Anda di halaman 1dari 40

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
G4D014001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.SR DENGAN


STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 07 Oktober 2014, pukul 15.00 wib.
Di Ruang Teratai RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. SR

Umur

: 72 th

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pekerjaan

:-

Alamat

: Banjarparakan Rt. 02 Rw. 11, Rawalo

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Stroke Non Hemoragik

Nomor RM

: 717641

Masuk RS

: 03/10/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan kaki dan tangan kanan sulit digerakkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki sudah sulit digunakan untuk melangkah sejak 2 bulan
yang lalu, sehingga pasien menggunakan alat bantu berupa tongkat. Sekitar
seminggu yang lalu, pasien tidak selera makan hingga dibawa ke rumah sakit
dengan keluhan lemas, pusing, tangan kanan kesemutan dan susah berjalan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai penyakit yang serius hingga harus dirawat di
RS kecuali untuk penyakit stroke ini. Tidak pernah kontrol sebelumnya, pasien
dan keluarga juga tidak mengetahui bahwa pasien memiliki hipertensi.

4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan seperti hipertensi.
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan, mulai dari pasien masuk rumah sakit (MRS), sampai diambil
kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dari hemiparese
dextra sampai ke stroke non hemoragik.

C. Pengkajian Pola Fungsional


1. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien. Pada saat pasien
mengeluh susah berjalan karena kaki kanannya terasa lemah, pasien langsung
menggunakan alat bantu tongkat, tanpa diperiksakan ke puskesmas atau tempat
pelayanan kesehatan lainnya. Pasien dibawa ke rumah sakit dalam kondisi yang
sudah lemah.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Makan: nasi, lauk pauk, sayur, porsi habis, 3x/hari


Minum: 4-5 gelas/hari, 240 cc/gelas = 960-1200 cc/hari.
Jenis : kopi dan air teh, jarang minum air putih.

Selama sakit

: Makan:
- Rumah : Nasi, lauk, maksimal 1x/hari porsi sedikit
- RS : Nasi, lauk pauk, sayur (rendah garam), 3 sendok
hanya pada saat mau makan obat
Minum: Air teh 2 gelas/hari, 240 cc/gelas = 480 cc/hari dan
air putih 1 gelas/hari = 240 cc/hari (hanya pada saat ingin
minum obat)

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit

BAB minimal 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning


dan bau khas.

Selama sakit

Belum BAB hingga pukul 10.00 saat pengkajian (5


hari di rumah sakit)

b. Pola eliminasi urin


Sebelum sakit

BAK 6-7x/hari (Sekali BAK 200 cc, 1200-1400


cc/hari), warna kuning jernih dan bau khas.

Selama sakit

Menggunakan diapers 3x ganti/hari (diapers penuh),


900 cc/hari, warna kuning jernih dan bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara


mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian
dan mobilitas fisik dengan bantuan tongkat.

Selama sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan


pada tabel
Kemampuan dlm perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik, namun tidak menatap dengan fokus pada
lawan bicaranya bila diajak komunikasi. Hanya fokus menatap lawan bicara
dengan perintah.
b. Pendengaran
Pasien masih dapat mendengar suara, dalam jarak maksimal 2 meter.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.

Sensori:
Pasien berbicara sedikit atau per kata sesuai yang ditanyakan. Walaupun pasien
terlihat tidak fokus, namun dapat menyimak semua perkataan perawat dengan
baik dan mengerti.
6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena gelisah akibat terpengaruh kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa gelisah karena masih belum
bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannya dengan normal.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan pasien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang ayah dari kelima orang anaknya dan kakek
dari cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah tua, tetapi Pasien ingin
cepat sembuh agar tidak merepotkan anak-anaknya dan dapat tetap
bermanfaat dan melakukan aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakitnya, melainkan ingin cepat sembuh.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh anak-anaknya secara bergantian.
Kelima anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan rumah tangga
masing-masing. Pasien sangat dekat dengan anak ketiganya karena tinggal
bersebelahan. Pasien tinggal sendirian di rumah, namun masih satu lingkungan
(bertetangga) dengan anaknya. Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan
kepada mereka.

9. Pola reproduksi dan seksual


Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berperan ayah dari kelima orang anaknya.
Pasien sudah menjadi duda sejak istrinya meninggal 6 tahun yang lalu dan tidak
menikah lagi.
10. Pola pertahanan diri/koping
Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita
kepada keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 18 x/menit
b. Nadi

: 96 x/menit

c. Suhu : 36,5 0 C
d. Tekanan darah: 180/120 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala : Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIK
1) Kulit kepala : Tidak terdapat benjolan abnormal akibat darah yang
terakumulasi (edema), lembab
2) Mata

: Pupil masih bereaksi terhadap cahaya, tidak terdapat


lagoftalmus, Isokor, tidak terdapat kelainan (tertinggal) pada
salah satu mata pada saat dilakukan tes melihat benda yang
bergerak.

3) Mulut

: Pica nasolabialis kanan datar, sudut mulut simetris, tidak


terdapat atrofi papil, lidah berdeviasi ke arah kanan, bicara
pelo.

4) Wajah

: Simetris, tidak terdapat fasikulasi

5) Telinga : bentuk simetris, pasien masih dapat mendengar dengan jelas


di kedua sisi.
b. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada

1) Paru-paru : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, SD vesikuler


2) Jantung : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Reguler,
c. Abdomen : cembung, supel, tympani, bising usus 4x/menit
d. Genitalia : Laki-laki.
e. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang injection plug pada tangan kanan
2) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan
(3)

Tangan kiri
(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(3)

(5)

f. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit jelek (keriput) dan kering, akral
dingin
4. Antopometri:
a. Berat Badan
Sebelum sakit

52 Kg

Selama sakit

47 Kg

b. Tinggi Badan

: 162 cm

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 3 Oktober 2014


Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Interprestasi

Darah Lengkap :
- WBC

3,70-10,1 103/uL

14,1 103/uL

Tinggi

- NEU

1,63-6,96 %

11,2 %

Tinggi

- LYM

1,09-2,99 %

1,69 %

Normal

- MONO

0,24-0,79 %

0,820 %

Tinggi

- EOS

0,03-0,44 %

0,300 %

Normal

- BASO

0,00-0,08 %

0,090 %

Tinggi

- RBC

4,06-5,58 106/uL

6,30 106/uL

Tinggi

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

14,9 gr/dl

Normal

- HCT

37,7-53,7 %

47,0 %

Normal

- MCV

81,1-96,0 fL

74,7 fL

Rendah

- MCH

27,0-31,2 pg

23,6 pg

Rendah

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL

31,6 gr/dL

Rendah

- RDW

11,5-14,5 %

13,1 %

Normal

- PLT

155-355 103/uL

472 103/uL

Tinggi

- MPV

6,90-10,6 fL

6,82 fL

Rendah

- UREA UV

10-50 mg/dl

20,2 mg/dl

Normal

- Kreatinin

0,8-1,4 mg/dl

0,72 mg/dl

Rendah

- Natrium

135-155 mmol/l

140 mmol/l

Normal

- Kalium

3,5-5,5 mmol/l

3,9 mmol/l

Normal

- Klorida

94-111 mmol/l

94 mmol/l

Normal

- Kalsium

1,6-2,2 mmol/l

2,4 mmol/l

Tinggi

- Total Protein

6,6-8,7 g/dl

5,99 g/dl

Rendah

- Albumin

3,46-4,6 g/dl

3,62 g/dl

Normal

- Globulin

0-5 g/dl

2,37 g/dl

Normal

- Kolesterol

0-200 mg/dl

140,1 mg/dl

Normal

- Trigliserida

0-200 mg/dl

97,7 mg/dl

Normal

- HDL

35-65 mg/dl

40 mg/dl

Normal

- LDL

62-130 mg/dl

81 mg/dl

Normal

Kimia Darah

2. EKG

: HR : 90x/menit, reguler

3. Rontgen Thorax : - Cardiomegali


- Pulmo dalam batas normal
4. CT Scan

: - Suspek tacuner infark multiple di parietal bilateral


- Midline normal
- Systema ventrikel normal

F. Program Terapi
Terapi
IVFD Asering
IVFD RL
Inj Citicolin
Inj Ranitidin
Inj Piracetam
Inj Lodomer
(haloperidol)
Tab Amlodipin
Tab Diazepam
Tab Captopril
Tab Diovan

Dosis tiap
ampul/vial
500ml
500ml
250mg
50 mg
3gr
0,5 mg

07-10-2014
Dosis

08-10-2014
Dosis

2x1
2x1
2x1
2x1

2x1
2x1
2x1
2x1

09-10-2014
Dosis
20 tpm
20 tpm
2x1
2x1
2x1
-

5 mg
2 mg
25 mg
160 mg

3x1
2x1

1x1
3x1
2x1

1x1
2x1
3x1
2x1

II. ANALISA DATA

Data Fokus

Etiologi

DS :
Interupsi aliran
Pasien mengatakan lemas dan pusing darah
Pasien
mengatakan
kesulitan
menggerakkan tangan dan kaki
kanannya
DO :
Kelemahan pada ekstremitas kanan
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(3)
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(3)
(5)
Lidah berdeviasi ke arah kanan, bicara
pelo.
Tanda-tanda vital :
TD
: 180/120 mmHg
Nadi
: 96 kali/menit
Suhu
: 36,5 oC
RR
: 18x/menit
DS :
Gangguan
neuromuskular
Pasien mengatakan kesusahan
(hemiparese)
menggerakkan tangan dan kaki
kanannya
Keluarga pasien mengatakan selain
eliminasi urin, seluruh aktivitas pasien
dibantu.

Masalah
Ketidakefektifan
pefusi jaringan
serebral

Hambatan mobilitas
fisik

DO :
Pasien terlihat kesulitan membolakbalik posisi
Aktivitas pasien terbatas di tempat
tidur, setiap pergerakan (tidur ke
duduk,dll) dengan bantuan orang lain.
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(3)
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(3)
(5)
Pasien tidak bisa duduk dengan postur
tegak
DS :
Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak mau makan (tidak nafsu
makan)
Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien hanya ingin minum kopi atau
teh
Keluarga pasien mengatakan pasien
belum BAB sejak 5 hari setelah
dirawat di RS
Pasien mengatakan berat badan (BB)
sebelum sakit : 52kg
DO:
Pasien terlihat kesulitan membuka
mulut
Pasien terlihat kurang berminat
terhadap makanan
BB pasien setelah sakit : 47 kg

Faktor
biologis Ketidakseimbangan
(Kelemahan
otot nutrisi kurang dari
pengunyah
dan kebutuhan tubuh
menelan)

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pefusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (hemiparese)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(Kelemahan otot pengunyah dan menelan)

IV. RENCANA KEPERAWATAN


No.
1

Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
penyumbatan
aliran darah

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


diharapkan perfusi jaringan serebral pasien efektif
dengan kriteria hasil:
Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral
No

Indikator

1. Tekanan sistole dan


diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi

Awal
3

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Rasional

Intracranial
Pressure
(ICP) Monitoring
- Tentukan
faktor-faktor - Mempengaruhi
yang berhubungan dengan
penetapan
intervensi.
kesadaran/penyebab
kerusakan/kemunduran
penurunan perfusi serebral
tanda/gejala neurologis
dan potensial terjadinya
atau kegagalan mempeningkatan TIK
perbaiki setelah fase
awal memerlukan tindakan
pembedahan
dan/atau pasien harus
dipindh
ke
ruang
perawatan kritis (ICU)
untuk
melakukan
pemantauan
terhadap
peningkatan TIK.
- Monitor dan catat tekanan - Mengetahui
intrakranial pasien dan
kecenderungan tingkat
respon neurologi terhadap
kesadaran dan potensial
aktivitas
peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi, luas
dan kemajuan/resolusi
kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA yang
merupakan tanda terjadi
thrombosis CVS baru.
- Monitor tanda-tanda vital, - Hipertensi/hipotensi
seperti
catat
adanya
postural dapat menjadi
hipertensi/hipotensi
faktor pencetus

Menunjukkan
fungsi sensori
motorik kranial
yang utuh :
Tidak ada gerakan
gerakan involunter
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

- Frekuensi
dan
irama - Perubahan
terutama
jantung: auskultasi adanya
adanya
bradikardia
murmur
dapat terjadi sebagai
akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan
mur-mur mungkin men cerminkan
adanya
penyakit jantung yang
mungkin telah menjadi
pencetus CSV seperti
stroke setelah IM atau
penyakit katup)
- Catat pola dan
irama - Ketidakteraturan
pernapasan
pernapasan
dapat
memberikan gambaran
lokasi
kerusakan
serebral/peningkatan
TIK dan kebutuhan
untuk
intervensi
selanjutnya
termasuk
kemungkinan perlunya
dukungan
terhadap
pernapasan
- Evaluasi
pupil,
catat - Reaksi pupil diatur oleh
ukuran, bentuk, kesamaan
saraf cranial okulomotor
dan reaksinya terhadap
(III) dan berguna dalam
cahaya
menentukan
apakah
batang otak masih baik.
ukuran dan kesamaan
pupil ditentukan oleh
keseimbangan
antara
persarafan simpatis dan

parasimpatis
yang
mempersarafinya.
Respon terhadap reflek
cahaya mengkombinasi
kan fungsi dari saraf
cranial optikus (II) dan
okulomototr (III).
- Catat perubahan dalam - Gangguan penglihtan
penglihatan, seperti adanya
yang
spesifik
kebutaan, gangguan lapang
mencerminkan daerah
pandang/kedalaman
otak
yang
terkena,
persepsi
mengindikasikan
keamanan yang harus
mendapatkan perhatian
dan
mempengaruhi
intervensi yang akan
dilakukan
- Kaji fungsi yang lebih - Perubahan dalam isi
tinggi seperti fungsi bicara
kognitif dan bicara
jika pasien masih sadar
merupakan
indikator
dari
lokasi/derajat
gangguan serebral dan
mungkin
mengindikasikan
penurunan/peningkatan
TIK
- Posisikan pasien pada - Menurunkan
tekanan
posisi semifowler (15o)
arteri
dengan
meningkatkan drainase
dan
meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral

- Kolaborasi pemberian obat: - hipertensi lama/kronis


Antihipertensi, neurotropik
memerlukan penanganan
dan
antipsikotik
jika
yang hati-hati sesab
diperlukan.
penanganan yang berlebihan dapat meningkatkan resiko perluasan
kerusakan
jaringan.
Hipertensi seringkali terjadi selama fase stroke
akut. Neurotropik digunakan untuk mengoptimalkan kerja serebral
(daya ingat, sirkulasi
serebral dan gangguan
psikomotor).
Antipsikotik digunakan
hanya
jika
pasien
mengalami
kelainan
tingkah laku (gelisah).
Peripheral
Sensation
Management
- Monitor adanya daerah - Gangguan
sensasi,
tertentu yang hanya peka
persepsi dan motorik
terhadap
panas/dingin/
(kelemahan) pada salah
tajam/tumpul
satu atau kedua bagian
- Monitor adanya paretese
(sinistra/
dextra)
mengindikasikan tidak
efektifnya perfusi jaringan dari serebral hingga
perifer
- Monitor kemampuan BAB - Melihat
kemampuan
organ
pencernaan,

apakah
mengalami
kelemahan atau tidak
ditandai dengan adanya
konstipasi
- Diskusikan
mengenai - Pada
kasus
stroke
penyebab
perubahan
merupakan
indikasi
sensasi
terjadinya
perubahan
neuromuscular
- Kolaburasi pemberian obat: - Mengoptimalkan
Vasodilator
perifer
/
sirkulasi serebral dan
aktivator serebral
perifer
2.

Hambatan
mobilitas fisik b.d
gangguan
neuromuskular
(hemiparese)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


diharapkan mobilitas fisik pasien tidak terganggu
dengan kriteria hasil :
Joint Movement
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
No

Indikator

Awal

1.

Pasien meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas

Tujuan
1 2 3 4 5
v

2.

Exercise
Therapy
:
Ambulation
- Kaji kemampuan pasien - Menggunakan
skala
dalam mobilisasi
ketergantungan
(0-4).
Pasien mampu mandiri
(nilai 0) atau memerlukan
bantuan/peralatan yang
minimal (nilai 1); memerlukan bantuan sedang/
dengan pengawasan/diajarkan
(nilai
2);
memerlukan
bantuan/
peralatan yang terus
menerus dan alat khusus
(nilai 3); atau tergantung
secara total pada pemberian asuhan (nilai 4)
- Kaji kemampuan Pasien - Mengidentifikasi kemamdalam melakukan aktifitas
puan pemenuhan kebutuh
-an aktivitas pasien secara

3.

4.
5.

6.

7.

Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Mempertahankan
posisi yang optimal
Meningkatkan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkena
Mendemonstrasikan
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

v
-

3
2

v
v

v
-

v
-

mandiri
Monitoring
vital
sign - Mengidentifikasi respon
sebelum/sesudah
latihan tubuh terhadap aktivitas
dan lihat respon pasien saat
latihan
Ubah posisi minimal setiap - Menurunkan
resiko
2 jam (telentang, miring)
terjadinya
trauma/
iskemia jaringan. Daerah
yang terkena mengalami
perburukan/sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan kerusakan
pada
kulit/
dekubitus
Mulailah
melakukan - Meminimalkan
atrofi
latihan rentang gerak aktif otot, meningkatkan sirkudan pasif pada semua lasi, membantu mencegah
ekstremitas (ROM)
kontraktur. Menurunkan
Anjurkan pasien untuk risiko terjadinya hipermembantu pergerakan dan kalsiura dan osteoporosis
latihan
dengan jika masalah utamanya
perdarahan.
menggunakan ekstremitas adalah
Catatan : Stimulasi yang
yang tidak sakit.
Konsultasikan dengan ahli berlebihan dapat menjadi
fisioterapi secara aktif, pencetus adanya perlatihan
resistif,
dan darahan berulang.
ambulasi pasien.
harapan
Ajarkan pasien atau tenaga - Meningkatkan
kesehatan lain tentang terhadap perkembangan/
peningkatan
dan
teknik ambulasi
memberikan
perasaan

kontrol/kemandirian
- Melatih
kemampuan
pasien
secara
terusmenerus hingga terbiasa
dan mampu melakukan
pemenuhan
kebutuhan
sehari-hari secara mandiri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan
tubuh b.d faktor
biologis
(kelemahan otot
pengunyah dan
menelan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan


nutrisi pasien seimbangdengan kriteria hasil :
Nutritional Status : food and fluid intake
Nutritional Status : nutrient
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4
1. Intake zat gizi
3
(nutrien)
2. Intake
3
makanan dan
cairan
3. Energi
3
4
Berat badan
3
v
Keterangan :
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat

5
v
v

- Latih
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi
dan
Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat Bantu jika - Mengoptimalkan
kemampuan
berjalan
Pasien memerlukan.
pasien secara bertahap
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan - Meminimalkan
terjadinya reaksi alergi
- Kolaborasi dengan ahli gizi - Meningkatkan
suplai
untuk menentukan jumlah makanan yang sesuai
kalori dan nutrisi yang kebutuhan
dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang - Meningkatkan
daya
terpilih (sudah dikonsul- tahan tubuh terhadap
tasikan dengan ahli gizi)
penyakit
- Monitor jumlah nutrisi dan - Nutrisi yang seimbang
kandungan kalori
menghindari terjadinya
infeksi
- Berikan informasi tentang - Meningkatkan
pengekebutuhan nutrisi
tahuan pasien mengenai
makanan yang dibutuhkan dirinya
- Kaji kemampuan pasien - Mengetahui
adanya
untuk mendapatkan nutrisi tanda malnutrisi
yang dibutuhkan

5 = Adekuat total

Nutrition Monitoring
- Monitor adanya penurunan - BB yang turun drastis
berat badan
mengidikasikan adanya
proses infeksi
- Kaji kemampuan makan - Mengetahui
adanya
pasien
tanda malnutrisi
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas
yang
biasa - Mengurangi selera makan
dilakukan
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan - Kulit kering, turgor kulit
perubahan pigmentasi
yang jelek, rambut yang
- Monitor turgor kulit
mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
mengidikasikan
tanda
malnutrisi
- Monitor kadar albumin, - Tanda
kekurangan
total protein, Hb, dan kadar protein/malnutrisi
Ht

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Selasa/
07-10-14

Jam
Dx
Implementasi
15.00 1,2,3 - Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien

1,2

Respon
Paraf
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Mengkaji keluhan pasien
- Pasien menyatakan badannya lemas,
pusing, tangan dan kaki sebelah kanan sulit
digerakkan
- Memonitor dan mencatat tekanan intrakranial
- Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan
pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas
intrakkranial, respon neurologi pasien :
Bicara pelo, kurang fokus, Kelemahan
ekstremitas
kanan
(kekuatan
otot
ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)
- Memonitor tanda-tanda vital, seperti catat adanya - TD
: 180/120 mmHg
hipertensi/hipotensi
Nadi : 96 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
- Memonitor fekuensi dan irama jantung:
- Irama jantung regular, bunyi jantung
auskultasi adanya murmur
vesikuler dan tidak terdapat bunyi jantung
tambahan
- Mencatat pola dan irama pernapasan
- Pola pernapasan kusmaul dengan irama
regular
- Mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,
- Reaksi terhadap cahaya (dilatasi pupil)
kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya
sama antara mata kanan dan kiri
- Mencatat perubahan dalam penglihatan, seperti
- Tidak terdapat gangguan penglihatan dan
adanya kebutaan, gangguan lapang
lapang pandang, pasien masih bisa melihat
pandang/kedalaman persepsi
jelas pada jarak 2 meter, namun pasien
kurang fokus dan terlihat gelisah
- Mengkaji fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi
- Pasien masih bisa berkomunikasi, namun
bicara jika pasien masih sadar
suara yang dikeluarkan terdengar tidak
jelas. Pasien bicara pelo.

- Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya


peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul

1,2

- Pasien masih bisa merasakan sensasi panas,


dingin, tajam dan tumpul pada kedua
bagian tubuh (kanan dan kiri)
- Memonitor adanya parestese
- Terdapat kelemahan pada anggota gerak
bagian kanan
- Memonitor kemampuan BAB
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum
BAB sama sekali setelah masuk rumah
sakit (5hari)
- Mendiskusikan mengenai penyebab perubahan
- Pasien dan keluarga pasien mengatakan
sensasi dan motorik
kemampuan berjalan pasien dibantu
dengan tongkat sudah sejak 2 bulan yang
lalu. Keluhan pada kaki dan tangan yang
kesemutan sudah diderita sejak lama,
namun tidak pernah diperiksakan karena
mengira hal tersebut wajar karena pasien
sudah tua sudah tua.
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan
perawat-an diri
aktivitas
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu
orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
- Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk - Pasien mengatakan kurang nafsu makan,
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
susah membuka mulut dan mengunyah.
Makan sedikit maksimal 3 sendok/hari.

- Mengkaji adanya alergi makanan

18.00

- Memonitor adanya penurunan berat badan


1

21.00

1,2,3 - Mengkolaborasikan pemberian obat:


- Injeksi Citicolin (250mg), Ranitidin
Vasodilator perifer / aktivator serebral, (50mg), Piracetam (3gr)
neurotropik dan antasid
1
-Mengkolaborasikan pemberian obat: Antihipertensi - Tablet Captopril (25mg)
05.00 1,2 - Memonitor tanda-tanda vital
- TD
: 140/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 16x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
06.00
3
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah
Garam
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Lingkungan pasien selama makan tenang,
- Memonitor lingkungan selama makan
- Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak tanpa gangguan
selama jam makan
- Memonitor kulit kering dan perubahan - Kulit pasien kering, turgor jelek, namun
tidak terdapat perubahan pigmentasi. warna
pigmentasi
kulit : sawo matang, tidak pucat.
- Memonitor turgor kulit
- Pasien sudah tidak merasa mual saat makan
- Memonitor mual dan muntah
dan tidak muntah.
1
- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat:

22.00

Rabu/
08-10-14

- Mengkolaborasikan pemberian obat:


Antihipertensi dan antipsikotik jika diperlukan

Hanya mau minum teh, minum air putih


hanya pada saat mau minum obat.
- Pasien tidak memiliki alergi makanan,
namun pasien sudah mengetahui harus
menghindari makanan yang tinggi garam.
- Pasien mengatakan BB sebelum sakit 52
Kg, BB pasien selama sakit 47 Kg.
- Tablet Diovan (160mg) dan Lodomer
(0,5mg), pasien terlihat lebih tenang

09.00

10.00

Antihipertensi, antipsikotik
1,2,3 - Mengkolaborasikan pemberian obat:
Vasodilator perifer / aktivator
neurotropik dan antasid
2,3 - Memonitor kemampuan BAB
2

- Memonitor adanya paretese

dan Lodomer (0,5mg)


- Injeksi Citicolin (250mg),
serebral,
(50mg), Piracetam (3gr)

Ranitidin

- Pasien masih belum BAB (6 hari di rumah


sakit)
- Pasien mengatakan tangan dan kaki
kanannya mash susah digerakkan.
- Pasien diberikan terapi gerak aktif, latihan
resistif, dan ambulasi di tempat tidur oleh
fisioterapis yang dating ke ruangan.
- Pasien mengikuti latihan dengan aktif,
dibatu oleh keluarga dan perawat.

- Mengkonsultasikan dengan ahli fisioterapi


secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi
pasien.
- Menganjurkan pasien melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Menganjurkan
pasien
untuk
membantu - Semua gerakan dimulai dari bagian sebelah
kiri (tanpa kelemahan). Pasien dan
pergerakan dan latihan dengan menggunakan
keluarga pasien mengerti dan menghafal
ekstremitas yang tidak sakit.
semua gerakan.keluarga pasien juga
berjanji untuk mengulangi latihan ROM 3x
sehari.
- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan - Pasien secara perlahan bisa melakukan
mobilisasi di tempat tidur secara mandiri.
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Keluarga
pasien
mengerti
untuk
membiarkan pasien melakukan mobilisasi
sendiri agar terbiasa.
- Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi Keluarga pasien membantu jika pasien
sudah tidak sangup memenuhi aktivitas
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
sehari-harinya, misalkan toileting, seka dan
makan.
Kemampuan
dalam
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
0 1 2 3 4
perawat-an diri
- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan
Makan/minum

aktivitas

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
12.00

12.00
13.00

18.00

22.00

Kamis/
09-10-14

05.00

- Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan - Albumin : 3,62 g/dl (Normal : 3,46-4,6 g/dl)
- Total Protein : 5,99 (Normal : 6,6-8,7 g/dl)
kadar Ht
- Hb :14,9 gr/dl (Normal : 12,9-15,9 gr/dl)
- Ht : 47 % (Normal : 37,7-53,7%)
Albumin, Hb dan Ht dalam rentang normal,
total protein rendah
3
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah
Garam
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Tablet Captopril (25mg)
1 - Mengkolaborasikan pemberian obat:
Antihipertensi
- TD
: 180/110 mmHg
1,2 - Memonitor tanda-tanda vital
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 20x/menit
Nasi
Lembek
dengan Diit Jantung Rendah
3
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah
Garam
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk - Keluarga pasien mengeluhkan pasien susah
makan. Pasien terlihat kesulitan membuka
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
mulut dan mengunyah.
- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg)
1,2,3 - Mengkolaborasikan pemberian obat:
dan Lodomer (0,5mg)
Antihipertensi, antipsikotik
3

1,2

- Memonitor tanda-tanda vital

- TD
Nadi
Suhu

: 180/110 mmHg
: 86 kali/menit
: 36 oC

06.00

09.00

10.00

RR
: 18x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
3
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah
Garam
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Lingkungan pasien selama makan tenang,
- Memonitor lingkungan selama makan
- Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak tanpa gangguan
selama jam makan
- Memonitor kulit kering dan perubahan - Kulit pasien kering, turgor jelek, namun
tidak terdapat perubahan pigmentasi. warna
pigmentasi
kulit : sawo matang, tidak pucat.
- Memonitor turgor kulit
Pasien sudah tidak merasa mual saat makan
- Memonitor mual dan muntah
dan tidak muntah.
1
- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat:
dan Diazepam (2mg)
Antihipertensi, antipsikotik
1,2,3 - Mengkolaborasikan pemberian obat:
- Injeksi Citicolin (250mg), Ranitidin
(50mg), Piracetam (3gr)
Vasodilator perifer / aktivator serebral,
neurotropik dan antasid
2,3 - Memonitor kemampuan BAB
- Pasien masih belum BAB (7 hari di rumah
sakit)
2
- Pasien mengatakan tangan dan kaki
- Memonitor adanya paretese
kanannya mash susah digerakkan.
Pasien diberikan terapi gerak aktif, latihan
- Mengkolaborasikan latihan dengan fisioterapis
resistif, dan ambulasi di tempat tidur oleh
fisioterapis yang dating ke ruangan.
- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan - Pasien sudah bisa melakukan mobilisasi di
tempat tidur secara mandiri, namun pada
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
hari ini, pasien lebih banyak tidur.
- Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi - Keluarga pasien membantu pasien dalam
toileting, seka, berpakaian dan makan.
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi


- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan
aktivitas

12.00

13.00

18.00
22.00

3
1

Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawat-an diri
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

- Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
Garam
- Mengkolaborasikan pemberian obat:
- Tablet Captopril (25mg)
Antihipertensi
- Memonitor tanda-tanda vital
- TD
: 160/100 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 20x/menit
- Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah
dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
Garam
- Mengkolaborasikan pemberian obat:
- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg),
Antihipertensi, antipsikotik
Diazepam (2mg)
Pasien terlihat lebih tenang dan bisa
tertidur pulas.

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Selasa/
07-09-14

Jam
22.00

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
penyumbatan aliran
darah

EVALUASI (SOAP)
S:
- Pasien mengatakan masih merasa pusing dan lemas
- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya sulit digerakkan
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah
masuk rumah sakit (5hari)
O:
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis
- Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan intrakkranial, respon neurologi
pasien : Bicara pelo, kurang fokus, Kelemahan ekstremitas kanan
(kekuatan otot ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)
TD
: 180/120 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
- Pasien terlihat gelisah disertai gerakan involunter pada tangan kiri
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Tekanan sistole dan
3
3
v
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
3
3
v
hipertensi

Paraf

3. Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
5. Menunjukkan
fungsi sensori
motorik kranial
yang utuh :
Tidak ada gerakan
gerakan involunter

P:
Lanjutkan intervensi
- Psisikan pasien semi fowler 15o
- Kolaborasikan pemberian obat :
Anti hipertensi : Tablet Captopril (25mg) 3x1 dan Diovan (160mg)
2x1
Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)
2x1
Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1
Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1
Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1

Hambatan mobilitas
fisik b.d gangguan
neuromuskular
(hemiparese)

S:
- Pasien mengatakan kesulitan tangan dan kaki kanannya susah digerakkan
- Pasien mengatakan sulit beraktivitas karena kondisinya sekarang
- Pasien dan keluarga pasien mengatakan kemampuan berjalan pasien
dibantu dengan tongkat sudah sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan pada kaki
dan tangan yang kesemutan sudah diderita sejak lama, namun tidak
pernah diperiksakan karena mengira hal tersebut wajar karena pasien
sudah tua sudah tua.
O:
- Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(3)
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(3)
(5)
- Pasien tidak bisa duduk dengan postur tegak
- Pasien terlihat kesulitan membolak-balik posisi
- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur, setiap pergerakan (tidur ke
duduk,dll) dengan bantuan orang lain.
Kemampuan dalam perawatan diri
0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi


Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4
1. Pasien meningkat
3
3
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari 3
3
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan
3
3
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Mempertahankan
3
3
posisi yang optimal
5. Meningkatkan
2
2
v
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkena
6. Mendemonstrasikan 3
3
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas
7. Memperagakan
3
3
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

5
v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)

- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat Bantu jika Pasien memerlukan.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
faktor biologis
(kelemahan otot
pengunyah dan
menelan)

S:
- Pasien mengatakan masih lemas, kurang nafsu makan, susah membuka
mulut dan mengunyah. Makan sedikit maksimal 3 sendok/hari. Hanya
mau minum teh, minum air putih hanya pada saat mau minum obat.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, namun pasien sudah
mengetahui harus menghindari makanan yang tinggi garam.
- Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
O:
- Pasien terlihat tidak nafsu makan
- Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah
- Berat badan pasien : 47 Kg
A : Masalah nutrisi belum teratasi
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Intake zat gizi
3
3
(nutrien)
2. Intake makanan
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v

3.
4.

2.

Rabu/
08-10-14

22.00

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
penyumbatan aliran
darah

dan cairan
Energi
Berat badan

3
3

3
3

v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
S:
- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya masih sulit digerakkan
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah
masuk rumah sakit (6 hari)
O:
- Respon neurologi pasien : Bicara pelo, pasien sudah mulai fokus saat
diajak berinteraksi , Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot
ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)
- Pasien sudah muali tenang, tidak terlihat gelisah dan tidak terdapat
gerakan involunter
- TD
: 180/110 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian

No

Indikator

1. Tekanan sistole dan


diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
5. Menunjukkan
fungsi sensori
motorik kranial
yang utuh :
Tidak ada gerakan
gerakan involunter

Saat
ini
3

Awal
3

Tujuan
1 2 3 4 5
v

P:
Lanjutkan intervensi
- Psisikan pasien semi fowler 15o
- Kolaborasikan pemberian obat :
Anti hipertensi : Tablet Amlodipin (5mg) 1x1, Captopril (25mg)

3x1 dan Diovan (160mg) 2x1


Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)
2x1
Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1
Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1
Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1

Hambatan mobilitas S :
fisik b.d gangguan - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya masih susah digerakkan
neuromuskular
- Pasien mengatakan mulai bisa mobilisasi di tempat tidur dengan mandiri
(hemiparese)
secara perlahan
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti bahwa gerakan penting
dilakukan untuk mengurangi resiko dekubitus dan atrofi otot, namun
masih rag u mengaplikasikannya karena pasien masih merasa kesulitan.
O:
- Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(3)
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(3)
(5)
- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur, setiap pergerakan muali
dilakukan sendiri.
- Sudah bisa duduk dengan posisi yang lebih tegak dari sebelumnya (masih
disangga)
Kemampuan dalam perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian

0 1 2 3 4

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri,
1: dengan alat,
3 : di bantu orang lain dan alat,
2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien meningkat
4
3
v
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari 4
3
v
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan
5
3
v
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Mempertahankan
4
3
v
posisi yang optimal
5. Meningkatkan
3
2
v
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkena
6. Mendemonstrasikan 4
3
v
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas

7.

Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
(ROM) 3x sehari dibantu oleh keluarga pasien
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat Bantu jika Pasien memerlukan.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
faktor biologis
(kelemahan otot
pengunyah dan
menelan)

S:
- Pasien mengatakan sudah mulai mau makan, namun masih kaku saat
membuka mulut dan mengunyah. Makan habis seperempat porsi. Hanya
mau minum teh, minum air putih hanya pada saat mau minum obat.
- Pasien mengatakan sudah mulai mau beraktivitas.
O:
- Pasien terlihat sudah mau makan
- Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah
- Kadar total protein dalam darah rendah : 5,99 g/dl (Normal : 6,6-8,7 g/dl)
- Berat badan pasien : 47 Kg
A : Masalah nutrisi teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Intake zat gizi
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v

2.

3.
4.

Kamis/
09-10-14

22.00

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
penyumbatan aliran
darah

(nutrien)
Intake
makanan dan
cairan
Energi
Berat badan

4
3

3
3

v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)
- Konsultasikan pengurangan atau penghentian obat Lodomer karena
terlihat efek samping ekstrapiramidal ada pasien
S:
- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya masih sulit digerakkan
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah
masuk rumah sakit (7 hari)
O:
- Respon neurologi pasien : Bicara mulai jelas, pasien sudah mulai fokus
saat diajak berinteraksi , Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot
ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)
- TD
: 160/100 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 20x/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Tekanan sistole dan
4
3
v
diastole dalam
rentang yang
diharapkan

2. Tidak ada ortostatik


hipertensi
3. Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
5. Menunjukkan
fungsi sensori
motorik kranial
yang utuh :
Tidak ada gerakan
gerakan involunter

P:
Lanjutkan intervensi
- Psisikan pasien semi fowler 15o
- Kolaborasikan pemberian obat :
Anti hipertensi : Tablet Amlodipin (5mg) 1x1, Captopril (25mg)
3x1 dan Diovan (160mg) 2x1
Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)
2x1
Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1
Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1

Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1


Laxative : Dulcolax (10 mg) 1x1
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d gangguan - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya masih susah digerakkan,
neuromuskular
tapi sudah mendingan
(hemiparese)
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengaplikasikan ROM yang
diajarkan 3x sehari
O:
- Sudah bisa duduk dengan posisi yang lebih tegak
- Aktivitas pasien di tempat tidur meningkat (tidak hanya tidur)
- Kekuatan otot : Tangan kanan Tangan kiri
(3)
(5)
Kaki kanan
Kaki kiri
(3)
(5)
Kemampuan dalam perawatan diri
0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri,
1: dengan alat,
3 : di bantu orang lain dan alat,
2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

No

Indikator

1.

Pasien meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Mempertahankan
posisi yang optimal
Meningkatkan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkena
Mendemonstrasikan
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
4
3
v
5

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
(ROM) 3x sehari dibantu oleh keluarga pasien
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat Bantu jika Pasien memerlukan.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
faktor biologis
(kelemahan otot
pengunyah dan
menelan)

S:
- Pasien mengatakan sudah mulai mau makan, sudah tidak kaku saat
membuka mulut dan mengunyah. Makan habis setengah porsi. Masih
mengkonsumsi air teh namun konsumsi air putih meningkat.
- Pasien mengatakan sudah mulai mau beraktivitas.
O:
- Pasien terlihat sudah mau makan
- Pasien terlihat sudah tidak kaku membuka mulut dan mengunyah
- Berat badan pasien : 47 Kg
A : Masalah nutrisi teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal
ini
1
1. Intake zat gizi
4
3
(nutrien)
2. Intake
4
3
makanan dan
cairan
3. Energi
4
3
4. Berat badan
3
3

Tujuan
2 3 4 5
v
v

v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)