CASO CLINICO

I.

DATOS DE AFILIACION

NOMBRE

Atocsa del Aguilar RN

EDAD

5 das

SEXO

Femenino

FECHA DE NACIMIENTO:

19-11-2014

LUGAR DE NACIEMIENTO:

Ilo

RAZA

mestiza

LUGAR DE PROCEDENCIA:

Ilo

DIRECCION ACTUAL

Jos Carlos Maritegui S-28

FECHA DE HOSPITALIZACION:

II.

19-11 2014

SINTOMATOLOGIA

SINGNOS Y SINTOMAS:
Dificultad respiratoria

III.

DX DE INGRESO

D/ Neumona

IV.

ANTESEDENTES PERSONALES:

Edad gestacional:

40 semanas

Parto:

Distcico

Lactancia materna:

LME

APBAR:

6 7 -9

Peso al nacer:

3380 gr

Talla al nacer:

53

Alimentacin complementaria: Vacunas:

V.

Vitamina K y Profilaxis acular

ANTESCEDENTES PAROLOCOS:

Enfermedades congnitas:

Ninguna

Enfermedades Anteriores:

Ninguna

Hospitalizaciones:

Ninguna

Cirugas:

Ninguna

Transfusin de sangre:

Ninguna

Alergias a medicamentos:

Ninguna

VI.

ANTESCEDENTES FAMILIARES:

Madre:

Ninguno

Padre:

Ninguno

Hermanos:

Ninguno

VII.

ANTESCEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vivienda:

Propia, material noble

Servicios Bsicos:

Agua, Luz, Desage.

Crianza de animales:

perro

RN de cesrea se recibe a la nia con

T:
P:
R:
SO2:

37.2 C
140 x
58x
92 %

Examen Cfalo Caudal

Cabeza

A la inspeccin se encuentra la cabeza simtrica, forma redondeada, tamao proporcional

al resto del cuerpo, buena implantacin de cabello de color negro, lazio y sin brillo,
limpio. A la palpacin determinamos fontanela posterior cerrada y fontanela anterior
dura, cabello delgado, no presenta masas o ndulos.
Cara
A la inspeccin observamos simetra en ambas hemicaras, forma ovalada, volumen
proporcional al resto del cuerpo, no presenta ninguna alteracin, el color de pie, integro,
textura blanda. A la palpacin temperatura normotrmica sensible al tacto, tiene
consistencia blanda, no hay dolor o tumefaccin.
Ojos
A la inspeccin se observa buena distribucin y implantacin de cejas, parpados
simtricos, buena oclusin en prpados, ninguna lesin, ninguna alteracin de posicin de
bordes, buena implantacin de pestaas, aparato lacrimal integro y permeable, conjuntiva
bulbar integra color plido, esclertica integra de color ligeramente ictricas, corneas
transparente y sensible, iris de color negro, pupila redondeada, isocricas, fotoreactivas,
no miosis y no midriasis.
Odos
A la inspeccin se observa que los odos se encuentran en la zona lateral, integra,
simtrica, tamao proporcional al resto del cuerpo. En el conducto auditivo externo se
observa piel lisa, integra, no hay presencia de lesiones, pabelln auricular integro,
simtrico, buen estado de piel, sensible a la palpacin temperatura normotrmica.
Nariz y senos paranasales
A la inspeccin y a la palpacin forma recta, tamao proporcional a la cara, presenta
tabique permeable , integro, no presenta dolor en los senos paranasales.
Orofaringe
A la inspeccin de la boca se encuentra los labios simtricos, color rosado plido,
integro tamao proporcional al cuerpo, hmedos, no presenta lesiones, mucosa bucal
color rosado plido, integro, encas rosadas plidas, lengua cara dorsal simtrica tamao
proporcional a su boca, donde se observa tambin numero de dientes 8 en buen
estado .
Cuello
Se observa color de piel triguea, simtrico, tamao proporcional al cuerpo. A la palpacin
se determina temperatura normal , no hay ganglios inflamados, no hay dolor en
movimientos activos y en pasivos.
Trax

A la inspeccin se observa mal estado nutricional, piel lisa, trax integro forma elptica, no
abombamiento de espacios intercostales,
al momento de la auscultacin los
pulmones escuchamos sonidos tipo torcica abdominal.

A la palpacin se determina que no hay presencia de masa, sensible, temperatura

normotrmica, contextura delgada .

Auscultacin: se escucha sonidos roncantes y subcrepitante

lado derecho del pulmon y respiraciones de 40 x

, donde predomina el

Corazn
A la Inspeccin No soplos y Pulsaciones de 134x , Sincrnico, regular, rtmico

Abdomen
A la inspeccin se observa abdomen plano, flexible, sin ningn ruidos hidroaereo .
Sistema Nervioso
Paciente esta despierto.
Extremidades superiores: no se observa ninguna lesin , ni heridas
Genitales: en el pene se observa lesiones puntiagudas y en formas redondeadas y
escaldaduras .
17. Extremidades inferiores: normales.
VIII.

AYUDA DE DIAGNOSTICO
Hemograma
Rcto. Leucocitos:
Segmentados
Eosinofilos:
Monocitos:
Linfocitos:
Hematocritos:
Hemoglobina:
Grupo sanguneo:
PCR:

IX.

21,540/ mm
70 %
2%
3%
20%
47.6%
15.8
O RH(+)
3(+)

TTO. FARMACOLOGICO

Dieta blanda + lquidos a voluntad

Dextrosa 1000cc + ClNa ( 10 gts)
Ceftriaxona 500 mg E.V c/12h
Clindamicina 150mg E.V c/6 h
Dexametasona 1g c/ 6h
Nebulizacin con fenoterol 3gts + 3cc c/3h

X.

XI.

DIAGNOSTICO FINAL
Neumona Basal
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Problema
y/o
necesidad

Objetivos

1.Respiraci
n ineficaz r/c Que el paciente
aumento de
frecuencia
respiratoria.

tenga la
facilidad de
respirar
adecuadament
e sin
obstrucciones.

Accin de enfermera

Monitorizacin de las funciones

vitales, especialmente la
respiracin.

Fundamento cientfico

Nos servir para valorar si

los valores estn dentro de
la normalidad y si se altera
poder actuar de inmediato.

Evaluacin

Se logra poco a
poco que el
paciente pueda
respirar, aspirar
mejor.

Mantener vas areas

permeables.

Controlar la saturacin de
oxigeno.

Colocar al paciente en posicin

semi fowler.

Para facilitar el buen

intercambio gaseoso y por
ende mejorar la respiracin.

-Paciente con vas

areas permeables.

-Paciente
respiracin normal.
Administracin de antibitico

terapia segn prescripcin

mdica.

Para ver si el oxigeno se

encuentra en una
concentracin normal en el
cuerpo.
95 100%

Administracin de Ceptrasona 1
mg. EV c/ 12 horas.

Observar continuamente el color

de piel y mucosas.

Para facilitar la expansin

torxico y lograr una buena
respiracin y evitar el
cansancio.

-Paciente recibe
tratamiento segn
indicacin mdica.

Paciente respira
espontneamente
no presencia de
signos de alarma

Se logro que el
paciente duerma.

La Posiciones adecuadas
facilitan la comodidad del
paciente
y
as
su
relajacin

2. Dficit
del sueo
r/c
malestar,

Dar comodidad y privacidad al

paciente

tos,
agitacin.

Ayudar al
paciente a
estabilizar un
sueo

Los diversos factores que

alteran el sueo, son el
dolor, La bulla o exceso
de ruido, la temperatura
ambiental, la presencia
Identificar y reducir los factores
de restos de basura en la
que alteren o perturben el sueo.
cama, el mal aseo, los
apositos manchados.

Administrar la medicacin para

aliviar el dolor.

El metamizol es un
analgsico
antipirtico
que va a actuar a nivel
del
sistema nervioso
central
e
hipotlamo
inhibiendo la sntesis de
la
prostaglandinas
disminuyendo
la
Temperatura corporal a
los niveles normales,
aliviar el dolor y malestar
general del paciente.

El Paciente podr
dormir y no
manifestar
malestar.

La limpieza de nuestro
cuerpo es esencial para
la tranquilidad y confort
del paciente, si el nio se
encuentra limpio podr
estar
tranquilo
y
descansara.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS)

DEFINICION
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) est conformada por un grupo de
enfermedades cuyo hecho en nuestro pas se incrementa con relacin al
descenso de temperatura. Aunque el fro, en s mismo, no es causante de esta
enfermedad, existen hbitos y conductas asociadas a las bajas temperaturas
que aumentan el riesgo de enfermar. Asimismo, agentes de algunas
enfermedades suelen encontrar al husped (personas) con menos defensas
que en la estacin de verano.
La neumona en menores de cinco aos constituye un problema de salud
pblica especialmente en la poblacin en situacin de pobreza y pobreza
extrema. Las muertes por neumona pueden ser evitadas, por lo cual se hace
necesario que la comunidad reconozca precozmente los signos de alarma y
solicite la atencin oportuna en los establecimientos de salud.

CUANDO SE PRODUCE?
La IRA se inicia en la estacin climtica de invierno cuando las temperaturas se
registran ms bajas de lo usual, sobre todo en las regiones de la sierra, centro
y sur del pas, donde existe el riesgo de la presencia de heladas, granizadas y
nevadas. Esta situacin genera un riesgo para el incremento de las afecciones
bronco-pulmonares y muertes por neumona, especialmente en nios y adultos
mayores.
La mayora de estos casos de IRA son procesos infecciosos ocasionados en
general por un virus y, en menor frecuencia, por bacterias. De este modo, gran
parte de estos casos no son vistos en los servicios de salud sino que son
atendidos en los hogares por las madres y otras personas responsables del
cuidado
de
los
nios.
Sin embargo, algunos casos de IRA pueden convertirse en graves, razn por la
cual la diferenciacin clara entre aquellos episodios que pueden ser manejados
en el hogar y los que requieren ser vistos por un mdico en un servicio de
salud, tiene la mxima importancia para evitar muertes y casos graves de estas
infecciones que pueden producir secuelas o consecuencias irreversibles.

COMO

DISMINUIR

LOS

RIESGOS

DE

IRA?

Para disminuir los riesgos de complicaciones de la Infeccin Respiratoria en los

nios pequeos y evitar la neumona, es necesario que desde la gestacin, la
madre se realice un control adecuado de tal manera que los nios nazcan con
buen peso. Luego, se debe garantizar la lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad y a partir de ah, la alimentacin complementaria debe ser
la adecuada con alimentos nutritivos para que eviten la desnutricin.
Asimismo, se debe cumplir estrictamente con la vacunas de acuerdo a su edad
y con el control de su crecimiento y desarrollo.

SNTOMAS
Los sntomas y signos ms frecuentes de la IRA son:

Tos
Rinorrea (secrecin nasal)
Nariz tupida
Fiebre
Dolor de garganta
Dolor de odo
Cuando se agrava puede presentarse la respiracin rpida o dificultad
para respirar.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IRA

Ventilar y asear las habitaciones de la vivienda diariamente.

Las personas enfermas con tos deben taparse la boca al toser o
estornudar.
Lavarse las manos con frecuencia.
No escupir en el suelo.
Evitar que los nios estn cerca de personas con infeccin respiratoria
aguda.
Evitar los humos de la lea, querosene, ron o cigarros dentro de la casa.

CUIDADOS DEL NIO CON IRA EN EL HOGAR

Debe beber ms lquidos

Continuar con su alimentacin normal en pequeas porciones y en un
mayor nmero de veces al da.
Limpiar el moco de las fosas nasales.

Abrigarlo y mantenerlo seco.

Reconocer los signos de ALARMA cuando el nio empeora (la tos es
ms frecuente, la fiebre no baja y respira rpido).
Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin
adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado
nutricional del nio.
Cumplir con el control del crecimiento y desarrollo del nio sano en el
establecimiento de salud.
NO DARLE MEDICINAS SIN INDICACION DEL MEDICO DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

SIGNOS DE PELIGRO
Si tu nia o nio tiene alguno de estos sntomas o signos:

Respira rpido y se le hunde el pechito por debajo de las costillas.

No puede tomar el pecho o beber lquidos.
Tiene tos persistente.
Tiene fiebre alta

CAUSA NEUMONIA
MEDIDAS DE PREVENCION DE LA NEUMONA EN LOS NIOS

Abrigarlo y evitar los cambios bruscos de temperatura.

Darle leche materna exclusiva hasta los seis meses de edad y despus
complementar con alimentos naturales y nutritivos (carnes, frutas y
verduras amarillas o anaranjadas, ricas en Vitamina A y C).
Vacunarlo oportunamente.
Evitar la presencia de humo en la casa (de cigarrillo, kerosene, ron o
lea)
No darle medicamentos sin indicacin del medico.
Evitar que los nios estn junto a personas adultas enfermas con tos,
gripe o resfro

NEUMONIA
DEFINICION
La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los
pulmones. stos estn formados por pequeos sacos, llamados alvolos,
que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvolos de
los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace
dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno.
La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el
mundo. Se calcula que mata cada ao a unos 1,1 millones de nios
menores de cinco aos, lo que supone el 18% de todas las defunciones de
nios menores de cinco aos en todo el mundo. La neumona afecta a nios
y a sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el
frica subsahariana y Asia meridional. Pueden estar protegidos mediante
intervenciones sencillas y tratados con medicacin y cuidados de costo bajo
y tecnologa sencilla.
CAUSAS
Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona,
siendo los ms comunes los siguientes:

Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona

bacteriana en nios;
Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn
de neumona bacteriana;
El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma
vrica.
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios
menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de
cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

TRANSMISIN
La neumona puede propagarse por diversas vas. Los virus y bacterias
presentes comnmente en la nariz o garganta de los nios, pueden infectar
los pulmones al inhalarse. Tambin pueden propagarse por va area, en
gotculas producidas en tosidos o estornudos. Adems, la neumona puede
propagarse por medio de la sangre, sobre todo en el parto y en el perodo
inmediatamente posterior. Se necesita investigar ms sobre los diversos
agentes patgenos que causan la neumona y sobre sus modos de

transmisin, ya que esta informacin es fundamental para el tratamiento y la

prevencin de la enfermedad.
PRESENTACIN
Los sntomas de la neumona vrica y los de la bacteriana son similares, si
bien los de la neumona vrica pueden ser ms numerosos que los de la
bacteriana.
En menores de 5 aos con tos y/o dificultad para respirar, acompaadas o
no de fiebre, la neumona se diagnostica por la presencia de taquipnea
(respiracin rpida) o tiraje subcostal (depresin o retraccin de la parte
inferior del trax durante la inspiracin, cuando en las personas sanas el
trax se produce una expansin). Las sibilancias son ms frecuentes en las
infecciones vricas.
Los lactantes con afectacin muy grave pueden ser incapaces de comer o
beber, y pueden presentar prdida de consciencia, hipotermia y
convulsiones.
FACTORES DE RIESGO

La mayora de los nios sanos pueden combatir la infeccin mediante sus

defensas naturales, pero los nios inmunodeprimidos presentan un mayor
riesgo de contraer neumona. El sistema inmunitario del nio puede
debilitarse por malnutricin o desnutricin, sobre todo en lactantes no
alimentados exclusivamente con leche materna.
La presencia previa de enfermedades como sarampin o infecciones de VIH
asintomticas tambin aumentan el riesgo de que un nio contraiga
neumona.
Los factores ambientales siguientes tambin aumentan la susceptibilidad de
los nios a la neumona:
- La contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa
(como lea o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el
hogar
- Vivir en hogares hacinados
- El consumo de tabaco por los padres.
TRATAMIENTO

La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos, los

cuales suelen recetarse en centros de salud u hospitales, pero la inmensa
mayora de los casos de neumona infantil pueden tratarse eficazmente en
el hogar con antibiticos por va oral baratos. Se recomienda la
hospitalizacin de los lactantes de dos meses o menos, as como de los
casos muy graves.
PREVENCIN

La prevencin de la neumona infantil es un componente fundamental de

toda estrategia para reducir la mortalidad infantil. La inmunizacin contra la
Hib, neumococos, sarampin y tos ferina es la forma ms eficaz de prevenir
la neumona.
Una nutricin adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del nio,
comenzando con la alimentacin exclusiva con leche materna durante los seis primeros
meses de vida; adems de prevenir eficazmente la neumona, reduce la duracin de la
enfermedad.
Tambin puede reducirse el nmero de nios que contraen neumona corrigiendo
factores ambientales como la contaminacin del aire interior (por ejemplo,
proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando una
higiene correcta en hogares hacinados.
A los nios infectados con el VIH se les administra el antibitico cotrimoxazol
diariamente para reducir el riesgo de que contraigan neumona.