GUA DE VALORACIN PARA LA ELABORACIN DEL

PROCESO DE ENFERMERA
FECHA: 18/10/14
A. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Gaytn Rubio Paola
Edad: 35 aos

Sexo: Femenino

Grado de instruccin: Primaria

Modo de ingreso: En camilla ( ) Silla de ruedas (X) Caminando ( ) Otros ( )
Informacin dada por: Paciente y familiar (conviviente)
Nmero telefnico:

Procedencia: Chao

Direccin:Mz. 22 Lote 11, Nuevo Chao

Servicio: Medicina A del Hospital Beln de Trujillo

Religin: Catlica

Cama: 201
Estado

Civil:

soltera

B. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I.

PATRN PERCEPCIN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Motivo de la consulta: dolor abdominal

Evolucin de la situacin problemtica: dolor leve, mejora.
Actualmente cmo se siente usted?: Refiere sentirse mejor, y un poco ms
tranquila.
Enfermedades

recientes/

exposicin

enfermedades

(aproximadamente hace un ao): Ninguna

Antecedentes familiares: Hospitalizaciones / intervenciones quirrgicas anteriores: Ninguna

trasmisibles

Qu otros problemas (psicosociales) de salud ha tenido?: Qu hace para cuidar su salud? (Nutricin, ejercicios, estrs, responsabilidad
de s mismo): No realiza ningn tipo de actividad para cuidar su salud ni
ejercicio
Consumo de tabaco: Si ( )

No ()

Frecuencia:

Consumo de alcohol: Si (x)

No ()

Frecuencia:

Alergias:Si ( )

No (X)

Alimentos: -

Medicamentos / anestsicos: -

Otros (lana, esparadrapo, polen): -

Medicamentos: Prescritos (X)

Automedicacin ( )

Cumplimiento de rgimen teraputico?: Si (x)

No ()

Especificar:

Cuando se senta mejor lo dejaba

Manejo: Eficaz ( )

Ineficaz (X)

Diagnstico mdico o hiptesis diagnostica: Pancreatitis biliar aguda

Tratamiento Mdico:
1.

II. PATRN NUTRICIONAL / METABOLICO

Talla: 1.56

Peso: 62 kg

Temperatura:36.6C

Ingesta habitual de alimentos: N de comidas: 3

Lugar: casa- hospital

(ahora)
Cantidad de lquidos diarios: 1L Cambios

en

la

ingesta

de

alimentos:-

Causas: Intolerancia de alimentos: Si ()

No (X)

Cuales:

Ha perdido (X) ganado ( ) peso en los tres ltimos meses? Cuntos kilos?: 2

Ha habido cambios en su apetito? Si (X)

No ( )

Hace que tiempo:

Desde que empec a tomar los medicamentos en el hospital

Deglucin: Normal ( )

Nuseas()

Vmitos ()

Dolor

Dieta que recibe actualmente: Normal ( )

Hiperproteica ( )

Hiposdica (

gastrointestinal ( )

Hipercalrica ( )

Hipograsa (X )

Otras (X)

Va de ingesta: Oral (X)

Parenteral (X)

SNG ( )

Gastrostoma ( )

Mucosa oral: color: plidas

Hidratacin: Si ( ) No (X)

Estado dental:completo

Falta de piezas: NO

Lesiones: No
Dentadura postiza:

Superior ( ) Inferior ( )
Piel: Caliente ( )

Seca (X)

Turgencia: Firme ( )

Fra ( )

Frgil (X)

Hmeda ( )

Deshidratada ( )

Signos de pliegue: Si (X)

No ( )

Color: Rosado ( ) Plido (X)

Ceniciento ( )

Ictrico ( )
Edema: Si ( )
Heridas: -

Moteado ( )
No (X)

Otros ( )

Ciantico ( )

Otros ( )
Localizacin: -

Escaras: -

Cicatrizacin de heridas con facilidad: Si (X)

No ( )

Balance Hidroelectroltico: -70 (TURNO NOCHE)

Disponibilidad de recursos para alimentarse: SI
III. PATRN DE ELIMINACIN
A. ELIMINACIN INTESTINAL
Eliminacin

intestinal

Caractersticas:

Habitual:

Frecuencia:2-3

CARACTERSTICAS

VECES
COLOR

AL

DA

MARRN,

SEMISLIDAS, FORMADAS Y HMEDAS, NO PRESENTA DOLOR, NI

ESFUERZO PARA ELIMINAR.
Fecha de ltima evacuacin: 18/10/2014

Presenta: Diarrea () Constipacin ( )

Frecuencia: Caractersticas:

Movimientos intestinales: (X)

Ruidos intestinales (X)

Normal (X)

Disminuidos ( )

Aumentados ( )

Incontinencia intestinal: Si ( )

No (X)

Esfuerzo para defecar: Si ( )

No (X)

Ausentes ( )

Usa alguna ayuda para defecar (enemas, laxantes, supositorios, remedios

caseros, antidiarreicos): No
Dolor abdominal: Si ( )

No (X)

Tipo: -

B. ELIMINACIN VESICAL
Eliminacin urinaria habitual: Frecuencia: 4-5 Caractersticas:DE

VOLUMEN

NORMAL, COLOR AMARILLO, SIN DOLOR

Fecha de ltima miccin: 18/10/14 en la tarde
Presenta algn cambio en la miccin:
Disuria ( )

Polaquiuria ( )

Incontinencia ( )

Hematuria ( )

Tenesmo ( )

Urgencia ( )

Calibre del chorro de orina: Normal (X)

Presenta dolor: Si (X)

No ()

Diaforesis: Diurna ( )

Nocturna ( )

Presencia de drenajes: Si ( )

Retencin urinaria ( )

Disminuido ( )
Localizacin: -

No (X)

Tipo: -

Caractersticas: Dolor lumbar: Si ( ) No (X)

Tipo: -

IV. PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO

A. ESTADO CARDIORESPIRATORIO
Respiracin: Frecuencia: -

Caractersticas: -

Extremidades inferiores: T: -

Color: Piel: -

Dolor: -

Llenado capilar: -

Pulsos arteriales: Disminuido ( ) Ausente ( )

Dolor torcico / irradiacin: -

Localizacin: -

Distencin venosa yugular: Si ( ) No (X)

Edema: Si ( )

No (X)

Caractersticas: -

Compresin mecnica de la circulacin (torniquete, vendaje, yeso, brazaletes,

geonte, etc.): Si ( )
Disnea ( )
)

No (X)

Ortopnea ( )

Expansin torcica

Fatiga en reposo (

Fatiga con el ejercicio ( )

Cianosis ( )

Localizacin: -

Sonidos respiratorios: Estertores ( )

Estridor ( )

Sibilantes ( )

Roncus ( )

Crepitantes ( )

Uso de msculos accesorios: Si ( )

No (X)

Permeabilidad de las vas

areas: Tos / expectoracin (caractersticas): -

Administracin de oxgeno: -

Tubos respiratorios (endotraqueal, traqueostoma, torcico / describir las

secreciones / drenajes): Ventilacin asistida: B. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA / ESTADO DE LA MOVILIDAD
Estado de la movilidad

Actividades de la vida diaria (AVD)

0. Independencia total

Uso de utensilios ( )Movilidad en la cama (X)

1. Ayuda de aparatos

Bao ( )

Traslado a la silla de ruedas ( )

2. Ayuda de personas

Vestido ( )

Traslado a silla / Wc ( )

3. Ayuda de aparatos y

Uso del Wc ( )

Personas
4. Dependencia total

Deambulacin ( )

Preparacin de alimentos ( )

Compras ( )

Limpieza domiciliaria ( )

Otros ( )

Lavado de ropa ( )
Limitaciones de las AVD / movilidad (contracturas, heridas, vendajes, dolor):
Debido al infarto, tiene que estar en reposo

Aparatos usados como ayuda: Recursos de apoyo: Otros datos pertinentes: Actividades recreativas: Diaria ( )

Espordica (X)

Frecuente

Nunca ( )
V. PATRN REPOSO / SUEO
Patrn habitual de reposo sueo: 8-9 HORAS DIARIAS
Cambios recientes y/o frecuentes en el horario de sueo: Si (X)
Dificultad para conciliar el sueo: Si (X)

No ( )

Sensacin de no haber descansado: Si (X)

No ( )

Sueo interrumpido: Si (X)

No ()

Motivado ( )

No ( )

Prcticas habituales para dormir y descansar: Ninguna

Ambiente o entorno en el que duerme y descansa:ES INCMODO, HAY
RUIDOS, A VECES MALOS OLORES Y ES INTERRUMPIDO PARA DARLE
EL MEDICAMENTO.
Valorar los signos que indican un sueo y descanso insuficiente (zonas oscuras
alrededor de los ojos, conjuntivas enrojecidas, cefalea): PRESENCIA DE
OJERAS, BOSTEZOS Y SIESTAS DURANTE EL DA
VI. PATRN COGNITIVO / PERCEPTIVO
A. ESTADO DE CONCIENCIA
Orientacin en: Persona: SI

Tiempo: SI

Espacio: SI

Alerta (X)

Estupor ( )

Coma ( )

Somnoliento ()

Cumple rdenes: Verbales (X)

Escritas ( )

Realiza operaciones de clculo simple (especificar): REALIZA SUMAS

Reconoce objetos (especificar): SE LE MUESTRA UN VASO, LAPICEROS Y
FOLDER Y ELLA LOS RECONOCE.
Responde a gestos simblicos (especificar): GESTOS DE DOLOR.

Memoria reciente: Se mantiene: Si

Habla incoherencias: No

Hay alteraciones: No

Especificar: -

B. CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS
Visin

Sin problemas ( )

Dficit (X)

Usa ayudas

NO

Audicin

Sin problemas (X)

Dficit ()

Olfato

Sin problemas (X)

Dficit ( )

Gusto

Sin problemas (X)

Dficit ( )

Tacto

Sin problemas (X)

Dficit ()

Usa ayudas

Percepcin de fro: Buena

Calor: Buena

Capacidad de interpretacin del ambiente: Percepcin unilateral: Presencia de dolor: describir: localizacin, intensidad, tipo, inicio, duracin,
factores que lo aumentan o disminuyen: DESCRIBE EL DOLOR EN LA ZONA
DEL ABDOMEN TIPO CLICO Y ARDOR QUE LE DURA MINUTOS Y SE
REPITE

CADA

HORAS,

SIN

EMBARGO

ESTE

ES

LEVE

COMPARACIN DEL DOLOR INICIAL.

Manejo del dolor:TOMA EL MEDICAMENTO PRESCRITO POR EL MDICO.
C. CAPACIDADES COGNITIVAS
Dificultades para mantener la atencin o concentrarse: NO
Hipoactividad ( )

Hiperactividad ( )

Egocentrismo ( )

Presencia de alucinaciones, fantasas: No

Dificultades (para hablar, leer, escribir): NO SABE LEER NI ESCRIBIR.
Dificultades para el aprendizaje: NO

Tiene informacin sobre su estado de salud y sus cuidados: Si

Dificultades para tomar decisiones: NO
Cambios en el estado de nimo: apata ( )
eufrico ( )

ansioso (X)

irritabilidad ( )

deprimido ( )

lbil ( )

VII. PATRN AUTOPERCEPCIN / AUTOCONCEPTO:

Cmo se siente respecto a su imagen corporal?SE SIENTE BIEN,
CONTENTA COMO ES.
Siempre se ha sentido as?SI.
Cmo se describira como persona?SE CONSIDERA UNA PERSONA
HUMILDE, AMOROSA Y POCO COMUNICATIVA.
Qu le gustara cambiar?NADA.
Qu cambios fsicos ha notado?Le preocupa estos cambios?Ha modificado su estilo de vida?Qu piensan los dems acerca de usted?NO LE PREOCUPA MUCHO LO
QUE PIENSEN LOS DEMS.
Est haciendo algo para ello?Cules son sus capacidades ms notables?Se siente incapaz de afrontar las situaciones / acontecimientos?NO
Conocidos

Nuevos

Le afecta mucho las crticas ligeras de los dems?NO

Rechaza la retroalimentacin positiva de s mismo? Exagera la retroalimentacin negativa sobre s mismo? VIII.

PATRN ROL / RELACIONES

Estilo de comunicacin verbal: Locuaz(X)

Defensiva ( )

Reticente ( )

Dificultad en la comunicacin verbal: Tartamudez ( )

Falta de claridad (

)
Incapacidad para hablar ( )

Barreras idiomticas ( )

Comunicacin no verbal: Congruencia (X)

Otros ( )

No congruente ( )

Conflictos en la ejecucin de roles sociales: Si ( )

No (X)

Especifique:

Barreras en las relaciones sociales: aislamiento ( ) enfermedad crnica (

Trastornos del pensamiento ( )
Preocupacin ( )

Depresin ( )

Soledad ( )

Traslado ( )

Capacidad para convivir con otros: hogar ( ) trabajo ( )

comunidad ( )

Prdida real o potencial de: persona significativa ( )

Objeto significativo

( ) funcin ( )
Sentimiento y comportamiento en relacin a la prdida (tristeza, negacin,
apata, etc.): Recursos de apoyo: Adecuado (X)

Inadecuado ( )

Especifique:

Su

familia siempre la viene a visitar

Roles que desempea en su familia: Madre
Dificultad en cumplir rol relacionado a la posicin que ocupa: NO Especificar:
Inadecuacin del modelo de rol: Actualmente desempea nuevos roles: Si ( ) No (X)

Especifique: -

IX. PATRN SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

A. MUJER: Patrn menstrual: 5/30 das

Cambios:-

Fecha de ltima menstruacin: 25 de setiembre

Sospecha de embarazo: Si

(X) No ( )
Historia de embarazos: N: 5

N de hijos: 4

Trastornos

presentados:

aborto hace 3 aos (6 semanas)

Uso de medidas para el control de natalidad: Si (X) No ()
ampollas

Tipo:

Tiene algn problema con su uso?: Si ( )

Secreciones ( )

Hemorragia ( )

Signos de menopausia: Si ( )

No (X)

Lesiones vaginales ( )

No (X)

Cuales:

Otros datos pertinentes: B. VARN: Vida sexual activa: Si ( ) No ( )

Masturbacin: Si ( )
Secreciones ( )

No ( )

Lesiones peneales ( )

Otros datos pertinentes:

C. AMBOS: Inicio de relaciones sexuales: Voluntaria (X) Forzada ( )
Las relaciones sexuales son satisfactorias: Si (X)

No ( )

Cambios en sus relaciones sexuales: X. PATRN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS: NO FUE

EVALUADO
Ha experimentado recientemente alguna situacin estresante?
Si ( )

No (X)

En caso afirmativo, describa brevemente:

Pudo adaptarse a dicho cambio? Si ( )

No ( )

Especifique:

Cmo afronta / maneja las dificultades que se le presentan? Solo (X)

Con

ayuda ( )
Qu hace para relajarse? Nada, a veces solo camina y se olvida.
Tiene capacidad para aceptar culpas?S.
Otros datos pertinentes
XI. PATRN VALORES / CREENCIAS
Tiene temor a la muerte?: S, todos le tiene miedo y no quiere dejar a su
familia.

Qu le motiva vivir?: Su familia, sus hijos y esposo.

Qu significado le da a su sufrimiento?: prueba o castigo de Dios.
La religin es importante en su vida?: Si, porque alaba a un Dios vivo.
Qu religin profesa?: Evanglica
La religin le ayuda cuando surgen dificultades?: Si, Dios le da fuerzas y le
pone pruebas.
Su estancia aqu podra interferir con alguna prctica religiosa?: Si, no est
asistiendo a su iglesia debido a su enfermedad.
Considera que las personas cercanas a usted influyen negativamente en sus
decisiones?: Si, pero cuando hay decisiones la toman todos.
Es capaz de reconocer sus culpas?: Siempre (X)

A veces ( ) Nunca ( )

Colabora en sus cuidados que mejoran su salud?: Si (X) No ( )

Especifique:
Ha pensado terminar con su vida en algn momento?: Si ( )
Especifique:

No (X)

Valoracin

La valoracin de la paciente, se realiz en el Hospital Beln el da 18 de

octubre del presente ao, en la sala de Medicina A, en el turno noche. Se
recolectaron datos mediante la observacin, entrevista al paciente, al aplicarle
la encuesta acerca de los patrones funcionales y entrevista al familiar presente;
as mismo se cont con la historia clnica, de donde se obtuvo datos de su
examen fsico y se pudo comprobar los datos mencionados durante la
entrevista.
A. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA PACIENTE:

Apellidos y Nombre: Gaytn Rubio Paola

Sexo: Femenino
Edad: 35 aos
Procedencia:Chao
Grado de instruccin:primaria completa
N de DNI:80401923
HCL:892071
Domicilio:Mz. 22 Lote 11, Nuevo Chao
Estado civil:Soltera (conviviente)
Religin:Evanglica
Ocupacin: Ama de casa
Servicio:Emergencia Gastroenterologa A- Medicina A
Fecha de ingreso:16/10/2014
Informacin dada por:Paciente y familiar (esposo)
Hora de hospitalizacin:00:30 horas.

B. CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

Tipo: casa propia, construida de material rstico, piso de tierra, techo de

eternit, cuenta con dos ventanas, puerta de fierro y corral.

Saneamiento: cuenta con los servicios de agua, luz y desage, un bao. El

agua lo guarda en depsitos y es hervida para consumir. Cra gallinas y
patos en su corral.

C. DATOS GENERALES:

Antecedentes Personales:
Niega DM2. TBC, Asma, HTA (hipertensin arterial) y alergia a
medicamentos.
Niega cirugas previas.
Refiere hospitalizacin durante un mes hace tres aos debido a parto
prematuro.
Cuenta con ecografa (07/04/2014): Litiasis vesicular. (positiva)

Antecedentes familiares:
Familiares referidos como sanos.

Exmenes Auxiliares:
Hepatograma completo, perfil heptico y amilasa.
Presenta hper amilasemia: 4714 U/L

Problemas de salud:
P1: Pancreatitis biliar aguda (APACHE II: 8pts)
P2: Litiasis vesicular
P3: Colecistitis aguda

Indicaciones mdicas:
Hidratacin puntual.
Manejo del dolor
NPO
Reposo en cama (ngulo 45)
Ecografa abdominal

D. SIGNOS VITALES:
Fuente: historia clnica
16/10/2014
Temperatura: 38,6C
Presin Arterial: 110/50
Frecuencia cardaca: 93x
Frecuencia respiratoria: 22x

17/10/2014

18/10/2014

Temperatura: 36,6C

Temperatura: 36,4C

Presin Arterial: 118/76

Presin Arterial: 120/70

Frecuencia cardaca: 73x

Frecuencia cardaca: 68x

Frecuencia respiratoria: 18x

Frecuencia respiratoria: 19x

E. EXMEN FSICO:

Apariencia general:

Paciente adulta joven, de estatura media, contextura un poco gruesa, presenta

el abdomen ligeramente hinchado, aparenta la edad que tiene, fascias de
cansancio, participa del examen fsico, se muestra poco comunicativa,
permanece de cubito dorsal con va en mano derecha y lleva la mano izquierda
al abdomen en seal de dolor.

Piel y mucosas:

Presenta piel triguea, con pliegues, normo trmica conservada, no presenta

lesiones, masas o edemas, sensibilidad conservada y se observa poco
deshidratada.
Las uas no presentan hongos, se encuentran plidas y con restos de
suciedad.

Cabeza:

Simtrica, de forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo,

buena implantacin y simetra del cabello, no posee buena higiene, presencia
de seborrea, ausencia de pediculosis, el color de cabello es negro, fino, muy

poblado y lacio, se halla trenzado. Ausencia de cicatrices y zonas dolorosas,

masas o depresiones.

Cara:

Redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, simtrica, sin

movimientos involuntarios, ausencia de lesiones, manchas, temperatura similar
al resto del cuerpo, ausencia de masas y zonas dolorosas.

Ojos:

Buena implantacin y distribucin de pestaas y cejas, prpados simtricos con

buena oclusin e integridad, bordes sin alteraciones (orzuelo), rima palpebral
igual en ambos ojos.

Iris de color marrn oscuro, sensibilidad presente,

esclertica un poco amarillenta, paciente refiere que su visin ha disminuido y

que sta es borrosa.

Odos:

Pabellones auriculares simtricos, tamao proporcional al resto del cuerpo,

blando en el lbulo, mviles a la palpacin y no presenta dolor. Piel ntegra, sin
presencia de manchas, lesiones o secreciones y presencia de cerumen en
ambos odos. Paciente refiere que tiene buena audicin.

Nariz:

Se observ nariz de forma achatada, recta, simtrica, refiere no presentar

dolor, ausencia de masas y simtrica a la cara.

Cuello:

Delgado, con temperatura conservada, central sin presencia de masas. Realiza

movimientos hacia la derecha e izquierda.

Boca y garganta:

Labios color rosado plidos, resecos, ntegros, presenta dentadura completa,

refiere que no hay presencia caries y su paladar se encuentra hmedo e
ntegro.

Trax:

Inspeccin:

Trax

simtrico,

respiraciones

simtricas.

Masa

muscular

conservada.
Palpacin: frmito vocal conservado, no hay presencia de dolor.
Percusin: sonoridad conservada.
Auscultacin: Presencia del murmullo vesicular y bronco vesicular conservados
en pulmones y trquea, ausencia de soplos y ronquidos anormales.

Abdomen:

Inspeccin: presenta hinchazn leve en la regin epigstrica.

Palpacin: refiere dolor a la palpacin en cuadrante superior derecho, en
epigastrio y mesogastrio.
Auscultacin: Ruidos hidro areos disminuidos en los 4 cuadrantes.
Percusin: timpanismo y matidez conservada.

Osteomuscular:

Miembros superiores e inferiores simtricos, no dolorosos a la palpacin.

Articulaciones sin dolor a la palpacin y motilidad conservada.

Neurolgico:

Paciente se encuentra lcida, presenta movilidad, sensibilidad y coordinacin

conservada. Mantiene buena atencin, tiene conocimiento de la realidad,
realiza operaciones mentales, pares craneales sin alteraciones, lenguaje y
memoria conservados.

F. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES:

PATRN PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Motivo de la consulta: dolor abdominal.
Paciente adulta joven, refiere que desde hace 15 das tiene dolor tipo clico en
la zona abdominal (epigastrio e hipocondrio derecho), por lo que es llevada al
centro de salud de Chao, desde donde es referida al Hospital Beln de Trujillo.

Ingresa con dolor de leve a fuerte intensidad (7/10) que se irradia a la espalda y
hombro derecho, se asocia a dolor tipo ardor en epigastrio, dificultad
respiratoria, ruidos abdominales disminuidos y con dolor a la palpacin se
agregan nauseas, se desvanece y pierde la conciencia por 10 minutos.
Actualmente se encuentra en el 2 da de hospitalizacin post operatoria y
evoluciona positivamente, presenta dolor leve, se encuentra ms hidratada, y
se siente ms tranquila. Se observa falta de aseo personal.
Paciente refiere en la valoracin que desconoce acerca de una dieta
balanceada y los nutrientes requeridos para el mantenimiento de su salud
(nunca ha buscado ayuda), no realiza ejercicios ni actividades recreativas por
falta de tiempo, no trabaja y se dedica al cuidado de sus hijos. No es alrgico a
ningn tipo de medicamento o comidas. Familiar refiere que consumen alcohol
espordicamente.
Diagnstico mdico: Pancreatitis biliar aguda colecistitis aguda
Tratamiento 18/10/2014:
Reposo relativo
Omeprazol 20g. 1 cap antes de iniciar el desayuno
Iniciar Dieta lquida (gelatina, te, manzanilla) no lcteos.
Control de diuresis.
Tramadol 100 mg amp. A dolor intenso
Dextrosa 5% Adx1000cc
NaCl 20%, 1 amp

20 gts x

KCl 20% 1 amp.

PATRN NUTRICIONAL METABLICO:
Peso: 62kg

Talla: 1.56 mt

IMC: 24.2

Temperatura: 36.6C

Familiar del paciente refiere que el apetito ha disminuido desde hace un mes,
actualmente est recuperndose y ha perdido 2 kilos en una semana.
As mismo paciente, manifiesta que coma tres comidas al da, siendo el
desayuno, 2 platos de sopa con menudencia de pollo con 5-8 panes; el
almuerzo a base de arroz (2 platos) con guisos, generalmente pollo y poca
cantidad de menestras, consume pescado una vez a la semana generalmente
frito; y la cena, solo consume t. Consume 1 litro de agua a veceshervida,al

da; no tiene dificultad en masticacin, conserva sus piezas dentarias

completas, buena deglucin no tiene intolerancia a los alimentos, refiere
aumento de sed y ltimamente debilidad.
Actualmente lleva una dieta blanda, hidratacin, recibe medicamento por va no
parenteral y oral para aliviar el dolor.
Balance hdrico: (-)70
PATRN DE ELIMINACIN:
A. ELIMINACIN INTESTINAL:
Paciente refiere que hace 1 semana realiza deposiciones lquidas, aumentadas
en frecuencia y volumen; su ltima evacuacin ha sido realizada hoy, refiere
que fue de consistencia blanda, formada y marrn, sin dolor.
Su patrn de eliminacin fecal habitual es 2 3 deposiciones al da y sus
caractersticas color marrn, semislidas, formadas y hmedas, no presenta
dolor, ni esfuerzo para eliminar.

B. ELIMINACIN VESICAL:
Paciente refiere que anteriormente realizaba de 4 a 5 micciones diarias de
volumen normal, color amarillo, sin dolor; sin embargo, desde hace una
semana siente ardor al orinar (DISURIA) y el volumen ha aumentado.
Actualmente lo realiza 2 veces al da, la ltima miccin lo realiz hace tres
horas, sta depende de la cantidad de lquido que consuma, es de color
amarillenta, con dolor y no utiliza drenajes.
PATRN ACTIVIDAD/ EJERCICIO:
A. CARDIORESPIRATORIO:
Presenta respiracin abdominal normal de 21x, frecuencia cardaca sin
alteraciones, ritmo regular: 87x, PA: 115/70.
Paciente presenta cansancio corporal debido a la posicin, no presenta tos ni
uso de tubos respiratorios.

B. ESTADO DE LA MOVILIDAD:
Independencia parcial al realizar sus acciones, acude a los servicios higinicos
con ayuda de familiar o enfermera, movilidad en cama, cambia las vestimentas
con ayuda, no usa silla de ruedas para el traslado.

 PATRN REPOSO/ SUEO:

La paciente refiere que su patrn habitual de sueo es de 8-9 horas, no
acostumbra a tomar siestas durante la tarde, no tiene dificultad para conciliar el
sueo, generalmente primero acuesta a sus hijos, luego ella y a los minutos
duerme debido al cansancio de las labores del hogar, siente que descansa bien
pues su entorno es tranquilo y seguro.
Actualmente refiere que no puede dormir en casi todo el da, el sueo es
interrumpido cuando se le va a administrar medicamento, tratamiento, siente
que el ambiente en el que est no es tranquilo ni cmodo y es difcil dormirse
rpido. A la valoracin se puede notar que la paciente posee ojeras y signos de
cansancio.
PATRN COGNITIVO/ PERCEPTIVO:
A. ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente despierta, lcida, orientada en persona, tiempo y espacio; cumple
rdenes verbales rpidamente y responde a gestos, realiza operaciones de
clculo simple, reconoce objetos que se le muestra, y su memoria se encuentra
sin alteraciones.
Presenta un lenguaje fluido, claro y lgico, con tono bajo y existe relacin
coherente entre pensamiento, sentimientos y comportamiento.

B. CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS:
Paciente refiere que recientemente su visin ha disminuido, esta es borrosa y
le cuesta distinguir objetos lejanos; en cuanto a sus otros sentidos no
encuentra dficit o alteraciones, percepcin del frio, describe que tiene dolor
leve.

C. CAPACIDADES COGNITIVAS:
Se mantiene atenta durante la entrevista, no presenta alucinaciones o
fantasas, refiere que no tiene dificultad para hablar, pero s en escribir y leer
debido a que solo termin 4 de primaria. Conoce sobre su estado de salud,
refiere que est en observacin y que ha reaccionado de manera adecuada al
tratamiento.

Respecto a su estado de nimo, manifiesta que se encuentra preocupada por

su familia.
PATRN AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO:
Paciente refiere que se siente bien con su imagen corporal, siempre se ha
sentido as, se describe como una persona poco comunicativa, humilde, ama a
su esposo e hijos y le gusta salir en su comunidad, no le preocupa mucho lo
que los dems piensen de ella, refiere que no siente vergenza por su falta de
educacin, a veces le pido a mi hijo mayor que me ensee las letras y
nmeros.
Ella nota que ltimamente se siente cansada de las labores del hogar y el
cuidado de sus animales, no le preocupa estos cambios, su estilo de vida
sigue siendo el mismo, realiza las mismas actividades porque le gusta y se
siente bien.
PATRN ROL/ RELACIONES:
Comunicacin: paciente habla castellano, utiliza un lenguaje claro y
congruente.
Relaciones: Refiere que participa de las actividades de su comunidad, se siente
muy feliz de su familia. En su hogar, solo convive la familia nuclear, ella se
encarga del cuidado de su hijo menor de 3 aos, la cocina, el cuidado de sus
animales en su corral; su esposo trabaja en el campo, mientras que sus hijos
de 13, 10 ,9 aos asisten a la escuela. Ellos mantienen buena relacin,
manifiesta que nunca ha sido vctima de agresin; as mismo manifiesta que su
esposo es muy bueno y que es l quien cuida de ella durante su estancia
hospitalaria.
PATRN SEXUALIDAD/ REPRODUCCIN:
Paciente mujer, madre de 4 nios, anteriormente tuvo un aborto de seis
semanas, manifiesta que este hecho le afect pero cont con el apoyo de su
esposo.
Su menstruacin es regular cada 30 das, la ltima menstruacin fue el 25 de
setiembre y el volumen sanguneo es abundante. No presenta secreciones
anormales.

Utiliza ampollas como mtodo anticonceptivo, no le causa malestar ya que

siempre las ha usado; hace dos meses tuvo sospecha de embarazo, pero fue
negativo.
Su vida sexual es activa, inici de manera voluntaria a la edad de 19 aos;
manifiesta que an no hay signos de menopausia.
PATRN DE AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS:
Refiere que nunca ha pasado por una situacin de estrs y que es capaz de
aceptar sus culpas y adaptarse a los cambios.
PATRN VALORES Y CREENCIAS:
La paciente refiere que como toda persona, tiene temor a la muerte porque le
gusta vivir y tiene hijos, cree en la existencia Dios, profesa la religin
evanglica a la que considera importante porque alaba a un Dios vivo, para ella
el significado de su sufrimiento son pruebas divinas y que es la religin la que
le ayuda en dificultades. Refiere que su estancia en el hospital es porque Dios
sabe por qu hace las cosas.
Refiere que en su familia las decisiones son compartidas con su esposo, pero
cuando mayormente es ella quien tiene el poder de decisin.