que por s misma
ocasiona bloqueo no depolarizante propio.
En resumen: varias condiciones clnicas y
farmacolgicas pueden prolongar el bloqueo
neuromuscular en el postoperatorio inmediato de transplante renal: hipokalemla e hipernatremia, hipermagnesemia, calcio, alteraciones del equilibrio cido-base, acidosis respiratoria que aumenta el efecto de los relajantes
no depolarizantes, alcalosis metabllca y alcalosis respiratoria.
Ciertas asociaciones de drogas, los antibiticos en combinacin con bloqueo con
relajantes no depolarizantes, pueden causar
apnea por bloqueo neuromuscular. Los aminoglicsidos del tipo de la Kanamcina, estrptomicina, gentamicina y neomicina, lo
mismo que la tetraciclina, disminuyen la
liberacin de accetilcolina bloqueando el flujo
de iones de calcio necesario para liberacin
del transmisor. Adicionalmente la penicilina
B., la clindamicina y la polimixina producen
parlisis parcial por disminucin directa de la
contractilidad muscular.
Los agentes anestsicos tanto del tiposter
como el tipo amida aumentan los efectos de
la dextrotubocurarina. Adicioalmente deprimen el centro respiratorio.
Los agentes antiarrtmicos del tipo lidocana, procanamida y quinidna, refuerzan
los efectos de la dextrotubocurarina.

Trasplante renal
La furosemida aumenta el potencial de la
dextrotubocurarina por inhibicin del AMP
cclico. La quetamina aumenta los efectos de
la dextrotubocurarina pero no del pancuronium.
La hipotermina reduce el aclaramiento
renal y biliar de la dextrotubocurarina y del
pancuronium. La hipotermia puede tener un
efecto mecnico directo en el msculo, bajando el tono de la contraccin y de la relajacin y por tanto aumentando el bloqueo.
En trminos generales, signos de narcosis,
excesiva sedacin y relacin muscular de diversa causa como hemos examinado, debe
controlarse permanentemente en el postoperatorio inmediato, as como el estado de
la funcin cardiovascular, tensin arterial,
oxigenacin y eliminacin urinaria. Si se usa
anestesia espinal o epidural, igualmente el
tipo y modelo de bloqueo deben ser evaluados, Estos pacientes pueden presentar insuficiencias cardacas agudas por hpervolemia,
hipertensiones por aumento de la resistencia
vascular perifrica una vez haya cedido el
bloqueo anestsico y edema pulmonar, especialmente en los pacientes son severa hipertensin o enfermedad isqumica coronaria.
Es por tanto, importante el control postoperatorio inmediato en sala de cuidado intensivo
nica, aislada del resto de pacientes.
Adems del control clnico mencionado y
la monitoria continua, al igual que en salas
de ciruga, a las dos o tres horas siguientes de
terminado el procedimiento quirrgico, se
revisa el estado electroltico especialmente
sodio, potasio, creatinina, nitrgeno urico,
test de coagulacin, osmoralidad del plasma
y eliminacin urinaria.

Conclusiones
La condicin primordial para el buen manejo y la obtencin de un resultado final se
basa en alto grado de integracin y comunicacin entre los diversos especialistas, laboratoristas, enfermeras y personal auxiliar,

que deben intervenir en todo el proceso de

preparacin, dilisis, ciruga y recuperacin.
1. Desde el punto de vista anestsico podemos concluir que hay cierta preferencia
por la anestesia general con isofluorane
por su bajo grado de metabolismo y biotransformacin, menos efectos sobre la
funcin ventricular, produce un ritmo
estable carente de arritmias y es potenciador de la relajacin muscular. El beneficio de la vasodilatacin con aumento del
gasto cardaco podra generar cierto grado de hipotensin en pacientes con dficit
de volumen.
2. La anestesia peridural usada en diversos
Centros se excluye en algunos protocolos
por la posibilidad de formar hematomas
en pacientes afectos de trastornos plaquetarios y de coagulacin de orden cualitativo hasta ahora no mensurables, as las
cifras nos lo indiquen como dentro de
rangos normales.
En nuestro trabajo hubo pocos casos con
anestesia raqudea sin secuelas posteriores
de orden regional y con el beneficio de
estar carentes de biotransformacin, no
requerir antdotos para relajantes, menor
posibilidad de falla respiratoria, libre de
las complicaciones pulmonares, buena relajacin muscular, menor sangrado y la
ventaja de contar con la colaboracin del
enfermo.
3. El relajante muscular es decisivo en el paciente con falla renal crnica. Usamos
succinilcolina para entubacin endotraqueal en la gran mayora de los casos sin
arritmia severa, a condicin que el potasio
srico no sobrepasara los 5.5 mEq./L.,
por el contrario, obtuvimos un efecto
paradjico de descenso en las mediciones.
Igualmente no encontramos prolongacin
de la parlisis, debido a la disminucin de
la pseudocolinesterasa o hipokalemia en
la fase diurtica post-anastomosis.
Para el mantenimiento usamos relajantes
depolarizantes tipo pancuronium que se

289

Pea, J.E., y col.

excreta en un 40/o en orina, pero aumenta su eliminacin por va biliar, y una demora en el aclaramiento sistmico en falla
renal que prolongara el bloqueo neuromuscular,
Con el tiempo hemos do cediendo el
paso al vecuronium que se excreta en alta
proporcin por el hgado y solo el 1020/o por los rones. Por tanto, su eliminacin no depende del grado de alteracin
renal como s ocurre con la dextrotubocurarnna que altera su vida meda plasmtica por cambios en la redistribucin y
un lento declinar de la concentracin. El
atracurium, con la ms corta vida media
de eliminacin, veinte minutos, comparado con el vecuronium: 80 minutos y el
pancuronium: 100 minutos, denota un
alto aclaramiento sistmico, antes que un
pequeo volumen de distribucin, sin
efectos acumulativos en dosis repetidas,
lo hara viable para infusin continua. El
desdoblamiento de la molcula es indpendiente del estado de la funcin heptica
o renal y se hace por hidrlisis enzimtica
e hidrlisis alcalina no enzimtica (eliminacin de Hoffmann) a productos inactivos; su vida media es igual en enfermos
sin alteracin o con falla renal. En todos
los casos para la correcta administracin
y reversin de los relajantes, debe tenerse
disponible la monitoria con el estimulador
de nervio perifrico.
4. En cuanto a la monitoria lo hacemos en
lo posible de tipo no Invasivo, dada la factiblidad de la infeccin en pacientes desnutridos e inmunosuprimidos, susceptibles
a la contaminacin viral y bacteriana. As
mismo, los accesos venosos profundos son
peligrosos por la calidad y tipo de agregacin plaquetaria alterados. En general no
hacemos canulacin arterial y en casos extremos de hipovolemia se requeriran mediciones de la presionen cua y pulmonar.
La medicin de la temperatura, oxigenacin, produccin de C02, gases arteriales
en sangre, para ajustar los desequilibrios
cido-base, se hace necesario en forma
casi continua.
290

5. Para efectos de hidratacin y medicin

de la presin venosa central preferimos
abordar la vena yugular externa izquierda,
que facilita llevar un catter central. Administramos de acuerdo a la tensin arterial y presin venosa lquidos en solucin
salina, libres de potasio a razn de 10-12
cc./Kg./hora. Ocurrieron casos aislados
que necesitaron un mayor volumen intraoperatorio para mejorar la perfusin y la
diuresis precoz.
6. Una vez establecidas todas las funciones
con el paciente despierto, extubado, revertido en dosis fraccionadas de prostigmine previa colocacin de atropina, se
lleva a unidad de cuidado intensivo, en
hbitacin aislada para control mdico y
de enfermera especializados en monitoria adecuada y control de diuresis, electrolitos, gases arteriales, y vigilancia por
signos de rechazo hiperagudo, de acuerdo
a protocolos del Servicio de Nefrologa.
Ninguno de los pacientes del estudio se
llev con tubo endotraqueal, o requiri
ventilacin mecnica postoperatoria, pues
debe obviarse en lo posible por el aumento de complicaciones pulmonares. El fallecimiento post-operatorio de la serie se
debi a una diuresis excesiva luego de administrar furosemida y manitol que gener una baja muy severa del potasio a 1.5
mEq,/L,, con lo que las maniobras de
reanimacin no fueron efectivas en generar ritmos y presiones.
7. En cuidado intensivo aplicamos la analgesia en base a morfnicos intravenosos que
nos han demostrado una buena prolongacin del efecto.
En la actualidad no existe una tcnica que
pueda llamarse la mejor, para el manejo anestsico de los pacientes en falla renal terminal
y para transplante renal. Su efectividad y
seguridad depende de un apropiado conocimiento de la fisiopatologa y de las alteraciones bioqumicas en la uremia y sus efectos farmacoqunticos y metablicos de las
drogas que se usan, as como del manejo de
las enfermedades y alteraciones asociadas.

Trasplante renal
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