Anda di halaman 1dari 25

DEEP VEIN TRHOMBOSIS

A. Anatomi vena
Vena merupakan pembuluh darah yang dilewati sirkulasi darah kembali ke
jantung sehingga disebut juga pembuluh darah balik. Dibandingkan dengan arteri,
dinding vena lebih tipis dan mudah melebar. Kurang lebih 70% volume darah berada
dalam sirkuit vena dengan tekanan yang relatif rendah. Kapasitas dan volume sirkuit
vena ini merupakan faktor penentu penting dari curah jantung karena volume darah yang
diejeksi oleh jantung tergantung pada aliran balik vena. Sistem vena khususnya pada
ekstremitas bawah terbagi kedalam 3 subsistem yaitu subsistem vena permukaan,
subsistem vena dalam, dan subsistem penghubung.
Vena permukaan terletak di jaringan subkutan tungkai dan menerima aliran
vena dari pembuluh-pembuluh darah yang lebih kecil didalam kulit, jaringan subkutan
dan kaki. Sistem permukaan terdiri dari vena safena magna dan vena safena parva. Vena
safena magna merupakan vena yang terpanjang ditubuh, berjalan dari maleolus naik ke
bagian medial betis dan paha, bermuara ke vena femoralis. Vena safena magna
mengalirkan darah dari bagian ateromedial betis dan paha. Vena safena parva berjalan
disepanjang sisi lateral dari mata kaki melalui betis menuju lutut, mendapatkan darah
dari bagian posterolateral betis dan mengalirkan darah ke vena poplitea, titik pertemuan
keduanya disebut safenopoplitea. Diantara vena safena magna dan parva banyak
didapatkan anastomisis, hal ini merupakan rute aliran kolateral yang memiliki peranan
penting saat terjadi obstruksi vena.

Sistem vena dalam membawa sebagian besar darah dari ekstremitas bawah
yang terletak didalam kompartemen otot. Vena-vena dalam menerima aliran darah dari
1

venula kecil dan pembuluh intramuskuler. Sistem vena dalam cenderung berjalan sejajar
dengan pembuluh arteri tungkai bawah dan diberi nama yang sama dengan arteri
tersebut. Sebagai akibatnya, termasuk dalam sistem vena ini adalah vena tibialis anterior
dan posterior, peroneus, poplitea, femoralis, femoralis profunda dan pembuluh-pembuluh
darah betis yang tidak diberi nama. Vena iliaka juga dimasukkan dalam sistem vena
dalam ektremitas bawah karena aliran vena dari tungkai vena kava tergantung pada
patensi dan integritas dari pembuluh-pembuluh ini.
Subsistem vena dalam dan permukaan dihubungkan oleh saluran-saluran
pembuluh darah yang disebut vena penghubung yang membentuk subsistem penghubung
ekstremitas bawah. Aliran biasanya dari vena permukaan ke vena dalam dan selanjutnya
ke vena kava inferior.
Pada struktur anatomi vena didapatkan katup-katup semilunaris satu arah yang
tersebar diseluruh sistem vena. Katup-katup tersebut adalah lipatan dari lapisan intima
yang terdiri dari endotel dan kolagen, berfungsi untuk mencegah terjadinya aliran balik,
mengalirkan aliran kearah proksimal dan dari sistem permukaan ke sistem dalam melalui
penghubung. Kemampuan katup untuk menjalankan fungsinya merupakan faktor yang
sangat penting sebab aliran darah dari ekstremitas menuju jantung berjalan melawan
gravitasi.

Fisiologi pada aliran darah vena yang melawan gravitasi tersebut dipengaruhi
oleh faktor yang disebut pompa vena. Ada 2 komponen pompa vena yakni perifer dan
sentral. Komponen vena perifer adalah adanya kompresi saluran vena selama kontraksi
otot yang mendorong aliran maju didalam sistem vena dalam, katup-katup vena bekerja
mencegah aliran retrograde atau refluks selama otot relaksasi dan adanya sinus-sinus
vena kecil yang tak berkatup atau venula yang terletak di otot berperan sebagai reservoir
2

darah selanjutnya akan mengosongkan darahnya ke vena-vena dalam selama terjadi


kontraksi otot.
Pada komponen pompa vena sentral yang berperan memudahkan arus balik
vena adalah pengurangan tekanan intratoraks saat inspirasi, penurunan tekanan atrium
kanan dan ventrikel kanan setelah fase ejeksi ventrikel.

B. Definisi Deep Vein Thrombosis


Deep vein thrombosis atau trombosis vena dalam adalah penggumpalan darah
yang terjadi dipembuluh darah balik (vena ) sebelah dalam. DVT sering diawali dari
paha atau kaki oleh karena adanga perlambatan aliran darah pada pembuluh balik.
(Mansoer Arif, 2001)
Deep vein thrombosis atau DVT, adalah bekuan darah yang terbentuk di dalam
pembuluh darah dalam tubuh. Bekuan darah terjadi ketika darah mengental dan
gumpalan bersama-sama. DVT banyak terjadi pada kaki bagian bawah atau paha, juga
dapat terjadi di bagian lain dari tubuh. (Dahlan, 2007)

C. Etiologi
Darah dimaksudkan untuk mengalir, jika terjadi tahanan maka ada potensi
untuk darah tersebut menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus menerus
membentuk bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh. Jika
terjadi perubahan pada keseimbangan pembentukan bekuan dan pemecahan bekuan,
maka pembekuan/pemnggumpalan darah dapat terjadi. Thrombus dapat terjadi jika
disebabkan oleh hal-hal berikut :
1.

Kerusakan terjadi pada lapisan dalam pembuluh darah (trauma vena). Kerusakan ini
3

mungkin akibat dari luka yang disebabkan oleh fisik, kimia, atau faktor biologi.
Faktor-faktor tersebut termasuk pembedahan, cedera serius, peradangan, dan respon
imun.
2.

Aliran darah yang lamban (immobilitas). Kurangnya gerak bisa menyebabkan


memperlambat aliran darah. Hal ini dapat terjadi setelah operasi, jika Anda sakit dan
di tempat tidur untuk waktu yang lama, atau jika Anda sedang bepergian untuk
waktu yang lama.

3.

Darah lebih tebal atau lebih cepat membeku dari biasanya (hiperkoability).
Mewarisi kondisi tertentu (seperti faktor V Leiden) darah yang meningkatkan
kecenderungan untuk membeku. Ini juga berlaku untuk pengobatan dengan terapi
hormon atau kontrol pil KB.

D. Patofisiologi
Trombosis adalah pembentukan bekuan darah didalam pembuluh darah, dalam
hal DVT bekuan darah terjadi pada pembuluh darah balik (vena) sebelah dalam, bisa
terjadi terbatas pada sistem vena kecil saja namun juga bisa melibatkan pembuluh darah
besar seperti vena iliaka atau vena kava.
Mekanisme yang mengawali terjadinya trombosis berdasarkan Trias Vircow ada 3 faktor
pendukung yaitu :
4

1. Adanya statis dari aliran darah


2. Timbulnya cedera pada endotel vena
3. Pengaruh hiperkoagubilitas darah
Statis atau lambatnya aliran darah merupakan predisposisi untuk terjadinya
trombosis yang menjadi faktor pendukung terjadinya statis adalah imobilisasi lama yakni
kondisi anggota gerak yang tidak aktif digerakkan dalam jangka waktu lama. Imobilisasi
lama seperti masa perioperasi atau akibat paralisis dapat menghilangkan pengaruh dari
pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi hingga terjadi penggumpalan darah
diekstremitas bawah. Terjadinya statis darah yang berada dibelakang katup vena menjadi
faktor predisposisi timbulnya deposisi trombosis dan fibrin sehingga mencetuskan
terjadinya trombosis vena dalam.

Cedera endotel meski diketahui dapat mengawali pembentukan trombus,


namun tidak selalu dapat ditunjukkan adanya lesi yang nyata, pada kondisi semacam ini
nampaknya disebabkan adanya perubahan endotel yang samar seperti perubahan

kimiawi, iskemia atau anoksia atau peradangan. Penyebab kerusakan endotel yang jelas
adalah adanya trauma langsung pada pembuluh darah seperti akibat fraktur dan cedera
pada jaringan lunak seperti tindakan infus intravena atau substansi yang mengiritasi
seperti kalium klorida, kemoterapi ataupun antibiotik dosis tinggi.
Hiperkoagubilitas darah tergantung pada interaksi kompleks antara berbagai
variabel termasuk endotel pembuluh darah, faktor-faktor pembekuan dan trombosit,
komposisi dan sifat aliran darah, sistem fibrinolitik intrinsik pada sistem pembekuan
darah. Hiperkoagulasi bisa terjadi jika terjadi perubahan pada salah satu dari variabel
tersebut.
Trombosis vena apapun rangsangan yang mendasarinya akan meningkatkan
resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah, dengan meningkatnya resisitensi,
pengosongan vena akan terganggu, menyebabkan peningkatan volume darah dan tekanan
vena. Trombosis bisa melibatkan kantong katup hingga merusak fungsi katup. Katup
yang tidak berfungsi atau yang inkompeten mempermudah terjadinya statis dan
penimbunan darah diekstremitas.
Dalam perjalanan waktu, dengan semakin matangnya trombus akan menjadi
semakin terorganisir dan melekat pada dinding pembuluh darah. Sebagai akibatnya,
resiko embolisasi menjadi lebih besar pada fase-fase awal trombisis, namun demikian
ujung bekuan tetap dapat terlepas dan menjadi emboli sewaktu fase organisasi. Selain itu
perluasan trombus dapat membentuk ujung yang panjang dan bebas selanjutnya dapat
terlepas menjadi emboli yang menuju sirkulasi paru-paru. Perluasan progresif juga
meningkatkan derajat obstruksi vena dan melibatkan daerah-daerah tambahan dari sistem
vena. Pada akhirnya, patensi lumen mungkin dapat distabilkan dalam derajat tertentu
atau direkanalisasi dengan retraksi bekuan dan lisis melalui system fibrinolitik endogen.
Tetapi beberapa kerusakan residual tetap bertahan.

E. Manifestasi klinis
Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis
menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan
membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat.
Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana
yang terkena.
Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan
parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan
6

cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki. Jika


penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha.
Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika
duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada
dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik.
Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya
diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena
yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera
ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan
timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).
Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat
mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke
paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa :
1.

Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada
ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak
berkurang dengan istirahat.

2.

Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.

3.

Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan

4.

Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu

Tanda yang paling dapat dipercaya adalah bengkak/udema dari ekstremitas


yang bersangkutan, pembengkakan disebabkan oleh peningkatan volume intravaskular
akibat bendungan darah vena. Edema menunjukkan adanya perembesan darah
disepanjang membran kapiler memasuki jaringan interstitial yang terjadi karena
peningkatan tekanan hidrostatik. Vena permukaan dapat pula berdilatasi karena obstruksi
aliran ke sistem dalam atau sebaliknya aliran darah dari sistem dalam ke permukaan.
Meski biasanya hanya unilateral, tetapi obstruksi pada iliofemoral dapat menyebabkan
pembengkakan bilateral.
Nyeri merupakan gejala yang paling umum, biasanya dikeluhkan sebagai rasa
sakit atau berdenyut dan bisa terasa berat. Ketika berjalan bisa menimbulkan rasa nyeri
yang bertambah. Nyeri tekan pada ekstremitas yang terkenan sering dijumpai saat
pemeriksaan fisik. Ada 2 tehnik untuk menimbulkan nyeri tekan yakni dengan
mendorsofleksikan kaki dan dengan mengembukan manset udara disekitar ekstremitas
yang dimaksud. Tanda lain adalah adanya peningkatan turgor jaringan dengan
pembengkakan, kenaikan suhu kulit dengan dilatasi vena superficial, bintik-bintik dan
sianosis karena stagnasi aliran, peningkatan ekstraksi oksigen dan penurunan

hemoglobin. Gangguan sekunder pada arteri dapat terjadi pada trombosis vena luar
akibat kompresi atau spasme vaskular, denyut arteri menghilang dan timbul warna pucat.

F. Pemeriksaan diagnostik
Untuk mendiagnosa penderita DVT dengan benar diperlukan pemeriksaan dan
evaluasi pada penderita secara hati-hati dan seksama, meliputi keluhan dan gejala klinis
serta adanya faktor resiko terjadinya trombosis vena yang didapat pada penderita. Namun
karena keluhan dan gejala klinis penyakit tidak spesifik dan sensitif untuk menegakkan
diagnosa sebagai DVT maka perlu ditambah dengan metode-metode evaluasi noninvasif
maupun invasif. Tujuan dari hal tersebut adalah untuk mendeteksi dan mengevaluasi
obstruksi atau refluks vena melalui katup-katup yang tidak berfungsi baik.
Scarvelis dan Wells tahun 2006 mengemukakan nilai probabilitas untuk
penderita DVT yang dikenal dengan Wells score, guna menunjang arah diagnosa.
Adapun skor yang dimaksud adalah sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jenis kriteria
Menderita kanker aktif mendapat terapi 6 bulan terakhir atau
perawatan paliatif
Edema tungkai bawah >3cm (diukur 10cm bawah tuberositas
tibial bandingkan degan sisi sehat)
Didapat kolateral vena permukaan (non varices)
Pitting edema
Bengkak seluruh tungkai bawah
Nyeri disepanjang distribusi vena dalam
Kelemahan, kelumpuhan atau penggunaan casting pada
tungkai bawah
Bedridden >3hari atau 4 minggu pasca operasi besar dengan
anastesi general atau regional
Penegakan diagnosa alternative

Penegakan

Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
2

skor dari Wells adalah jika didapat minimal 2 point maka

mengarah ke DVT dan disarankan dengan pemeriksaan penunjang radiologis. Apabila


skornya kurang dari 2 belum tentu DVT, dipertimbangakan dengan pemeriksaan Ddimer untuk meniadakan diagnosa DVT. Selanjutnya ada pemeriksaan fisik yang bisa
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa DVT antara lain :
1.

Tes Homan, yakni dengan melakukan dorsofleksi pada kaki maka kan didapatkan
peningkatan rasa nyeri pada betis belakang. Nilai diagnostik pemeriksaan ini rendah
dan harus hati-hati karena bisa menjadi pemicu terlepasnya trombus.

2.

Tanda Pratt, dilakukan squeezing pada otot betis maka akan timbul peningkatan rasa
nyeri.
Setelah penderita menjalani anamnesa dan pemeriksaan klinis yang mengarah

terjadinya DVT selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang diantaranya :


1.

Pemeriksaan D-Dimer
D-Dimer merupakan tes darah yang digunakan sebagai tes penyaringan untuk
menentukan apakah ada bekuan darah. D-Dimer adalah kimia yang dihasilkan ketika
bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur larut/teruai. Tes digunakan
sebagai indikator posistif atau negatif. Jika hasilnya negatif maka tidak ada bekuan
darah, jika hasilnya positif bukan berarti bahwa terjadi trombosis vena dalam, karena
dalam banyak kasusu lain mempunyai hasil positif (kehamilan, infeksi, malignansi).
Oleh sebab itu pemeriksaan D-Dimer digunakan sebagai screening.

2.

Doppler ultrasound
Tehnik doppler dipakai untuk menentukan kecepatan aliran darah dan pola aliran
dalam sistem vena dan permukaan. Pola aliran vena normal ditandai dengan
peningkatan aliran ekstremitas bawah selama ekspirasi dan menurun selama
inspirasi. Pada obstruksi vena variasi pernafasan fasik tersebut tidak tampak. Bila
didapat katup vena yang fungsinya tidak baik, saat dilakukan kompresi dengan
manset pada tungkai akan meningkatkan tekanan di distal yang berakibat refluks.
Pemakaian doppler memungkinkan penilaian kualitatif pada katup vena dalam, vena
permukaan dan vena penghubung juga mendeteksi adanya obstruksi pada vena
dalam maupun permukaan. Pemeriksaan ini sederhana, tidak invasif tetapi
memerlukan tehnik dan pengalaman yang baik untuk menjamin akurasinya.

3.

Duplex ultrasonic scanning


Pemakaian alat ini untuk mendapatkan gambaran vena dengan tehnik penggabungan
informasi aliran darah. Doppler intravaskular dengan gambaran ultrasonic morfologi
vena. Dengan tehnik ini obstruksi vena dan refluks katup dapat dideteksi dan
dilokalisasi.

4.

Pletismografi vena
Tehnik ini mendeteksi perubahan dalam volume darah vena di tungkai. Tehnik
plestimograf yang umum mencakup :
a. Impedance plethysmosgraphy yakni arus listrik lemah ditransmisikan melalui
ekstremitas dan tahanan atau resistensi dari arus diukur. Karena darah

10

merupakan penghantar listrik yang baik, tahanan akan turun bila volume darah
diekstremitas meningkat sewaktu pengisian vena.
b. Strain gauge plethysmography (SGP) yakni mendeteksi perubahan dalam
ketegangan mekanik pada elektroda yang menunjukkan adanya perubahan
volume darah
c. Air plethysmography adalah dengan mendeteksi perubahan volume melalui
tekanan di dalam suatu manset berisi udara yang melingkari anggota gerak, saat
volume vena bertambah maka tekanan didalam manset akan bertambah pula.
d. Photoplethysmography (PPG) adalah tehnik baru yang bergantung pada deteksi
pantulan cahaya dari sinar infra merah yang ditransmisikan ke sapanjang
ekstremitas. Proporsi cahaya yang akan terpantul kembali ke transduser
tergantung pada volume darah vena dalam jaringan pembuluh darah kulit.
e. Venografi merupakan tehnik yang dianggap paling dipercaya untuk evaluasi dan
perluasan penyakit vena. Tetapi ada kelemahan mengingat sebagai tes invasif
dibanding noninvasif yakni lebih mahal, tidak nyaman bagi penderita dan resiko
lebih besar.

G. Pencegahan
Pencegahan adalah upaya terbaik pada kasus trombosis vena dalam, terutama
pada penderita yang memilki resiko tinggi. Peranan ahli rehabilitasi medik sangat
dibutuhkan pada upaya ini agar mereka yang berpotensi menagalami trombosis vena
tidak sampai mengalami DVT. Beberapa program rehabilitasi medik untuk mencegah
timbulnya DVT pada orang yang memilki resiko tinggi diantaranya adalah :
1.

Mobilisasi dini; program ini diberikan pada penderita beresiko tinggi DVT oleh
karena keadaan yang mengakibatkan imobilisasi lama akibat kelumpuhan seperti
penderita stroke, cedera spinal cord, cedera otak, peradangan otak. Dengan
melakukan latihan pada tungkai secara aktif maupun pasif sedini mungkin aliran
balik vena ke jantung bisa membaik.

2.

Elevasi ; meninggikan bagian ektremitas bawah ditempat tidur sehingga lebih tinggi
dari jantung berguna untuk mengurangi tekanan hidrostatik vena dan juga
memudahkan pengosongan vena karena pengaruh gravitasi.

3.

Kompresi ; pemnerian tekanan dari luar seperti pemakaian stocking, pembalut elastis
ataupun kompresi pneumatik eksternal dapat mengurangi statis vena. Tetapi

11

pemakaian ini harus hati-hati guna menghindari efek torniket oleh karena pemakaian
yang ceroboh.
4.

Latihan ; program latihan yang melibatkan otot-otot ekstremitas bawah akan sangat
membantu perbaikan arus balik pada sistem vena sehingga mengurangi tekanan
vena. Contoh latihan sederhana yang dapat diberikan adalah :
a. Latihan posisi berbaring

12

b. Latihan dalam posisi duduk

H. Penatalaksanaan
1. Terapi non farmakologi
a. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah
vena
b. Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular

13

c. Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi,


menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di
vena-vena yang masih terbuka (patent)
d. Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan
aliran darah vena.

2. Terapi farmakologi
Pada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian letak tungkai
dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada thrombosis
venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan antikoagulan
sistemik seperti heparin dan warfarin
a. Terapi heparin
Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit diikuti
dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam. Dosis ini
harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara 1,5 dan
2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat
kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan. Pada
pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000
unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6
jam setelah pemberian heparin.
Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan
proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral
tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat
meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S
sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai
adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi
DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin 30.000 U/hari atau >1250
U/jam. Metode yang sering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan
infus heparin kontinu. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga
efektif.
Komplikasi termasuk perdarahan, osteopenia, reaksi hipersensitivitas,
trombositopenia, dan thrombosis. Reaksi heparin dinetralisir/dihambat oleh
pembeerian protamin sulfat IV; 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar
100 unit heparin.
14

b. Terapi warfarin
Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk
tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang
menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek
warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan
sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai
segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah
inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0.
Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari
ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.
Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari sampai waktu protrombin memanhang.
Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk
memperhatikan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombrosis
vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaanya selama 3 bulan, namun
sebaliknya pada kasus yang tanpa komplikasi.
Monitoring farmakologi obat sangat diperlukan pada pasien yang memakai
warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhinefek warfarin,
baik yang menghambat maupun yang memperkuat seperti antibiotic, barbiturate,
salisilat, rifampisin, kontrasepsi oral dll.
Komplikasi berupa perdarahan harus diterapi dengan mengganti factor
antikoagulan dengan fresh frozen plasma. Apabila antikoagulan masih harus
digunakan setelah episode perdarahan berhenti, maka vitamin Ktidak boleh
diberikan karena dapat membuat pasien refrakter terhadap warfarin dalam waktu
yang lama.

c. Trombolisis
Pengobatan

dengan

trombolisis,

contohnya

streptokinase,

urokinase

recombinant tissue activator (tPA) dapat dipertimbangkan pada pasien bila


disertai emboli paru masif dan syok. Obat fibrinolisis mengurangi besarnya darah
beku pada DVT kaki yang diperlihatkan dengan angiografi, yaitu 30-40%
terjadilisis komplet dan 30% terjadi lisis parsial. Obat trombolisis diberikan
langsung melalui kateter pada pasien dengan trombolisis iliofemoral masif.
Beberapa penelitian melaporkan pada pasien yang mendapatkan obat trombolisis,
angka kejadian sindrom pascatrombosis berkurang. Akan tetapi, saat ini
15

pemberian obat trombolisis vena hanya dianjurkan pada trombolisis vena


iliofemoral.

d. Antiagregasi trombosit
Umumnya tidak diberikan pada DVT, kecuali ada indikasi. Seperti sindrom
antifosfolipid (APS) dan sticky platelet syndrome. Aspirin dapat diberikan dengan
dosis bervariasi mulai dari 80-320 mg.

e. Trombektomi vena
Trombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik
bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama untuk
mengurangi gejala pascaflebitis, mempertahankan fungsi katup dan dengan
demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis padatungkai bawah
dan untuk mencegah emboli paru.
Kadang trombektomi masih memberikan hasil yang baik,walaupun dilakukan
setelah lewat 5 hari bahkan sampai 4 minggu apalagi bila trombosis yang terjadi
segmental. Bila terjadi stenosis pada salah satu segmen vena dipertimbangkan
untuk diatasi dengan balon dan bidai. Kontraindikasi trombektomi adalah pada
pasien dengan tumor yang inoperable atau bila pemberian antikoagulan tidak
dianjurkan.
Indikasi yang tepat untuk melakukan trombektomi pada thrombosis vena
adalah pada kasus phlegmasia cerulea dolens yaitu suatu kombinasi trombosis
vena dalam dengan iskemi yang sangat nyeri, hilangnya pulsasi distal dan
ekimosis. Trombektomi (dengan membuat fistula arteri-vena sementara)
merupakan pilihan baik pula pada pasien dengan thrombosis vena ileofemoral
kurang dari satu minggu. Tindakan ini bertujuan mencegah meluasnya trombosis
serta terjadinya emboli dan rusaknya katup vena.
Kontraindikasi relative adalah perdarahan susunan saraf pusat, metastasis
tumor, pada pembedahan, hipertensi berat, perkarditis atau endokarditis dan
perdarahan

aktif

atau

kecenderungan

untuk

mengalami

perdarahan.

Kontraindikasi relative pada penggunaan antikoagulan jangka panjang adalah


alkoholisme dan kehamilan trimester pertama karena warfarin bersifat
teratogenik.

16

3. Tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan dilakukan apabila upaya preventif dan pengobatan
medikamentosa tidak berhasil serta adanya bahaya komplikasi. tindakan bedah yang
bisa dipertimbangan adalah :
a. Ligasi vena, dilakukan untuk mencegah emboli paru. Vena femoralis dapat diikat
tanpa menyebabkan kegagalan vena menahun, tetapi tidak meniadakan
kemungkinan emboli paru. Ligasi vena cava inferior secara efektif dapat
mencegah terjadinya emboli paru, tetapi gejala statis hebat dan resiko operasi
lebih besar dibanding dengan pemberian antikoagulan dan trombolitik.
b. Trombektomi, vena yang mengalami trombosis dilakukan trombektomi dapat
memberikan hasil yang baik jika dilakukan segera sebelum lewat 3 hari.
Tujuannya adalah mengurangi gejala pasca flebitik, mempertahankan fungsi
katup dan mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus statis dan emboli paru.
c. Femorofemoral grafts disebut juga cross-over-method dari palma, tindakan ini
dipilih untuk bypass vena iliaka serta cabangnya yang mengalami trombosis.
Tehniknya vena safena diletakkan subkutan suprapubik kemudian disambungkan
end-to-side dengan vena femoralis kontralateral.
d. Saphenopopliteal by pass, dilakukan bila rekanalisasi pada trombosis vena
femoralis tidak terjadi. Metode ini dengan menyambungkan vena safena secara
end-to-side dengan vena poplitea.

I.

Komplikasi
1. Pulmonary embolism ; terjadi jika ada trombus dari DVT yang terlepas dan berjalan
melalui aliran darah ke paru-paru.
2. Post trombolitik sindrom ; terjadi pada DVT yang mengalami kerusakan katup,
sehingga darah yang seharusnya mengalir keatas, malah tetap statis pada bagian kaki
bawah, hal ini dapat mengakibatkan rasa sakit jangka panjang, pembengkakan dan
luka pada kaki.
3. Limb iskemia ; karena bekuan darah dan tekanan vena bisa menjadi sangat tinggi,
sehingga dapat memblokir aliran darah melalui arteri sehingga lebih sedikit oksigen
yang dibawa ke kaki yang terkena. Hal ini bisa menyebabkan bisul kulit, infeksi
bahkan gangren.

17

J.

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Deep Vein Trombosis


1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat,
no register dan tanggal masuk.
b. Keluhan utama
Rasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan
tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada
kaki.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sejak kapan klien mengalami keluhan?
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?
d. Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama?
Apakah sembuh?
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan klien?
f. Pengkajian fisik
Terbentuknya sumbatan aliran darah vena karena trombosis (bekuan darah) di
dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah yang ditandai
dengan tungkai yang membengkak dan nyeri.

2. Diagnosa dan rencana keperawatan


No.
1.

Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan
dengan agens penyebab
cedera fisik
(terhambatnya aliran
darah balik)

NOC
- Kontrol Nyeri (Tindakan
personal untuk
mengendalian nyeri)
- Tingkat Nyeri. Tingkat
Nyeri yang diamati atau
dilaporkan)
- Tanda-tanda Vital
(Tingkatan dimana suhu,
nadi, respirasi dan
tekanan darah dalam
batasan normal)

18

NIC
Pain Management
(Peringanan nyeri atau mengurangi
nyeri ke level nyaman yang dapat
diterima oleh pasien)
- Lakukan pengkajian lengkap pada
nyeri termasuk lokasi, sifat,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetusnya.
- Kaji isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi dengan efektif
- Pastikan pasien mendapatkan
pengobatan analgesik
- Gunakan strategi komunikasi

2.

Ketidakefektifan perfusi - Status sirkulasi (tidak


jaringan perifer
obstruksi, tidak
berhubungan dengan
mengalirnya darah secara
defisiensi pengetahuan
langsung di tekanan yang
tentang pemberat (gaya
disediakanmelalui jalur
hidup kurang
besar dari sistemik dan
gerak,trauma)
sirkulasi paru)
- Perfusi jaringan :
jantung(adekuat dari
aliran darah melalui
vaskulari coronary untuk
mempertahankan fungsi
jantung)
- Tanda vital (suhu, nadi,
respirasi, dan tekanan
darah dalam keadaan
rata-rata normal)
- Status cardiopulmonary
(adekuat dari volume
darah yang dikeluarkan
19

terapeutik untuk mengetahui


pengalaman nyeri dan sampaikan
respon penerimaan pasien terhadap
nyeri
- Gali kepercayaan dan pengetahuan
klien tentang nyeri
- Sadari adanya pengaruh budaya
dengan respon terhadap nyeri
- Tentukan pengaruh pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup klien
- Gali faktor-faktor yang
meningkatkan/memperburuk nyeri
- Evaluasi bersama klien dan tim
kesehatan lain tentang keefektifan
kontrol nyeri di masa lalu
- Bantu klien dan keluarga untuk
mencari dan mnyediakan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kaji type dan dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarakan teknik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Ajarkan teknik dan prinsip
manajemen
nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Pilih analgesik yang tepat, attau
kombinasi analgesik saat lebih dari
satu analgesik yang dianjurkan
- Tentukan pilihan analgesik
berdasarkan type dan berat nyeri
Cardiac Preacautions(Pencegahan
jantung)
Aktivitas :
- Membatasi merokok
- Mencegah penyebab situasi emosi
yang intensi
- Mencegah terlau panas atau dingin
pada pasien
- Membatasi untuk berdebat
- Menyediakan makanan yang kecil
- Mendorong aktiviitas yang tidak
kompertitif
- Menginstruksikan pasien di latihan
progresif
- Menginstruksikan pasien dan keluarga
pada gejala kompromi jantung yang
mengidentifikasikan kebutuhan
istirahat
- Menyelenggarakan terapy relaksasi
- Mempromosikan tehnik effektive dari

dari ventrikel dan


perubahan dari carbon
dioksida dan oksigen di
level alveoli)

3.

Kerusakan integritas
- Keperahan infeksi
kulit berhubungan
(keparahan dari infeksi
dengan zat kimia, faktor dan berhubungan dengan
mekanik
gejala)
- Respon pengobatan
(teraupetik dan effek
merugikan dari
pengobatan yang
ditentukan)
- Jaringan integritas: kulit
dan membran
mukosa(struktur yang utuh
dan fungsi psikologis yang
normal dari kulit dan
membran mukosa)

20

pengurangan stress.
Perawatan jantung
Aktivitas:
- Evaluasi nyeri dada
- Mendokumentasikan distrimia jantung
- Mencatat tanda dan gejala dari
penurunan curah jantung
- Monitor frekuensi tanda vital
- Monitor status jantung
- Monitor status pernapasan dari gejala
kegagalan jantung
- Monitor abdomen untuk
mengidentifikasikan penurunan
perfusi
- Monitor keseimbangan cairan
- Monitor aktivitas toleren pasien
- Monitor pencocokan nilai
laboratorium
- Menerima adanya perubahan tekanan
darah
- Evaluasi respon pasien untuk ektopi
atau distrimia
- Memonitor keadaan pasien
- Sering medukung spritual kepada
pasien dan keluarga
- Mengatur periode latihan dan istirahat
untuk mencegah kelelahan
Perawatan kulit
Aktivitas :
- Monitor karakteristik luka
- Bersihkan luka dengan normal saline
atau pembersih yang bersifat nonracun
- Pelihara teknik steril ketika dilakukan
perawatan pada luka
- Ubah posisi pasien
- Intruksikan pasien atau anggota
keluarga mengetahui prosedur
perawatan luka
- Intruksikan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala dari infeksi
- Dokumentasikan lokasi luka, ukuran
dan perubahannya.
Pengawasan Kulit
Aktivitas:
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
dari kemerahan, panas yang tinggi,
edema, dan drainage
- Observasi
ekstremitas(warna,kehangatan,
pembengkakan, denyutan, tekstur,
edema, dan ulcer
- Inspeksi kondisi dari insisi bedah
- Monitor warna kulit dan suhuh
- Monitor kulit dan membran mukosa

4.

Gangguan citra tubuh


berhubungan dengan
cedera, penyakit dan
trauma

5.

Defisiensi Pengetahuan
(Ketidakhadiran atau
kurangnya informasi
kognitif berhubungan
dengan topik khusus)
berhubungan dengan
kurang terpajan
informasi, kurang
mengingat

dari perubahan warna, memar, dan


kerusakan.
- Monitor dari infeksi
- Monitor dari sumber tekanan dan
fraksi
- Dokumentasikan perubahan kulit dan
mukosa membran
- Adaptasi untuk cacat fisik Peningkatan citra tubuh
Aktivitas :
(respon adaftasi untuk
sebuah tantangan fungsi - Menentukan harapan utama citra
signifikan karena cacat
tubuh pasien di tingkat perkembangan
fisik)
- Gunakan panduan antisipatif untuk
- Citra tubuh (persepsi
mempersiapkan pasien untuk prediksi
penampilan kita dan
perubahan di citra tubuh
fungsi tubuh)
- Kaji pasien untuk membahas
perubahan yang disebabkan oleh sakit
atau bedah
- Bantu pasien menentukan luasnya
perubahan aktual di tubuh
- Kaji pasien untuk menyaring
penampilan fisik dari perasaan harga
diri
- Kaji pasien untuk menentukan
pengaruh dari sebuah grup pertemanan
- Kaji pasien untuk diskusi stress
affektif citra tubuh karena kondisi
kongenital, injury, penyakit, atau
bedah
- Monitor apakah pasien bisa terlihat
ada perubahan bagian tubuh
- Tingkatkan kalau perubahan di citra
tubuh sudah berkontribusi untuk
meningkatkan isolasi sosial
- Pengetahuan : Proses
Teaching : Prescribe Medication
(menyiapkan pasien untuk melakukan
Penyakit Tingkat
pengobatan yang ditentukan dengan
pemahaman proses
aman dan memantau efeknya)
penyakit dan
pencegahan komplikasi)
- Anjurkan klien mengenali sifat-sifat
khusus dari obat-obatannya
- Pengetahuan : Perawatan
Penyakit (Tingkat
- Informasikan ke pasien tentang obat
Pemahaman tentang
generik dan nama dagangnya pada
penyakit berkaitan
setiap obat
dengan Informasi yang
- Ajarkan klien tujuan dan kerja setiap
dibutuhkan untuk
obat
memperoleh dan
- Jelaskan cara pemberi pelayanan
mempertahankan
kesehatan memilih obat yang tepat
kesehatan optimal)
- Ajarkan pasien cara pemberian
- Pengetahuan Resimen
/aplikasi yang tepat
Pengobatan (Tingkat
- Ulangi kembali pengetahuan klien
Pemahaman tentang
tentang pengobatannya
resimen pengobatan
- Puji pengetahuan klien tentang
khusus
pengobatannya
- Pengetahuan : Prosedur
- Evaluasi kemampuan klien untuk
Pengobatan (Tingkat
meminum obat sendiri
21

pemahaman tentang
prosedur yang
dibutuhkan sebagai
bagian dari resimen
pengobatan)
- Proses Informasi
Pengetahuan : Medikasi
(Tingkanpemahaman
tentang penggunaan obat
yang aman)

22

- anjurkan klien melakukan tindakan


yang dilakukan sebelum minum obat
- Informasikan pada klien konsekuensi
jika putus obat
- Ajarkan klien efek samping yang
dimiliki setiap obat
- Ajarkan pada klien cara mencegah dan
menghilangkkan efek sampingnya
- Ajarkan klien tindakan tepat yang
harus dilakukan bila ada efek samping
- Ajarkan kllien tanda dan gejala
overdosis/dosis kurang
- Ajarkan pada klien tentang
kemungkinan adanya interaksi obat
dengan makanan
Teaching : Procedure/Treatment
( Menyiapkan pasien untuk mengerti dan
siap mental terhadap
pengobatan dan tindakan yang
ditetapkan)
- Informasikan ke klien/orang terdekat
tentang kapan dan dimana
tindakan/pengobatan akan dilakukan
- Informasikan ke klien/orang terdekat
berapa lama tindakan/pengobatan akan
dilakukan hingga akhir
- Informasikan ke klien/orang terdekat
siapa yang akan melakukan
tindakan/pengobatan tersebut
- Kuatkan kembali kepercayaan klien
saat melibatkan staf lain
Teaching : Disease Process
(Membantu klien memahami informasi
berhubungan dengan proses penyakit)
- Nilai tingkat pengetahuan klien
sekarang tetang psoses penyakit
- Jelaskan patofisiologi penyakit dan
hubungannya dengan anatomi dan
fisiologi
- Review pengetahuan klien tentang
kondisinya
- Puji pengetahuan klien tentang
kondisinya
- Gambarkan tanda dan gejala umum
tentang penyakit klien
- Kaji apa yang telah dilakukan klien
untuk mengatasi gejala
- Gambarkan proses penyakit klien
- Kenali kemungkinan penyebab
- Berikan informasi tentang kondisi
klien
- Mengenali perubahan kondisi fisik
untuk pasien
- Berikan ketenangan tentang kondisi

6.

Risiko cedera
faktor resiko : akibat
kondisi perioperatif
berhubungan dengan
disorientasi, edema,
emasiasi, imobilisasi,
kelemahan otot,
obesitas, gangguan
sensori akibat anestesi.

- Perfusi jaringan : pulmonar


(adekuat dari aliran darah
melalui vaskularpulmonar
untuk perfusi alveoli/unit
kapiler)
- Status pernapasan:ventilasi
(perpindahan udara di dan
luar paru)
- Status sirkulasi : tidak
obstruksi, (tidak secara
langsung aliran darah di
tekanan
yang
sesuai
melalui pembuluh besar
dari sistemik dan sirkulasi
pulmonar)

pasien
Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena
Aktivitas :
- Inspkesi kulit dari stasis ulkus dan
kerusakan jaringan
- Evaluasi edema peripherala dan
denyutan
- Berlakukan dressing sesuai dengan
ukuran luka dan type
- Monitor derajat dari kegelisahan atau
nyeri
- Instruksikan pasien tentang
pentingnya pemahaman terapy
- Meningkat anggota tubuh ekstremitas
20 derajat atau lebih besar diatas level
jantung, untuk meningkatkan vena
kembali.
- Ubah posisi pasien setiap 2 jam
- Kelola profilaksis dosis rendah
antikoagulan dan pengobatan
antiplatelet (hisparin, aspirin,dan
dextra)
- Instruksikan pasien di perawatan kaki
yang tepat
- Monitor status cairan, termasuk
masukan dan keluaran
- Utamakan adekuat hidrasi untuk
menurunkan viskositas darah
Perawatan Embolus : pulmonar
Aktivitas
- Evaluasi nyeri pasien
- Auskultasi suara paru dari krakel atau
suara tidak diketahui
- Monitor pola respirasi untuk gejala
perpindahan respirasi
- Catat level gas darah arteri
- Kelola antikoagulan
- Monitor efek obat antikoagulan
- Menghindari overwedging kateter
arteri pulmonar untuk mencegah
ruptur artery pulmonar
- Mendorong pasien relek
- Monitor gejala dari jaringan oksigen
yang tidak adekuat
Pencegahan Emboli
Aktivitas
- Laksanakan sebuah nilai komprehensif
dari sirkulasi peripheral
- Meningkat anggota tubuh ekstremitas
20 derajat atau lebih besar diatas level
jantung, untuk meningkatkan vena
kembali.

23

- Memberlakukan kaus kaki antiemboli


(elastik atau stocking pneumatik)
- Melepas kaus kaki antiemboli dari 15
sampai 20 menit setiap 8 jam
- Kaji pasien dengan pasive atau aktive
jarak gerakan
- Ubah posisi pasien setiap 2 jam atau
ambulasi sebagai toleran
- Mencegah injury untuk lumen
pembuluh oleh mencegah tekanan
lokal, trauma, infeksi, atau sepsis
- Intruksikan pasien tidak menyilangkan
kaki
- Menahan diri dari pijatan atau
kompres otot kaki
- Mendorong menghentikan merokok
- Intruksikan pasien atau keluarga di
pencegahan yang tepat
- Kelola profilaksis dosis rendah
antikoagulan
dan
pengobatan
antiplatelet (hisparin, aspirin,dan
dextra).

24

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta


Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Dahlan M. 2007. Trombosis Arterial Tungkai Akut Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI.
Supandiman I. 2001. Trombosis Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3.
Jakarta : Balai Penerbit FK UI.
Doenges E. Marilynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, cetakan I. EGC: Jakarta.
Guyton, Arthur C & John E.Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. EGC:
Jakarta.
Wilkinson, J.M., Ahern, N.R, 2011. Buku saku diagnosis keperawatan NANDA NIC NOC,
Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta

25