Bases neurobiolgicas de los

sndromes de negligencia
espacial
Introduccin
Qu es la funcin visuoespacial?, cmo se organiza el sistema neural que sustentar
esta funcin cognitiva?, cmo se expresa en condiciones normales y en qu
patologas se ve afectada?, qu pruebas existen para evaluarla? Estas y otras
preguntas son algunas de las cuestiones a las que vamos a intentar dar respuesta a lo
largo de este tema.
Nuestra habilidad para percibir el espacio y orientar y dirigir nuestros movimientos a
travs de ste, la funcin visuoespacial, es en apariencia algo natural y que
experimentamos sin ninguna dificultad. Sin embargo, no es infrecuente que
neuropsiclogos en formacin y otros profesionales relacionados pongan cara de
pker cuando se les pregunta sobre esta funcin tan evidente que nos acompaa
desde nuestros inicios como especie y que compartimos con muchas otras.
Es evidente que nuestro cuerpo ocupa un lugar en el espacio y que se relaciona con
otros elementos en dicho espacio, del mismo modo que parece evidente que nuestro
cerebro sea capaz de realizar representaciones mentales de determinados espacios y
manipular y modificar estas representaciones para desplazarse y relacionarse con su
entorno. No obstante, cada sujeto posee su propia percepcin del ambiente que le
rodea e incluso desde algunas corrientes filosficas se ha llegado a cuestionar si los
objetos existen fuera del espacio o si el espacio existe ms all de los objetos. Es
ms, se ha llegado a plantear si el espacio es una cualidad intrnseca del universo o si
no es ms que una creacin del cerebro humano (Kolb y Whishaw, 2005). Sin duda
estas reflexiones, interesantes, quedan alejadas del objetivo de este captulo, pero
sirven para ilustrar un fenmeno que ya apunt Noan Chomsky (1968) sobre las
ciencias psicolgicas y que resulta igualmente apropiado para la funcin visuoespacial;
y es que debido a la familiaridad y cotidianeidad de los fenmenos que tratamos se
requiere un gran esfuerzo intelectual para ver que dichos fenmenos pueden necesitar
de intrincadas teoras para ser explicados y que ligeras alteraciones de los mismos
pueden originar grandes problemas en nuestro da a da.
Como veremos a lo largo del tema, la funcin visuoespacial se compone de diversos
subsistemas que en condiciones normales funcionan conjuntamente y cuya
configuracin no es tan simple como podra parecer. As, las capacidades
visuoespaciales engloban la habilidad para ubicarse a uno mismo y a los objetos en el
espacio, el uso de las referencias del medio y la capacidad para desenvolverse en l
(lo que quizs hace ms apropiado referirse a ellas como funciones visuoespaciales,
en plural). Todas ellas estn ntimamenterelacionadas con los procesos de
percepcin y la accin en estos espacios y, adems, como sucede con la prctica

totalidad de las funciones cognitivas, implican necesariamente la participacin de otras

funciones como la atencin, la memoria y los procesos ejecutivos prefrontales (y es
que, por lo general, funcionamos como un todo).
Esta profunda interaccin con otros sistemas cognitivos aade mayor dificultad a la
evaluacin de los dficits visuoespaciales dado que aumenta la posibilidad de
confundir el origen de las alteraciones si no se est especialmente atento a la
diferenciacin entre alteraciones primarias y secundarias. De este modo, haremos una
revisin de las distintas alteraciones relacionadas con las funciones visuoespaciales,
cada una de las cuales ha contribuido a la mejor comprensin de esta compleja
funcin que de otra manera nos parecera de lo ms sencilla.
Finalmente, comentaremos algunas de las pruebas neuropsicolgicas que se utilizan
en la prctica clnicadiaria para evaluar estas capacidades y realizaremos una
sucinta introduccin a la rehabilitacin de las alteraciones.

Sistemas visuoespaciales
Histricamente se ha asociado el funcionamiento del hemisferio derecho cerebral con
las funciones cognitivas espaciales. El primer autor que sugiri esta asociacin fue
Hughlings-Jackson (1874), quien estableci un paralelismo entre hemisferio izquierdo
y lenguaje y hemisferio derecho y funcin visuoespacial. Esta afirmacin pionera
puede ser considera adecuada grosso modo, siendo innegable la participacin del
hemisferio derecho en estas funciones, sin embargo, investigaciones ms actuales
demuestran que el hemisferio derecho parece menos especializado en
el procesamiento de informacin espacial que el izquierdo en el lenguaje (Rains,
2004). As, las zonas del hemisferio derecho involucradas en el procesamiento
espacial parecen presentar una distribucin ms difusa que las reas vinculadas al
lenguaje e incluso podremos observar dficits espaciales tras lesiones localizadas en
el hemisferio izquierdo (a veces cualitativamente diferentes). Posiblemente, esta
distribucin ms difusa del procesamiento espacial a nivel hemisferio y cerebral
(implica reas corticales situadas en todos los lbulos cerebrales as como diversas
estructuras subcorticales) est relacionada con su desarrollo evolutivo ms temprano.
Bien, una vez hecho este acercamiento macroscpico y antes de entrar a revisar las
zonas ms especficas involucradas en las funciones visuoespaciales, puede resultar
de gran utilidad comentar los diferentes tipos de comportamiento espacial de los que
disponemos.

1- Conducta espacial
El concepto de conducta espacial hace referencia a cualquier comportamiento que
permita dirigir el cuerpo o alguna de sus partes a travs del espacio, incluidos los

procesos de pensamiento sobre aspectos del espacio que no conllevan movimiento

corporal explcito (Kolb y Whishaw, 2005).
Bsicamente, las representaciones espaciales nos sirven para localizar cosas. Y para
localizar cualquier cosa necesitamos establecer un punto de referencia y una o ms
coordenadas a partir de las cuales generar un marco de referencia. De esta manera,
en general podemos considerar tres subespacios o perspectivas desde las que situar
un dnde en funcin de los puntos de referencia que fijemos:
1.
2.

Espacio
Espacio

egocntrico

corporal
o

de

aprehensin

3. Espacio alocntrico o distal

En la figura 1 observamos una representacin esquemtica de estos espacios.

Figura 1. Modelo conceptual de los compartimentos espaciales (Kolb y Wishaw, 2005)

figura 1.jpg
El espacio corporal hace referencia a la superficie del cuerpo sobre la cual podemos
localizar objetos y lugares donde se presentan estmulos. La localizacin sobre la
superficie corporal, posiblemente la forma ms elemental de ubicacin de estmulos umbral de presin y discriminacin entre dos puntos-, se relaciona con la corteza
somatosensorial primaria. Asimismo, en el marco del espacio corporal, podemos
localizar la posicin de las partes del cuerpo en relacin con las dems partes de ste
(propiocepcin) y los cambios en la posicin del cuerpo segn ste se mueve por el
espacio (cinestesia) gracias a la informacin proveniente de msculos y articulaciones.
Estas sensaciones propioceptivas y cinestsicas posibilitan un reconocimiento de
objetos y disposiciones espaciales de tipo activo (denominado percepcin tactual
frente a la percepcin tctil, pasiva) y se relacionan con la corteza somatosensorial
secundaria, donde parece integrarse la informacin relativa al movimiento corporal y
las sensaciones cutneas (Rains, 2004).

El espacio egocntrico o de aprehensin determina localizaciones espaciales fuera del

cuerpo pero que tienen a ste como punto de referencia central. Se trata de
coordenadas que se establecen a partir de nosotros mismos: arriba-abajo, izquierdaderecha, delante-atrs, y sus combinaciones (un buen ejemplo puede ser el esquema
del reloj usado por los pilotos de combate para localizar aviones enemigos). La accin
ms simple dentro de este espacio sera la localizacin de un solo punto en relacin
con el sujeto que lo percibe, y para conseguir esto ser necesaria la integracin de la
informacin proveniente de la retina, la posicin de los ojos en relacin a la cabeza y la
posicin de la cabeza respecto al resto del cuerpo (figura 2). Esta integracin se
relaciona con la actividad de reas bilaterales en la frontera occipitoparietal, y, en
concreto, parece sustentarse en conexiones recurrentes entre neuronas del rea V3 y
la corteza parietal (cuyas respuestas parecen ser sensibles a la confluencia de dicha
informacin) con las neuronas de las reas V1 y V2 donde se codifican las
localizaciones retinotpicas ms precisas. A este complejo mecanismo hay que
sumarle los hallazgos de diferentes tipos de neuronas como son las clulas de
direccin especfica de V5, las clulas de fijacin de la mirada de V3, o las todava
ms complejas clulas de posicin real de V6, que median la integracin de
informacin propioceptiva y visual, y de las cuales no se conoce todava con precisin
cmo interactan para generar la representacin del espacio egocntrico (Zeki, 1993).

Figura 2. Sistemas que intervienen en la localizacin de un punto en el espacio

egocntrico (Rains, 2004)

figura 2.jpg

Finalmente, el espacio alocntrico o distal (allos, otros en griego y, por tanto,

significando con el centro en otros lugares) hace referencia a las localizaciones
determinadas a travs de un sistema de coordenadas independiente del propio
cuerpo. Se trata de un marco en el que los puntos de referencia pueden ser distantes y
donde se fijan las coordenadas en relacin a diferentes puntos u objetos del ambiente
exterior (p.e., el lpiz est encima de la mesa, o mi casa se encuentra en el sur de la
ciudad). En condiciones normales, los marcos de referencia egocntrico y alocntrico

trabajarn conjuntamente para permitirnos tener la sensacin, como individuos, de

estar en un determinado lugar.
En resumen, tanto el espacio corporal como el egocntrico tienen al propio cuerpo
como marco de referencia, mientras que el espacio alocntrico usa objetos y
coordenadas externas a ste para establecer los marcos de referencia.
Las evidencias empricas apuntan a que cada uno de estos subespacios posee
diferentes mecanismos y regiones neuronales subyacentes que les confieren sus
propias representaciones, siendo de esta manera nuestro cerebro capaz de situar
objetos reales o imaginarios en cada uno de estos espacios. De este modo, tal y como
proponen Zacks y Michelon (2005) en su hiptesis de los sistemas mltiples de
referencia (multiple systems framework), para disponer de una adecuada capacidad
visuoespacial que permita localizar y desenvolverse en los distintos espacios en
condiciones normales ser necesario un funcionamiento integrado de los distintos
recursos neurales implicados. As, aunque determinadas lesiones focales puedan
alterar especficamente cualquiera de ellos, por lo general esto implicar dificultades
en los otros.
Para terminar este apartado sobre los diferentes espacios en los que nos podemos
ubicar, remarcaremos tambin la existencia del espacio temporal o cronolgico, que se
define como el espacio concebido a lo largo de una dimensin temporal pasada o
futura (vase la figura 1).

2. Algunos prerrequisitos
Es evidente que para poner en marcha todas estas conductas espaciales son
necesarios una serie de prerrequisitos y procesamientos previos que permitan la
posterior construccin de estos espacios. La complejidad de los procesos
visuoespaciales es indudable, y sta se manifiesta en la implicacin de muy diversas
redes anatmicas y funcionales. Procesos como la atencin o las funciones ejecutivas
parecen formar parte fundamental de la regulacin de las habilidades visuoespaciales
y definirn, por tanto, algunas de sus dificultades. Siguiendo a Arza y Duque (2007),
sealaremos algunos de estos requisitos.

2.1- Importancia de la atencin en el procesamiento visuoespacial.

La atencin es el mecanismo que arbitra sobre qu estmulos dirigiremos los recursos
perceptivos, pues la capacidad de procesamiento de informacin del ser humano es
limitada y tiene que adaptar los procesos cognitivos para seleccionar aquellos
estmulos que le resulten ms relevantes.

El mecanismo a travs del cual se elige un estmulo relevante o una determinada

localizacin del espacio se denomina atencin selectiva. Esta capacidad nos permite
dirigir el foco atencional a un estmulo determinado en presencia de posibles
distractores irrelevantes, convirtindose en un recurso esencial para el control del
comportamiento. Segn Posner (1990), los mecanismos de accin de la capacidad
atencional abarcan sistemas funcionales anatmicamente diferenciados:
Red atencional de vigilancia: relacionada con los procesos de activacin o arousal.
Red atencional posterior: encargada de analizar la informacin sensorial (proceso de
abajo-arriba).
Red atencional anterior: encargada del control ejecutivo de la red posterior (proceso
de arriba-abajo).
Los procesos de atencin selectiva o control atencional se han estudiado
habitualmente en relacin con la percepcin, dada la gran relevancia que tienen en
sta. Por tanto, en el campo de las funciones visuoespaciales y visoperceptivas, han
ido surgiendo a lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado integrar el
funcionamiento de la atencin selectiva en el conjunto de estas funciones.
A lo largo del curso de especialista se tendr la oportunidad de profundizar en el
conocimiento de la funcin atencional, por lo que no nos adentraremos por ahora ms
en este apartado. Sirva simplemente como muestra de estas teoras el modelo que
propusieron Neisser y Hochberg a finales de los 60 que considera la percepcin como
un proceso constructivo, donde el papel de la atencin sera el de seleccionar los
perceptos que sern construidos o sintetizados. Una de las cosas interesantes de esta
teora es la separacin de dos tipos de sistemas: uno orientado a la deteccin de
eventos significativos y otro orientado espacialmente.

2.2- Programacin de los movimientos oculares y localizaciones espaciales

Otro aspecto importante a tener en cuenta, tal como hemos visto, es el movimiento
ocular y la direccin de los ojos. Anatmicamente, el colculo superior y el pulvinar
parecen estar implicados en el control del movimiento de los ojos. Estas dos
estructuras forman parte de una red interconectada con dos regiones que hoy da
consideramos imprescindibles en el control de los procesos atencionales, motores y
visuoespaciales: el crtex prefrontal y la corteza parietal. As, diversos estudios
plantean la existencia de una red fronto-parietal encargada de la seleccin de las
localizaciones espaciales sobre las que actuar.
La fuerte relacin anatmica existente entre el crtex prefrontal y la ruta perceptiva
dorsal, establece una va fronto-dorsal directamente vinculada a la organizacin de los

movimientos oculares. De esta manera, el crtex frontal se muestra estrechamente

relacionado con el control oculomotor y la disposicin o preparacin de los
movimientos sacdicos a determinadas localizaciones espaciales; todo ello preludio de
la preparacin de un determinado comportamiento en unas coordenadas espaciales
determinadas. Pudiendo concluirse que mientras el crtex parietal analiza
la informacin espacial, el sistema dorsal y el crtex frontal conformarn un sistema
de gua de los movimientos en el espacio.

3. Sistemas duales
Como se ha visto en el tema previo de la percepcin, la evidencia de que las
capacidades de reconocimiento de objetos y localizacin espacial son disociables e
involucran regiones cerebrales diferentes, sustent la hiptesis de la existencia dos
rutas o vas distintas para procesar la informacin de cada una de estas
caractersticas. Ambas vas comienzan en la corteza visual primaria V1 y poco a poco
divergen. La va dorsal se dirige, a travs de los fascculos longitudinales superiores,
hacia la corteza parietal posterior dorsomedial y sustenta la percepcin del dnde se
ubica un estmulo, mientras que la va ventral se dirige, a travs del fascculo
longitudinal inferior, hacia la corteza temporal inferior y sustenta la percepcin del
qu es un determinado estmulo.
Sin embargo, hoy da contina sin saberse inequvocamente cmo se reintegra la
informacin de ambas vas para generar una percepcin unificada y, de hecho, existen
estudios que aportan datos incompatibles con esta hiptesis de la doble ruta. No
obstante, lo que se ha sugerido es que, dado que las dos vas poseen conexiones
hacia el sistema lmbico (crtex cingular e hipocampo) y los lbulos frontales, stas
pueden ser las reas donde se realice dicha integracin (Rains, 2004).
Segn Kolb y Wishaw, existen diversas teoras que establecen relaciones entre estas
redes neurales y determinados aspectos de la conducta espacial. As, la ruta dorsal
mediara la visin para la accin, dirigiendo de manera inconsciente las acciones en
el espacio en relacin con la distribucin de los objetos y nosotros mismos en ste
(sustentando, de esta manera, la conducta espacial egocntrica). Por otra parte, la
ruta ventral mediara la visin para el reconocimiento, dirigiendo las acciones, esta
vez conscientemente, en funcin de la identidad de los objetos (sustentando la
conducta espacial alocntrica). Como veremos en siguientes apartados, lesiones
focalizadas en alguna de estas vas generarn dficits caractersticos. En resumen,
para finalizar este punto, veamos esquemticamente este sistema dual propuesto:
referencias espaciales egocntricas. direccin de los movimientos (inconsciente)
dnde

Va
dorsal
(parietal)

referencias espaciales alocntricas. identificacin de objetos (consciente) qu

Va
ventral
(temporal)

comportamiento espacial normal. Integracin lmbica/frontal

4- Marcos espaciales de referencia y transformaciones mentales.

Realicemos para ilustrar este apartado un sencillo ejercicio propuesto por Zacks y
Michelon (2005) en el que pondremos a prueba nuestras habilidades para la
generacin y transformacin de imgenes visuoespaciales; por favor, sigue las
siguientes instrucciones:
Imagina que ests de pie mirando de frente un pedestal en el que hay un busto de
William James (o de quien t prefieras). Imagina ahora que has andado alrededor del
pedestal y que te encuentras viendo el busto de lado. Ahora, imagina que un motor
est girando el busto permitindote verlo desde diversos ngulos. Finalmente, imagina
que te acercas, coges el busto y lo pones boca-abajo para ver su base.
Sencillo, verdad?. La mayora de las personas somos capaces de realizar este tipo
actividades con una sorprendente facilidad y sensacin de viveza. Por lo general,
realizamos estas transformaciones de imgenes visuoespaciales sin necesidad de
procesos controlados voluntariamente, y las usamos en nuestro da a da en una gran
variedad de situaciones y problemas cotidianos como la navegacin (capacidad para
desplazarse de un sitio a otro de manera eficiente), la creacin y utilizacin de
herramientas o la construccin. Dichas transformaciones dependen fuertemente de la
actividad de las zonas posteriores del crtex parietal, occipital y temporal.
El consenso cientfico actual (desde una perspectiva analgica -consultar el artculo
reseado de Kosslyn (1994), para un acercamiento al debate entre las perspectivas
analgica y proposicional-) apoya que las imgenes visuoespaciales son generadas
por los mismos sistemas neurales del crtex cerebral que posibilitan la percepcin. Sin
embargo, mientras la percepcin visuoespacial est ampliamente guiada por la
entrada de informacin sensorial (sistema de abajo-arriba), la imaginera (o imgenes)
visuoespaciales son guiadas por una activacin de arriba-abajo asentada en el
conocimiento de lo que se representa.
Tal como se ha podido ir intuyendo cuando se han explicado los diferentes espacios
en los que se puede desarrollar la conducta espacial, para localizar cosas en el
espacio es necesario generar marcos espaciales de referencia. Para crear un marco
de referencia lo nico que necesitamos es establecer un punto cualquiera de origen y
establecer uno o ms ejes a partir de l. Normalmente, para realizar transformaciones
de imgenes visuoespaciales como las del ejemplo que acabamos de realizar (que
son como las que realizamos en nuestra toma de decisiones para multitud de
situaciones cotidianas) debemos compaginar distintos tipos de marcos de referencia.
En el caso de los humanos podemos diferenciar tres grandes marcos en los que
manejar las imgenes visuoespaciales (que en gran medida se solapan con los
espacios comentados en el apartado 2.1 de este tema):

1. Marco basado en los objetos: para localizaciones en relacin a objetos particulares,

ya sea entre partes de un objeto o entre un objeto y otro.
2. Marco egocntrico: para objetos localizados en relacin a coordenadas respecto al
propio cuerpo. A su vez habra que diferenciarlo en a) centrado en los ojos o la cabeza
(transformaciones basadas en la perspectiva), y b) centrado en la accin del
observador.
3. Marco ambiental: para objetos que se localizan en funcin de sus relaciones con
espacios prefijados (p.e. puntos cardinales u otros ejes de coordenadas).
Y todos ellos interactan y se combinan de diversas maneras para generar las
representaciones que mejor se ajusten a nuestras necesidades (al lector interesado en
profundizar en estos aspectos de las transformaciones de imgenes visuoespaciales
se le recomienda consultar el artculo de Zacks y Michelon referenciado en la
bibliografa).

5. Mapas cognitivos e Hipocampo

Cuando hablamos de mapas mentales o cognitivos nos estamos refiriendo a las
representaciones mentales que creamos del espacio. Y si las llamamos mapas es
porque en el fondo se haya la suposicin de que las representaciones espaciales que
genera nuestro cerebro son similares a las representaciones espaciales que
estampamos en los mapas.
Unos de los principales responsables de esta teora fueron los autores OKeefe y
Nadel (1978), quienes propusieron que los animales creamos representaciones
cerebrales del entorno en el que nos desenvolvemos similares a los mapas y que
utilizamos para dirigir nuestros movimientos. Esto sera as debido a que los mapas
cognitivos suponen una forma sencilla de reunir gran cantidad de informacin.
Finalmente, estos autores sostienen que dichos mapas se localizaran en el
hipocampo.
A raz de esta teora han surgido gran cantidad de estudios fisiolgicos, lesionales y
neuroetolgicos que han intentado aportar datos a sus premisas. Los datos
experimentales apuntan a que el hipocampo tiene un papel importante en la
codificacin de la ubicacin espacial, albergando clulas especiales capaces de
registrar localizaciones especficas del animal en lugares particulares del ambiente
(conocidas como clulas de lugar o de ubicacin), codificando la situacin y el
movimiento en el espacio del individuo en relacin con puntos de referencia del
ambiente. Estas clulas dotaran al hipocampo de la capacidad de representar las
caractersticas del mundo y anticipar las relaciones espaciales resultantes de nuestro
movimiento en forma de mapas cognitivos en constante actualizacin. Existen tambin
otras investigaciones con aves recolectoras de alimentos (Sherry y Duff, 1996) o
humanos taxistas de profesin (Maguire y cols., 2000), que sostienen una relacin

positiva entre el tamao del hipocampo y la cantidad de conducta espacial de los

individuos (clulas nuevas migraran desde la zona ventricular hacia el hipocampo
derecho y se sumaran a su capa granular. La supervivencia de estas clulas
sustentada en el uso de los mapas cognitivos podra explicar dicho aumento de
volumen).
Adems de los mapas cognitivos que posibilitan el desplazamiento usando las
relaciones entre las seales del ambiente, hay evidencias anatmicas que sugieren la
existencia de otro sistema de navegacin complementario: la navegacin a estima.
Esta forma de navegacin parece depender de las seales generadas por nuestros
propios movimientos (seales ideotticas) que pueden provenir de diferentes sistemas
sensitivos como el propioceptivo o el vestibular. As, se ha propuesto la existencia de
diferentes clulas del sistema lmbico (denominadas como clulas de direccin de la
cabeza) que indicaran la direccin en la que nos movemos. Gracias a esta
informacin proveniente de nuestros propios movimientos, podramos saber a qu
distancia nos hemos desplazado, dnde nos encontramos respecto al punto de
partida, estimar la velocidad y el tiempo de desplazamiento, y cambiar de direccin si
fuera necesario. De hecho, al decir que una persona tiene sentido de la orientacin
seguramente hagamos referencia a la capacidad que tiene esa persona para percibir
conscientemente una determinada localizacin espacial derivada de la informacin
inconsciente que proporciona el sistema de navegacin a estima. Este sistema
sustentado en las clulas de direccin de la cabeza sera el que nos aportara las
coordenadas para desplazarnos en relacin con nuestra propia conducta y posicin en
el espacio (Kolb y Wishaw, 2005).

Figura 3. reas del encfalo en las que se registr actividad de las clulas de
ubicacin y las clulas de direccin de la cabeza en la rata (corte sagital). Aunque no
se sabe con certeza, es posible que ambos sistemas, que se proyectan hacia el
hipocampo, representen dos circuitos que median la conducta espacial (Kolb y
Wishaw, 2005)

figura 3.jpg

Finalmente, no podemos dejar de mencionar que los datos clnicos cuestionan la

importancia relativa del hipocampo en la conducta espacial humana, dado que los
estudios que acabamos de mencionar en su mayora provienen de investigaciones en
el marco de la psicobiloga comparada y los reportes de casos clnicos no suelen ser
determinantes en este sentido. Aunque en humanos el dao en el hipocampo est
asociado a dficits de memoria no espacial, tambin es cierto que estas lesiones
suelen comprender igualmente reas de la corteza temporal cercanas al hipocampo
como el crtex perrinal y la cortaza parahipocmpica. Quizs, la hiptesis ms
parsimoniosa sea aceptar que el hipocampo desempea un papel general en la
adquisicin de la memoria y que la espacial es slo uno de los tipos de informacin
que puede almacenar. Una interesante propuesta en este sentido es realizada por
Leutgeb y cols. (2005), quienes apoyan que la informacin sobre localizaciones
ambientales es codificada por la distribucin espacial de la actividad hipocmpica,
mientras que otras caractersticas de la memoria episdica son codificadas a travs de
otras propiedades neurales como la tasa de disparo.

Dficits

visuoespaciales

Tal como comentamos en la introduccin de este tema, determinar la naturaleza de los

dficits visuoespaciales puede ser una cuestin ardua (ms an despus de la
exposicin de los complejos sistemas visuoespaciales que acabamos de ver) ya que
en ocasiones podemos confundir alteraciones en procesos perceptivos con otras de
tipo atencional, motor o prxico que se desarrollen en el espacio. En las ltimas
dcadas el conocimiento sobre el procesamiento visual ha aumentado
considerablemente, permitiendo conocer con mayor precisin las bases que lo
regulan, y as, de manera general, aceptamos que el crtex parietal y occipital son los
encargados del anlisis visuoespacial y visoperceptivo del mundo. Sin embargo, an
hoy seguimos sin disponer de una clasificacin exhaustiva y rigurosa que nos ayude a
organizar las diferentes alteraciones y dficits que de las funciones visuoespaciales se
pueden registrar.
En general, existe una preponderancia a la aparicin de alteraciones en la orientacin
en el espacio, la realizacin de rotaciones espaciales, juicios de orientacin de lneas,
aprendizaje y memoria espacial, as como trastornos constructivos y atencionales, tras
lesiones del hemisferio derecho. Lesiones izquierdas tambin pueden producir este
tipo de alteraciones, pero en esta ocasin suelen ser cualitativamente distintas, como,
por ejemplo, es el caso de personas con lesiones izquierdas que al copiar dibujos los
simplifican (eliminan detalles), mientras que aquellas con lesiones derechas tienden a

perder la configuracin general y el patrn de las relaciones espaciales (Junqu y

Barroso, 2001). En relacin con esto, se ha propuesto que el hemisferio derecho
regulara los aspectos perceptivos de la tarea, mientras que el izquierdo mediara los
componentes de la tarea de naturaleza ms explcitamente ejecutiva (Rains, 2004).
En la prctica clnica, las alteraciones visuoespaciales no suelen aparecer aisladas
sino que lo ms frecuente es la comorbilidad con otros problemas cognitivos tales
como alteraciones de la atencin, dficits en memoria de trabajo y/o episdica, o
alteraciones en las funciones ejecutivas. Amn de las disociaciones,
no siempre fciles de distinguir, que podamos encontrar entre problemas espaciales y
perceptivos. Todo esto implica grandes dificultades a la hora de determinar la
naturaleza de los dficits visuoespaciales, ya que suponen una amplia repercusin en
gran nmero de actividades llevadas a cabo durante la evaluacin neuropsicolgica.
Por ello, ser necesaria una detallada y precisa evaluacin que nos ayude a
determinar con claridad los dficits existentes de cara a enfocar adecuadamente la
intervencin ms apropiada para cada caso.
Dentro de las alteraciones visuoespaciales podemos encontrar dificultades en
actividades tan variadas como recordar dnde se ha aparcado el coche, no ser capaz
de ubicar los objetos dentro del supermercado al que habitualmente se ha ido,
dificultad para poner los brazos o las piernas en el lugar apropiado a la hora de
vestirse, chocar constantemente con el bordillo de la acera al conducir o cruzar la lnea
media de la carretera, ignorar la parte izquierda del espacio, prdida de la habilidad de
dibujar o pintar, dificultad para mantener la lnea en la lectura o los mrgenes en la
escritura, y un largo etctera. Todos estos sntomas pueden sugerir la presencia de
diferentes trastornos como son desorientacin topogrfica, apraxia del vestir, ataxia y
apraxia ptica, negligencia unilateral, afectacin de la percepcin de la orientacin de
lneas o apraxia constructiva.
Como hemos comentado al comenzar este apartado, actualmente no disponemos una
clasificacin exhaustiva de los dficits asociados a la funcin visuoespacial. Esto es
algo que en general sucede con todas alteraciones neuropsicolgicas y que, en el
caso de las visuoespaciales, se agudiza ms, muy probablemente, debido a la falta de
un modelo coherente que las agrupe consistentemente. Y, por si fuera poco,
seguramente la elevada comorbilidad con otras alteraciones perceptivas, prxicas,
etc., que hacen ms difcil an establecer lmites claros entre unas y otras, deben estar
relacionadas con esta escasa estructuracin.

En la clasificacin diagnstica del Consorcio de Neuropsicologa Clnica, con

apartados diferenciados para los sndromes deficitarios del desarrollo y los adquiridos
en otros contextos, podemos encontrar los siguientes sndromes vinculados a las
funciones visuoespaciales:
Sndromes Neuropsicolgicos Deficitarios del Desarrollo

Sndromes

Focales

13

Dislexia

del

desarrollo

por

afectacin

visuoespacial

14

Disgrafia

del

desarrollo

por

afectacin

visuoespacial

15

Discalculia

por

afectacin

visuoespacial

18

del

desarrollo

Dficit

visuoespacial

del

desarrollo

Sndromes

Mltiples

51
52

de Gerstmann del

Sndrome

Sndrome

Deficitario

Posterior

de

predominio

desarrollo

hemisfrico

derecho

2 Sndrome Deficitario Posterior Bilateral

Sndromes Neuropsicolgicos en otro contexto

Sndromes

Focales

100

103

104
105

Agnosia

Apraxia

Constructiva

3
0

Dficit

de

Atencin;

Espacio

Desorientacin

1
0

afectacin

Heminegligencia

Alteracin

Localizacin

(por

visuoespacial)
Topogrfica

visuoespacial

izquierda

visuoespacial
Egocntrico

visual

visual
(ataxia

Espacio
Discriminacin

Topogrfica

Amnesia

106

Visual

ptica)
Alocntrico

de

la

orientacin

1 Tareas espaciales complejas (alteraciones visuoconstructivas y de la imaginacin

mental)

Desorientacin

Topogrfica

Inversin

Topogrfica

Sndromes

Mltiples

203

204

205

206

Sndrome

Parietal

Sndrome

Fronto-Parietal

Sndrome

Parieto-Occipital

Sndrome

de Gerstmann

207 - Sndrome de Balint

En los sndromes del desarrollo, con posterioridad se podrn clasificar los siguientes
indicadores
segn
la
afectacin
de:
a.

la

funcin

b. velocidad en la adquisicin de la funcin

Y,

en

Primarios

general,

todos
(P)

ellos
o

se

podrn

subclasificar

secundarios

en:
(S).

En funcin de la distinta afectacin que supongan en las AVD.

El lector habr podido comprobar que algunos de estos sndromes no han sido
desglosados (como, por ejemplo, sucede con el dficit visuoespacial del desarrollo),
esto se debe a que en la actualidad no se conocen consistentemente subdivisiones de
los mismos. Sin embargo, sta se trata de una clasificacin en construccin abierta a
las aportaciones de cualquier profesional (a travs del apartado Documentos de
Consenso
de
la
pgina
web
del Consorcio de
Neuropsicologa
Clnica;www.consorciodeneuropsicologia.org). Por tanto, con el esfuerzo y la
experiencia clnica e investigadora de todos, podremos sin duda conseguir profundizar
en cada uno de estos sndromes y desarrollar clasificaciones diagnsticas ms
especficas (evolucin y clnica neuropsicolgica, criterios de inclusin, edades tpicas
de inicio, otras alteraciones concomitantes, pronstico, enfermedades que pueden
cursar con este dficit, pruebas complementarias que ayuden al diagnstico y
tratamientos de eficacia) que ayuden a una mejor asistencia a las personas con dficit
cognitivo.

Mientras que este cercano horizonte llega, hagamos una revisin de las principales
alteraciones visuoespaciales que a da de hoy se encuentran documentadas:

1- Alteraciones de la percepcin espacial elemental

Este grupo de alteraciones se supone que se dan en los primeros estadios del
procesamiento de la informacin visuoespacial (aunque no est del todo clara su
relacin con los trastornos sensoriales primarios y los trastornos de ms alto nivel) y
englobaran la alteracin de la percepcin de la profundidad, la orientacin de lneas y
el no poder identificar puntos en el espacio.
Percepcin de la profundidad: gracias a esta capacidad podemos percibir el mundo en
tres dimensiones, siendo capaces de determinar distancias tanto a travs de claves
monoculares como binoculares. Sin embargo, las personas con lesiones parietales
bilaterales tienen dificultad en juzgar las distancias relativas entre los objetos (o entre
su ojo y un determinado objeto). Esta capacidad se puede examinar pidiendo al sujeto
que estime una distancia en el medio natural, o bien que enjuicie la distancia relativa
de los objetos reales tridimensionales bajo condiciones controladas. Como veremos
ms adelante, la alteracin de la percepcin de la profundidad, al ser una clave
importante para identificar la localizacin espacial de los objetos, podr estar presente
otros trastornos como la desorientacin visual y del sndrome de Balint.
Orientacin de lneas: esta habilidad ser comentada en el apartado de las
alteraciones del espacio alocntrico.
Identificacin de puntos en el espacio: como ya se ha comentado, la identificacin
ms elemental de una ubicacin espacial es la localizacin de un estmulo sobre la
superficie corporal, y su alteracin estar en relacin las reas somatosensoriales
primarias. Localizaciones de puntos en otros espacios ms complejos pondrn en
juego diferentes zonas segn los marcos de referencia utilizados. As, dentro del
marco del espacio alocntrico, podemos percibir la localizacin espacial relativa de
diversos puntos entre s. Una manera de evaluar esta capacidad es pidiendo a los
sujetos que identifiquen el nmero dentro de una matriz aleatoriamente distribuida que
se correspondera con la ubicacin de un punto previamente visualizado (ver figura 4).
Esta percepcin de la ubicacin espacial relativa se asocia a regiones posteriores del
hemisferio derecho (Rains, 2004).

Figura 4. Ejemplo de lmina utilizada para la evaluacin de la localizacin espacial de

puntos

figura 4.jpg
En ltimo lugar, comentaremos que las prdidas del campo visual (hemianopsias,
cuadrantanopsias, etc.) aunque no son en s mismas una dificultad visuoespacial,
provocan dficits que en muchos casos estn asociados a problemas visuoespaciales,
pues afectan a cuestiones como la amplitud de visin del campo visual.

2. Alteraciones del espacio egocntrico

En este grupo de alteraciones podemos encontrar dificultades para la localizacin
visual de objetos, as como en la capacidad de bsqueda o rastreo visual. Este tipo de
dificultades se producen tras lesiones bilaterales en la frontera occipito-parietal.
Desorientacin visual: se define como la incapacidad para mover los ojos y la cabeza
de forma que un estmulo caiga sobre la fvea de la retina (es decir, incapacidad para
fijar visualmente un objeto), en ausencia de deterioro visual primario o deterioro en la
musculatura del ojo. Puede ser medida en funcin de la discrepancia, en grados, entre
la ubicacin de un estimulo puntual y la direccin de la mirada del paciente y tambin
puede manifestarse como una percepcin deteriorada de la profundidad. En esencia,
esta alteracin se produce por la interrupcin en la coordinacin de la informacin de
la retina con la del movimiento del ojo y la cabeza.
Alteracin de la localizacin visual o ataxia ptica: se define como el deterioro en la
habilidad para apuntar hacia o tocar un estimulo visual en ausencia de deterioro visual,
somatosensorial o motor primarios. Los pacientes con esta alteracin pueden fijar
objetos visualmente pero tienen dificultades para alcanzar estos estmulos, lo que no
ocurre con otros estmulos no visuales como los auditivos o tctiles. El paciente puede
tocar su nariz, pero no el dedo del examinador a pesar de poder fijarlo con su mirada.
Esta alteracin se ha atribuido a la desconexin o inadecuada coordinacin entre los
procesos visuales y los mecanismos motores implicados en la programacin de los
movimientos de agarre. Finalmente, tambin se puede argumentar que esta alteracin
se deba a una incapacidad para localizar el objeto o sus coordenadas en el espacio.
Ambos deterioros pueden estar circunscritos a un campo visual o incluso a un
cuadrante visual determinado y, en el caso de la localizacin visual, a un solo brazo.

Por tanto, estos datos apoyan la tesis de que los sistemas neurales que sustentan la
orientacin y la localizacin visual estn representados bilateralmente, con la misma
relacin contralateral que se aprecia en el funcionamiento visual primario, y
organizados de manera retinotpica (Rains, 2004).

3. Alteraciones del espacio alocntrico

Discriminacin de la Orientacin: la alteracin de la percepcin de la orientacin de
lneas es por lo general un dficit perceptivo muy sutil. Autores
como Benton sostienen que la percepcin de la orientacin direccional est
mediada por el hemisferio derecho, sin embargo, en las tareas de apareamientos de
lneas orientadas en el espacio (como el Test de Orientacin de Lneas de Benton)
los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo tambin muestran una ejecucin
deficiente. Una posible explicacin estara en el hecho de que esta habilidad dependa
fundamentalmente de la actividad del lbulo parietal del hemisferio no dominante
(Pea-Casanova, 2007).
Tareas espaciales complejas: a medida que nos adentramos en tareas espaciales
ms complejas, la clara especializacin hemisfrica comienza a difuminarse. Esto es,
por ejemplo, lo que ocurre con las tareas visuoconstructivas en las que les pedimos a
los sujetos que copien o dibujen. La alteracin de esta capacidad se denomina apraxia
constructiva (en su modalidad grfica) y, como hemos comentado anteriormente,
puede estar originada por dos tipos distintos de dficits: a) de la percepcin, y b) de la
accin (praxis). Como ya habr podido intuir el atento lector, la apraxia constructiva
por alteracin de la percepcin espacial estar en relacin con lesiones derechas,
mientras que aquella que se basa en la alteracin de la organizacin de la accin lo
estar con lesiones en hemisferio izquierdo. La actividad de ambos hemisferios, por
tanto, se muestra necesaria para una adecuada capacidad visuoconstructiva, hecho
que se confirma con los estudios realizados con pacientes comisurotomizados (Rains,
2004). Las tareas visuoconstructivas por lo general son, a nivel cerebral, muy
complejas y requieren la participacin de mltiples sistemas neurales como el
perceptivo (lo cual implica un buen funcionamiento del analizador visual, as como una
capacidad adecuada de comprensin del lenguaje -instrucciones-), el visuoespacial
(dominio de las coordenadas y de las relaciones espaciales, y la generacin de
imgenes mentales) y el ejecutivo (planificacin de la tarea solicitada y secuenciacin
y monitorizacin de los pasos).
Otras conductas espaciales complejas seran la orientacin en disposiciones
espaciales a gran escala (como una ciudad o un escenario geogrfico, que
revisaremos en el siguiente apartado de desorientacin topogrfica) y las tareas que
implican la imaginacin mental. Este tipo de tareas implican la participacin de la
memoria visual en forma de representaciones mentales de los objetos o de las
configuraciones
espaciales
en
las
que
estos
se
encuentran.

Las alteraciones de la imaginacin mental se pueden dividir en tres categoras

distintas (Pea-Casanova, 2007):
Trastornos de la representacin de la imagen: en los que lo que se encuentra alterado
es la propia estructura de la imagen. Esta prdida de la representacin de la imagen
afecta tanto al proceso perceptivo como al imaginativo, por lo que suelen producirse
de forma paralela tanto los trastornos perceptivos visuoespaciales como los
imaginativos. Ejemplos de este tipo de trastornos son las alteraciones concomitantes
de la percepcin del color y la imaginacin de estos tras lesin occipital bilateral (De
Vreese, 1991), y el trastorno concomitante perceptual-imaginativo que se aprecia en
pacientes con heminegligencia espacial al solicitarles que imaginen una plaza
conocida (Bisiach y Luzzatti, 1978).
Trastornos de generacin de imagen: en este tipo de alteraciones la percepcin visual
est conservada, pero los pacientes tienen dificultades para imaginar y recordar
visualmente objetos y escenas.
Trastornos de transformacin de imagen: dentro de esta categora, las dificultades
para la rotacin mental son las que mejor se han estudiado en enfermos neurolgicos.
Para realizar esta actividad los lbulos parietales son esenciales y, aunque se registra
activacin bilateral, la implicacin del hemisferio derecho parece mayor (Corballis,
1997).
Desorientacin topogrfica: se define como la incapacidad para moverse en un
entorno (incluso en aquellos que eran muy familiares para el paciente antes de la
lesin) y orientarse espacialmente en l, debido a una alteracin en la capacidad para
percibir de manera precisa las relaciones espaciales y las distancias entre puntos de
referencia a travs de las relaciones espaciales establecidas entre lugares
significativos y la posicin del sujeto respecto a ellos. En estos casos las personas no
son capaces de usar puntos de referencia para guiar su movimiento a travs de una
determinada disposicin espacial conocida debido a que su habilidad para generar
representaciones internas del ambiente se encuentra lesionada (Rains, 2004). Estas
personas, literalmente, pueden no saber cmo desplazarse por su propio domicilio o
perderse en el barrio en el que siempre han vivido. Desde que este sndrome se
describiera por primera vez a finales del siglo XIX, distintos estudios fueron refiriendo
numerosas variantes, configurando una constelacin de sntomas ciertamente
compleja. Ante esto, Paterson y Zangwill (1944), propusieron la existencia de dos
subcomponentes que podran localizarse en regiones anatmicamente diferenciadas:
la agnosia y la amnesia topogrficas.
Agnosia topogrfica: se define como la incapacidad de identificar determinados
puntos de referencia (como pueden ser los edificios o los hitos naturales y
geogrficos), sin tener afectada la capacidad de reconocer estos sitios (siendo el
sujeto capaz de referir que se trata de colinas, un parque o una iglesia). As, el
paciente puede reconocer que lo que est viendo es un estadio de ftbol, pero no ser
capaz de identificar que se trata del estadio del equipo de ftbol al que va
habitualmente. Es uno de los subtipos de agnosias visuales.

Amnesia topogrfica: se define como la incapacidad para aprender y recordar

relaciones topogrficas entre puntos de referencia. As, el sujeto podra identificar que
se trata del estadio de su equipo de ftbol, pero no sera capaz de decir dnde se
encuentra. Dentro de esta alteracin habra que diferenciar una afectacin antergrada
(incapacidad para aprender nuevas disposiciones espaciales, asociada a lesiones en
la circunvolucin parahipocmpica derecha) y una afectacin retrgrada (incapacidad
para recordar disposiciones espaciales previamente conocidas, asociada a lesiones
hipocampales). Ambos subtipos de amnesia topogrfica son, por tanto, disociables.
Tanto la agnosia como la amnesia antergradas pueden coexistir, suprimiendo de esta
manera la capacidad topogrfica del sujeto completamente, si bien es cierto que se
han documentado algunos casos en los que el paciente es capaz de compensar estos
dficits recurriendo a otro tipo estrategias a partir de informacin auditiva o tctil (Kolb
y Wishaw, 2005).
La orientacin y la memoria topogrficas estn ntimamente relacionadas. As, para
poder crear una representacin interna de una determinada distribucin espacial por la
que nos movemos (por ejemplo, de nuestra ciudad), necesitamos la informacin
perceptiva acumulada a lo largo del tiempo (poniendo el caso de un utilizar mapas). De
esta manera, la orientacin topogrfica resulta diferente de otros tipos de percepcin
visuoespacial (y similar a la percepcin tactual) al requerir la integracin de
informacin mnsica adquirida con la experiencia para construir las representaciones
internas de espacios extensos (Rains, 2004).
Inversin topogrfica: se trata de un sndrome an escasamente descrito en el que el
sujeto tiene la falsa creencia de ir en direccin contraria a la que se est desplazando.
Estos sujetos son capaces de ubicar su posicin adecuadamente, identificar y localizar
puntos de referencia del medio, as como el lugar al que se dirigen, sin embargo,
tienen la sensacin de estar desplazndose en direccin contraria (ocurre sobre todo
cuando se desplazan en vehculos). Esta alteracin tiene una fuerte relacin con la
desorientacin de direccin que describiremos en el prximo apartado y podra estar
originada por una inadecuada integracin de la informacin proveniente de los
sistemas egocntrico y alocntrico.

4. Regiones cerebrales implicadas en la desorientacin espacial

En el contexto de los trastornos visuoespaciales a gran escala o topogrficos, Aguirre
y DEsposito (1999) realizaron una revisin de las publicaciones disponibles con el
objetivo de encontrar correlaciones entre dficits y regiones cerebrales. Como
resultado de esta revisin, propusieron cinco dficits visuoespaciales a los que se les
podan asociar regiones diferentes de la neocorteza posterior y el sistema lmbico:
desorientacin egocntrica, desorientacin de direccin, agnosia de puntos de
referencia, desorientacin antergrada y aprendizaje espacial (ver figura 5).

Figura 5. Relacin entre lesiones cerebrales y trastornos espaciales en los seres

humanos. Las flechas sealan las corrientes dorsal y ventral. Ambas imgenes son del
hemisferio derecho (Kolb y Wishaw, 2005)

figura 5.jpg
Desorientacin egocntrica: se define como la incapacidad de un sujeto para percibir
la localizacin relativa de los objetos en relacin a s mismo. Este hecho implicar
grandes dificultades para desplazarse por el ambiente. Sera secundaria a la
desorientacin visual comentada en el apartado 3.2 y se asociara a lesiones
unilaterales o bilaterales de la corteza parietal posterior (unin occipitoparietal).
Desorientacin de direccin: se define como la incapacidad de representar la
direccin del punto hacia donde se desea llegar, an reconociendo los puntos de
referencia, la propia ubicacin y ser capaces de describir el lugar de destino. Las
personas con esta lesin pierden el sentido de la direccin. Se relacionara con la
desorientacin e inversin topogrficas antes comentadas y se asocia a lesiones en la
corteza cingular posterior.
Agnosia de los puntos de referencia: se define como la incapacidad de orientarse
tomando como base los puntos de referencia circundantes. Se trata de la agnosia
topogrfica que hemos visto previamente y se asocia a lesiones derechas o bilaterales
de la zona medial occipital, afectando a las circunvoluciones lingual y fusiforme y, a
veces, a la circunvolucin parahipocmpica.
Desorientacin antergrada: se correspondera con la amnesia topogrfica
antergrada antes mencionada y se asocia a lesiones de la circunvolucin
parahipocmpica de la corteza ventral inferior derecha.
Aprendizaje espacial: se relacionara tanto con la amnesia antergrada como con la
retrgrada y estara asociado al funcionamiento del hipocampo derecho, el cual se
supone que jugara un papel especial en funciones espaciales complejas como la
elaboracin de los mapas cognitivos del entorno.

5- Otras alteraciones visuoespaciales

Sndrome de heminegligencia visuoespacial: es el trastorno de la percepcin
visuoespacial ms frecuente. Consiste en una inadecuada percepcin y localizacin de
los objetos en el espacio contralateral a la lesin (normalmente la corteza parietal
derecha y, de ah, que usualmente se hable de heminegligencia visuoespacial
izquierda). La gravedad de la heminegligencia es ms marcada en lesiones derechas
que en las izquierdas y, aunque en general se produce por lesiones parietales,
tambin se ha descrito en gran variedad de cuadros como lesiones frontales, infartos
talmicos, lesiones en ganglios basales, formacin reticular mesenceflica y en el
crtex cingulado anterior (Arza y Duque, 2007).
Actualmente existe controversia sobre si los fenmenos de exclusin que se dan en
este sndrome se deben a un trastorno de la atencin visuoespacial o a un trastorno de
la representacin espacial. Cada una de estas teoras tiene sus propios datos que la
avalan. No obstante, ambas teoras no son excluyentes y, a fin de cuentas, atencin y
percepcin son dos procesos ntimamente relacionados y en muchos casos difciles de
diferenciar.
La heminegligencia visuoespacial puede centrarse en tres marcos de referencia: 1) el
observador (ojos, cabeza o cuerpo), 2) el medio externo, y 3) el objeto. Una forma
sencilla de evaluarla es solicitndole al sujeto que seale o agarre objetos colocados
en una mesa o partes de su propio cuerpo. Tambin ser fcilmente evaluable con
tareas de cancelacin, de biseccin de lneas, en la copia de dibujos. Por lo general,
los pacientes omitirn todo lo colocado en el lado izquierdo (ver figura 6).

Figura 6. Ejercicios de copia de dibujos y biseccin de lneas realizados por pacientes

con exclusin del espacio izquierdo tras lesiones del lbulo parietal derecho (Rains,
2004).

figura 6.jpg

figura-6.jpg

La gran relevancia de este sndrome, adems de su elevada incidencia, se debe a las

importantes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren as
como el peor pronstico que implica para los objetivos de la rehabilitacin, ya que el
fallo para atender a estmulos del espacio contralateral influye en el conjunto de
actividades de la vida diaria del paciente. Por lo general, los pacientes niegan sus
dficits motores o sensoriales, tienden a vestirse slo la mitad del cuerpo y comer slo
lo situado en la mitad derecha del plato. Estos pacientes, adems, no dirigen la mirada
hacia el hemiespacio que negligen, lo que les dificulta el desplazamiento, la lectura y la
escritura, y no atienden a las preguntas que se realizan desde este lado.
Sndrome de Balint: descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Balint, es
causado por lesiones bilaterales de la unin parieto-temporo-occipital y desconexiones
con el rea frontal, entre otras. Bsicamente, consiste en una alteracin bilateral del
procesamiento de los estmulos, pudiendo ser considerado como un sndrome de
negligencia bilateral. El caso original descrito por Balint presentaba una trada de
sntomas visuoespaciales:
1) Simultagnosia: relacionada con una severa restriccin de la atencin espacial, slo
pudiendo
ver
un
objeto
a
la
vez.
2)

Ataxia

ptica:

alteracin

en

la

localizacin

visual.

3) Apraxia de la mirada: alteracin en la capacidad de dirigir la mirada

voluntariamente hacia los objetos. Relacionada con la desorientacin visual, tambin
se ha denominado parlisis psquica de la mirada o espasmo de fijacin.
Adems de estos sntomas tambin exista una heminegligencia izquierda, sin
alteracin de la agudeza ni de los campos visuales. No obstante, los numerosos casos
reportados desde entonces muestran una alta heterogeneidad en la sintomatologa, no
presentndose en todas las ocasiones los tres sntomas principales. Adems, una
clnica similar se puede encontrar tras lesiones bifrontales (con lesiones de los campos
frontales de la mirada que pueden alterar los movimientos sacdicos voluntarios que

dificultan la bsqueda visual -apraxia ocular- o lesiones de la corteza prefrontal que

pueden alterar la memoria de trabajo visual impidiendo mantener el tiempo necesario
para construir una imagen de los objetos y sus localizaciones respectivas (PeaCasanova, 2007).
El sexo: con este apartado, evidentemente, no pretendemos hacer pensar que el sexo
de un individuo constituya una alteracin o un sndrome visuoespacial. Simplemente
hemos credo conveniente hacer una pequea alusin en relacin con la creencia
popular de que las mujeres tienen mayores dificultades para las tareas
visuoespaciales. En general, los estudios que se han realizado en este campo
muestran una tendencia a un mayor rendimiento de los hombres en tareas espaciales
(mientras sucede lo contrario en habilidades del lenguaje, movimientos motores finos y
velocidad perceptiva). No obstante, Maguire y cols. (1999) encontraron que las
mujeres pueden orientarse con mayor facilidad utilizando puntos de referencia,
mientras que los hombres tienden a utilizar procedimientos basados en la construccin
de mapas espaciales. Parece ser que durante la infancia estas diferencias son
pequeas y que van aumentando ligeramente con la edad debido a factores tanto
endgenos (como pueden ser los hormonales) como ambientales (Kolb y Wishaw,
2005). Aunque al final, como casi toda caracterstica psicolgica, depender ms de
cada individuo y su experiencia que de su sexo especfico.

Pruebas de evaluacin neuropsicolgica

Ya se han comentado las grandes dificultades con las que nos podemos encontrar a la
hora de determinar la naturaleza de los dficits visuoespaciales debido a la amplia
comorbilidad que presentan con otras alteraciones y su repercusin en gran nmero
de actividades llevadas a cabo durante la evaluacin neuropsicolgica. Todo ello, por
tanto, supone un especial motivo para procurar que nuestra exploracin
neuropsicolgica sea detallada y precisa, de manera que nos ayude a determinar con
mayor claridad los dficits primarios y secundarios que padece el enfermo y esto nos
permita a su vez enfocar lo ms adecuadamente posible la intervencin ms
apropiada para cada caso.
A continuacin se exponen algunas de las herramientas que mejor nos podrn ayudar
para tal fin.

1. Principales pruebas de evaluacin de las funciones visuoespaciales

Visual Object and Space Perception (VOSP). Warrington y James, 1991. Se trata de
una batera de evaluacin de las capacidades de reconocimiento visual y
visoperceptivas compuesta por nueve tests: uno inicial de cribado, 4 pruebas de
discriminacin visoperceptiva y 4 de discriminacin visuoespacial.

Motor Free Visual Perception Test (MVPT) (Revisado). Colarusso y Hammill, 1996;
Bouska y Kwatny, 1983. Prueba compuesta por 36 tems en la que se pide al sujeto
que clasifique los estmulos modelo eligiendo entre varias opciones. Mientras que el
VOSP incluye varios subtests que miden aspectos diferenciados de la percepcin
visual, el MVPT evala una combinacin de habilidades visuoperceptivas.
Figura compleja de Rey. Rey, 1941. Esta prueba consiste en la copia y posterior
reproduccin de memoria a los 3 minutos de una figura geomtrica compleja. Se
evala cada una de las 18 unidades en las que puede ser subdividida dicha figura,
puntuando de 0 a 2 segn la exactitud de cada unidad y su posicin respecto al diseo
general. Tambin se puede valorar cualitativamente el tipo de construccin, las
habilidades de secuenciacin y planificacin de la reproduccin, la calidad del trazado
o la disposicin espacial del conjunto. Existe una versin infantil.

Figura 7. Figura compleja de Rey

figura7.jpg

Test of Visual Perceptual Skills (TVPS). Gardner, 1982. Prueba que evala 7 reas
especficas: discriminacin, memoria, relaciones espaciales, constancia de forma,
secuencias, figura-fondo y figuras incompletas.
Test de Orientacin de Lneas de Benton (TOLB). Benton, 1983. En esta prueba se
solicita al sujeto que clasifique una serie de lneas en funcin de inclinacin y
orientacin de las mismas.

Figura 8. Ejemplo de lmina utilizada en el TOLB

figura 8.jpg
Figuras Incompletas (Picture Completion). Wechsler, 1981. Incluida generalmente en
las bateras de medicin de la inteligencia del autor, esta prueba evala la habilidad
para percibir detalles visuales rpidamente. Consiste en identificar las caractersticas
esenciales
que
estn
ausentes
en
una
serie
de
figuras.

Test de Biseccin de Lneas (Line Bisection Test). Schenkenberg y cols., 1980. En

esta prueba se le solicita al paciente la biseccin (dividir justo por la mitad) de 20
lneas
horizontales
de
tres
longitudes
diferentes.

Behavioral Inattention Test (BIT). Wilson, Cockburn y Halligan, 1987. Este test est
especialmente indicado para la evaluacin de pacientes que presentan
heminegligencia visual, proporcionando informacin sobre cmo sta alteracin afecta
a sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades
(rastreo visual de una foto, leer un men, desplazarse por un mapa, leer un artculo,
marcar por telfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se
realizan con tareas de lpiz y papel (marcar lneas, cancelacin de estrellas,
cancelacin de letras, copiar figuras y formas, y biseccin de lneas).

Pruebas de Cancelacin (Cancellation Tests). Mesulam, 1985. Esta sencilla prueba

consta de cuatro test de cancelacin (matrices aleatorias de estmulos en las que hay
que sealar todos los que sean iguales al modelo), dos que incluyen letras y dos con
smbolos. Se estudiar el sitio de inicio, la direccin del recorrido y los estmulos
claves omitidos.
Unilateral Inattention Test. Toglia, 1991. Con esta prueba, el autor propone la
evaluacin del sndrome de heminegligencia visuoespacial desde una perspectiva
dinmica, a travs del anlisis significativo de las estrategias de procesamiento de
informacin del paciente, determinando su potencial de aprendizaje y las

modificaciones necesarias de las tareas para mejorar su rendimiento. Enfatiza que la

disfuncin no es especfica de la tarea sino que se relaciona con las caractersticas de
la misma y el entorno en el que tiene lugar.
The Indented Paragraph Test. Caplan, 1987. Prueba en la que se solicita al sujeto que
lea un prrafo en voz alta en la que el margen izquierdo es variable.
Batera de Orientacin Topogrfica (Proyecto TOP.NAVI). Se trata de un conjunto de
ocho tareas experimentales especialmente diseadas para ayudar al neuropsiclogo
clnico a determinar los dficits involucrados en la desorientacin topogrfica (as
como las gnosias y las memorias topogrficas). Esta prueba se encuentra actualmente
en proceso de estandarizacin gracias a un proyecto conjunto entre
elPrograma de Neuropsicologa Clnica del rea Hospitalaria Virgen Macarena de
Sevilla (Espaa) y el Hospital Universitario Dr. Gonzalo Valds Valds de Saltillo
(Mxico).

2. Principales pruebas de evaluacin de la funcin visuoconstructiva

En general, a travs de sencillas pruebas como dibujos a la orden y a la copia
podemos evaluar posibles dficits tanto visuoespaciales como visuoconstructivos,
analizando las caractersticas de los dibujos, las omisiones, asimetras, etctera.
Aunque los tests de dibujar (copia, dibujo espontneo de memoria o siguiendo
instrucciones verbales, dibujo de objetos reales, dibujo de figuras geomtricas simples
o complejas) son los que se utilizan con mayor frecuencia, tambin disponemos de
una gran variedad de pruebas constructivas bi- y tridimensionales.
Algunos de los mtodos de evaluacin que ms se suelen utilizar son los siguientes:
Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica (PIEN) Test Barcelona.
Pea-Casanova, 1990. Completa batera de pruebas para la exploracin de gran
nmero de funciones cognitivas. Entre sus pruebas se incluye una
de Praxis constructiva grfica, a la orden verbal y a la copia, en la que se indica al
paciente que dibuje una serie de figuras bi- y tridimensionales. As mismo, podemos
encontrar una prueba de Orientacin topogrfica (mapas), en la que se solicita al
paciente que seale una serie de elementos sobre un mapa mudo de Europa.

The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX). Dentro de

esta batera se realizan pruebas como el dibujo espontneo de un reloj y la copia de
los hexgonos incluidos en el Mini Mental State Examination (MMSE), bucles grficos,
as como la copia de un cubo y una casita (ambas tridimensionales).
Prueba de diseo de Cubos. Wechsler, 1981. Incluida en las bateras de medicin de
la inteligencia del autor, en esta prueba se emplean pequeos cubos con caras de

color rojo, blancas y mitad blancas y rojas. Se solicita la construccin tridimensional de

modelos presentados en dibujos con dos dimensiones en un tiempo lmite.
Test de Retencin Visual de Benton (TRVB) Benton, 1988. Adems de la evaluacin
de la memoria visual, esta prueba se ha demostrado sensible a las alteraciones en el
procesamiento visuoespacial. Cada una de sus tres versiones consta de diez
cartulinas con ms de una figura en el plano horizontal (la mayora tienen tres figuras,
dos grandes y una pequea, con la figura pequea siempre en uno de los lados) que
el sujeto ha de reproducir. Se punta en funcin del nmero de reproducciones
correctas (eficacia general de la ejecucin) y en base a la valoracin de los errores:
omisiones, distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, rotaciones, tamao y
derecha-izquierda.
Exploracin Neuropsicolgica Mnima en Demencias (ENM.dem). Duque, 2006. En
esta batera de cribado cognitivo se contempla la realizacin del Test del Reloj, una
prueba que evala, adems de las praxias constructivas, la organizacin espacial, la
planificacin de tareas y el simbolismo. En esta prueba el paciente debe dibujar sobre
una circunferencia previamente determinada los nmeros en la posicin exacta en la
que se encontraran si dicha esfera fuese un reloj. Posteriormente se le solicita que
dibuje las manecillas del reloj marcando las 11:10. Se valorar si existen errores en
la colocacin, omisiones, sustituciones, etc. Existe una versin para sujetos iletrados
en la que varan las peticiones realizadas.
En todas estas pruebas se deben tener en cuenta algunos aspectos como la
escolaridad del paciente o la experiencia en este tipo de tareas. Por otra parte,
adems de las puntuaciones cuantitativas, es fundamental realizar una valoracin
semiolgica de las alteraciones observadas y de los errores cometidos por el paciente,
que atienda ms al carcter cualitativo del proceso de ejecucin (alteraciones del
tamao, micro o macrografa, simplificacin y distorsin, aproximacin al modelo,
perseveraciones, rotaciones o reversiones, negligencia, adiciones, realizacin a trozos,
prdida de perspectiva, desestructuracin o dispersin espacial y enlentecimiento).
Finalmente, ser de una gran ayuda observar las estrategias seguidas por el paciente
al realizar las diferentes pruebas y la eficacia de las posibles claves de ayuda que le
podamos proporcionar.

Conclusin
La funcin visuoespacial espacial, tal como hemos visto, se compone de una
amalgama de actividades bastante complejas y heterogneas que an hoy no han sido
completamente integradas en un modelo conceptual coherente del funcionamiento
cognitivo. Adems (y quizs precisamente por esto mismo que acabamos de
comentar), existe un considerable vaco respecto a la clasificacin de las distintas
alteraciones que de las funciones visuoespaciales se pueden dar. Sin duda, la
investigacin y aportaciones clnicas provenientes de la neuropsicologa sobre el

procesamiento de la informacin espacial supondrn una contribucin muy importante

al desarrollo de un modelo coherente que nos ayude a comprender mejor cmo se
articulan estas complejas funciones y nos permita ofrecer un mejor servicio a los
pacientes mediante diagnsticos ms precisos y tratamientos ms eficaces.
Neurobiologa, neurofisiologa, tcnicas de neuroimagen, neuropsicologa,
neurologa fsica, todas estas reas de conocimiento y muchas otras, estn es
disposicin, estamos en disposicin, de arrojar un poco ms luz sobre este complejo
entramado de habilidades que experimentamos de manera tan sencilla, pero cuya
alteracin puede provocar severos deterioros en la capacidad de independencia de los
sujetos para las actividades ms bsicas de la vida diaria.

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Con el aval cientfico de la Sociedad Espaola de Neurologa