Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF

Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta


Utara

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama ____________________ ,
________ umur _________ tahun _______, laki-laki/ perempuan*, alamat
___________________________________________________________
, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
__________________________________________________________
terhadap saya / __________________________________saya* bernama
_________________________________, umur _______ tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat __________________________________________
___________________________________________________________
,
Saya

memahami

perlunya

dan

manfaat

tindakan

tersebut

sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko


dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan

* Saksi:

(_______________________)

(____________) (____________)

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF


Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta
Utara

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama ____________________ ,
________ umur _________ tahun _______, laki-laki/ perempuan*, alamat
___________________________________________________________
, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
__________________________________________________________
terhadap saya / __________________________________saya* bernama
_________________________________, umur _______ tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat __________________________________________
___________________________________________________________
,
Saya

memahami

perlunya

dan

manfaat

tindakan

tersebut

sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko


dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan

* Saksi:

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF

Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta


Utara
(_______________________)
(____________) (____________)

FORMAT RINGKASAN PASIEN


PULANG/PINDAH/MENINGGAL
Nama
:
Tanggal Lahir:
Pendidikan :
Pekerjaan
:

Agama

Status Perkawinan

Cara masuk dikirim :

o
o
o
o

No. RM
:
Jenis Kelamin:
Alamat
:

Kawin
Belum kawin
Duda/janda
Dibawah umur

o
o
o
o
o
o

Dokter
Puskesma
RS lain
Instansi lain
Kasus polisi
Dating sendiri

Nama Penanggung jawab pembayaran ___________________________


Alamat _____________________________________________________
Tanggal Masuk

: ______________ Pukul __________

Tanggal Pulang/Pindah/Meninggal : ______________ Pukul __________


Diagnosa masuk
Dagnosa utama

: ______________
: ______________

Lama dirawat

: _____ Hari

Keadaan keluar :

Sembuh

Membaik

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF


Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta
Utara

o
o

Belum sembuh
meninggal

Cara keluar :

o
o
o
o

pulang paksa
melarikan diri
dirujuk ke ____________
pindah ke ____________

diizinkan pulang
Dokter yang merawat

(________________)

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF


Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta
Utara

Ringkasan Pasien Pulang/Pindah/Meninggal


Nama
Tanggal Lahir
Alamat
Kamar/Ruang

:
:
:
:

Tgl. Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Dokter
:

Diagnose keperawatan selama dirawat


1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
Tindakan keperawatan yang dilakukan selama dirawat
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
Obat yang didapatkan selama perawatan
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
nama dokter

nama perawat

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF


Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta
Utara

(_______________)

(____________________)

Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien


Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien
1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda ()
Nama Educator :
Tgl Verifikasi
:
Nama Pasien / Umur / Ruang :
Tempat Verifikasi :
Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan
Ketercapa
ian
No
Keterampilan
Indikator Ketercapaian
Ya Tida
k
1
Bentuk-bentuk
Menyampaikan hak pasien,
pendidikan
manajemen nyeri, pendidikan
kesehatan
pre operasi, pengobatan,
disebutkan
rehabilitasi, nutrisi, proses
penyakit
2

Manfaat pendidikan
kesehatan
diidentifikasi /
dijelaskan

Menjelaskan manfaat
manajemen nyeri, pengetahuan
proses penyakit, pengobatan,
manajemen

Pemberian tindakan
yang selalu disertai
pendidikan
kesehatan dilakukan.

Mengungkapkan berbagai
pendidikan kesehatan yang
didapatkan setiap akan
dilakukan tindakan

Perubahan sikap

Pasien menunjukan sikap

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF

Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta


Utara
tentang pendidikan
koperatif dalam perawatan
kesehatan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien:
Memahami &
Menerima
Belum memahami &
Menerima
Tanda Tangan Pasien ....................................

Tgl .................................

Tanda Tangan Educator ................................

Tgl .................................

MEKANISME SBAR
SBAR ADALAH ALAT KOMUNIKASI DALAM MELAKUKAN
IDENTIFIKASI
TERHADAP
PASIEN
SEHINGGA
MAMPU
MENINGKATKAN KEMAMPUAN KOMUNIKASI ANTARA PERAWAT
DAN DOKTER
S Situation : Apa yang terjadi dengan pasien ?
B Background: Hal-hal apa yang melatarbelakangi kondisi klinis
pasien ?
A Assessment: Saya pikir apakah problemnya ?
R Recommendation: apa yang akan saya lakukan untuk memperbaiki
kondisi itu ?
Apa yang di bahas SBAR ?
Situation : memberikan pikiran pokok utama dalam 5-10 detik
Background : menghubungkan data yang obyektif dengan kondisi
pasient yang spesifik pada saat ini
Asessment : perawat memberikan penilaian dari situasi terkini
dengan benar
Recommendation : ditujukan kepada apakah kita perlu melakukan
pendekatan kolaborasi
Contoh :
Situation
Selamat pagi Dokter , saya Zr.angel perawat lantai 2 baru
Melaporkan pasien nama ny. Astutik kamar 216 c

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF

Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta


Utara
Sebutkan kondisi pasien yang paling spesifik: tanda-tanda vital
mengalami penurunan atau peningkatan

Back ground
Diagnosa masuk.. Tgl. Masuk
tindakan yang dilakukan..
Obat-obatan yang baru diberikan.
Allergies
O2 ____l/min _____% dalam berapa jam pemberian
T __ P ___ RR __ B/P ___ O2 sat ___ (check adanya
perubahan).
Hasil Lab. masukkan tgl. Dan waktu pemeriksaan, bandingkan
dengan hasil sebelumnya
Cantumkan informasi klinis yang lain :
- tingkat kesadaran ________
- bunyi napas ____________
- warna kulit _____________
- Urine output ____________
- Extremities ____________
Asessment
Apa penilaian anda pada situasi itu ?
Saya pikir masalahnya adalah: tuliskan masalah yang anda pikirkan
OR
Saya tidak yakin apa masalahnya , tetapi pasien memburuk. OR
Pasien kelihatannya tidak stabil.
Recommendation
Apa yang anda inginkan dari dokter ?
Recommendations/Interventions:
- haruskah saya mulai dengan pemberian O2,I.V.dll.?
- apakah pasien perlu diperiksakan X-RAY, BGA, ECG
dan test yag lain?
- jam berapa dokter akan datang?
- apakah dokter akan consul Dr. bedah/Dr. jantung
- apakah dokter akan memindahkan pasien ke ICU?
dll.?

RUMAH SAKIT ISLAM KHUSUS KANKER AATHIF


Jl. Pantai Indah Taman Impian Jaya 14430 Ancol Jakarta
Utara

Anda mungkin juga menyukai