Anda di halaman 1dari 15

BAB I

Pendahuluan

Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin, metabolic, dan
imunologi. Perubahan kulit dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis.Beberapa penyakit
kulit dan kelamin menjadi lebih berat.1
Beberapa aspek tentang etiologi dan klasifikasi berbagai penyakit kulit dalam kehamilan sangat
kontroversial. Sementara beberapa penulis focus pada keberadaan tempat yang memungkinkan
beberapa gangguan kulit yang akan kembali dikelompokkan dalam konsep penyakit yang lebih
luas. Ulasan ini membahas berbagai penyakit kulit kehamilan (phempigoid gestationis, kolestasis
intrahepatik kehamilan, dan impetigo herpetiformis, gestationis pemfigus, kolestasis intrahepatik
kehamilan, dan impetigo herpetiformis, uji diagnostik tertentu seperti histopatologi,
imunofluoresensi, atau pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Identifikasi jenis-jenis penyakit kulit kehamilan didasarkan hanya pada gejala klinis.9
Eksim merupakan kelainan kulit yang sering terjadi pada kehamilan.Diagnosa eksim pada
kehamilan berdasarkan riwayat dan gejala klinis pasien. Pasien yang didagnosa menderita eksim
saat hamil. Riwayat atopi seperti asma, menderita konjungtivitis pada kehamilan pertama. Selain
itu kelainan yang lainnya dapat terjadi pada kehamilan yaitu kolestasis intrahepatik.7

BAB II
Perubahan fisiologik kulit pada kehamilan

1.

Perubahan Pigmen

Hiperpigmentasi yang difus


Hiperpigmentasi terjadi pada 90% kehamilan. Secara teoritis, lipid plasenta merangsang
produksi melanin dengan mengatur aktivitas tirosinase. Pigmentasi pada aerola, kulit, dan
di daerah genitalis juga sering terjadi . Pigmentasi berkembang dalam trimester pertama
dan pigmentasi ini dapat hilang, atau dapat berkurang secara drastic setelah kelahiran.
(Kathryn schwazenberger. 2009. General Dematology. Philadelphia: Elseiver.

Selective hyperpigmentation (genitalia, axillae, recent scars)


Hiperpigmentasi areola, aksila, dan alat kelamin dengan baik didokumentasikan dalam
kehamilan.

Areolae sekunder
Munculnya aerolae sekunder diakibatkan oleh adanya peningkatan pigmen pada putih
susu dan aerolae primer. Mowafi.2008.Maternal Changes Due to Pregnancy.

Linea nigra
Linea nigra adalah garis vertikal yang berwarna hitam berpigmen kecoklatan di
sepanjang garis tengah kulit dan dapat berkembang. Hal ini terjadi sebagai bentuk
ketegangan pada peningkatan dinding perut dengan adanya kemajuan usia kehamilan,
otot janin dapat memisahkan dapat memisahkan abdomendengan membentuk garis
tengah; ini disebut diastasis recti. Jika diastasis parah, terutama pada wanita multipara,
hanya lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yang dapat menutupi dinding rahim anterior,
dan bagian janin dapat diraba melalui celah otot ini. (Bickley, Lynn S. 2013.Bates Guide
to Physical Examination and History-Taking 11th Edition. Philadelphia: Lipincott
Williams and Wilkins. + Blackburn, Susan Tucker. 2013. Maternal, Fetal, & Neonatal
Physiology 4th edition. Philadelphia:Elsevier Saunders)

Gambar 1. Striae and linea nigra

Melasma (chloasma, mask of pregnancy)


Melasma mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada
centrofacial. Kehamilan hanya salah satu faktor yang terkait dengan melasma. Tingginya
prevalensi melasma pada perempuan hamil dan tidak hamil dengan menggunakan
kontrasepsi oral mendukung peran patogenik untuk estrogen. Pengobatan harus ditunda
sampai setelah melahirkan karena warna dapat memudar secara spontan dan keamanan
agen hipopigmenting dalam kehamilan belum dapat dibuktikan.
(Kathryn schwazenberger. 2009. General Dematology. Philadelphia: Elseiver.)

Penghitaman dari ephelides dan nevi melanositik


Perubahan nevi melanositik secara historis dianggap "normal" selama kehamilan.
Namun, beberapa studi telah obyektif mempelajari bagaimana Nevi berkembang selama
kehamilan. Pennoyer et al, memonitor 129 Nevi melanositik sepanjang kehamilan 22
wanita Kaukasia yang sehat. Hanya delapan Nevi (6,2%) berubah dengan diameter dari
trimester pertama hingga ketiga, dengan perubahan rata-rata ukuran dari nol. Para penulis
menyimpulkan bahwa perubahan signifikan dalam ukuran nevus (tidak termasuk Nevi
pada perut hamil) tidak tampak menjadi hal dasar dari semua kehamilan. (flitzpatrick)

2. Perubahan Vaskular dan Hematologik


Perubahan pembuluh darah, khususnya kapiler pada kulit, terutama disebabkan oleh
tingginya estrogen selama masa kehamilan. Perubahan pembuluh darah kapiler tersebut
berupa:
1. Proliferasi pembuluh darah kapiler.
2. Bendungan darah- jalannya lambat.
3. Instabilitas vasomotor pembuluh darah arteriol.
a. Pucat karena vasokonstiksi.
b. Merah-vasodilatasi.
c. Perubahan tak menentu kulit karena instabilitas reaksi vasomotor pembuluh
darah tergantung dari perubahan temperature luar, sebagai reaksi pengaturan
temperature tubuh melalui perubahan pembuluh darah kulit.
4. Peningkatan tekanan hidrostatik dan kerentanan kapiler, dengan manifestasi berupa:
a. Spider angioma, merah diengah dengan cabangnya menyerupai laba-laba.
b. Eritema pada palmar sepanjang hamil.
c. Eritema saat hamil muda, berbentuk:
i. Region palmar tengah.
ii. Hipotenar dan tenar.
iii. Hangoma kecil dan menghilang setelah lahir.
5. Proliferasi pembuluh darah pada mulut dan gusi, berupa:
a. Gingivitis
b. Granuloma gravidarum/piogenik granuloma.
c. Tonjolan angioma pada ginggiva.
Pada umumnya kelainan kulit pada pembuluh darah, akan menghilang setelah persalinan.
Pada gusi dengan granuloma besar perlu dilakukan insisi/eksisi.
Hematologik
1. Total volume darah meningkat terus dari awal kehamilan mencapai maksimum 3545% di atas tingkat yang tidak hamil sampai usia 32 minggu.
2. Volume plasma meningkat sebesar 40% sedangkan massa sel darah merah meningkat
sebesar 20% menyebabkan hemodilusi (anemia fisiologis).

3.

Cutaneous Neoplasma
Berbagai macam neoplasma, yang sebagian besar adalah jinak, dapat berkembang dan
berproliferasi selama masa kehamilan kehamilan. Granuloma piogenik adalah yang
paling umum, dengan persentasi hingga 27% dari perempuan antara bulan kedua dan
kelima kehamilan. pengobatan selama kehamilan mungkin diperlukan karena
perdarahan dan nyeri. (Kathryn)

4.

Striae Distensae
Striae distensae (SD, striae, stretch mark, atrophicansstriae, striaegravidarum) adalah lesi
kulit yang umum, yang dapat menimbulkan beban psikologis yang signifikan bagi pasien.
Striae distensae pertama ditemukan pada tahun 1889, SD telah menghadirkan tantangan
besar baik dari segi evaluasi dan pengobatannya. Meskipun sering dihadapi oleh kedua
pasien dan dokter, prevalensi SD dikutip dalam literature sangat bervariasi, mulai dari
11% sampai 88%. Daerah sering terkena termasuk perut, payudara, paha dan bokong.12

5.

Aktivitas kelenjar
Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut sering
menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan eksim dyshidrotic. Aktivitas kelenjar apokrin
biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebaceous meningkat. (J Obstet
Gynaecol India. Jun 2012; 62(3): 268275.

Published online Aug 28, 2012.

doi: 10.1007/s13224-012-0179-z PMCID: PMC3444563 Pregnancy and Skin Sumit


Kar,)
6.

Perubahan Rambut
Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada ibu hamil. Selama kehamilan,
fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap fase telogen (rambut
beristirahat). Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak selama kehamilan yang
disebabkan oleh peningkatan diameter rata-rata rambut kulit kepala. Rata-rata persentase
rambut anagen meningkat dari normal 85-95% pada trimester ke dua yang disebabkan
karena estrogen memperpanjang fase anagen dan memperlambat konversi rambut dari

anagen ke fase telogen. Androgen menyebabkan pembesaran folikel di daerah responsif


seperti wajah. Setelah melahirkan, mempercepat konversi dari anagen ke fase telogen dan
ini menghasilkan rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4 bulan post partum.
Walaupun pertumbuhan rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut mungkin bisa
tidak menjadi lebat seperti sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal biasanya
dikembalikan dalam 6-12 bulan. Jarang seorang laki-laki dengan kebotakan dan
hipotrikosis terlihat spesial di mata wanita dengan kecenderungan terhadap alopesia
androgenetik.
(Obstetrics and Gynaecology Wiliams, 2010)
(Sumit Kar, dkk, Pregnancy and Skin, The Journal of Obstetrics and Gynaecology of
India Springer, Jun 2012; 62 (3): 268-275)

Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon tiroid,


glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme ringan dan
rambut rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan rambut yang
berlebihan paling umum pada wajah, meskipun tungkai, dan punggung juga mungkin
akan terpengaruh. Kondisi yang dikaitkan dengan fluktuasi hormonal karena
pertumbuhan rambut, biasanya akan normal kembali setelah melahirkan.
(Obstetrics and Gynaecology Wiliams, 2010)
(Kathryn S, dkk, General Dermatology Saunders Elsevier, 2009)

7.

Perubahan Kuku
Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi lebih rapuh
dan lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat terjadi. Beaus lines
berkembang setelah melahirkan. Biasanya, perubahan kuku, dan usaha promosi untuk
perawatan kuku yang baik, menghindari penggunaan sensitizer kuku eksternal, dan
memperbaiki masalah tersebut.
(Sumit Kar, dkk, Pregnancy and Skin, The Journal of Obstetrics and Gynaecology of
India Springer, Jun 2012; 62 (3): 268-275)

Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian memperlambat


setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul selama kehamilan dan
memudar

secara

spontan

setelah

postpertum

mungkin

manifestasi

lain

dari

hiperpigmentasi. Perubahan kuku persisten setelah postpartum harus diselidiki


kemungkinan penyakit lain seperti psoriasis, lichen planus, dan infeksi jamur.
(Kathryn S, dkk, General Dermatology Saunders Elsevier, 2009)

8.

Perubahan Mukosa

BAB II

1. Prurigo gestasional
Hal ini terjadi dengan rasio 1: 300-450 kehamilan. Hal ini terjadi pada semua trimester,
tetapi biasanya terlihat pada trimester ke tiga. Secara klinis terlihat diskret, eritematosa,
atau pada kulit terlihat koloret papul dan nodul, yang sangat gatal, sehingga terkadang
terlihat lesi yang ekskoriasi. Hal ini terlihat terutama pada permukaaan ekstensor dari
lengan dan kaki, pada dorsal kaki, dan kadang-kadang pada perut. Dalam beberapa kasus
ada pada dada dan punggung. Nodul pada prurigo pregnancy lebih kecil dibandingkan
nodularis prurigo, dan mereka tidak begitu gelap bahkan pada pasien dengan kulit
berwarna gelap.
(Sumit Kar, dkk, Pregnancy and Skin, The Journal of Obstetrics and Gynaecology of
India Springer, Jun 2012; 62 (3): 268-275)

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada kelainan. Pengobatan dengan


simptomatik, kortikosteroid topikal dengan potensi sedang sampai tinggi, dan
antihistamin oral seperti klorfenirami. Obat topikal antipruritik seperti krim dengan 1-2%
menthol membantu mengurangi pruritus. Perawatan dengan narrowband UVB 20-30
telah terbukti efektif. Tidak berpengaruh pada kehamilan atau bayi yang baru lahir sejauh
ini.
(Sumit Kar, dkk, Pregnancy and Skin, The Journal of Obstetrics and Gynaecology of
India Springer, Jun 2012; 62 (3): 268-275)
(George

Kroumpouzos,

Specific

Dermatoses

of

Pregnancy:

Advances

and

Controversies: Prurigo of Pregnancy; Medscape, 2010)

Keadaan janin tidak berpengaruh dalam keadaan prurigo pregnancy dan berat lahir tetap
normal. Penyakit ini tidak dikaitkan dengan resiko maternal, jika pengobatan
farmakologis diberikan dengan cara yang aman dan bisa kambuh kembali pada
kehamilan berikutnya.
(George

Kroumpouzos,

Specific

Dermatoses

of

Controversies: Prurigo of Pregnancy; Medscape, 2010)

Pregnancy:

Advances

and

2. Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan (PUPP)


Merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan. Sering juga disebut
Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP) atau Prurigo Besnier. Ditandai dengan papul
eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. Erupsi ini disebut juga Toxaemic rash of pregnancy.
Penyebab dan patogenesisnya tidak diketahui. Biasanya muncul pada trimester III pada
primigravida. Kekambuhan pada kehamilan berikutnya jarang terjadi, kecuali jika
dikaitkan dengan kehamilan kembar atau ganda. Muncul pertama kali pada daerah
abdomen, biasanya pada daerah regangan striae, menyebar ke paha, jarang ke bokong dan
lengan. Pruritus berat dapat mengganggu tidur, tapi tidak ada gejala sistemik lainnya
yang dilaporkan.
Biasanya penyakit ini tidak didapatkan pada pertengahan badan ke atas dan wajah
walaupun pernah dilaporkan adanya lesi pada wajah pada penyakit yang berkelanjutan.
Kurang lebih 15 % dari pasien tersebut berkembang menjadi preeklampsia. (J Obstet
Gynaecol India. Jun 2012; 62(3): 268275.

Published online Aug 28, 2012.

doi: 10.1007/s13224-012-0179-z PMCID: PMC3444563 Pregnancy and Skin Sumit


Kar,)

Penyebab dan patogenesis PUPPP belum diketahui. Banyak penelitian yang melaporkan
resiko terjadi PUPPP meningkat pada berat badan ibu yang naik berlebihan selama
kehamilan. Sebuah studi lain menghubungkan antara jenis kelamin janin dan PUPPP
(janin laki-laki dibandingkan perempuan adalah 2 : 1). Kebanyakan pasien mengeluh
sangat gatal dan membaik dengan cepat setelah melahirkan. Rata-rata lesi kulit ini timbul
pada umur kehamilan 35 minggu. Lama gejala biasanya singkat, rata-rata 6 minggu.
Namun, gejala yang parah jarang bertahan selama lebih dari 1 minggu. Tidak didapatkan
adanya kelainan hormon atau autoimun. (skin sumit+flitzpatrick)

Gambar 2. (Sumber: DermNet New Zealand, 2014)

Pada pemeriksaan histologik didapatkan epidermis normal disertai dengan infiltrasi


perivaskular superfisial dari limfosit dan histiosit serta edema papilar dermis. Gambaran
lainnya berupa epidermis yang mengalami spongiosa dengan perivaskular dermis dan
infiltrasi limfohistiosit unterstitial sehingga menunjukkan edema yang jelas dan adanya
eosinofilia. (Margaret J, Bernstein ML, Rothe MJ. Scabies. In: Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, editors. 2012. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8 th ed. New Yo
rk: Mc. Graw Hill Medical)
Penatalaksanaan. Meskipun tidak berbahaya bagi ibu dan janin, pruritus sering intens dan
tak henti-hentinya. Penatalaksaan didasarkan pada tujuan utama untuk mengatasi rasa
gatal. Terapi dengan memakai steroid topikal secara umumnya berhasil pada kebanyakan
penderita PUPP. Obat-obat antipruritus seperti hidroksizin atau difenhidramin cukup
membantu untuk mengatasi rasa gatal. Sebuah studi singkat kortikosteroid oral jarang
diperlukan. (flitzpatrick + Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of
pregnancy: Current status. Australas J Dermatol.)

3. Eczematous Eruption of Pregnancy

Diagnosa eksim pada kehamilan berdasarkan riwayat dan gejala klinis pasien. Pasien
yang didiagnosa menderita eksim saat hamil. Riwayat atopi seperti asma, dan menderita
konjungtivitis pada kehamilan pertama.Tidak ada pemeriksaan penunjang yang
disgnifikan terhadap penyakit ini. Serum IgE tidak memiliki nilai diagnostik yang
penting.Biopsi pada kulit menunjukkan stratum kornenum yang normal, ditandai dengan
edema intraselular, infiltrate limfosit dengan atau tanpa eosinophil.7

Eksim kronik ditandai dengan orto keratosis , akantosis pada epidermis, lapisan vertical
kolagen yang bergabung pada dermis papilaris. Biopsi kulit jarang digunakan sebagai
dasar diagnostik.7

Kronik eksim, dengan likenifikasi pada regio elbow.Terdapat ekskoriasi dan krusta

Tatalaksana non-medikamentosa adalah diberikan pelembab, epizone A.Neutraderm,


Neurapus (yang mengandung 10% urea).Hindari sabun dan sampo pada area yang
terkena. Penggunaan ortikosteroid topical aman pada ibu hamil.Digunakan kortikosteroid
topical seperti betamethasone valerate (Betnovate).Pada keadaan sedang dan berat
diberikan betamethasone dipropionateHydroxyzine hydrochloride 25 mg 1-3 x per hari,
steroid oral mungkin dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Terapi sistemik
terapi (prednisolone) bias digunakan, dengan pemantauan ketat, dan dibatasi karena
potensi pada fetus saat kehamilan. Lini kedua diberikan calcineurin inhibitor topical

seperti tacrolimus. Tacrolimus sistemik tidak teratogenik dan efek malformasi kongenital
belum dilaporkan.8

4. Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan memiliki trias yaitu pruritus, fungsi hati yang
abnormal > 10 mol/l dan penyembuhan spontan setelah kelahiran atau setelah terminasi
kehamilan.15

Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan adalah kolestasis

reversible pada akhir

kehamilan hingga kelahiran. Kasus pertama dilaporkan pada tahun 1883 berupa pruritus
yang berkaitan dengan adanya penyakit kuning. Insiden 10-150/10.000 kelahiran di
Eropa dapat menyebabkan lahir mati bila tidak ditangani.16.Tanda dan gejalaPruritus
yang berat pada trimester ke tiga di region palmar, pruritus umumnya berat saat malam
hari. Sebagian besar pruritus berat dirasakan 1-2 hari dan bertahan 1-2 minggu. Disertai
streatore dan nyeri abdomen.16.Diagnosis dilakukan pemeriksaan fungsi liver pada setiap
pasien yang memiliki pruritus. Pemeriksaan fungsi liver yang sensitif adalah pemeriksaan
ALT ((alanin aminotransferase) adalah parameter sensitive pada kolestatik intrahepatik
pada kehamilan. Dilaporkan 20-60% wanita dengan pruritus kadar ALT meningkat. Pada
kehamilan sehat, ALT mengalami peningkatan (6,6 0,3 mmol/l) disbanding dengan
wanita tidak hamil (5,7 0,4 mmol/l) kemudian dapat meningkat hingga 11,0 mmol/l
pada kehamilan tua. ALP dapat berada pada kadar normal atau meningkat pada pasien
ICP namun tidak dipakai untuk diagnosis.Diagnosis Bandingnya adalah Acute fatty liver
of pregnancy, HELLP syndrome, Hiperemesis gravidarum

Tatalaksana diberikan asam urodeoksikolik.Sebagai lini pertama dengan dosis 600-1000


mg/ hari mengurangi pruritus namun bilirubin dan transaminase tetap dipantau.Anion
exchange resins seperti colestipol/colestyamine disertai dengan pemberian vitamin yang
larut dalam lemak (A,D, K) karena mengingat resiko perdarahan antepartum dan
postpartum. S.Adenosylmethionine tidak hanya tidak hanya bekerja pada membrane

plasma tapi pada ekskresi bilier dan metabolise hormone.Penggunaan ICP di Italia
dengan dosis 800 mg selama 20 hari dapat menurunkan pruritus, bilirubin dan ALT
secara signifikan.Fenobarbital menyembuhkan pruritus 50% namun hanya digunakan
sebagai alternatif. Dexametasone dengan dosis 12 mg 4 kali per hari selama 7 hari di
turunkan selama 3 hari dapat menurunkan pruritus secara signifikan.16

BAB IV

BAB V
Kesimpulan dan Saran

5.1. Kesimpulan
Perubahan kulit akibat dari berubah endokrin, metabolik, dan imunologi milieus yang
menjadi ciri kehamilan. Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, penggelapan
linea alba, dan melasma adalah perubahan yang paling sering diamati. Perubahan
signifikan dalam ukuran Nevi bukanlah satu ciri dari sbagian besar kehamilan. Perubahan
struktural diketahui terjadi selama kehamilan meliputi, yang paling sering, striae
distensae.
Pruritus adalah keluhan umum selama kehamilan dan mungkin terkait dengan dermatosis
yang sudah ada sebelumnya atau timbulnya dermatosis spesifik kehamilan. (flitzpatrick)

5.2. Saran
Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak dapat diabaikan begitu saja. Dikarenakan ada
beberapa penyakit dengan gejala pruritus yang dapat menyebabkan risiko pada janin,
bahkan hingga terjadi kematian pada janin. (flitzpatrick)