Anda di halaman 1dari 171

t46

PEMERIKS ATN PENUNJANG


PADA PENYAKIT GINJAL
Imam Effendi, H.M.S. Markum

PENDAHULUAN

2.
Pada bab ini akan dibicarakan tentang urinalisis,
pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan serologis,

mengencerkan atau memekatkan urin.


Refraktometri: mudah dilakukan dan hanya butuh

cc

urin, faktor yang mempengaruhi BJ, jug4 akan


mempengaruhi pengukuran ini.

3. Osmolalitas:

pemeriksaan radiologis ginjal dan biopsi ginjal.

berbeda dengan BJ, temperatur dan


protein tidak mempengaruhi, tetapi kadar glukosa

Tujuan dari pemeriksaan ini untuk mendapatkan


diagnosis yang akurat sehingga dapat diberikan terapi
yang tepat.

URINALISIS

4.
Parameter Fisik Urin

meningkatkan osmolalitas. Osmolalitas urin, normal 501200 mOsm/L walau penting menandakan konsentrasi
urin, tetapi tidak rutin diperiksa. Pada kasus batu ginjal
atau kelainan elektrolit (hipo atau hipematererria) perlu
diperiksa untuk diagnosis.
Dipstik: memakai indikator perubahan warna pada
dipstik dan sudah luas dipakai.

Warna. Normal pucat-kuning tua dan amber terganttng


kadar urokrom. Keadaan patologis, obat dan makanan
dapat mengubah warna. Urin merah disebabkan Hb,
miogobin, atau pengaruh obat rifampisin. Warna hijau
dapat karena zat klinis eksogen (biru metilen) atau infeksi

pH:

Pseudomonas; warna oranyeijingga menandakan pigmen


empedu. Bila urin keruh dapat karena fosfat (biasanya
normal) atau leukosituria dan bakteri (abnormal).

Hb: dalam kondisi normal tidak dijumpai dalam urin. Bila


positif harus dicurigai hemolisis atau mioglobinuria

Parameter Kimia
tes

memakai dipstik, padapH <5,5 atau >7,5 akurasinya

kurang, dan harus memakai pH meter. pH hasilnya


dipengaruhi oleh asam-basa sistemik

turia, infeksi dan kontaminasi

Glukosa: dengan dipstik untuk menilai reabsorbsi glukosa


dan bahan lain. Tes ini sangat sensitif dan dapat dilanjutkan
dengan kadar glukosa urin secara kuantitatif dengan metode

Bau. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas,


misal bau keton, maple syrup disease, isofloric acidemia,

Protein: normal proteinuria tidak lebih dari 150 mgftari

dsb.

untuk dewasa. Pada kondisi patologis proteinuria dapat

Densitas relatif. Metode pemeriksaan ada beberapa macam:

dibedakan:

1. Berat jenis: diukur memakai urinometer, mudah

1. Proteinuria glomerulus: ini terjadi pada penyakit

dilakukan, butuh urin 25 cc,BJ dipengaruhi oleh suhu


urin, protein, glukosa dan kontras media. BJ
mencerminkan konsentrasi yang larut dalam urin dan
nilai normal 1010-1030. Pada orangtua BJ bisa di bawah

glomerulus karena gangguan permeabilitas protein

Thrbiditas. Normal transparan, urin keruh karena hema-

atau

di

enzimatik.

(misal: albumin, globulin)

2. Proteinuria

tubular: ini terjadi pada penyakit tubulus


dan interstisium dan disebabkan gangguan reabsorbsi
protein berat molekul (BM) ringan (a. 1. mikroglobulin,

atas normal karena kehilangan daya

935

936

GINJALHIPERTENSI

b2 mikroglobtlin, retinol binding protein)

Proteinuria overload: ini disebabkan peningkatan


protein BM rendah melebihi kapasitas reabsorbsi

enzim esterase indoksil yang dihasilkan oleh neutrofil,


granulosit dan makrofag dan akan memberi nilai positif bila
ada paling sedikit 4 (empat) leukositllPB.

tubulus (Bence-Jones protein, lisosom, mioglobin)


Proteinuria benigna: protein ini termasuk proteinuria

Nitrit.

3.
4.

karena demam, ortostatik atau kerja fisik.

Proteinuria biasanya dites memakai dipstik, dan cukup


sensitif terhadap albumin. Untuk protein Bence Jones harus
memakai metode lain yaitu teknik presipitasi dengan asam
sulfa salisil, asam triklorasetik atau dengan pemanasan dan
bufer acetic acid sodium acetat.
Metode Dipstik adalah semikuantitatif dengan nilai 04 (+). Untuk lebih teliti menilai protein kuantitatif digunakan
metode lain seperti turbidimetri. Jumlah protein kuantitatif
24 j am diekspresikan sebag ai g/I- atau gl 24 j am per 1,1 3 rfi .
akan tetapi perhitungan dengan urin 24 jam ini memakan
waktu, sering keliru dan tidak praktis. Cara lain yaitu dengan
menghitung rasio protein kreatinin. Dengan cara ini dipakai

urin random dan single. Sebagai contoh: Urin

sesaat

mengandung protein 100 mgTo dan kreatin urin 50 mg7o.


Jadi jumlah protein dalam urin 100/50 =2 gramlharill,l3

m2. Harus diingat bahwa ekskresi protein mempunyai


sirkadian (tertinggi pada siang dan terendah pada malam
hari) sedangkan ekskresi kreatinin relatifstabil 24jam oleh
karena itu contoh urin harus diambil pada saat yang sama.

Dasar tes

ini adalah adanya bakteri yang dapat

mengubah nitrat menjadi nitrit melalui enzim reduktase niffat.


Enzim ini banyak pada bakteri gram negatif dan tidak ada

pada bakteri jenis Pseudomonasl Staphylococcus albus


dan Enterococczs. Tes ini membutuhkan persiapan dengan
diet kaya nitrat (sayuran) dan membutuhkan waktu reaksi
yang cukup di kandung kencing. Tes ini mempunyai
sensitivitas rendah (20-80Eo) dan spesifisitas +90Vo.

Keton. Tes dengan metode dipstik menunjukkan adanya


asam asetoasetat dan aseton. Positif di urin pada penyakit
asidosis diabetik, puasa, muntah ataupun olahraga yang
ini berdasarkan reaksi keton dengan

berlebihan. Tes
nitroprusid.

Mikroskopik Urin
Pemeriksaan mikroskopik ini akan melengkapi pemeriksaan

urin secara kimiawi.

Metode. Urin pertama atau kedua pada pagi hari, dan untuk
cegah kerusakan sel harus segera diperiksa. Setelah
disentrifugasi memakai alat hitung khusus, urin diperiksa
dengan mikroskop biasa atau fase kontras.

Analisis kualitatif proteinuria dilakukan

secara
elektroforesa asetat selulos atau agarose atau memakai

Sel

dium do de cy I s ulfat e p oly ac ry lamid e).


Dengan metode elektroforesa ini dapat diketahui

Sel pada sedirrien urin dapat berasal dari sirkulasi (eritrosit


dan lekosit) dan dari traktus urinarius (sel tubulus, epitel).

SDS

-PAGE

(s o

selektifitas proteinuria, karena dapat membedakan jenis

protein: B2 mikroglobulin, albumin, IgG dsb. Kadangkadang selektifitas dapat mengetahui beratnya lesi dan
dapat mengetahui respons terapi dan prognosis.

Eritrosit. Eritrosit dalam urin ada2 macam, yaitu: isomorift,


dismorfrk.

Eritrosit isomorhk berasal dari traktus urinarius. Sedangkan


dismorfik berasal dari glomerulus. Bila eritrosit dominan
dismorfik (>80Vo) dari total eritrosit disebut hematuria

glomerulus. Beberapa ahli mengatakan bila terjadi


Metode dipstik
Samar o '10-30 mg%
'l+ r 30 mg%
2+
3+

* 100 mgo/o
= 500 mg%

4+*

>2000ingo/o

Metode asam sulfosalisil


Samar: o 20 mgo/o (slight turbidm)
1+ = 50 mg% (print visible through
specs)
l+ * 200 mg% (print invisible)
3+ ! 500 mg% (flocculation)
4+ r > 1000 mg% (dense precipitatel

Dipstik lebih sensitif untuk albumin, sedangkan

tes
asam sulfosalisil untuk semuajenis protein. lmunoglobulin

rantai ringan dapat dideteksi dengan asam sulfosalisil,


tetapi tidak untuk dipstik. Jadi multipel mieloma hanya
dapat diketahui dengan tes asam sulfosalisil.
False positifpada dipstik urin yang sangat basa atau terlalu
encer

"hematuria campvan" 5O7o isomorhk dan 507o dismorfik,


sudah dapat dikategorikan hematuria glomerulus. Selain
itu bila paling sedikit 5Eo teiadi akantositosis juga dapat
disebut hematuria glomerulus.

Bagaimana terbentuknya dismorfik, masih terus


diselidiki, namun disebutkan bahwa adanya injun 2tempal,
yaitu waktu eritrosit melewati membran basalis dan efek
fisikokimia selama melewati tubulus. Dalam kondisi
normal eritrosit dapat dijumpai <12.000 eritrosit/cc.

Leukosit. Neutrofil adalah leukosit yang paling sering


dijumpai pada urin, mudah diidentifikasi dengan sitoplasma
granular dan inti berlobus. Pada urin normal, lekosit dapat
ditemukan 2-3/LPB. Bilajumlahnya melebihi, kemungkinan
infeksi atau inflamasi. Pada perempuan, lekosit urin dapat
karena kontaminasi dari genitalia ekstema.

kontras dan obat-obat tolbutamid, penisilin, sefalosporin.

Netrofil akan meningkat dalam urin pada penyakit


proliferatif glomerulopati dan nefritis interstitialis.
Eosinofiluria, dapat mudah dilihat dengan pewarnaan

Leukosit Esterase. Tes dipstik ini berdasarkan aktivitas

Wright atau Hansel, yang terjadi pada nefritis interstitialis

False positif asam sulfosalisil didapatkan akibat radio

937

PEMERIKSiAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

alergika, glomerulonefritis, prostatitis, pielonefritis kronik,

6. Silinder Lekosit. Silinder ini dapat mengandung

skistosomiasis. Limfosituria dapat sebagai tanda dini

bermacam-macamjenis sel darahputih, Bila positif dalam


urin bisa dikaitkan dengan pielonefritis akut, nefritis
interstitialis, glomerulonefritis proliferatif, terutama
pasca infeksi dan pada lupus nefritis.

rejeksi akut pada pasien transplantasi.


Adanya lekosituria, dengan biakan bakteri yang negatif
harus dipertimbangkan TBC ginjal, batu saluran kencing,
papiler nekrosis, atau uretritis kronik.
Sel

ini mengandung sel


tubulus yang lepas dan mudah diidentifikasi karena
nukleusnya sangat mencolok. Silinder ini dapat

'7. Silinder Epitel. Silinder

tubulus ginjal. Walaupun tidak diperiksa pada urinalisis

rutin, sel sel besar ini dengan inti yang sangat jelas sering
terlihat pada nekrosis tubular akut (NTA), glomerulonefritis
atau pielonefritis. Pada proteinuria masif, degenerasi sel
epitel dapat dijumpai sebagai ovalfat bodies.

Lipid. Lipid pada urin terlihat sferis, translusen, dan


berwarna kuning dalam macam-macam bentuk. Mereka
dapat bebas (isolatefi atau berada dalam sitoplasma sel
epitel tubulus atau makrofag, disebut Oval Fat Bodies.
Bila dengan silinder, lipid membentuk silinder lemak. Lipid
dapat terlihat sebagai kristal kolesterol.
Lipid drops mengandung esterkolesterol dan kolesterol
bebas, dan di bawah sinar polarisasi akan terlihat Maltase
Croses Lipid dalam urin disebabkan beberapa penyakit
antara lain sindrom nefrotik, atau spingolipidosis (Penyakit
Fabry).

Silinder (Csst). Silinder terbentuk di dalam tubulus distal


atau bagian awal tubulus kontortus karena pengendapan
masa selular dan elemen non selulen di dalam matrik protein

Tamm-Horsfall. Dengan ditemukan silinder menunjukkan


kelainan ginjal. Ada bermacam-macam jenis silinder
tergantung partikel apa yang terjebak di dalamnya dan
masing-masing mempunyai arti klinik sendiri, antara lain:
l. Silinder Hialin. Tidak berwarna dan indeks refraksi
rendah. Mudah dilihat dengan mikroskop fase kontras,
tapi dapat terabaikan dengan mikroskop biasa. Silinder
hialin dapat ditemukan pada orang normal dan juga
penyakit ginjal bila bersama-sama dengan jenis silinder
lain.

2. Silinder
3.

4.

Granular. Silinder ini berisi granul halus dan


khas untuk pasien dengan kelainan ginjal.
Silinder Lemak. Silinder yang berisi lemak ini spesifik
untuk penyakit ginjal glomerulus dengan tipe nefrotik'
Silinder Eritrosit. Silinder eritrosit dapat mengandung
beberapa eritrosit, tetapi dapat sangat banyak sehingga

rnatriks tidak terlihat. Silinder eritrosit ini erat


hubungannya dengan hematuria dan menandakan

hematuria yang berasal dari glomerulus. Pada


glomerulonefritis yang ditandai hematuria dapat
ditemukan silinder eritrosit samp u807o. Selain itu, silinder
eritrosit adalah petanda glomerulonfritis tipe proliferatif,
terutama dengan lesi ekstrakapllerl necrotising.

5. Siiinder Hemoglobin. Seperti namanya,

ia berwama

kecoklatan dan sering ada granul karena eritrosit yang


mengalami kerusakan. Silinder hemoglobin mempunyai
arti yang sama dengan silinder eritrosit. Selain itu, dapat

ditemukan pada nekrosis tubular akut, nefritis


interstitialis, kelainan glomerulus dan pada sindrom

8.

nefrotik.
Silinder Mioglobin. Silinder ini berisi mioglobin dan
identik dengan silinder hemoglobin. Perbedaannya
dihubungkan dengan tanda klinis. Silinder ini dapat
ditemukan pada gagal ginjal akut yang mengalami
rabdomiolisis.

Kristal
Macam-macam kristal dapat ditemukan dalam urin:
1. Kristal asam urat dan urat amorf
2. Kristal kalsium oksalat

3. Kristalkalsiumfosfat
4. Kristal tripelfosfat
5. ftuistal kolesterol
6. Kristal sistin
1. Kristal karena obat
Tidak semua kristal dapat dihubungkan dengan penyakit
batu ginjal, karena pembentukan kristal sangat tergantung

dari hidrasi, diet, pH urin, infeksi dan gangguan


metabolisme. Namun demikin beberapa kristal dapat
dihubungkan dengan kondisi patologi seperti kalsium
oksalat, atau asam urat, bila ditemukan berulang dapat
menandakan hiperkalsiuria, hiperoksalouria, atau
hiperurikosuri.
Kristal asam urat yang banyak dapat ditemukan pada
gagal ginjal akut karena nefropati asam urat, sementara
itu kristal monohidrat kalsium oksalat sering pada
keracunan etilen glikol. Ada beberapa kristal yang selalu
patologis yaitu kristal kolesterol yang ditemukan dengan
proteinuria masif. Selain itu kristal sistin, ditemukan pada
sistinuria. Kristal karena obat dapat ditemukan pada gagal

ginjal akut karena vitamin C, sulfadiazin, indinavir,


naftidrofuril oksalat, karena pembentukan kristal
oksalat.

Organisme
Bakteri kadang-kadang dapat dilihat dalam urin, karena
kontaminasi atau pemeriksaan yang ditunda-tunda. Bakteri
positif belum tentu infeksi karena belum tentu patogen,
dan baru dicurigai adanya infeksi bila ditemukan bersama

leukosit yang penuh. Telur parasit schistosoma

disebabkan Hb yang bebas akibat hemolisis

hematobium dapat ditemukan dalam urin dan sering

intravaskular.

disertai hematuria dan leukosituria.

938

GINJAL HIPERTENSI

PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL


Ginjal mempunyai fungsi bermacam-macam termasuk filtrasi

glomerulus, reabsorbsi dan sekresi dari tubulus,


pengenceran dan pemekatan urin, pengasaman urin, serta

memproduksi dan memetabolisme hormon. Dari semua


fungsi itu parameter untuk mengetahui fungsi dan progresi
penyakit adalah laju filtrasi glomerulus dan kemampuan
ekskresi.

berat. Normal perbandingan ureum-kreatinin berkisar 60-

80. Peningkatan perbandingan ureum-kreatinin ini


menunjukkan adanya faktor-faktor lain di luar gagal ginjal
tersebut yang meningkatkan kadar ureum.

Pemeriksaan Laiu Filtrasi Glomerulus (LFG)


Kreatinin Plasma dan Bersihan Kreatinin

Klirens Ginjal

Manfaat klinis pemeriksaan LFG adalah:


. Deteksi dini kerusakan ginjal
. Pemantauan progresifitas penyakit
. Pemantauan kecukupan terapi ginjal pengganti
. Membantu mengoptimalkan terapi dengan obat tertentu

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) adalah mengukur berapa


banyak filtrat yang dapat dihasilkan oleh glomerulus. Ini
adalah pengukuran yang paling baik dalam menilai fungsi
ekskresi. Untuk setiap nefron, filtrasi dipengaruhi oleh
aliran plasma, perbedaan tekanan, luas permukaan kapiler
dan permeabilitas kapiler. Jadi LFG merupakan jumlah dari

eeTc DTPA)
atau
marker endogen B2 mikroglobulin, a, mikroglobulin, retinoV
binding protein, sistatin C). Zat eksogen untuk tes ini harus
mempunyal syarat:
bebas difiltrasi di glomerulus

Fungsi Filtrasi Glomerulus dan Konsep

hasil semua nefron (rata-rata

juta tiap ginjal). Homer Smrth

adalah peneliti yang memberi nama renal clearance


sebagai istilah untuk menilai LFG. Rumus baku untuk

Penetapan LFG dapat memakai petanda eksogen


(inulin, iotalamat, iosotalamat, (5rCrEDTA,

.
.
.
o

tidak diabsorpsi oleh tubulus


tidak disekresi oleh tubulus
mempunyai kadar stabil dalam darah tanpa ekskresi di
luar ginjal, mudah, akurat dalam pengukuran, dan tidak
toksik.

menilai klirens:

UxV
P
C=

klirens

U = konsentrasi zat marker dalam urin


V = volume urin
P = konsentrasi zat marker dalam plasma

Pemeriksaan Konsentrasi Ureum Plasma


Nilai normal konsentrasi ureumplasma 20-40 mgVo. Ureum
merupakan produk nitrogen terbesar yang dikeluarkan
melalui ginjal yang berasal dari diet dan protein endogen
yang telah difiltrasi oleh glomerulus dan sebagian
direabsorbsi oleh tubulus. Ureum akan lebih banyak lagi
direabsorbsi pada keadaan di mana urin lambat/terganggu
(dehidrasi). Pengaruh yang penting dari diet dan reabsorbsi
tubulus menjadikan pemeriksaan bersihan ureum menjadi
tidak tepat, sama seperti pengukuran LFG. Namun demikian
pemeriksaan kadar ureum plasma tetap penting dan
diperlukan pada pasien-pasien penyakit ginjal terutama
untuk mengevaluasi pengaruh diet restriksi protein. Pada

pasien gagal ginjal, kadar ureum lebih memberikan


gambaran gejala-gejala yang terjadi dibandingkan
kreatinin. Hal ini diduga ada beberapa zat toksik yang
dihasilkan berasal dari sumber yang sama dengan ureum.
Dengan demikian pada kadar ureum 20-25 mgldl akarr
memperlihatkan gejala-gejala muntah, dan pada kadar 5060 mg/dl akan meningkat menjadi lebih berat. Oleh karena
itu kadar ureum merupakan tanda yang paling baik untuk
timbulnya uremik toksik. Gejala toksik ureum juga dapat
dihilangkan dengan menurunkan kadar ureum dengan jalan
pengaturan diet rendah protein untuk pasien gagal ginjal

Zat yang terutama berasal dari metabolisme organ ini


hanya mengalami proses filtrasi glomerulus, sedangkan
sekresi tubulus sangat minimal sehingga dapat diabaikan.
Oleh karena itu kreatinin sangat berguna untuk menilai
fungsi glomerulus dan kadar plasma kreatinin lebih baik
dibandingkan kadar plasma ureum. Kenaikan plasma
kreatinin l-2 mgldL dari normal menandakan penurunan
LFG+50Vo.

Marker LFG endogen

Marker LFG eksogen

Kecepatan produksi tidak

lebih stabil

stabil

Variasi massa otot

tidak ada variasi

kreatinin
Variasi kecepatan katabolik
kreatinin, urea
dipengaruhi diet:
- kreatinin
- retinol binding protein

tak dipengaruhi diet

Koleksi sample enor


klirens kreatinin

simpel

Metode bersihan
lnulin
Radioisotop (lama)Radioisotop
(baru)*.
Bersihan kreatinin
Nomogram
Serum kreatinin

**

Kesulitan

Kualitas

Akurasi

++++

++++

+++112

+112

+++112

+++

+++

++

+++

++

+112

+++112

+112

++++

klirens radioisotop
radioisotope plasma disappearance

939

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi plasma kreatinin,


antara lain:

Komentar

Kreatinin
plasma

darah sewaktu

sederhana
kurang akurat
menurun bila otot kecil
meningkat dengan
konsumsi daging
dipengaruhi beberapa obat
dipengaruhi oleh
pengukuran

Bersihan
kreatinin

urin 24 jam dan


contoh darah

koleksi urin 2 jam kurang


dipercaya
over estimate
dipengaruhi obat

Formula
CockcroftGault

contoh darah
sewaktu

tanpa koleksi urin


lebih akurat dibanding
kreatinin plasma
over estimate pada obes
over estimate pada diet
rendah protein

Radioisotop

'lkali suntik

nilai akurat tinggi


invasif
sering untuk riset

kreatinin
menurunnya sekresi kreatinin akibat kompetisi dengan
asam keton, anion organik (pada uremia), atau obat
(simetidin, sulfa)

Menurun

Metode

Tes

Meningkat
. diet tinggi kreatinin dari daging atau suplemen kaya

asupan kreatinin menurun atau berkurangnya massa


otot karena kurus, tua atau diet rendah protein.

Variasi
Standarisasi atau kalibrasi yang tidak seragam.
Untuk menilai LFG: memakai Formula Cockcroft- Gault:
Untuk perempuan:

LFG

= nilai

padapriax 0.85

Untuk pria:
(140-umur) x (BB/kg)

LFG=
72 x kreatinin serum (mg7o)

Metode Sistatin C serum

Namun demikian perhitungan yang terbaik untuk LFG


adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu:

Nilai normal untuk bersihan kreatinin:


Laki-laki=97-131rtr-.lmentll,l3rfi atau=0,93-1,32r: denkl

tf

Perempuan= 88-128
detik/m2.

mllmenltlI,l3

m2 atau = 0,85

-l,23mLl

Pengumpulan urin yang tidak tepat akan menghasilkan


bersihan kreatinin yang kurang akurat. Untuk laki-laki
urinnya mengandung 15-20 mg kreatinin/kgBB/trari, sedang
Nilai ini akan
menurun dengan bertambahnya umur.

Beberapa laporan menunjukkan bahwa sistatin C dalam


serum merupakan petanda LFG yang akurat, lebih baik
daripada kreatinin. Sistatin C diproduksi oleh seluruh sel
berinti secara konstan dan tidak dipengaruhi inflamasi,
keganasan, perubahan masa tubuh, nutrisi, demam atau
jenis kelamin. Sistatin C difiltrasi sempurna oleh glomerulus, lalu mengalami reabsorbsi dan dikatabolisme di tubulus

proksimal. Metode pemeriksaan sistatin C dapat secara


artic I e - enhanc e d n ep he I ometr i c im4tuno as s ay (PENIA)
dan particle enhanced turbidity immunoassay (PETIA).

Penentuan LFG dengan formula sistatin:

pada perempuan 10- 15 mg kreatinin/kgBBihari.

14,83

LfG=
kreatinin urin (mg/dl x volume urin)
(mU24 jam)

Bersihan kreatinin =
kreatinin serum (mg/dl) x 1440 menit

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)


mengeluarkan rumus untukmengukurLFG dan lebih akurat
dibandingkan klirens keatinin. Rumus ini belum baku untuk

anak-anak, orang tua, perempuan hamil dan bila nilai


albumin serum sangat ekstrim. Rumus ini tidak praktis
untuk dipakai sehari-hari dibandingkan rumus CockcroftGault dan nomogram.

LFG =

170 x Pcr (mg/dl;-o,res

rrr'u

-0,176

x SUN

-0,170

x alb

0,318

Catatan:

Untuk perempuan hasil x0,762 dan kulit hitam (Negro) x


1,18

Pcr: Plasma Kreatinin; SUN: Urea Nitrogen Serum;


Alb:Albumin.

cystC 1/0,75

Nilai Normal dari variasi Laju F.iltrasi


Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomeruius (LFG) dipengaruhi usia, kelamin,
luas permukaan badan. Secara klasik, LFG diukur per
l,'73m2. Luas permukaan badan dapat diukur dengan
nomogram dari tinggi dan berat badan. LFG pada orang
dewasa rata-ratal3} cclmin/ 1,73 m2 untukpria dan 120 mU
mertitll,T3 m2 untuk perempuan dengan koefisien variasi
14- l8%o. Umur akan mempengaruhi LFG + l0 cclmin/ 1,1 3
m2per dekade setelah usia 40 tahun. Jadi nilai LFG pada
usia 80 tahun adalah + 50Vo dari LFG dewasa muda. LFG
pada kehamilan meningkat 50Vo padatimester pertama dan
kembali normal segera setelah melahirkan. LFG mempunyai
ritme sirkadian; ia naik l07o pada sore hari dibandingkan
tengah malam. Makanan tinggi protein atau infus asam
amino akan meningkatkan LFG LFG dan alfuan plasma ginjal

940

GINJAL HIPERTENSI

l jam setelah makan, dan LFG


menurun sementara selama olahraga.

radiologi:

MENGUKUR ALIRAN PLASMA GINJAL

risiko; 4). Biaya pemeriksaan

meningkat dalam waktu

Metode ini memakai p-Aminohipurat (PAH) karena zat


ini hampir 100% diekskresi oleh ginjal pada saat pertama
kali lewat ginjal. Dengan cara ini aliran darah ke ginjal
dapat dihitung dengan membagi aliran plasma ginjal

dengan (1-hematokrit). Karena metode PAH


membutuhkan infus yang kontinyu, saat ini ada metode
baru dengan lkali suntik zat radioaktif seperti I-Hipuran

atauMAG3.

Petanda Kerusakan Tubulus


Walaupun ada petanda kerusakan tubulus seperti protein
BM ringan (B-2 mikroglobulin, u-l makroglobulin) dan
enzim tubulus (N-asetil p glukosaminidase) akan

Faktor-faktor yang diperhatikan untuk pemeriksaan


l). Informasi yang akan diperoleh untuk
manajemen selanjutnya; 2). Akurasi dan ketepatan
diagnostik; 3). Invasif/non invasif dan pertimbangkan

Itrasonograf
1. Klasik

2. Kontras USG
Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat dipergunakan untuk
memeriksa korleks, medula, piramid ginjal dan pelebaran
sistem kolekting ureter. Ukuran ginjal berbeda 1,5 cm antara

kedua ginjal menandakan adanya kelainan pada ginjal


tersebut. Bila panjang <9 cm, dianggap mengeciVmelisut.
Indikasi pemeriksaan USG ginjal:
1. mengukur ginjal (panjang dan lebar)
2. skrining hidronefrosis
3. memastikanmassadi ginjal

Pengukuran Fungsi Tubulus

4. abses atau hematoma


5. skriningkistaginjal
6. melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif
7. mengukur volume/sisa urin kandung kemih
8. menilai trombosis vena renalis (Doppler)
9. menilai aliran darah ginjal (Doppler)

Fungsi tubulus proksimal dan tubulus distal dapat dinilai


dengan beberapa cara ar,tara lain mempelajari transpor

USG klasik (tanpa kontras). USG klasik (tanpa kontras),


relatif murah, tak tergantung fungsi ginjal, dan sangat

meningkat akan tetapi belum rutin dipakai. Selain


metodenya rumit, hasilnya belum konsisten, sehingga tes
ini hanya dipakai untuk riset.

natrium, transpor kalium, pengasaman urin dan kemampuan

mudah dilakukan dan dapat menentukan lokasi, bentuk dan

memekatkan atau mengencerkan urin. Masalah ini

ukuran. Saat ini USG portabel sudah tersedia untuk saat


darurat. Masa kistik atau solid, obstruksi atau regresi
hidronefrosis dapat segera diketahui. Doppler berwarna
dapat menilai vaskularisasi dan perfusi ginjal. Selain itu
biopsi ginjal menjadi lebih mudah apabila dipandu dengan

dibicarakan dalam bab-bab selanjutnya.

PEMERIKSAAN SEROLOGI

USG

Dengan kemajuan bioteknologi yang pesat para peneliti


selalu mencari petanda yang akurat dan noninvasifuntuk

diagnosis dan evaluasi penyakit glomerulus/vaskular.


Pemeriksaan serologi, merupakan pemeriksaan penunjang
yang tidak kalah penting dari patologi anatomik. Pada
tabel di bawah ini terdapat pemeriksaan serologi yang

sering dipakai untuk evaluasi dan diagnosis penyakit

l.

sensitif mendeteksi penimbunan cairan dilatasi


pelviokalises dan kista

2. dapat membedakan kortek dan medula


3. dapat membedakan kista dan massa padat
4. dapat melihat bentuk seluruh ginjal dan ruangan sekitar
Cinjal

5. secara doppler dapat melihat aliran darah ginjal


6. mudah dibawa
7. tidak memakai kontras dan radiasi

ginjal.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI GINJAL


Pemeriksaan radiologi dalam bidang nefrologi maju dengan

pesat. Pada bab

KelebihanUSGGinjal:

ini

akan dibahas secara singkat.

ini sangat bermanfaat untuk


menentukan diagnosis. Persiapan sebelum tindakan yang
baik akan memberi hasil yang baik. Harus diperhatikan
bahwa pemakaian bahan kontras radiologi terutama yang
Pemeriksaan-pemeriksaan

Kelemahan:

1. tidak dapat menunjukkan pelviokalises secara teliti


2. tidak dapat melihat ureter normal
3. tidak dapat melihat retroperitonium jelas
4. batu kecil dan batu ureter tak dapat dideteksi
5. bergantung kepada operator
USG Kontras. Tindakan ini memerlukan gasperfluorooctyl

ini masih dalam riset

non-ionik dapat menimbulkan penurunan fungsi ginjal

bromide. Metode

akibat iskemia, toksik maupun toksisitas vaskular.

dikomersilkan untuk pemakaian klinis.

dan belum

941

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PEITYAKIT GINJAL

Pielografi lntravena (PlV)


Berbeda dengan foto polos abdomen, PIV memakai konffas,
Tak jelas sebab

Hematuri
NS

Hipertensi, fungsi normal


Hipertensi, fungsi turun
Ras

ISK
Hydronefrosis

USG
IVP atau USG
USG

CT angiografi
MRA
MRA
CT
USG
IVP

TC DTPA renografi
Fibrosis retroperitoneal
Nekrosis Papila
Nekrosis Kortek
Trombus V. renalis
lnfark ginjal
Nefrokalsinosis

CT
IVP

CT kontras
CT kontras
CT kontras
CT non kontras

Foto Polos Abdomen


Walaupun akhir-akhir ini sudah bermunculan berbagai
macam tekalkimaginS yang cukup canggih, pemeriksaan
foto polos ginjal, ureter, dan kandung kemih tetap
merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pasien
diletakkan pada posisi telentang dengan sinar X terarah
ke tubuh pasien terutama ginjal dan kandung kemih. Pada
pasien yang sangat gemuk diperlukan pengambilan 2 kali
(2 film) untuk masing-masing saluran kemih bagian atas
dan kandung kemih secara terpisah.

oleh karena itu PIV lebih mempunyai nsiko yaitu alergi


terhadap kontras ataupun toksik pada pasien dengan fungsi
ginjal yang telahmenurun. PIV bernrjuan untukmelihat ginjal,
ureter dan kandung kencing. Untuk melihat kelainan di ginjal
perut harus diberi tekanan. Film pertama diambil pada detik

30 setelah penyuntikan kontras. Film kedua, biasanya 5


menit, diambil dengan posisi telentang dan miring untuk
menilai ekskresi kontras dan ureter. Posisi telentang kadangkadang sulit untuk menilai ureter distal, dan harus posisi
telungkup. Untuk menilai kandung kencing diperlukan foto
dari samping atau tampak dari atas, dan ini akan membantu
bila ada prolap kandung kencing. Film pasca void dipaku
untuk menilai pengosongan kandung kemih dan penting
untuk menilai evaluasi ureter distal, yang mungkin kurang
jelas bila kontras mengisi penuh kandung kemih.
Serial foto yang diambil setelah kontras:
. 30 detik : menilai ginjal
. 5 menit : proses eksresi
sistem pelviokalises
. >5 menit : ureter

Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan BNO-IVP


1. Riwayat alergi terhadap kontras media
2. Adanya:
- Gangguan fungsi ginjal

Bentuk ginjal. Ukuran ginjal dapat diketahui dan ini


bervariasi bergantung tinggi badan, berat badan danjenis
kelamin pasien. Pada keadaan dimana terjadi pembesaran

3.

Diabetes

Mielomamultipel
Dehidrasi

Penyakitjantung terutama aritmia

massa ginjal dapat ditandai dengan pergeseran lemak


perinefrik.

Pielografi Retrograde (PRG)

Gambaran ureter. Pada pemeriksaan foto polos tidak dapat


dilihat, akan tetapi posisinya dapat diperhitungkan mulai
dari hilus renal melalui daerah prosesus transversus
vertebra lumbalis menyilang daerah persambungan

PRG dilakukan bila ureter sulit terlihat dengan pemeriksaan

sakroiliaka menuju ke bawah melewati pelvis lateral sebelum

memasuki kandung kemih.

Gambaran kandung kemih. Dibentuk oleh lapisan lemak


berbatasan ke arah lateral dekat usus kecil yang berisi gas
dan berbentuk kubah. Ukuran panjang kandung kemih di
atas simfisis pubis sangat berkaitan erat dengan volume
kandung kemihyang dapat dipakai untuk mengukur dengan
sempurna kosongnya kandung kemih pada pemeriksaan
kandung kemih sesudah buang air kecil.

Gambaran kalsifikasi. Pada daerah lokasi ginjal, ureter,


dan kandung kemih harus diteliti kemungkinan kalsifikasi.
Pada keadaan dijumpai batu pada saluran kemih, kalsifikasi
sering ditemukan. Pada daerah vesika seminalis dan juga

pada prostat, yang terdapat pada dasar kandung kemih,


adanya batu dapat diragukan atau menjadi tersamar oleh
adanya kalsifikasi vaskular terutama pada daerah splenik
dan arteri iliaka, dari saluran kencing.

radiologi lain atau bila sampel urin diperlukan untuk


sitologi atau pembiakan kuman. Pasien yang alergi
terhadap kontras atau penyakit ginjal kronik ringan dapat
dievaluasi memakai cara ini. Tindakan ini invasif karena

memasang kateter dari orifisium ureter dengan alat


sistoskopi dan didorong sampai ke pelvis renalis memakai
fluoroskopi kateter ditarik perlahan sambil menyemprotkan
kontras.

Pielografi Antegrad (PAG)


PAG dilakukan dengan cara memasang alat menembus kulit
langsung ke pelvis renalis. PAG dilakukan bila metode PRG
tidak dapat dilakukan. Dengan metode ini tekanan ureter

dapat diukur, hidronefrosis dapat dievaluasi dan lesi

ureter dapat diidentifikasi. PAG sering dilakukan


mendahului nefrostomi. PRG dan PAG adalah tindakan
invasif, jadi hanya dilakukan bila tindakan lain gagal.

Sistograf

Sistografi bertujuan untuk mempelajari kandung kencing

942

lebih rinci, misalnya menentukan refluks ureter, fungsi dan


anatomi kandung kencing. Pada kasus trauma, sistografi
dapat dilakukan untuk evaluasi perforasi kandung kencing,

yang sulit didiagnosis dengan cara lain. Kateter Foley


dipasang dan kencing dikeluarkan. Dengan bantuan
fluoroskopi kontras disemprot melalui kateter. Film pertama
diambil dari depan dan samping segera kontras masuk
kandung kencing dan ini sangat baik untuk mendeteksi
ureterokel. Ketika kandung kencing tidak penuh, film diambil
dari macam-macam sudut dan refluks dapat diidentifikasi
dengan metode ini. Film-film kandung kemih pada saat

pengosongan kontras juga penting untuk diagnosis


divertikel, jumlah urin sisa, dan pola mukosa kandung
kencing.

Angiografi Renalis dan Venografi Benalis


Dewasa ini angiografi paling sering dilakukan untuk riset
penyakit vaskular, mencari penyebab hipertensi dan renal
insufisiensi. Bermacam-macam penyakit terkait dengan
arteri renalis seperti aterosklerosis, penyakit fibrosis, aneur-

GINJAL HIPERTENSI

pembuluh darah yaitu angioplasti transluminal perkutan,


embolisasi transkateter, sten a.renalis.

Tomografi Komputer (GT)


Pemeriksaan CT berguna untuk memeriksa lebih lanjut
kelainan yang terdapat pada USG atau PIV. CT dipakai

untuk evaluasi massa ginjal, melokasi ginjal ektopik,


meneliti batu, mencari massa retroperitoneal. Kemajuan CT
makin nyata setelah ditemukan scan-helical yang lebih
canggih. CT dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras
intravena. CT tanpa kontras dipakai untuk deposisi kalsium
dan perdarahan, dan merupakan pilihan pasien kolik ginjal

dan kemungkinan batu. CT tanpa kontras dilanjutkan


dengan kontras sangat berguna untuk infeksi ginjal, karena
bukan saja untuk mengidentifikasi kemungkinan obstruksi

batu tetapi luasnya kerusakan parenkim dan daerah


perinephric. Dengan scan helical ginjal dapat dipelajari
setelah pemberian kontras dan dapat dipelajari kemampuan
ekskresi, bila terlambat dapat disebabkan obstruksi, atau
kelainan parenkim seperti nekrosis tubular akut.

ism, emboli, fistula AV vaskulitis, trombosis dan


nefrosklerosis. Pada trauma, angiografi bermanfaat untuk
menilai patensi a.renalis atau perdarahan traktus urinarius.
Selain itu angiografi dapat dipakai untuk mendiagnosis

massa ginjal seperti karsinoma, angiomiolipoma,


onkositoma, kista atau abses. Juga untuk persiapan
transplantasi ginjal, angiografi sangat berguna untuk
menilai kondisi pembuluh darah ginjal, dan bila ada dugaan
striktur anastomosis atau oklusi. Venografi renalis terutama

untuk mendiagnosis trombosis vena atau tumor yang


melibatkan vena renalis.

Indikasi angiografi ginjal: 1). Evaluasi hipertensi


renovaskular; 2). Angiografi intervensi: memakai kateter
spesial untuk embolisasi, angioplastik balon; 3). Evaluasi
preoperatif ginjal donor; 4). Evaluasi ginjal transplan untuk
kemungkinan oklusi atau stenosis; 5). Diagnosis trombosis
vena renalis; 6). Massa ginjal atau kista ginjal atau trauma
ginjal
Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan angiografi ini
tentu berkaitan dengan pemakaian kontras dan karena
tindakan ini invasif, kelainan hemostasis. Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan nefropati kontras adalah:
insufisiensi renal, dehidrasi, diabetes, mieloma multipel,
lansia.

Banyak cara untuk mengurangi komplikasi nefropati


kontras misalnya dengan profilaksis steroid, memberi
cairan NaCl/koreksi dehidrasi, memakai kontras yang
mempunyai osmolalitas rendah dan non ionik, serta
pemakaian asetilsistein (NAC) pre-kontras. Bermacammacam teknik angiografi renalis, tergantung dari tujuannya
antara lain: Aortografi abdomen, arteriografi renal selektif,
cavografi vena inferior, venografi renal selektif. Sampling
renin vena renalis, DSA-intraarteri, DSA-intravena. Selain
segi diagnostik, angiografi dapat dipakai untuk terapi

Angiografi

CT

Salah satu kecanggihan scan helical adalah kemampuan


angiografi CT, dapat memberi gambaran serupa angiografi
konvensional akan tetapi kurang invasif. Dengan metode
ini dapat dievaluasi suplai darah ke ginjal pada pasien
cangkok. Angiografi CT dapat untuk skrining stenosis
arteri renalis dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 997o.

Keterbatasan CT. Pada pasien obesitas, selain sulit


mendapat akses vaskular dan sering banyak artefak karena
kelebihan berat, dan terutama untuk diagnosis daerah abdomen dan retroperitoneal CT juga sangat sensitif terhadap
logam.

CT Scandapatlebih superior dari USG dalamkeadaan: 1).


Evaluasi neoplasma ganas, CT scan dapatmengetahui luasnya
penyebaran dan keterlibatan kelenjar getah bening sehingga
dapat menentukan staging; 2). Evaluasi ruang perirenal dan
pararenal serta fasia gerota; 3). Trauma ginjal;4). CT dan

MRI

sangat baik untuk menilai struktur retroperitoneal.

Pemeriksaan Radionuklir untuk Ginjal


Metode pemeriksaan ini memberi informasi baik kualitatif
maupun kuantitatif tentang ginjal secara non invansif.
Dengan memakai kamera sinar gamma akan menangkap

proton dari radiotracer dari badan dan membentuk


gambarlimage, dapat seluruh tubuh atau bagian dari tubuh.

Ada 3 kategori "radio tracer" yang dipakai pada


pemeriksaan ginjal: filtrasi glomerulus, sekresi tubulus,
retensi agen oleh tubulus
Indikasi radionuklir untuk ginjal: 1). Menentukan LFG
dan aliran plasma efektif ginjal bahkan pada gangguan
fungsi; 2). Mengukur fungsi ginjal masing-masing; 3).

Mendiagnosis hipertensi renovaskular; 4). Evaluasi

943

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENTAI(T GINJAL

transplan ginjal: aliran anastomosis, obstruksi, ekstravasasi

urin; 5). Membedakan hidronefrosis obstruktif dari


nonobstruktif dengan renogram furosemid, dimana pada
tipe obstruksi terjadi kelambatan ekskresi.

Laju filtrasi glomerulus. Agen akan melewati glomerulus


sehingga LFG dapat dihitung.

Agen sekresi tubulus. Agen yang disekresi oleh tubulus


dipakai untuk menilai aliran plasma giryal efektif karena
mempunyai ekstraksi dan kliren yang lebih tinggi.
131I-OIH dan eeTc-MAG3
disekresi oleh tubulus proksimal
Retensi agen oleh tubulus. Agen DMSA dan glukoheptonat
(GH) yang dilabel sangat baik untuk menilai korteks. Dapat
mengevaluasi scarring ginjal dan klarifikasi pseudotumor
ginjal.

Pilihan agen untuk renal antar lain:

1.

2.

LFG:eeTc-DTPA
LFG dg gangguan fungsi:
- eeTc-DTPA-MAG3

3.

5.
6.
7.

kolateral pembuluh dari nodul limfa. Beberapa neoplasma


ginjal terlihat homogen dengan sekeliling parenkim normal sehingga dapat terabaikan dengan MRI tanpa kontras.
MRI dapat membantu membedakan massa adrenal pada

feokromositoma; juga

MRI sangat bermanfaat

mendiagnosis trombosis vena renalis. Angiografi MRI, bila


dikerjakan bersama-sama dengan kontras intravena, sangat
bermanfaat untuk evaluasi stenosis pada a.renalis, di mana

hasilnya lebih baik dibandingkan Digital Substraction


Angiography (DSA) dan lebih tidak invasif dibandingkan
angiografi konvensional.

tetapi biasanya mahal dan dapat memberikan reaksi yang


tidak diinginkan.
Dengan persiapan dan seleksi pasien yang. oermat

eeTc-MAG3
r31I_OH

4. "Scarring" ginjal:

dibandingkan CT karena dapat mendeteksi trombus tumor


pada pembuluh darah besar dan dapat membedakan hilus

Kesimpulan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi


dapat menjadi alat bantu diagnostik yang sangat berguna,

r31I_OH

Aliranplasmaginjalefektif:

pelengkap. Hilangnya batas medula korteks memberi


gambaran yang nonspesifik pada MRI. Kista ginjal mudah
terlihat dengan MRI, akan tetapi kurang akurat menentukan
fokus kalsifikasi, dan lebih jelas dengan CT. Untuk
staging lesi renal yang padat, MRI lebih superior

eeTc-DMSA
eeTc-GH

Pseudotumor: DMSA
Obstruksi: eeTc-DTPA
Obstruksi dengan gangguan fungsi; eTc-MAG3.

dapat meningkatkan nilai daya guna dan menurunkan


toksisitas.
Walau beberapa tahun ini dipakai kontras dengan
osmolar yang rendah, masih saja dapat menimbulkan gagal
ginjal akut dan trombosis vaskular.

Renogram

BIOPSI GINJAL

Metode ini akan memberi informasi aliran darah, uptake


ginjal, dan ekskresi, denganmemakaiDTPA, MAG3 dan OIH.
Rekaman diambil setiap beberapa detik pada menit
pertama. Komponen selanjutnya menilai fungsi ginjal
dengan menghitung ambilat radio tracer dan eksresi oleh
ginjal. Secara normal, puncak konsentrasi antara menit 3-5

Biopsi ginjal dapat memberikan gambaran dasar klasifikasi


dan pengertian penyakit ginjal baik primer maupun
sekunder. Tindakan ini cukup aman bila dilakukan secara
tepat apalagi memakai panduan agar lebih terarah misal
dengan USG, CT. Juga disain jarumTRUCUT dan memakai

setelah suntikan agen. Transit yang melambat akan

alat semi otomatis.

mengubah kurva renogram.

Manfaat biopsi ginjal

Renogram kaptopril. Metode ini untuk mendeteksi steno-

1. Menegakkan diagnosis baik kelainan primer

sis

A renalis atas dasar kaptopril menghambat pembentukan

A2 dan menghambat vasokontriksi. Setelah peiode wash


out dlbtat renogram basal memakai DTPA atau MAG3.
Setelah pemberian kaptopril, bila terbukti ada srenosis
a.renal maka akan ada kelambatan mencapai puncak. adanya

retensi isotop dan penurunan LFG pada ipsilateral.


Sensitivitas renogram kaptopril ini menurun dengan adanya
gangguan fungsi ginjal.

MAGNETTC RESONANCE

MRI

tMActNc (MRt)

sangat jarang menjadi pemeriksaan pertama untuk


evaluasi ginjal, namun MRI dapat menjadi pemeriksaan

atau

sistemik

2.
3.
4.

Menentukan prognosis
Menentukan opsi pengobatan
Mengetahui patofisiologi penyakit ginjal

Kontraindikasi biopsi
1. Gangguan koagulasi dan trombositopenia
2. Disfungsi trombosit (kontraindikasi relatif) dapat diatasi
dengan dialisis atau desmopresin yang akan
merangsang koagulasi trombosis
3. Hipertensi (kontraindikasirelatif)
4. Pielonefritis, dapat mengakibatkan abses
5. Kelainan anatomis: ginjal soliter

Hasil yang adekuat: biopsi korteks ginjal dan


mengandung 6-8 glomerulus. Dibutuhkan 2 sediaan untuk

944

GINJAL HIPERTENSI

mikroskop cahaya, mikroskop elektron dan imunofluoresen.

pada artritis rematoid dimana hasil bropsi dapat

Indikasi. Risiko biopsi ginjal selalu harus dipertimbangkan,


demikian juga keuntungan pada tiap pasien. Biopsi ginjal
berguna untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan,

mempengaruhi manajemen. Pada kondisi ini, bila ditemukan


amiloidAA, terapi harus intensif, untuk mengurangi ke kadar
normal. Bila artritis rematoid memberi gambaran nefropati

termasuk sebagai pegangan untuk menghentikan


pengobatan dan prognosis penyakit.
Ada 4 kelompok yang merupakan indikasj utama biopsi:
sindrom nefrotik, penyakit ginjal akibat penyakit sistemik,

gagal ginjal akut dan transplantasi ginjal. Indikasi lain


adalah: proteinuria ringan, hematuria, penyakit ginjal
kronik.

Sindrom nefrotik. Walaupun sindrom nefrotik (proteinuria


>3,5 g/hari) merupakan indikasi, namun ada pengecualian:
1. Anak usia 1 tahun-pubertas. Biasanya jenis perubahan
minimal dan responsif terhadap steroid. Dilakukan
biopsi bila: tidak ada respons terapi, C, rendah, hematuria, gangguan fungsi. Perubahan minimal sangat
jarang pada usia kurang dari I tahun dan biopsi perlu
dilakukan untuk diagnosis sindrom nefrotik kongenital.
2. Diabetes: Bila dianggap SN karena diabetes yaitu
dengan riwayat lama mengidap diabetes, retinopati dan
sedimen urin inactive dengan USG yang masih normal.

Penyakit sistemik dengan proteinuria atau insufisiensi


renal. Beberapa penyakit sistemik sepefti amiloid, reaksi
obat, mieloma, sarkoidosis hanya dapat didiagnosis
dengan biopsi ginjal. Pada SLE, biopsi dapat untuk
menentukan aktivitas penyakit, menilai terapi dan rencana

pengobatan.

membranosa, terapi dengan emas atau penisilamin tidak


dianjurkan.

Proteinuria ringan dengan hematuria. Nefropati IgA


sering mempunyai gambaran klinis protein kurang dari I ,5
gftrari dengan hematuria mikroskopik. Pada pasien ini perlu
terapi jangka panjang. Sebaliknya pasien dengan GN pasca
infeksi mempunyai manifestasi klinis yang sama, tetapi
prognosis lebih baik. Oleh karena itu perlu menunda biopsi

6 bulan, dan biopsi mutlak dilakukan bila kelainan urin


menetap 6 bulan, walau fungsi ginjal normal. Bila kelainan
urin disebabkan penyakit sistemik, seperli pada vaskulitis

atau lupus, biopsi mempunyai nilai yang tinggi untuk


mengetahui luasnya kerusakan glomerulus dan rencana
terapr.

Hematuria terisolasi. Karena hematuria dapat disebabkan


oleh banyak hal, biopsi ginjal pada hematuria kadang
diperdebatkan. Biopsi pada hematuria dilakukan bila
hematuria menetap, apalagi bila ada hipertensi, proteinuria
dan hematuria glomerulus (dismorfik). Pada hematuria

terisolasi, tanpa gejala lain, tindakan biopsi masih


diperdebatkan, dan para nefroiogis lebih menyukai
mengikutifollow up selama beberapa tahun.
Penyakit ginjal kronik dengan sebab tdak jelas. Biopsi
sangat bermanfaat pada gangguan fungsi yang tidak jelas
sebabnya, dimana USG menunjukkan ukuran yang normal.

Gangguan ginjal akut. Diagnosis gagal ginjal akut


berdasarkan anamnesis dan laboratorium. Bila

Bila ginjal melisut (<9,5 cm, dewasa). pada biopsi ginjal

penyebabnya tidakjelas dan tidak responsif dengan terapi


suportii harus dilakukan biopsi. Hematuria dan proteinuria
dengan silinder eritrosit, menandakan vaskulitis sistemik,
dan perlu segera biopsi untuk konfirmasi diagnosis dan
menilai beratnya reaksi inflamasi dan luasnya fibrosis. Bila

akan tetapi dapat membantu prognosis dan rencana terapi.

ANCA positif dan terapi ditujukan untuk manifestasi

biasanya menunjukkan glomerulosklerosis dan fibrosis


interstitiaUs yang luas. Pada keadaan demikian biopsi
memang tidak membantu untuk memperbaiki kerusakan,
Gambaran ekogenitas pada USG dan hilangnya batas
korteks dan medula, adalah suatu tanda penyakit parenkim
ginjal yang lanjut, namun bukan indikasi untuk biopsi.

vaskulitis ekstrarenal, manfaat biopsi masih diperdebatkan.


ANCA positif dapat terjadi juga pada kondisi lain seperti
endokarditis, maka untuk membedakannya hanya dengan
biopsi ginjal. Biopsi pada GGA kadang diperlukan setelah
pengobatan pertama selesai untuk menilai beratnya dan
reversibilitas; serla perlu tidaknya dilanjutkan dengan terapi

Disfungsi ginjal cangkok. Biopsi ginjal pada keadaan ini


sangat berguna untuk membedakan antara rejeksi dan
nekrosis tubular akut pada periode awal cangkok. Pada

imunosuportif.

Karena tidak sulit melakukan biopsi pada ginjal cangkok,


maka sering dilakukan biopsi berulang bila diperlukan.

Proteinuria non nefrotik. Nilai biopsi ginjal pada


proteinuria <3,5 g/hari memang kurang berarli dibandingkan
sindrom nefrotik. Studi REIN menunjukkan kemunduran
fungsi ginjal dengan meningkatnya proteinuria. Proteinuria
< 1,5 gftari setara dengan penurunan LFG 0,12 cclminJ

bulan, dan pada kondisi ini penghambat ACE kurang


bermanfaat. Bila proteinuria 1,5-3 g/hari LFG menurun 0,4
cclmm./bulan dan pada kelompok ini penghambat ACE

itu

sangat penting
memastikan diagnosis bila protein > 1,5 g/hari. Indikasi lain

ternyata bermanfaat. OIeh karena

periode lanjut juga penting untuk membedakan rejeksi akut

dari rejeksi kronik, yang tidak memerlukan terapi, atau


membedakan nefrotoksisitas karena obat anti rejeksi.

Persiapan untuk biopsi

1.

USG ginjal: keduanya normal, tanpa sikatrik dan tanpa

tanda obstruksi

2. Tekanandiastolik<95
3. Kultur urin: steril
4. Status hematologi:

mmHg

Aspirir/OAINS (NSAID) dihentikan


biopsi

hari sebeium

945

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PEIYYAKIT GINJAL

Hitungtrombosit>100.000
PT <1.2 x kontrol
APTT <1,2 x kontrol (bila memanjang singkirkan
antikoagulan lupus)
Waktu perdarahan: <10 menit

Prosedur biopsi ginj al:


l. peralatan USG sebagai penuntun
2. anestesi: anestesi lokal

3. jarum:pistolbiopsi

6.

7.

ginjal, lebih disukai ginjal kiri


jaringan yang diperoleh dibagi dua:
- untuk pemeriksaan mikroskop cahaya
- untuk pemeriksaan imunofluoresen
pasca biopsi:
- tidur tengkurap + jam
- minumbanyak
- monitor: tekanan darah, urin lengkap
pasien dipulangkan bila tidak ada hematuria

Modifikasi tindakan biopsi

Komplikasi

1. Komplikasi biopsi ginjal antara lain

-').

.
.

memaKai mode] TRUCUT atau VIM SIL\.ERMAN


Bantuan radiologi. Llntuk menentukan lokasi gnjal USG

lebih baik dibandingkan urografi intravena. Alternatif


adalah fluoroskopi dengan kontras atau CT pada kasus
tertentu.
Posisi. Padabeberapakeadaaan: sesaknapas ataunyeri
bila telungkup, biopsi dapat dilakukan secara duduk.

Biopsi terbuka. Biopsi ginjal secara terbuka dapat


dilakukan pada risiko tinggi, misalnya ginjal tunggal,
dengan tendensi perdarahan, atau bila dengan biopsi
tertutup gagal. Ini tentu menambah biaya, tidak nyaman,
dan dewasa ini jarang dilakukan.

membutuhkan transfusi darah. Hematuria yang berat


dapat menyebabkan kolik. Bila hematuria berlanjut perlu
angiografi untuk tindak lanjut embolisasi.
Fistula arteriovena. Sering tidak ada keluhan dan
ditemukan secara radiologi. Frekuensi sekitar l)Vo blla
diperiksa secara arteriografi atau Doppler berwarna.

Kebanyakan kasus akan sembuh spontan. Fistula

1.

hematoma,

hematuria makroskopik, fistula arteriovena, infeksi dan


pembedahan.
Perdarahan. Hematoma perirenal ditandai dengan

penurunan Hb. Hematuria makroskopik dengan


hematoma perirenal terjadi 27o, dan hanya lVo

Walaupun pasien biasanya dirawat untuk biopsi, pada


pasien dengan risiko rendah one day care.Pagibiopsi
sore pulang, misalnya tensi, fungsi ginjal normal dan
kelainan urin tak bergejala. Metode ini kadang dikaitkan
dengan masalah asuransi kesehatan.
2. Alat biopsi. Bila "pistol biopsi" tidak ada, jarum dapat

Biopsi ginjal cangkok. Letak ginjal cangkok di bawah


dinding kulit abdomen, tidak bergerak karena respirasi,
membuat biopsi lebih simpel dan sering dilakukan
berulang-u1ang.

4. tempat: pool bawah


5.

arleriovena yang menetap, dapat menyebabkan hematuria, hiperlensi dan gangguan fungsi ginjal. Dalam
situasi demikian embolisasi perlu dilakukan.
Komplikasi lain. Walaupun sangat jarang, biopsi ginjal

dapat menyebabkan fistula peritoneal/\alises,


hematotorak, perforasi kolon atau pa ge kidney di mana
terjadi tamponade ginjal.
Kematian karena biopsi sangat jarang dan biasanya

disebabkan perdarahan pada kasus risiko tinggi


terutama pada gagal ginjal akut.

REFERENSI
Brenner MB. The kidney. 7th edition. In: Brenner & Rector,
editors Philadelphia: WB Saunders; 2000. p 353-412.
Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrolbgy. 2nd
edition. Mosby. 2000. p. 21-'70.
Simonson MS, Banz MB. Nephrology secret p. 4-11.
Wilcos CX, Tisher CC. Handbook of nephrology and hypertension
5 th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 20-2.

t47
EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANAN
Ian Effendi, Restu Pasaribu

DISTRIBUSI NORMAL CAIRAN TUBUH

menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta


berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.
Volume cairan interstitial dipertahankan oleh hukum

Komponen terbesar dari tubuh adalah air. Air adalah pelarut


bagi semua zat terlarut dalarn tubuh baik dalam bentuk
suspensi maupun larutan. Air tubuh total adalah persentase
dari berat air dibandingkan dengan berat badan total,
nilainya bervariasi menurut jenis kelamin, umur dan
kandungan lemak tubuh. Distribusi normal cairan tubuh
dapat dilihat pada Gambar l.

Starling. Menurut hukum Starling. kecepatan dan arah


perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara
kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan

tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing


kompartemen.Tekanan osmotik adalah tekanan yang
dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabel
melalui membran kapiler. Proses perpindahan ini melalui
proses difusi, ultrafiltrasi dan reabsorbsi. Faktor yang
terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular
dengan ekstravaskular (AP), perbedaan tekanan osmotik

Mineral

15%

Lemak

18%

Protein

5%

Plasma

(An) dan permeabilitas kapiler (Kf). Kecepatan


perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema
diformulasikan sebagai berikut:

2%
13

o/.

<-

Fm=Kf(AP-&r)
Pengaruh faktor-faktor di atas dalam proses terjadinya
edema dapat dilihat pada Tabel 1.

Cairan transelular
Cairan interstitial

PATOFISIOLOGI EDEMA
--')

40%

uatran

tnrrasetuta,

Cairan intraselular

Edema terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan

l___) (60% cairan tubuh)

tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan permeabilitas


kapiler atau peningkatan tekanan osmotik interstisial, atau
penurunan tekanan osmotik plasma. Ginjal mempunyai

Gambar 1. Distribusi normal cairan tubuh

peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairan


tubuh dengan kontrol volume cairan ekstraselular melalui
pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon antidiuretik
disekresikan sebagai respons terhadap perubahan dalam

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di


antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh,
keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari

volume darah, tonisitas dan tekanan darah untuk

yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktorfaktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara

mempertahankan keseimbangan cairan tubuh.


Konsep Volume DarahArteri Efektif (VDAE) merupakan
hal penting dalam memahami mengapa ginjal menahan

lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang

946

947

EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANAN

Peningkatan reabsorbsi garam dan air di tubulus


Klinis
Edema lokal
lnflamasi
Trombosis vena

proksimalis. Penurunan aliran darah ke ginjal

Faktor yang
berpengaruh
Peningkatan Kf
Peningkatan AP

dalam

Mekanisme

Diperantarai sitokin
Obtruksi vena
Obstruksi limfe

Edema

generalisata

Peningkatan Kf

Sindrom nefrotik

Peningkatan AP
Penurunan Arr

GGA oliguria

Peningkatan AP

Diperantarai sitokin
Pelepasan aldosteron
Penurunan kadar
albumin

Peningkatan volume
darah

Gagal jantung

Peningkatan AP

kongestif

Penurunan curah
jantung Diperantarai
oleh: renin, angiotensin,
aldosteron

Sirosis hepatis

Peningkatan AP

Hipertensi portal
Diperantarai oleh

Penurunan An

aldosteron

Peningkatan Kf

Penurunan kadar

Penurunan Az

Diperantarai oleh:
prostaglandin, NO
Penurunan kadar
albumin

Edema idiopatik

Peningkatan AP

Diperantarai oleh

menyebabkan kontriksi arleriol eferen sehingga terjadi


peningkatan fraksi filtrasi (rasio laju filtrasi glomerulus
terhadap aliran darah ginjal) dan peningkatan tekanan
osmotik kapiler glomerulus. Peningkatan tekanan osmotik
ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada
tubulus proksimalis.
Peningkatan reabsorbsi natrium dan air tubulus distalis.

Angiotensin

II

akan merangsang kelenjar adrenal

melepaskan aldosteron, aldosteron ini akan menyebabkan


retensi natrium pada tubulus kontortus distalis.

SEKREST HORMON ANTTDTURETIK (ADH)

albumin

Kwashiorkor

dipersepsikan oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah


sehingga terjadi kompensasi peningkatan sekresi renin oleh
aparatus jukstaglomerulus. Renin akan meningkatkan
pembentukan angiotensi II, angiotensin II ini akan

renin, angiotensin,
aldosteron

natrium dan air. VDAE didefinisikan sebagai volume darah


arteri yang adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas
pembuluh darah arteri. VDAE yang normal terjadi pada
kondisi di mana rasio curah jantung terhadap resistensi
pembuluh darah perifer seimbang. VDAE dapat berkurang

pada kondisi terjadi pengurangan volume darah arteri


(perdarahan, dehidrasi), penurunan curah jantung (gagal
jantung) atau peningkalat capacitance pembuluh darah
arteri (sepsis, sirosis hepatis) sehingga VDAE dapat
berkurang dalam keadaan volume darah aktual yang

rendah, normal atau tinggi. Pada orang normal,


pembebanan natrium akan meningkatkan volume
ekstraseluler dan VDAE yang secara cepat merangsang
natriuresis untuk memulihkan volume tubuh normal.
JikaVDAE berkurang maka ginjal akan memicu retensi
natrium dan air. Mekanisme ini melibatkan:

Penurunan VDAE akan merangsang reseptor volume pada


pembuluh arteri besar dan hipotalamus aktivasi reseptor
ini akan merangsang pelepasan ADH yang ke.mudian
mengakibatkan ginjal menahan air.
Pada kondisi gangguan ginjal, komposisi cairan tubuh
pada beberapa kompaflemen tubuh akan terganggu dan
menyebabkan edema.
Penyebab umum edema:
1. Penurunan tekanan osmotik

- Sindromnefrotik
- Sirosis hepatis
- Malnutrisi

2.

Peningkatan permeabilitas vaskular terhadap protein

3.

Peningkatan tekanan hidrostatik

Angioneurotik edema

Gagal jantung kongestif

Gagal jantung kongestif

4.

Sirosis hepatis
Obstruksi aliran limfe

5.

Retensi air dan natrium

Gagal ginjal

Sindromnefrotik

Pembentukan Edema pada Sindrom Nefrotik


PENURUNAN ALIRAN DARAH GINJAL
Penurunan VDAE akan mengaktifasi reseptor volume pada
pembuluh darah besar, termasuk low-pressure barorecep-

tors, intrarenal receptors sehingga terjadi peningkatan


tonus simpatis yang akan menurunkan aliran darah pada

ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang akan


dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air
melalui mekanisme sebagai berikut:

Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan


karakteristik proteinuria (kehilangan protein melalui urin
>3,5 glhai), hipoproteinemia, edema dan hiperlipidemia.
Pasien sindrom nefrotik juga mengalami volume plasma

yang meningkat sehubungan dengan defek intrinsik


ekskresi natrium dan air. Hipoalbuminemia pada sindrom
nefrotik berhubungan dengan kehilangan protein sehingga

terjadi penurunan tekanan osmotik menyebabkan


perpindahan cairan intravaskular ke interstitium dan
memperberat pembentukan edema. Pada kondisi tertentu,

948

GINJAL HIPERTENSI

kehilangan protein dan hipoalbumin dapat sangat berat

sehingga volume plasma menjadi berkurang yang


menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang juga
merangsang retensi natrium dan air. (Gambar 2)

Gangguan fungsi ginjal

Penurunan

LFG

mengganggu ekskresi natrium pada tubulus distalis, sebagai


akibatnya terjadi peningkatan volume darah, penekanan
sistem renin-angiotensin dan vasopresin. Kondisi volume
darah yang meningkat (ovefilling') yang disertai dengan

rendahnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan

V\

Mekanisme overfilling. Pada beberapa pasien sindrom


nefrotik terdapat kelainan yang bersifat primer yang

transudasi cairan dari kapiler ke interstitial sehingga terjadi


edema.

Proteinuria
+

Defek tubulus yang primer

Hipoalbuminemia

+
Penurunan

RETENSI Na

VDAE

Retensi natrium dan air oleh


ginjal

vorume,orasmat

-l

l-

Gambar 2. Mekanisme retensi natrium dan air

ADH'1,/N
Aldosteron,,l,

Ada 2 rnekanisme yang menyebabkan terjadinya edema


pada sindrom nefrotik:

ANP

I
Tubulus
Resisten terhadap
ANP

Mekanisme undeffilling. Pada mekani sme

unde rJillin g,
terjadinya edema disebabkan rendahnya kadar albumin se-

rum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotik


plasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi
cairan dari kapiler ke ruang interstitial sesuai dengan hukum

EDEMA

Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan


berkurang (unclerfilling) yang selanjutnya mengakibatkan

Gambar 4. Skema hipotesis ovedill

perangsangan sekunder sistem renin-angiotensinaldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus
distalis. Hipotesis ini menempatkan albumin dan volume

Pembentukan Edema pada Gagal Jantung

plasma berperan penting pada proses terjadinya edema.

Gagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa

Kongestif
jantung, saat jantung mulai gagal memompa darah, darah

akan terbendung pada sistem vena dan saat yang

Proteinuria

bersamaan volume darah pada afieri mulai berkurang.


Pengurangan pengisian arteri ini (direfleksikan pada
VDAE) akan direspons oleh reseptor volume pada
pembuluh darah arteri yang memicu aktivasi sistem saraf
simpatis yang mengakibatkan vasokontriksi sebagai usaha
untuk mempertahankan curah jantung yang memadai.
Akibat vasokontriksi maka suplai darah akan diutamakan
ke pembuluh darah otak, jantung dan paru, sementara ginjal
dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah.
Akibatnya VDAE akan berkurang dan ginjal akan menahan

Hipoalbuminemia

I
Tekanan osmotik plasma

.1,

I
Volume plasma.],

I
Sistem renin angiotensin

I
RET

RETENSI Na

natrium dan air.


ANP

N/.1,

I
RETENSI

--------) EDEMA
Gambar 3. Skerra hipotesis underlill

Kondisi gagal jantung yang sangat berat, juga akan


terjadi hiponatremia, ini terjadi karena ginjal lebih banyak
menahan air dibanding dengan natrium. Pada keadaan ini
ADH akan meningkat dengan cepat dan akan terjadi
pemekatan urin. Keadaan ini diperberat oleh tubulus
proksimal yang juga menahan air dan natrium secara
berlebihan sehingga produksi urin akan sangat berkurang.

949

EDEMA PATOFISIOLOGI DAI\ PENANGANAN

Gagal jantung

Gagal jantung

High-output

Low-output

v
Resistensi

Curah jantungU

vashuler oeriferlll

VOne'l'+-l
Pelepasa n
vasopresrn

{r

<-

Sistem saraf

simpatisf--+ Renin-angiotensin-f

,ldosteron

Retensi natrium dan air oleh ginlal

perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh posisi


tubuh. Pada posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air
sehingga terjadi peningkatan berat badan, ini diduga
karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi

berdiri. Pada kondisi tertentu dapat disertai penurunan


volume plasma yang kemudian mengaktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron sehingga edema akan memberat.
Edema idiopatik ini harus dibedakan dengan edema
yang bersamaan dengan siklus menstruasi, karena edema
pada siklus menstruasi terjadi akibat retensi natrium dan
air karena stimulasi estrogen yang berlebihan.

Gambar 5. Mekanisme edema pada gagal jantung

TERAPI EDEMA

Di lain pihak, ADH juga

merangsang pusat rasa haus,


menyebabkan peningkatan masukan air.

Terapi edema harus mencakup penyebab yang


mendasarinya yang reversibel (ika memungkinkan),

Pembentukan Edema pada Sirosis Hepatis

pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk


meminimalisasi retensi air. Tidak semua pasien edema
memerlukan terapi farmakologis; pada beberapa pasien

Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang


luas dengan pembentukan nodul. Pada sirosis hepatis,
fibrosis hati yang luas yang disertai distorsi struktur
parenkim hati menyebabkan peningkatan tahanan sistem
polta diikuti dengan terbentuknya pintas portosistemik
baik intra maupun ekstra hati. Apabila perubahan struktur
parenkim semakin berlanjut, pembentukan pintas juga

semakin berlanjut, vasodilatasi semakin berat


menyebabkan tahanan perifer semakin menLlrun. Tubuh
akan menafsirkan seoiah-olah terjadi penurunan VDAE.

Reaksi yang dikeluarkan untuk melawan keadaan itu


adalah meningkatkan tonus saraf simpatis adrenergik. Hasil

akhirnya adalah aktivasi sistem vasokonstriktor dan anti


diuresis yakni sistem renin-angiotensin-aldosteron, saraf
simpatis dan ADH. Peningkatan kadar ADH akan
menyebabkan retensi air, aldosteron akan menyebabkan

retensi garam sedangkan sistem saraf simpatis dan

terapi non famrakologis sangat efektif seperti pengurangan

asupan natrium (yakni kurang dari jumlah yang


diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki di atas level
dari atrium kiri. Pada kondisi tertentu diuretik harus

diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis.


Pemilihan obat, rute pemberian, dan dosis akan sangat
tergantung pada penyakit yang mendasarinya, beratringannya penyakit dan urgensi penyakitnya. Efek diuretik
berbeda berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal.

Klasifikasi diuretik berdasarkan tempat kerja:


i. Diuretik yang bekerja pada tubulus proksifnalis

'
.
2.

3.

Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal

4.

Sodium chloride inhibitors: klortalidon (Higroton),


hidroklorotiazid (Esidriks), metolazon (Diulo)
Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubule

filtrasi glomerulus dan meningkatkan reabsorbsi garam


pada tubulus proksimalis.

Gasix)

Pembentukan Edema Karena Obat


penyebab edema karena obat di antaranya terjadinya
vasokontriksi afteri renalis (OAINS, cy clo sporine), dilatasi
arteri sistemik (vasodilator), meningkatkan reabsorbsi
natrium di ginjal (hormon steroid) dan merusak struktur
kapiler (interleukin 2).

(Diamoks)

Phosphodiesterase inhibitor: teofilin (diduga


diperantarai cy c lic adeno s ine monopho sphat e)
Diuretik yang bekerja pada loop of henle
' Sodium-potassium chloride inhibitors: bumetanid
(Bumeks), ethacrynic acid (Edectin), furosemid

angiotensin akan menyebabkan penurunan kecepatan

Beberapa obat yang sering dipakai dalam praktik seharihari juga dapat menyebabkan edema (Tabel 2). Mekanisme

Carbonic anhydrase inhibitor'. asetazolamid

.
.

Antagonis aldosteron: spirono lakton (Aldakton)

Sodium channel blokers: amilorid (Midamor),


triamterene (Direnium)

Pada pemberian furosemid oral,

jumlah yang diabsorbsi

berkisar l0-80Vo (rata-rata 507o), sementara bumetanid dan

torsemid diabsorbsi hampir sempurna yaitu berkisar 80-

Edema ldiopatik

ini

biasanya terjadi pada perempuan yang


ditandai dengan episode edema periodik yang tidak
berhubungan dengan siklus menstruasi dan biasanya
Keadaan

disertai distensi abdomen. Pada edema idiopatik ini terdapat

1007o.

Diuretik golongan tiazid dan hidroklorotiazid

diekskresikan keurin dalam bentuk tidak berubah. Pemberian


diuretik juga harus mempertimbangkan waktu paruh diuretik

tersebut. Golongan tiazid memiliki waktu paruh yang


panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali

950

GINJAL HIPERTENSI

Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS)


Vasodilatasi splanik

Antihipertensi
Vasodilator:

Hipoalbuminemia

(Faktor utama)

Minoksidil
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Guanetidin

I
VDAE menurun

Cal ci u m ch
Al'tivasi baroreseptor arteri

Penurunan a iran
darah ginjal dan

Stimulasi
sistem saraf
simpatis

Stimulasi
vasopresrn

LFG
I

Siklosporin
Growth hormone

RETENSI NATRIUI,,l DAN AIR

lmunoterapi
lnterleukin 2
OKT 3 antibodi monoklonal

Gambar 6. Mekanisme edema pada sirosis hepatitis

sehari, sementara loop diuretic seperti bumetanid


mempunyai waktu paruh satu jam, torsemid 3-4 jam
sehingga pemberiannya harus lebih sering. Efek loop

Penanganan penyakit yang mendasari

Mengurang asupan natrium dan air, baik dari diet maupun

diuretic dapat menghilang dengan segera, kemudian ginjal


mulai mereabsorbsi natrium dan meniadakan efek diuretik.

ini

intravena

disebut po.st diuretic sodium chloride

Meningkatkan pengeluaran natrium dan air


Diuretik: Hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif
Tirah baring, local pressure

a
b

retention,sehingga restriksi natrium sangat penting bagi


pasien yang mendapat loop diuretic.

Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar: diuresis


yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume
plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat, sehingga
diuretik harus diberikan dengan hati-hati

RESISTENSI TERHADAP DIURETIK


Resistensi terhadap diuretik adalah kegagalan tubuh
membuat kondisi keseimbangan natrium yang negatif
meskipun telah menggunakan diuretik dosis tinggi
(misalnya furosemid mencapai 240 nglhart). Kondisi ini

Jenis Diuretik
Carbonic
anhidrase

ne I antag o n i sts

Hormon steroid
Glukokortikoid
Anabolik steroid
Estrogen
Progestin

Aktivasl
sistem reninangiotensinaldosteron

I
I

Proses

an

Antagonis alfa andrenergik

Tempat
kerja

Potensi

Tubulus
Proksimalis

inhibitor

harus dipikirkan pada pasien den-uan edema \ ang menetap


meskipun telah diberi diuretik r ang maksimal serta

fisik dan asupan natrium yakni


kurang dart 2 gram per hari. Pemahaman akan
pengurangan aktiritas

Efek Primer

Efek

Sekunde, nlonli;'r,
1

Pertukaran

Ekskresi K

Na./H- J

Ekskresi HCO3

Komprikasi

250-5oo iiE:l-:L",.Tf
Asidosis

Acetazolamide
Loop diuretic
Furosemid

Etacrynic acid

+++
+++

Absorbsi

Ekskresi K

Na./K./2Cl'I

Ekskresi

Tubulus
Distalis

++
++
++

Absorbsi

fiazid
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
Metolazon
Potassium
Sparring
Triamteren
Amilorid
Spironolakton

t
H. t

Loop of
henle

Na.

Ekskresi K

40-600
50-400

Hipokalemia
Alkalosis

5001000

Hipokalemia
Alkalosis

Ekskresi H.

50-1 00

2,5-10
Duktus
Kontortus

+
+
+

Absorbsi
rua.

Ekskresi K

Ekskresi H.

100-300

5-10

J
1

00-400

Hiperkalemia
Asidosis

9s1

EDEMA PATOFISIOLOGI DAhI PENAI\GANAN

farmakokinetik suatu diuretik sangat perlu untuk


menentukan ada tidaknya resistensi diuretik. Efek
pemberian furosemid peroral sulit diprediksi karena
absorbsinya sangat tidak menentu. Penambahan diuretik
lain dengan tempat kerja yang berbeda dapat membantu
mengatasi adaptasi tubulus distal karena pemberian
diuretik yang berlangsung lama. Penyebab potensial
terjadinya resistensi terhadap diuretik dapat dilihat pada
Tabel 5.

BEFERENSI
Braunwald E Edema In: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, editors. Harrison's principles of internal medicine
16d' edition. New York: Mc Graw-Hill companies; 2004. p. 21122.
Brater DC. Diuretic therapy N Engl J Med. 1998;339:387-95.
Chototh DK, Andreoli TE. Disorder of extracellular volume. In:
Johnson RJ, Feehally J, editors Comprehensive clinical nephrology. l" odition. New York: Mosby publisher; 2000. p. 3,8,111.

De Bruyne LK. Mechanisms and management of diuretic resistance


in congestive heart failure. Postgrad Med J. 2003;79:268-71.
Noncompliance
Tidak patuh pada regimen yang diberi
Tidak patuh pada pengurangan asupan natrium
Resisten

Gangguan absorbsi loop diuretic


Penurunan aliran darah ginjal: Penurunan volume plasma
Penggunaan obat lain seperti
OAINS, Penyekat ACE
Akibat farmakologis : berhubungan dengan waktu paruh
diuretik
Pengurangan sekresi tubuler: karena kelainan ginjal, volume
darah yang kurang dan obat
Toleran terhadap obat: karena penggunaan obat yang
berlangsung lama.

Penyebab potensial kegagalan terapi diuretik adalah


terjadinya toleransi. Short term tolerance harus dipikirkan
jika terjadi penurunan respons pada pemberian pertama
suatu diuretik. Hal ini sering disebabkan oleh penurunan
volume intravaskular sebagai kompensasi tubuh untuk
mencegah kehilangan cairan tubuh secara berlebihan. lnng
term tolerance dapat terjadi pada penggunaan diuretik

jangka panjang. Hal ini diperantarai hipertrofi nefron


segmen distal dan reabsorbsi natrium yang berlebihan.
Penambahan dosis diuretik pada kondisi ini tidak dapat
memperbaiki diuresis tetapi penambahan diuretik golongan
lain dapat dipertimbangkan.

G Ferai1le, Doucet A. Mechanism of edema in nephrotic


syndrome: old theories and new ideas. Nephrol Dial Transplant.

Deschenes

2003:1 8:454-6.
Eknoyan G. A history

of edema and its management. Kidney Int

Suppl. I 997:59:S I I 8-26.

Ellison DH. Diuretic drugs and the treatment of edema: from clinic
to bench and back again. Am J Kidney Dts. 1994;23:623-43.
Hamm LL, Batuman V. Edema in nephrotic syndrome: new aspect
of an old enigma. J AmSoc Nephrol. 2003;74:3288-9.
Moller S, Bentsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on
systemic hemodynamics and central arterial blood volume in
cirrhosis.Gastroenterology. 199 5 ;109 : 19 17 -25.
O'Brien JG Chennubhotla SA. Treatment of edema. Am Fam Physician. 2005171 :21 1 1-7
Wilson LM. Gangguan pada volume cairan, osmolalitas dan elektrolit.
In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit 4th edition. Volume I. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran; 1995 p.302-26.

148
HEMATURIA
Lestariningsih

PENDAHULUAN

pemeriksaan urin beberapa hari. Hematuria tidak berbahaya

Darah yang ditemukan dalam urin, baik hematuria

etiologi hematuria harus ditegakkan untuk penanganan

makroskopis ataupun mikroskopis, merupakan tanda yang

lebih lanjut. Bila ditemukan hematuria, dilakukan evaluasi

cukup serius terhadap kelainan pada saluran kemih.


Kadang-kadang kita mendapatkan pasien dengan hema-

etiologi dan penyakit yang mendasari terjadinya

sepanjang tidak menyebabkan perdarahan hebat, tetapi

hematuria.

turia mikroskopik asimtomatik. Keluhan serta gejala klinis

pasien dapat memberikan arahan untuk menegakkan


diagnosis.

PATOFISIOLOGI
Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma,

dibedakan glomerulus dan ekstra glomerulus untuk

DEFINISI

memisahkan bidang nefrolog dan urologi. Darah yang berasal


dari nefron disebut hematuria glomerulus. Pada keadaan

Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya


sel darah merah dalam urin. Ada dua macam hematuria,
yaitu hematuria mikroskopis dan hematuria makroskopis
(gross hematuria). Hematuria makroskopis dapat terjadi

normal, sel darah merah jarang ditemukan pada urin. Adanya


eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan herediter atau
perubahan struktur glomerulus dan integritas kapiler yang
abnormal. Eritrosit bila berikatan dengan protein TaamHorsfall akan membentuk silinder eritrosit. Ini merupakan
petunjuk penyakit/kelainan glomerulus yang merupakan
penanda penyakit ginj al kronik. Pada penyakit nefror/glomerulus biasanya hanya ditemukan sel darah merah saja tanpa
silinder. Proteinuria merupakan tanda lesi nefron/glomerulus.

bila sedikitnya 1cc darah per liter urin sedangkan


hematuria mikroskopis sering kita temukan pada
pemeriksaan laboratorium urinalisis pada pasien dengan
berbagai keluhan, atau pada saat pemeriksaan kesehatan
(check up).
Dikatakan hematuria bila pada pemeriksaan mikroskop
ditemukan sel darah merah 3 atau lebih per lapang pandang
besar urin yang disentrifugasi, dari evaluasi sedimen urin
dua dari tiga contoh urin yang diperiksa.

Evaluasi pemeriksaan mikroskopis bila ditemukan


hematuri, yaitu ditemukan eritrosit dalam urin 3 per lapang

pandang besar.
Hematuria mikroskopik: bila ditemukan eritrosit 3 atau

lebih/lapang pandang besar. Bila hematuria disertai


proteinuria positif 1 dengan menggunakan dipstick
dilanjutkan dengan pemeriksaan kuantitatif ekskresi

HEMATURIA TRANSIEN ATAU PERSISTEN

proteinl24 jam. Bila ekskresi protein lebih dari I gl241am

Ditemukannya sedimen urin seperti sel darah merah,


leukosit, silinder merupakan tanda penyakitikelainan

segera konsultasi nefrologi untuk evaluasi. Pada ekskresi


protein lebih du'r500mg124 jtun yang makin meningkat atau

glomerulus, tubulointerstisial, dan urologi.


Bila ditemukan hematuria tentu dokter ingin mengetahui
apakah hematuria itu menetap/persisten atau sementara./
transien. Untuk menentukan hal ini diperlukan evaluasi

persisten diperkirakan suatu kelainan parenkim ginjal.

Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin:


pada perempuan harus disingkirkan penyebab hematuria

952

9s3

HEMAruRIA

Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik

Disingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga yang belebihan


aktivitas seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma

sebagai berikut:
Hematuria mikroskopik + proteinuria**
Eritrosit dismorfik , silinder eritrosit
Peninqkatan kreatinin serum dari normal

Merokok

pekejaan berhubungan dengan


bahan kimia (amin aromatik)

gangguan atau penyakit urologi


gangguan pengosongan kandung

kemih (iritatif)
lnfeksi saluran kemih berulang

I
Gambar 1. Evaluasi pemeriksaan hematuria mtkroskopik

lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ


genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirk-umsisi atau
tidak.

Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan


silinder eritrosit, merupakan tanda sugestif penyakit ginjal
akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antara

Iain glomerulonefritis, nefritis tubulointerstisial atau


Vaskular
Gangguan koagulasi
Kelebihan obat anti koagulan

kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituria


menandakan nefritis tubulointerstisial. Bila disertai hematuiia juga merupakan variasi dari glomerulonefritis. Pada

kelompok faktor risiko penyakit ginjal kronik harus

Trombosis atau emboli a(erial


Malformasi arteri-vena

dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin urltuk deteksi

Fistula arteri-vena
Nutcracker syndrome
Trombosis vena renalis

Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi


untuk mendeteksi karsinoma sel transisional, kemudian

Glomerular
Nefropati lgA
Alport sindrom
Glomerulonefritis primer dan sekunder

lnterstisial
lnterstisial nefritis alergi
Nefropati analgesik
Penyakit ginjal polikistik

dini.

dilanjutkan pemeriksaan sistoskopi.

Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma

sel

transisional pada ginjal, sistem pelviokaliks,


ureter dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi,

IVU. CT scan atau MRI.

Pielonefritis akut
Tuberkulosis
Rejeksi ginjal alograf

Uroepitelium
Keganasan gin.lal dan saluran kemih
Latihan yang berleb han
Trauma
Nekrosis papillaris
Sistitis/urekitis/prostatitis (biasanya disebabkan infeksi)
Penyakit parasit (misalnya skistosomiasis)
Nefrolitiasis atau batu vesika urinaria

Penyebab Lainnya
H

iperkalsiuria

iperurikosuria

Slck/e cel/ dlsease/penyakit sel sabit

Apabila ditemukan proteinuria yang bermakna,


hematuria, silinder eritrosit, insufisiensi ginial atau
ditemukan sel darah merah yang predominan adalah
bentuk dismorfik, segera dilakukan evaluasi kelainan

parenkim ginjal/ penyakit ginjal primer. Eritrosit

9s4

GINJAL HIPERTENSI

hereditary neplHereditary nepl


small vessels (r
Cystic kidney d
neoplasms or u
other than kidnr
Tubu lointerstiti;

200-1,000
mg/g
< 200 mg/g

> 1 000 mg/g


200-1 000
mg/g

Urinary tract les


disease
May be presenl
disease, but mc
tubular necrosir
kidney disease
failure)
Diabetic kidney
inflammatory gl
Non-inflammatc
disease, non-in
tu bu lonterstitial
affecting mediu

permissions

(KDOQI CKD guideline, 2002)


with
*Modified
Detection of red blood cell casts requires careful preparation and thorough and repeated

examination of sedi

obtained urine specimens. Even under ideal conditions, red blood cell casts may not always be detected in p

-.
+

proliferative glomerulonephritis
Oval fat bodies, fatty casts, free fat
Culoff values are not precise
Abbreviations and symbols: RBC, red blood cells, WBC, white blood cells: +, abnormality present: -, abnorme
abnormality may or may not be present

]'ldak ada riwayat merokok


Tidak ada riwayat kontaminasi bahan kimia
Tidak ada riwayat irilasi
gross hematuia
Tidak ada
Tldak jelas adanya gangguan urologi

riwayat

IVU ( urografi inkavenous )

urinalisis, tekanan darah, sitologi ulang


pada 6, 12,24,36 bulan

Gambar 2. Evaluasi urologi pada hematuria asimtomatik mikroskopik

955

HEMAII'RIA

REFERENSI
Coe FL. Proteinuria, hematuri, azotemia and oliguria. Harrison"s
principles of internal medicine. l0th edition. New York: McGraw
Hill; 1983. p. 211-8.
Fegazzi GB. Urinalysis. In: Comprehensive clinical nephrology. 2'd
edition.Mosby.p.35-40.
Grossfeld GD. Asymptomatic microscopic hematuri in adult. Am
Fam Physi. 2001.

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease.

evaluation, classification, and stratification. Part

5.

Evaluation of laboratory measurement for clinical assement of

kidney disease, 2002.


Silkensen JR, Kasiske BL. Laboratory assessment

of renal

disease:

clearance, urinalysis, and renal biopsy. The kidney.

2"d

edition.2004.p. 1107 -12.


Sukandar E. Masalah umum glomerulopati. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid 2. 3'd edition. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.
p. 325.

t49
PROTEINURIA
Lucky Aziza Bawazier

PENDAHULUAN

plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang


muncul di dalam urin. Ini disebabkan 2 faktor utama yang

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia


yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari l50mg/24
jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mglm2. Dalam
keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah
tertentu masih dianggap fungsional. Ada kepustakaan
yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap
fisiologis jika jumlahnya kurang dari 150 mg/hari pada
dewasa (pada anak-anak 140 mglm2), tetapi ada juga yang
menuliskan, jumlahnya tidak lebih 200 mg,4rari.
Sejumiah protein ditemukan pada pemeriksaan urin
rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal
dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius.
Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya

berperan yaitu:
1. Filtrasi glomerulus
2. Reabsorbsi protein tubulus

PATOFISIOLOGI PROTEI NU RIA


Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari
ke-4 jalan di bawah ini:
1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti
peningkatan hltrasi dari protein plasma normal terutama
albumrn.

2.

Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil


protein yang normal difiltrasi.

proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya bersifat


sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang
tidakprogresrf. Lagipulaprotein dikeluarkan urin dalamjudah
yang bervariasi sedikit dan secara langsung berlanggung
jawab untuk metabolisme yang serius. Adanya protein di
dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebih
lanjut untuk menentukan penyebab/penyakit dasarnya.

3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal,

Low

Molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah

4.

melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.


Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel
dan sekresi IgA (Imunoglobulin A) dalam respons untuk
inflamasi.

Adapun prevalensi proteinuria yang ditemukan saat

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin


tergantung mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat

pemeriksaan penyaring rutin pada orang sehat sekitar 3,57o.


Jadi proteinuria tidak selalu merupakan manifestasi kelainan

hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal


melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.
Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah
transpofiasi albumin, globulin dan protein dengan berat

ginjal.

Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila

di atas 200 mg/hari pada beberapa kali


pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang
mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah
kadarnya

molekul besar lainnya untuk menembus dinding


glomerulus. Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus). Protein
yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi
diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu
normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari protein total
dan albumin hanya sekitar 30 mglhari; sisa protein pada

menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnyabiasanya


hanya sedikit di atas nilai normal. Dikatakan proteinuria

masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari


dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.
Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah
protein yang cukup besar atau beberapa gram protein

urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall,

9s6

957

PROTEINURIA

Imunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah kecil B-2


mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptida.
Dalam keadaan notmal glomerulus endotel membentuk

barier yang menghalangi sel maupun partikel lain


menembus dindingnya. Membran basalis glomerulus
menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot

processes dari epitel/podosit akan memungkinkan


lewatnya air dan zatterlanttkecil untuk transpor melalui
saluran yang sempit. Saluran ini ditutupi oleh anion
glikoprotein yang kaya akan glutamat, aspartat, dan asam
silat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis. Muatan
negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti
albumin. Beberapa penyakit glomerulus seperti penyakit
minimal chan g e menyebabkan bersatunya p o t p r o c e s s e s
glomerulus sehingga terj adi kehilangan albumin selektif.
Fusi foot processes meningkatkan tekanan sepanjang
membran basalis kapiler yang berakibat terbentuknya pori
yang lebih besar sehingga terjadi proteinuria non selektif
atau proteinuria bermakna.

Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika


produksi berlebihan dari proteinuria abnormal yang
melebihi kapasitas reabsorsi tubulus. Ini biasanya sering
dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan
limfoma) yang dihubungkan dengan produksi monoklonal

imunoglobulin rantai pendek. Diskrasia sel plasma


(mieloma multipel) dapat dihubungkan dengan sejumlah
besar ekskresi rantai pendek di urin, yang tidak dapat
dideteksi dengan pemeriksaan dipstik. Rantai pendek ini
dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh glomerulus dan

direabsorbsi kapasitasnya pada tubulus proksimal. Bila


ekskresi protein urin total melebihi 3,5 gram sehari. sering
dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia,
dan edema (sindrom nefrotik). Ekskresi yang melebihi 3,5
gram dapat timbul tanpa gambaran atau gejala lain dari
sindrom nefrotik pada beberapa penyakit ginjal yang lain.

PROTEINURIA FISIOLOGIS
Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan
kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada
individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Pada
keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan

yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat


sementara. Misalnya: pada keadaan demam tinggi, gagal
jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton dapat
mencapai lebih dari 1 gram/hari), pasien dalam keadaan
transfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan,
pasien hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang

PROTEINURIA PATOLOGIS
Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan
proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik,
penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat
analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya,
sering tidak ditemukan proteinuria.Walaupun demikian,
proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan
merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik pada
penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non
diabetes, sejak dahulu protenuria dianggap sebagai faktor
prognostik yang bermakna dan paling akurat. Risiko
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat
secara bermakna dengan adanya proteinuria. Di dalam
kepustakaan, banyak definisi diberikan untuk menyatakan
berapa jumlah protein sebenarnya dalam urin yang
dianggap patologis. Ada kepustakaan yang menyatakan,
protein di dalam urin tidak boleh melebihi 150 mg/24 jam,
tetapi ada pula yang menyebutkan protein urin di bawah
200 mg/hari.

Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif,


terutama pada keadaan nefrotik, yaitu protein di dalam urin
yang mengandung lebih dari3 granl24 jampada dewasa
atau 40 mg/m2lj am pada anak- anak, bias anya berhu'bungan

secara bermakna dengan lesi/kebocoran glomerulus.


Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin melebihi
3,5 grun/24 jwn.
Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti
keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan
retinopati, dan penyakit-glomerulus. Terdapat 3 jenis
proteinuria patolo gis : 1 ). Proteinuria glomeruluS, misalny a:

mikroalbuminuria, proteinuria klinis; 2). Proteinuria


tubular; 3). Overflow proteinuria.

PROTEINURlA GLOMERULUS
entuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit
ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling
dominan (60-90Vo) pada urin, sedangkan sisanya protein
dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah

kecil saja.

Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi


glomerulus protein plasma meningkat: 1). Ketika barier

filtrasi diubah oleh penyakit yang

sebabnya bukan karena kebocoran protein dari

mempengaruhi
glomerulus. Protein plasma, terutama albumin, dapat
melalui glomerulus. Pada penyakit glomerulus dikenal
penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan
kegagalan selularitas yang berubah. Pada penyakit ginjal
yang lain sebagaimana GN proliferatif dan nefropati

glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari eritrosit


yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif
palsu proteinuria masif). Proteinuria fisiologis dapat pula

membranosa, terjadi defek pada ukuran; 2). Faktor-faktor

hemodinamik seperti peningkatan tekanan kapiler


glomerulus/fraksi filtrasi mungkin juga menyebabkan

terjadi pada masa remaja dan juga pada pasien yang lordotik

proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat


tanpa perubahan apapun pada permeabilitas intrinsik

(ortostatik proteinuria).

958

GINJALHIPERTENSI

dinding kapiler glomerulus. Mekanisme ini mungkin

juga berguna sebagai target keberhasilan pengobatan.

terdapat pada proteinuria ringan, transien yang kadangkadang terlihat pada pasien hipertensi dan gagal jantung
kongestif. Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan
semi kuantitatif misalnya: dengan uji Esbach dan Biuret.

Monitor albuminuria sebaiknya dilakukan dalam praktek

Proteinuria klinis dapat ditemukan > lgltrari.

PROTEINURIA TUBULAR
Jenis proteinuria

ini mempunyai berat molekul yang rendah


antara 100-150 mg perhari, terdiri atas p-2 mikroglobulin

dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit yang

sehari-hari pada pasien dengan risiko penyakit


kardiovaskular dan ginjal. Albumin dapat menjadi target
untuk memperoleh proteksi/perlindungan kardiovaskular
dan diharapkan pedomannya dibuat untuk membantu
dokter dalam memutuskan bagaimana mengukur albumin
urin, berapa angka normalnya, kadar abnormalnya, dan
berapa kadar terendah yang harus dicapai. Peningkatan
ekskresi albumin urin dapat menjadi prediktor kerusakan
fungsi ginjal pada populasi umum. Albuminuria dapat
dipakai sebagai "alat yang berharga" untuk menentukan
risiko perkembangan lebih lanjut gagal ginjal, tanpa

biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah renal

dipengaruhi faktor-faktor risiko lain kardiovaskular.

tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fankoni,

Peranan albuminuria pada diagnosis awal dan pencegahan


penyakit ginjal dan kardiovaskular sangat penting ditinjau

pielonefritis kronis, dan akibat cangkok ginjal.

OVERFLOW PROTEINURIA

Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel

berhubungan dengan sejumlah besar ekskresi rantai


pendek/protein berat molekul rendah (kurang dari 40000
dalton) berupa Light Chain Imunoglobulin, yatg tidak

dapat dideteksi dengan pemeriksaan dipstik/yang


umumnya mendeteksi albumin/pemeriksaan rutin biasa,
tetapi harus pemeriksaan khusus. Proteinjenis ini disebut

protein Bence Jones. Penyakit lain yang sering


menimbulkan proteitBence Jones adalah amiloidosis dan
makroglobulinemia. Protein berat molekul ren dah/rantai
ringan ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh
glomerulus dan kemampuan reabsorbsi tubulus proksimal.
Presipitat asam sulfosalisilat tidaklah terdeteksi dengan
dipstik, hanya memperkirhkan rantai terang (protein Bence
Jones) dan rantai pendek yang secara tipikal dalam bentuk
presipitat, karena protein Bence Jones mengendap pada
suhu 45" dan larut kembali pada suhu 95- 100'. Gagal ginjal

dari kelainan ini timbul melalui berbagai mekanisme


obstruksi tubulus (nefropati silinder) dan deposit rantai
pendek.

MIKROALBUMINURIA

dari sudut demografi dan epidemiologi di negara sedang


berkembang. Pada pasien diabetes melitus tipe-I dan II,
kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan
mikroalbuminuria sangat penting.
Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan
dengan risiko penyakit kardiovaskular adalah karena
disfungsi endotel yang luas. Belum jelas apakah
mikroalbuminuria secara spesifik berhubungan dengan
kegagalan sintesis nitrit oksid pada individu dengan atau
tanpa diabetes melitus tipe-Il.
Beberapa penelitian telah membuktikan adanya
hubungan peranan kegagalan sintesis nitrit oksid pada
sel endotel yang berhubungan antara mikroalbuminuria
dengan risiko penyakit kardiovaskular.

PROTEINUBIA TERISOLASI
Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang
ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang

tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit


sistemik. Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara

kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula hanya


sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik
tubuh pasien. Biasanya sedimen urin normal. Dengan
pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan
abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat

gangguan ginjal sebelumnya. Biasanya total ekskresi


Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/
hari. Bila albumin di urin 30-300 mglhari atau 30-350 mg/

hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada


pasien DM dan hipertensi esensial dan beberapa penyakit
glomerulonefritis (misal, glomerulonefritis proliferatif
me sangial difus). Mikroalbuminuria merupakan marker
(pertanda) untuk proteinuria klinis yang di sertai penurunan

protein urin kurang dari 2 glhari. Data insidens dan


prevalensi terisolasi isolated proteinuria ini pada grup usia
berapa dan populasi yang mana, belum ada.Yang jelas pada
berbagai populasi prevalensinya bervariasi antara 0,670,770.

Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: 1). Jinak,

faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit

termasuk yang fungsional, idiopatik, transien/tidak


menetap, orlostatik, dan intermiten; 2). Yang lebih serius

kardiovaskular sistemik. Albuminuria tidak hanya pertanda


risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi

lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara


persisten.

959

PROTEINURIA

PROTEINURIA TERISOLASI JINAK

Proteinuria Fungsional
Tnj adalah bentuk umum proteinuria yang sering
terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena

berbagai penyakit. Biasanya berhubungan dengan


demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan
dingin/kedinginan, stres emosi, gagal jantung kongestif,
sindrom obstruksi sleep apnea, dan penyakit akut
Iainnya. Sebagai contoh: ekskresi protein meningkat 23 kali setelah latihan sternosus tetapi hilang kembali

setelah istirahat. Sebenarnya, kunci keadaan ini


proteinuria tidak tampak dengan segera. Proteinuria
tersebut adalah jenis/tipe glomerulus yang diyakini
disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang
meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.
Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien
lnl.

Proteinuria Ortostatik (Postural)


Pada semua pasien dengan ekskresi protein masif,
proteinuria meningkat pada posisi tegak dibandingkan
posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik

dan prognostik Dengan perkataan lain, pertimbangan


prognostik yang bermakna dapat dilakukan pada siluasi
proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien dengan
posisi tegak dan hilang pada waktu pasien berbaring. Ini
merujuk pada posisi tegak/ortostatik proteinuria. Ekskresi
protein per hari hampir selalu di bawah 2 gram (walaupun
lebih dari 2 gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria
ortostatik sering pada usia dewasa muda, dengan
prevalensi secara umum 2-5Vo,;arung terdapat pada usia
di atas usia 30 tahun. Walaupun dapat timbul selama fase
penyembuhan dari berbagai penyakit glomerulus, kurang
leblh 90Vo dewasa muda dengan proteinuria ortostatik
menunjukkan kondisi yang baik. Pada807o kasus, kondisi

transien disebut proteinuria ortostatik transien. Hasil


biopsi pada pasien ini menunjukkan perubahan lesi

Proteinuria Transien ldiopatik

minimal glomerulus dan tidak adanya deposit

Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anakanak dan dewasa muda, yang ditandai oleh proteinuria
yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat
tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu
ditemukan secara insidentil pada penapisan urin rutin, atau
selama pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan
pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya merupakan
fenomena fisiologis pada orang muda. Sebenarnya, jika
contoh urin diperiksa cukup sering, banyak orang sehat
muda kadang-kadang akan menimbulkan hasil proteinuria
kualitatif positif. Proteinuria tidak dihubungkan dengan
keadaan yang buruk sehingga tidak diperlukan evaluasi
lebih Ianjut.

imunoglobulin. Kondisi ini mempunyai prognosis sangat


bagus sebagai proteinuria transien non ortostalik dan
tekanan darah yang masih normal. Pada 207o pasien.

Proteinuria lntermiten
Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien
yang tidak mempunyai bukti penyebab proteinuria.
Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk
abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan
ini. Pada beberapa kasus dengan berbagai lesi minor
pada glomerulus/interstitium, tidak ditemukan kelainan
pada biopsi ginjal. Prognosis pada kebanyakan pasien
adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang

setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun


jarang, terdapat insufisiensi ginjal progresif dan risiko
untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar daripada
populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya
pada pasien lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada
pasien yang lebih tua, lebih jarang, biasanya harus

proteinuria ortostatik dikatakan menetap dan berproduksi


kembali, akan tetapi follow up studi lebih dari 20 tahun
menunjukkan proteinuria hilang secara perlahan-lahan
pada kebanyakan kasus. Kurang lebih 15Vo kasus, hilang
selama 5 tahun, pada 50Vo kasus hilang l0 tahun dan
lebih dari 80Vo hilarg dalam 20 tahun. Walpupun proteinuria menetap secara persisten untuk 20 tahun,
insufisiensi ginjal tidak dapat diobservasi dan tekanan
darah tidak ditemukan lebih tinggi daripada populasi
umum.

Studi kecil melaporkan tidak adanya bukti dari


insufisiensi ginjal atau proteinuria 40 tahun setelah
diagnosis dari proteinuria ortostatik yang pertama dibuat.

Evaluasi secara rinci tidak mempunyai bukti nyata

ditemukannya penyakit ginjal dan biopsi ginjal


menunjukkan hasil histologi yang normal, penebalan
dinding kapiler yang minimal sampai dengan moderat atau
hiperselular mesangial fokal. Hasil mikroskop elektron
menunjukkan tingkat perubahan segmental dan fokal
dengan matriks mesangial yang meningkat dan
penggabungan foot process dan pewarnaan imunodifusi
untuk komplemen dan imunoglobulin memberikan hasil
yang bervariasi. Patofisiologi proteinuria ortostatik tidakl ah
diketahui. Diduga bahwa pengumpulan darah pada lengan

dapat menyebabkan perubahan hemodinamik glomerulus


yang mempengaruhi filtrasi protein. Walaupun biasanya

prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non

dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan

ortostatik) proteinuria berkembang pada segelintir orang.


Kemaknaannya tidaklah dekat dan mungkin tidaklah

fungsi ginjalnya.

penting. Namun, bila proteinuria masih menetap, maka pada

960

GINJAL HIPERTENSI

pasien secara teratur (tiap

l-2 tahun), dilakukan monitor


tekanan darah dan pemeriksaan urin. Jika proteinuria
berubah ke bentuk yang persisten, evaluasi ginjal sangat

diperlukan dan biopsi harus dilakukan untuk


menyingkirkan penyakit ginj al serius.

PROTEINURIA TERISOLASI YANG MENETAP/


PERSISTEN
Anamnesis secara lengkap (termasuk riwayat penyakit
dahulu dan riwayat penyakit keluarga) dan pemeriksaan
fisik yang teliti untuk mencari penyakit ginjal/penyakit
sistemik yang menj adi penyebabnya.

Jika ditemukan tanda-tandal gejala,lakukan pemeriksaan


darah, pencitraan, dan atau biopsi ginjal untuk mencari
kausa.

Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk


proteinuria dua/tiga kali,
1. Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin
berarti kondisi ini hanya transien atau fungsional.
Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tes

2.

Cara Mengukur Protein di Dalam Urin


Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat
ini sangat bervariasi dan bermakna. Metode dipstik
mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan
hasil positif palsu bila pH >7.0 dan bila urin sangat pekat
atau terkontaminasi darah. Urin yang sangat encer
menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik. Jika
proteinuria yang tidak mengandung albumin dalam
jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu. Ini

terutama sangat penting untuk menentukan protein


Bence Jones pada urin pasien dengan multipel mieloma.
Tes untuk mengukur konsentrasi urin total secara

benar seperti pada presipitasi dengan

kemampuan mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/

hari) dan merupakan petanda awal dari penyakit


glomerulus yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.

ulang.
Jlka proteinuria ditemukan tiap saat, peiksa Blood

Proteinuria

UreaNitrogen (BI-IN), kreatinin dan klirens kreatinin,


ukur ekskresi protein urin 24 jam, USG ginjal dan tes

(Deteksi dengan dipstick)

Riwayat penyakit, pemeriksaan flsis,


dan mikroskopis urin

protein ortostatik/postural.
Jika fungsi ginjal / hasil USG tidak normal, kembali ke Ia.
Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria

adalah tipe postural, tidak diperlukan tes berikutnya.


Follow up pasientiap 1-2 tahun, kecuali:

a.

Proteinuria menjadi persisten: ikuti pedoman /penuntun


proteinuria (IV B)

b.

Proteinuria membaik atau menjadi intermiten: ikuti

follow up berikutnya.
Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria non
postural, ulang pemeriksaan protein uin24 jam2-3x untuk
menyingkirkan proteinuri a i ntermiten.
a. Jika proteinuria intermiten. Pasien dewasa muda umur
kurang dari 30 tahun, harus di-follow up tiap I -2 tahun
dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun)

Test fungsi ginjal :


USG dan ekskresi protein
postural

di-follow up tiap 6 bulan.

b. Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut


tergantung pada tingkat proteinuria.
1. Jika proteinuria <3 grarn/24 jam, perlu dikonfirmasi

dengan imaging

ginjal yang cukup untuk

Ulang urin

Test lain C)

Follow up liap 1-2

kwantitatif 2-3x

menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas


anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga
pada pasien >45 tahun, pemeriksaan elektroforesis
30

urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel

2.

mieloma. Jika semua hasil negatif, periksa ulang


pasien tiap 6 bulan.
Jika proteinuria lebih dai, 3 grarnl24 j am, lanjutkan

ke-IA.

asam

sulfosalisilat atau asam triklorasetat. Sekarang ini,


dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan

I rorc,

tiap 1-2

lhn

,p

> 30 thn

| | rorc*

thn I I

rp

trap 6 bulan

Gambar 1, Cara pemeriksaan proteinuria

961

PROTEII\ruRIA

Ekskresi protein win24 jam

30-300 mg/hari

300-3500 mgihari

atau

atau

30-350 mg/g

300-3500 mg/g

Keterangan gambar:
Pendekatan pasien dengan proteinuria. Pemeriksaan

proteinuria sering diawali dengan pemeriksaan


dipstik yang positif pada pemeriksaan ulinalisis

Silinder eritrosit /
sel-sel darah merah
pada urinalisis

Pertimbanokan:
Awal diabetes melitus
- Hipertensi essensial
- Sfaglng/tingkat awal

rutin. Dipsiik konvensional mendeteksi mayoritas


albumin dan tidak dapat mendeteksi kadar albumin
urin antara 30-300 mg/hari
- Diabetes

Amiloidosis
- Penyakit lesi minimal
- FSGS (Fokal Segmental
Glomerulosklerosis)
- Glomerulonefritis membranosa
- MPGN (Membranoproliferativ
-

Pemeriksaan lebih pasti dari proteinuria sebaiknya


memeriksa protein urin 24 jam atau rasio protein
pagi/kreatinin (mg/g).
Bentuk proteinuria pada elektroforesis protein urin

dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari


glomerulus, tubular, atau abnormal tergantung asal

protein urin.
Protein glomerulus disebabkan oleh permeabilitas

glomerulus yang abnormal. Proteinuria tubular


seperti Tamm-Horsfall secara normal dihasilkan
tubulus ginjal Protein sirkulasi yang abnormal
seperti rantai ringan/pendek kappa/lambda telah

Tubul us

- Tamm Horsfall

- 0 mikroglobulin

Selektif
(terutamaalbumin)
- Penyakit lesi

siap disaring karena ukurannya yang kecil.

FSGS :

minimal

Fokal Segmental Glomerulosklerosis

MPGN : MembranoproliferatifGlomerulonefritis
Gambar 2. Skema evaluasi proteinuria

Nijad KZ, Eddy AA, Glassock. Which is proteinuria an ominous


biomarker of progressive kidney disease? Kidney lnt. 2004:66

REFERENSI
Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascular risk in chronic kidney
disease Albuminuria: risk marker and target for treatment
Kidney Inr. 2004:66 (suppl. 92):Si1-S5.
Becker GJ Which albumin should we measure? Albuminuria: risk

marker and target for treatment Kidney Int.2004:66


(suppl.92):S

6-S7.

Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's principles of

internal medicine.l5th edition. New York: The McGraw-Hill;


2001. p.266-8.
Brenner BM. The kidney 5th edition. Boston: WB. Saunders Co;

1996,1981,2003,1864.
De Zeeuw D. Albuminuria, not only a cardiovascular/renal risk

marker, but also a target for treatment? Kidney Int.


2004:66:suppl 92:S2-S6.

Hoy W, McDonald SP. Albuminuria: marker or target in indigenous


populations. Albuminuria: risk marker and target for treatment.
Kidney Int. 2004:66:(suppl.92):S25-S31,
Jacobson HR, Striker GE, Klahr Saulo. The principles and practice
of nephrology. USA: Mosby; 1995 p 114-1056.
Johnson RJ, Feehally J Comprehensive clinical nephrology
London: Mosby; 2000.
Mitch WE, Shahinfar S, Dickson TZ. Detecting and managing
patients with type 2 diabetic kidney disease: proteinuria and
cardiovascular disease. Kidney Int. 2004:66:(suppl.92):S97-S8.

(suppl.92): S76-S89.

Remuzzi G, Chiurchiu C, Ruggenenti P. Proteinuria predicting


outcome in renal disease: non diabetic nephropathies (REIN)
Kidney Int. 2004:66 (supp1.92):S90-S6.
Rotter RC, Naicker S, Katz IV. Demographic and epidemiologic
transition in the developing world: role of albuminuria in the
early diagnosis and prevention of renal and cardiovascular
disease. Kidney Int 2004: 66(suppl.92):S32-57
Russo LM, Comper WD, Osicka TM. Mechanism of albuminuria
associated with cardiovascular disease and kidney disease.
Albuminuria: risk marker and target for treatment Kidney Int.
2004:66:(suppI.92):S67-S78.
E Nefrologi klinik. 2nd ed Bandung: Penerbit ITBI,1997.
Verhave JC, Gansevoort RT An elevated urinary albumin excretion
predicts de novo development of renal function impairment in
the general population. Kidney Int. 2004:66:(suppl.92):Sl8s21.
Wamock DG Inclusion of albumin as a target in therapy guidelines:
Sukandar

guidelines for chronic kidney disease Kidney Int.


2004:66:(suppl.92):

121-S3.

150
SINDROM POLIURIA
Shofa Chasani

PENDAHULUAN

REGULASI CAIRAN TUBUH

Poliuria adalah suatu keadaan di mana volume air kemih

Kehilangan air tubuh dapat melalui. berbagai jalan yaitu


melalui paru (respirasi), melalui kulit (perspirasi), melalui

dalam24 jammeningkat melebihi batas normal disebabkan


gangguan fungsi ginjal dalam mengkonsentrasi air kemih.
Definisi lain adalah volume air kemih lebih dari 3 liter/
hari, biasanya menunjukkan gejala klinik bila jumlah air

gastrointestinal (feses) dan melalui ginjal. Ginjal

kemih antara 4-6 literlhari. Poliuri biasanya disertai


dengan gejala lain akibat kegagalan ginjal dalam
memekatkan air kemih antara lain rasa haus. dehidrasi

merupakan jalan yang terpenting, regulasi pengeluaran


air diatur dengan mempertahankan osmolalitas cairan
tubuh. Osmolalitas serum normal dipertahankan pada
rentang yang sempit yaifi 285-295 mOsm /kg. Rentang
osmolalitas urin antara 100-200 mOsm/kg, tergantung

dan lain-lain.

adanya kebutuhan mempertahankan atau mengeluarkan

Menurut Brenner poliuri dlbagi2 macam:


1. Poliuria non fisiologis: pada orang dewasa, poliuri
didapatkan bila air kemih lebih dari 3 literftari.
2. Poliuria fisiologis: volume air kemih dibandingkan
dengan volume air kemih yang diharapkan karena
rangsangan yang sama, dikatakan poliuri bila volume
air kemih lebih besar dari volum yang diharapkan.

air bebas.

Bila kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih


terganggu maka terjadi peningkatan jumlah air kemih
yang bisa disebabkan oleh beberapa keadaan, antara
lain:

1.

Ketidak mampuan sekresi ADH oleh hipofisis posterior

2. Kerusakan

mekanisme arus balik. Hiperosmotik


intestisium medula dibutuhkan untuk memekatkan

Poliuri terdapat pada berbagai keadaan, meskipun


diabetes insipidus merupakan penyebab yang sering terj adi.

air kemih yang maksimal, tidak peduli berapa banyak

Adapun penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah

ADH yang tersedia dalam tubuh;


Ketidak mampuan tubulus distal dan tubulus

diabetes melitus yang tidak terkontrol, polidipsi psikosis,


hiperkalsemia, hipokalemi dll.

3.

koligentes untuk merespons ADH. Ada dua reseptor

ADH yaitu vasopressin I (VI) memiliki aktivitas


vasokontriksi dan prostaglandin dan vasopressin

Tujuan
1. Mampu

2 (V2) memiliki aktivitas antidiuretik, vasodilator dan

menerangkan definisi poliuria


Mampu menerangkan tentang regulasi cairan tubuh oleh
ginjal dan pengaruh hormon ADH terhadap tubulus
ginjal.
3. Mampu menerangkan mekanisme te{adinya poliuri baik
.karena faktor osmotik maupun faktor hormonal.
4. Mampu menerangkan penyebab poliuria, gambaran
klinik serta diagnosis banding dan gejala ikutannya.

mediator faktor koagulasi. Bila reseptor Y2 yang


aktif maka akan terjadi peningkatan permeabilitas

2.

5. Mampu menerangkan mekanisme

terhadap air sehingga air kemih berkurang,


sebaliknya bila respetor VI yang aktif maka
permeabilitas turun dan akibatnya jumlah air kemih
meningkat.
Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH dapat

penanganan

dilihatpadaGambar

poliuria.

962

1.

963

SINDROMP'OLIURIA

DIABETES INSIPIDUS
ODef sit a r
Diabetes insipidus merupakan penyakit yang jarang terjadi,
kurang lebih 3 per 100 000 orang. Pasien tampil dengan

I
lOsmolalitas
nolalitas ekstraselular

poliuri yang nyata dan polidipsi dengan osmolalitas


serum yang tinggi (lebih dari295) dan tidak sesuai dengan
osmolalitas air kemih yang rendah.
Diabetes insipidus disebabkan adanya insufisiensi
atau tidak adanya hormon anti diuretik (ADH/AVP) atau
tidak pekanya tubulus ginjal terhadap rangsangan AVP.
Biasanya pasien tidak sanggup untuk mempertahankan
air bila mendapatkan tambahan cairan.
Kekurangan AVP (Arginin Vasopressin) atau efekAVP
dihubungkan dengan ketidak adekuatan mengkonsentrasikan urin akan meningkatkan pengeluaran urin
(Poliuria) dan biasanya akan disertai rasa haus (polidipsi)
sebagai kompensai bila mekanisme haus masih baik. Bila
mekanisme haus mengalami gangguan maka akan terjadi
kenaikan osmolalitas dengan kenaikan natrium plasma
(hipernatremia). Sehingga kekurangan AVP atau disebut

It
I

tSekresiADH
resiADH oleh hipofisis
Posterior

t
I

IADH plasma

t
I

lPermee
Permeabilitas H,O
Tubulus
[ubulus distal dan
tubulus
ubulus koligenitas
I

+
1 Reabs
lReabsorbsi
HrO

diabetes insipidus akan mempunyai sindroma klinik seperti

kenaikan pengeluaran urin, yang hipotonik dan hal ini


berbeda dengan diabetes mellitus yang bersifat hipertonik.
Beberapa perbedaan patofisiologi terjadinya'poliuri
hipotonik ini menjadikan poliuria hipotonik dibagi

t
I

IIEksresi
Eksr
H,O

menjadi:
Gambar 1. Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH

1. CDI

(diabetes insipidus sentral)

2. Disfungsi osmoreseptor (sebagai variasi dari CDD


3. Gestasional diabetes insipidus
4. NDI (diabetes insipidus nefrogenik)
5. Polidipsi primer (diabetes insipidus dipsogenik/
psychgenic polydipsi)

ETIOLOGI CD!

300

Outer

400

medula

1. Kongenital (Congenital malformations,

2.

600

venom)

lnner
medula
800
Anti diuretic
hormone

Autosomal
dominant,AVP-Neurophysin gene mutation.
drug/toxin -induce (ethanol, diphenylhydantion, snake

3.
4.

5.
6.
7.

Granulomatozs (histiositosis, sarkoidosis)


Neoplastik (craniopharyngioma, gerrninoma,lymfoma,
leukemia, meningioma, tumor pituitari. metastasis).
infeksi (meningitis, tuberkulosis, encephalitis)
Trauma (neurosurgery, deceleration inj ury)
Vaskular (cere bral hemorrhnge or infarction, brain death)

ETIOLOGI OSMORECEPTOR DYSFUNCTION

l.

Granulomatous (histiositosis, sarkoidosis)

2. Neoplastik (kraniofaringioma, pinealoma,


Gambar 2. Mekanisme pemekatan dan pengencaran air kemih
(Brenner 2007)

meningioma, metastasis)

3.

Vaskular (anterior communicating artery aneurysm/

ligation, intrahypothalamic hemoruhage)

964

4. Other

(hydrocephalus, ventricular/supersellar cyst,


trauma, degenerative deseases).

5.

GINJALHIPERTENST

2.

Diabetes insipidus didapat: karena kelainan intra kranial

(trauma, pembedahan, tumor di kepala, infeksi


(tuberkulosis, ensefalitis, meningitis) . Istilah lain dari

Idiofatik

keadaan dimanaADH meningkat di luar batas fisiologis


karena sebab yang bermacam-macam disebut SIADH

ETIOLOGI "INCREASED AVP METABOLISM"

(Syndrome of Inappropriate Secretion of ADH).

PREGNANCY
PATOFISIOLOGI OSMORECEPTOR DYSFUNCTION

ETIOLOGI NEPHROGEN!C DIABETES INSIPIDUS


Congenital (X-linked recessive, AVP V2Receptor Sene
mutations, autosomal recessive or dominant, aquaporin2 water channel gene mutations).
. Drugs induced (demeclocycline, lithium, cisplatin,
mrthoxyflurane)
. Hypercalcemia.
. Hypokalemia.
. Infiltrating lesions (sarcoidosis, amyloidosis).
. Vascular (sickle cell anemia).

Mechanical (polycystic kidney disease, bilateral

Dengan perkecualian (walau jarang) osmoregulator AVP

Juga terganggu, walau respons hormonal terhadap


utuh, ada 4 macam disf un gsi
osmoreseptor yang khas dengan defek rasa haus dan /
atau respon sekresi AVP :
. Llpward resetting osmostat untuk rasa haus dan /atau

rangs angan nonosmotik tetap

ureteral obstruction)

radiocontrast dyes)
Idiophatic.

. Solute dieresis ( glucose, mannitol, sodium,


.

Defek utama pada pasien dengan gangguan ini adalah


tidak adanya osmoreseptor yang meregulasi rasa haus'

.
ETIOLOGI PRIMARY POLYDIPSIA

'
'

Psychogenic (schizophrenia, obsessive-compulsive


behaviors)
Dipsogenic (downward restting of thirst threshold,
idiophatic or similar lesions as with central diabetes
insipidus).

respons sekresi AVP


Destruksi osmoresceptor partial (respons sekresi AVP
yang kurang dan rasa haus)
Destruksi osmoreseptor total (tidak ada sekresi AVP
dan rasa haus)
Disfungsi selektif dari osmoregulasi haus dengan
sekresi A\? yang utuh)
Berbeda dengan CDI dimana polidipsi mempertahankan
osmolalitas dengan batas normal, pasien dengan

disfungsi osmoreseptor secara khas mempunyai


osmolalitas anta.ra 300 - 340 mOsrr/Kg H2O.
GESTATIONAL DIABETES INSIPIDUS
Dehsiensi relative plasma AVP, dapat juga karena kenaikan
kecepatan metabolism AVP, kondisi ini hanya ada pada

PATOFISIOLOGI CDI

pasien hamil , oleh karenanya pada umumnya disebut


Gestational DI. Hal ini dapat juga karena aktivitas enzyme

dari 7O -207o
dari normal sebelum oamolality urine basal turun kurang

yang secara normal dihasilkan plasenta yang berguna

dari 300mOsm/kg H2O dan aliran urin naik ke level

kontraksi uterus prematur. Pada pasien

Pada umumnya basal AVP harus turun kurang

simptomatik (>50 mUKgBWday). Hasil dari hilangnya air


akan menaikkan osmolalitas plasma dan akan merangsang
rasa haus, sehingga terjadi polidipsi.

Kemampuan kompensasi dari polidipsi terbatas, pada


keadaan mencapai ambang batas maka perlu bantuan
suplementasi AVP.
Karena konservasi ginjal terhadap natrium tidak terganggu
maka adanya kekurangan AVP ini tidak disertai kekurangan

natrium. Pada kasus dimana AVP sama sekali tidak


disekresi (complete DI) pasien akan tergantung seluruhnya
pada intake air untuk keseimbangan air dalam tubuh.

"cystine amrnopeptida se" (oxytocinas e

ata.o

as

opres sina s e)

untuk mengurangi oxytosin dalam sirkulasi dan mencegah

ini

umunya

kadarnya meningkat, biasanya berhubunganm dengan


pasien preeklampsia, acut fatty liver dan coagulopathy.
Patofisiologinya sama dengan CDI, bedanya bahwa
poliuria biasanya tidak dapat dikoreksi dengan pemberian
AVP, sebab secara cepat akan didegradasi'
DGI dapat dikontrol dengan DDAVP, AVP Y2 receptor

agonist karena resisten terhadap degradasi oleh


orytosinas e atalu vdsopre ssinase.
NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS (NDl)

Diabetes Insipidus Sentral ada 2 macam y aittt:

1. Diabetes insipidus idiopatik (autosomal dominan


familial) diduga karena autoimun.

NDI terjadi karena adanya resistensi anti diuretika

AVP.

Pertama kali dikenal th 1945 pada pasien dengan kelainan

965

SINDROMPiOLIURIA

genetik yaitLt (sex-linked). Polfiria didapati sejak lahir


sedangkan level plasma AVP normal atau meningkat,
resitensi efek antidiuretik AVP bisa parsial maupun
komplit, biasanya paling banyak pada laki-laki, walaupun
tidak selalu pada wanita biasanya ringan atau tidak ada
karier pada wanita, 907o kasus kongenital NDI disebabkan
mutasi reseptorAVPY2.

encer (dilutes urine). Besu kecilnya poliuria dan polidipsi


bervariasi tergantung intensitas rangsangan untuk minum.
Pada pasien dengan abnormalitas rasa haus, polid.ipsi dan

poliuri relatif konstan dari hari ke hari tetapi pada


psychogenic polydipsi intake ur dan output uine cenderutg
fluktuatit', kadang bisa sangat besar. Kadang dengan intake
air yang tinggi maka akan terjadi "dilutional hyponaremia".

Kongenital NDI dapat juga diebabkan mutasi gene


autosomal yang mengkode AQP2 yaitu protein yang
membentuk kanal air di tubulus kolektivus di medulla dan
penyebab lain adalah (lihat etiologi NDI).
NDI merupakan ketidakmampuan ginjal (tubulus distal
dan koligentes) untuk berespon dengan ADH. Banyak
jenis penyakit ginjal yang dapat mengganggu mekanisme

pemekatan air kemih terutama yang mengenai medula


ginjal. Juga kerusakan ansa henle seperti yang terjadi pada
diuretika yang menghambat reabsorbsi elektrolit oleh
segruen ini. Obat-obat tertentu seperti litium (anti
manikodepresi pada kelainan jiwa) dan tetrasiklin dapat
merusak kemampuan segmen tubulus distalis untuk
berespons terhadap ADH.
Diabetes insipidus nefrogenik dibagi menjadi 2macarn'.
1. Idiopatik/familial/genetik : ada 2 macam gen yaitu AVP
V2 (arginin vasopresin reseptor)-(x linked) dan AQP2
(autosomal resesif dan autosomal dominant). NDI yang
paling sering ditumnkan secara x-linked (907o). NDI
yang diturunkan secara autosomal resesif (9Vo) dan
autosomal dominan ( 1 %).

2. Drdapat: Akibat obat (litium, demeklosiklin,


metoksifluran),
Metabolik (hipokalemia, hiperkalsiuria biasanya dengan
hiperkalemia).

DIAGNOSIS KLINIK

Manifestasi Klinik Diabetes lnsipidus


Pada umumnya manifestasi klinik diabetes insipidus
sentralis (CDI) maupun NDI adalah berupa poliuri dan
polidipsi. Dibandingkan NDI, poliuri pada CDI bisa lebih
dari 15 liter/trari Secara umum NDI mempunyai gej ala klinis
sering haus akan air dingin, nokturia, osmolaritas serum
mendekati 300 mOsm/Kg dan berat jenis urin <1.005
dengan osmolaritas air kemih <200. Biasanya mulainya
bertahap, sejak bayi sering muntah, rasa tercekik, tidak
suka makan, konstipasi ataupun kadang diare, gangguan
pertumbuhan, panas yang tidak diketahui penyebabnya,
letargi dan iritabilitas. Mayoritas didiagnosis pada tahun
pertama kehidupannya.
Pada CDI gejala timbul secara tiba-tiba, apakah karena
tumor maupun idiopatik biasanya pria: perempuan adalah
3:2 dengan rerata pemunculan gejala pada umur 16 tahun.
5-107o pasien CDI biasanya berjalan dengan 3 fase yaitu:

awalnya poliuri/fase hipotonik, diikuti peningkatan


kerusakan sel hipofisis dan akhirnya terjadi diabetes
insipidus
Tes

permanen.

'

PemekatanAir Kemih

kronik, mieloma mul tipel, penyakit sjogren, nefropati analgetik).

.
.
.

PATOFISIOLOGI

Bila ketiga keadaan di atas terjadi maka diagonis NDI


bisa ditegakkan.

Penyakit ginjal (polikistik ginjal, obstruktif uropati,


pielonefritis kronis, nefropati sickle cell, sarkoid, gagal ginjal

Seperti halnya CDI, sensitivitas ginjal terhadap efek


antidiuretika AVP juga menghasilkan kenaikan ekskresi
"dilute"urin, penurunan air dalam tubuh dan kenaikan
osmolalitas plasma, hal ini akan merangsang rasa haus

Adanya peningkatan serum natrium (>143meq/l)


Berat jenis air kemih yang rendah
Tidak ada pemasukan natrium yang berlebihan dan
kadar vasopresin yangtinggi.

Hasil tes ini mungkin sulit untuk menginterpretasi


seseorang dengan dibetes insipidus parsial yaitu bila
produksi vasopresin sub normal (diabetes insipidus
neurogenik parsial) atau respons sebagian ginjal terhadap
konsentrasi vasopresin yang normal (NDI parsial).

untuk mengkompensasi meningkatkan intake air.

Besarnya poliuri maupun polidipsi tergantung


sensitivitas ginjal terhadap AVP, setiap individa berbeda
"setpoint"nya, sensitivitas rasa haus dan sekresi AVP.

POLIDIPSI PRIMER
Patofisiologi polidipsi primer berbeda dengan CDI, intake
air yang berlebihan menyebabkan cairan tubuh sedikit encer
(Slight dilutes), menekan sekresi AVP dan urine menjadi

Tes Genetik
Gen-gen yang ditemukan sampai sekarang adalahAVPV2
dan AQP2. AVPV2 merupakan satu-satunya gen yang
berhubungan dengan x iinked NDI. AQP2 merupakan satusatunya gen yang berhubungan dengan NDI autosomal
resesif dan autosomal dominan.

Tes Penunjang
Tes ini berguna untuk menentukan penyebab DI
lain laboratorium klinik dan pemeriksaan radiologi.

antara

966

GINJAL HIPERTENSI

intramuskular/subkutan dengan kemasan 4 mglml.

TERAPI

Untuk semua jenis

diabetes

insipidus secara umum

Pemberian parenteral jauh lebihbaik 5-I0 kali dibandingkan


intranasal dengan dosis rekomendasi 1-2mgtiap 8-12 jam.

adalah:

1.
2.

Koreksi setiap defisit air.


Mengurangi kehilangan air yang berlebihan lewaturin.

Terapi spesifik tergantung jenis poliurinya dan


tergantung keadaan klinik dari masing-masing diabetes
insipidus.

Chlorpropamid (Diabenese)
Merupakan obat anti oral diabetes dari golongan
sulfoniurea yang memilikr efek osmotic dari AVP di ginjal.

Dikatakan bahwa chlorpropamid mengurangi polyuria


hingga 25-157o pada pasien dengan CDI.
Titik kerjanya sebagian besar di tubulus ginjal yang

berpotensiasi dengan hidroosmotik dari AVP dalam

MACAM CARA TERAPI DIABETES INSIPIDUS

l.

Air: TBW

2.

Antidiuretic agents: Arginin vasopressin (Pitressin)


1

= 0,6 x premorbidweight x(1-140/Na )

-Deamino-8-D-argininvasopressin

(Desmopressin.

DDA\")

3.

4.
5.

sirkulasi, disamping terbukti meningkatkan sekresi AVP di

pitutari.

Dosisnya ar,tara 250-500 mg/hari dengan efek


antidiuretika l-2hai dan maksimum 4 hari.
Sebaiknya tidak diberikan pada penderita hamil dan
anak-anak. serta bukan untuk kasus akut.

Antidiuresis-enhancing agentsi

.
.

Chlorpropamide
Prostaglandin Synthese inhibitors (indomethacin,
ibuprofen, tolmetin)

Natreuretic agents:
. Thiazide diuretic
. Amiloride.
OAINS (obat anti inflammasi non steroid).

Prostaglandin Synthese lnhibitors


Mempunyai efek baik pada otak maupun ginjal, efeknya

masih kurang diketahui.

Di otak mempunyai

efek

merangsang sekresi AVP sedangkan di ginjal merangsang


efekAVP, dengan demikian bisa digunakan untuk CDI dan
NDI.

KoreksiAir
Untuk mengurangi kerusakan susunan syaraf pusat dari
pemaparan hiperosmolality pada kebanyakan kasus DI
maka secepatnya osmolality plasma harus diturunkan
dalam 24 jam perlama , hingga 320-330 mOsm/Kg H2O atau

mendekati 507o.

Natriuretic Agents
Tiazid merupakan diuretik yang mempunyai efek
paradox antidiuretik pada pasien dengan CDI walaupun
terapi utamanya untuk NDI.
Dosis 50-100mg/hari, biasanya dapat mengurangi
diuresis hingga 507o kombinasi dengan DDAVP senng
digunakan pada penderita NDI.

Arginin Vasopressin (Pitressin)


Merupakan sintetis dariAVPmanusia, kemasan 20 UniVml
aqua.

Mempunyai short-half life relative Q-a jun lamanya


efek antidiuretik) dianjurkan tidak diberikan bolus intra
vena kecuali dalam keadan akut mis: postoperative DI,
dilakukan titrasi dosis sampai efek diuresisnya terkontrol.
Efek samping: meningkatkan tekanan darah.

Desmopressin
DDAVP adalah agonist reptor AVPV2, banyak
dikembangkan untuk terapi DI karena mempwyai half-

OAINS
Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) seperti
endometasin dapat memacu pemekatan air kemih dan
mengurangi pengeluaran air kemih. Obat ini dapat dipakai

sendiri ataupun kombinasi dengan diuretik tiazid.


Penggunaan OAINS perlu perhatian karena nefrotoksik
maupun kelainan sekresi asam lambung.
Mengingat efek samping indometasin (penghambat
siklooksigenase- 1/Cox- I ), maka penggunaan penghambat
Cox-2 diharapkan bisa sebagai penggantinya walaupun

belum ada penelitiannya.

lifeyangpanjang (8-20 jam efek lamanya antidiuretik) dan


tanpa adanya aktivasi AVP V1.

Merupakan obat

pilihan baik untuk akut

PENGOBATAN PADA KEADAAN TERTENTU


maupun

kronis CDI.

Kemasan dalam bentuk intranasal 100 mg/ml aqua,


nasal spray 10 mg dalam 0,1 nn. atau dosis oral 0,1 atat},2
mg.

Dalam keadaan emergensi bisa diberikan intavena atau

1.
2.

Pengobatan darurat pada dehidrasi.


Pengobatan pada keadaan khusus sewaktu tindakan
bedah.

3.

Penanganan kelainan ginjal misal hidronefrosis,


hidroureter dan megakistik.

967

SINDROMP'OUURIA

4.
5.

2. Gangguanreabsorbsinatriumditubulus

Penanganan sewaktu masa perlumbuhan


Penanganan perkembangan psikomotor.

PENDEKATAN KLINIK PADA PASIEN POLIUBI


Diagram alur ini menggambarkan cara pendekatan klinik
terhadap pasien dengan poliuri. Sebelah kiri menunjukkan
gambaran diuresis air dan sebelah kanan menunjukkan
diuresis osmotik. (Gambar 3)

3.
4.
5.

sehinga terjadi
kehilangan natrium dalam jumlah banyak dalam urin.
Gangguan sel tubulus distalis terhadap efek ADH.
Hidrasi berlebihan selama fase oliguri.
Pembersihan solute di dalam medulla, hal ini diperlukan
kerja tubulus ginjal untuk mempertahankan gradient
hipertonik didalam interstitial ginjal.

Selama fase poliuria akan banyak kehilangan natrium


dan air, sehingga bila penanganan tidak baik, yaitu hidrasi

yang cukup maka akan terjadi dehidrasi dan berakibat


terjadinya gangguan ginjal lagi. Untuk ini diperlukan
penanganan dan pengawasan yang ketat.

POLIURIA PADA GANGGUAN GINJAL AKUT


(GGGA/AKI = ACUTE KIDNEY INJURY)
Poliuria merupakan fase setelah oliguri pada penderita
GgGA, pada fase ini penderita mengeluarkan banyak urin
sehingga disebut fase keluaran tinggi (high output phase)
atau fase diuresis.
Pada fase ini filtrate glomelulus memasuki tubulus yang
belum sepenuhnya berfungsi normal, sehingga belum ada

fungsi reabsorbsi dan fungsi sekresi solute sehingga


hanya berupa cairan saja.
Beberapa penyebab terjadinya poliuria pada GgGA
antara lain

1. Filtrat

solute yang tadinya tertahan sewaktu terjadi

oliguri misalnya ureum yang merupakan zat aktif

secara

osmotik.

POLIUBIA PADA HIPOKALEMI


Pasien dengan hipokalemi akan menyebakan pemekatan
urine oleh ginjal akan terganggu, mekanisme secara pasti

belum sepenuhnya diketahui. studi awal menunjukkan


bahwa hipokalemi yang menginduce poliuria tidak dapat
dikoreksi dengan pemberian ADH. Beberapa mekanisme
terj adinya poliuria karena hipokalemi antara lain

.
.
.
.
.
.

Polidipsi primer.

Merubah pelepasan ADH.


Metabolism oksidati dimedulla yang abnormal.
Mengurangi medullary solute

bagaimana osomola itas urin?

Langkah 2a:
Apakah Pna>140 mmoUL

Langkah 2b:
C!kupkah osmoles yang disaring?

YA

DIABETES INSIPIDUS
Langkah 3a:
Respon terhadap

Langkah 3b:
Periksa osmo es

di urif dan

YA

DIABETES INSIPIDUS
SENTRAL
Langkah 4:
Respon lerhadap DDAVP

TIDAK
DIABETES INSIPIDUS
NEFROGENIK

Glukosa
Urca
Monitol

Gambar 3. Algoritme poliuri

Adanya produksi prostaglandin yang berlebihan.


Menghambat respons ADH.

968

REFERENSI
Edoute,Y, Davids,M.R, Johnston,C. Halperin,M L An integrative
physiological approach to polyuria and hypernatremia: a dobletake' on diagnosis and therapy in a patient with schizophrenia.
Q J Med.2003. 96: 531-40.
Guyton A.C and Hall J,E, Textbook of Medical Physiology, Ninth
Ed, WB Saunders Company, 1996,349 - 65.
Halperin,M,L. Davids M,R, and Kamel,K,S. Interpretation of urin
electrolyte and Acid-Base Parameter in Branner,B,M & Rector's,
The Kidney, Seventt Edit, Vol 2. Chapter 25. WB Saunders.2004:

1151- 8r.
Johnson ,T,M, Miller,M, Pillon D,J, and Ouslander,J,G, Arginine
vasopressin ang nocturnal polyuria in older adults with frequent
night-time voiding. The Journal of
Urology, copyright 2003: vol. 7'70 480 - 4.
Knoers, N. Nephrogenic Diabetes Insipidus, Gene Reviews,
wwwgenetes.org January. 2005 . 1-19.

GINJALHIPERTENSI

Koeppen BM, Stanton BA. Renal Physiology, Mosby Year Book.


Copy right. 1992.70 - 90.
Lazoick S. Polyuria and Diabetes Insipidus. http//www.med.unc.edu/
medicine/web/diabetesinsipidus.htm February. 2005. 1-5.
Quaedackers JS, RoelfsemaV, Hunter CJ, Heineman E, Gunn AJ,
Bennet L Polyuria and impaired renal blood flow after. asphyxia in preterm fetal sheep, Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol 286. 2004: R576-R583.
Hassane AML, Krane AL, Chen Q, Solaimani M. Early polyuria and
urinary concentrating defect in potassium deprivation. Am J
Physiol Renal Physiol. 219: F655-663.2000.
Brenner BM. Brenner and Rector in. The Kidney. Eight Edit. 2007.
Dagher PC, Rosenthal SH, Ruehm SG, et al. Newley developed
techniques to study and diagnose acut renal failure. J Am Soc
Nephrol; 14;2003;2 1 88-98.

151
GLOMERULONEFRITIS
Wiguno Prodjosudjadi

PENDAHULUAN

berikatan dengan kompleks Ag-Ab. Kompleks imun yang


rnengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus
dan mengendap di sub-endotel dan mesangium. Aktivasi

Glomerulonefritis (GN) adalah penyakit yang sering


dijumpai dalam praktik klinik sehari-hari dan merupakan
penyebab penting penyakit ginjal tahap akhir (PGTA).

sistem komplemen akan terus berjalan setelah terjadi


pengendapan kompleks imun. Mekanisme kedua apabila
Ab secara langsung berikatan dengan Ag yang merupakan
komponen glomerulus. Alternatif lain apabila Ag non-

Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, GN dibedakan


primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila
penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan

glomerulus yang bersifat kation terjebak pada bagian


anionik glomerulus, diikuti pengendapan Ab dan aktivasi

GN sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit


sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus
sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis.
Di Indonesia GN masih merupakan penyebab utama
PGTA yang menjalani terapi pengganti dialisis walaupun
data IJS Renal Data System menunjukkan bahwa diabetes
merupakan penyebab PGTA yang tersering. Manifestasi
klinik GN sangat bervariasi mulai dari kelainan urin seperti
proteinuria atau hematuri saja sampai dengan GN progresif

komplemen secara lokal. Selain kedua mekanisme tersebut


GN dapat dimediasi oleh imunitas selular (cell-mediated
immunity). Studi eksperimental membuktikan balwa sel T
dapat berperan langsung terhadap timbulnya proteinuria
dan terbentuknya kresen pada GN kresentik.

KERUSAKAN GLOMEBULUS PADA GN

cepat.

Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh


endapan kompleks imun. Berbagai faktor seperti proses

IMUNOPATOGENESIS GN

inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi, dan komplemen


berperan pada kerusakan glomerulus. Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan sistem komplemen dan

Glomerulonefritis adalah penyakit akibat respon imunologik


dan hanya jenis tertentu saja yang secara pasti telah

sel inflamasi, melibatkan sistem komplemen tanpa


keterlibatan sel inflamasi. dan melibatkan sel inflamasi

diketahui etiologinya. Proses imunologik diatur oleh


berbagai faktor imunogenetik yang menentukan bagaimana
individu merespons suatu kejadian. Secara garis besar dua

tanpa sistem komplemen. Kerusakan glomerulus dapat pula


terjadi sebagai implikasi langsung akibat imunitas selular
melalui sel T yang tersensitisasi (sensitized-T cells).

mekanisme terjadinya GN yaitu circulating immune


complex dan terbentuknya deposit kompleks imun secara
in-situ. Antigen (Ag) yang berperan pada pembentukan

Pada sebagian GN, endapan kompleks imun a\an


memicu proses inflamasi dalam glomerulus dan

deposit in-situ dapatberasal dari komponen membran basal


glomerulus (MBG) sendiri (fixed-antigen) atau substansi
dari luar yang terjebak pada glomerulus (planted-antigen).

menyebabkan proliferasi sel. Pada GN non-proliferatif dan

tipe sklerosing seperti GN membranosa (GNMN)

atau

glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) tidak melibatkan


sel inflamasi. Faktor lain seperti proses imunologik yang

Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu

mendasari terbentuknya Ag-Ab, lokasi endapan,

terbentuknya antibodi (Ab) spesifik, kemudian membentuk


kompleks imunAg-Ab yang ikut dalam sirkulasi. Kompleks
imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang kemudian

komposisi dan jumlah endapan sefia jenis Ab berpengaruh


terhadap kerusakan glomerulus.

969

970

GINJAL HIPERTENSI

PBOSES INFLAMASI PADA KEBUSAKAN

SEL INFLAMASI PADA KERUSAKAN GLOMERULUS

GLOMERULUS
Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses
inflamasi yang dipicu oleh endapan kompleks imun. Proses
inflamasi akan melibatkan sel inflamasi, molekul adesi dan
kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek kemotaktik.
Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulirnya
sel inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering and
rolling). Proses ini dimediasi oleh molekul adesi selektin
L, E, dan P yang secara berturut turut terdapat pada
permukaan leukosit, endotel dan trombosit. Molekul CD31

Sel inflamasi yang banyak dikaitkan dengan kerusakan


glomerulus pada GN adalah leukosit polimormonuklear
(PMN) dan monosit/makrofag. Trombosit dan produk
koagulasinya juga ikut berperan pada proses inflamasi
tersebut. Peran leukosit PMN dibuktikan pada GN akut
pasca infeksi streptokokus. Infiltrasi makrofag pada
glomerulus pertama kali ditunjukkan pada pasien GN
kresentik. Belakangan dilaporkan bahwa infiltrasi makrofag
pada glomerulus dijumpai padaberbagai GN dan berkaitan
dengan beratnya proteinuria. Interaksi antara makrofag

atau PECAM-l (platelet-endothelial cell adhesion

dengan sel glomerulus seperli sel mesangial, sel epitel atau

molecule-1) yang dilepaskan oleh sel endotel akan

sel endotel glomerulus akan menyebabkan sel tersebut


teraktivasi dan melepaskan berbagai mediator inflamasi
seperti sitokin pro-inflamasi dan kemokin yang akan
menambah proses inflamasi dan kerusakan jaringan.
Trombosit yang lebih banyak berperan pada sistem
koagulasi akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi sel
endotel dan sel mesangial pada GN. Trombosit dapat
diaktivasi oleh kompleks imun atau Ab melalui ikatan
dengan reseptor Fc yang terdapat pada permukaan sel.
Interaksi ini menyebabkan agregasi trombosit yang

merangsang aktivasi sel inflamasi. Reaksi ini menyebabkan

ekspresi molekul adesi integrin pada permukaan sel


inflamasi meningkat dan perlekatan sel inflamasi dengan
se1 endotel semakin kuat. Perlekatan ini dimediasi oleh
VLA-4 (very-late antigen 4) padapermukaan sel inflamasi

dan VCAM-l (vascular cell adhesion molecule-1)


pada sel endotel yang teraktivasi. Ikatan antara LFA-I
(lymphocyte function-associated antigen- l) pada
permukaan sel inflamasi dan ICAM-l (intracellular adhesion molecule-1) pada sel endotel akan lebih mempererat
perlekatan tersebut. Proses selanjutnya adalah migrasi sel
inflamasi melalui celah antar sel endotel (transendothelial
migration). Pada Tabel 1 disebutkan berbagai molekul
adhesi yang berperan pada proses inflamasi termasuk pada

akhirnya akan menyebabkan koagulasi intrakapiler


glomerulus.

GN.

o subfamily

Selectins
E-selectin
L- selectin
P- selectin

lg-like family
ICAM-.1

ICAM-2
VCAM-1

lntegrins
-integrins
VLA-4
p2-integrins

p1

LFA-1
Mac-1

p150,95
VLA-4: very late antigen-4; LFA-1: lymphocyte-function
associated antigen-1
ICAM-1 : intercellular adhesion molecule-1 ; ICAM-2; VCAM1 :vascular cell adhesion molecule-l

Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaltu kemampuan


menarik sel inflamasi keluar dari dalam pembuluh darah
menuju jaringan. Secara garis besar dibedakan menjadi dua
kelompok yaitu kemokin-B dan kemokin-u, yang berlurutturut mempunyai efek kemotaktik terhadap leukosit dan
monosit atau limfosit seperti terlihat pada Tabel 2. Dengan
pengaruh kemokin akan semakin banyak sel inflamasi yang
bermigrasi ke jaringan sehingga proses inflamasi menjadi
lebih berat.

ENA-78
GCP-2
rL-8 (NAP-1)
ylP-10

p subfamily
MCP-1 (MCAF)
MCP-2, tVCP-3
MIP-1cr, MIP-1p
RANTES

NAP.2, NAP-4
PF-4
SDF-1cr, SDF-1ts
ENA:epithelial-derived neutrophil activating factor; GCF .
granulocyte chemotactic protein; lL-8 : interleukin-8:
NAP:neutrophil activating protein-1 ; PF-4: platelet factor4;
SDF:stromal cell-derived factor; MCP : monocyte
chemoattractant protein ; MIP : macrophage inflammatory
protein; RANTES: regulated, on activation, normal T
expressed and secreted

KOMPLEMEN PADA KERUSAKAN GLOMERULUS


Keterlibatan komplemen terbukti dengan ditemukannya
endapan pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresen (IF)
biopsi ginjal pasien GN. Kadar serum komplemen yang
rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi steptococcus akut memperkuat kaitan antara komplemen dan GN.

Dalam keadaan normal komplemen berperan sebagai


mekanisme perlahanan humoral. Pada GN komplemen
berfungsi mencegah masuknya Ag, tetapi dapat pula
menginduksi reaksi inflamasi. Dua jalur aktivasi sistem
komplemen yaitu klasik dan alternatif. Kompleks imun yang

971

GI.OMERUI.ONEFRITIS

mengandung IgG atau IgM akan mengaktivasi jalur klasik


sedangkan aktivasi jalur alternatif dipicu oleh kompleks
imun yang mengandung IgA atau IgM sepefii terlihat pada

Gambarl.

radikal yang berpengaruh pada kerusakan MBG. Makrofag


juga mampu melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin

proinflamasi, PDGF Qtlatelet-derived growth factors),


TGF-p (transforming growthfactor-p yang berperan pada
patogenesis dan progresi GN.

Bakteri, jamur, virus, sel tumor


atau komplek imun lgA

Komplek Ag-Ab mengandung


lgc dan atau lgM

ca(Hpll

7D
Properd

EVALUASI KLINISDAN DIAGNOSIS GN

Jalur
Alternati

Opsonrsas

tnn"."",

C6
Proses terbentuknya

Komponen terminal

C8

progresif cepat, sindrom nefrotik, dan GN kronik'


Klasifikasi ini sederhana dan mudah diaplikasikan
walaupun setiap gambaran klinik dapat diasosiasikan
dengan berbagaijenis GN baik penyebab maupun kelainan
histopatologinya. Pada sindrom kelainan urin asimtomatik

C7

{J

Gejala klinik GN merupakan konsekuensi langsung akibat


kelainan struktur dan fungsi glomerulus. Glomerulonefritis
ditandai dengan proteinuria, hematuri, penurunan fungsi
ginjal, dan perubahan ekskresi garam dengan akibat edema,
kongesti aliran darah, dan hipertensi. Manifestasi klinik
GN merupakan kumpulan gejala atau sindrom klinik yang
terdiri dari kelainan urin asimtomatik, sindrom nefrotik, GN

eoty

cs u.rb^ne channets

Gambar 1. Aktivasi sistem komplemen jalur klasik dan aliernatif

Kerusakan glomerulus terj adi akibat terbentuknya


fragmen komplemen aktif yang berasal dari aktivasi sistem
komplemen. Fragmen komplemen C3a,C4a, C5a bersifat
anafilatoksin sedangkan C5a mempunyai efek kemotaktik
terhadap leukosit. Endapan kompleks imun sub-epitel akan

mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkan MAC


(membrane attack complex). Dalamjumlah besar MAC
akan menyebabkan lisis sel epitel glomerulus seperti pada

GNMN. Sebaliknya bila tidak menimbulkan lisis akan


mengaktivasi sel epitel glomerulus dan membentuk
kolagen serta produk metabolisme asam arakhidonat yang
bersifat protektif. Endapan C3b pada MBG menyebabkan
terjadinya perlekatan sel inflamasi dengan C3b melalui
reseptor komplemen CR1 yang terdapat pada permukaan
sel dan akan dilepaskan berbagai protease yang dapat
menyebabkan kerusakan glomerulus.

MEDTATOR INFLAMASI PADA KERUSAKAN


GLOMERULUS
Mediator inflamasi yang diproduksi oleh sel inflamasi atau
sel glomerulus yang teraktivasi seperti sitokin proinflamasi,
protease dan oksigen radikal, serta produk ekosaenoid
berperan pada kerusakan glomerulus. Aktivasi leukosit
menyebabkan dilepaskannya granul azurofilic yang
mengandung enzim lisosom dan protease yang dapat
menyebabkan kerusakan MBG. Granul spesifik yang
mengandung laktoferin merangsang pembentukan oksigen

ditemukan proteinuria subnefrotik dan atau hematuri


mikroskopik tanpa edema, hipertensi dan gangguan fungsi
ginjal. Pada sindrom nefritik ditemukan hematuri dan
proteinuria, gangguan fungsi ginjal, retensi air dan garam
serta hipertensi. Glomerulonefritis progresif cepat ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal yang terjadi dalam
beberapa hari atau minggu, gambaran nefritik, dan pada
biopsi ginjal menunjukkan gambaran spesifik. Sindrom
nefrotik ditandai proteinuria masif (>3,5 g/1,73 m2lhatl),
edema anasarka, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia.
Glomerulonefritis kronik ditandai dengan proteinuria
persisten dengan atau tanpa hematuria disertai penurunan
fungsi ginjal progresif lambat.

Sumber pustaka lain membagi sindrom

klinik GN

menjadi nefritik fokal, nefritik difus, sindrom nefrotik dan


GN pola non spesifik. Sindrom klinik nefritik fokal ditandai
dengan hematuri, red cell cast, dar, proteinuria <1.5 gl24
jam. Pada sindrom nefritik difus proteinuria lebih berat tetapi
belum mencapai stadium nefrotik, edema, hipertensi dan
gangguan fungsi ginjal. Sindrom nefrotik (SN) ditandai
dengan edema anasarka, proteinuria masif, hiperlipidemia,
hipoalbuminemia dan pada pemeriksaan urin menunjukkan
lipiduria dar. red cell cast. Gambaran GN yang tidak khas
misalnya pada nefritis lupus, infeksi virus hepatitis B atau
C dikelompokkan sebagai sindrom klinik pola non-spesifik'
Data GN yang dikumpulkan dari 5 rumah sakit selama 5

tahun oleh Sidabutar dan kawan-kawan dari 459 kasus


rawat inap, 177 kasus lengkap dengan biopsi ginjal. Dari
177 kasus yang dilakukanbiopsi ginjal 35,67o menunjukkan
manifestasi klinik sindrom nefrotik, l9,2Vo sindromnefritik
aktt, 3,9Vo GN progresif cepat, 15,3Vo dengan hematuria,
19,3Vo proteintia, dar, 6,8Vo hiperlensi.
Informasi riwayat GN dalam keluarga, penggunaan obat

antiinfl amasi non-steroid, preparat emas organik, heroin,

972

GINJAL HIPERTENSI

imunosupresif seperti siklosporin atau takrolimus, dan


riwayat infeksi streptococcus, endokarditis atau virus
diperlukan untuk menelusuri penyebab GN. Keganasan
paru, payudara, gastrointestinal, ginjal, penyakit Hodgkin

kapiler glomerulus terjadi pada segmen glomerulus dan


dinding kapiler mengalami kolaps. Kelainan ini disebut
hialinosis yang terdiri dari IgM dan komponen C3.
Glomerulus yang lain dapat normal atau membesar dan

dan limfoma non-Hodgkin, serta penyakit multisistem


seperti diabetes melitus, amiloidosis, lupus dan vaskulitis
juga diasosiasikan dengan GN. Edema tungkai dan kelopak
matamerupakan gejalaklinik GN. Pemeriksaan urin, gula
darah, serum albumin, profil lemak, dan fungsi ginjal
diperlukan untuk membantu diagnosis GN. Pemeriksaan
serologi seperti ASTO, C3, C4, ANA dan anti-dsDNA,
antibodi anti-GBM (glomerulus basement membrane),
ANCA diperlukan untuk menegakkan diagnosis GN dan
membedakan GN primer dan sekunder. Apabila ada

sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui


sedangkan yang lain dikaitkan dengan LES, infeksi
hepatitis virus B atau C, tumor ganas, atau akibat obat

pada sebagian kasus ditemukan penambahan sel.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (cNMN)


Glomerul onefritis membranosa atau nefropati membranosa
sering merupakan penyebab sindrom nefrotik. Pada

kecurigaan, pemeriksaan untuk menegakkan infeksi

misalnya preparat emas, penisilinamin, obat anti inflamasi

bakteri, virus HIV, hepatitis B dan C juga diperlukan.


Ultrasonografi ginjal diperlukan untuk menilai ukuran
ginjal dan menyingkirkan kelainan lain seperti obstruksi

non-steroid. Pemeriksaan mikroskop cahaya tidak


menunjukkan kelainan berarti sedangkan pada
pemeriksaan mikroskop IF ditemukan deposit IgG dan

sistem pelviokalises. Biopsi ginjal diperlukan untuk

komplemen C3 berbentuk granular pada dinding kapiler


glomerulus. Dengan pewamaan khusus tampak konfigurasi

menegakkan diagnosis secara histopatologi dan dapat


digunakan sebagai pedoman pengobatan. Biopsi ginjal
terbuka dilakukan dengan operasi dan memerlukan anestesi
umum sedangkan biopsi jarum perkutan cukup dengan
anestesi lokal. Biopsi ginjal tidak dilakukan apabila ukuran

spike-like pada MBG. Gambaran histopatologi pada


mikroskop cahaya, IF dan mikroskop elektron sangat
ter,qantung pada stadium penyakitnya.

ginjal kurang dari 9 cm yang menggambarkan proses


kronik.

GLOMEBULONEFRITIS PROLIFERATIF
Tergantung lokasi keterlibatan dan gambaran histopatologi

GAM BARAN

ISTOPATO LOGIS

dapat dibedakan menjadi GN membranoproliferatif


(GNMP), GN mesangioprolif'eratif (GNMsP), dan GN

Klasifikasi GN primer secara histopatologik sangat


bervariasi tetapi secara umum dapat dibagi menjadi GN
proliferatif dan non-proliferatif. Termasuk GN nonproliferatif adalah GN lesi minimal, glomerulosklerosis fokal
dan segmental, serta GN membranosa.

kresentik. Nefropati IgA dan nefropati IgM juga


dikelompokkan dalam GN proliferatif. Pemeriksaan

GLOMERULONEFRTTIS LESI MINIMAL (GNLM)


Glomerulonefritis lesi minimal merupakan salah satu jenis
yang dikaitkan dengan sindrom nefrotik dan disebut pula
sebagai nefrosis lupoid. Pemeriksaan dengan mikroskop
cahaya dan IF menunjukkan gambaran glomerulus yang
normal. Pada pemeriksaan mikroskop elektron menujukkan
hllangnyafoot processes sel epitel viseral glomerulus.

GLOMERULOSKLEROSIS FOKAL DAN SEGMENTAL

(GSFS)
Secara

klinis memberikan gambaran sindrom nefrotik

dengan gejala proteinuria masif, hipertensi, hematuri, dan

sering disertai gangguan fungsi ginjal. Pemeriksaan


mikroskop cahaya menunjukkan sklerosis glomerulus
yang mengenai bagian atau segmen tertentu. Obliterasi

mikroskop cahaya GNMP memperlihatkan proliferasi sel


mesangial dan infiltrasi leukosit serta akumulasi matrik
ekstraselular. Infi ltrasi makrofag ditemukan pada glomerulus dan terjadi penebalan MBG sertadouble contour.Pada
mikroskop IF ditemukan endapan IgG, IgM, dan C3 pada
dinding kapiler yang berbentuk granular.

PENGOBATAN
Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab

sedangkan non-spesifik untuk menghambat progresivitas


penyakit. Pemantauan klinik yang reguler, kontrol tekanan
darah dan proteinuria dengan penghambat enzim konversi
angiotensin (angioten,sin c onv erting en?)rme inhib ito rs,
ACE-i) atau antagonis reseptor angiotensin II (angiotensin

II

receptor antagonists, AIIRA) terbukti bermanfaat.

Pengaturan asupan protein dan kontrol kadar lemak darah


dapat membantu menghambat progresivitas GN.
Efektivitas penggunaan obat imunosupresif GN masih
belum seragam. Diagnosis GN, faktorpasien, efek samping

dan faktor prognostik merupakan pertimbangan terapi


imunosupresif. Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe

973

GI.OMERUII)NEFRITISi

GN karena dapat menghambat sitokin proinflamasi seperti


IL-lu atau TNF-o dan aktivitas transkripsi NFkB yang
berperan pada patogenesis GN. Siklofosfamid, klorambusil,
dan azatioprin mempunyai efek antiprolif'erasi dan dapat
menekan inflamasi glomerulus. Siklosporin walaupun sudah

lebih dari 20 tahun digunakan pada transplantasi ginjal


tetapi belum ditetapkan secara penuh untuk pengobatan
GN. Imunosupresif lain seperti mofetil mikofenolat,
takrolimus, dan sirolimus juga belum diindikasikan secara
penuh untuk pengobatan GN. Pengobatan imunosupresif
terbukti rnemberikan keuntungan pada GN kresentik, GSFS,
GNLM, GNMN, dan pada nefropati IgA. Pada GNLM
prednison dosis 0,5-1 mg/kg berat badan/ hari selama 6-8

minggu kemudian diturunkan secara bertahap dapat


digunakan untuk pengobatan pertama. Pada GSFS

sTNF-s. Produksi oksigen radikal, IL-1cr dan ILIL-8, TNF-cr oleh makrofag dapat pula dihambat dengan
pemberian IL-13.
1ra dan
18,

Terapi genetik merupakan salah satu upaya pengobatan


GN dan penyakit ginjal lain masa depan. Dengan melakukan
transfer genetik ke dalam sel somatik diharapkan dapat
memperbaiki kelainan genetik. Sel glomerulus merupakan
target utama transfer gen untuk memodifikasi proses
inflamasi. Transfer gen invivo ke dalam glomerulus dapat
dilakukan dengan perantaraan virus atau liposom. Pada

model GN anti-Thy.l, transfer ODN antisens dapat


mencegah efek prosklerotik TGF-B dan terjadinya
glomerulosklerosis. Transfer gen pada tubulus lebih sulit
karena setiap segmen tubulus mempunyai fungsi dan jenis
sel yang berbeda.

kortikosteroid dapat diberikan dengan dosis yang sama


sampai 6 bulan dan dosis diturunkan setelah 3 bulan
pengobatan. Prednisolon diturunkan setengah dosis satu
minggu setelah remisi untuk 4-6 minggu kemudian dosis
diturunkan bertahap selama 4-6 minggu agar pengobatan
steroid mencapai 4 bulan. Pada GN yang resisten terhadap
steroid atau relaps berulang, siklofosfamid atau siklosporin

merupakan pilihan terapi. Mof'etil mikofenolat dapat


digunakan sebagai alternatif terapi pada GN resisten
steroid atau relaps berulang. Pada GNMN monoterapi
kortikosteroid tidak efektif dan kombinasi dengan
siklofosfamid atau klorambusil mencapai rernisi 507c.
Kortikosteroid masih efektif untuk pengobatan GNMP anak
tetapi tidak pada pasien dewasa. Pada nefropati IgA
prednison efektif menghambat progresivitas penyakit
tetapi kombinasi ACE-i dan AIIRA merupakan pilihan
pefiama.

REFERENSI
Arend WP. Interleukin- [ receptor antagonist. A new member of
interleukin-l family. J Clin Invest. 1991;88:1445-51.
Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis:
evidence-based recommendations. Kidney Int 1999;55(suppl
70,1:

S3-S6.

Bockenstedt LK. Goetzl EJ. Constituents of human neutrophils


that mediate enhanced adherence to surfaces. J Clin Invest.
1980;65:l 372-80
Burgess E Management of focal segmental glomerulosclerosis:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppl
70): S26-S32
Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet. 20051'365:1797'

806.

WG Baker PJ, Adler S. Editorial Review. Complement and


the direct mediation of immune glomerulus injury: A new

Couser

perspective. Kidney Int. 1985;28:879-90.


WG Shankland SJ. Membranous nephropathy. In: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"0
edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 295.
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerulus disease: clinical
presentations. Irt: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"d edition. Edinburg: Mosby; 2003. p.

Couser

PENGOBATAN GN MASA DEPAN


Kerusakan glomerulus pada GN terjadi ak-rbat interaksi
faktor penyerang dan unsur pertahanan. Oleh karena itu
pengobatan GN dilakukan untuk mengontrol proses dan

mediator inflamasi sebagai faktor penyerang dan


meningkatkan efek anti-inflamasi sebagai unsur
pertahanan. Molekul adhesi dan kemokin berperan penting
pada inflamasi glomerulus sehingga penelitian difokuskan
untuk mempengaruhi kedua molekul tersebut. Pada studi

eksperimental terbukti pemberian anti-MIP2, anti-MCP- 1,

anti-VLA-4, anti LFA-1 atau anti-ICAM-1 dapat


mengurangi infiltrasi sel inflamasi dan terjadinya
proteinuria. Pemberian soluble IL- I receptor, IL- I ra (IL- 1
receptor antagoni,st), dan sTNFR (soluble TNF receptor)
dapat mempengaruhi efek mediator inflamasi sedangkan

anti-TGF-B dapat mengurangi akumulasi matrik


ekstraseluler dan progresivitas GN. Berbagai sitokin seperti
IL-4, IL-10, [-13 dikenal mempunyai efek anti-inflamasi.

Pemberian

IL-4 dapat mencegah produksi sitokin

proinflamasi dan meningkatkan sintesis anti-inflamasi IL-

255
Ferrario F, Castiglione A, Colasanti G, Di Belgioso GB, Berroli S,
D'Amico G The detection of monocytes in human glomerulonephritis. Kidney Int. 1985;28:513-9.
Glassock RJ, QAdler SG Ward HJ, Cohen AH. Primary glomerulus
disease. In: Brenner BM. Rector FC, editors. The kidney. 2"d
edition. Philadelphia: WB Saunders Co.; i991.

1182.

Hebert LA, Cosio FG, Birmingham DJ. Complement


complement regulatory protein

and

in renal disease. In: Neilson EG

Couser WG, editors. Immunologic renal diseases.


Philadelphia: Lippincott-Raven 1991. p. 377.

l"edition.

Hebert MJ, Brady HR. Leukocyte adhesion. In: Neilson EC, Couser
diseases. l" edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 579.
Holdworth SR. Macrophage-induced glomerulus fibrin depositlon ln
experimental glomerulonephritis in rabbit. J Clin Invest.

WG, editors. Immunological renal

1985:16:1367

-7 4.

Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl

974

Med. 1998r339:888-99.
Imai E, lsaka Y Strategies of gene transfer to the kidney. Perspective in basic science. Kidney Int. 1998;53:264-72.
Johnson RJ, Lovett D, Lehrer RI, Couser WG Klebanoff SJ. Role of
oxidants and proteases in glomerulus injury. Kidney Int.
1994;45:352-9.
Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerulus disease Pathogenesis and classifications. In: Johnson RJ, Feehally

J, editors. Comprehensive ciinical nephrology. 2"d edition.


Edinburgh: Mosby; 2003. p. 243.
Khlar S, Levey AS, Beck GJ, et al. The efffects of dietary protein
restriction and blood pressure control on the progression of
chronic renal disease: Modification of diet in renal disease study
group N Engl J Med. 1994l.330:871-84.
Kluth DC, Rees A. New approaches to modify glomerulus inflammation. J Nephrol. 1999;12:66-75.
Muirhead N. Management of idiopathic membranous nephropathy:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppl
70): S47-S5s

Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of

angiotensin-Il receptor blocker and angiotensin converting


enzyme inhibitor in non-diabetic renal (COORPORATE): a
randomized controlled trial. Lancet. 2003:361:117-24.
Phil Mason. Minimal change disease and primary focal segemental
glomerulosclerosis. In: Johnson RJ, Feehalty J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"d edition. Edinburg: Mosby;
2003. p.27t.

GINJALHIPERTENSI

Prodjosudjadi

W. Monocyte chemoattractant

protein-

1 in

glomerulus disease and renal transplantation, [Thesis]. Leyden

university, ISBN 90-9009404-0, 1996.


Rose BD. Differential diagnosis of glomerulus disease. 2005
UpToDate. Available from URL: www.uptodate.com.(800)998631 4.(.7 8t)237 -47 88
Rydel JJ, Kobert SM, Borok RZ, Schwartz MM. Focal segmental
glomerulus sclerosis in adults: presentation, course and response
to therapy. Am J Kidney Dis. 1995;25:534-42.
Schena FP, Johnson RJ, Alpers CE. Membranoproliferative
glomerulonephritis and cryoglubulinemic glomerulonephritis.
In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical
nephrology. 2'd edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 309.
Schlondorff D, Nelson PJ, Luckow B, Banas B. Chemokine and
renal disease. Kidney Int. 19971'51:610-21.
A Lumenta, Suhardjono, et al. Glomerulonephritis
in Indonesia. One day course on Renal Immunology, Faculty of
Medicine, University of Indonesia, Jakarta, August 20, 1981.

Sidabutar RP, Nico

Wheeler DC. Does lipidJowering therapy slow progression of chronic

kidney disease? Am J Kidney Dis. 2004:44:917-20.


Wilson CB. Renal response to immunologic glomerulus injury. In:
Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 5'h edition.
Philadelphia: WB Saunders; 1996 p. 1253.

152
AMILOIDOSIS GINJAL
M. Rachmat Soelaeman

sekarang adalah berdasarkan kimia material.

PENDAHULUAN

Amiloidosis ginjal adalah penyakit dengan karakteristik

Terdapat 2 tipe sistemik yang paling banyak yaitu AL


(amiloidosis primer atau mieloma terkait amiloidosis) dan
AA (sekunder atau amiloidosis reaktif). Pendapat dahulu,
adanya deposit N terminal dari fragmen kappa atau lamda
rantai pendek imunoglobulin dan pendapat sekarang adalah
berhubungan dengan fase akut reaktan serum reaktan
amiloid A (SAA) sebagai prekursor protein amiloidogenik.
Klasifikasi amiloidosis terdapat pada Tabel 1.
Struktur amiloid dapat dipelajari dengan melihat atau
mempelajari morfologi. Setelah pengecatan c on g o - re d
ternyata amiloid mempunyai struktur polaroid dan terlihat
khas bentuk dikelilingi seperli apel hijau. Terlihat secara
teratur morfologi deposit amiloid dalam mesangium

penimbunan polimer protein di ekstraselular dan gambaran

glornerulus. Gambaran ini sering terdapat pada semua tipe

dapat diketahui dengan histokimia dan gambaran

amiloid dan pada preparat fibril murni. Radiologi

ultrastruktur yang khas. Polimer protein merupakan struktur


tersier dan mempunyai cir"i khas dalam perwarnaan serta

kristalogrofi akan terlihat fibril terdiri dari rantai polipeptida


tegak lurus sepanjang aksis fibril

Amiloidosis dan kelompok disproteinemi terdiri dari


spektrum beberapa penyakit dan secara patogenesis
berhubungan dengan penimbunan material derivat
imunoglobulin dalam ginj ai.

Amiloidosis adalah suatu penyakit penimbunan hasil


metabolisme yang unik, dan yang ditimbun mer-upakan
protein fibriler yang tidak larut di dalam jaringan tubuh.

DEFINISI

stabil dalam ked:r.rr patologis. Penimbunan interstisial


yang progresif likan rnenyebabkan disfungsi organ dan

ETIOLOGI DAN INSIDENS

menimbulkan gejala.

Berdasarkan data suatu RS di AS, amiloidosis terdapat


hanya0,77o dari 11.586 atopsi pada 1961 sampai 1970.
Etiologi amiloidosis berhubungan dengan klinis: multipel
mieloma, penyakit inflamasi menahun, tetapi kebanyakan

SEJARAH
Virchow adalah peneliti pertama yang memberi nama

tipe primer. Insidens amiloidosis berhubungan pula dengan


plasma cell dyscrasias, tetapi etiologi amiloidosis sekunder

amiloidosis untuk reaksi wama material yang khas, setelah

pewarnaan iodium dan sulfur. Interpretasi seperti ini


mengundang kontroversi untuk mempelajari lebih lanjut
mengenai komposisi proteinnya.

bergeser dari infeksi supuratif menahun ke penyakit


rematik.

KLASIFIKASI

PATOGENESIS

Amiloidosis dibagi berdasarkan manifestasi klinis dan


tempat penimbunan material, tetapi pembagian yang

Perbedaan mekanisme patogenesis berdasarkan


perubahan protein amiloidogenik dan konfirmasi patologis

975

976

GINJAL HIPERTENSI

Terdapat beberapa mac.tm mekanisme:

Klasifikasi

AL

tl"-ll"-t'

prorern .'.rt"tll?1il1,
lokal (L)

lmunoglobulin
rantai ringan

SL

Penyakit dasar
Mieloma multipel,
diskrasia plasma
sel plasma,

amiloidosis, AL
pflmer

AA

Amiloidosis AA
sekunder; infeksi
kronik (malaria, TB)
atau inflamasi (AR,

Amiloid serum
A

spondilitis
ankilosing);
keganasan
(limfoma Hodgkin
dan
gastroi ntesti nal,
karsinoma, GU)

Ap2M

Mikroglobulin-

S,L

92

AP
ATTR
Apr

AApoAl

Hemodialisis; deposit
primer di sendi
Penyakit Alzheimer
sporadis, penuaan,
sindrom
Down

PP AP

l).

protein

dengan tendensi melipat secara tidak trormal sesttai umur


(transtiretin pada sistemik amiloidosis senilis) atau
konsentrasi clalam seruLm tinggi clisebabkan ekspresi 5 ang

berlebihan (AA amiloidosis) atau berknr-angr1)rii


penjernihan dari sirkulasi (B, mikroglobulin pada
hemodialisis). 2). mutasi sehiirgga penggantian asatti rLmino
tunggal pacla protein prekrLrsor, sehingga keadaan tidak

stabil (herediter). 3). preteolitik parsial dari protein


prekursor sehingga tidak terdapat protein fibriler (prekursot'

protein b-amiloid (APP) pad.r penyakit Alzheirner).


4). kehilangan mekanisme penghilangan peptida
amiloidogenik dengan konsentrasi lokal yang tinggi.
Peranan Faktor pcrangsang amiloid (AEP) belunr
climengerti secara baik dalalm proses pernbenttrkan fibril.
Komponen serurr amiloid P (SAP) dan komponen
membrirna basal i s, diantaranya glukosarni noglikan sulfat.
larninin, fibronektin, dan tipe IV kolagen tetdapat pada
kondisi yan-r berhubungan dengan tibril AA amilod. Secara
pasti semLLa hal telsebLrt masih met'uet'lnkan penelitian lcbih
lanjLrt.

Transtiretin

FAP (tipe Portugis)


Amiloidosis
kardiovaskular senil

Mekanisme dan tempat penit'trbLrnan:


1. Penurunan fungsi or.uan disebabkrrn selailr tlleh
perubahan lisis. arsitektur. dan ttln-ssi karena aclanl'a
fibril amiloid; juga oleh secara pengar:Lrh lokel toksin

Protein Prion

CJD sporadis
(iatrogenik)

2. Dapat pula disebabkan

Apolipoprotein
AI

AApoAll

Apolipoprotein
All

Agel

Gelsolin

CJD familial, FFI

Amiloidosis sistemik
Arteriosklerosis

L
J

fibril.
oleh rtxidative,l/ress dan aktilasi
apoptosis, seperti terjadi pada arniloidosis AL.

Amiloidosis ginjal
herediter
FAP (tipe Finnish),
Lattice corneal
dystrophy
Amiloidosis viseral
familial (ginjal, hati,

Alys

limpa)

Acys

Sistatin C

Amiloidosis familial
(lipe lcelandic)

Afib, or Ao

Fibrinogen

Amiloidosis sistemik
herediter

rantai o
AI APP

Polipeptida
amiloid

L
L

lnsulinoma
langerhans pankreas

Gambar 1. Endapan amiloid pada kapiler menyumbat glomerulus


dan menyebabkan mesangium menebal

pankreas
AANF

Fibrilasi atrial

Peptida

natriuretik
atrial
Prolaktin

Pituitari

Ains
Aker

lnsulin
Keratoepitelin

latrogenik

Kornea

A (tbn)

tbn

Tumor-tumor

Atau

Protein Tau

Otak

Apro

Pindborg

Gambar 2. Amiloid dengan pengecatan congo red, terlihat amiloid


tersebar dalam glomerulus

977

AMILOIDOSISGINJAL

12-15 bulan atau kurang bila ada mieloma. bila amioloid


mengenai liver (9 7o) prognosis lebih baik.

Amiloidosis AA (sekunder) terdapat pada penyakit


inflamasi menahun atau infeksi; penyakit yang sering
menyertai adalah artritis rematoid, arteritis rematoid
juvenilis, dan ankilosis spondilitis. Malaria, lepra, dan
tuberkulosis merupakan infeksi menahun dan sering
menyertai amiloidosis AA. Amiloidosis AAdapat disertai

Gambar 3. Membran basalis dan kapiler glomerulus menebal

pula penyakit Hodgkrn, keganasan dalam saluran makanan


dan saluran kemih. Prognosis amiloidosis AA, 507o selama
5 tahun dan257o selama 15 tahun.

akibat penumpukan amiloid

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis amiloidosis merupakan salah satu
tantangan dalam kedokteran. Langkah pertama adalah
kecurigaan secara klinis, selanj utnya dilakukan pendekatan
oleh beberapa disiplin ilmu dan termasuk dalam pendekatan
ini adalah riwayat keluarga, pemeriksaan klinis, dan
mempelajan jaringan.

Teknik biokimia dan molekular merupakan pilihan


pemeriksaan diagnostik dan bila imunohistokimia gagal
menemukan deposit protein hal yang mendukung pada
Gambar 4. Endapat atau deposit amiloid pada korteks ginjal sepedi
lilin abu

3. San.rpai l57i kelainan

han-va pada satu organ. Deposit

nlun-skin spesifik or-san, sepefii pada amiloidosis B2


mikroglobulin terdapat pada sendi, Au (A fib) amiloid
patla parenkirn gi

iul.

MAN!FESTASI KLINIS
Au'riloiclosis sisternik pada umumnya progresif dan fatal,
tettpi perjalrLnan penl'akitnva masih tetap belum diketahui
pasti, sebab pcn-ue nalan klinis san-sat kurang sampai pada
fase terakhir. Amioloidosis dapat rnengenai semua umur

kelamin, Presentasi atau manifestasi klinis


tcrgantung dari distribusi dan jumlah timbtrnan amiloid,
clan gejalanya tidak spesifik. Cejala dan tanda yang sudah
cliketah u i pada anr i loidosi s si stemik adal ah makroplosisa,
sinclrom nc[r'otil'- gagal ginjal, sindrom carpal tunnel,
neuropati scnsot'ik dan motorik, gagal jantung atau aritmiu,
clan .jenis

hepatosplenoniegali, diare, rnaltibsolpsi, ulkus,


limpadenopati, glinggtr;rn pembekuan daralr, fragilitas
kapiler, dan gangguau agrcgasi trombosit.
Gcialii artiloidosis AL yang paling sering terdapat pada
dist<rasia sL)l piaslna atau sel B, atau gamopati monoklonal;
amiloidosis scring bersamaan dengan mieloma 15c/o tid'ak
diserlai pcnyakit tain. Pada amiloidosis AL yang mengenai
gastrointestir"ral (.1 %i) sering disertai perdarahan hebat
sehingga mengancam jiwanya. Prognosis amiolodosis AL

organ yang terkena. Teknik

ini penting pula untuk

pemeriksaan keluarga yang mempunyai kemungkinan


amiloidosis familier. Lebih clari 100 mutan amiloidogenik
telah dapat tericientifikasi sebgar amiloidosis sistemik
herediter, dan bentuk herediter ini sering salah diagnosis
sebagai amiloidosis AL karena penampilan klinis yang
hampir sama. Efektivitas pengobatan dan prognosis akan
dipengaruhi oleh diagnosis lebih awal, penemuan tipe fibril
protein endapan (deposit), dan konseling genetik- Analisis
DNA dengan mempergunakan PCR perlu pula dilakukan
untuk mengetahui terjadi mutasi.
Teknik yang lebih akurat adalah pemeriksaan dengan
skintigrafi untuk mendeteksi deposit pada organ dan
pemeriksaan ini ntninvasive.

TERAPI
Sampai saat ini tidak ada pengobatan yang diprediksi
efektif untuk pencegahan fibrilogenesis atau memobilisasi
deposit yang sudah stabil, tetapi beberapa pasien pernah
dilaporkan men galami regresi deposi t.
Tindakan primer adalah memperbaiki kondisi yang
mendasarinya untuk mencegah produksi yang berlebihan

dari protein prekursor atau mengurangi deposit atau


pembentukan fibril.
Penggunaan melfalan, deksametason, kolkisin, atau
kombinasinya dapat digunakan untuk amiloidosis AL dan
ternyata dapat memperbaiki fungsi organ yang terkena'
Dosis tinggi kemoterapi diikuti oleh transplantasi sumsum

978

GINJAL HIPERTENSI

tulang ata:u stem cell mtngkin akan meningkatkan

REFERENSI

survival rates.Td.ah dilaporkan pula penurunan progresif

fungsi hati, kemudian dilakukan transplantasi hati,


kemudian diikuti transplantasi stem cell.
Pada arniloidosis AA diberikan yang agresif untuk

penyakit dasarnya, umpanya pada rematoid artritis


diebrikan imunosupresif. Kolkisin dapat mencegah terjadi
amiloid, demam mediteranian, dan memperbaiki fungsi

organ. Transplantasi ginjal akan memperbaiki

B2

mikroglobulin, prekursor amiloidosis AH dan high-flux


hemodialy sis mungkin metcegah H D - relate d amylo ido s is.

Appel GB, Radhakrishnan J, and D'Agati WD. Secondary


glomerulus disease. In: BM Brenner, editor. The kidney. 7th
edition. Library of congress cataloging Publication; 2004. p.
1 4t8-23.
Basi S, Schulman G, and Fogo AB. Multiple complications in
multiple pyeloma. 2005;45(3):619-23.
Brunt EM, Tiniakos DG Metabolic storage riisease: amyloidosis.
Clin Liver Dis. 2004; 8(4):915-30.
Murphy CL Renal apolipoprotein A-I associated with a novel
mutant leu 64 Pro. Am J Kidney Dis.2004;44(6):1103-9
Schwartz MM, Korbet SM Amyloidosis and the dysproteinemias

lmmunologic renal disease. New York: Lippincot-Raven; 1991.


p 1147-60.

A patient with severe renal associated with an


immunglobulin g-heavy chain fragment. Am J Kidney Dis
2004;43(5):619-23

Yazaki M.

153
PENYAKIT GINJAL DIABETIK
Harun Rasyid Lubis

dapat berperan penting dalam pertumbuhan sel,

PENDAHULUAN

diferensiasi sel, dan sintesis bahan matriks ekstraselular.


Diantara zat ini adalah mitogen activated protein kinases
(MAPKs), PKC-b isoform dan extracellular regulated
protein kinase (ERK). Ditemukantya zat yang mampu

World Health Organization (WHO) telah mengumumkan


bahwa prevalensi diabetes melitus (DM) akan meningkat
di seluruh dunia pada milenium ketiga ini, termasuk negara
di Asia Tenggara, di antaranya di Indonesia. Sebagian besar
dari penyakit ini adalah DM tipe 2. Sekitar 4O7o daipasien
DM terdapat keterlibatan ginjal, sehingga dapat dipahami
bahwa masalah penyakit ginjal diabetik (PGD) juga akan
mengalami peningkatan di era awal abad2l ini. Pada dekade
ini juga, di banyak negara maju PGD tercatat sebagai
komponen terbanyak dari pasien baru yang menjalani terapi
pengganti ginjal. Keadaan yang sama sudah mulai juga
kelihatan di Indonesia.
Pada pasien DM, berbagai gangguan pada ginjal dapat

menghambat aktivitas zat zat tersebut telah terbukti

mengurangi akibat yang timbul, seperti mencegah


peningkatan derajat albuminuria dan derajat kerusakan

struktural berupa penumpukan matriks mesangial.


Kemungkinan besar perubahan ini diakibatkan penurunan

ekspresi tansforming growth factor-B (TGF- B) dan


penurunan extracellular matrix (ECM).Peran

IGF-p dalam
perkembangan nefropati diabetik ini telah ditunjukkan pula
oleh berbagai peneliti, bahwa kadar zat ini meningkat pada
ginjal pasien diabetes. Berbagai proses di atas dipercaya
bukan saja berperan dalam terbentuknya nefropati pada
pasien DM akan tetapi juga dalam progresifitasnya menuju

terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih, infeksi


saluran kemih, pielonefritis akut maupun kronik, dan juga
berbagai bentuk glomerulonefritis, yang selalu disebut

tahap lanjutan.

sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien

Penelitian dengan menggunakan micro-puncture

diabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara


patogenesis dengan diabetesnya adalah PGD, yang secara

menunjukkan bahwa tekanan intra glomerulus meningkat


pada pasien DM bahkan sebelum tekanan darah sistemik
meningkat. Perubahan hemodinamik ginjal ini diduga terkait
dengan aktivitas berbagai hormon vasoaktif, seperti
angiotensin-Il (A-II) dan endotelin. Apakah peningkatan
jalur hormonal ini terkait dengan hiperglikemia belum jelas,

klasik patologinya diuraikan oleh Kimmelstiehl-Wilson


pada tahun 1936, berupa glomerulosklerosis yang noduler

dan difus.

akan tetapi pada binatang percobaan pemberian


penghambat ACE ataupun angiotensin receptor blocker

PATOGENESIS

telah ditunjukkan mengurangi tekanan intraglomerulus.


Oleh karena penghambat ACE bukan hanya mempengaruhi

Kelebihan gula darah memasuki sel glomerulus melalui


fasilitasi glucose transporter (GLUT), terutama GLUT1,

jalur terkait angiotensin-Il tetapi juga mempengaruhi


degradasi bradikinin, suatu vasodilator, maka sebenarnya
belum dapat disimpulkan pengaruh baik tersebut adalah

yang mengakibatkan aktivasi beberapa mekanisme seperti

poloy pathway, hexoamine pathway, Protein Kinase C


(PKC) pathway, dan penumpukan zat yang disebut
sebagai advanced glycation end-products (AGEs).
Beberapa zat biologis aktif ternyata dapat dijumpai pada
berbagai percobaan, baik in vitro maupun in vivo. yang

diberikan oleh antagonis terhadap A-II. Begitupun


berbagai laporan telah juga menunjukkan bahwa pengaruh

utama dari penghambat ACE terhadap terjadinya


albuminuria jangka panjang serta perubahan struktural

979

980

GINJAL HIPERTENSI

glomerulus adalah melalui kemampuannya menghambat


A-tr.
Pasien dengan nefropati diabetik juga mempunyai risiko
teftinggi untuk mendapat penyulit penyakit kardiovaskular,
sebagaimana juga retinopati dan neuropati. Penyakit

albumin di dalam urin masih sangat rendah sehingga sulit


dideteksi dengan metode pameriksaan urin yang biasa,
akan tetapi sudah >30 mgl24 jam ataupun >20 ug/menit,
disebut juga sebagai mikroalbuminuria. Ini sudah dianggap

kardiovaskular berhubungan erat dengan disfungsi


endotel (DE), yang pada diabetes juga meningkat. DE
merupakan penyulit banyak faktor risiko dan dianggap

ini

berperan penting, baik dalam memicu terjadinya maupun


dalam progresivitas aterosklerosis. Pada berbagai faktor

albuminiprotein dalam urin selanjutnya akan menjadi


petunjuk tingkatan kerusakan ginjal seperti terlihat dalam

risiko tersebut, seperti LDl-kolesterol yang oksidatif,


merokok, dan hipertensi, A-II dan diabetes memicu

sebagai nefropati insipien. Derajat albuminuria,/proteinuria

dapat juga ditentukan dengan rationya terhadap

kreatinin dalam urin yang diambil sewaktu, disebut sebagai

albumin/kreatinin ratio (ACR). Tingginya ekskresi

Thbel 1.

aterosklerosis melalui aktivasi endotel. Keseluruhan faktor

risiko ini membuat ketersediaan nitric oxide (NO')


berkurang baik karena produksi yang menurun ataupun
degradasi yang meningkat, kesemuanya menambah lagi
aktivasi endotel. Pada DM tipe 1 keadaan ini terlihat

Kategori

mendahului terjadinya mikroangiopati diabetik dan


mungkin juga sebagai penyebabnya.
Ada pandangan bahwa hiperglikemia memudahkan
terjadinya DE, selanjutnya faktor lain berperan untuk
menentukan pasien mana yang akan mengalami nefropati
diabetik dan angiopati yang agresif dan pasien mana pula
yang tidak. Faktor itu adalah genetik dan lingkungan. Pada

pasien DM tipe 2, DE sudah muncul sejak awal


ditemukannya diabetes dan merupakan petanda buruk.

Tidak jelas apakah DE pada diabetes ini disebabkan


hiperghkemi atau faktor lain. Faktor penentu lain yang paling

penting adalah peningkatan inflamasi. Ada yang


berpendapat bahwa DE pada DM adalah primer, dengan
kata lain DE adalah penyebab dan bukan disebabkan DM.
Genetik adalah faktor penentu lain yang erat kaitannya
dengan terjadinya nefropati diabetik. Hanya sekitar 407o
pasien DM tipe 1 maupun DM tipe 2 yang jatuh kedalam

nefropati diabetik. Lainnya terbebas dari penyulit


diabetes ini. Telah banyak penelitian yang menyimpulkan

bahwa terjadinya nefropati diabetik terkumpul pada


kelompok keluarga tertentu. Salah satu yang selalu
diselidiki orang adalah polimorfisme pada renin angiotensin system (RAS), ada 2 jenis yang sudah dikenali yaitu
genotip M235T dari angiotensinogen dan insersi/delesi
(UD) dan genotipACE. Selalu dikemukakan bahwa genotip
DD mempunyai kaitan dengan terjadinya makroangiopati
pada pasien DM tipe 2 dari ras Cina, akan tetapi tidak pada
ras lain. Masih menjadi perlanyaan besar apakah nefropati

diabetik diturunkan bersamaan dengan DM? Apakah


timbulnya nefropati diabetik semata mata karena penyulit
seperti hipertensi, ataupun resistensi insulin? Pertanyaan
ini belum punyajawaban yang jelas.

DIAGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS


Diagnosis PGD dimulai dari dikenalinya albuminuria pada
pasien DM, baik tipe I maupun tipe 2. Bila jumlah protein/

Kumpulan
urin

24iam
(m1l24hrl

Normal
Mikroalbuminuria
Albuminuria

Kumpulan Urin
urin
sewaktu
sewaktu (pg/mg
(pg/min) creat)

<30

<20

<30

30-299
>300

20-1 99

30-299
>300

>200

klin is

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan 2-3 spesimen urin dalam 36 bulan. Hati-hati terhadap proteinuria yang timbul pada
latihan fisik dalam24 jam terakhir, infeksi, demam, payah
jantung, hiperglikemia yang berat, tekanan darah yang
sangat tinggi, piuria dan hematuria. (Dikutip dari ADA, 2004)

Secara tradisional Penyakit Ginjal Diabetik selalu dibagi


dalam tahapan sebagai berikut:

Thhap I. Pada tahap ini LFG meningkat sampai 40Vo dr atas


normal yang disertai pembesaran ukuran ginjal. Albuminuria belum nyata dan tekanan darah biasanya normal. Tahap
ini masih reversibel dan berlangsung 0-5 tahun sejak awal
diagnosis DM tipe I ditegakkan. Dengan pengendalian
glukosa darah yang ketat biasanya kelainan fungsi maupun
struktur ginjal akan normal kembali.

II. Terjadi setelah 5-10 tahun diagnosis diabetes


tegak, saat perubahan struktur ginjal berlanjut dan LFG
masih tetap meningkat. Albuminuriahanya akan meningkat
Thhap

setelah latihan jasmani, keadaan stres, atau kendali


metabolik yang memburuk. Keadaan ini dapat berlangsung

lama. Hanya sedikit yang akan berlanjut ke tahap


berikutnya. Progresifitas biasanya terkait dengan
memburuknya kendali metabolik. Tahap ini disebut sebagai
tahap sepi (silent stage).
Thhap III. Ini adalah tahap awal nefropati (incipient diabetic
nephropathy), saat mikroalbuminuria telah nyata. Tahap
ini biasanyaterjadi setelah 10-15 tahun diagnosis diabetes
tegak. Secara histopatologis juga telah jelas penebalan
membrana basalis glomerulus. LFG masih tetap tinggi dan
tekanan darah sudah ada yang mulai meningkat. Keadaan
ini dapat bertahan berlahun tahun dan progresivitas masih
mungkin dicegah dengan kendali glukosa dan tekanan darah
yang ketat.

981

PENYAKIT GINJAL DIABETIK

Tahap IY. Ini merupakan tahapan saat nefropati diabetik

Pengendalian Kadar Gula Darah

bermanifestasi secara klinis dengan proteinuria yang nyata


dengan pemeriksaan biasa, tekanan darah sering meningkat
serta LFG yang sudah menurun di bawah normal. Ini terjadi
setelah 15-20 tahun diabetes tegak. Penyulit diabetes lain
sudah pula dapat dijumpai seperti retinopati, neuropati.
gangguan profil lemak, dan gangguan vaskular umum.
Progresivitas ke arah gagal ginjal hanya dapat diperlambat
dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan

Berbagai penelitian klinik jangka panjang (5-7 tahun),

tekanan darah.

Tahap V. Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah

dengan melibatkan ribuan pasien telah menunjukkan bahwa

pengendalian kadar gula darah secara intensif akan


mencegah progresivitas dan mencegah timbulnya penyulit
kardiovaskular, baik pada pasien DM Tipe 1 maupun DM
Tipe2. Oleh karena itu perlu sekali diupayakan agar terapi

ini

dilaksanakan sesegera mungkin. Yang dimaksud

dengan pengendalian secara intensif adalah pencapaian


kadar HbAlc <lTo,kadar gula darah preprandial 90-130
mg/dl, post-prandial <180 mg/dl.

sedemikian rendah sehingga pasien menunjukkan


tanda-tanda sindrom uremik dan memerlukan tindakan
khusus yaitu terapi pengganti, dialisis maupun cangkok
ginjal.
Pada DM tipe 2 saat diagnosis ditegakkan, sudah

banyak pasien yang mangalami mikro- dan makroalbuminuria, karena sebenarnya DM telah berlangsung
bertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan
albuminuria kurang spesifik untuk adanya nefropati
diabetik. Tanpa penanganan khusus 20-407o dari pasien
ini akan melanjut pada nefropati nyata. Setelah terjadinya
penurunan laju filtrasi glomerulus maka laju penurunan
akan bervariasi secara individual, akan tetapi 20 tahun
setelah keadaan ini, hanya sekitar 207o dari pada mereka

yang berlanjut menjadi (penyakit ginjal tahap akhir)


PGTA.
Pada tahap

ini tidak ada lagi perbedaan antara DM

dan tipe 2. Begitupun karena usia pasien dengan


DM tipe 2lebih tua, maka banyak pula pasien yang diiringi
penyakit jantung koroner, yang sering membuat pasien

tipe

tak sampai mencapai PGTA. Tetapi karena penanggulangan


PJK dewasa ini telah lebih baik maka banyak pula pasien

DM yang hidupnya cukup lama untuk sampai mengalami


gagal ginjal.

Pengendalian Tekanan Darah


Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan
memberi efek perlindungan yang besar, baik terhadap ginjal,

renoproteksi, maupun terhadap organ kardiovaskular.


Makin rendah tekanan darah yang dicapai makin baik pula

renoproteksi. Banyak panduan yang menetapkan


target yang seharusnya dicapai dalam pengendalian
tekanan darah pada pasien diabetes. Pada umumnya
target adalah tekanan darah <130/90 mmHg, akan tetapi
bila proteinuria lebih berut,>lgrl24 jam maka target perlu
lebih rendah, yait:u <125fl5 mmHg. Harus diingat bahwa
mencapai target ini tidak mudah. Sering harus memakai
kombinasi berbagai jenis obat, dengan berbagai efek
samping, dan harga obat yang kadang sulit dijangkau
pasien. Hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah
tercapainya tekanan darah yang ditargetkan, apapunjenis
obat yang dipakai. Tetapi karena Angiotensin converting

inhibitor (ACE-I) dan angiotensiry receptor


blocker (ARB) dikenal mempunyai efek antiproteinurik
maupun renoproteksi yang baik, maka obat-obatan ini
sebagai awal pengobatan hipertensi pada pasien DM.
enzyme

Pengaturan Diet
Pengaturan diet terutama dalam kerangka manajemen DM
tidak diterangkan dalam judul ini. Dalam upaya mengurangi

TERAPI DAN PENCEGAHAN

klinik bagi setiap tahap terutama adalah


hiperglikemia, hipertensi, dan selalu dij umpai

Tanda

hiperlipidemia. Keseluruhan tanda klinik ini sekaligus


merupakan faktor risiko untuk progresivitas ke tahap
berikutnya sampai ke tahap akhir. Faktor risiko lainnya
adalah konsumsi rokok. Dengan demikian maka terapi di

tiap tahapan pada umumnya sama dan adalah juga


merupakan tindakan pencegahan untuk memperlambat
progresivitas dimaksud. Terapi dasar adalah kendali kadar
gula darah, kendali tekanan darah dan kendali lemak darah.
Di samping itu perlu pula dilakukan upaya mengubah gaya

hidup seperti pengaturan diet, menurunkan berat badan


bila berlebih, latihan fisik, menghentikan kebiasaan
merokok, dll, juga tindakan preventif terhadap penyakit
kardiovaskular.

progresivitas nefropati maka pemberian diet rendah


protein sangat penting. Dalam suatu penelitian klinik
selama 4 tahun pada pasien DM tipe I yang diberi diet
mengandung protein 0,9 gram/kgBB/hari selama 4 tahun
menurunkan risiko terjadinya penyakit ginjal tahap akhir
(PGTA=ESRD) sebanyak 76Vo. Umtmnya dewasa ini
disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyak
0,8 gram/kgBB/hari, atau sekitar l0% kebutuhan kalori,
pada pasien dengan N efropati ov ert, tetapi bila LFG telah

mulai menurun maka pembatasan protein dalam diet


menjadi 0,6 gram/kgBB/hari mungkin bermanfaat untuk
memperlambat penurunan LFG selanjutnya. Begitupun
harus diantisipasi terjadinya kekurangan nutrisi.

Jenis protein juga berperan dalam terjadinya


dislipidemia. Mengganti daging merah dengan daging
ayam pada pasien DM tipe 2 menurunkan ekskresi
albumin dalam urin sebanyak 467o dengan disertai

982

GINJAL HIPERTENSI

penurunan kolesterol total, LDL kolesterol, dan


apolipoprotein B. Ini mungkin karena komposisi lemak

REFERENSI

jenuh/takjenuh pada keduajenis bahan makanan berbeda.


Pasien DM sendiri cenderung mangalami keadaan
dislipidemia. Keadaan ini perlu diatasi dengan diet dan
obat. Bila diperlukan dislipidemia diatasi dengan statin

American Diabetes Association. Hypertension management in adults


with diabetes. Diabetes Care. 2004',21 (S) 565-57
American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes
Carc. 2004;21 (S) S79-S 83.
Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function
in adults with hypertension and dlabetes: NKF hypertension and
diabetes. Executive committee Working Group Am J Kidney
Dis. 2000:36:646-61
Cooper ME. Seminar: Pathogenesis, prevention and treatment of
diabetic nephropathy. Lancet. 1998;352:213-9.
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH and Pedersen
O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in
patients with type 2 diabetes. New Engl J Med. 2003;348:38393.
Gross JL, de Azevedo MJ, Silvero SP, Canani LH, Caramori ML,
Zelmanovitz T Diabetic nephropathy: diagnosis. prevention
and treatment. Diabetes Care. 2005128:176-88.
Kikkawa R, Koya D, Haneda M. Progression of diabetic nephropa-

dengan target LDL kolesterol <100 mg/dl pada pasien DM


dan <70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskular.

Penanganan Multifaktorial
Suatu penelitian klinik dari Steno Diabetes Centre di
Copenhagen mendapatkan bahwa penanganan intensif
secara multifaktorial pada pasien DM tipe 2 dengan
mikroalbuminuria menunj ukkan pengurangan faktor risiko
yang jauh melebihi pananganan sesuai panduan umum
penanggulangan diabetes nasional mereka. Juga
ditunjukkan bahwa terjadi penurunan yang sangat
bermakna pada kejadian kardiovaskular, termasuk strok
yang fatal dan non-fatal. Demikian pula kejadian spesifik
seperti nefropati, retinopati, dan neuropati autonomik lebih
rendah. Yang dimaksud dengan intensif adalah terapi yang
dititrasi sampai mencapai target, baik tekanan darah, kadar
gula darah, lemak darah, dan miroalbuminuria serta juga
disertai pencegahan penyakit kardiovaskular dengan
pemberian aspirin. Dalam kenyataannya pasien dengan
terapi intensif lebih banyak mendapat obat golongan ACEI dan ARB . Demikian juga dengan obat hipoglikemik oral
dan insulin. Untuk pengendalian lemak darah lebih banyak
mendapat statin.

Bagi pasien yang sudah berada pada tahap 5, gagal

ginjal, terapi yang khusus untuk gagal ginjal perlu


dijalankan, seperti pemberian diet rendah protein.
pemberian obat pengikat fosfat dalam makanan,
pencegahan dan pengobatan anemia dengan pemberian

eritropoietin. dan lain-lain.

thy Am J Kidney Dis 2003;41(S1):S19-S21.


King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in adults. WHO ad hoc
diabetes reporting group. Diabetes care. 1993;16:157-'77.
Merta M, Reiterova J, Rysava R, Kmentova D and Tesaf V. Genetics
of diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(Suppl
5):24-5.
Roesli R, Susalit E, Djafar J. Nefropati diabetik Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-3. Dalam: Suyono S, dkk, editor. Jakana:
Balai Penerbit FKUI; 2001. p. 356-65
Satko SG, Langefeld CD, Daelhagh P, Bowdert DW, Rich SS and
Freedman BI. Nephropathy in siblings of African Americans
with overt type 2 diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis.
2002:40:489 -94.
Stehouwer CDA Endothelial dysfunction in diabetic nephropathl':
state of the an and potential significance for non diabetic renal

disease Nephrol Dial Transplant 20021:10:778-81.


K, Ziyadeb FS, Alzahabi B, et al. Increased renal production
of transforming growth factor - T Bl in patients with type II

Sharma

diabetes. Diabetes. 7991 :46:854-9.

USRDS. Incidence and prevalence of ESRD. Am J Kidney Dis.


2004;45(S): Ss7-S74.

Ziyadeh FN, Isono M, Chen S. Involvement of the transforming


growth factor- p system in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Exp Nephrol 2002'6:125-9.

t54
NEFRITIS LUPUS
Lucky Aziza Bawazier, Dharmeizar, H.M.S. Markum

anti nuklear (ANA (+)).

PENDAHULUAN

jaringan ikat, etiologinya tidak jelas diketahui dan termasuk


soluble immune complexes disease, di mana gambaran
klinisnya cukup luas dapat melibatkan banyak organ tubuh,
serta perjalanan penyakitnya ditandai dengan remisi dan

di atas sensitivitasnya 96Vo dan


g6Vo,tetapi
kriteria tersebut didesain untuk
spesifisitasny
diagnostik. Jelasnya, banyak
tujuan
tidak
untuk
klasifikasi,
pasien masih sulit/gagal untuk diagnostik klinis pasti untuk
memenuhi kriteria tersebut di atas.
Prevalensi keterlibatan ginjal dari LES yang dinamakan

eksaserbasi.

nefritis lupus sangat bervariasi dan berbeda-beda,

Walaupun etiologinya tidak diketahui dengan pasti.


tetapi diduga mempunyai hubungan dengan beberapa

bervariasi anlara3l-657o (rata-rata 407o)pada awal LES.


Sedangkan komplikasi lebih lanjut pada LES dewasa

faktor perdisposisi seperti kelainan genetika, infeksi

terhadap ginjal rata-rata 60Vo kadang-kadang pada 3-6Vo


pasien, manifes kelainan ginjal merupakan kelaigan pertama
yang ditemukan sebelum gejala klinis LES lain muncul.

Walaupun kriteria

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) mer-upakan penyakit

virus, maupun kelainan hormonal. LES merupakansoluble


immune complexes disease,ditandai lesi autoimun disertai
pembentukan antibodi ganda terhadap berbagai jaringan
organ seperti sendi, paru, otot, dan ginjal.
Keterlibatan ginjal sebagai salah satu manifestasi LES
telah diketahui sejak lebih daiVzabadyang lalu. Sedangkan
gambaran lengkap keterlibatan komplikasi ginjal tersebut
baru sejak 2 dekade yang lalu. Kriteria klasifikasi pasien

dengan LES berdasarkan pemeriksaan

klinis

Walaupun perempuan yang terkena lupus lebih banyak


dengan perbandingan 5:1 dibandingkan pria, tetapi pada
pria dengan LES insidens terjadinya nefritis lupus lebih
tinggi walaupun tidak berbeda bermakna dengan
perempuan. Orang Asia dan kulit hitam lebih sering
mengalami nefritis lupus dibandingkan dengan ras lainnya.
Peningkatan risiko nefritis lupus dihubungkan dengan
HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR8 dan HLA DQ-beta,

dan

laboratorium, pertama kali tahun 1971 oleh American

difisiensi komplemen seperti C7q, C2, dan C4, serta


produksi tumor necrosis factor (TNF) yang rendah.

Rheumatisms Association (ARA) yang kemudian direvisi


tahun 1982. Menurut kriteria ini bila terdapat 4 dari 11
manifestasi tersebut, sudah dapat di katagonkan sebagai LES.

Sebelas kriteria ARA yang telah direvisi tersebut


adalah: l). Malar rash,2). Discoid rash,3). Phorosensitivity,4). Oralulcers (ulserasi mulut),5). Arthritis non erosif,
6). Serositis (pleuritis/perikarditis), 7). Gangguan ginjal
(proteinuria >500 mg/hari atau silinder sellcellular cast,
8). Gangguan neurologis (kejang atau psikosis) kelainan
gangguan saraf pusat, 9). Gangguan hematologi (seperti
anemi hemolitik, lekopeni, limfositopeni atau
trombositopeni), 10). Kelainan imunologis (hasil tes se1
lupus eritematosus, terdapat antibodi anti DNA, antibodi
anti sel lupus atau hasil test serologi plse positif untuk
sifilis, antibodi anti fosfolipid), 1 1). Hasil tes positif antibodj

ETIOLOGI

Etiologi LES seperti telah diutarakan di atas, belum


diketahui dengan pasti. Beberapa faktor infeksi seperti
infeksi virus konkorna, genetik hormonal diduga sebagai
faktor predisposisi.

lnfeksiVirus
Percobaan binatang dengan s/raln tikus New Zealand
infeksi virus concorna (intra uterin) dapat menyebabkan

983

984

GINJALHIPERTENSI

perubahan-perubahan limfosit sel-B yang menyerupai


limfosit sel-B yang terdapat pada LES aktif manusia.

mengakibatkan terjadinya respons imun yang menimbulkan

Faktor Herediter/Faktor Genetik


Sebagaimana kelainan/gangguan autoirrrun, bukti telah
menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan
penting pada perkembangan LES maupun nefritis lupus.
Berbagai jenis gen yang banyak belum teridentifikasi
memediasi faktor predisposisi genetik ini. Faktor-faktor
lingkungan mungkin memicu perkembangan penytrkit ini.
Studi epidemiologi klinis telah menemukan hubungan
faktor herediter dengan LES antara lain:

1. Kembar (identical twin'), terttama pada kembar


monozigot daripada kembar dizigot: tetapi peran
2.

J.
4.
5.
6.

faktor predisposisi genetik dengan faktor lingkungan,


faktor hormon seks. dan faktor sistem neuroendokrin.
Interaksi faktor-faktor ini akan mempengaruhi dan
peningkatan aktivitas sel-T dan sel-B, sehingga terjadi
peningkatan auto-antibodi (DNA-anti-DNA). Sebagian
dari auto-antibodi ini akan membentuk kompleks imun
bersama dengan nukleosom (DNA-histon), kromatin, C,q,
laminin, Ro (SS-A), ubikuitin, danribosom; yangkemudian

akan membuat deposit (endapan) sehingga terjadi


kerusakan janngan. Pada sebagian kecil NL tidak ditemukan
deposit komplek imun dengan sediaan imunofluoresen atau

mikroskop elektron. Kelompok ini disebut sebagai Pauci


immune necrotizing glomerulonephritis.

Iingkungan juga besar.


HLA-p haplotipe
LES (So/uble lmmune complex disease)

Antigen DRW2 dan DRW5


Defisiensi C2 inborn.

+
Kompleks rmun pada glomeruli

tlt

HLA DR2 dan HLA-DR3 berhubungan dengan LES


HLA-DR4 dihubungkan dengan prevalensi yang rendah
dari LES dan tampaknya sebagai pelindung dari

Aktiyasi sistem

serangan LES.

kinin dan

pembekuan

Aktivasr srstem komplemen

Asresasi trombosr

flbrin --- f;;;;;;;l

---------1

<-

r,,4Ac

\menbtaneanack

complex of complemenl\

+
Sindrom klinis (qambaran klinis)

Faktor Hormona!
Studi epidemiologi klinis menemukan bahwa kejadian LES

Gambar 1. Patofisiologi nefritis lupus

lebih sering pada perempuan muda, diduga mempunyai


hubungan dengan hormon androgen dan estrogen.
Podosit +

Gen Komplemen
1. Defi siensi ClQ, C lR dan C S dihubungkan dengan LES,
NL dan produksi dari anti-dsDNA (anti-double1

2.
3.
4.

I
I

Sintesiskolagen

(1)

lfrmune complet

ngaruhl

,"

akt vasr
komplemen

stranded Dll{A)
Defisiensi C2 dan C4 dihubungkan dengan LES atau
sindrom yang mirip dengan lupus (lupus like syndrome).
Hilangnya C4A dan kemungkinan C4B dihubungkan

sel mesangial

,^

/\J

+
(6)

+ sel
----*t->

lL-1

mesangial

L"ko"ir

I
PGE

dengan LES
FCgR gen: mediasi ini mengikat 1gG dan 1gG yang terdapat
kompleks imun pada sel-sel seperli makrofag dan fagosit

mononuklear ymg lain.

5.

FCgRIIa dan RIIIa yang mengikat IgG2 dan


secara berturutan, dimana R13l dihubungkan
dengan nefritis lupus dalam populasi kulit hitam.
Gen sitokin: gen IL10 dan kemungkinan ILl RN dan

Juga peran

Gambar 2.

IgGl

6.

TNF-u dihubungkan dengan LES.

7. Gen apoptosis (nekrosis gen): Defek dari beberapa

Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihubungkan


dengan letak lokasi terbentuknya deposit komplek imun.

gen

Deposit pada mesangium dan subendotel terletak

apoptosis dihubungkan dengan lupus like syndrome

proksimal terhadap membran basalis glomerulus sehingga

pada tikus dan jarang pada LES manusia termasuk CD95

mempunyai akses ke pembuluh darah. Deposit pada daerah

danCDl78.

ini

akan mengaktifkan komplemen, yang kemudian

membentuk kemoatraktan C.a dan Cra. Selanjutnya terjadi


influks sel netrofil dan sel mononuklear. Deposit pada

PATOGENESIS

mesangium dan subendotel secara histopatologis


memberikan gambaran mesangial, proliferatif fokal, dan

Patogenesis timbulnya LES diawali oleh interaksi antara

proliferatif difus; secara klinis memberikan gambaran

985

NEFRITIS LUPUS

sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit, lekosit, silinder


sel dan granula), proteinuria, dan sering disertai penurunan

fungsi ginjal. Sedangkan deposit pada subepitel tidak


mempunyai hubungan dengan pembuluh darah karena
dipisahkan oleh membran basalis glomerulus sehingga
tidak terjadi influks netrofil dan sel mononuklear. Secara

histopatologis memberikan gambaran nefropati


membranosa dan secara klinis hanya memberikan gejala

proteinuria.

Pengaruh MAC dari komplemen (C5b-9) pada


glomerulus, yaitu: 1). Aktivitas komplemen oleh kompleks

imun dan terbentuk C5b6. C5b6 ini terikat dengan


komponen C7, C8 dan C9 untuk merangsang podosit,
2). Memproduksi kolagen, 3). Alternatif lain merangsang

Kelas
(Katagori

wHo)

Normal

Glomerulonefri
tis
mesangial
proliperatif

Normal atau
pelebaran
mesangial
difus dan
hiperselular
Hiperselular
mesangial
difus dengan
fokal dan
segmental,
segmehtal
nekrosis dan
trombin
hialin
Hiperselular
difus,
interposisi
mesangial,
deposit
subendotel,
nekrosis
segmental,
trombus
hialin, badan
hematoksilin,
infiltrasi sel,
dan
crescenrs
Hiperselular
mesangial
nngan
deposit
epimembran
a, tonjolantonjolan
Fokal
supenmpose
d dan
segmental
atau
sklerosis
pada
kategori lVAi/
Tubulointerstisi
al akut dan
kronis

(il)
Glomerulonefri
tis fokal
segmental
proliferatif
(il r)

Glomerulonefri
tis difus
proliferatif

(tv)

proliferasi sel mesangial.

HISTOPATOLOGI GINJAL
Pemeriksaan histopatologi menggambarkan secara pasti
kelainan ginjal. Klasifikasi WHO pada tahun 2003 membagi

NL dalam 6 kelas. Skema ini berdasarkan hasil biopsi


spesimen yang didapat dari mikroskop cahaya,
imunofluoresen, dan mikroskop elektron.
International Society Nephrology/Renal Patholo gy
Society (ISNiRPS) membuat klasifikasi baru NL. Klasifikasi
baru ini juga terutama berdasarkan pada perubahan
glomerulus serta kelas III dan IV lebih rinci perubahan
morfologisnya. Dengan pemeriksaan imunofluoresen dapat
ditemukan deposit imun pada semua kompatlemen ginjal
(glomerulus, tubulus, interstisium dan pembuluh darah).
Biasanya ditemukan lebih dari satu kelas imunoglobulin.
Terbanyak ditemukan deposit IgG dengan ko-deposit IgM

dan IgA pada sebagian besar sediaan. Juga bisa di


identifikasi komplemen C3 dan C1q. Pewarnaan untuk
fibrin-fibrinogen dikerjakan bila didapatkan lesi c re s c ent
dan lesi nekrotik segmental.

Sebagai tambahan klasifikasi patologis, aktivitas dan


kronisitasnya secara patologis dan secara prediksi untuk
penentuan prognosis ginjalnya (progresi dari penyakit
ginjal). Indeks aktivitas merefleksikan keadaan di inflamasi
yang aktif yang diperoleh dari biospi, yang reversible

dengan terapi obat. Indeks kronisitas merefleksikan


banyaknya fibrosis dan jaringan parut/nekrosis yang tidak
berespons terhadap terapi. Lesi ginjal dengan indeks
aktivitas yang tinggi lebih merupakan respon terapi yang
agresif dimana lesi ginjal yang kronisitasnya tinggi tidak

Mikroskop
Cahaya

Normal (l)

sel-sel mesangial dengan dilepaskan oksigen radikal bebas,


PGE dan IL-1. Radikal oksigen bebas mempunyai fungsi

biotogis terutama merangsang trombosit dan nekrosis


jaringan, 4). IL-1 merangsang podosit untuk sintesis
kolagen, 5). Merangsang pembentukan PGE, TNF dan

Gambaran

Glomerulonefri
tis membran
lupus (V)

Glomerulonefri
tis sklerosis
lanjut

Nefrltis
interstisial

memberikan

gej ala-gej

tmu

Mes

++

t\,4es

SE

Epi

CW
SE

I
I

Epi

Mes
SE
Epi

++

+++

Mes

:+

CW
SE

:+

Epi

:0

r0

l\,4es : +++
: +++
EP] : +++

SE

++

Mes : +++
CW :++

SE
trni

: +++

++++
deposit
tubulointerstisial

kstrag lo meru

MeS +++ MeS

SE1CW1
Epi +++ SE

Mes:+
CW :+
Membran
tubulus
basement

++ Variabel
glomerulus
deposit

la

+++

Me6 : ++++

CW :+
Membran tubulus
basement

++ Variabel
glomerulus deposi

ala yang merupakan perubahan

histopatologi aktif. Tanda-tanda kronisitas menunjukkan


tidak reversibelnya pengobatan atau terapi agresif yang
kurang berhasil. Index aktivitas dan kronisitas dievaluasi
pada lesi ginjal yang mungkin mentransfotasi dari 1 kelas
ke kelas yang lain secara spontan/pengobatan.

GEJALA KLINIS

Tabel 1, 2, dan 3 sebagai estimasi untuk prognosis

Kelainan ginjal ditemukan pada 50-607o dai, semua pasien


LES, dan tidak jarang merupakan gambaran klinis pertama
dan satu-satunya yang akan mengikuti periode remisi dan
eksarsebasi sesuai dengan LESnya. Manifestasinya klinis
NL bervariasi mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan

dan pedoman umum terapi. Pengobatan yang agresif akan

dan ditemukan pada pemeriksaan rutin maupun dalam

respon.

986

GINJAL HIPERTENSI

l. Onsetnya cepat
Penurunan LFG progresif dalam beberapa minggu/

2.

Deskripsi

il

Glomerulus normal (dengan pemeriksaan mikroskop


cahaya, imunofluoresen, mikroskop elektron)
Perubahan pada mesangial
a. Normal dengan mikroskop cahaya, deposit pada
mesangial dengan imunofluoresen dan atau
mikroskop elektron.
b. Hiperseluleritas mesangial dan terdapat deposit
pada imunofluoresen dan atau mikroskop
elektron.
Foc al seg me ntal glome rulon eph riti s
a. Lesi nekrotik aktif
b. Lesi sklerotik aktif
Lesi sklerotik
Glomerulonefritis difus (proliferasi luas pada
mesangial, endokapiler atau mesangiokapiler dan
atau deposit luas sub endotel)
a. Tanpa lesi segmental
b. Dengan lesi nekrotik aktif
c. Dengan lesi aktif dan sklerotik
d. Dengan lesi sklerotik
Glomerulonefritis membranosa difus:
a. Glomerulonefritis membranosa murni
b. Berhubungan dengan lesi kelas ll (a atau b)

bulan lalu mencapai gagal ginjal terminal


Hipertensi sistemik yang cukup mencolok
4. Proteinuria l-3 gram perhari disertai kelainan sedimen
J.

aldf.

Sindrom glomerulus progresif dan kronis, ditandai


dengan kelainan berikut:

1. Proteinuria bervariasi

2.

Glomerulonefritis sklerotik lanjut.

antara 1-3 gram/hari disertai

kelainan sedimen aktif


Penurunan faal ginjal LFG progresif lambat sehingga
dalam beberapa bulan sampai dengan beberapa tahun
gagal ginjal.

Sindrom nefrotik. Merupakan gambaran klinis paling


sering dijumpai pada NL biasanya berkisar antara45-63Vo
pasien tetapi tidak disertai dengan hiperkolesterolemi.

Hipertensi pada l5-50Vo pasien.


Penurunan fungsi ginjal pada 40-80Vo pasien, dimana
penurunan yang mencolok mencapai 30% pasien.
Perjalanan klinik nefiritis lupus sangat bervariasi dan

hasil pengobatannya dipengaruhi oleh beberapa faktor


antara lain, kecepatan menegakkan diagnosis, kelainan

histopatologi yang didapat dari hasil biopsi ginjal


lndeks aktivitas/lesi

lndeks kronisitas/
lesi kronis

aktif
Glomerulus

Proliferasi

endokapiler
lnfiltrasi lekosit
Deposit hialin
subendotel
Nekrosis fibrinoid/

Sklerosis glomerulus
(glomerulosclerosis)
Bentuk crescent
fibrosis (flbrosls
crescent)

karioreksis
Tubulo
interstitial

lnflamasi interstitial

Fibrosis interstitialis dan


tubulus atrofi

keadaan sindrom nefrotik atau keadaan darurat medis


(sindrom nefritik akut dan syndrome rapidly progressive
glomerulonephritis). Gej ala NL biasanya berkorelasi baik
dengan tingkat keterlibatan glomerulusnya.

GAMBARAN KL!NIS NL

Glomerulopati/nefropati asimplomatik. Kelainan


urinalisis: proteinuria didapatkan pada semua pasien,
hematuri mikroskopis pada 80Vo pasien, sedimen urin

saat

mulai pengobatan dan jenis regimen yang dipakai.


Diagnosis klinis nefritis lupus ditegakkan bila pasien
LES terdapat proteinuria 2l graml24 jam dengan/atau
hematuri (>8 eritrosit/LPB) dengan/atau penurunan fungsi
ginjal sampai 30Vo. Sedangkan diagnosis pasti nefritis
lupus ditegakkan dengan biopsi ginjal dan ber{asarkan
klasifikasi morfologi dari WHO (1982) nefritis lupus dibagi
dalam 6 kelas.
Gambaran klinis yang ringan dapat berubah menjadi
bentuk yang berat dalam perjalanan penyakitnya. Beberapa
prediktor yang dihubungkan dengan perburukan fungsi
ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain:

1. Raskulithitam

2. Hematoh,it<267o
3. Kreatinin serum>2.4mgldl4. KadarC3 <76mg/dL
Hubungan Klasifikasi Histopatologi WHO dan
Manifestasi Klinis NL
Hubungan ini sangat penting untuk program terapi awal
dalam menghadapi keadaan darurat dan untuk keperluan
prognosis dan indikasi biopsi ginjal,

(silinder eritrosit, silinder lekosit).

Sindrom nefritik akut (SNA). SNA pada lupus sulit


dibedakan dengan GN pasca infeksi streptokokus,

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

gangguan tubular pada 60-80Vo pasien.

NL

Sindrom RPGN (Rapidly pro gre s siv e gl.omerulanephritis).


Ini sulit dibedakan dengan sindrom nefritik akut, gejala-

dapat merupakan salah satu gambaran klinis dari LES


dan tidak jarang merupakan satu-satunya gambaran klinis
dari LES maka untuk menghadapi kedua masalah tersebut,

gejalakhusus RPGN:

diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik pasti yaitu:

987

NEFRITIS LUPUS

Gejala klinis

Klasifikasi

protein

Hematuria Hipertensi Sindrom Fungsi

nefrotik ginjal
-N
-N
-N
+
NatauJ
++J
++ N atau
t
J lambat

ufln
NL
NL
NL
NL

kelas
kelas
kelas
kelas
NL kelas
NL kelas
NL kelas

lia
lib

+
+

lll

++

++

lV
V
Vl

++
++

+++

++

Gambaran klinis

Kelas
NL kelas

NL kelas
lla
NL kelas
ilb

NL kelas lll

NL kelas lV

NL kelas V

NL kelas Vl

Tanpa gambaran klinis atau hanya terdapat


proteinuria tanpa adanya kelainan pada
sedimen urin
Terdapat proteinuria persisten tanpa adanya
kelainan pada sedimen urin.
Terdapat hematuria mikroskopik dan bisa
terdapat silinder lekosit/eritrosit dan/protenuria
tanpa hipertensi dan tidak pernah terjadi
sindrom nefrotik atau gangguan fungsi ginjal

.1,

(+)

+
TiterANA> T :320

Hematuri dan protenuria ditemukan pada


seluruh pasien, sedangkan pada sebagian
pasien ditemukan hipertensi, sindrom nefrotik
dan penurunan fungsi ginja
Hematuria dan protenuria ditemukan pada
seluruh pasien (sindrom nefrotik akut)
sedangkan sindrom nefrotik, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal ditemukan pada
hampir seluruh pasien.
Sindrom nefrotik ditemukan pada seluruh
pasien sebagian dengan hematuri atau
hipertensi akan tetapi fungsi ginjal masih
normal atau sedikit menurun
Biasanya menimbulkan penurunan fungsi ginjal
yang lambat dengan kelainan urin yang relatif
normal

LES
Penyakit jaringan kat campuran lainnya
Sindrom reumatologi yang lain
Reaksi obat
Keganasan
Endokarditis bakteria sub-akut
Usla anjut

LES
Kemunqkinan

V
Test anu -Roi SS-A

Penyakit jaringan ikat campuran


Sindrom reumato ogi yang ain

Test anti Sm anti RNP

Test anti dsDNA

Anti-L,aJSS-D
I

t
I

Waspada
Berhubungan dng
sindrom-sindrom
la

t
I

N,4enunjLrkkan aktivitas

penyakit LES

Anti-Sm (+)i
anti RNP rendah

in

+
N,4ungk

n LES

Anti-Sm
rendah atau

Mungkin
penyakit

jaringan ikat
campuran

Gambar 3.

antibodi yang abnormal tetapi kurang tepat untuk

1.

Pemeriksaan penunjang diagnosis


. Urinalisis rutin (urin yang diambil harus segar)

.
.
.
.

2.

Faal ginjal LFG dengan cara mengukur klirens


kreatinin tes 24jam
Elcktroporesisprotein
Profil lipid
Darah rutin (Hb, lekosit, LED, trombosit)

Pemeriksaan serologis

.
.
.
.
.
.

ANA-fluorescent

Anti dsDNA
Antibodi SmNA (Nuclear Antigen)
Profilkomplemen (C3, C4)

Circulating immune complexes (CICX)


Imunoglobulin serum

Pemeriksaan serologik penting untuk menentukan


diagnosis NL karena menunjukkan adanya produksi auto

menentukan adanya kelainan ginjal, menilai prognosis


maupun tindak lanjut selama terapi Tes ANA sangat sensitif
untuk LES, tapi tidak spesifik. ANA juga ditemukan pada
artritis reumatoid, skeloderma, sindrom Sjogren, polimiositis,
dan infeksi HIV. TiterANAtidakmempunyai korelasi yang
baik dengan beratnya kelainan ginjal pada LES.

Pada umumnya ANA kurang mempunyai hubungan


dengan derajat kerusakan lesi ginjal dan tidak membantu
untuk memantau respons terapi dan prognosis. Tes antids DNA (anti double-stranded DNA) lebih spesifik tapi
kurang sensitif untuk LES. Tes ini positif pada kira-kira
157o pas\enLES aktif yang belum diobati. Dapat diperiksa
dengan teknik radioimmunoassal, pry sluu teknik ELISA
(.enzyme-linked immunosorbent assay). Tes anti-ds DNA
mempunyai korelasi yang baik dengan adanya kelainan
ginjal.

988

GINJAL HIPERTENSI

Pemeriksaan lain adalah antibodi anti-ribonuklear.

efek samping obat yang timbul, karena pengobatan NL

seperti anti-Sm dan anti-nRNP. Antibodi anti-Sm meskipun


sangat spesifik untuk LES, tapi hanya ditemtkanpada257o

memerlukan waktu yang relatif lzrna, dimana efek samping


obat tadi akan mempengaruhi kualitas hidup pasien.

pasien lupus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa


antibodi antj-Sm mempunyai hubungan dengan
peningkatan insidens penyakit ginjal dan susunan saraf
pusat serta prognosis yang buruk. Antibodi anti-nRNP
ditemukan pada 35Vo pasien LES, juga pada penyakitpenyakit rematologik terutama penyakit jaringan ikat.
Aktivasi sistem komplemen sering dipantau pada NL.
Kosentrasi komplemen C3 dan C4 serum biasanya rendah
pada fase aktif. Kosentrasi komplemen serum ini tidak
mempunyai hubungan dengan derajat penyakitnya. Kadar
C3 dan C4 sering sudah di bawah normal sebelum gejala
lupus bermanifestasi. Konsentrasi C3 dan C4 menurun bila
terdapat eksarsebasi akut dari lupus tetapi normalisasi
kadar komplemen dihubungkan dengan perbaikan NL.
Defisiensi komplemen lain seperli c I r, Cls, C2,C5 dan C8
juga didapatkan pada LES dan kadar komplemen total
kemungkinan tetap di bawah normal meskipun penyakit
dalam keadaan in aktif.

1. NL

2.

penyakit maupun panduan terapi dan prognosis karena


juga dapat dideteksi pada berbagai penyakit autoimun lain.
Kompleks imun ini dapat diukur dengan pengukuran C1q
fase solid dan tes sel raji. Banyak pemeriksaan antibodi

tidak memerlukan pengobatan spesifik.

(>1 gram/hari) dan sedimen urin yang aktif tidak

3.

memerlukan pengobatan
NL kelas lI b yang disefiai proteinuri >1 gram/hari, antids DNA yang tinggi, hematuri, dan C, rendah diberikan

pengobatan; prednison

0.5-l mg/hari selama 6-12

minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (5- 10 mg)


tiap 1-3 minggu, dan dilakukan penyesuaian dosis
sesuai aktivitas

klinik

4. Pada NL kelas III

dan IV pengobatan lebih ditujukan


untuk kelainan ginjalnya. Rejimen yang paling banyak
dipakai saat ini adalah kombinasi steroid dosis rendah
yaitu prednison 0.5 mg/kg/hari selama 4 minggu yang
kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai dosis mini-

mal untnk mengendalikan kelainan diluar ginjal, dan


siklofosfamid 750 mg/m'] tiap bulan selama 6 bulan.
kemudian setiap 2 bulan dengan dosis yang sama
sampai 6 kali pemberian, dosis selanjutnya tiap bulan 3
juga 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun).

Circulating lmmune Complex (Kompleks lmun


dalam Sirkulasi)
Sering ditemukan meningkat pada pasien yang masih aktif
tetapi tidak dapat dipakai untuk menentukan derajat

kelas

Pengobatan lebih ditujukan pada gejala-gejala ekstra


renal
NL kelas tr a jika tidak diserlai proteinuri yang bermakna

Dengan rejimen ini kira-krra 80% pasien akan t.rengalami

remisi yang ditandai dengan tidak terdapatnya sedimen


urin yang aktif, proteinuri < 1 gram/hari, dan klirens kreatinin
tetap stabil atau membaik sedikitnya 30%.

anti nukleus pada NL walaupun spesifitasnya masih

Beberapa obat lainnya yang dapat pula digunakan pada


NL kelas III dan IV ialah:

terbatas.

1. Azatioprin dengan dosis 2 mg/kg, dikornbinasikan


dengan prednison. Pemakaian Azatioprin bertujuan
untuk menghindari efek s,amping pada pemakaian
siklofosfamid. Obat ini juga relatif aman pada

Diagnosis NL
Kriteria diagnosis NL 4 dari I I kriteria ARA ditambah
dengan:

l.

Proteinuri

persisten, hematuri disertai kelainan sedimen

perempuan hamil.

2. Siklosporin dapat pula dipakai

akif

2. Kenaikan

titer anti nukleus dan DNA-blncling antibodl'


atau keduanya.

3.

PENGOBATAN
Sebaiknya pengobatan diberikan setelah didapatkan hasil
histopatologi dan biopsi ginjal. Pilihan rejimen pengobatan
berdasarkan gambaran patologi anatomi. Tetapi biasanya
pasien datang sudah mendapat kortikosteroid dari tempat
praktek RS yang berbeda, karena tidak adanya fasilitas
biopsi ginjal atau karena sudah mendapat pengobatan
untuk LESnya sendiri tanpa gejala NL.
Prinsip dasar pengobatan adalah untuk memperbaiki
fungsi ginjal atau setidaknya memperlahankan fungsi ginjal
agar tidak bertambah buruk tetapi perlu juga diperhatikan

bersama dengan

prednison. Dosis trwal 5 mg/kg/hari, yang kemudian


diturunkan menjadi 2,5 mg/kg/hari setelah 6 bulan.
Mycophenol.ate Mo.fetll (MMF) dengan dosis 0,5-2
gram/hari, khususniia bila pengobatan dengan
siklofosfamid tak berhasil. Diberikan bersama dengan
Prednison (dosis 0,5 mg/kgihari) yang kemudian
diturunkan perlahan. Larna pengobatan bisa mencapai
24bu1an.

4. Beberapa obat lainnya

5.

yang dipakai dalarn pengobatan


NL dan masih dalam taraf penelitian misalnya antibodi
monoklonal (anti-C., anti CD 40 legand), imunoglobulin
IV, kladribin, dan LJP 394.
Nlkelas V: diberikan prednison dengan dosis I mg/kg/
hari selama 6-12 minggu. Bila tak ada respon klinik,
prednison dihentikan sedangkan bila terdapat respons,
prednison dipertahankan selama 1-2 tahun dengan
dosis 10 mg/hari. Juga dapat pula diberikan siklosporin

989

NEFRITISLUPUS

siklofosfzmid dikurangi. B i la pada pernberian siklofbstamid

pada Nl- kelas V ini.

dalam l2 minggu ticlak terdapat perubahaan maka

6. NL kelas VI:

pengobatan lebih difokuskan pacla


manifestasi ekstra renal . Untuk memperlambat
penurunan fungsi ginjal dilakukan terapi suportif

siklofosfamid dapat diganti dengan azatioprin 2 mg/kgBB/


hari.

Pada fase penreliharaan ada .iuga yang mernberikan

seperli restriksi protein, pengobatan hipertensi, pengikat


fosfor oral, dan vitarnin D.

siklofosfaurid

IV

setiap 3 bularr selama

tahun

pemeliharaan, Rerata larra pengobatan adalah 4,-5 tahtrrr

mernberi keberhasilan yang sama dengan rejimen


siklofosfanrid. Jika Lerdapat vaskulitis yang nyata: dapat
dilaktrkan plasma exc'hange 3-4 liter/hari untukT hari.

NL ringan

NL berat

- K as ll, llL dan V (r ngan)


- Proteinuna
Fungsi ginjal norma

- Klas lll (berat) + lV

-SN
- Menurun fungsi ginjal
- Hipertensl
- Gangguar sJsundn saraI pLgdt (SSP,
/ kesadaran menurun / lupus serebral

Pldl fcse intltrksi.

mikof'enolat mofetil.
Pada lase pemeliharaan yang sering digunakan bila

I
I

v
Pemberian metil prediso one lV
500 mg 3 hari bedurut-turut
(diulang bila diperlukan, yaiiu bila geiala-ge aia
yang mengancam jiwa masih jelas)

Predlson mulai 1-11l2 mg/kg BB/hari

i
I

Dilanjutkan dengan prednison orai

1-15mg/kgBB/hari
I

V
Bila respons terapi 8-12
0.5 mg-1/kg/BB/hari s.d
500-750 mqflPB/lv (1

pa total remisi+ prednison diturunlan


alam fase pemeliharaan. Dan Siklofosfamid

-i111'l1l"l1l'

::1"11111i
selama 6

bulan

intun,rsupt'esiln yang sering

digunakan adalah siklosporin. siklofosfamid atau

pasien mampu dari sudut finansial adalah mikofenolat


mofetil (1-2 grarl./hali) atau azatioprin (2 mg/kgBB/hari)
maksirnal l -50-200 mg perhari diberikan selama I tahun.
Azatioprin diberikan dcngan dosis 2.5 mg/kgBB padzr
pasien Nl, kelas lV. Mel<ofenolat mofetil (N{MF) diberikan
dengan dosis I grarn 2 x sehari (total 2 gram) selama 6
bulan, lalu dosis diturunkan jadi -500 rng Zxlhari (total I
grarn) selama 6 bulan lagi. Rejimen ini diberikan pada NL
kelas III berat, IV carxpuran kelas III dan V, campuran
kelas IV dan V. Siklosporin diberikan dengan dosis <-5

Gambar 4. Pada fase akut: Pengobatan induksi dengan

mg/kgBB selama 1 tahun, pada N[, kelas TV dan

kortikosteroid

kelzis V.

Pengobatan irrunolo-sis dilakukan dengan penrbcrian


imunosupresan. Sasalan peugobatan ini ditujukan untuk
mengurangi atau menghilangkan tanda-tanda klinik lupus
(baik renal malrpun ekstra renal) serta petada serologi

lupus. Tanda-tanda klinik tersebut berupa proteinuria,


hematuri, silinder eritrosit, kreatinin serum, ekskresi
kemokin dan sitokin dalam urin, kadal anti C 1q dalam dar ah,
komplemen C3-C4. anti dsDNA, kelainan hematologi, dan
kelainan ekstra renal.

Pengobatan non imunologis dilakukan dengan

pemberian obat anti hipertensi (ACEI. AIIRB dan


pemberian statin yang tujuannya untuk menurunkan
tekanan darah, proteinuria dan kolesterol secara agresif.

Sesuai gejala

klinis dan gambaran histopatologi

Pengobatan Non-!munologis
Pengobatan non- it'r'tuttologis dilakukan untuk menurunkan

tekanan darah dtrn proteinuria dengan penghambat ACE


dan penghambat reseptor angiotensin. Sedangkan untuk

rnenurunkan kolesterol dipakai golongan statin. Tujuan


pengobatan ini adalah untuk tnengurangi progresivitas

kearah perburukan fungsi ginjal sesuai dengar.t


pcnanganan kasus penyakit ginjal kronik, sasaran tekanan
clarah adalah serendah mungkin dimana pasien masih
merasa nyaman yaitu 120/7-5 mml{g, proteinuria kurang
clari 0,5 grarrV24 jam dan kolesterol LDL <-l00 mg/dl. Untuk
masa yang akan clatang agaknya terapi secara genetik akan

memberikan harapan walatrpun masih dalam tahap


percobaan awal.

terdapat 2 masalah terapi utama yang harus dilakukan: yaitu

induksi pengobatan dari NL yang berat, yang mengancam

Monitoring Respons Pengobatan

jiwa sering mempengaruhi banyak sistem organ dan onset


penyakitnya pendek. Ini sangat berbahaya bagian
survival pasien. Pengobatan selanjutnya adalah

Terapi yang efektif dihubungkan dengan berkurangnya


manifestasi infl arnasi, berkurangnya gejala ekstrarenal,
membaiknya kadar C3, C4, dan titer anti dsDNA. Untuk

pengobatan pemeliharaan dan pengobatan kronis jangka


panjang dan tujuan pengobatar.r ini untuk menghindari efek

kelainan ginjalnya sendiri akan didapatkan aktivitas

jangka panjang penyakit sehingga efek samping

dan menurunnya atau berkurangnya proteinuria.

pengobatan juga penting untuk diawasi.


Lalu dilanjutkan dalam dosis yang sama 3 bulan/kali,
selama 2 tahun (24 bulan) (Rejirnen ini diberikan pdaa NL
kelas III, IV campuran kelas III dengan V, campuran kelas
IV dengan V). Bila terdapat gangguan fungsi ginjal: dosis

RESISTEN TERHADAP PENGOBATAN

sedimen urin yang menurun, membaiknya kreatinin plasma.

Sampai saat ini masih belum ada keseragaman terhadap

990

definisi remisi pada nefritis lupus. Salah satu pegangan,


tercapainya normalisasi fungsi ginjal serta ketahanan
hidup yang lebih panjang. Prediktor klinik yang dapat
dipegang adalah, sedimen urin menjadi tidak aktif, kadar
kreatinin = 1 ,4 mgldL dan ekskresi prorein = 330 mg/dl.
Disebut resisten bila selama pengobatan induksi tidak
ada respon menuju remisi.

Pasien yang awalnya memakai siklosfamid, bila

terjadi resisten pengobatan dapat ditukar dengan


mikofenolat mofetil atau sebaliknya, dengan memakai
dosis obat yang biasa dipakai pada keduajenis regimen
tersebut. Obat-obat lain yang dapat dipakai antara lain,
imunoglobulin intravena, terapi antibodi monoklonal,
imunadsorption, pentoksifilin atau rituksimba, tetapi
hasil yang memuaskan belum diperoleh dengan

pasti masih perlu percobaan klinis yang lebih


banyak.

RELAPS (KAMBUH)
Disebut relaps bila aktivitas penyakit timbul kembali
setelah beberapa saat mengalami remisi. Prediktor yang
paling dini dan akurat adalah ditemukannya kembali
sedimen eritrosit atau leukosit yang kemudian diikuti oleh
proteinuria.

GINJAL HIPERTENSI

PROGNOSIS
Prognosis NL sulit diramalkan karena pedoman terapi yang

baku belum ada, selain itu perjalanan penyakit NL sulit


diprediksi. Hampir semua peneliti sependapat biopsi ginjal

mempunyai peranan penting untuk menentukan


prognosis dan respons terapi.
Pada nefritis lupus kelas I dan II hampir tidak terjadi
penurunan fungsi ginjal yang bermakna sehingga secara
nefrologis kelompok ini memiliki prognosis yang baik.

III dan IV hampir seluruhnya akan


menimbulkan penurunan ftrngsi ginjal. Pada nefritis lupus
Nefritis lupus kelas
kelas

III

yang keterlibatan glomerulus <50% akan

memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan


dengan kelompok yang keterlibatan glomerulusny a>507o,

dimana prognosis kelompok ini rnenyerupai prognosis


nefritis lupus kelas IV yaitu buruk. Nefritis lupus kelas V
memiliki prognosis yang cukup baik sama dengan
nefropati membranosa primer, sebagian kecil saja akan
menimbulkan sindrom nefrotik yang berat.
Nefropati membranous primer yang ringan biasanya
mempunyai perjalanan penyakit lambat dan prognosis
yang baik. Kelompok pasien NL dengan gambaran klinis
glomerulopati asimtomatik dengan lesi histopatologis
hanya mengenai mesangium atau proliferasi fokal derajat
sedang, prognosisnya cukup mengkhawatirkan, bila tanpa
pengobatan medikamentosa.

KEHAMILAN
REFEBENSI
Kehamilan dapat menimbulkan eksaserbasi nefritis lupus sebesar 50% kasus pada selama masa kehamilan
terutama trimester ke-3 atau awal masa nifas (tetapi
bervariasi l0-75Vo) tetapi sekarang eksaserbasi lebih
rendah karena mungkin berhubungan dengan
penggunaan yang lebih bebas dari kortikosteroid dan
obat sitotoksik selama kehamilan. Kekambuhan/relaps/
kematian janin timbul lebih jarang ketika timbul selama
periode remisi. Dari64 kehamilan 41 pasien: 3lVolahir
cukup bulan, 30%bayt prematur dan33% aborfis (29Vo
abortus spontan dan 4Vo abortus non alasan
medis.
Pasien dengan antikoagulan yang bersirkulasi lebih

sering kehilangan janinnya daripada ibu yang tidak


mempunyai antikoagulan lupus yang bersirkulasi.
Azotemia dari kadar kreatinin serum >1,5 mg/dl dan
hipertensi selama kehamilan, keduanya dihubungkan
dengan peningkatan kematian janin, di mana sindrom
nefrotik sendiri tidak. Selama kehamilan 44Vo pasien
berkembang menjadi hipertensi, fungsi ginjal menurun
pada l97o dan sembuh lTVo pasca partum. Serum
komplemen yang rendah berguna untuk membedakan
relapsnya NL dari kehamilannya tidak berkomplikasi/
pra-eklampsi pada pasien dengan LES.

III HA, Boumpas DT, Vaughan EM. Balow JE. Predicting


renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histology data. Kidney Int. 19941.45:544-50.
Austin HA, Klippel OH, Balow JE et al. Therapy of lupus nephritis:
controlled trioal of prednisone and cytotatic drugs. N Engl J
Med. 1986; 314:614-9.
Boumpas D! Austin HA 3d, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD,
Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in
severe lupus nephritis. Lancet 1 992:' 26:340(.8822):7 4l - 5
Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999:-10:413-24.
Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW' Fang GX, Ji YL, Lau CS,
Austin

Wong AK, Tong MK, Chan KW, Lai KN. Efflcacy of


mycophenolate mofetil .in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study
Group. N Engl J Med. 2000;343(16):1156-62

AY Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo


JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella
EJ. The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;21;289(19):2560-72.
Cortes-Hemandes J, Ordi-Ros J, labrador M, et al. Antihisto and antiChobanian

double standed deoxyribonucleic acid antibodies

are

in SLE. Am J Med. 2004;116:165 70.


Davieska, Wallport MJ. Immune complex handling in systemic
lupus erythematosus. Immunology of renal disease pusey CD.
associated with renal disease

991

NEFRITISLUPUS

Dodrech/Boston/London: kluwer Academjc Publ.; 1991. p. 59-13.


Gabriel R. Postgradiute nephrology. 3'd edition. London/Boston/
Durban/Singapore/Toronto/Wellington: Buttterworths; 1985. p.
I 00-4.

treatment for proliferative lupus nephritis. Rheumatology (Ox-

ford). 2000;39

(9) :.969 -1 4.

2003;30( I 1):2382-4
Glicklich D, Acharya A. Mycophenolate mofetil therapy for lupus
nephritis refractory to intravenous cyclophosphamide. Am J
Kidney Dis. 1998;32(2):3 18-22.

Ponticelli C. Current therapy in nephrology and hypertension. 3'd


edition. BC Decker/Mosby-Year Book; 1992. p. 158-62.
Remuzzi G, Ruggenenti P, Perico N. Chronic renal diseases:
renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition.
Ann Intern Med. 2002; 16:136(8):604-15.
Rose BD and Jacobs JB Nephrotic syndrome and glomerulonephritis. Pathophysiology of renal disease. In: Rose BD, editors. 2"d
edition. New York: McGraw-Hill int Ed; 1987. p. 231-52.
Rose BD, Rennke HG. Renal pathophysiology the essential. Baltimore/Philadelphia/Sidney/Tokyo: Williams and Wilkins; 1994.

Glassock RJ. Current therapy treatment recommendation for lupus


nephritis. Controlled trial of prednisone and cytostatic drugs N

Rose BD, Schur PH, Falk RJ, Appel

Galindo-Rodriguez

G Bustamante R, Esquivel-Nava G. Salazar-Exaire

D, Vela-Ojeda J, Vadjllo-Buenfil M, Avina-Zubieta

JA.

Pentoxifylline in the treatment of refractory nephrotic syndrome secondary to lupus nephritis. J Rheumatol

Engl J Med. 1986:,314:614-9.


Haylet JP, Kashgarian. Nephropathy of systemic lupus erythematosus. Disease of the kidney. In: Schrier RW, Gotschatk CW
editors. 5th edition. Boston/Toronto/London: Litt Br & Co.;
1993. p 2ot9-31.
Hebert LA, Dillon JJ, Middendorf DF, Lewis EJ, Peter JB. Relationship Between appearance of urinary red blood cell/white blood
cell casts and the onset of renal relapse in systemic lupus erythe-

Am J Kidney Dis. 1995;26(3):432-8.


Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM, Reichlin M, Evans J, Rohde
matosus.

RD. Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis.


Lupus Nephritis Collaborative Study Group Am J Kidney Dis.
2000;35 (5):904- 1 4.

Llach F. Papper's clinical nephrology. 3'd edition. Boston/Toronto/


London: Litt Br & Co,; 1993. p. 165-13.
Nossent HC, Koldingsnes W. Long-term efficacy of azathioprine

p. 211-43.
GB

Treatment of lupus nephri-

tis. UpToDate. 2005;13-1. CD-ROM.


Schur PH. Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus
erythematosus. UpToDate. 2005;13-1. CD-ROM.
Schur PH. Antibodies to DNA, Sm, and RNP Up to Date. 2005;13:1.
Tam LS, Li EK, Leung CB, Wong KC, Lai FM, Wang A, Szeto CC,
Lui SF. Long-term treatment of lupus nephritis with cyclosporin

A. QJM. 1998; 91(8):573-80.


Wallase DJ, Hann BH, Klippel JH. Lupus nephritis.

In: Daniel

JW,

Bevra HH, editors. Dubois lupus erythematosis. 5'h edition.

William&Willkin; 1996. p. 1053-65.


Weeining JJ, D'agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited.
Kidney Int. 20O4;65:.521-30
Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ, Rao SV Kumor K, Hebert LA.
Management of glomerulus proteinuria: a commentary. J Am
Soc Nephrol. 2003;14(12):3217 -32.

155
NEFROPATI IsA IDIOPATIK
Enday Sukandar, Parlindungan Siregar

PENDAHULUAN
Primer (ldiopatik)
Nefropati lgA primer (idiopatik) atau lso/ated
Berhubungan dengan HSP (Henoch-Schonlein

1
2

Glomerulonefritis (glomerulopati) dengan presentasi klinis


hanya kelainan urinalisis rutin (hematuria dengan atau
tanpa proteinuria) sering lolos dari pendekatan diagnosis. Dahulu penyakit ini dikenal sebagai hematuria esensial
karena etiologinya tidak diketahui. J Berger di Paris 1968

purpura)

Sekunder

1 Penyakit hati alkoholik


2 lgA monoklonal garnopati
3 Mikosis fungoides
4 Lepra
5. Dermatitisherpetiformis
6 Hemosiderosis paru
7. Spondilosisankilosing
8 Shunt sistem portal

pertama kali melaporkan studi imunopatologi yaitu


perubahan proliferasi sel mesangial disertai deposit IgA
dan C,. Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini

seperti nefropati IgA, nefropati IgA mesangial/


glomerulonefritis, penyakit mesangial IgA, dan penyakit
Berger (penemu). Penyakit ini banyak menarik perhatian
para pakar karena tersebar di seluruh dunia termasuk Indonesia. Etiologi dan patogenesisnya masih belum jelas,
dan manifestasi klinisnya bervariasi. Pasien mungkin

*woo KT dkk 1986

PATOG EN ESIS

datang dengan kelainan urinalisis tanpa keluhan,

EFROPATI IGA IDIOPATI K

Etiologi Nefropatik IgA tidak diketahui sehingga mekanisme


patogenesis kerusakan glomerulus sulit dipahami. Hasil studi
imunologi menemukan perubahan proliferasi sel mesangial
disertai deposit IgA dan C.. Diduga penyakit ini termasuk
penyakit kompleks imun.

hipertensi, sindrom nefritik akut, atau gagal ginjal kronik


terminal.

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Faktor genetik:

1. Dq

Deposit IgA disertai komponen-komponen komplemen


seperti C,, C,, atau Clq ternyata ditemukan pada beberapa
penyakit lain seperti HSP (Henoch-Schonlein purpura),
SLE, dan penyakit sirosis hati. Apakah HSP dimasukkan
pada kategori Nefropati IgA primer atau idiopati masih
kontroversial.
Etiologi nefropati IgA idiopatik (primer atau isolated)
tidak diketahui. Presentasi klinis hematuria mikroskopik/

2.m

3. Kromosom 6 dengan komplemen

G,,u

dan Qo

Faktor luar:
a). Sirosis hati dan penyakit hati berat lainnya
b). Granulomatosis Wegener

c). HIV
d). Antigen virus, antara lain: rotavirus, parainfluenza,
rinovirus, adenovirus, respiratot.v syncytial v i rus

atau makroskopik berulang sering mengikuti infeksi


saluran napas bagian atas (faringitis atau tonsilitis).

e)

Antigen bakteri, antara lain: Stahlokokus aureus, E. coli,

pneumokokus, streptokok salivarius, streptokokus

Hematuria yang mengikuti episode faringitis dinamakan


syndrome pharyngitic hematuria.

mutan

992

993

NEFROPATI IsA IDIOPATIK

Antigen makanan (dietary), antara lain: BSA (bovine

PERUBAHAN HISTOPATOLOGI GINJAL

serum albumin), protein kacang kedelai, gluten,


alkohol.
c) Vaksin, seperli: vaksin influenza/parotitis/polio

[---.-r-r-

".-."" I

Sintesis polimerik

Lesi minimal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya

lI.

masih terlihat normal.


Lesi minor. Pelebaran mesangium disertai penambahan
sel-sel mesangium (hiperselularitas). minimal ditemukan

III. Glomerulonefritis fokal dan segmental

Disfungsi sel T

IgA

IV

.,f Kli.ens IgA via Hepar

f S"-.

[.

3 sel per daerah (area) pada glomeruli tepi (perifer).

7.iI#,Y"111

Klasifikasi mikroskop cahaya Nefropati IgA berdasarkan


rekomendasi KOMISI WHO ( I 982):

Faktorluar

Drsfungsi

Mikroskop Cahaya

+
polimerik IgA
I

r.*otutri

rvaan fagositosis

PMN dan sel-sel mononuklear

Minimal 507o glomeruli memperlihatkantanda-tanda


sklerosis yang bersifat fokal dan segmental
Penambahan sel-selmesangium(hiperselularitas)
Tidakjarang ditemukan nekrosis
Sisa glomeruli memperlihatkan perubahan minor

Derajat ini dibagi menjadi beberapa tingkatan:


1. Proliferasi sel-sel mesangium difus
2. Dibagi dalam 2 kategori
- Proliferasi sel mesangium disertai sklerosis
- Proliferasi sel mesangiumdifus disertai sklerosis
dan pembentukan kresen (bulan sabit)
Glomerulonefritis sklerosis difus. Hampir 80% glomeruli
mengalami perubahan histopatologi.

.,f Bersihan kompleks imun

Mikroskop Elektron

,1, CirculatinglgA dan imun


kompleks IgA

Lokasi deposit. Deposit IgA dan komponen (C) dikenal


sebagai electron-dense deposit terlihat pada daerah
mesangium dan kapiler glomerulus (subendotelium,

+
Deposit IgA pada mesangium

tl-

Mediator

Kerusakan glomeruluS

Gambar 1. Paiogenesis nefropati lgA

Produksi lgA
Beberapa faktor yang mempengaruhi mekanisme kenaikan

produksi IgA (lgA re,sponder) seperti: a). Gangguan


aktivitas spesifik supresor-lgA sel T; b). Kenaikan
aktivitas spesifik sel T helper-|gA dan sel T.; c).
Hiperaktivitas spesifik-lgA sel B; d). Rangsangan
stimulasi (stimuli) makrofag diikuti kenaikan produksi
IgA.
Kompleks imun (Immune Complexes- IC): a).
Kompleks imun IgA polimerik;b). Kompleks imun IgA
monomerik; c). Kompleks imun IgA multimerik; d).

subepitelium atau keduanya). Pada nefropati'IgA selalu


ditemukan deposit masif di daerah mesangium. Jumlah
deposit bervariasi setiap daerah dalam glomerulus dan
antar glomeruli. Deposit juga ditemukan pada dinding
kapiler glomerulus pada sebagian kecil pasien.

Perubahan mesangial. Beberapa perubahan yang harus


diidentifikasi yaitu: a). Penambahan matriks; b).
Hiperselularitas sel; c). Tanda-tanda lisis ( me sangiolisis )
yang disebabkan deposit imunoprotein dalam matriks;
d). Serat kolagen sering ditemukan pada daerah matriks.

Perubahan dinding kapiler glomerulus. Perubahan kapiler

perifer pada nefropati IgA: a). Subendothelium fluffy,


granules lamination; b). Lisis membran basal glomerulus;
c). Aneurisma; d). Penebalan membran basal glomerulus;
e). Dense deposits; f). Reduplikasi membran basal glomerulus; g). Nekosis lumen; h). PMN dalam lumen; i). Panikel

tubuloretikular.

Kompleks imun IgG.

Pada penelitian percobaan binatang maupun pada


manusia ternyata IgA polimerik mempunyai peran

MANIFESTASI KLINIS NEFROPAT! IGA

terhadap patogenesis kerusakan glomerulus. IgA

Nefropati IgA tidak mempunyai gejala subyektif atau


obyektif khusus (spesifik). Pada umumnya manifestasi
klinis Nefropati IgA: 1). Hematuria makroskopik.

polimerik ini berhubungan dengan infeksi mukosa saluran


napas bagian atas (faring dan tonsil).

994

GINJALHIPERTENSI

Hematuria makroskopik (gross) rekuren yang mengikuti


infeksi saluran napas bagian atas. Hematuria berlangsung
beberapa hari sampai 1 minggu; 2). Proteinuria dengan
sindrom nefritik; 3). Hipertensi berat disertai penurunan
faal ginjal (gagal ginjal kronik)

Histopatologi ginjal
GBM patah-patah dan
pembentukan bulan sabit
(crescent)
GBM bergerigi dan iregular

Manifestasi klinis 358 pasien Nefropati IgA terlihat pada


Thbel2.

Hematuria dan proteinuria


Hematuria (gross)
Sindrom nefrotik
Sindrom nefritik
Gagal ginjal kronik
Hipertensi
Jumlah total
Umur rata-rata (tahun)

Perubahan GBM dan podosit


glomerular tuft kolaps dan
sklerotik
GMB mengalami perubahan difus
dan sklerotik glomerulus,
ekspansi difus podosit (lesi
minimal). Deposit epimembranosa

231 (650/"1
52 (15"/")
30 (B%)
3 (1"/ol

21(5,5%)

Jarang

Gagal ginjal akut


(sindrom nefritik
akut)

Perubahan vaskular hipertensif


dan sklerotik Sklerotik glomerulus
Sklerotik glomerulus dan
perubahan vaskular hipertensif
Pembentukan jaringan ikat tubulo
interstisial Atrofi tubulus dan
glomerulus kresentik

Hipertensi

sistematik dan terarah.

Sindrom nefrotik

Nekrosis tubular akut dan tubulus


tersumbat sel eritrosit. Glomerulus
kresentik

Woo KT, dkk'1986

Sebagian besar pasien dengan kelainan urinalisis tanpa


keluhan (asimtomatik); diperlukan pendekatan diagnosis

Hematuria
makroskopik
(9ross)
Hematuria
mikroskopik
Proteinuria

5.

21 (5,50/0)
358 (100%)

26+8

Manifestasi klinis

Gagal ginjal kronik

Ginjal. Clarkosn AR, Woodroffe AJ, Aarons, 1993

KORELASI MAN!FESTASI KUNIS DAN


PERU BAHAN HISTOPATOLOGI G!NJAL

Di klinik masalah ini sangat bermanfaat untuk tujuan


intervensi farmakologis sebagai terapi simtomatis dan
ramalan prognosis.

PENDEKATAN DIAGNOSIS NEFROPA TI IGA


IDIOPATIK

Anamnesis (umur)
Pemeriksaan fisis diagnostik
(Hipertensi)

Urinalisis, Esbach/Biurel
Mikrobiologi urin
Serum BUN & kreatinin

Pendekatan diagnosis Nefropati IgA Idiopatik tergantung

manifestasi klinis. Kelainan urinalisis rutin (hematuria


dengan atau tanpa proteinuria) yang merupakan salah satu
manifestasi klinis, sering lolos dari pengamatan.
Algoritma pendekatan diagnosis hematuria dengan
atau tanpa proteinuria (Gambar 2).

Anamnesis

.
.
.

Identifikasi umur, biasanya anak/dewasa muda


Keluhan infeksi saluran napas atas (faringitis atau
tonsilitis) sebelum episode hematuria (gross atal
mikroskopik), periode laten kurang dari 7 hari.
Episode hematuriaberulang (rekuren) dan hilang setelah
beberapa hari (1 minggu)

Pemeriksaan Fisis Diagnostik

.
'

Keadaan orofaring

Hipertensi

Biopsi Ginjal
Pemeriksaan imunodiagnostik
I

t
TERAPI SIMTOMATIK

Gambar 2. Algoritme pendekatan diagnosis nefropati lgA (HSP =


Henoch-schonlein Purpura, SLE = systemlc lupus erytomatosus,
RP Gn = resoMng poslinfectious glomerulonephritis)

995

NEFROPATI I8A IDIOPATIK

Uji Saring Laboratorium

.
.
.
.

2. Manipulasi diet dan asupan antigen: Sodium

Pemeriksaan sedimen urin untuk identifikasi-silinder

eritrosit
Albuminuria semikuantitatif atau kuantitatif

3.
4.

Faal ginjalureumdankreatinin

5.

Mikrobiologi urin terutama CFU/mL urin

chromoglycate
Mengurangi pembentukan IgA: Fenitoin
Immune - complex-mediated renal inj ury: Kortiko steroid,
siklosporin
Obat antiproteinuria: Proteinuria diduga sebagai marka

untuk progresivitas kerusakan ginjal (glomerulosklerosis)


- Pembatasan asupan protein hewani

Uji Saring Pencitraan (imaging)

Tujuan: Untuk mencari etiologi hematuria:

.
.
.
.

Ginjalpolikistik
TBC ginjal dan saluran kemih
Khusus kasus urologi
Ujisaringpencitraan:
Ekskresi urogram dan ultrasonografi (USG)

Diagnosis Banding Nefropati lgA


7. Henoch -Schonlein purpura (HSP)
2. Systemic lupus erythemarosus (RPGN)

Penghambat ACE dan Angiotensin Receptor


Blocker.

6. Hipertensi: a). Penghambat

ACE; b). Angiotensin

'-Receptor Blocker; c). Antagonis kalsium


7. Perubahan (kelainan) hemoreologi: a). Antikoagulan;
b). Obat antiplatelet (dipiridamol); c). Omega 3.

lntervensi Terhadap Perjalanan Penyakit


(Komplikasi)
1. Sindromnefritikakut(SNA)

Diagnosis Nefropati lgA


1. Identifikasi faktor predisposisi. Nefropati IgA lebih

2.
3.

Sindrom nefrotik
Sindrom gagal ginjal kronik / terminal

sering pada pasien dengan BW,, dan DR4 MHC

2.

Pemeriksaanimunodiagnostik

Glomeruli memperlihatkan proliferasi sel-sel

mesangial difus dan mungkin disertai gambaran


proliferasi fokal dan segmental.
Imunofluoresensimemperlihatkandepositgranular
IgA dan C3 pada semua glomeruli. Pada beberapa
glomeruli pasien mungkin mengandung deposit IgG

dan IgM.
IgA dan C.dapat ditemukan pada dinding kapiler di
daerah perbatasan dermal dan epidermal (dermal-

epidermal junction).
Electron-dense deposlt sering ditemukan pada

subendotelium dan matriks mesangial.


Pada sebagian besar pasien ditemukan CICx yang

mengandung

IgA. Konsentrasi

komponen-

PROGNOSIS
Prognosis Nefropati IgA tergantung dari manifestasi klinis.

1.

2.

Hematuriamakroskopik ( gross) asimtomatik

faal
ginjal normal, dan hipertensi mudah dikendalikan
- Pada dewasa mempunyai prognosis lelih buruk,
hampir 5 -107o terjadi gagal ginjal kronik.
Nefrotik IgA idiopatik mempunyai prognosis buruk bila
manifestasi klinis berupa sindrom nefrotik disertai
Pada anak biasanya mempunyai prognosis baik,

hipertensi.

3.

Nefropati IgA dengan manifestasi klinis gagal ginjal


kronik/terminal harus menjalani program dialisis dan
transplantasi ginjal. Rekurensi Nefropati IgA pada ginjal
cangkok (graft kidney) setelah kira-kira 10 tahun.

komponen komplemen biasanya normal.

TERAPI NEFROPATI IGA IDIOPATIK

REFERENSI
Churg J. In: Collaboration with Sobin LH and pathologist and

Terapi semata-mata bersifat simtomatik tergantung


manifestasi klinis, tanpa keluhan atau keluhan ringan atau
keadaan darurat medis seperti sindrom nefritik akut (SNA).
Prinsip terapi simtomatik yaitu intervensi terhadap
patogenesis dan patofisiologi, perjalanan penyakit, atau
komplikasi.

lntervensi Terhadap Patogenesis dan


Patof

1.

isiologi

Mengurangi kontak dengan antigen: a). Antibiotik bila


berhubungan dengan infeksi bakteri; b). Tonsilektomi

nephrologist in 14 countries. Renal Disease: Classification and


Atlas of Glomerular Diseases. Tokyo: Igaku -Shoin; 1982.

Clarkson AR. IgA Nephropathy: History, classification and


geographic distribution. In: Clarkson AR (ed). IgA. Nephropathy,
Martinus Nijhoff Publ; 1987.1-8.
Clarkson AR, Woodroffe AJ, Aarons. IgA nephropathy and HenochSchonlein purpura. In: Schrier RW & Gottshalk CW (eds).46ed.
Djseases of the Kidney. Lit Br. & Co; 1993. p. 1839-64.
Engido J. The role of polymeric IgA in tbe pathogenesis of IgA
nephropathy. In: Clarkson AR (ed). IgA Nephropathy. Martinus
Nijhoff Publ; 1987. p. 157-75.'
Gabriel R (ed) IgA nephropathy. In: Postgraduate Nephrology.3'd
ed. Butterworth; 1985. p.92-4

996

GINJAL HIPERTENSI

Maschio G, Cagnoli L, Claroni F et al. ACE inhibition reduces


proteinuria in normotensive patients with IgA nephropathy: A
multicentre, randomized, placebo controlled study. Nephrol Dial
Transplan

199 4;9 :265

-9.

Rekola S, Bergstrand A, Bucht H. Development of hypertension in

IgA nephropathy as a marker of poor prognosis.

Am

J.NephroI 1 990;1 0:290-5.


Sinniah R. IgA Nephropathy. In: Sulaeman AB & Morad Z (eds).
Proceedings of the VIm Asian Coil in Nephrology. Exp. Med
Kuala Lumpur; 1985. p 61-8.
Sinniah R. IgA mesangial nephropathy: Berger's disease. (editorial
review). Am J Nephrol1985;5:73-83.

Sinniah R. The pathology of IgA nephropathy. In : Clarkson AR


(ed). IgA Nephropathy. Martinus Nijhoff Publ; 1986. p. 66-96.
Tomino Y Pathogenesis (Antigenic heterogenety). In: Woo KT,
Wu AYT, Lim CH (eds). Proceedings of the 3rd Asian-Pacific
Congress of Nephroiogy. Singapore; 1986. p. 114-8.
Woo KT, Edmonson RPS, Wu AYT et al. Clinical and prognostic
indices of IgA nephritis. In: Woo KT, Wu AYT, Lim CH (eds).
Proceedings of the 3rd Asian-Pacific Congress of Nephrology.
Singapore; 1986 p. 119-29.
van der Hem GK, Beukhof JR. IgA nephropathy In- van der Hem
Gk (ed), Nephrology, Excerta Medica; 1982. p. 393-404.

156
NEFRITIS HEREDITER
JodiSidharta Loekman

PENDAHULUAN

normal pada MB G, kapsul

owman dan juga pada membran

basalis distal collecting tubule, serta pada membranNefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alporl

membran di koklea dan mata, dengan demikian kerusakan


yang terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan
proses.

merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama

pada laki-laki dan sering disertai gangguan saraf


pendengaran dan penglihatan. Sindrom ini dipublikasikan
dalam British Medical Journal tahun l92l olehCecil Alporl.
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 dari 50.000 kelahiran
hidup. Sejak tahun 1980 telah dapat dibuktikan bahwa
kelainan sindrom Alport terletak pada membran basalis
glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada collagen
proteinfamily tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit

PERUBAHAN HISTOLOGIS
Perubahan awal berupa penebalan MBG lalu terjadi
longitudinal splitting dan memberikan gambaran berlapis

(multi-laminated) akibat proses injury afid repair,

heterogenik dengan x-linked inheritance, baik

kemudian berlanjut dengan perubahan glomerulus melalui


proses glomerulosklerosis.

autosomal recessive maupun autosomal dominant


v ar i ant s. P

ada 807o pasien, peny akit

ini diturunkan melalui

x-linked trait berasal dar-i mutasi gen COL4A5 pada


kromosom x sehingga dapat dijumpai keadaan yang

MAN!FESTASI KLINIS

spesifik yaitu tidak akan terjadi penurunan dari seorang


bapak ke anak laki-laki karena sifat genetik laki-laki hanya

Biasanya manifestasi klinis berupa hematuri asimtomatik,


jarang terjadi gross hematuri, teladi pada usia muda,

melalui kromosom y, tetapi dapat memberikan kromosom x


abnormal kepada anak perempuannya. Perempuan dengan
x-linked Sindrom Alport merupakan karier heterogenik dari

mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak


laki-laki. Pada tahap awal biasanya kreatinin serum dan
tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengan
berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunan
secara progresif yang ditandai proteinuria yang semakin
persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usia
16 sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukan
oleh besarnya mutasi genetik.
Gangguan ekstrarenal yang paling sering didapati
adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya
kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi dan akhirnya
hilang kemampuan mendengar percakapan normal. Pada
mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan
lengkung lensa mata (anterior lenticonus), bintik putih
atau kuning di daerah perimakular retina, kelainan kornea
berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan

penyakit mutasi genetik ini dan dapat menurunkannya

laki-laki maupun perempuan. Pada


autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari
gen COLzlA3 ,COL4A4 ataupun COL4A6.
kepada anak

PATOGENESIS
MBG awalnya normal lalu mengalami perubahan menjadi
bilaminer lalu multilaminer dan akhirnya mendesak
lengkung kapiler glomerulus, glomerulus menjadi sklerotik,

tubulus mengalami atrofi, interstisium mengalami


fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi monoklonal dapat
diketahui bahwa COL4A3, 4 dan 5 terdistribusi secara

997

998

GINJAL HIPERTENSI

berakhir dengan mundurnya ketajaman penglihatan.

Megatrombositopenia dapat ditemukan pada tipe

pelatihan keterampilan berkomunikasi dengan isyarat,

gangguan pada lensa mata dapat diatasi dengan

autosomal dominant.

penggantian lensa mata atau penggantian kornea. Dialisis


dilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir.

DIAGNOSIS

Transplantasi Ginjal

Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan


pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntunan

untuk mencurigai sindrom Alporl. Hal ini dihubungkan


dengan adanya hematuri glomerulus persisten. Pada biopsi

ginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan


klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis
serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen

COI/A5, COI/

A3, COL4 A4,

DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit Fabry (Angiokeratoma corporis diffusum

2.
3.

universale)
Sindrom Nail-patella (O steo - ony chody splasia)
Sindromnefrotikkongenital.
Kelainan ini tanpa disertai gangguan pendengaran.

TERAPI

ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak


ditujukan pada pengendalian keadaan sekunder akibat
gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi

Dilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir


penyakit ginjal kronik. Dilaporkan bahwa3 sampai 4Vc dai
pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti-GBM
antibody disease dan umumnya terjadi pada tahun pertama
pasca transplantasi, terjadi glomerulonefritis kresentik dan
berakhir dengan graft loss. Bila terjadi hal tersebut maka
plasmaferesis dan pemberian Siklofosfamid merupakan

pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca


transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.

PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan menjalani konsultasi
pra-nikah pada seseorang dengan riwayat penyakit ginjal

dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebut


potensial mempunyai risiko terhadap sindrom Alport.
Konsultasi dilakukan oleh ahli genetika.

REFERENSI

Saat

dengan menggunakan angiotensin-conv erting enzyme

inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekanan


intraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan laju
progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untuk pencegahan
terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan
Siklosporin A terutama pada pasien dengan proteinuria
berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan

pengikat fosfat, serta pengendalian dislipidemia


menggunakan statin. Gangguan fungsi pendengaran
biasanya permanen sehingga pasien dapat diberikan

Adler, Cohen, Glassock. Secondary glomerulus disease The kidney


Philadelphia: WB Saunders; 1996 p 1555-61.
Chen D, Jefferson B, Harvey SJ. Zheng K Cyclosporine A slows the
progressive renal disease of alport syndrome (X-linked heredi-

tary nephritis): result from a canine model J Am


Nephrol.2003;

4:690-

Soc

8.

Chugh KS, Agarwal VSA, Jha V. Hereditary nephritis (Alport's


syndrome)-clinical profile and inheritance in 28 kindreds
Ruminska EZ, Szymczak WS, Moszynski B. Chronic hereditary
nephritis with hearing loss (Alport's syndrome). Otolaryngol
PoI.1989;43:401-8.
Kahstan CE Hereditary nephritis (Alport syndrome).

Australlan Kidney Foundation. Hereditary nephritis (Alport


syndrome). Available from: http://www.kidney.org aul.

t57
SINDROM NEFROTIK
Wiguno Prodjosudjadi

PENDAHULUAN
Glomerulonefritis primer:
GN lesi minimal (GNLM)
Glomerulosklerosis fokal (GSF)
GN membranosa (GNMN)
GN membranoproliferatif (GNMP)
GN proliferatif lain
Glomerulonefritis sekunder akibat:
lnfeksi
HlV, hepatitis virus B dan C
Sifilis, malaria, skistosoma
Tuberkulosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin,
r
mieloma multipel. dan karsinoma

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi


klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema
anasarka, proteinuria masif >3,5gltrari, hipoalbuminemia
<3,5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria. Pada proses
awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
semua gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuria masif
merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN berat yang

disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam

urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi


terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.

ginjal

Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan


keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan
metabolisme kalsium dan tulang, serla hormon tiroid sering
dijumpai pada SN. Umumnyapada SN fungsi ginjal notmal
kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit

Penyakit jaringan penghubung


Lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, MCTD
(mixed connectlve fissue dlsease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas,
penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin
Lain-lain
Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf
kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah

ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat

sembuh sendiri dan menunjukkan respons yang baik


terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lain dapat
berkembang menj adi kronik.

1990-1999 dan representatif untuk dilaporkan, GNLM


didapatkan pad a 44,7 7o, GNMsP (GN mesangioproliferatif
pada l4,2Vo, GSFS pada ll,67o, GNMP pada 8,0Vo dan

ETIOLOGI

GNMNpada6,57o.
Sindom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan
sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan
penghubung (connective tissue disease), obat atau toksin,

Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai


misalnya pada GN pasca infeksi streptokokus atau infeksi
virus hepatitis B, akibat obat misalnya obat antiinflamasi

dan akibat penyakit sistemik seperti tercantum pada Thbel 1.

non-steroid atau preparat emas organik, dan akibat


penyakit sistemik misalnya pada lupus eritematosus

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan


penyebab SN yang paling sering. Dalam kelompok GN

sistemik dan diabetes melitus.

primer, GN lesi minimal (GNLM), glomerulosklerosis fokal


segmental (GSFS), GN membranosa (GNMN), dan GN

membranoproliferatif (GNMP) merupakan kelainan

EVALUASI KLINIK

histopatologik yang sering ditemukan. Dari 387 biopsi ginjal


pasien SN dewasa yang dikumpulkan di Jakarta antara

Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat luas

999

1000

maka anamnesis dan pemeriksaan fisis serla pemeriksaan

GINJAL HIPERTENSI

protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein

urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu dilakukan

melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh

dengan cermat. Pemeriksaan kadar albumin dalam serum,

proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan


onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan
onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan
sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati

kolesterol, dan trigliserid juga membantu penilaian


terhadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan
berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain perlu

diperhatikan. Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal


sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder.
Pemeriksaan serologik sering tidak banyak memberikan
informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya
pemeriksaan serologik hanya dilakukan berdasarkan

tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia.

Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis


albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan
ekskresi albumin melalui urin. Hipoalbuminemia dapat
dan
katabolisme albumin oleh tubulus proksimal.

pula terjadi akibat peningkatan reabsorbsi

indikasi yang kuat.

EDEMA

PROTEINUBIA
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam

keadaan normal membran basal glomerulus (MBG)


mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah
kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama
berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua
berdasarkan muatan listrik (charge barrier).Pada SN kedua

mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu

konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos


tidaknya protein melalui MBG.
Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif
berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui
urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri
dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan non-

selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul


besar seperti imunoglobulin. Selektivitas proteinuria
ditentukan oleh keutuhan struktur MBG.
Pada SN yang disebabkan oleh GNLM ditemukan
proteinuria selektif. Pemeriksaan mikroskop elektron

memperlihatkan fusi foot processzs sel epitel viseral


glomerulus dan terlepasnya sel dari sruktur MBG.
Berkurangnya kandungan heparan sulfat proteoglikan pada
GNLM menyebabkan muatan negatif MBG menurun dan
albumin dapat lolos ke dalam unn. Pada GSFS, peningkatan
permeabilitas MBG disebabkan oleh suatu faktor yang ikut
dalam sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel

viseral glomerulus terlepas dari MBG sehingga


permeabilitasnya meningkat. Pada GNMN kerusakan
struktur MBG terjadi akibat endapan komplek imun di s
ub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk pada GNMN akan
meningkatkan permeabilitas MBG walaupun mekanisme
yang pasti belum diketahui.

HIPOALBUMINEMIA
Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan

Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill

dal overfill. Teori underfill

menjelaskan bahwa

hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema

pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan


tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari
intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema.

Akibat penurunan tekanan onkotik plasma

dan

bergesemya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal

melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi

natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan


memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan
mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga
edema semakin berlanjut.

Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium


adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal
menyebabkan cairan ekstraselular meningkat sehingga
terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat
kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan
edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara
bersama pada pasien SN. Faktor seperti asupan

natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat


gangguan fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus, dan
keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati akan
menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.
Mekanisme terjadinya edema pada SN dapat dilihat pada

Gambar

1.

KOMPLIKASI PADA SN

Keseimbangan Nitrogen
Proteinuria masif pada SN akan menyebabkan
keseimbangan nitrogen menjadi negatif. Penurunan
massa otot sering ditemukan tetapi gejala ini tertutup
oleh gejala edema anasarka dan baru tampak setelah
edema menghilang. Kehilangan massa otot sebesar 102OVo darr massa tubuh (lean body mass) tidak jarang
diiumpai pada SN.

1001

SINDROMNEFROTIK

[,6;,"-]

Gambar 1. Mekanisme edema pada sindrom nefrotik

Hiperlipidemia dan Lipiduria

Menurunnya aktivitas enzirn LPL (lipoprotein lipasc)

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai

diduga merupakan penyebab berkurangnya katabolisme

SN. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan

VLDL pada SN. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi


akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang

trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi.


Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya

LDL (low density lipoprotein), lipoprotein utama


pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi
dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density
lipoprotein). Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL
(intermediate-den,sity lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a,
sedangkan HDL (high densitr- lipoprotein) cenderung
normal atau rendah. Meka.nisnrc hiperlipidemia pada SN
dihubungkan dengaa peningkatan sintesis lipid dan
lipoprotein hati, dan llenurunnya r<atabolisme. Semula
diduga hiperlipidemia merupakan hasil stimulasi non-

menurun. Penurunan kadar HDL pada SN diduga akibat


berk uran gny a aktivitas en zi m LCAT (.le c ithin c ho I e st e ro I
acyltransJ'era.se) yang berfun gsi katalisasi pembentukan

HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut kolesterol dari


sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan

aktifitas ensim tersebut diduga terkait dengan


hipoalbuminemia yang terjadi pada SN. Lipiduria sering
diternukan pada SN dan ditandai dengan akumulasi lipid
pada debris sel dan car'l seperti badan lemak berbentuk
oval(ovalfat boclies) danfat1r cdsl. Lipiduria lebih dikaitkan
dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia,

spesifik terhadap sintesis protein oleh hati. Karena sintesis

protein tidak berkorelasi dengan hiperlipidemia


disimpulkan bahwa hiperlipidemia tidak langsung
diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Hiperlipidemia dapat
ditemukan pada SN dengan kadar albumin mendekati

normal dan sebaliknya pada pasien

dengan

hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat normal.


Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan peningkatan
sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan

Hiperkoagulasi
Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat

peningkatan koagulasi intravaskular. Pada SN akibat


GNMN kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis
cukup tinggi sedangkan SN pada GNLM dan GNMP

sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi

frekuensinya keci1. Emboli paru dan trombosis vena dalam


(cleep vein thrombosis) sering dijumpai pada SN. Kelai nan
tersebut disebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas

LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada

berbagai faktor koagulasi intrinsik dan ekstrinsik.

SN.

1002

Mekanisme hiperkoagulasi pada SN cukup komplek


meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit
dan penurunan fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang
terjadi disebabkan peningkatan sintesis protein oleh hati
dan kehilangan protein melalui urin.

Metabolisme Kalsium dan Tulang


Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolisme
kalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat
protein akan diekskresikan melalui urin sehingga
menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH)D
dan 1,25 (OH)rD plasma juga ikut menurun sedangkan
kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Karena
fungsi ginjal pada SN umumnya normal maka osteomalasi

atau hiperparatiroidisme yang tak terkontrol jarang


dijumpai. Pada SN juga terjadi kehilangan hormon tiroid
yang terikat protein (thyroid-binding proteln) melalui urin
dan penurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas

dan hormon yang menstimulasi tiroksin (thyroxinestimulating hormone) tetap normal sehingga secara klinis
tidak menimbulkan gangguan.

lnfeksi
Sebelum era antibiotik, infeksi sering merupakan penyebab

kematian pada SN terutama oleh organisme berkapsul


(encapsulated organisms). Infeksi pada SN terjadi akibat
defek imunitas humoral, selular, dan gangguan sistem
komplemen. Penurunan IgG, IgA, dan gamma globulin
sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis
yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan
bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah
sel T dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkan
gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan dengan
keluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel T
agar dapat berfungsi dengan normal.

Gangguan Fungsi Ginjal


Pasien SN mempunyai potensi untuk mengalami gagal
ginjal akut melalui berbagai mekanisme. Penurunan vol-

ume plasma dan atau sepsis sering menyebabkan


timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang
diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah
terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan kompresi
pada tubulus ginjal.
Sindrom nefrotik dapat progresif dan berkembang
menj adi PGTA. Proteinuria merupakan faktor risiko penentu

terhadap progresivitas SN. Progresivitas kerusakan


glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis, dan
kerusakan tubulointerstisium dikaitkan dengan proteinuria.

GINJALHIPERTENSI

Komplikasi Lain pada SN


Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada SN dewasa
ferutama apabila disertai proteinuria masif, asupan oral
yang kurang, dan proses katabolisme yang tinggi.
Kemungkinan efek toksik obat yang terikat protein akan
meningkat karena hipoalbuminemia menyebabkan kadar
obat bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi tidak
jarang ditemukan sebagai komplikasi SN terutama dikaitkan
dengan retensi natrium dan air.

PENGOBATAN
Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang
ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan nonspesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema,
dan mengobati komplikasi. Diuretik disertai diet rendah
garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema.
Furosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat

dikombinasi dengan tiazid, metalazon, dan atau


asetazolamid. Kontrol proteinuria dapat memperbaiki
hipoalbuminemia dan mengurangi risiko komplikasi yang
ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8- 1,0 g/kg berat

badan/hari dapat mengurangi proteinuria. Obat


penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin
converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor
angiotensin II (angiotensin II receptor antaSonists) dapat
menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya
mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria.

Risiko tromboemboli pada SN meningkat d4n perlu


mendapat penanganan. Walaupun pemberian antikoagulan

jangka panjang masih kontroversial tetapi pada satu studi


terbukti memberikan keuntungan. Dislipidemia pada SN
belum secara meyakinkan meningkatkan risiko penyakit

kardiovaskular, tetapi bukti

klinik dalam

populasi

menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini.


Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin,
pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol
LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL.

REFERENSI
Agarwal A, Nath KA. Effect proteinuria on interstitium. Effect of
products of nitrogen metabolism. Am J Nephrol. 1993;13:37684.

Anderson S, Kennefick TM, Brenner BM. Renal and systemic.


Manifestation of glomerulus disease. In: Brenner BM, Rector
FC, editors. The kidney.
1996. p.1981.

5th

edition. Philadelphia: WB Saunders;

Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney Int.

Hiperlipidemia juga dihubungkan dengan mekanisme


terj adinya glomerulosklerosis dan fibrosis
tubulointerstisium pada SN, walaupun peran terhadap

1991;39:169-83.
Brenner BM, Hostetter TH, Humes HD. Molecular basis of proteinuria of glomerulus origin. N Engl J Med. 19'18;298:826-33.
Brenner BM, Meyer TW Hosteter TH. Dietary protein intake and

progresivitas penyakitnya belum diketahui dengan pasti.

the progressive nature of kidney disease: the role of

1003

SINDROMNEFROTIK

hemodynamically glomerulus injury in the pathogenesis of glomerulus sclerosis in aging, renal ablation and inrrinsic renal disease

N Engl J Med 1982;307:652-9


Donckerwolcke RA, Walte JGV Pathogenesis of edem formation in
the nephrotic syndrome Kidney lnt. 1997;51(suppl 58):S72S4,

Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerulus disease: clinical


presentations In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Conphrensive
. clinical nephrology. 2'd edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 255.

Glassock RJ, Brenner BM. The major glomerulopathies. In:


Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS,

Kasper DL, editors. Harrison's principles of internal medicine.


l3d edition. New York: McGraw-Hi1l; 1,994. p. 1295.
Haas M, Meehan SM, Kanison TG, Spargo BH. Changing etiologies
of unexplained adult nephritic syndrome: a comparison of renal
blopsy findings from 1916-1979 and 1995-1991 Am J Kidney
Dis. 1997;30: 621-31.
Himawan S. Pathologicai features of glomerulonephritis in Jakarta.

Supplement of Abstract and Proceeding of 13'h Asian


Colloquium in Nephrology. Bali, November 23-25,2000.
Howard AD, Moore J, Gouge SF. Routine serologic tests in differential

diagnosis of adult nephritic syndrome. Am J Kidney Dis.


I 990;1

5:24-30

Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR Glomerulonephritis. N Engl

Med. 1998r339: 888-99.


Humprey MH. Mechanisms and management

of

nephrotic

syndrome. Kidney Int. 1994;45:266-81.


Jennette JC, Falk RJ Adult minimal change glomerulopathy with
acute renal failure. Am J Kidney Dis. 1990;16:432-7.
Jensen H, Rossing N, Anderson SB Albumin metabolism in the
nephritic syndrome in adults. Clin Sci 1967l-33:445-51.
Kanuar YS. Liu ZZ. Kashihara N. Wallner El Current statns of the
structural and functional basis of glomerulus flltration and
proteinuria. Sem Nephrol. 1991;1 1:390-413.
Kaysen G, Gambertoglio J, Felts J, Hutchison F Albumin synthesis,
albuminuria and hyperlipidemia in nephritic syndrome. Kidney
Int. l 987r3 l :1 368-76.
Koenig KG, Bolton WK. Clinical evaluation and management of
hematuri and proteinuria In: Neilson EG, Couser WG, editors.

Immunologic renal diseases l'' edition. Philladelphia:


Lippincott-Raven. 1997 p. 805.
Uhn K, Haas-Wohrle A, Lutz-Vorderbrugge A, Felten H Treatment
of severe nephrotic syndrome. Kidney Int. 1998;53:(sttppl
64):S50-S3.

Lowenstein J, Schacht RG Baldwin DS Renal failure in minimal


nephrotic syndrome. Am J Med. 198l;,'70:22'7-30.
Moorehead JF, Chan EK, El-Nahas M, Varghese Z. Hypothesis lipid
nephrotoxicity in chronic progressive glomerulus and

tubulointerstitial disease. Lancet. 1982:2: 1 309- 1 1 .


Nakao N, Yoshimura A, Morita H. Combination treatment of
angiotensin Il receptor blocker with angiotensin converting
enzyme inhibitors in non-diabetic renal disease [COOPERATE]:
a randomized controlled trial. Lancet 2003;361:117-34
Oberbauer R, Haas M, Regele H, Barnas U, Schmidt A, Mayer G.
Glomerulus permseJectivity in proteinuric patients after kidney
transplantation. J Clin Invest. 1995;96:22-9.

Sarasin FP, Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulant in


nephritic patient with idiopathic membranous nephropathy.
Kidney Int 1994;45:578-85
Savin VJ, Sharma R, Sharma M. Circulating factor associated with

in recunent focal
segmental glomerulosclerosis N Engl J Med. 1996;334:87883.
Schena FP, Gesualdo L, Grandaliano G, Montinarno V Progression
of renal damage in humzrn glomerulonephritides: Is there sleight
of hand in winning the game? Kidney Int. 1997;52:1439-5'7.
Smith JD, Hayslett JP. Reversible renal failure in the nephritic
syndrome. Am J Kidney Dis. 1992;19:201-13.
Vernler RL, Klein DJ, Sisson SP, Mahan JD, Oegema TR, Brown
DM. Heparan sulfate-rich anionic site in the human glomenrlus
basement membrane Decreased concentration in congenital
nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1983;17:1001-9.
Wanner C, Rader D, Bartens W. Elevated plasma lipoprotein (a) in
patients with the nephrotic syndrome. Ann, Intern Med.
increased glomerulus permeability to albumin

1993;l19:263-9.
Warwick GL, Packard CJ. Pathogenesis of lipid abnormalities in

pat:ients

with nephrotic syndrome/proteinuria: clinical

implication. Miner Electrolyte Metab. 1993:.19:115-26

158
VASKULITIS RENAL
Aida Lydia

PENDAHULUAN
Vaskulitis ditandai oleh inflamasi dan nekrosis pembuluh
darah yang dapat menyebabkan iskemia pada jaringan
terkait. Umumnya vaskulitis dapat mengenai pembuluh
darah dengan berbagai ukuran pada berbagai organ tubuh.

Kategori vaskulitis dibuat berdasarkan ukuran pembuluh


darah yang terkena, yaitu vaskulitis pembuluh dar-ah besar

(large vessel vasculitis), vaskulitis pembuluh darah


sedang (medium-sized vessel vasculitis) dan vaskulitis
pembuluh darah kecil ( small vessel vascwlitis ) . Pembuluh
darah ginjal seringkali merupakan target dari berbagai

mikroskopik termasuk kelompok ini dan sulit dibedakan satu


sama lain. Keterlibatan kapiler glomerulus menyebabkan
glomerulonefritis. bila mengenai kapiler alveolus paru
menyebabkan perdarahan paru (pulntonart hentorrhage)
dan pada keterlibatan venula kulit menyebabkan purpura.
Walaupun kompleks imun sirkulast (circulating innnune
complex) mempunyai peran dalam patogenesis, namun
pada pemeriksaan biopsi tidak dijumpai adanya deposit
kompleks imun pada pembuluh darah. Keadaan ini dikenal
dengan istllah P auc e - Immune.
Diagnosis vaskulitis pembuluh darah kecil Pauce-Immune
ditegakkan berdasarkan sindrom yang menyertai pen.vakit:

macam penyakit vaskulitis sistemik, terutama yang


mengenai pembuluh darah kecil (.small vessel vasculitis).

Vaskulitis pembuluh darah besar (large

vessel

Granulomatosis We-sener berhubungan dengan


inflamasi granulomatosa nekrotik (necroti:ing
g

vasculitis): Mengenai ferutama pembuluh darah aorta

beserta cabang utamanya. Bila ada keterlibatan ginjal


biasanya mengenai arteri renalis dengan menif'estasi
hipertensi renovaskular.

Vaskulitis pembuluh darah sedang (medium-sized

vessel vasculifis).' Terutama mengenai pembuluh darah


viseral dan dapat pula mengenai berbagai pembuluh darah

ranulonlato us ir(lamnrution ) y ang seringkali disertai

keterlibatan saluran napas.


Churg-Strauss syndrome adalah vaskulitis yang timbul
berhubungan dengan asma, eosinofilia dan inflamasi

granulomatosa nekrotik (necrotizing granulomatous


inflammation).
Poliangiitis mikroskopik ditegakkan bila vaskulitis tidak
disertai dengan bukti adanya Granulomatosis Wegener

atal Churg-Strauss syndrome, misalnya tidak

ginjal seperti arteri renalis, arteri arkuata dan arteri


interlobularis. Int'lamasi dan nekrosis pada arteri ini dapat

ditemukan asma, eosinofilia, dan bukti inflamasi

menyebabkan trombosis atau ruptur yang dapat

granulomatosa nekrotik.

menyebabkan infark dan perdarahan ginjal.

Penyakit Granulomatosis We gener, C hur g - St r au s s sy n drome, dan Poliangiitis mikroskopik menunjukkan adanya

Vaskulitis pembuluh darah kecil (small vessel

vaskulitis pada kapiler glomerulus. Pemeriksaan

vasculitis)t Vaskulits jenis ini terutama mengenai pembuluh


darah yang lebih kecil dari arteri sepefti kapiler, venula dan
arteriol. Target utama vaskulitisjenis ini pada ginjal adalah
glomerulus, oleh karena itu manifestasi utama penyakit ini
adul ah glomerulonelriti s.

histopatologi pada glomerulonefrjtis kelompok ini ditandai


adanya nekrosis dan pembentlkan crescent, disertainya
absennya deposit imunoglobulin, sering disebut dengan
istrlah P au c i - imrnune c r e s c e nt i c g I ome rulon e p hr it i s. B 1la
Pauci-immune crescentic glomerulonephrltls yang timbul

Vaskulitis pembuluh darah kecil p auce-immune (small


ve

ss

el p auc

-immune

v as

tidak disertai gejala vaskulitis sistemik sering disebut


sebagai vaskulitis renal atau idiopathic rapidly

culitis ). Penyakit Granulomatosis

Wegener, Churg-Strauss syndrome dan Poliangiitis

progressive glomerulonephritis (RPGN).

1004

VASKULITISRENAL

1005

PATOGENESIS

ini mempunyai manifestasi yang kurang lebih sama. yaitu

Granulomatosis Wegener, Churg- Strauss syndrome,

gejala vaskulitis pembuluh darah kecil.


Pasien dengan Granulomatosis Wegener dan ChurgStrauss syndrome mempunyai tambahan gejala sesuai

Poliangiitis mikroskopik, serla Glomerulonefritis kresentik


terisolasi, semuanya berhubungan dengan adanya
autoantibodi terhadap komponen sitoplasma neutrofil,

yaitu circulating antineutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA). Antigen spesifik terhadap ANCA yang
ditemukan pada kasus glomerulonefritis dan vaskulitis
adalah terhadap proteinase 3 dan mieloperoksidase (MPO).

Hal ini kemudian menyebabkan timbul hipotesis bahwa


ANCA mempunyai peranan dalam patogenesis vaskulitis.
Berbagai bukti klinis menunjukkan bahwa ANCA
berhubungan dengan aktivitas penyakit, tetapi hubungan

ini tidak begitu kuat. Dari observasi in vitro untuk


mengetahui bagaimana mekanisme ANCA dapat
menimbulkan kerusakan vaskular, diduga bahwa awalnya
terjadi stimulasi neutrofil oleh sitokin (cytokine-primed

neutrophil) yang dapat timbul akibat infeksi virus,


menyebabkan neutrofil mengekspresikan antigen pada
permukaan yang mempunyai akses untuk berinteraksi

dengan

ANCA. Cytokine-primed netttrophil yang

dengan sindromnya masing-masing. Keterlibatan ginjal


sering terjadi pada Granulomatosis Wegener dan
Poliangiitis mikroskopik, namun jarang dijumpai pada
Churg- Straus s syndrome.
Manifestasi renal yang sering dijumpai merupakan

gejala keterlibatan glomerulus seperti hematuria,


proteinuria, disertai gagal ginjal. Gagal ginjal biasanya
memberikan gambaran karakteristik seperti rapidly
progressive glomerulonephritis (RPGN) pada Granulomatosis Wegener dan Poliangiitis mikroskopik, namun
lebih ringan pada Churg-Strauss syndrome. Granttlomatosis Wegener dan Poliangiitis mikroskopik dapat juga
bermanifestasi sebagai nefritis akut yang indolen atau
nefritis kronik.
Gejala lain dapat dijumpai manifestasi inllamasi sistemik

yang tidak spesifik seperti demam, malaise, anoreksia,


penurunan berat badan, mialgia, dan artralgia. Kadang
awalnya dirasakan seperti gejala influenza (flu-like

terpapar dengan ANCA akan melepaskan Imunoglobulin

illness ). Sering ditemukan keterlibatan

G (IgG) dari granulnya, yang menghasilkan metabolik

Granulomatosis Wegener, Churg- Strauss synilrome

oksigen toksik dan membunuh sel endotel pada kultur sel.


Kompleks ANCA-Ag diadsorpsi ke dalam sel endotel,
kemudian akan terbentuk kompleks imun in situ. Walaupun
masih kontroversial, ada pendapat bahwa sel endotel dapat

maupun Poliangiitis mikroskopik didapatkan lesi purpura


yang menunjukkan adanya venulitis dermal. Purpura ini
lebih banyak mengenai ekstremitas bawah, sering disertai
ulserasi halus setempat (Gambar l). Lesi nodular pada kulit
dapat ditemukan pada Granulomatosis Wegener dan

mesintesis PR3 yang dapat pula berperan dalam


pembentukan kompleks imun in situ. Netrofil yang
diaktivasi oleh ANCA (ANCA activation of netrophils)
dimediasi oleh Fab'2 yang terikat pada netrohl dan reseptor
Fc. Bila peristiwa ini terjadi inyivo akan menyebabkan

terjadinya vaskulitis sebagai akibat dari netofil yang


menempel, melakukan penetrasi dan kemudian merusak
dinding vaskular.

kulit, misalnya pada

Churg-Strauss syndrome. tetapi sangat jarang pada


Poliangiitis mikroskopik. Nodul ini dapat terjhdi karena
arteritis dermal atau subkutaneus, dan akibat inflamasi
granulomatosa nekrotik. Keterlibatan saluran napas atas
dan bawah lebih sering terjadi pada Granulomatosis
Wegener dan Churg-Strauss syndrome, dan walaupun
jarang dapat pula terjadi pada Poliangiitis mikroskopik

dengan manifestasi perdarahan paru (pulmondry


EPIDEMIOLOGI
Granulomatosis Wegener, Churg-Strauss syndrome dar,
Poliangiitis mikroskopik dapat mengenai berbagai usia.
namun penyakit ini paling sering timbul pada usia dekade
ke 5,6 atau 7. Laki-laki sedikit lebih banyak dari perempuan
dan lebih banyak mengenai kulit putih dibanding kulit
hitam. Insidensi pertahun di Amerika Utara dan Eropa
diperkirakan 1 -2 per 100.000 populasi.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis Granulomatosis Wegener, ChurgStrauss syndrome, dan Poliangiitis mikroskopik sangat
bervariasi, tergantung bagian tubuh yang terlibat, aktivitas,
dan perjalanan penyakit akut atau kronik. Ketiga penyakit

hemo rrhage ) akibat kapilaritis hemoragik. Perdarahan paru


lebih dominan pada Granulomatosis Wegener, sedangkan
pada Churg-Strauss syndrome terutama disertai asma
bronkial. Pada Granulomatosis Wegener dan ChurgStrauss syndrome terjadi kerusakan paru yang disebabkan
inflamasi granulomatosa nekrotik, pada pemeriksaan
radiologi terdeteksi sebagai lesi nodular atau kavitas yang
lokasinya dapat berpindah. Pada Poliangiitis mikroskopik

tidak dijumpai lesi paru granulomatik. Manifestasi


keterlibatan saluran napas atas termasuk rinitis, sinusitis,
otitis media, dan inflamasi okular. Gejala ini lebih sering
pada Granulomatosis Wegener, namun dapat pula dijumpai
pada Chur g - Straus s syndrome dan Poliangiitis mikroskopik.
Terutama pada Granulomatosis Wegener dapat ditemukan

gejala destruksi tulang hidung dengan manifestasi


perforasi septal dan deformitas bentuk hidung. Gejala
neurologi berupa neuropati perifer, umumnya mononeuritis

kompleks dijumpai terutama pada Churg-Strauss

1006

GINJALHIPERTENSI

syndrome. Keterlibatan gastrointestinal menimbulkan


gejala nyeri abdominal, iskemia mesenterika, perforasi
intestinal (arang), dan pada pemeriksaan feses dapat
dijumpai adanya darah. Tabel 1 menunjukkan persentase
keterlibatan organ pada ketiga penyakit tersebut.

.
urganslslem

Polianoiitis
Mikrosfopik

Granulomatosis
Wegner

40

Paru

90
40
50

THT
lVuskuloskeletal
Neurologi
Gastrointestinal

35
60
30
50

Ginjal
Kulit

Sindrom
Churg
Sfrauss

80
60
70
50

90
on

50
70

60
50
50

50

SEROLOGI ANCA
Pemeriksaan serologi ANCA sangat berguna pada
pauci-immune crescentic glomerulonephritis namun
harus diinterpretasi dalam konteks sesuai dengan

PATOLOGI

Lesi glomerular berupa glomerulonefritis nekrotik


(necrotizing glomerulonephritis), sering diseftai dengan
crescent. Pada lesi permulaan yang ringan dijumpai
nekrosis fibrinoid segmental dengan atau tanpa crescent.
Pada lesi akut yang berat dapat terjadi nekrosis global
dengan pembentukan crescentyatg luas. Berbeda dengan
crescent yang dimediasi oleh penyakit imun kompleks,

pada penyakit ini segmen yang non-nekrotik pada


glomerulus yang mengalami injuri segmental tampak
normal atau mengalami sedikit sekali perubahan. Hal ini
berbeda dengan crescent yang dimediasi oleh penyakit

imun kompleks (nefritis lupus, nefropati IgA,


glomerulonefritis membranoproliferatif) yang secara
spesifik ditemukan hiperselularitas endokapiler dan
penebalan dinding kapiler pada segmen non-nekrotik.
Tambahan pula pada pauci-immune vasculitis bisa
dijumpai arteritis renal, terutama pada arleri interlobularis
dan angiitis medularis yang mengenai vasa recta. Infiltrat
mononuklear terutama eosinofil dapat dijumpai bila lesi
glomerulus dan arteri berat.

karakteristik pasien. Sensitifitas diagnostik mencapai 8090Vo, tetapi spesifi sitas tergantung populasi pasien. S ekitar

PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT

seperempat pasien dengan anti-GBM crescentic


glomerulonephritis dan idiopathic immune-complex
c re s c e nt i c g lo m e r ul onep hriti s memberikan ANCA po sitif

Sebelum tersedia obat imunosupresan prognosis penyakit

kurang dari 1 tahun. Dengan pengobatan imunosupresan


yang adekuat masa harapan hidup pasien dan survival

(Tabel2).

Proteinase3 Mieloperoksidase
(PR3/CANGA) (MPo/pANcA)
Granulomatosis
Wegener
Poliangiitis
Mikoskopik
Churg-Strauss
Syndrome
Pauci-immune
Glomerulonephritis

ginjal dalam 1 tahun mencapai 70-807c. Keberhasilan dalam


pemeliharaan fungsi ginjal dalam jangka waktu panjang
berbanding terbalik dengan kadar kreatinin serum pada
waktu awal diagnosis.
Negatif

70

25

40

50

10

'10

bU

30

20

70

'10

PENGOBATAN

Titer ANCA biasanya menurun setelah terapi dan


meningkat bila penyakit kambuh. Namun peningkatan

titer saja tidak bisa dipakai sebagai dasar untuk


perubahan terapi, harus disertai adanya peningkatan
aktivitas penyakit secara klinis. ANCA dapat pula positif
pada penyakit inflamasi lain seperti kolitis inflamasi,
rematoid, penyakit inflamasi liver kronik, endokarditis,
dan fibrosis kistik. Pada keadaan ini ANCA tidak spesifik
terhadap PR3 atau MPO, tetapi spesifik terhadap Anti-

gen netrofil yang lain misalnya seperti laktoferin,


katepsin G.

ini buruk, kebanyakan pasien meninggal dalam waktu

Glomerulonefritis yang cukup berat, yang sampai terjadi

gangguan fungsi

ginjal memerlukan pengobatan

imunosupresan. Pengobatan meliputi 3 fase yaitu fase


induksi, fase pemeliharaan, dan fase relaps.
Pada fase induksi diberikan kortikosteroid dan obat
sitotoksik seperti siklofosfamid. Dengan kombinasi obat
ini biasanya terjadi remisi sekitar 75 %. Dosis terapi induksi
meliputi Metilprednisolon 7 mg/KgBB, diberikan intra vena
tiga hari berturut-turut dilanjutkan dengan Prednison oral
60 mg/hari yang di turunkan menjadi l0 mg/hari dalam
waktu 3 bulan. Obat ini dikombinasi dengan Siklofosfamid
oral 2 mg/KgBB/hari atau siklofosfamid intravena atau 0,51 g/m2ibulan. Terapi plasma exchangebermanfaat terutama
pada penyakit yang berat, gagal ginjal yang tergantung
dialisis, atau ada keadaan yang mengancam jiwa seperti
pulmonarl hemoruhage.

1007

VASKULMSRENAL

Pengobatan pada fase pemeliharaan terdiri dari


Siklofosfamid yang dapat diteruskan sampai 6-12 bulan

REFERENSI

untuk mempertahankan remisi. Sebagai obat alternatif pada

Booth AD, Pusey CD, Jayne DR. Renal vasculitis. Nephrol Dial
Transplant. 20041,19:1964-8.
Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int. 2003;63:1164-11
Jennette JC, Falk RJ. Renal and systemic vasculitis. In: Johnson RJ,
Feehaly J, editors. Comprehensive clinical nephrology. London: Mosby; 2000. p. 28.1-28.14.
Jennette JC, Falk RJ The pathology of vasculitis involving the
kidney. Am J Kidney Dis. 1994;24:130-4I.
Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, Cohen TJW. Anti
neutrophyl cytoplasmic antibodies: current diagnostic and
pathophysiologic potential. Kidney Int. 1994:'46:l-15.
Savage COS. ANCA associated renal vasculitis. Kidney Int.

ini

dapat digunakan Azatioprin, sebagai contoh


Siklofosfamid diberikan sampai 3 bulan kemudian
dilanjutkan dengan Azatioprin 2 mglKgBBlhari untuk
fase

mempertahankan keadaan remisi.


Kira-kira 25-507o pasien dengan.penyakit ini akan
mengalami kekambuhan. Pengobatan yang terbaik pada
kasus relaps ini belum diketahui dengan baik. Biasanya
digunakan obat seperti halnya pada fase induksi, namun
lebih kurang intensif apalagi bila keadaan rileps dapat
dideteksi lebih dini.

2001:'60:7674-21

159
INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA
Enday Sukandar

PENDAHULUAN

menyebabkan negatifpalsu pada pasien dengan presentasi

klinis ISK.
Infriksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit
infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun
bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di
pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan
mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi

.
.
.
.
.

ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK


berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated

Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil


>10 per lapang pandang

hampir 25-35Vo semua perempuan dewasa pernah

type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering


menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir
dengan gagal ginjal terminal (GGT)

Pasien telah mendapat terapi antimikroba


Terapi diuretika
Minum banyak
Waktu pengambilan sampel tidak tepat
Peranan bakteriofag

lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Bawah

Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti


ultrasonografi (USG) yang tersebar luas di masyarakat

Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:

1.

termasuk praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi


medis yang kuat dan benar.

Perempuan

Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi


kandung kemih disertai bakteriuria bermakna

TERMINOLOGI

lnfeksi Saluran Kemih (!SK)

2.

ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan


mikroorganisme (MO) dalam urin.

Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut


adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis
bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO

anaerobik.
Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin

sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria)'.


Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme (MO) mumi lebih daril}s colonyfonning
units (cfu/m7) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna
mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan

lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Atas


1. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalahproses
inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi

bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya

klinis ISK

bakteri
Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefritis kronis mungkin
akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau
infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan

tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang

refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria

2.

bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK


dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada
beberapa keadaan pasien dengan presentasi

1008

1009

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA

kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim


ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa

faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan


pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan


hr-rbungan antara bakteriuria asimptomatik dengan
pielonefritis kronik.

MIKBOORGANISME SALURAN KEMIH


Pola mikroorganisme (MO) bakteriuria seperti terlihat pada
Thbel 3. Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme

(MO) tunggal:
. Escherichio coli merupakan MO yang paling sering

EPIDEMIOLOGI
Infeksi saluran kemih (tSK) tergantung banyak faktor;
seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor
predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur
saluran kemih termasuk ginjal.
Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65
tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan

diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun


asimtomatik
Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti
Proteus spp (337o ISK anak laki-laki berusia 5 tahun),
Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase

negatif

Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO


lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali
pasca kateterisasi.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ISK

laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan,


kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).

Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering


ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode
sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 57o selama
periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik
meningkat mencapai 30c/o, balk laki-laki maupun
perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti terlihat
pada Tabel 2.

Patogenesis U ri nary Pathogens


Patogenesis bakteriuri asimtomatik menj adi bakteriuri
simtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host).
Peranan Patogenisitas Bakteri. Sejumlah flora saluran
cerna termastk E,scherichia coLi diduga terkait dengan
etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe
1.

0 (antigen) E.coli yang

patogen. Patogenisitas

E. CoLi terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida


dari lipopolisakarin (LPS) seperli terlihat pada Gambar 2.

.
.
.
.
.
.
.
.
.

Litiasis
Obstruksi saluran kemih
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes mellitus pasca tansplantasi ginjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sikle-cell
Senggama
Kehamilan dan pesefta KB dengan tablet progesteron
Kateterisasi

'tr
o
ia

.o

o:;
Oo\

Perempuan
Laki_laki

-Gambar 2. Permukaan Escherichia coli

'6

s
Hanya IG serotipe dari 170 serotipe O/E coll yang berhasil
diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga slrain E.coli inr

CL

o-

Usia (tahun)

Gambar 1. Prevalensi bakteriuria asimtomatik dengan usia

mempunyai patogenisitas khusus. Penelitian intensif berhasil


menentukan faktor virulensi E coll dikenal sebagai virulence
detenrrinalis, seperti terlihat pada Tabel 4.

1010

GINJAL HIPERTENSI

Gram positif

Gram negatif
Famili

Spesies

Genus

Enterobacteriaceae

Escherichia
Klebsiella
Proteus

coli
pneumontae
oxytasa
mirabilis
vulgaris

Enterobacter

cloacae
aerogenes

Providencia

rettgeri
stuartii

Morganella
Citrobacter

morganil
freundii
diversus

Serratia

morcescens

Pseudomonadaceae Pseudomonas

Famili

Spesies

Genus

Micrococcaceae

Staphylococcus aureus

Streptococceae

Streplococcus

fecalis
enterococcus

aerugtnosa

pili atau fimbriae maupun


non-fimbriae. Pada saat ini dikenal beberapa ttdhesiort
sepertifimbriae (tipe 1. P dan S).nonfentbrial adhesions
(DR haemaglutinin atau DFA component of DR blood
group), firnbrial odhesiorts (AFA-1 dan AFA-III),
tergantung dari organ

Penentu virulensi
Fimbriae

Adhesi
Pembentuk jaringan ikat (scarri ng)

Kapsul antigen K

Resistensi terhadap pertahanan


tubuh
Perlengketan (attachment)

Lipopolysaccharide
side chains (O
antigen)
Lipid A (endotoksin)

Resistensi terhadap fagositosis

lnhibisi perisialsis ureter


Pro-inflammatori

Kelasi besi
Antibiotika Resisten
Kemungkinan perlengketan

Membran protein
lainnya
Hemolysin

lnhibisi fungsi fagosit


Sekuestrasi besi

Bakteri patogen dari urin (urinary pathogens) dapat


menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga dari
faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri,
faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi.
Peranan Bakterial attachment of mucosq. Penelitian
membuktikan bahwa fimbriae Qtroteinaceous hair-like
proj ection from the bacterial surface) seperli terlihat pada
Gambar 2, merupakan salah satu pelengkap patogenesitas

yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada


permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P
fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang
terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.
Fimbriae dai' strain E. coli ini dapat diisolasi hanya dari
unn segar.

M-adhesions, G-adhesions dan cttrli adhesions (2).


Sifat patogenisitas lain dari E.coliberhubungan dengan
toksin. Dikenal beberapa toksin seperti cr-haemolisin,
cr-totoxic necrotizing faclor-1 (CNF-1), dan iron uplake
system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 957c
u-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan
denganpathogenici4'islands (PAIS) dan hanya 57o terikat
pada gen plasmio.

Resistensi uropatogenik E.coli terhadap serum


manusia dengan perantara (mediator) beberapa faktor
terutama aktivasi sistem komplemen termasuk membrane
attack complex (MAC). Mekanisme pertahanan tubuh
berhubungan dengan pembentukan kolisin (Col V), K-1,
Tra T proteins dan outer membrane protein (OHPA).
Menurut beberapa peneliti uropatogenik MO ditandai
dengan ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifat
uropatogen MO; seperti resistensi serum, sekuestrasi besi,

K yang muncul
mendahului manifestasi klinis ISK. Gen virulensi

pembentukan hidroksat dan antigen

dikendalikan faktor luar seperli suhu, ion besi, osmolaritas,

pH, dan tekanan oksigen. Laporan penelitian Johnson


mengungkapkan virulensi E.coli sebagit penyebab ISK
terdri atas fimbriae type 1 (587o), P'fimbriae (24Vo), aero
bactin (38Vo), haemoly sin (207o), antigen K (227o), tesistensi
serum (257o), dan antigen O (287o).

Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai


dengan kemampuan untuk mengalami perubahan

Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk

bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi

melekat (adhesion) mikroorganisme (MO) atau bakteri

fase MO

ini menunjukkan

peranan beberapa penentu

1011

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEIT'ASA

virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran


kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda
dalamkandung kemih dan ginjal.

2.

Peranan Faktor Tiran Rumah (host)

I'aktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiokrgi

klinik mendukung hipotesis peranan statlls saluran kemih


merupakan faktor risiko atau pencelus ISK. iadi faktor
bakteri dan status saluran kemih pasien memptlnyai
peranan penting untuk kolonisasi bakteri pitda saluran
kemih. Kolonisasi bakteria sering inengalarni kambuh
(eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi
saluran kernih. Dilatasi saluran kemih tennasuk pelvis ginjal
tanpa obstmksi saluran kemih dapat meuyebabkan
gangguan proses klirens normal dau sangat peka tethadap
inf'eksi. Gambar 3 memperlihatkan dilatasi ureter dan
kalises peivis ginjal pada perempuan hamil.

Perilaku

Lainnya

Senggama

Operasi
urogenital

Penggunaan
diafragma,

Terapi
estrogen

Biolog!s
Status
nonsekretorik

Kelainan
kongenital

Antigen
golongan
darah ABO

Urinary tract obs


truction
Riwayat infeksi
saluran kemih
sebelumnya
Diabetes
nkontinensi

kondom,
spermisida,
penggunaan
ant biotik terkini

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien


dengan saluran kemih normat (ISK tipe sederhana) lebih

besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik


kelompok sekretorik.
Penelitan lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat
dan dicluga mempunyai peranan penting untuk kepekaan
terhadap ISK rekuren.

di bandin gkan

PATOFISIOLOGI ISK
laki-laki maupun perempuan
udn selalu steril karena dipertahankanjumlah dan frekuensi
Pada individu nonnal, biasauya

kencing. Uretlo clistal merupakan ternpat kolonisasi


mikroorganis rne ilonpat!r) genic fastidio us Gram-positive
dan grarn negatif.
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme
asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada
beberapa pasien tertentu invasi mikroorganispre dapat
Gambar 3. Dilatasi kalises pelvis ginlal dan ureter pada kehamilan

Zat makanan dar-i bakteri akan meningkat dari normal,


diikuti refluks MO dari kandung kemih ke ginjal. Endotoksin
(lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks
vesikoureter ini sitatnya sementara dan hilang sendiri bila
mendapat terapi antibiotika.
Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat
berat bila refluks vesikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada
usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal
ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema
dengan/tanpa hipertensi.

Status imunologi pasien (ftosf). Penelitian laboratorium


mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada

Tabel 5 dapat dilihat beberapa faktor yang dapat


meningkatkan hubungan emtara berbagai ISK (ISK rekuren)
dan status sekretor (sekresi antigen darah yang larut dalam

air dan beberapa kelas imunoglobulin) sudah lama


diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan
golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe
fimbdae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.

mencapai ginjal. Proses

ini

dipermudah refl uks

vesikoureter.
Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang
ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteriemia.
Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut
septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus.

Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis


tafilokokus aureus) drkenal N e p hr it i s Lo hl e i n. B eberapa
peneliti melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat
lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.
(S

PRESENTASI KLINIS ISK


Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada
perempuan harus dilakukan investigasi faktor predisposisi
arau pencetus (Tabel 2).
Presentasi klinis ISK atas dan bawah pada pasien

dewasa seperti terungkap pada Gambar 4.

Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti


panas tinggi (39.5-40.5oC), disertai menggigil dan sakit
pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala

ISKbawah (sistitis).

t0t2

GINJAL HIPERTENSI

Klasifikasi

Demai'n
Kram

Nyeri punggung

Sekali-sekali

Mikroorganisme

Reinfeksi

Berlainan

Laki-laki atau
wanita

Sering episode

Berlainan

Wanita

ISK persisten

Sama

Terapi tidak

Sama

Wanita atau
laki-lak
Wanita atau

Sama

Wanita atau

ISK

Mi.rntah

Skoliosis

Patogenesis

ISK

Sering ISK

ISK

Penurunan berat badan


ISK setelah

terapi

SESUA

Tidak adekual
(relapsing)

laki-laki

Terapi inefektif
setelah
nfeksi
I nfeksi

laki-laki

rei

Nyeii suprapubik
Disuria
Frekuensi

Hematuria

Wanita atau

Sama

persisten
Reinfeksi
cepat
Fistula
enterovesikal

laki- aki
Sama/berlaina

Wanita atau
la

Berlaina

ki-laki

Wanita atau

aki-la ki

Urgen$l

j 8tienguiia

sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi


(.complicated).

l.
Gambar 4. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis

ISK sederh ana (uncomp licrrred). ISK akut tipe sederhana


(sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan harnil
mer-trpakan pen)i

akt rin-san (self linitecl

disense

dan tidak

men.vebabkan akibat lanjut jangka lan'ra

2.

ISK bawah (sistitis).

Presentasi klinis sistitis seperti sakit


suprapubik, polakisuria, nokturia, disuri a, dan stranguria

Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit


dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada
perempuan usia antara 20-50 tahun.
Presentasi klinis SUA sarlgat

niskin

(hanya disuri dan

sering kencing) disertai cfu/rr-rl urin <105; sering disebut


sistitis abakterialis. Sjndrom uretra akut (SUA) dibagi 3
kelompok pasien, yaitu: a). Kelompok pertama pasien
dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.c'oli dengan
cfu/ml urin 103-10s. Sumber int'eksi berasal dari kelenjar

ISK tipe berkomplikasr (corrtplicated)


. ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari
Lrmur

kehamilan; sepefti terlihat Tabel 7.

ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi


klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering
ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa
DM.

BAS. tidak diobati

peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien ini


memberikan respon baik terhadap antibiotik standar seperti
ampisilin. b). Kelompok kedua pasien lekosituri 10-50/
lapang pandang tinggi dan kultur urin steril. Kultur (biakan)
khusus ditemukan Chlamltdia trachomatis atau bakteri
anaerobik. c). Kelompok ketiga pasien tanpa piuri dan
biakan urin steril.
ISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri 2
kelompok, yaitu: a). Re-infeksi (re-infectons). Pada

umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu

dengan mikroorganisme (MO) yang berlainan.


b). Relapsing infectiort. Setiap kali infeksi disebabkan
mikroorganisme yang sama. disebabkan sumber infeksi
tidak mendapat terapi yang adekuat.

KOMPLIKAS' TSK
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe

Risiko potensial

Kondisi

ISK trimesker lll

Pielonefritis
Bayi prematur
Anemia
P regnancy-induced hype fte n sion
Bayi mengalami retardasi mental
Pertumbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death

BAS: Basiluria Asimtomatik

Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk


pielonefritis diikuti penurunan laju hltrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang
terkait spesies kandida dan infeksi Gram-negatif lainnya
dapat drjumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa di sebabkan MO pembentuk
gas seperti E. coli, Candida spp dan Klostridium tidak
jarang dijumpai pada DM. Pembentukan gas sangat
intensif padaparenkim giryal dan jaringan nekrosis diserlai
hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering
disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).

1013

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA

Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada


pasien dengan DM (4'7 Vo),nefrolitiasis (4IVo) dan obstruksi
weter (207o).

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ISK


Analisa urin rutiir, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa
putar, kultur urin, serla jumlah kuman/ml urin merupakan

protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK.


Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik
transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang

dianjurkan.

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidakboleh rutin, harus berdasarkan indikasi klinis
yang kuat (Tabel 8). Renal imaging procedures lunt:uk
investigasi faktor predisposisi ISK:

.
.

Ultrasonogram (USG)

Radiografi
- Foto polos perut
- PielografiIV

Micturatingcystogram
Isotop scanning

a
a

ISK kambuh (relapsing infection)


Pasien laki
Gejala urologik: kolik ginjal, piuria, hematuria
Hematuria persisten
Mikroorganisme (MO) jarang: Pseudomonas spp dan
Proteus spp

Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi


antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200
mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra


akut dengan hitung kuman 103- 105 memerlukan antibiotika
yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik

dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik


diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.

lnfeksi Saluran Kemih (!SK) Atas


Pielonefrits akut. Pada umumnya pasien dengan
pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara
satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit
48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti
terungkap pada Tabel 9.

The Infectious Disease Society of America

menganjurkan satu dari tiga altematif terapi antibiotik IV


sebagai terapi awal selama 48-72 iam sebelum diketahui

MO sebagai penyebabnya:

.
.
.

Fluorokuinolon

Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin


Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa
aminoglikosida.

ISK berulang dengan interval <6 minggu


a

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi


terhadap antibiotika oral
Pasien sakit berat atau debilitasi
Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengelami
kegagalan
Diperlukan investigasi lanjutan
Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia
lanjut

MANAJEMEN ISK

lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Bawah


Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake curan yang
banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi
simtomatik untuk alkal ini sasi unn:
. Hampir 807o pasien akan memberikan respon setelah 48
jam dengan antibiotikatunggal; seperti ampisilin 3 gram,
trimetoprim200mg

. Bila infeksi

menetap disertai kelainan urinalisis

PENCEGAHAN
Data epidemrologi klinik mengungkapkan

uji

saring

bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan


utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai
presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik
harus rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien
perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan

(lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5- 10


hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak
diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria.

pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan


kateterisasi laki-laki dan perempuan.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)


. Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang
intensif diikuti koreksi faktor risiko
. Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak

Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi

Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan


bakteriuria asimtomatik pada kehamilan bervariasi antara
2-l0Vo; dan tergantung dari status sosio-ekonomi.

Bila mikroorganisme lain seperti

Ureaplasma
diisolasi,
berhasil
vaginalis
urealyticum dan Gardnella

l0t4

GINJALHIPERTENSI

Resipien Transplantasi Ginial


Status

lnsiden

Prevalensi bakteriuria asimtomatik cukup tinggi mencapai


35-19Vo diantara resipien pada 3-4 bulan pertama pasca

Basiluri asimtomatik
Riwayat ISK sejak anak tanpa
pembentukan jaringan ikat
- Riwayat ISK sejak anak disertai
pembentukan jaringan ikat
Sistitis
Pielonefritis

4-10%

transplantasi ginjal; diduga terkait dengan indweLling

70k

resipien ini merupakan risiko pielonefritis akut (graft


infection), septikemia diikuti penurunan laju filtrasi glom-

a
a

catheter sebagai faktor risiko. Bakteriuria asimtomatik pada

4%

1-2To

prevalensi bakteriuria asimtomatik meningkat lebth dari21Vo.


Tetapi peranan kedua MO tersebut masih belum jelas.

erulus. Bakteriuria simtomatik dengan presentasi klinis yang

muncul 6 bulan perlama(late infection) pasca transplantasi


ginjal dengan presentasi klinik ringan.
Parameter hitung kuman/ml urin para resipien pasca
transplantasi ginjal modifikasi karena diuresis pasca cold

Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukan

ischemic time. Menurut beberapa peneliti, kriteria

basiluria asimtomatik dua kali berturut-turut MO yang sama


mempunyai sensitivitas 95Vo dan spesivitas 957o unitk
cenderung mengalami episode presentasi klinik ISK. Pada
kelompokperempuan ini tidak diperlukan terapi antimikoba,
cukup irigasi MO dengan asupan cairan yang banyak.
Setiap perempuan hamil dengan basiluri asimtomatik

bakteriuria asimtomatik dengan hitung kuman/ml urin.


Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatik pada
resipien transplantasi ginjal masih silang pendapat.
Sebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi untuk
resipien pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuria
asimtomatik disertai pi uri.

harus mendapat terapi antimikroba untuk mencegah


presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi kehamilannya;
seperti terungkap pada Thbel 7. Pada Tabel l0 diperlihatkan

insidens ISK selama kehamilan.

Bakteriuria Asimtomatik pada Diabetes


Melitus
Prevalensi bakteriuri asimtomatik pada perempuan disertai
diabetes melitus lebih banyak dibandingkan dengan
perempuan tanpa diabetes melitus. Patogenesis kepekaan

terhadap ISK diantara pasien diabetes melitus tidak


diketahui pasti. Penelitian epidemiologi klinik gagal

mencari hubungan antara prevalensi bakteriuria


asimtomatik dengan kualitas pengendalian hiperglikemia
(dengan parameter gula darah puasa dan HbAIC dan faal
ginjal. Peneliti lain Balasoiu D menemukan hubungan faktor
risiko gangguan faal kandung kemih (Bladder dysfunction)
dengan peningkatan kepekaan terhadap ISK pada
diabetes melitus. Disfungsi kandung kemih ini diduga
akibat disfungsi saraf autonom dan gangguan fungsi
leukosit PMN (opsonisasi, kemotaksis dan fagositosis).
Perubahan susunan kimiawi dan konsentrasi protein

ISK Berhubungan dengan Kateter


Pemasangan kateter jangka lama senng dilakukan pasien

usia lanjut. Data penelitian melaporkan prevalensi infeksi


nosokomial mencapai 10Vo didtga terkait pemasangan
kateter urin. Bakteriuri asimtomatik dilaporkan 26Vo drantara
kelompok pasier, indwelling catheter mtlai dari hari-2- I 0.
Hampir 7+ kelompokpasien tersebut diikuti presentasi klinik
ISK. Bakteriemia dengan prevalensi 3,67o diduga terkait
dari sumber saluran kemih. Peneliti Tambyah dan Maki
menemukan catheter-associated UTI sebagian besar
asimtomatik.

Bakteria patogen yang terkait dengan bakteriuri


dengan kateterisasi; seperti E. coli, Enterococcus,
Klebsiella, Pseudornonas, Proteus, Enterobacter, dan
Candida. Pada umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat

polimikroba.
Sebagian, besar

peneliti tidak menganjurkan antibiotika

sebagai pencegahan infeksi saluran kemih terkait kateter.

Negara maju seperti USA menganjurkan penggunaan


kateter urin berselaput campuran perak atau kateter oksida
perak untuk mencegah infeksi saluran kemih terkait kateter.

Tamm-Horsfaal diduga mempengaruhi perubahan


bacterial adhesion terhadap sel epitel yang dapat
mencetuskan infeksi saluran kemih (ISK).
Menurut beberapa peneliti basiluri asimtomatik pada

diabetes melitus merupakan faktor predisposisi


pielonefritis akut disertai mikrosis papiler dan insufisiensi
renal. Basiluria asimtomatik dengan mikroorganisme
pembentukan; seperti E.coli, Candida spp danklostridium
dapat menyebabkan pielonefritis emfisematosa disertai
syok septik dan vasomotor akut nefropati.
Beberapa peneliti lebih cenderung memberikan terapi
antimikroba pada basiluria asimtomatik pada pasien
dengan diabetes melitus.

REFEBENSI
Balasoiu D, Van Kissel KC, Van Kats-Renaud HJ, Collet TJ,
Hoepelman AI. Granulocyte function in woman wirh diabetes
and asymptomatic bacteriuria. Diabetic Care. 1997 ;20:.392- 5
Bass PF, Jarvis JAW and Mitchell CK. Urinary tract infections.
PrimaLry care: clinics in office practice. Volume 30 WB Saunders;

200s
Batalla MA, Ballodimus MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes
mellitus. Diabetologic. 191 l;7 : 297 -9
Evans DA, Hennekens CH, Miao L et a1. Bacteriuria and subsequent

mortality ln woman Lancet. 198211:156-8

101s

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASIA

Fowler JE Urinary tract infection and infldmmatory, year book


Med. Plub Inc; 1989 p 71-9.
Johson JR. Virulence factors in Escherichra coli urinary tract
infection. Clin Microbial Rev. 1991;4:80-128.
Kunnin CW. Detection, prevention and management of urinary
tract infection. 3'd edition. Phill Lie & Fabingen lnc 1974. p.

136-46.
Marsh FP The frequency of dysuria. Urology. In: Blandy

Gyford Blackwell Sc; 1976.

Jfl editor.

p.734-52.

it
1995;20:50-66.
Ottolini MC, Sfaer CM, Rushton HG, et al. Relationship of
asymptomatic bacteriuria and renal scarring with uropathic
bladders who are practising clean intermittent catheterization.
J Pediatr. 19951,121:368-72.
Patterson TH, Andriole VT Detection, significance and therapy of
Melillo KF. Asymptomatic bacteriuria in oldewr adults: when is
necessary to screen and treat ? Nurse Pract.

bacteriuria and therapy of bacteriuria in pregnancy. Infect Dis


Clin Norhi Am. 1997:11:593-608.

Raz R, Stamm WE. A control trial of intravaginal estriol in post


menopausal woman with recurrent urinary tract infections N

Engl Med. 1993329:753-6.


Schmaldienst S, Hod WH. Bacterial infection after renal transplantation. Nephrol. 1997 75:140-53.
Semetkowska-Jurkiewicz E, Galinsky J. Mannitius A, et al. Results
of 1O-years fol1ow-up of asymptomatic bacteriuria in diabetic

patients. Nephro Dial Transplant. 7990;5:466 (abstract).


Sukandar E. Tinjauan umum infeksi saluran kemih. Nefrologi klinik.
In: Sukandar E, editor 3rd edition 1997. p.25-43.
Stein G & Funfstuck. Asymptomatic bacteriuria: what to do. Nephrol

Dial Transplanr. 1999'14:1618-21 .


& Williams JD. Urinary tract infection in adults. Medicine

Tople N

Int.

1991;4:3604-10.

Toikoff-Rubin RH. Urinary tract infection in the renal transplant


recipient. Infectiology. 19911.7:2'7-33.

160
PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL
I Gde Raka Widiana

di

PENDAHULUAN
Jaringan tubulointerstitial terdiri dari seluruh jaringan ginjal
kecuali glomerulus. Istilah nefritis interstitialis perlama kali
diperkenalkan oleh Unanue dkk tahun 1966pada kelinci
percobaan yang mengalami glomerolunefritis. Inflamasi
atau cedera progresif pada interstitium ginjal akan merusak

jaringan ginjal secara luas yang pada akhirnya


menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Inflamasi
interstitial dapat dimulai dari dalam kompartemen
interstitium atau sebagai akibat cedera glomeruler atau
vaskuler. Walaupun berbagai cedera tubulointerstitial
disebabkan oleh proses toksik, obat, atau infeksi, namun,

sebagian besar proses inflamasi bersifat imunogenik.


Infiltrasi sel mononuclear yang terjadi mengakibatkan
pelepasan sitokin parakrin, yang secara bersama-sama
menyebabkan gangguan lingkungan mikro.

Ternyata hubungan antara gangguan struktur


glomerulus dan gangguan fungsi ginjal tidak begitu kuat.

Sebaliknya kerusakan kompartemen tubulointrstitial


berasosiasi lebih kuat dengan kinerja ginjal. Parameter

fungsional ginjal seperti klirens inulin, kapasitas


konsentrasi maksimal, ekskresi natrium ternyata berkorelasi

secara kuat dengan skor inflamasi tubulointerstitial.


Hubungan antara kelainan tubulointerstitial dan fungsi
ginjal sangat erat, hal ini dapat dijelaskan dengan beberapa
mekanisme, antara lain:

daerah tersebut. Gangguan aliran keluar arteriola


glomerulus mengakibatkan hipertensi intraglomeruler.
Hipertensi intraglomeruler mengakibatkan kerusakan
glomerulus dan sklerosis mesangial.

Ketiga, otoregilasi berupa mekanisme

feedbeck

tubuloglomerular juga mengalami gangguan. Pada keadaan

ini arteriola aferen tidak sensitif

terhadap sinyal

tubuloglomerular feedback. Mekanisme

ini mungkin

diperantarai oleh gangguan sistem renin-angiotensin lokal


atau gangguan produksi prostaglandin lokal.

Keempat, berkaitan dengan atrofi daerah intrestitium dan


penipisan epitel sepanjang daerah tubulus proksimal dan
thick ascending limb dain loop Henle. Akibat perubahan
ini, gradien osmotik ginjal normal mengalami penurunan
akibat menurunnya transpor natrium pada daerah loop
Henle ini. Hal ini mengakibatkan menurunnya absorpsi air
pada filtrat glomerulus yang mengakibatkan hiposteinuria
dan poliuria. Meningkatnya kandungan solut dan air pada
lumen tubulus akan menurunkan filtrasi glomerulus.
Akibatnya, rangsangan produksi renin oleh aparatus
juxtaglomerularis menurun. Akibatnya, reaksi vasokonstriksi
pada vasa eferen akibat rangsang angiotensin II menurun
dan filtrasi glomerulus juga menurun.

MEKANISME CEDERA TUBULOINTERSTISIAL

Pertama, secara anatomi, aliran urin terhalang dengan


obstruksi tubuler akibat proses radang. Inflamasi dan

Sumber inflamasi imunogenik dapat berasal dari antigen


nefritogenik yang berasal dari sel interstitial dan struktur
ekstraselulernya, atau berasal dari sirkulasi. Antigen ini
dapat berupa:

fibrosis interstitial dapat menyumbat tubulus dan


meningkatkan tekanan intratubuler. Atrofi tubulus dan
debris dalam tubulus menyumbat aliran filtrat glomerulus.

Kedua, berkaitan dengan meningkatnya resistensi vaskular

Antigen dari sel ginial dan membran basal


tubuler

dengan cedera tubuler progresif dan frbrosis. Pada keadaan

ini volume kapiler peritubuler menurun

pada daerah

Salah satu contoh antigen

infl amasi, edema dan fibrosis yang mengakibatkan iskhemia

L016

ini

adalah kompleks antigen

t0t7

PEIYYAKTT TUBULOINTERSTISIAL

Heyman nephritis. Contoh lain adalah protein TammHorsfall juga dijumpai pada permukaan sel tubulus dan
disekresi ke dalam lumen tubulus. Protein Tamm-Horsfall
atau uromodulin ini merupakan suatu glikoprotein yang
dapat membentuk deposit imun sepanjang basal sel
tubulus.

Konyugat Hapten-obat
Sejumlah golongan penisilin, sefalosporin, fenitoin
merupakan antigen ekstrarenal yang membentuk deposit
imun. Deposit ini terbentuk lokal in-situ atau berasal dari
kompleks sirkulasi.

Beberapa antibodi streptokoki nefritogenik dapat bereaksi

secara silang dengan kolagen tipe IV di daerah interstitium. Selain itu, bakteri E. coli dapat bereaksi silang dengan
protein Tamm-Horsfall. Antibodi anti-DNA dapat mengenal
komponen matriks ekstraseluler seperli laminin dan heparan
sulfat.

Antigen Ekstra-renal Dalam Bentuk Deposit


lmun
Contohnya, pada nefritis lupus dengan deposit DNA,
nefropati IgA, netiopati Sjogren, cryoglobulinemia. Lokasi
deposit ini tergantung dari muatan listrik, struktur antigen
dan dan antibodi, adanya reseptor Fc, mekanisme aliran
ginj al, klirens efektif dan banyak faktor lainnya.

RESPONS IMUN PADA PENYAKITTUBULO


INTERST!SIAL
Sebagian besar penyakit tubulointerstitial dimediasi oleh
proses imunologik. Antigen target-nya sendiri sebenarnya
tidak mampu merangsang reaksi imun. Namun, sebelumnya

ini

harus di proses dulu oleh APC (antigen

presenting cells) yangumumnya adalah sel makrofag dan


sel dendritik. Kemudian antigen berupa peptida yang telah
diproses ini dipresentasikan pada permukaan sel bersama

antigen MHC (major histocompatibility complex) klas I


dan klas II. Secara umum sel T helper yang menginduksi
produksi antibodi oleh sel B dan sel efektor mengenal
antigen yang diproses dalam kaitannya dengan MHC klas
II. Kemampuan dari sel limfosit T untuk membedakan
kompleks peptida-MHC ini diperkuat oleh protein CD4 atau

CDS pada permukaan sel limfosit. Kedua molekul


ko-reseptor

ini masing-masing dapat mengenal

menentukan tipe respons imun yang diinduksi oleh antigen tertentu. Antigen sitosolik (berkaitan dengan MHC
klas I) umumnya dikenal oleh sel T sitotoksik CDS, yang
dapat membunuh sel-sel terinfeksi yang mempresentasikannya. Di pihak lain, peptida dari jalur endositik (berkaitan
dengan MHC klas II) utamanya dipresentasikan kepada
sel T CD4 helper, membantu mengawali respons sel B

(memproduksi antibodi) dalam menyerang antigen


ekstraselular.

Antigen Akibat Mimikri Molekular

antigen

sel T CD8 umumnya mengenal peptida yang terikat pada

protein MHC klas I dan dikatakan sebagai class-l


res*icted, sedangkan, CD4 mengenal peptida yang
berikatan dengan MHC klas II disebut sebagai clas-Il
restricted. Hal ini merupakan faktor penting dalam

Reseptor sel limfosit T dapat mengenal kompleks


MHC-peptida antigen dengan ikatan pada residu spesifif
yang terdapat pada peptida dan regio yang sangat
polimorfik dari molekul MHC pada dan disekitar lekukan
ikatan peptida. Akibatnya, reseptor limfosit T ini dapat
membedakan berbagai peptida yang berbeda dan bentukbentuk alele yang berbeda dari protein MHC. Rantai
reseptor T disintesis melalui dari genom berbeda yang
kemudian ditata kembali. Sel memerlukan paling sedikit

dua sinyal yang teraktivasi. Sinyal pertama, dimulai


dengan ikatan aloantigen atau antigen yang telah
diproses dan dipresentasikan oleh MHC self kepada
kompleks TCR(T cell receptoillCD3. Sinyal kedua, untuk
aktivasi sel T terjadi akibat interaksi antara sejumlah
pasangan molekul ligan tambah an (ac c e s s o ry) pada APC
dan pada sel ! seperti yang terjadi antara molgkul CD28
pada limfosit T dan ligannyaB2T pada permukaan APC.
Pada ikata ligan spesifik, suatu sinyal dikeluarkan yang
akan bekerja secara sinergik bersama-sama sinyal yang
diinduksi oleh TCR akan mengaktivasi sel T. Sinyal ganda
ini akan men-triger CD4 sel T untukmengaktivasi ekspresi
gen sitokin IL-2 dan reseptor IL-2,yatg mengakibatkan

induksi ekspresi sitokin lain dan akan mengaktivasi


kaskade sel T seluruhnya untuk berjalan, yang pada
akhimya menyebabkan pembelahan sel. Bila sel T di-triger
tanpa disertai sinyal kedua, sel akan berubah menjadi
anergi yang selain bersifat inaktifjuga menjadi refrakter
terhadap setiap sinyal peng-aktif. Dalam beberapa menit

saja sel T.meninggalkan fase kuisen dalam siklus


pembelahan sel (G0). Kejadian spesifik yang menyertai

meliputi sintesis DNA, RNA dan protein baru pada


permukaan sel.

Respons imun dari

individu berkaitan

dengan

kerentanan terhadap penyakit. Toleransi imunologik terj adi

secara

karena kompleks antigen-MHC dari inang (host) tidak

spesifik salah satu dari domain immunoglobulin-like yang


bersifat non-polimrorfik yang terdapat pada molekul MHC.
Secara spesifik, CD4 berikatan dengan dornain p-2 pada
semua polipeptida MHC klas II dan CDS berikatan dengan
domain P-3 MHC klas I. Pengenalan oleh CD4 atau CD8
akan memberikan sinyal yang kuat pada sel T. Akibatnya,

mampu merangsang secara efektif respons imun.


Pengenalan peptida sendiri (.selfl dan peptida asing (non-

selfl membuat sistem imun secara seletif ber-reaksi


terhadap protein asing (mikroorganisme atau antigen),
bukan terhadap protein sendiri (selfl. Timus berperan dalam
seleksi sel T yang memiliki selektivitas.respons terhadap

1018

GINJAL HIPERTENSI

peptida non-self. Gangguan pengenalan ini membuat tubuh

bereaksi secara salah terhadap protein sendiri sehingga

terjadi penyakit otoimun. Respons imun dapat


diperantarai oleh kekebalan yang dimediasi oleh antibodi

(antibody -mediated immunity). Antibodi anti-TBM


(tubular basement membrane) sering dijumpai pada
banyak kasus berupa endapan linier pada membran basal

spesifik librosis ini bisa berasal dari proteinuria glomeruler


atau akibat adanya sel-sel radang pada ruang interstitial.
Kedua faktor ini menginduksi keluarnya sitokin lokal, yang

dapat mengubah epitel interstitial meniadi fibroblas.


Fibroblas ini kemudian mengalami prolit-erasi dan aktivasi

sehingga menyebabkan sintesis matriks dan/atau


mengakibatkan proteolisis. lihat Gambar 1.

tubulus. Selain itu reaksi imun dapat diperantarai oleh


sel (ceLl-mediated immuniry). Pada kasus ini infiltrasi sel
mononuclear dijumpai pada lebih dari 50% kasus. Sel-sel
tersebut meliputi sel limfosit T, monosit, sel limfosit B,
sel plasma, atau NK (natural killer cell). Pada sebagaian
besar kasus rasio CD4ICD8 mendekati 1. Kortikosteroid

Lesi ginjal primer

t
I

dapat secara rlyata menurunkan jumlah limfosit . Selain

itu, dijumpai peningkatan ekspresi antigen MHC kls

nfiltrat interstisial

Il

Fibrosis interstitial/atrofi tubular

T dan sel epitel tubulus, serta meningkatnva


ekspresi molekul adesi pada sel tubulus seperti ICAM-l
(intracelluLar adhesion molecules-1). Aktivitas
sitotoksisitas dari sel T bertanggung jawab terhadap
kerusakan sel tubulus yang mengakibatkan atrofi
tubulus. Pada kultur sel, dijumpai sel T sitotoksik

pada sel

mensintesis protein dengan aktivitas esterase serin dan


proteinpore-performing yang memiliki efek seperti MAC
(membrone attack compler) pada kaskade komplemen.
Respons imun pada penyakit tubulointerstitial dapat
diperantarai oleh proses amplifikasi dan sitokin. Proses
amplifikasi adalah proses yang menyertai peristiwa
endapan antibodi spesifik, deposisi kompleks imun.
infiltrasi sel T yang meningkatkan inflamasi dan cedera
jaringan. Proses amplifikasi ini terdiri dari aktivasi kaskade
komplemen yang berakhir pada pembentukan C5b-9
Qnembrane attack complex), pelepasan sejumlah sitokin
dan ensim protease dari sel serta atraksi dan aktivasi sel
efektor non-spesifik seperti makrofag dan eosinofil. Selsel ini dikenal bertanggung jawab terhadap kerusakan
jaringan lebih lanjut. Dari peristiwa ini diketahui ekspresi
C3 pada sel tubulus meningkat. Hilangnya reseptor C5a
pada binatang percobaan menurunkan secara nyata cedera

interstitial. Komplemen yang teraktivasi berperan dalam


patogenesis proteinuria, bersifat kemotaksis, namun. j uga
dapat berperan dalam klirens kompleks imun, dengan

demikian berperan dalam proses penyembuhan. Sel


parenkim dan sel infiltrat dapat juga mengekspresikan
molekul proinflamasi seperti kemokin yang memiliki
kemampuan kemotaksis, seperti IL-8 (interleukin-8),
RANTES dan MCP-1 (morLocl,te chemotctctic peptide-l).
Sintesis dan pelepasan endotelin I, suatu peptida yang

memiliki sifat-sifat proliferasi dan vasokonstriksi


menghasilkan aktivitas kemotaktik dan menarik sel monosit

serta merangsangnya untuk menghasilkan sitoki


pro-inflamasi.

Pada fase lanjut proses imun menyebabkan


fibrogenesis dan atrofi tubulus. Sebagian besar fibrosis
interstitial disebabkan oleh inflamasi dan cedera yang
dimulai dari kompartemen ginjal lainnya. Penctetus non-

Obliterasi kapiler post-glomeruler


I

V
Atrofi tubulus

Mekanisme Tu bulogl omerular


feedback

G omeru i atubu er

Penurunan fungsi gintal

r'

I
Penyakit ginjal kronik

Gambar 1. Skema lesi tubulointerstisial sampai penyakit

ginja.l

kronik

NEFRITIS INTERSTITIAL AKUT

Epidemiologi
Nefritis interstitial akuta (NIA) sering disebut nefritis
tubulointerstitial akuta.. NIA dilaporkan berlanggungjawab
thd 157o dari gagal ginjal akut.. Diperkirakan 25o/c gagal
ginjal kronik disebabkan oleh cedera ginjal persisten akibat

NIA asimtomatik. Pada populasi yang tampak sehat, yang


menjalani biopsi ginjal saat mengalami hematuria atau
proteinuria, 170 spesimen biopsi menunjukkan gambaran
nefritis interstitial. Antara 1-157o pasien yang mengalami
manifestasi gagal ginjal menunjukkan gambaran NIA pada
biopsi ginjal.

Etiologi
NIA paling sering disebabkan oleh obat-obatan. seperti
derivat penisilin (khususnya metisilin, sefalosporin),
rifampisin, sulfonamid, fenitoin, alopurinol, diuretika
golongan furosemid dan tiazid, interferon-alfa, omeprazol,

1019

PET\ryAKIT TUBULOINTERSTISIAL

dan golongan obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), 5-

berperan dalam hipersensitivitas tipe lambat dengan

aminosalicylic acid (5-ASA), propylthiouracil. Sorafenib,


suatu obat kanker sel ginjal tahap lanjut dilaporkan
menyebabkan insufisiensi ginjal yang berkaitan dengan
NIA, setelah mendapat terapi sorafenib 200 mg dua kali
sehari selama10 hari untuk kanker sel ginjal metastasis.
Akhir-akhir ini obat pengharnbat pompa proton (proton
pump inhibitor, [PPI]) banyak diresepkan oleh dokter di
Amerika, digunakan pada penyakit hiperasiditas lambung.
Pada satu riviu dari berbagai literatur di dunia, dilaporkan
64 kasus NIA yang terkait dengan obat PPI, yang 59
diantaranya dibuktikan dengan pemeriksaan biopsi ginjal,
lihat gambar 3. Obat PPI yang dilaporkan terkait dengan
NIA ini adalah omeprazole (41 kasus), pantoprazole (6
kasus), esomeprazole (3 kasus), lansoprazole (2 kasus),

pelpasan limfokin. CelL-mediared cytotoxiclr-v, dan

dan rabeprazole (2 kasus). dengan rerata lama pengobatan


sebelum NIA 13 minggu (kisaran 2-52 minggu). Pernah
dilaporkan pada penggunaan obat tradisional Cina untuk
pelangsing dan mushroom. tnfeksi sistemik, seperti difteria,
demam-skarlet, endokarditis bacterial akut, infeksi HIV dan
infeksi virus Epstein-Barr dan penyakit otoimun seperti

produksi limfokin memodulasi produksi matriks


ekstraselular dan fibroblas. Sel limtbsit B CD20 positif
dilaporkan ikut berperan dalam inf'lamasi jaringan intertitial
ginjerl. Bersama dengan sel limfosit T CD3 positif, sel limfbsit
B CD 20 positif ini membentuk struktur noduler yang lebih
besar. Ekspresi mRNA dari kemokin CXCL13 meningkat

sebanding den-ean mRNA CD20 pada jaringan


tubulointerstiti al. Protei n CXCt, I 3 ini banyak diternukan
pada infiltrat noduler dan berkaitan dengan jumlah sel
limfosit B CXCR5 positif. Diduga sel limfosit B CXCR5
positif direkrut melalui kemokin CXCL I 3 untuk membentuk
struktur mirip folikel intrarenal.

Patologi
Gambaran utama kelainan patologi adalah edema infiltrasi
sel-sel radang ke dalam kopartemen interstitial dengan

penjarangan glomerulus. Infiltrat sel radang terdiri dari sel


limtbsit T yang mengekspresi CD4, monosit, sel plasma
dan eosinofil, lihat Gambar 2. Men.rbrana basalis tubulus

sarkoidosis, sindroma Sjogren, SLE, penyakit antimembrana basalis tubulus ginjal, tubulointerstitial
nephritis-uveitis (TINU) syndronte merupakan etiologi
NIA. Sebagian besar NIA tidak diketahui penyebabnya

terputus dijumpai pada kasus yang berat. Pada pengecatan


dengan imunoflurosen mungkin dijumpai endapan IgG, IgM
atau komplemen yang berdistribusi linier atau grhiruler,

(idiopatik). Sindroma TINU ini pertama kali dilapor'trran pada

mengekspresi antigen MHC klas II dan molekul adesi


seperti ICAM-1. Pada penyakit kronik, infiltrat seluler
diganti dengan librosis yang mengakibatkan bentuk ginjal
ireguler dan kontraksi ginjal. Sel tubulus mengalami atrofi

tahun 1975. Sampai saat ini 200 kasus TINU telah


dilaporkan diseluruh dunia. NIA dilaporkrin sebesar 2-3%
dari semua gambaran biopsi ginjal dan 10-15% gambaran
biopsi ginjal dari pasien dengan acute kidnel: injury (AKI).

lm

unoetiopatogenesis

Seperti halnya penyakit tubulointertitial pada umumnya,


proses kekebalan humoral dan seluler berperan dalam

kerusakan jarin,qan interstitial. Antibodi terhadap


membran basalis tubulus dan sel limfosit T berperan dalam
reaksi terhadap antigen yang melekat pada membrana basa-

lis. Secara genetik toleransi imunologik menghilang


sehingga terjadi reaksi kekebalan terhadap antigen struktur
jarin gan badan (s elfl . Kemungkinan imunopatogen esis lain
adalah fenomena mimikri molekuler dari hapten yg berasal

dari obat atau antigen kuman terhadap jaringan


tubulointerstitial. Mungkin juga obat bisa berefek toksik
langsung terhadap struktur interstital. Regulasi imunologik
dilakukan oleh sel supresor-T, MHC (major histocompatibility complex) seperti dijelaskan di atas..Mekanisme
kerusakan jaringan melibatkan efektor yang terdiri dari
aktivasi komplemen, kemotaksis sel efektor. Reaksi humoral

menyangkut produksi IgE mengakibatkan aktivasi

lihat Gambar 3. Sebagian besar sel epitel tubulus

dan lumen dilatasi, glomerulus atubuler, suatu glomerulus


yang terputus dengan tubulus proksimal, dijumpai pada

nefropati cis-platin, nefropati lithrum, rejeksi alograf. Sel

tubulus yang rusak kemudian mengalami apoptosis.


Peristiwa apoptosis diperantarai oleh Fas death receptor.
yang mengaktivasi kaskade caspase dengan akibat
pemecahan protein intraseluler dan menghilangnya sel.
Nefrosklerosis dan glomerulosklerosis terjadi pada kasus

lanjut. Pada stadium ini sulit menentukan patologi


primernya. Bentuk lain, pembentukan granuloma. seperti
pada sarkoidosis dan tuberkulosis. Dalam bentukan
granuloma ini dapat ditunjukkan infiltrasi sel raksasa berinti
banyak (multinucleated) dan eosinofil pada jaringan
interstitium. Dalam granuloma ini sering dijumpai kalsifikasi
dengan nekrosis sentral, lihat Gambar 5.

Gejala Klinik
Secara

klinik NIA mudah ditegakkan, berdasarkan keluhan

dan tanda:

l.

eosinofil, basofil dan sel mast yang berperan dalam reaksi


hipersensitivitas. Mediator yang berperan dalam kerusakan

2.

jaringan meliputi ensim protease, leukotrien, superoksida


dan peroksida. Tanda utama histopatologik dari NIA
adalah infiltrasi sel limfosit dari subset helper-T. Sel ini

3.

Perjalanan penyakit beberapa hari sampai bermingguminggu, dengan puncak proses imun sekitar 2 minggu
Mneingkatnya kadar kreatinin serum dengan cepat (0,30,5 mg/dl/hari)
Triad: febris (pada sekitar 80% kasus), ruamkulit (pada
sekitar 507o kasus) dan esonofilia (sekitar 80% kasus)

t020

GINJAL HIPERTENSI

yang biasanya terjadi sekitar' 10- I 5 hari setelah dirnulai

pemberian obat-obatan.

4. Gejala spesilik:

pasien yang men-Ealami infeksi, dengan


+*"

antibiotika. febris mereda. nlrrun kemudian febris


kambuh setelah beberapa hari

{*-

rff
Gambar 1. Gambaran eksudat dan fibrosis laringan interstisial,
atrofi tubulus, dan glomerulus masih utuh

):F

d
.

Gambar 4. Gambaran granuloma pada biopsi ginjal dengan NIA


Gambar A, memperlihatkan kalfifikasi (tanda panah): gambar B,
infiltrasi sel raksasa berinti banyak (multinucleated) pada jaringan
interstitium, gambar C infiltrasi sel eosinofil pada jaringan interstitium, dan gambar D granuloma dengan nekrosis sentral,

Pemeriksaan Penunjang

l.

Gambar 2. Endapan kompleks imun pada membrana basalis


tubulus dengan mikroskop imunfluoi'esan

2.

Urinerlisis dijumpai proteinuria ringan atau sedang.


hematuria mikroskopik. piuria steril dengan silinder
leukosit. esonofiliuria (dengan pengecatan hansel,
sensitif untuk NIA). Bila dijumpai silinder eritrositharus
dipikirkan penyakit glomeruler.
USG menunjukkan ukuran ginjal membesar
(nefromegali)

3.

biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak


khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel
plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil,
destruksi tubuler. Glomerulus umumnya masih utuh.
Fibrosis interstitial dan atrofi tubulus menunjukkan
kerusakan interstitial ireversibel dengan gagal ginjal
kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad
fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk
pemulihan.

Terapi
1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat
potensial menyebabkan NIA

2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika

yang

atau anti-

vlrus
Gambar 3. Biopsi jarum ginjal pasien NIA yang berkaitan dengan
pengobatan lansoprazole. Tampak inflamasi dengan infiltrasi
eosinofil pada jaringan interstitium

3.

periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum,


diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari
setelah faktor penyebab dihilangkan.

t02t

PEITYAKIT TUBULOINTERSTISIAL

4.

bila gejala klinik dan laboratorik tidak membaik setelah

faktor penyebab potensial dihilangkan, dimulai


pemberian kortikosteroid.
Sebaiknya kortikosteroid diberikan setelah pemeriksaan
biopsi. Biopsi bertujuan untuk mengkofirmasi diagnosis dan kortikosteroid diberikan bisa hasil biopsi tidak
menunjukkan fibrosis signifikan.
Prednison 1 mglkg BB diberikan selama 4-6 minggu.

Bila selama 1-2 minggu terapi prednison tidak ada


perbaikan, diberikan kombinasi dengan siklosfosfamid
2 mgkg BB. Bila tidak terjadi perbaikan selama 5-6
minggu, siklosfosfamid dihentikan dan kortikosteroid
diturunkan dengan tapper selama beberapa minggu. Bila
terjadi perbaikan fungsi ginjal setelah terapi kombinasi,
terapi ini diteruskan selama 1 tahun.
Efek samping siklosfosfamid yang perlu diperhatikan
adalah aktivasi infeksi virus laten, sistitis hemoragika

dan toksisitas gonadal (sterilitas). Sistitis dapat

5.

dihindari dengan rehidrasi selama terapi.


Paparan kronik terhadap zat kimia dan obat dapat
mengakibatkan gagal ginjal kronik. Bila terjadi gagal
ginjal kronik, terapi yang diberikan berupa terapi
suportif gagal ginjal kronik. Bila berkembang menjadi
gagal ginjal terminal dialysis dan kemudian transplantasi
merupakan terapi pilihan.

spesifrk gagal ginjal, tergantung derajat gagal ginjal seperti


lemah, mual, nokturia atau gangguan tidur. Gambaran
laboratorium khas meliputi proteinuria pada kisaran nonnefrotik, hematuria mikroskopik, piuria dan glukosuria.

Selain itu, dijumpai gangguan fungsi asidifikasi


(pengasaman) dan pemekatan (konsentrasi) urin akibat
gangguan fungsi tubulus proksimal atau distal. Kadar asam
urat tidak begitu tinggi dan anemia sering dijumpai. Sekirar
507o pasien mengalami hipertensi yang tidak berkorelasi

dengan derajad penurunan fungsi ginjal.

Etiologi
Secara umum faktor etiologi pada

NIA dengan paparan

bahan toksik jangka panjang dapat menyebabkan NIK,

namun terdapat beberapa gambaran khusus NIK seperti


berikut:

Nefropati endemik. Nefropati Balkan merupakan salah satu


contoh NIK endemik yang terjadi di daerah B ulgaria, bekas
Yugoslavia dan Rumania. Penyebabnya belum diketahui,

diduga berkaitan denga paparan timah hitam jangka


panjang, infeksi sehingga diagnosis dini sulit ditegakkan.
Pasien umumnya mengeluh gejala tak spesifik, seperti

meningkatnya ekskresi protein tubulus (beta2


mikroglobulin, lisosim, light chain, retinal binding
ensimuria (1y'- ac e thyl- p-D - gluc o s aminidase), dan
menurunnya kapasitas konsentrasi urin. Ekskresi beta-2
mikroglobulin merupakan indikator sensitif untuk kerusakan
awal.. Tidak dijumpai adanya antibodi anti-GBM atau antiTBM. Sekitar 2-417o pasien dilaporkan mengalami tumor

p ro t e in),

NEFRITIS INTEBSTITAL KRONIK

Patologi
Gambaran patologi nefritis interstitial kronik (NIK)
bervariasi, mulai dari atrofi tubulus, penipisen sel epitel
tubulus, dilatasi tubulus dan infiltrasi sel mononuklear ke
dalam kompartemen interstitial diantara tubulus. Membran

basalis tubulus umumnya menebal. Kadang-kadang


dijumpai silinder luminal yang terdiri dari neutrofil dan
limfosit. Infiltrat seluler terdrn dari limfosit, kadang-kadang
eosinofil, sel plasma dan neutrofil. Pada kasus yangjarang
dijumpai perdarahan dan edema dengan infiltrat sel yang
didominasi oleh neutrofil. Gambaran imunofluorensen
menunjukkan adanya endapan komplemen C3, IgG
sepanjang membran basalis dengan distribusi linier.
Dengan mikroskop cahaya, tampak glomerulus masih

normal walapun telah dijumpai penurunan filtrasi


glomerulus yang nyata. Bila penyakit berjalan lanjut,
kelainan glomerulus seperti fibrosis peri-glomeruler dan

glomerulosklerosis bahkan sklerosis global sering


dijumpai.

Gambaran klinik
Pada kebanyakan kasus

Sarkoidosis. Penyakit sarkoidosis paling sering melibatkan


ginjal melalui mekanisme gangguan metablisme kalsium.

Sekitar l0-157o pasien dengan sarkoidosis mengalami


hiperkalsemia yang menyebabkan pemekatan darah,
menurunnya laju filtrasi glomerulus atau nefrokalsinosis
atau nefrolitiasis. Walaupun secara patologi, jaringan
interstitial mengalami granuloma tanpa pengejuan
- c as e at in g ), namun, tampaknya gangguan fungsi
ginjal lebih disebabkan oleh hiperkalsemia, karena dengan
pemberian volume cairan fungsi ginjal dapat dikoreksi.
Secara epidemiologi sarkoidosis lebih banyak menyerang

(.non

perempuan dari pada lakiJaki.


Secara patologi, penyakit ginjal sarkoidosis ditandai
dengan dijumpainya granul oma non- cas e ating y ar,g terdii

dari limfosit, histiosit dan sel-sel raksasa (giant cells).


Luasnya granuloma di ginjal bervariasi, pada beberapa
kasus granuloma ini meluas sampai ke korteks, sehingga
dapat merusak arkitektur ginjal. Infiltrasi limfosit dan
fibrosis periglomeruler fokal sering dijumpai disamping

granuloma. Dengan mikroskop imunofluorosen dan


NIK terdiagnosis melalui skrining

dengan dijumpainya kelainan urinalisis. atau penurunan

fungsi ginjal. Paling sering pasien mengalami keluhan


sistemik akibat penyakit dasarnya atau keluhan non-

mikroskop elektron, tidak dijumpai adanya deposit imun.


Dengan terapi kortikosteroid, penyembuhan pasien
dapat terlihat dengan membaiknya laju filtrasi glomerulus
secara nyata.dan menghilangnya granuloma dan infiltrat

L022

GINJAL HIPERTENSI

limfosit pada biopsi. Demikian juga hiperkalsemia membaik


setelah terapi kortikosteroid ini. Siklofosfamid dapat
dipakai sebagai terapi alternatif apabila terjadi intoleransi
atau refrakter terhadap korlikosteroid. Penyakit lain yang
ditandai dengan adanyapembentukan granuloma adalah
tuberkulosis, silikosis, histoplasmosis.

Mieloma multipel (MM). Mekanisme MM dapat


menyebabkan insufisiensi renal terdiri dari cast nephropathy,

bersama-sama dengan kontraksi volume cairan badan,


hiperkalsemia, nefrokalsinosis dan hiperurikemia.

Perubahan patologi khas pada

MM

adalah

ditemukannya silinder protein pada segmen nefron distal


yang mengalami atrofi dan dilatasi yang dikelilingi oleh
sel-sel raksasa (mungkin berasal dari monosit-makrofag).
Silinder ini khususnya mengandung protein Tamm-Horsfall
dan protein light chain. Kelainan lainnya adalah infiltrasi
sel mononuklear dan sel plasma di daerah interstitium,
kalsifikasi interstitium, deposit amiloid pada penbuluh
darah dan glomerulus. Dengan teknik imunofluorosesn,

umumnya bersifat reversibel. Insidensi NA sangat


bervariasi, perampuan lebih sering (5-7 kali) diserang
daripada laki-laki. Di Skotlandia, Belgia dan Australia 1020Vo penyakttginjal tahap akhir disebabkan oleh NA. Pasien
dengan NA umumnya sering mengkonsumsi obat-obat
analgetika untuk mengobati sakit kepala, nyeri rematik atau
sakit perut. Komponen kafein dalam obat meningkatkan
ketergantungan pasien pada obat, selain keluhan yang
sering diderita. Satu laporan menyebutkan bahwa NA baru
terjadi apabila pasien minum obat 6 tablet selama lebih dan

3 tahun. Juga dilaporkan bahwa untuk terjadinya NA,


diperlukan minum obat kombinasi antara analgetikaanalgetika, misalnya diantara aspirin, asetaminofen,
fenasetin, kafein atau kodein. Pemberian obat anti-inflamasi
non-steroid dosis besarjangka panjang meningkatkan risiko
NIKdan gagal ginjal.

Secara patologi djumpai kelainan non-spesifik atau

kelainan spesifik berupa NIK atau nekrosis papilaris,


penglisutan (contracted) ginjal. Dengan mikroskop

bersifat nefrotoksik.

cahaya, dijumpai fibrosis interstitial dan atrofi tubulus dan


kadang-kadang infiltrasi mononuklear. Kadang-kadang
dijumpai bersama-sama dengan glomerulosklerosis fokal,
kalsifikasi interstitial. Kalsikifikasi papiler yang diagnosis
dengan non-contrast CT-scan sangat sensitif dan spesifik
untuk mendignosis NA.

Nefritis radiasi. Nefritis radiasi sering terjadi

Nefripati asam urat (NAU). Sejak dulu hiperurikemia

kadang-kadang dijumpai endapan light chain sepanjang


membran basal glomerulus dan tubulus. Terupipada cast

nephropathy MM ini terdiri dari kemoterapi, alkalinisasi

urin, pemberian cairan hipotonis untuk menginduksi


poliuria dan hindari bahan-bahan radiokontras yang
secara akut
setelah dalam setahun terapi radiasi. Bentuk kronik, terjadi

bila terapi radiasi dilakukan lebih lama dari satu tahun.


Namun, akhor-akhir ini dengan perubahan protokol terapi
radiasi, nefritis radiasijarang dilaporkan. Gejala dan tanda
nefritis radiasi meliputi penurunan laju filtrasi glomerulus,
hipertensi. dan proleinuria.
Gambaran patologi meliputi fibrosis interstitial, namun,
karena hipertensi sering berkembang mulai awal penyakit,
fibrosis ini sulit dibedakan dengan nefrosklerosis akibat
hipertensi. Patogenesis cedera radiasi pada ginjal manusia
sulit dijelaskan. Namun, pada binatang percobaan dapat
diperlihatkan cedera radiasi menyebabkan pembengkakan
sel endotel, kemudian berkembang oklusi vaskular dan
atrofi tubulus. Awalnya terjadi peningkatan aliran darah
ke ginjal, kemudian diikuti dengan penurunan aliran darah

ginjal dan glomerulus dan penurunan laju filtrasi

dikartkan dengan NIK Nefripati akibat hiperurikemia disebut


gouty nephropathy. Sehitar ll%o penyakit interstitial kronik
berkaitann dengan gangguan metabolisme asam urat. Harus
diperhatikan pasien dengan penurunan fungsi ginjal, kadar
asam urat darah biasanya di atas 1 0 mg/dl, hal ini berkaitan

dengan menurunnya filtrasi glomerulus atau berkaitan


dengan pemakaian diuretika. Terapi hiperurikemia penting
untuk mencegah pemburukan fungsi ginjal dengan obat
dan diet rendah purin.

Hiperkalsemia. Kelainan metabolisme kalsium yang


menyebabkan hiperkalsemia atau meningkatnya turn-over

kalsium memberikan efek multiplikatif terhadap ginjal.


Hiperkalsemia menurunkan laju filtrasi glomerulus melalui
mekanisme vasokokstriksi ginjal, menurunnya koefi sien

ultrafiltrasi glomerulus, dan kontraksi volume akibat


gangguan kapasitas konsentrasi ginjal yang disebabkan

glomerulus. Perubahan-perubahan ini mungkin dimediasi


oleh sistem renin-angiotensin.
Nefritis radiasi merupakan penyakit yang dose dependent (terganitng dosis radiasi). Sebagian besar nefritis
radiasi baru terjadi pada dosis radiasi lebih dari 2300 rad.
Risiko nefritis radiasi dapat dikurangi dengan shielding
(melindungi daerah ginjal) atau dosis radiasi yang terputusputus. Selama radiasi pemberian obat-obat yang potensial
nefrotoksik harus dihindari.

tubulus, khususnya disekitar tubulus distalis atau tubulus


pengumpul ( c olle ctin g duct). Aklbatnya terj adi infiltrasi
sel mononuklear dan nekrosis tubuler.

Nefropati analgesik (NA). Penggunaan analgetika dosis

penyerapan tulang (neoplasma dan mieloma multipel), atau

besar dan jangka panjang secara epidemiologik banyak


dikaitkan dengan NIK dan nekrosis papilaris. NA analgesik

asidosis tubuler distal. Terapi hiperkalsemia ditujukan


terhadap penyakit primer, menurunkan kadar kalsium

oleh resistensi hormon vasopresin. Gangguan metabolisme

kalsium dapat menyebabkan nefrikalsinosis dengan


endapan kalsium di ginjal, disekitar basal membran

Nefrokalsinosis dapat juga terjadi pada pasien


normikalsemik dengan meningkatnya absorpsi kalsium
(pada penyakit sarkoidosis, intoksikasi vitamin D),

t023

PEITYAKIT TUBULOINTERSITISIAL

plasma dan koreksi kelainan asam-basa.

Nefropati Lead (timah hitam) - NL. NL banyak terjadi pada

Nefropati hipokalemik (NH). Kelainan ini jarang terjadi,


disebabkan oleh hipokalemia terus-menerus. NH dapat

papeLran

bersifat penyakit keturunan atau penyakit yang didapat.


Bentuk NH yang diturunkan secara genetik disebabkan
kelainan yang berkaitan dengan HLA (human leucocyte
antigen), dan ditandai dengan pengeluaran kalium oleh
ginjal akibat sebab yang tidak diketahui, tekanan darah
normal, meningkatnya renin dan aldosteron darah dan
meningkatnya ekskresi prostaglandin urin.

Secara patologik dijumpai vakuolisasi tubulus


proksimal. Patogenesis NH belum jelas, namun dari buktibukti pada tikus percobaan, hipokalemia merangsang

amniogenesis (karena berkaitan dengan asidosis


intraseluler), yang kemudian merangsang aktivasi
komplemen, menarik sel-sel radang ke dalam kompartemen

interstitial.
Oksalosis. Hiperoksaluria terjadi akibat kelainan bawaan,
meningkatnya absorpsi oksalat di usus, atau meningkatnya
beban oksalat secara masif dan akut. Ketiga faktor ini dapat

mengganggu fungsi ginjal. Hiperoksaluria primer


disebabkan gangguan ensim 2-oftsaloglutaratglioksalat
karboligase (tipe-1) atau gangguan ensim 2-gliseric
dehidrogronase (tipe-2). Pasien-pasien ini umumnya
mengalami gagal ginjal sebelum usia dewasa. Pasien-pasien
dengan penyakit radang :usns (inflanntor_y- bow'el disease)
arau bypass ileal-jejunal mengalami peningkatan absorpsi
oksalat usus. Ovedosis vitamin C dan minum etilin glikol
menyebabkan presipitasi kristal oksalat intratubuler dan
gagal ginjal akut.

Nefropati abstruktif (NO). Obstroksi parsial atau total


mengakibatkan menurunya laju filtrasi glomerulus dan
menurunnya reabsorpsi solut oleh tubulus, gangguan
ekskresi kalium dan hidrogen, gangguan kapasitas
konsentrasi akibat resistensi vasopresin (diabetes
insipidus nefrogenik). Kelainan patologik yang menyertai
meliputi librosis glomeruler dan tubulus, atrofi tubulus, dan
kadang-kadang sklerosis glomeruler fokal.
Secara patofisiologik, terjadi penurunan laju filtrasi
glomerulus nefron tunggal akibat menurunnya aliran plasma
ginjal dan menurunnya tekanan hidrolik, dan menurunnya
jumlah nefron yang masih berfungsi. Mediator-mediator

yang berperan terhadap menurunnya laju filtrasi


glomerulus nefron tunggal adalah angiotensin II,
tromboksan 42. hormon anti-diuresis dan leukotrien serta
nitric oxide.
Secara patologik, akibat obstruksi saluran kemih secara
akut dan kronik menyebabkan infiltrasi sel mononunklear

terutama makrofag dan sel limfoist T CD4 disekitar sel

tubulus. Sel-sel ini menghilang setelah tindakan


deobstruksi. Infi ltrasi sel-sel I eukosit mungkin disebabkan
oleh pelepasan kemoatraktan lipid oleh ginjal. Pelepasan

TGF-P oleh sel-sel infiltrat berperan pada fibrosis


interstitial.

jangka panjang sumber-sumber timah hitam seperli

pipa air tipe lama, pot tempat air, cat mengandung timah

hitam. Diagnosis NL dapat dibuat dengan dijumpai


meningkatnya ekskrasi timah hitam (>0,6 mgl24 jam) setelah
pemberian 1 g disodium EDTA dan dijumpainya penurunan

fungsi ginjal. Sinar tembus fluorosen untuk melihat


cadangan timah hitam tulang merupakan cara cepat dan

non-invasif untuk menentukan adanya paparan timah


hitam. Deposit timah hitam umumnya terjadi pada bagian
33 tubulus proksimal. Adanyanuclear inclusion di daerah
ini secara patologi merupakan tanda spesifik NL. Kelainan
tubulus ini berkaitan dengan disfungsi tubulus proksimal
(banyak dijumpai pada anak-anak) dan sindroma Fanconi.
Pada orang dewasa NL ditandai dengan NIK dengan
fibrosis interstitial, atrofi tubulus dan nefrosklerosis. Pasien
sering mengalami artritis gout rekuren, hiperurikemia,
hipertensi. EDTA dianjukan untuk terapi (terapi khelating)
dan dipakai untuk kepentingan diagnostik.

Nefropati Cadmium (NC). NC dapat terjadi pada individuindividu yang telpapar jangka panjang dengan cadmium,
seperti yang terjadi pada pekerj a-pekerja peleburan logam.
Cadmium terikat dengan metallothionein dan kompleks ini
akan di-pinositosis oleh sel tubulus proksimal. Ginjal dan
hati adalah dua organ yang terutama terlibat. Waktu paruh
cadmium dalam tubuh lebih dari 10 tahun. Cadmium akan
segera disimpan dijaringan setelah paparan akut sehingga
kadamya di dalam darah segera menurun. Eksresi cadmium
di urin akan terjadi bila ambang endapan cadmium di ginjal
terlampaui. Intoksikasi cadmium menyebabkap disfungsi
tubulus proksimal, hiperkalsiuria dengan nefrolitiasis dan
penyakit tulang metabolik dengan manifestasi nyeri tulang.

Perjalanan penyakit dan terapi NIK


Terapi dasar NIK adalah terapi penyakit primemya dengan
usaha mengidentifikasi bahan eksogen penyebab (obat,

logam berat) atau kondisi seperti obstruksi dan infeksi


dan menghilangkannya. Usaha lainnya, mengendalikan
tekanan darah (dengan ACE-inhibitor), terapi kelainan
elektrolit, kelainan asam basa, hiperurikemia dan gangguan
metabolisme fosfat. Terapi yang lebih spesifik dengan

chelating agent tntuk intoksikasi timah hitam. Terapi


kortikosteroid untuk sarkoidosis

REFERENSI
Muller GA, Zeisberg M and Strutz F. The importance of
tubulointerstitial damage in progressive renal disease. Nephrol
Dial Transplant 2000; 15: 576-577.
Wotf G. Angiotensin II as a mediator of tubulointerstitial injury.
Nephrol Dial Transplant 2000;15: S61-563.
Kelly CL and Neilson EG dalam Brenner BM (ed). Brenner's and
Rector's The Kidney '7'h ed 2004. Tubulointerstitial diseases,
Philadelphia. Pp 1483-l5l 1-

1024

Riott I, Brostoff J & Male D. Major histocompatibility complex


and transplantation dalam Immunology 6'h ed 1996. Mosby,
Edinberg 2001. Pp 426-30.
Ross WD Immune system dalam Introduction to Molecular Medicine 2nd ed, 1996. Springer Verlag, New York.:Pp I 16.
Helderman JH and Goral S. Transplantation immunology dalam
Danovitch GM (ed) Hamdbook of kidney transplantation 2nd
ed 1996. p 2l-23. Little brown and Co, Boston.

[-Hong Hsu S and Couser WG. Chronic progression of


tubulointerstitial damage in proteinuric renal disease is mediatad
by complement activation: a therapeutic role for complement
inhibitor. J Am Soc Nephrol 2003 14 5186-5191.
Benigni A. Tubulointerstitial disease mediators of injury: the role of
endothelin. Nephrol Dial Transplant 2000;15: 550-552
De Broe M, Stolear JC, Nouwen EJ and Elsevier MM. 5-aminosalicylic acid (5-ASA) and chronic tubulointerstitial nephritis in
patients with chronic inflammatory bowel disease: is there a
1ink. Nephrol Dial Transplant 1997;12: 1839-1841.
Nakahama H, Nakamura H, Kitada O and Sugita M. Chronic drug
induced tubulointerstitial nephritis witb renal failure associated
with prophylthiouracil therapy. Case report. Nephrol Dial Transplant 1999;14: 1263-1265.
Izzedlne H, Brocheriou I, Rixe O, Deray G Interstitial nephritis in

patients taking sorafenib. Nephrol Dial Transpiant


2001:22:2411.

GINJALHIPERTENSI

Sierra et al. Systematic review: Proton pump inhibitor- associated


acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther

2007:26:545.
Ricketson J, Kimel G, Spence J, Weir R. Acute allergic interstitial
nephritis after use of pantoprazoie. CAMJ 2009; 180(5):5358

Sinnamon KT, Courtney AE, Harron C, O'Rourke DM & Mulan


RN Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome:
epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus

2008:2:112-6.
Moroyama T, Kawada N, Nagatoya K, Horio M, Imai E and Hori M
Oxidative stress in tubulointerstitial injury: a therapeutic po-

tential of antioxidant towards interstitial fibrosis. Nephrol Dila


Transplant 2000; 15: S47-S49
Heller F, Lindenmeyer MT, Cohen CD et al The contribution of B

cells to renal interstitial inflammation Am J

Pathol

2007 ;17 0:45'7 -468 .


Marcussen N. Tubulointerstitial damage leads to atubular glomeruli:

significance and possible role in progression. Nephrol Dial


Trandplant 20001 15: S74-S75.
Hughes J. Apoptosis in tubulointerstitial renal disease Nephrol Dial
Tranasplant 2000; I5 :555-S57.
Joss N. Morris S, Young B, & Geddes C. Granulomatous Interstitial
Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2007t2:222-30.

161
BATU SALURAN KEMIH
Mochammad Sja'bani

Laboratorium Patologi Klinik Universitas Gadjah Mada


sekitar tahun 1964 dar 7914, menunjukkan kenaikan
proporsi batu ginjal dibanding proporsi batu kandung
kemih. Sekitar tahun 1964- 1969 didapatkan proporsi batu
ginjal sebesar 20Vo dan batu kandung kemih sebesar 807o,
tetapi pada tahun 1970-1914batt ginjal sebesar 70 persen

PENDAHULUAN
Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan
menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal
merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan
mengandung komponen kristal serta matriks organik.
Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan
bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung
kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu

0I-I

44 batu) dan batu kandung kemi h 30 persen (43 I I 44

batu).

kalsium. Batu oksalat, kalsiurn oksalat, atau kalsium fosfat,

Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang tahun 1979 telah


dirawat 166 pasien batu saluran kemih atau 52110.000 pasien

dijumpai sampai 65-85Vo dari jumlah

rawat inap. Hampir keseluruhan pasien (997o) datang

secara bersama dapat

keseluruhan batu ginjal.


Sukahatya dan Muhamad Ali (1975) melaporkan dari
96 batu saluran kemih ditemukan batu dengan kandungan
asam urat tinggi, bentuk murni sebesar 24 (257o) dan
campuran bersama kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar
76 (797o), sedangkan batu kalsium oksalat/kalsium fosfat
sebesar 7 | (1 3Vo)

dengan problem medis ba,tg ginjal yang dilaporkan sebesar


35Vo.Padatahun 1981-1983 dilaporkan dari 634 pasien batu
saluran kemih didapatkan 337 pasien batu ginjal (53Eo).
Pada tahun 1983 di Rumah Sakit DR. Sardjito dilaporkan
64 pasien dirawat dengan batu saluran kemih, batu ginjal
J5c/e danbait kandung kem1h257o. Kejadian batu saluran
kegrjh terdapat sebesar 57110.000 pasien rawat inap. Pada

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan


di saluran kemih. Di Negara maju sepertiAmerika Serikat,
Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di
saluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang
seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak
dijumpai batu kandung kemih. Di daerah Semarang, sejak
tahun 1979 proporsi batu ginjal dijumpai relatif meningkat
dibanding proporsi batu kandung kemih. Peningkatan
kejadian batu pada saluran kemih bagian atas terjadi di
abad-20, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari
Negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu
saluran kemih bagian atas di Negara berkembang dijumpai
ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi

tahun 1986 dilaporkan prevalensi batu saluran kemih


sebesar 80/10.000 pasien rawat inap. Batu

l9

ginjal ditemukan

dari 89 pasien batu saluran kemih tersebut. Tampaknya

proporsi batu ginjal relatif stabil.


Di rumah sakit di Amerika Serikat kejadian batu ginjal
dilaporkan sekitar 7-10 pasien untuk setiap 1000 pasien
rumah sakit dan insidens dilaporkan 7-21 pasien untuk
setiap 10.000 orang dalam setahun. Pengambilan batu tanpa

operasi dengan litotripsi (extra corporeal shockwave

lithotripsy) atau penghancuran batu dengan gelombang


kejut, telah banyak dilakukan pada beberapa pusat
litotripsi.

serta dengan peningkatan pengeluaran biaya untuk


PATOG EN ESIS DAN KLASIFI KASI

kebutuhan makanan perkapita.


Di beberapa rumah sakit di Indonesia dilaporkan ada
perubahan proporsi batu ginjal dibandingkan batu saluran

Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan

kemih bagian bawah. Hasil analisis jenis batu ginjal di

supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor

102

t026

GINJAL HIPERTENSI

pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu


kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein.

Sekitar delapan puluh persen pasien batu ginjal


merupakan batu kalsium. dan kebanyakan terdiri dari
kalsium oksalat atau agakjarang sebagai kalsium fosfat.
Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin, batu asam rLrat
dan batu struvit.

Beberapa promoter (reaktan) dapat memacu pembentukan


batu seperli asam urat, memacu ba[u kalsium oksalat. Aksi
reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya. Ada
dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau
nukleasi kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal.

FAKTOR BISIKO PENYEBAB BATU

Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium


dapat mencegah agregatasi kristal kalsium oksalat dan

ini merupakan faktor utama


predisposisi kejadian batu ginjal, dan menggambarkan
kadar normal dalarn air kemih. Lebih dari 857c batu pada
laki-laki dan'107o pada perempuan mengandung kalsium,
terutama kalsium oksalat. Predisposisi kejadian batu
khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut:
Faktor risiko di bawah

mungkin dapat mengurangi risiko agregatasi kristal dalam


saluran kemih.
Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu atau

beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan


menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subyek normal

dapat mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses


pembentukan batu dimungkinkan dengan kecenderungan
ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan
sebagai kristal kalsium oksalat dalam air kemih.
Proses perubahan kristal yang terbentuk pada tubulus
menjadi batu masih belum sejelas proses pembuangan
kristal melalui aliran air kemih yang banyak. Diperkirakan
bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga
tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktus kolektikus

iperkalsiuria

Kelainan ini dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan


pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga disebabkan
kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi
kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium dalam air kemih
dengan atau tanpa faktor risiko lainnya. ditemukan pada
setengah dari pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian
hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk:

akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan


ini diperkirakan timbul pada
bagian sel epitel yang mengalami lesi. Kelainan ini
membesar. Pengendapan

Hiperkalsiuria absortif ditandai oleh adanya kenaikan


absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini palng

kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri.

banyak dijumpai.

- Usia
- Jenis kelamin

- Profesi
- Mentalitas

Konstitusi Nutrisi

-Musm
- Ras

- Kelurunan

I
- Kelainan
Morfologi

- Gangguan
aliran air keruh

- lnfeksi saluran

- Kelainan

- Faktor genetik

metabolik

kemih

I
Ekskresi bahan
batu

pembentukl

meningkat

Efskrgsi inhibitor
kristal menurun

I
Perubahan f isiko-kimiawi
supersaturasi

I
- Kelainan kristaluria
- Agregalasi kristal
- Pertumbuhan kristal

I
BATU SALURAN KEMIH

Gambar 1. Aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor)

t027

BATU SALURAN KEMIH

Hiperkalsiuria puasa ditandai

adanya kelebihan kalsium,

diduga berasal dari tulang.

Jenis Cairan yang Diminum


Jenis cairan yang diminum dapat memperbaiki masukan

Hiperkalsiuria ginjal yang diakibatkan keiainan reabsorbsi

cairan yang kurang. Minuman soft drink lebih 1 liter

kalsium di tubulus ginjal.

perminggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor


dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini tidak

Kemaknaan klinis dan patogenesis klasifikasi di atas


masih belum jelas. Masalah hiperkalsiuria idiopatik ini dapat

disebabkan oleh: a). diturunkan autonom dominan dan


sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi kalsitriol

plasma atau 1,25-dihidroksi vitamin D., ringan sampai


sedang; b). masukan protein tinggi diduga meningkatkan
kadar kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu
ginjal. Faktor yang meningkatkan kadar kalsitriol belum
jelas, kemungkinan faktor kebocoran fosfat dalam air kemih
dianggap sebagai kelainan primer. Penurunan kadar fosfat

plasma dianggap akan memacu sistesis kalsitriol.


Mekanisme ini dijumpai pada sebagian kecil pasien.

ipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal


dalam air kemih, khususnya sitrat, merupakan suatu

mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal. Masukan


protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat
membatasi ekskresi sitrat. Peningkatan reabsorbsi sitrat
akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada
asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus
ginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi. Sitrat
pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk
larutan kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium
bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga
dianggap menghambat proses aglomerasi kristal.
Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat,

meliputi glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel


tubulus ansa Henle asenden seperti muko-protein Temm-

Horsfall dan nefrokalsin. Nefrokalsin muncul untuk


mengganggu pertumbuhan kristal dengan mengabsorpsi
permukaan kristal dan memutus interaksi dengan larutan
kristal lainnya. Produk seperti mukoprotein Tamm-Horsfall
dapat berperan dalam kontribusi batu kambuh.

Hiperurikosuria
Hiperurikosuria merupakan suatu peningkatan asam urat
air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium,
minimal sebagian oleh kristal asam urat dengan membentuk
nidus untuk presipitasi kalsium oksalat atau presipitasi
kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien dengan lebih ke
arah diet purin yang tinggi.

jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan


ekskresi kalsium dan eksresi asam urat dalam air kemih
serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus apel dan jus
anggur juga dihubungkan dengan peningkatan risiko
pembentukan batu, sedangkan kopi, teh, bir, dan anggur
diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal.

Hiperoksaluria
Merupakan kenaikan ekskresi oksalat di atas normal.
Ekskresi oksalat air kemih normal di bawah 45 mg/hari (0,5

mmol/hari). Peningkatan kecil ekskresi oksalat


menyebabkan perubahan cukup besar dan dapat memacu
presipitasi kalsium oksalat dengan derajat yang lebih besar
dibandingkan kenaikan absolut ekskresi kalsium. Oksalat
air kemih berasal dari metabolisme glisin sebesar 40 persen,
dari asam askorbat sebesar 40 persen, dari oksalat diet
sebesar 10 persen. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan

sebagian garam kalsium oksalat tidak larut di .lumen


intestinal. Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat
dalam air kemih dapat meningkat bila kekurangan kalsium
pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Kejadian
ini dapat terj adi pada tiga keadaan: a). diet kalsium rendah,
biasanya tidak dianjurkan untuk pasien batu kalsium. b).
hiperkalsiuria disebabkan oleh peningkatan absorbsi
kalsium intestinal. c). penyakit usus kecil atau akibat reseksi
pembedahan yang mengganggu absorbsi asam lemak dan

absorbsi garam empedu. Peningkatan absorbsi oksalat


disebabkan oleh pengikatan kalsium bebas dengan asam
lemak pada lumen intestinal dan peningkatan permeabilitas
kolon terhadap oksalat.
Hiperoksaluria dapat disebabkan oleh hiperoksaluria
primer. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat kekurangan
enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari

glikoksalat.

Ginjal Spongiosa Medulla


Pembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal
spongiosa, medula, terutama pasien dengan predisposisi

faktor metabolik hiperkalsiuria atau hiperurikosuria.


Kejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan duktus
kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu
presipitasi kristal dan kelekatan epitel tubulus.

Penurunan Jumlah Air Kemih


Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan sedikit.
Selanjutnya dapat menimbulkan pembentukan batu dengan

peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih.


Penambahan masukan air dapat dihubungkan dengan
rendahnya jumlah kejadian batu kambuh.

Batu Kalsium Fosfat dan Asidosis Tubulus


Ginjal Tipe 1
Faktor risiko batu kalsium fosfat pada umumnya
berhubungan dengan faktor risiko yang sama seperti batu

kalsium oksalat. Keadaan ini pada beberapa kasus

1028

GINJAL HIPERTENSI

kemih sampai normal.

tulang. Penurunan pH air kemih disebabkan oleh


peningkatan asam air kemih. Penurunan pH dapat
menyebabkan presipitasi asam urat menjadi nidus

Faktor Diet

pembentukan batu kalsium. Presipitasi kalsium oksalat

diakibatkan ketidakmampuan menurunkan nilai pH air

Faktor diet dapat berperan penting dalam mengawali


pembentukan batu. Contoh:

.
.

Suplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi


kalsium dan ekskresi kalsium
Masukan kalsium tinggi dinggap tidak penting, karena
hanya diabsorbsi sekitar 6 persen dari kelebihan kalsium

yang bebas dari oksalat intestinal. Kenaikan kalsium


air kemih ini te{adi penurunan absorbsi oksalat dan
penurunan ekskresi oksalat air kemih.
Faktor diet yang berperan penting pada kebanyakan pasien.
dapat disebabkan oleh:

Masukan natrium klorida. Masukan natrium yang tinggi


dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubungan ini
diperkirakan disebabkan sebagian oleh reabsorbsi kalsium
secara pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus
proksimal dan sepanjang lengkung Henle. Penurunan
reabsorbsi natrium proksimal disebabkan oleh volume
berlebih menyebabkan pengurangan transportasi kalsium
dan peningkatan ekskresi kalsium air kemih. Peningkatan
masukan natrium dari 80 ke 200 meq/hari pada pembentuk

batu dengan hiperkalsiuria idiopatik, dilaporkan


menyebabkan kenaikan ekskresi kalsium sebesar40 persen
(dari278 ke 384 mg/harir atau 7 ke 9,5 mmolftrari). Suatu
penelitian melaporkan peningkatan risiko pembentukan batu
pada perempuan dengan masukan natrium tinggi, namun
tidak pada pria. Mekanisme penurunan ekskresi sitrat air
kemih akrbat masukan natrium tinggi belum jelas. Anion
bersama natrium muncul menjadi determinan dari efek
ekskresi kalsium. Untuk timbulnya kalsiuresis tampaknya
diperlukan klorida. Hasil penelitian pada perawat dilaporkan
bahwa pada perempuan dengan masukan natrium kelompok
seperlima tertinggi mempunyai risiko relatif sebesar 1,3

berbeda dengan presipitasi asam urat karena tidak


tergantung pada pH. Pembentukan batu bertambah dengan
kenaikan turunan asam urat dan kenaikan ekskresi asam

urat. Penurunan pH cairan tubular dapat menurunkan


ekskresi sitrat disebabkan oleh peningkatan reabsorbsi

sitrat di proksimal. Peningkatan ion hidrogen akan


mengubah anion sitrat valensi tiga menjadi anion sitrat
valensi dua, yang lebih mudah diabsorbsi kembali lewat

ko-transport natrium-sitrat pada membran luminal.


Penurunan pH intraselular berperan dalam peningkatan
pemakaian sitrat oleh sel. Pengurangan sitrat dalam sel
menyebabkan sitrat mengalir dari lumen tubular ke dalam
sel. Hipositraturia akibat asidosis dapat menambah
pembentukan batu pada pasien dengan diet protein tinggi.
pasien dengan diare kronik atau dengan minum obat inhibitor asetazolamrd.

Masukan Kalsium. Masukan kalsium memiliki efek


paradoks pada pembentukan batu. Untuk setiap
peningkatan masukan kalsium 100 mg, pada subyek
normal dilaporkan sekitar delapan persen diabsorbsi dan
kemudian diekskresi dan pada pasien hiperkalsiuria sebesar

20 persen. Diet kalsium tinggi diperkirakan dapat


menimbulkan penyakit batu, meskipun insidens
pembentukan batu ditemukan menurun pada kelompok pria
dan perempuan. Pengikatan oksalat diet dalam usus lebih
dapat menjelaskan terjadinya pengurangan aLrsorbsi dan

pengurangan ekskresi oksalat air kemih. Besarnya


pengurangan persentase kenaikan ekskresi kalsium, bila
ekskresi oksalat lebih rendah dibandingkan ekskresi
kalsium. Supersaturasi relatif air kemih terhadap kalsium
oksalat ditemukan menurun. Masukan diet tinggi kalsium

Masukan protein. Masukan protein tinggi umumnya

dihubungkan dengan kejadian batu ginjal yang rendah pada


penelitian kesehatan "perawat" mengubah pandangan
tentang ekskresi oksalat dalam air kemih. Risiko relatif batu
dilaporkan sebesar 0,65 pada kelompok masukan kalsium
terlinggi dibanding dengan kelompok masukan kalsium

dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakit batu.

terendah. Sebaliknya masukan tambahan kalsium

untuk timbulnya batu dengan keluhan, dibandingkan


kelompok seperlima terendah.

Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asam urat,


fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagian besar
protein hewani mempunyai proporsi kandungan fosfat 1015 kali dibandingkan kandungan kalsium. Namun, pada
keong sawah/ emas didapatkan proporsi kalsium yang lebih
tinggi dibandingkan kandungan fosfat (212168). Masukan
protein dan metabolisme purin dan sulfur menghasilkan
asam amino dan asam urat. Keadaan ini akan memacu
pembentukan batu kalsium. Hal ini disebabkan peningkatan
ekskresi kalsium dan asam urat dan penurunan ekskresi
sitrat. Gangguan ini dapat diperberat dengan masukan
natrium tinggi. Kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih

dapat pula disebabkan oleh penglepasan kalsium dari

dilaporkan meningkatkan risiko relatif sebesar 1,2 dibanding

kelompok tanpa masukan tambahan kalsium. Perbedaan


hasil diduga karena perbedaan saat pemberian masukan
kalsium. Pemberian masukan kalsium pada waktu makan
akan mengikat masukan oksalat secara maksimal. Bila
diberikan di luar saat makan, kalsium kehilalgan kesempatan

mengikat masukan oksalat, sehingga oksalat tetap


diekskresi dan kalsium tetap bebas dalam lumen intestinal.
Akhirnya akan terjadi kenaikan absorbsi kalsium dan
kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih.

Masukan kalium. Diet tinggi kalium dapat mengurangi


risiko pembentukan batu dengan menurunkan ekskresi
kalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dalam air

t029

BATU SALURANKEMIH

kemih. Dua hasil penelitian medapatkan penurunan risiko


pembentukan batu dengan masukan kalium. Penelitian
secara acak dengan suplemen kalium sitrat menunjukkan
efek protektif.

Sukrosa. Telah diketahui bahwa sukrosa dan turunan


karbohidrat lainnya dapat meningkatkan ekskresi kalsium

Pengenalan ke semua faktor risiko batu ginjal diperlukan


untuk tindakan evaluasi dan tindakan pengobatan pasien
dengan penyakit batu kambuh.
Cara penetapan diagnosis penyebab batu:
l. Riwayat penyakit batu (ditanyakan jenis kelamin, usia,
pekerjaan, hubungan keadaan penyakit, infeksi dan

penggunaan obat-obatan. Riwayat tentang keluarga


yang menderita batu saluran kemih, pencegahan,
pengobatan yang telah dilakukan, cara pengambilan
batu, analisis jenis batu, dan situasi batunya).

dalam air kemih dengan mekanisme yang belum diketahui.


Dalam dua penelitian yang melibatkan perempuan, masukan

tinggi sukrosa berhubungan dengan peningkatan risiko


pembentukan batu, namun tidak pada laki-laki.

Vitamin. Mtamin C (asam askorbat) dalam dosis besar


merupakan salah satu risiko pembentukan batu kalsium

2. Gambaran batu saluran kemih dilakukan


pemeriksaan:

a.

oksalat. Secara in vivo, asam askorbat dimetabolisir menjadi

oksalat yang diekskresikan dalam air kemih. Suatu


penelitian potong lintang berskala besar mendapatkan
peningkatan risiko pembentukan batu pada laki-laki dan
perempuan yang mengkonsumsi suplemen vitamin C.
Namun, dalam penelitian prospektif didapatkan tidak

Ultrasonografi
. dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi
batu
. pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan
hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi
. dapat diketahui adanya batu radiolusen dan

dilatasi sistem kolektikus. Keterbatasan


pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk
menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat
membedakan batu kalsifikasi dan batu

adanya hubungan antara risiko pembentukan batu dengan


masukan vitamin C meskipun dalam dosis tinggi lebih dari
1500mg/hr. Hal ini mungkin disebakan oleh masukan vita-

min C yang relatif tinggi pada kelompok referensi yang

radiolusen.

mengurangi tingkat ketelitian pada perbedaan yang tipis,


sehingga masih merupakan hal yang mungkin bahwa
masukan vitamin C dengan dosis tinggi meningkatkan risiko
pembentukan batu. Vitamin 86 (piridoksin) bermanfaat
mengurangi ekskresi oksalat dalam air kemih pada pasien

b. Pemeriksaanradiografi
Foto abdomen biasa
' dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi
. membedakan batu kalsifikasi
' densitas tinggi: kalsium oksalat dan kalsium

dengan hiperoksaluria idiopatik. Suatu penelitian


mendapatkan penurunan risiko pembentukan batu pada
perempuan yang mengkonsumsi vitamin 86lebih dari 40mg/
hr, namun tidak pada laki-laki.

.
.

Asam lemak. Suatu penelitian jangka pendek


menunjukkan penurunan ekskresi kalsium air kemih pada

densitas rendah: struvite, sistin, dan campuran

keduanya
indikasi dilakukan uji kualitatif sistin pada pasien
muda

Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus

pasien hiperkalsiuria idiopatik setelah pemberian


suplemen kapsul minyak rkan (eicosapentanoic acid).
Pemberian suplemen kapsul minyak ikan pada l2
pembentuk batu hiperkalsiuria selama 8 minggu

abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu

radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup


bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak
dapat membedakan batu dalam ginjal dan batu luar

menurunkan ekskresi kalsium air kemih sebesar 36Vo dan

ekskresi oksalat sebesar 517o.

c.

Masukan air. Peningkatan volume masukan air dapat


mengurangi risiko pembentukan batu sehingga sangat

ginjal.
Urogram
. Deteksi batu radiolusen sebagai defekpengisian

(filling) (batu asam urat, xantin,

dianjurkan bagi para pasien batu ginjal, maupun untuk

proteksi. Suatu penelitian pada insidensi pembentukan batu

dan suatu studi acak terkontrol mendapatkan bahwa

2,8-

dihidroksiadenin ammonium urat)

Menunjukkan lokasi batu dalam sistem

kolektikus
Menunjukkan kelainan anatomis
d. CT-scan helikal dan kontras
Investigasi biokimiawi
Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan air kemih.

peningkatan masukan air menurunkan pembentukan batu.

Dengan meningkatnya volume air kemih maka tingkat


kejenuhan kalsium oksalat menurun sehingga mengurangi
kemungkinan pembentukan kristal.

fosfat

3.

Pemeriksaan pH, beratjenis airkemih, sedimen air kemih

untuk menentukan hematuri, leukosituria,


EVALUASI PASIEN BATU GINJAL
Besarnya nilai faktor risiko dalam menimbulkan penyakit
batu bervariasi sesuai dengan populasi yang ada.

dan

kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk


adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar,
diperlukan pencarian faktor risiko dan mekanisme
timbulnya batu.

1030

GINJAL HIPERTENSI

Perlu dilakukan:

.
.
.
.
.

supositoria).

pengurangan pH air kemih


penampungan air kemih dengan bahan pengawet
1 0 mL timol 5 Vo di dalam isopropanol untuk 2 L, atau

Pengambilan Batu. a). Batu dapat keluar spontan. Bila


masalah akut dapat diatasi, gambaran radiologis yang

15mLHC16N

selanjutnya. Berdasarkan ukuran, bentuk dan posisi batu


dapat diestimasi batu akan keluar spontan atau harus
diambil. Sekitar 60-707o daribafiyang turun spontan sering
disertai dengan serangan kolik ulangan. Diberikan terapi
atau untuk pencegahan kolik, dijaga pembuangan tinja tetap
baik, diberjkan terapi antiedema dan diberikan diuresis,
serta aktivitas fisis. Batu tidak diharapkan keluar spontan
bilabatu ukuran sebesar atau melebihi 6mm, diserlai dilatasi
hebat pelvis, infeksi atau sumbatan sistem kolektikus dan

pemeriksaan serum

mengikuti protokol diet

Cara Pengumpulan air kemih


pada hari penampungan air kemih, air kemih dibuang

sesudah bangun pagi dan dicatat waktu

.
.
.

sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau

penampungan airkemih 24 jam(atau waktu tertentu)

pengosongan air kemih


sesudahnya, semua air kemih ditampung ke dalam
botol. Diusahakan jangan ada air kemih yang hilang,

ditemukan adalah merupakan basis penanganan

tampungan disimpan dalam tempat dingin

keluhan pasien terhadap nyeri dan kerapan nyeri. Bila

penampungan sarnpai dengan waktu yang sama

diperkirakan tidak memungkinkan keluar spontan dilakukan


tindakan pengambilan batu dan pencegahan batu kambuh.

dengan sehari sebelumnya

bila pengumpulan lengkap, kemudian dibawa ke


laboratorium secepatnya

b). Pengambilan batu: gelombang kejutan litotrips


ekstrakorporeal, perkutaneous nefrolitomi/cara 1ain,
pembedahan

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan :
Mengatasi Gejala. Batu saluran kemih dapat menimbulkan
keadaan darurat bila batu turun dalam sistem kolektikus
dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau
infeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Nyeri akibat batu
saluran kemih yang dapat dijelaskan lewat dua mekanisme:

(1) dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor


sakit dan (2) iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis
ginjal disertai edema dan penglepasan mediator sakit.
Keluhan nyeri kolik batu saluran kemih dapat dilakukan
diagnosis banding dengan keadaan sepefti: a). Kolik ginjal
akibat penyakit urologi yang lain, seperti aliran bekuan
darah, aliran jaringan nekrotik, striktur, kompresi atau
angulasi berat ureter, b). Nyeri abdomen oleh sebab lain,
seperti gastrointestinal (apendisitis, kolesistitis, batu
empedu, pankreatitis), vaskular (infark ginjal, infark limpa,
aneurisma aorta), ginekologi (kista ovariurn, adneksitis,
kehamilan ektopik, endometriosis), dan lainnya (abses
psoas, infark jantung, diabetes mellitus, feokromositoma).

Sumbatan dalam sistem kolektikus tidak. selalu


dihubungkan dengan kolik ginjal. Kombinasi nyeri
pinggang dan febris merupakan petanda, infeksi saluran
kemih dan dilatasi sistem kolektikus yang merupakan

Pencegahan (Batu Kalsium Kronik-kalsium Oksalat)


a. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan okasalat)
b. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu
. Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum
jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam)
. Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan,
mengkontrol secara berkala pembentukan batu
baru)
c. Pengaturan diet
. Meningkatkan masukan cairan
. Masukan cairan terutama pada malam hari akan

meningkatkan aliran kemih dan menurunkan


konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Dari
hasil uji coba didapatkan pada tahun ke-5 insidensi

pembentukan batu baru pada kelompok banyak


minum l27o drbanding kelompok konnoT2J Vo .Pada
kelompok pembentuk batu jumlah air kemih harian

ditemukan 250-350 ml lebih sedikit dibanding

Kurangi masukan protein (sebesar 1glkg berat


badan/hari). Masukan protein tinggi dapat

dan menurunkan sitrat dalam air kemih.


Protein binatang diduga mempunyai efek
menurunkan pH air kemih lebih besar dibandingkan
protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan

menyebabkan sepsis urologi dan dilaporkan mortalitasnya

Tindakan emergensi ditujukan kepada pasien dengan

dibandingkan kelompok peminum cairan lain.

meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat

sumbatan. Pengobatan hanya dengan pemberian


antibiotiksaja kurang mer4adai. Infeksi progresif

kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari


penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor

liter perminggu. Ditemukan kekambuhan batu


sebesar 15 persen lebih tinggi dalam 3 tahun

petanda timbulnya kedaruratan untuk menghilangkan

lebihdai50Vo.

kelompok kontrol.
Hindari masukan minum gas (soft drinks) lebih

asa1n.

Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah

(80 sampai 100 mq/hari) dapat memperbaiki


reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi

1031

BATU STALURAN KEMIH

pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium.


Penurunan masukan naffium dari 200 sampai 80 meq/

KESIMPULAN

hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium

Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan


pengenalan sedini mungkin. Tatalaksana awal yang

sebanyak l00mg/hari (2,5 mmol/hari).

Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium


tidak dianj urkan. Penurunan kalsium intestinal bebas
akan menimbulkan peningkatan absorbsi oksalat
oleh pencemaan, peningkatan ekskresi oksalat dan
meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih.
Diet kalsium rendah dapat merugikan pasien dengan
hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium
negatif akan memacu pengambilan kalsium dari

tulang dan dari ginjal. Keadaan ini

dilakukan adalah evaluasi faktor risiko batu saluran kemih.


Terapi diberikan untuk mengatasi keluhan dan mencegah
serta mengobati gangguan akibat batu saluran kemih.
Pengambilan batu dapat dilakukan dengan pembedahan/
litotripsi dan yang terpenting adalah pengenalan faktor

risiko sehingga diharapkan dapat memberikan hasil


pengobatan dan memberikan pencegahan timbulnya batu
saluran kemih yang lebih baik.

akan

memperburuk penurunan densitas tulang pada


ibeberapa pasien.

Pembe\an Obat (untuk mencegah presipitasi batu baru


kalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolik yang ada).
a). Hiperkalsiuria idiopatik. Batasi pemasukan garam dan
diberikan diuretic tiazid seperti hidroklorotiazid perhari 2550mg. Regimen ini dapat menurunkan ekskresi kalsium

sebanyak 150 mg/hari (3,75 mmol/hari). Keduanya


menurunkan insidensi batu baru sebesar 90 persen
(walaupun ada perbaikan 50 sampai 65 persen pada pasien

sebagai kelompok plasebo). Hindarkan terjadinya


hipokalemia, bila perlu ditambahkan kalium sitrat atau kalium bikarbonat. b). Pemberian fosfat netral (orlofosfat),
yang mengurangi ekskresi kalsium dan meningkatkan

ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti pirofosfat). c).


Hiperurikosuria (diberikan alopurinol 100 sampai 300 mg/
hari). Pembentukan batu baru menurun sampai 80 persen
dengan alopurinol (hanya 60 persen dengan plasebo). d).
Hipositraturia (diberikan kalium sitrat). Hasil penelitian
dengan kontrol dilaporkan insidens pembentukan batu baru
menurun pada pasien hipositraturia dari 1,2 jadi 0,1 per
tahun pasien dalam kelompok yang diberikan kalium sitrat
dibandingkan kelompok plasebo yang tidak berubah.
Manfaat ini dihubungkan dengan ekskresi sitrat dalam air
kemih meningkat dua kali. Pemberian minuman 2 buah jeruk
nipis diberikan sesudah makan malam pada pasien batu
ginjal kalsium dengan hipositraturia dilaporkan dapat
meningkatkan ekskresi asam sitrat dan pH air kemih di atas
6 secara bermakna. Masukan 4 ons jus lemon perhari

(dicampur dengan air sebanyak 2 liter) meningkatkan


ekskresi sitrat air kemih pada 11 dari 12 pasien (rata-rata
peningkatan 142 sampai 346mglhai). e). Hiperoksaluria
enterik, diusahakan pengurangan absorbsi oksalat intestinal, dibenkan banyzk masukan cairan, kalium sitrat (kalsium

REFERENSI
Alpern RJ, Sakhaee K. Does hiperphosphaturia underline
hypercalciuria? Lancet. I 997;349-5
Andersen

I 8.

DA. The nutritional significance of primary bladder stone

Br J Uro1.l962;160-11 .50.
Baggio B, Priante G, Brunati AM, Clari G, Bordin L. Specific
modulatory effect of arachidonic acid on human red blood cell
oxalate transport:clinical implications in calcium oxalate
nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol. 1999;10 Suppl 14:5381-4.
Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak. CYC. Rdtidomized
double-blind study of potassium citrate in idiophatic hypocitraturic

calcium nep'hrolithiasis J Urol. 1993;1-50:1161-4.


Bataille P, Archard Jm, FournierA, Boudaillie B, westeel PF, et al.
Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric
calcium stone formers. Kidney Int. 1991;39:1193-205.
Borghi L, Meschi T, Amato fl Briganti A, Novarini A, Giannini A.
Urinary volume, water and reccurences in idiophatic calcium
nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol.
I 996;l 55:839-43.
Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CYC Relathionship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium
metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:140-6.
Breslau N, Padalino N, Kok D, Yom Y, Pak C. Physicochemical
effects of a new show-release potassium phosphate preparation
(UroPhos-K) in absorptive hypercalciuria. J Bone Miner Res.
1 995: I 0:3 94-400.

Buck AC, Davis RL, Harrison T. The protective role of


in the pathogenesis of nephrolithiUrol. 1991:146:188-94.
Coe FL, Parks JH, Asplin JR The pathogenesis and treatment of
kidney stones N Engl J Med. 1992;321:)147-52.
Coe F, Parks J. Nephrolithiasis: pathogenesis and treatment.
eicosapentaenoic acid (EPA)
asis. J

Chicago Year Book Medical; 1988.


Coe FL, Favus MJ, Braunwald E. Nephrolithiasis. Harrison's
principles of internal medicine 1l'h edition. Tokyo: Mc Graw

Hill:

1987.

D, Stampfer MJ.

sitrat untuk mengkoreksi asidosis metabolik bila ada),


kalsium karbonat (kalsium karbonat oral I sampai 4 g/hari
untuk mengikat oksalat lumen intestinal). Walaupun

Curhan GG, willet WC, RimmEB, Spielgelman

beberapa kalsium diabsorbsi, terjadi penurunan proporsi


pada ekskresi oksalat. Berikan diet rendak lemak dan diet
rendah oksalat. Perlimbangan pemberian fosfor elemental
sebagai fosfat netral. f). Batu kalsium fosfat. Seperti pada
pasien kalsium oksalat dapat diberikan kalium sitrat.

of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kjdney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8
Curhan GC. Diet and the prevention of kidney stones. Nephrology

Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones.

Am J Epidemiol. 1996;143:240-7
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study

Rounds. 2004;2.
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Spielgelman D, Stamfer Mj. A

1032

GINJAL HIPERTENSI

of dietary calcium and others nutrients and


the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med
prospective study
1

993:3 28:8 3 3-

Curhan GC, Wil1et WC, Rimm EB, Stamfer MJ. Intake of vitamin 86
and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc Nephrol.
1999: I 0:840-5.

Melnick JZ, Srere PA, Eishourbagy NA. Adenosine triphophate


citrate lyase mediates hypocitraturia in rats. J Clin Invest.
1996;98:2381.
Muldowney FP, Freaney R, Barnes E. Dietary chloride and urinary
calcium in stone disease. Q J Med. 1994;87:-50i.
Muldowney FP, Freaney R, Moloney MF. Importance of dietary

Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study

sodium in the hypercalciuria syndrome Kidney Int.

of the intake of vitamins C and 86, and the risk of kidney


stones in men. J Urol 1996:155:1947-51.
Curhan GG, Willet WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stamfer MJ.

Obialo C1, Clayman RV, Matts JP, Fitch LL, Buchwald H, Gillis M, et

Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and


other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in

women Ann Intdrn Med 1997'.126:491


Ettinger B, Tang A, Citron JT, Livermmore B, Williams T.
Randomized..trial of allopurinol in prevention of calcium oxalate ca..lculi. N Engl J Med. 1986; 315:1386-9.
Ettinger B, Citron JT, Livemore B, Dolman LI. Chlorthalidone
reduces calcium oxalate calculous reccurence but magnesium
hydroxice does not. J Urol. 1988;139:619-84.
Frangos PN, Rous SN. lncidence and economic factors in urolithiasis. In: Rous, editor. Stone disease diagnosis and management
Florida: Grune & Stratton; 1987. p. 3-10.
Friedman PA, Gesek FA. Calcium transport in renal epithelial cells.

Am J Physiol. 1993264:FI8l-98
Gamboro G. Petrarulo M Nardelotto A, Marangella M, Baggio B,
Erythrocyte transmembrane flux and renal clearence of
oxalate in idiopathic calcium nephrolithiasis Kidney Int
1995:,48:1549-52.
Gault MH, Chafe LL, Morgan JM. Parfrey PS, Harnett JD, Walsh

EA, et al. Comparison of patients with idiophatic calcium


phosphate and calcium oxalate stones. Medicine (baltimore).
1991t7 0:315-59.

Hamm

LL. Renal handling of citrate. Kidney Int. 1990;38:728


L Jaeger P Citrate and calcium effects on Tamm-

Hess B. Zipperle

Horsfall glycoprotein as a modifier of calcium oxalate crystal


anggregation. Am J Physiol. I990;265:F184-91.
Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Malek RS, Kirland LT.
Renal stone epidemiology:a 25-year study in Rochester,
Minnesota. Kidney Int. 1919;16:624-31
Kok DJ, Papapoulus SE, Bijvoet OL. Crystal agglomeration is a
major element in calcium oxalate urinary stone formation.
Kidney Int. 1990;37:51-6.
Kok DJ, Khan SR. Calcium oxalate nephrolithiasis, a free or fiexd
particles disease. Kidney Int. 7994;46:841-54.
Lemann J Jr Composition of the diet and calcium kidney stones
(editional). N Engl J Med. 1993;328:880.
Lemann J Jr, Piering Wfl Lennon EJ. Possible role of carbohydrateinduced calciuria in calcium oxalate kidney-stone formation. N
Engl J Med. 1969;280(5):232-7.
Lieske JC, Toback FG Regulation of renal epirhelial cell endocytosis

of calcium oxalate monohydrate crystals Am J


1

993:264:F800-7.

Physiol.

I982:22:292-6.

al. Pathogenesis of nephrolithiasis post-partial i1eal bypass


surgery: case-control study. Kidney Int. 199).;39:7249-54
Parivar F, Low RK, Stoller ML Influence of diet on urinary stone
disese. J Uro1. 1996;155:432-40.
Parks JH, Coe FL A Urinary calcium-citrate index for the evaluation of nephrolithiasis. Kidney Int. 1986;30:85-90
Pyrah LH. Renal calcuius. l''edjtion. New York: Spinger; 1979
Rahardjo B, Suwito A. Batu saluran kencing dl Rumah Sakit Dr.
Kariadi di Semarang. Symposium batu kandung kencing di
Semarang, 1I Agustus, 1986. p. 38-51.

Robertson WG. Dietary factors important in calcium stones


infor-rnation In: Schwille, P.O, editors New York: Plenum; 1985.

73-6.

Robeftson WG, Peacock

M. Calcium oxalate crystalluria and inhibi-

tors of crystallization inn recurrent renal stooeformers Clin


Sci 1972:213:2199-506
Sakhee K. Harvel, J4. Pedalino PK. Whitson P, Pak CYC The
potential role of salt abuse on the risk for kidnel' stone formation J Urol. 1993:150:310-2
Seltzer MA, Low RK. McDonald M, Shami GS. Stoller ML. Dietary
manipulation with lemonade to treat hypocitraturic calcium
nephrolithiasis. J Urol. I 996;l 56:901 -9.
Shuster J, Jenkins A. Logan C, Barnett T. Riehle R, Zackson D,
Wolf'e H, Dale R, Daley M, Malik l. soft drink consumption and
urinary stone recurrence: a randomized prevention trial J Clin

Epidemiol 1992:45:9 l1-6.


Sja'bani M, Baskoro T Batu peturasa di Yogyakarta dan sekitarnl'a.
Kumpulan simposium IAPI II, Bandung. Agustus 1975
Sja'bani M. Pengaruh pemberian kalium sitrat dan diet tinggi sitrat
pada pasienbatu kalsiun ginjal pasca pengambilan batu. Berkala

Kedokteran Inpress. 1998.


Sja'bani M. Pencegahan kekambuhan batu ginjal jenis batu kalsium
idiopatik. Pidato Pengukuhan Guru Besar Universitas Gadjah

Mada. 2004: 183-217

Srrith LH. Diet and Hyperoxaluria in the syndrome of idiopathic


calcium oxalate urolithiasis Am J Kidney Dis. 1991;17:370-5.
Soucie J, Coates R, McClellan W, Ausrin H, Thun M. Relation
between geographlc variability in kidney stones prevalence and

risk factors for stones. Am J Epidemiol. 1996:143:481-95


Sukahatya M, A1i M. Batu ginjal, naskah lengkap Kopapdi III,
Bandung. 1975.
Takasaki E. Chronological variation in the chemical composition
of upper urinary tract xalxuli. J Urol. 1996:136:5-9

t62
PENYAKIT GINJAL DAN KEHAMILAT{
Jose Roesma

KEHAMILAN DAN GINJAL NORMAL

gejala klinik. Pada perempuan tidak hamil keadaan ini tidak

diberi obat, tetapi pada kehamilan perlu diobati dengan


antibiotika yang sesuai selama sekurang-kurangnya l0
hari. Hal ini disebabkan risiko timbulnya infeksi ginjall

Kehamilan normal merupakan suatu proses alamiah yang


fisiologis bagi perempuan di mana semua organ mengalami
penyesuaian, termasuk organ ginjal. Pada ginjal terjadi
perubahan anatomi berupa pembesaran kedua ginjal dan
pelebaran sistem pelviokalises di samping perubahan
fisiologik berupa peningkatan aliran darah ginjal (507o)
dan peningkatan laju hltrasi glomerulus.(1507c). Perubahan
ini terjadi pada 24 minggu pertama dan ditandai dengan

Pielonefritis meningkat sampai 30 7o padakehamilan dan


dapat ditekan sampai 3 Vo dengan pengobatan yang tepat
dan cukup. Perlu diperiksakan biakan urin dan
penyesuaian jenis antibiotika dengan hasil biakan. Bila

infeksi bersifat persisten perlu pengobatan supresif


dengan nitrofurantoin. Sayang obat ini tidak lagi beredar
di Indonesia. b). Sistitis. Sistitis adalah infeksi kandung

penurunan ureum dan kreatinin di bawah normal.


Vasodilatasi pada kehamilan menyebabkan penurunan
tekanan darah sampai 10 mm Hg dari normal dan naik
kembali mendekati akhir kehamilan. Secara klinis perlu
perhatian bahwa seorang perempuan hamil muda dengan
kadar ureum, kreatinin, dan tekanan darah yang normal
(pada perempuan tidak hamil) sebetulnya telah menderita

kemih dengan gejala sering kencing, nyeri waltu kencing


dan rasa terdesak kencing. Sistitis bisa disertai adanya
kuman (yang perlu diberi antibiotika yang sesuai) ataupun
tanpa kuman (piuria steril) dan perlu dipertimbangkan
adanya sindrom uretral. c). Pielonefritis. Pielonefritis pada
kehamilan disertai gejd.a nyeri pinggang, demam,
menggigil, mual dan muntah dan te{adi pada2Vokehamllwt.

gangguan fungsi ginjal dan prehipertensi.

Keadaan ini diobati dengan antibiotika parenteral,


sebaiknya di rumah sakit sampai keadaan membaik,

diteruskan dengan terapi antibiotika oral, untuk

KEHAMILAN DAN PENYAKIT GINJAL

menghindari komplikasi sepsis dan gangguan kehamilan.

Kehamilan dan penyakit ginjal mempunyai dua aspek,


yaitu kehamilan mempengaruhi progresi penyakit ginjal
dan sebaliknya penyakit ginjal mempengaruhi proses
kehamilan.

Gangguan ginjal akut. Gangguan ginjal akut (GGA) seperti


juga pada perempuan tidak hamil dibagi 3 jenis, yaitu: a).
Gangguan ginjal akut prerenal. Gangguan ginjal akut
prerenal pada umunya disebabkan faktor hipovolemi baik

Penyakit ginjal yang sering ditemui pada kehamilan di

akibat dehidrasi, perdarahan (.abruptio placentae),

antaranya adalah:

dekompensasi kordis, dan sepsis. Sepsis sering ditemukan


pada abortus kriminal padakehamilan muda. b). Gangguan

Infeksi traktus urinarius/infeksi saluran kemih (ISK).

ginjal akut renal. Gangguan ginjal akut renal umumnya

Infeksi traktus urinarius merupakan penyakit ginjal utama


pada kehamilan dan disertai dengan risiko berat bayi
rendah, kematian bayi dalam kandungan dan kelahiran
prematur. Infeksi traktus urinarius yang sering ditemukan
pada kehamilan adalah: a). Bakteriuria asimtomatik.
Bakteriuria asimtomatik adalah adanya bakteri dengan

terjadi sebagai kelanjutan GGA prerenal atau iskemia ginjal


dan akibat faktor toksik biasanya berupa tubular nekrosis
akut (AIN). Dalam keadaan berat dapat terjadi nekrosis
kortikal akut yang bersifat ireversibel. c). Gangguan ginjal
akut Post Renal. Gangguan ginjal akut post renal umumnya

jumlah bermakna dalam urin (>100.000 kumar/rnl urin) tanpa

disebabkan obstruksi. Perlu disadari bahwa sistem

IT.,J

1034

GINJAL HIPERTENSI

pelviokalises pada kehamilan melebar sehingga sukar

PEMBEBIAN OBAT PADA WANITA HAMIL

dibedakan dengan pelebaran akibat obstruksi.

DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Gangguan ginjql kronik. Kehamilan dengan gangguan


ginjal kronik salirig mempengaruhi. Gangguan ginjal kronik
mempengaruhi kehamilan melalui beratnya ganggum fungsi

ginjal, derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.


Pada gangguan fungsi ginjal yang ringanpun (kreatinin
>1.5 mgVo) komplikasi berupa BB bayi rendah, kelahiran
prematur dan kematian bayi meningkat.
Penderita gangguan ginjal kronik yang hamil, progresi
penyakit ginjalnya sangat tergantung fungsi ginjal saat
awal kehamilan. Hal ini terlihat dari studi epidemiologik/

retrospektif yang telah dilakukan. Hal yang ikut

Mengatur pemberian obat dan dosisnya pada wanita hamil


apalagi dengan gangguan fungsi ginjal merupakan masalah
yang membutuhkan perhatian khusus.
Dosis obat perlu disesuaikan dengan umur kehamilan
dan derajat fungsi ginjal agar tidak berbahaya bagi ibu
maupun janin. Dalam keadaan darurat, keselamatan ibu
merupakan prioritas walupun pengaruh obat pada janin
tetap perlu diperhatikan.

Obat yang sering menjadi pertimbangan adalah jenis

antibiotika, tuberkulostatika, obat imunosupresif serta

berpengaruh adalah penyakit penyerta pada pasien.

antihipertensif. Setiap jenis obat dari kelompok tersebut

utamanya derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.


Katz menemukan l67c perempuan hamil dengan

perlu dipelajari tersendiri pengaruhnya terhadap kehamilan

gangguan fungsi ginjal ringan (kreatinin > 1 .5 mgVo)


mengalami progresi ke tahap gagal ginjal tahap akhir
(GGTA/ESRD). Cunningham mendapatkan 67o peremptrur
hamil dengan gagal ginjal sedang (kreatinin 1,5-2,4mgVo)
mengalami gagal ginjal tahap akhir sedangkan 45Vo
perempuan hamil dengan gagal ginjal berat (kreatinin >2,5
mgTo) akan mencapai gagal ginjal tahap akhir.
Pada penderita dengan gangguan ginjal kronik dan

kehamilan etiologi penyebab gagal ginjal tidak

dan dosisnya yang perlu disesuaikan dengan derajat


gangguan fungsi ginjal. Untuk hal tersebut tersedia
berbagai petunjuk khusus (leaflet promosi obat, literatur,
dsb) karena tidak ada petunjuk umum yang berlaku pada

keadaan yang khusus (hamil dengan gangguan fungsi


ginjal) ini.

GINJAL TRANSPLAN DAN KEHAMILAN

mempengaruhi prognosis kehamilan, kecuali pada pasien


lupus nefritis dimana 507o penderita lupus nefritis akan

Transplantasi memperbaiki kesuburan pada penderita


dengan gagal ginjal. Kehamilan dapat terjadi pada l2Vo

kambuh lupusnya waktu kehamilan disertai dengan


penurunan fungsi ginjal dan 507o kehamilan akan disertai
kematian janin. Dengan demikian dianjurkan penderita lupus harus stabil dulu kondisi lupusnya selama 6 bulan

penderita transplan dengan sukses sampai 907o sehingga


kehamilan dapat direncanakan pada ginjal transplan setelah
l-2 tahun post transplant dalam keadaan fungsi ginjal yang

sebelum kehamilan dimungkinkan. Adanya antikoagulan


lupus serla antibodi kardiolipin menambah kemungkinan
risiko komplikasi kehamilan pada lupus.

baik.

Bila kreatinin < 1.1 mgTc 94% kehamllan bisa sukses,


dibandingkan l4Vc blla kadar kreatinin > 1 .4 mg%o. Juga
progresi gangguan fungsi ginjal transplan pada kehamilan,
seperti di luar kehamrlan, tergantung kepada fungsi ginjal
prehamil, derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.

DIALISIS DAN KEHAMILAN


Gagal ginjal tahap akhir disertai dengan kesuburan yang
menurun dengan anovulasi sehingga kehamilan jarang
terjadi pada pasien dialisis, kurang dai l7o. Kehamilan
pada dialisis sering disertai abortus, hanya50% kehamilan
sampai aterm, itupun disertai prematuritas (857o) dan BB
bayi rendah (287o). Sebaiknya pasien dialisis yang hamil
didialisis setiap hari untuk menghindari komplikasi baik
bagi ibu maupun bayi.

REFERENSI

M Renal disease and pregnancy. Available online on


http://www emedicine.com.
Epstein FH. Pregnancy and renal disease. New Engl J Med.
Agraharkar

1996:,335(4):271 -8
Schrier RW Kidney dlseases in pregnancy Diseases of the kidney

6th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1997

163
PENYAKIT GINJAL KRONIK
Ketut Suwitra

MEKANlSME PENYAKIT GINJAL KRONIK

yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar

Batasan

diagnosis etiologi.
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar
LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus
Kockcroft-Gault sebagai berikut:

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis


dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir
dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi

(140

LFG (mVmnt/1,73m2)

- umur ) X berat badan

x)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang


memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu
sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua
organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal

*) pada perempuan dikalikan 0, 85

t
Klasifikasi tersebut tampak pada Tabel

2.

konik.
Kriteriapenyakit ginjal kronik, seperti yang tertulis pada
Thbel 1.
Penjelasan

Derajat

Kerusakan ginjal dengan


LFG normal atau 1
Kerusakan ginjal dengan

Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3


bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan
atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
dengan manifestasi :
kelainan patologis

LFG

Kerusakan ginjal dengan


LFG J sedang
Kerusakan ginjal dengan
LFG J berat

J ringan

terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan


dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan
dalam tes pencitraan (imaging tests)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60
ml/meniU1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal

Gagal ginjal

LFG (ml/mn/1.73m'?)

>90

60-89
30-59
15-29
< 15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis, tampak pada Tabel 3.


Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari
bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 mUmenit/1,73m2,
tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.

Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan


insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus

Klasif ikasi

perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat


sekitar 8Vo setiaptahunnya. Di Malaysia, dengan populasi

Epidemiologi

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal

103

juta, diperkirakan terdapat 1 800 kasus baru gagal ginjal

1036

GINJAL HIPERTENSI

serum. Sampai pada LFG sebesar 6070, pasien masih belum

meiasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi


Penyakit

Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal
diabetes

Diabetes tipe

Penyakit ginjal
non diabetes

Penyakit glomerular
(penyakit otoimun, infeksi
sistemrk,obat, neoplasia)
Penyakit vaskular
(penyakii pembuluh darah besar,
hipertensi, mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstitial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi,
keracunan obat)
Penyakit kistik
(ginjal polikstik)

Penyakit pada
transplantasi

'1

dan 2

noktirria, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan

Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin/ takrolimus)
Penyakit re c u rre nt (glomerular)
T ra n sp I a nt glome ru Iop athy

Di negara-negara berkembang lainnya,


ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta

pertahunnya.

insiden

penipgkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada


LFGlsebesar 307o, rnulai terjadi keluhan padapasien sepefii,

penduduk per tahun.

penuiunan berat badan. Sampai pada LFG dtbawah30%,


pa-sien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan
metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah
dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi
seperti infeksi saluran kemih infeksi saluran napas, maupun

infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan


keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia,
gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan
75o/o akan teqadi gejala dan
komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan
terapi pengganti ginjal (ren al replacement the rapy) antara
lain dialisis atau tansplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien
dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

kalium. Pada LFG di bawah

Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu

Patof

isiologi

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya


tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam

perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang


lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan
hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih
tersisa (szrviving nephrons) sebagai upaya kompensasi.
yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin
dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya
hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler

negara den-san ne,qara lain. Tabel 4 menunjukan penyebab


utama dan insiden penyakit ginal kronik di Amerika Serikat.
Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefn)
tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani
hemodialisis di Indonesia, seperti pada Tabel 5.

Dikelompokkan pada sebab lain di antaranya, nefritis


lupus, nefropati urat, intoksikasi obat, penyakit ginjal

bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak


diketahui.

dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini


berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses
maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhimya diikuti dengan penurunan fungsi nefron
yang progresif, walaupun penyakit dasamya sudah tidak

aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis reninangiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan
kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan

progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis


renin-angiotansin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh
g r ow th fac t o r seperti t r an sfo nnin g g r ow th fac t o r
B (f GFp). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap

lnsiden

Penyebab
Diabetes mellitus
- tipe 1 (7%)
- tipe 2 (37ok)
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar

44%

Glomeru lonef ritis

100k

Nefritis interstitialis
Kista dan penyakit bawaan lain
Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis)
Neoplasma
Tidak diketahui
Penyakit lain

terjadinya progresifitas Penyakit ginjal kronik adalah


albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.
Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya
sklerosis dan fibroisis glomerulus maupun tubulointerstitial.
Pada stadiumpaling dini penyakit ginjal kronik, terjadi

kehilangan daya cadang gh.jal (renal reserve), pada


keadaan mana basal LFG masih normal atau malah
meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan
terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang
ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin

Penyebab
G lomeru

lonefritis

Diabetes Melitus
Obstruksi dan infeksi
Hipertensi
Sebab lain

lnsiden
46,39Yo

18,65%

12,B5to
8,46%
13,65%

27%

3o/o

2Yo

2%
4Yo

1037

PENYAKITGINJALKRONIK

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

perinefrik, gangguan pembekuair{41ah, gagal napas, dan


obesitas.

Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a).

Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes

melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,


hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik
(LES), dan lain sebagainya. b). Sindrom uremia, yang terdiri

dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,


kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati
perifer, pruri tus, uremi c fro s t, peri kardi ti s, kej an g-kej ang

sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain,


hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung.
asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida).

Gambaran Laboratoris

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:

.
.

terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya


pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

.
.

memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

.
.

(comorbid condition)

pencegahan

dan terapi terhadap

penyakit

kardiovaskular
pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
terapipengganti ginjalberupadialisisatautransplantasi
ginjal.

Perencanaan tatalaksana (action plan) Penyaktt ginjal


kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada Tabel 6.

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:

a). Sesuai dengan penyakit yang mendasarilya.


b). Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar
ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang
dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar

Derajat

kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk

>90

memperkirakan fu ngsi ginj al. c). Kelain an biokimiawi darah


meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia. hiper atau
hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia. asiCosis

metabolik. d). Kelainan urinalisis meliputi, proteiuria.


hematuri, leukosuria, cdsl, isostenuria.

LFG

Rencana tatalaksana

(ml/mnU1,73m'?)

terapi peyakit dasar, kondisi


komorbid, evaluasi pemburukan
(progresslon) fungsi ginjal,
memperkecil risiko kardiovaskular

60-89

menghambat pemburukan
(progression\ fungsi ginjal

30-59
15-29

evaluasi dan terapi komplikasi

4
5

< 15

persiapan untuk terapi peng ganti


ginjal
terapi pengganti ginjal

Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis Penyakit Ginjal Kronik meliputi:

a). Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak.

Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasarnya

b). Pielograf,r intravena jarang dikerjakan, karena konffas serir.rg

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya


adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga
pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal

tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran


terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang
sudah mengalami kerusakan. c). Pielografi antegrad atau
retrograd dilakukan sesuai dengan indikasi. d). Ultrasonograh

ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,


kofieks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal,
kista, massa, kalsihkasi. e). Pemeriksaan pemindaian ginjal
atau renografi dike4akan bila ada indikasi.

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal


Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan
pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati
normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa
ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk

mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan


mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi
ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimana
ukuran ginjal yang sudah mengectl (contracted kidney),
ginjal polikistik, hipenensi yang tidak terkendali, infeksi

yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan


pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan
indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya,
bilaLFG sudah menurun sampai 20-307o dari normal, terapi
terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi


Komorbid
Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan
penurunan LFG pada pasien Penyakit Ginjal Kronik. Hal
ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed
factors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktorfaktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan
cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus

urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat


nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan
aktivitas penyakit dasarnya.

1038

GINJAL HIPERTENSI

Menghambat Perburukan Fungsi Ginial


Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah
terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Skematik tentang
patogenesis perburukan fungsi ginjal dapat dilihat pada

LFG

60

Tidak

- 60

0,6-0,8/kg/hari, termasuk
nilai biologi tinggi

-25

0,6-0,8 /kg/hari, termasuk Z 0,35


protein nilai biologi tinggi atau
tambahan 0,3 g asam amino esensial
atau asam keton

>

Gambarl.

25

Kebocoran protein
lewat glomerulus

./l

mediatorsl

Asupan protein g/kg/hari

ml/menit

dianjurkan

Fosfat
g/kg/hari
Tidak
dibatasi

0,35

grlkg/hr

r/kg/hari .

< 60
O,8/kg/hr (+1 gr protein i g proteinuria
(sindrom atau 0,3 g / kg tambahan asam amino
nefrotik) esensial atau asam keton

<

0g

10 g

9g

pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi


hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.
Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan

Gambar 1. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit


ginjal kronis

Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltasi


glomerulus ini adalah: Pembatasan Asupan Protein.
Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG
< 60 ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan
asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan
0,6 - 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 - 0,50 gr di antaranya
merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang

diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari, Dibutuhkan


pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien.
Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein
dapat ditingkatkur. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat,

kelebihan protein tidak tidak disimpan dalam tubuh tapi


dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain. yang
terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan
tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, posfat,
sulfat, dan ion unorganik lainjuga diekskresikan melalui
ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein pada
pasien Penyakit Ginjal Kronik akan mengakibatkan
penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain,
dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang
disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan
protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik.

Masalah penting lain adalah, asupan protein berlebih


(.protein overload) akan mengakibatkan perubahan
hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan
tekanan intraglomerul w (intraglomeruLus hyperfiltration),
yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi
ginjal. Pembatasan asupan proteinjuga berkaitan dengan
pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu
berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu
untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.

Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi


intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertenasi, di
samping bermanfaat untuk memperkecil risiko
kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat

darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan


pembatasan asupan protein, dalam memperkecil hiperlensi
intraglomerulus dan hiperlrofi glomerulus. Di samping itu.
sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat

proteinuria. Saat ini diketahui secara luas bahwa.


proteinuria merupakan faktor risiko terjadinya pemburukan
fungsi ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan

dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit


ginjal kronik.
Beberapa obat antihipertensi, terutama Penghambat
Ensim Konverting Angiotensin (Angiotensin Converting
En4,me/ACE inhibitor), melalui berbagai studi terbukti
dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal. Hal
ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipefiensi
dan antiproteinuria.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit


Kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
merupakan hal yang penting, karena 40-45 Vo kematian

pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit


kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan
dan terapi penyakit kardiovaskul ar adalah, pengenda-lian

diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian


dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian
hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan
gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait

dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi


penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi


Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi

yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan


fungsi ginjal yang terjadi.

Beberapa di antara komplikasi tersebut akan


dibicarakan pada bagian ini, sedangkan sisanya
dibicarakan pada bagian lain.

1039

PETTYAKIT GINJAL KRONIK

Derajat

Pe nj ela

LFG

san

Komplikasi

(ml/mnt)

Kerusakan ginlal
dengan LFG

>90

normal

Kerusakan ginjal
dengan penurunan
LFG ringan

60-89

Tekanan darah mulai 1

Penurunan LFG

30-53

Hiperfosfatemia
Hipokalcemia

sedang

Anernia

Hiperparatiroid
Hipertensi
H

Penurunan LFG
berat

15

-29

ipe

rhomos istinemia

Malnutrisi

Asidosis I\,4etabolik
Cendrung
h perkalemia
Dislipidemia

Gagal ginjal

Gagal jantung
Uremia

110 g7o atau hematokrrt<30?o, meliputi evaluasi terhadap


status besi (kadar besi serum/ senmt iron, kapasitas ikat
besi total/Total Iron Bincling Copacih,, feritin serum),

mencari sumber perdarahan. morfologi eritrosit,


kemungkinan adanya hemolisis dan lain sebagainya.
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab
utamanya, di samping penyebab lain bila ditemukan.
Pemberian eritropoitin (EPO) merupakan hal yang
dianjurkan. Dalani pemberian EPO ini, status besi harus
selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi
dalam mekanisme kerjanya. Pemberian tranfusi pada
penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara hati-hati,

berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yan-q


cermat. Tranfusi darah yang clilakukan secara tidak cermat
dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemja
dan pemburukan fungsj ginjal. Sasaran hemoglobin
menurut berbagai stLrdi klinik adnlah l1-12 g/dl.

Osteodistrofi Renal
Anemia
Anemia terjadi pada 80-90o/o pasien penyakit ginjal kronik.
Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan
oleh defisiensi eritropoitin. Hal-hal lain yang ikut berperan
dalam terjadinya anemia adalah. defisiensi besi, kehilangan
deilah (rnisal, perdarahan saluran cerna. hematuri). masa
hidLrp eritlosit 1,ang pendek akibat terladin-va hemolisis,
defisiensi asam folat. penekanan sLlmsulrl tulang oleh
substansi uremik. proses inflamasi akut maupun kronik
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hernoglobin

Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginlal


kronik yang sering terjadi. Patofisiologinya dapat dilihat
pada Gambar 2.
Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan
dengan cara mengatasi hiperfosfatemitr dan pemberian
hormon kalsitriol (1.25(Off)2D3). Penatalaksanaan
hiperfosfatemia meliputi pembatasan asupan fosfat,
pemberian pengikat fosfat dengan tujtran menghambat
absorbsi fosfat di saluran cerna. Dialisis yang dilakukan
pada pasien dengan gagal ginjal juga ikut berperaL.r dalam
nrengata\i hiperfosl aterrria.

Penurunan funEsi ginial

Penurrnan

Cal

teionisasi

Osteilis fibrosa cystica


(Hiqh -turnover bone disease)

Gambar 2. Patogenesis terjadinya osteodistrofi renal

1040

Men

a.

GINJALHIPERTENSI

gatasi Hiperfosfatemia

Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah tbsfat


sejalan dengan diet pada pasien penyakit ginjal kronik
secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah protein dan
rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung

dalam daging dan produk hewan seperti susu dan telor.

Asupan tbsfat dibatasi 600-800 mg/hari. Pembatasan


asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dranjurkan, untuk
men ghindari terj adinya maln utri si.

b.

Pernberian pengikat fosfat. Pengikat lbsfat yang banyak


dipakai adalah, garam kalsium, aluminiurn hidroksida,

garam magnesium. Garam-garam ini diberikan secara


oral, untuk menghambat absorbsi fosfat,vang berasal

dari makanan. Garam kalsium yang banyak dipakai


adalah kalsium karbonat (CaC03) dan calciurr acetate.

c.

Thbel 9 memperlihatkan cara dan jenis pengikat fosfat,


efikasi dan efek sampingnya.
Pemberian bahan kalsium memetik (calcium mfinetic'
agent). Akhir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang
dapa[ rnenghambat reseptor Ca pada kelenjar paratiroid,
dengan nama sevelamer hidrokhlorida" Obat ini disebut
jtgactrlciunt mintetic agent, dan dilaporkan mempunyai
efektivitas yang sangat baik serta efek samping yang
rninimal.

masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang


keluar, baik melalui urin maupun insensible water loss.

Dengan berasumsi bahwa air yang keluar melalui


insen,sible wctter loss antara 500-800 ml/hari (sesuai dengan
luas permukaan tubuh), maka air yang masuk dianjurkan
500- 800 ml ditambah jumlah urin.

Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah


kalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan, karena
hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang
fatal. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang
mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium
(seperti buah dan sayuran) harus dibatasi. Kadar kalium
darah dianjurkan 3,5-5,5 mEq/lt. Pembatasan natrium
dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema.
Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengan
tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.

Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement


Therapy)
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal
Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari l5 ml/mnt.
Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis. peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

REFERENSI
Cara/Bahan
Diet rendah fosfat
Ar(oH)3
Ca CO3
Ca Acetat

Ms(oH)2lMsCo3

Efek Samping
Tidak seialu mudah
Bagus
Sedang
Sangat bagus
Sedang

Malnutrisi
lntoksikasi Al
Hipercalcemia
l/ual, muntah
Intoksikasi lvlg

Pemberian Kalsitriol (1.25 (OHrD3)


Pemberian kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi renal
banyak dilaporkan. Tetaoi pemakaiannya tidak begitu luas,
karena dapat rneningkatkan absorbsi fosfat dan kalsium di

saluran cerna sehingga dikha',vatirkan mengakibatkan


penumpukan garam calcium carbonate dijaringan, yang
disebut kalsifikasi metastatik. Di samping itu juga dapat
mengakibatkan penekanan yang berlebihan terhadap
kelenjar paratiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya dibatasi
pada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar
hormon paratiroid (trTH) > 2,5 kali normal.

Pernbatasan Cairan dan Elektro!it


Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik,
sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegah

terjadinya edem dan komplikasi kardiovaskular.

Air yang

Ciinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,


classification and stratification, New York National Kidney
Foundation. 2002.
Mackenzie HS, Brenner BM Chronic renal failure and its systemic
manifestations In: Brady HR. Wilcox CS. editors Therapy in
nephrology and hypertension. Philadelphia: WB Saundres; 1999
p +oJ- /J.
Skorecki K. Jacob Green, Brenner BM, Chronic renal failure
Harrison's principles of intemal medicine. In: Kasper, Braunwald,
Fauci, et a1, editors. 16s edition. Vol 1. New York: McGraw-Hill:

200s p.

1551-61.

Slatopolsky E, Brown A, Dusso A, et al. Pathogenesis of secondary

hyperparathyroidism Kidney Int. 1999;73;S14-S20

Wei Wang, Chan L. Chronic renal failure: manifestation and

In: Schier RW, editors. Renal and electrolyte


disorders. 6'h edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

pathogenesis,

Wilkins; 2003. p. 456-9'7.


Wish JB. Anemia associated with renal failure. In: Hricik DE, Miller
RT, Sedor JR, editors. Nephrology secrets. 2"d edition. Philadelphia: Henley & Belfus; 2003. p. 163-5.
Yu TH. progression of chronic renal failure. Arch Intern Med.
2003;163: l4l7-29.
Goodman WC; Medical management

of secondary hyperparathy-

roidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.


2002;l 8:S3;32-9

t64
GANGGUAN GINJAL AKUT
H.M.S. Markum

Perubahaan lstilah Gagal Ginjal Akut (Acute


Renal Failure - ARF) Menjadi Gangguan Ginjal
Akut (Acute Kidney lnjury -AKI)

PENDAHULUAN
Gangguan Ginj al Akut B er at (GG A -Ac

ut e

Ki dney I nj ury)

AKI) yang memerlukan dialisis, mempunyai mortalitas

Pada tahun 1951 Homer W Smith memperkenalkan istilah

tinggi melebihi 507o. Nilai ini sangat tinggi apabila disertai

gagal ginjal akut

kegagalan multi organ. Walaupun terdapat perbaikan yang

acute renal failure. Istilah ini

mempunyai penekanan pada kegagalan faal ginjal yang


lanjut. IstilahARF ini bertahan sampai tahun 2001. Dengan

nyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum


banyak berkurang karena penyakit dasar yang berat

mortalitas yang masih tinggi dirasakan perlunya

seperti trauma, sepsis, usia pasien makin tua dan pasien


tersebut juga menderita penyakit kronik lainnya.

mengetahui gangguan ginjal akut yang lebih awal.

Adanya pasien yang sembuh atau membaik dari


penurunan fungsi ginjal yang mendadak menunjukkan
terdapat derajat dari GGA dari ringan sampai berat. GGA
dapat terjadi oleh bermacam sebab. Perbedaan geografis
juga menentukan sebab dari GGA misalnya di negara maju
GGA terjadi pada orang tua terutama pada usia lanjut
sedangkan di negara berkembang lebih kerap timbul pada
usia muda dan anak-anak misalnya karena malaria dan
gastrointeristis akut. Laporan insidens GGA berlainan dari

Dengan mortalitas yang tinggi maka diperlukan


pengertian yang lebih baik mengenai GGA. GGA telah
dikenal oleh William Heberden pada tahun 1802 dan diberi
istilah ischuria renalis. Walaupun beberapa peneliti
terkenal yaitu Bowman, Charcot dan William membuat
beberapa sumbangan pemikiran untuk kondisi ini namun
sindrom ini dilupakan orang. Perhatian terhadap sindrom
ini berkembang kembali saat perang dunia pertama dan
terutama selama perang dunia ke dua.
Laporan lengkap yang pertama mengenai GGA ditulis
oleh Hackradt seorang ahli patologi Jerman pada tahun
1917, yang menjelaskan keadaan seorang tentara yang
mengalami luka trauma berat. Laporan ini dilupakan orang
sampai terjadinya perang dunia ke-2, pada saat London
mendapat serangan Jerman, didapatkan banyak pasien
crush kidney syndrome, yaitu pasien-pasien dengan

negara ke negara, dari klinik ke klinik, oleh karena kriteria

diagnostik yang tidak seragam dan kausa yang berbedabeda.

Dengan demikian diperlukan suatu cara berpikir baru


yang bermanfaat bagi pengertian mekanisme timbulnya
GGA, klasifikasi yang seragam dan pentahapan dari GGA
yang berdampak pada pengobatan dan penelitian dari GGA.
Perubahan istilah

trauma berat akibat tertimpa bangunan kemudian

1.

meninggal akibat GGA. Tonggak yang amat penting adalah


dengan dimulai tindakan hemodialisis pada awal tahun
1950-an yang amat mengurangi kematian karena korban
trauma akibat peperangan. Perkembangan penelitian lebih
lanjut menunjukkan bahwa GGA yang dapat pulih kembali
ini terjadi juga pada pasien dengan transfusi darah yang

2.
3.

tidak cocok, abortus, gangguan

hemodinamik
kardiovaskular, sepsis dan berbagai akibat efek zat

GGA-AKI menyebabkan

Makna perubahaan nilai serum kreatinin yang sedikit


meninggi dapat menyebabkan kondisi yang lebih berat.
Istilah ganggtan(injury) lebih tepat dalam memberjkan
pengertian patofisiologi penyakit dari pada istilah gagal
(failure).
Dipahami adanya tahap-tahap dari GGA

Sebagai contoh dapat dilihat daripada tabel berikut


makna dari perubahan nilai kreatinin terhadap beratnya
penyakit dan peningkatan biaya perawatan.

nefrotoksik.

t04

1042

GINJALHIPERTENSI

Kre

um *''l;ii""Blio*

tSS:liT #il:'fi:,

41(31-55)
65(50-85)

03
05

s7(7 1-132)
164(103-26)

10
2A

Abrupt(l-7)dEys derease
("25% in GFR, tr
serum seatinlne x'l 5

084
086
084
083

Decr#sed UO Glative
to fluid input
UO<o 5 mgr'kg/hxoh

$stained

$4,886
$7,499
$1 3,200
$22,023

UO < 0 5

mglkoihxl2

UO<05mg/kg,/hx12
Aouria x 12h

Kategori

Kriteria Kreatinin serum

RIFLE

Kriteria UO
Itreve6ible AKI or peEistent
AK1 >4 we6ks

(A) The Acute Dialysis Quality lnitiative (ADQI) criteria for the
definition and classification of AKI (i e. RIFLE criteria)

Risk
NIUry

Failure

serum

Kenaikan kreatinin
>1 5x nilai dasar atau
penurunan GFR:25%

<0.5 ml/kg/jam
for > 6/ jam

Kenaikan kreatinin serum


>2 0x 5x nilai dasar atau
penurunan GFR:50%

<0 5 ml/kg/jam
atau >12ljam
<0.3 mL/kg/jam

Kenaikan kreatinin serum


>3.0x 5x nilai dasar atau
penurunan GFR >75% or an

>24

mendadakminimal

05mg

AKIN
nriforia

Kriteria Kreatinin serum

Tahap

Kriteria kreatinin serum


Kenaikan kreatinin serum > 0 3
mg/dl (i 26 4 pmcl/l)atau kenaikan
> 150% to 200o/o (1.5- sampai 2 kali
lipat) dari nilai dasar
Kenaikan kreatinin serum > 200% 300ok (> 2 - 3 kali lipat) dari
kenaikan nilai dasar kreatinin serum
200"/0 - 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari
nilai dasar
Kenaikan kreatinin serum > 300%
(> 3 kali lipat) dari nilai dasar (or
serum creatinine of more than or
equal to 4 0 mg/dl [: 354 pmol/l])
with an acute increase ol at least
0 5 mg/dl [44 pmol/l])

permission from Lameire et al.

1am

anuria >12 jam

Nilai absolut kreatinin serum


4 mg dengan peningkatan

Gambar 1. RIFLE Criteria for Diagnosis of AKI Adapted with

Kriieria UO

Kriteria produksi
unn
Kurangdari 05ml/kg
perjam lebih dari 6

nephrologi dan perhimpunan kedokteran gawat darurat.


Atas dasar klasifikasi dan kriteria RIFLE dapat dibuat
penelitian bersama memakai kaidah -kaidah yang sama.
Sehingga dapat dilakukan usaha - usaha pencegahan dan
pengobatan GGA yang lebih baik. AKIN sebagai bentuk
kebersamaan dalam satu sistem jaringan yang luas
diharapkan dapat memfasilitasi kerj asama penelitian.

KriteriaAKIN dapat meningkatkan insidens GGA tahap

awal, walaupun belum cukup kuat untuk perbaikan


prognosis dibandingkan dengan kriteria RIFLE.

Jam

Kurangdari 05mlikg
perjam lebih dari 12
Jam

Kurangdari 03ml/kg
perjam lebih dari 24
jam atau anuria 12
lam

Definisi GGA
Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaitu berupa
kenaikan kadar kreatinin serum 20. 3 mgl dl (> 26.4 pmol/l),
presentasi kenaikan kreatinin serum >50% (1.5 x kenaikan

dari nilai dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria


yang tercatat < 0.5 ml/kg/jam dalam waktu lebih dari 6 jam).
Kriteria diatas memasukan baik nilai absolut maupun

nilai persentasi dari perubahan kreatinine untuk


menampung variasi yang berkaitan dengan umur, gender,

Klasifikasi ini menilai tahap GGA dari nilai kreatinin

indeks masa tubuh dan mengurangi kebutuhan untuk

serum dan diuresis. Kemudian ada upaya dari kelompok


Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk memperlajam
kriteria RIFLE sehingga pasien GGA dapat dikenali lebih
awal. Klasifikasi ini lebih sederhana dan memakai batasan
waktu 48 jam. Disadari bahwa GGA merupakan kelainan
yang kompleks, sehingga perlu suatu standar baku untuk

pengukuran nilai basal kreatinin serum dan hanya


diperlukan 2 kali pengukuran dalam 48 jam. Produksi air
seni dimasukan sebagai kriteria karena mempunyai

prediktif

penegakan diagnosis dan klasifikasinya dengan


berdasarkan kriteria RIFLE. Atas sistem ini rnasih

dan mudah diukur. Kriteria diatas harus memperhatikan


adanya obstruksi saluran kemih dan sebab-sebab oliguria
lain yang reversible. Kriteria diatas diterapkan berkaitan
dengan gejala klinik dan pasien sudah mendapat cairan
yang cukup.

memerlukan penelitian iebih lanj ut. Diharapkan penelitian

Perjalanan GGA dapat:

seperti

ini dilakukan oleh kelompok

perhimpunan

l.

Sembuh sempurxa

1043

GAI{GGUAIYGINJALAKUT

2.

Penurunan faal ginjal sesuai dengan tahap-tahap GGK


Eksaserbasi berupa naik turunnya progresivitas GGK

gangguan ginjal akut seperti misalnya operasi


kardiovaskular, angiografi, riwayat infeksi (infeksi kulit,

CKDtahap 1-4
4

perlu diperiksa: 1). Anamnesis yang baik, sefia pemeriksaan


teliti ditujukan untuk mencari sebab

jasmani yang

(CKDtahap I -4)

Kerusakan tetap dari ginjal (GGK, CKD tahap 5) hal ini


dapat dilihat di gambar berikut.

inf'eksi tenggorokan, infeksi saluran kemih)" riwayat


bengkak, riwayat kencing batu 2). N{embedakan gangguan
ginjal akut (GGA) dengan gangguan ginjal kronik (GGK)
misalnya anemia dan ukuran ginjal yang kecil mentinir-rkkan

gagal ginjal kronis. 3). Untuk n.rendiagnosis GGA


diperlukan pemeriksaan berulang fungsi ginjai yaitu kadar
ureum, kreatinin atau laju filttzisi glomerulus. Pada pasien
yang dirawat setralLr diperiksa asupan dan keluaran cniran,
berat badan untuk memperkirakan adanya kehilatlgan atall
kelebihan cairan tubuh. Pada gangguan ginjal akrLt yang
berat dengan berkurangnya flngsi ginjal ekskresi air dan
garam berkurang sehingga dapat menimbulkan edema
bahkan sarnpai rerjadi kelebihan air yang berat atau edema

z
tr
O

zl
Lr

zt.u
t

paru. Ekskresi asam yang berkurang juga dapat


menimbulkan asidosis metabolik dengan konrpensasi
pemapasan kussurnaul. Unlumnya manifestasi GGA lebih

di dominasi oleh faktor-faktor presipitasi atau penyal<it


utamanya. 4). Penilaiar: pasien GGA: a). Kadar kr"'aiinin
serum. Pada gangguan ginjal akut laal ginjal dinilai dengzrn

Gambar 2. Natural history of AKi Patients who develop AKI may


experience (7) complete recovery of renal function, (2)
development of progressive chronic kidney disease (CKD) (3)
exacerbation of the rate ol progression of preexisting CKD; or
(4) irreversible loss of kidney function and evolve into ESRD

DIAGNOSIS
Pemeriksaan jasmani dan penunjang adalah untuk
membedakan GGA pre-renal, GGA renal dan GGA postrenal. Dalam menegakkan diagnosis gangguarl ginjal akut

merneriksa betulang kali kadar serum kreatinin. Kadar


serum loeatirrin tidak dapat niengukur secara tepat la-iu
llltrasi glonrerulus karena tergantung dari produksi (otot),
distribusi dalam cairan tubuh dan ekskresi oleh ginjal. ll).
Kadar cystatin C serum. Walaupun belum Ciakui secarrr
umum nilai serum cystatin C dapat menjadi indikator
gangguan ginjal akut tahap awal yang cr.rkup dapat
dipercaya. c). Volume urin. AnLrria akut atau oliguria berat
merupakan indikator yang spesifik untuk gangguan ginjal
akut, yang dapat terjadi sebelum perubahaan nilai-nilai
biokirnia darah. Walaupun demikian volume urin pada GGA
bisa bermacam-macam. GGA pre-renai triasanya hampir
selalu disertai oliguria (< 400 mllhari), rvalaupun kadzrng-

Sedimen

Etiologi
Prerenal

Torak hialin

lskemia

Sel epitel, muddy-brown


cats, pig me nted granul a r
casts
Lekosit (WBC),Torak
lekosit, eosrnophilis,
Eritrosit (RBC), sel ePitel
Dysmorphic RBCs, RBC
cast
Beberapa torak hialin,
eritrosit
Kristal asam urat

Nefritis interstitial
akut
GN Akut

Postrenal
Lysis tumor
Arterial / venous
thrombosis
Ethylene glycol

FEpa*

Fe-urea
<1

<35
>2
>50
>1

Proteinuria
Tidak ada atau
samar
Samar - ringan

Ringan - sedang

<1 early

Sedang - baik

<1 early
>1 late

Eritrosit

Tidak ada atau


samar
Tidak ada ataLr
samar
Ringan - sedang

Kristal kalsium oksalat

Samar - Ringan

fi44

GINJALHIPERTENSI

kadang tidak dijumpai oliguria. GGA post renal dan GGA


renal dapat ditandai baik oleh anuria maupun poliuria. d).

Prosedur

Kelainan analisis urin (Tabel 4). e). Petanda biologis


(Biomarkers). Syarat petanda biologis GGA adalah mampu
dideteksi sebelum kenaikan kadar kreatinin disertai dengan

Anamnesis dan
pemeriksaan fisik

kemudahan teknik pemeriksaanya. Petanda biologis


diperiukau untuk secepatnya mendiagnosis GGA.
Berdasarkan kriteria RIFLE/AKIN maka perlu dicari
petanda untuk membuat diagnosis seawal mungkin.
Beberapa petanda biologis mungkin bisa dikembangkan.
Gambar berikut menunjukkan beberapa petanda biologis
yang dikaitkan dengan perjalanan penyakit GGA.
Petanda biologis ini adalah zal - zat yang dikeluarkan
oleh tubulus ginjal yang rusak, seperti interleukin 18, enzim

tubular, N-acetyl-b-glucosamidase, alanine aminopeptidase, kindey injury- mol,ecule l.Dalamsatu penelitian pada
anak-anak pasca bedah jantung terbuka gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) terbukti dapat dideteksi 2
jan setelah pembedahaan, 24 jam lebih awal dari kenaikan
kadar kreatinin. Dalam masa akan datang kemungkinan
diperlukan kombinasi dari petanda biologis.

Mikroskopik urin

lnformasi yang dicari


Tanda{anda untuk menyebabkan
gangguan ginjal akut. lndikasi beratnya
gangguan metabolik Perkiraan status
volume (hidrasi)
Petanda inflamasi glomerulus atau

tubulus lnfeksi saluran kemih atau


uropati kristal
Pemeriksaan
biokimia darah

Mengukur pengurangan laju filtrasi


glomerulus dan gangguan metabolik
yang diakibatkanya

Pemeriksaan
biokimia urin

Membedakan gagal ginjal pra-renal dan


renal

Darah ferifer
lengkap

leukositosis, dan kekurangan trombosit

Menentukan ada tidaknya anemia,


akibat pemakaian

USG Ginjal

Menentukan ukuran ginjal, ada tidaknya


obstruksi tekstur, parenkim ginjal yang
abnormal

Bila diperlukan :
CT Scan abdomen

Mengetahui struktur abnormal dari ginjal


dan traktus urinarus

Pemindaian
radionuklir

MengetahUi perfusi ginjal yang abnormal

Pielogram

Evaluasi perbaikan dari obstruksi traktus


unnanus
Menentukan berdasarkan pemeriksaan
patologi penyakit glnjal

Biopsi ginjal

A,Kidney injury continuum

-B-l{ffi

lncreased risk

t
B. Biomarkers

Gambar 3. Acute kidney injury and its biomarkers

Kidney farlure

1045

GANGGUAN GINJALAI(UT

GAMBARAN KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT

GGA Renal. GGA renal yang disebatrkan oleh kelainan


vaskuler seperti vaskulitis, hipertensi maligna, glomerulus

GGAdapat dibagi menjadi3 bagian besar, antara lain:


GGA pre-renal. Penyebab GGA pre-renal adalah hipoperfusi
ginjal. Hipoperfusi dapat disebabkan oleh hipovolemia atau
menurunnya volume sirkulasi yang efektif. Pada GGA

pre-renal integritas jaringan ginjal masih terpelihara


sehingga prognosis dapat lebih baik apabila faktor
penyebab dapat dikoreksi. Apabila upaya perbaikan
hipoperfusi ginjal tidak berhasil maka akan timbul GGA
renal berupa Nekrosis Tubular Akut (NTA) karena iskemik.
Keadaan ini dapat timbul sebagai akibat bermacam -macam
penyakit. Pada kondisi ini fungsi otoregulasi ginjal akan

nefritis akut, nefiitis interstitial akut akan dibicarakan


tersendiri pada bab lain. Nekrosis tubular akut dapat
disebabkan oleh berbagai sebab seperti penyakit tropik,

gigitan ular, trauma (crushing injury/bencana alam,


peperangan), toks in lingkungan dan zat-zat neft otoksik. Di
R.umah Sakit (35 -50Vo diICU) NTAterutama disebabkan

oleh sepsis. Selain itu pasca operasi dapat terjadi NTApada


20 - 25o/o hal ini disebabkan adanya penyakit-penyakit

seperli hipertensi, penyakit jantung, penyakit pembuluh

darah, diabetes melitus, ikterus dan usia lanjut,jenis operasi


yan g berat seperti transplantasi hati, transpl antasi j antLrng.

berupaya mempertahankan tekanan perfusi, melalui

Dari golongan zat-zat nefrotoksik perlu dipikirkan nefropati


karena zat radio kontras, obat-obatan sepefii anti jamur.

mekanisme vasodilatasi intrarenal. Dalam keadaan notmal,


aliran darah ginjal dan LFG relatifkonstan, diatur oleh suatu

anti virus dan anti neoplastik. Meluasnya pemakian


NARKOBAjuga rneningkatkan kemungkinan NTA.

mekanisme yang disebut otoregulasi. GGA pre-renal


disebahkan oleh hipovolemia, penurunan volume efektif
intravaskular seperli pada sepsis dan gagal jantung serla

Kelainan yang terjadi pada NTA melibatkan komponen


vaskuler dan tubuler, misalnya :

disebabkan oleh gangguan hemodinamik intra-renal seperti

pada pemakaian anti inflamasi non steroid, obat yang


menghambat angiotensin dan pada tekanan darah, yang
akan mengaktifasi baroreseptor kardiovaskuler yang
selanjutnya mengaktifasi sistem saraf simpatis, sistem
renin-angiotensin serta merangsang pelepasaan vasopresin
dan endothelin-l (ET-1), yang merupakan mekanismes
tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah
jantung serta pedusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme
otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal

dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi


arteriol afferen yang dipengaruhi oleh refleks miogenik serta

prostagladin dan nitric oxide (NO), serta vasokontriksi


arteriol afferen yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-

II (A-II)

dan ET-1. Mekanisme

ini bertujuan untuk

mempertahankan homeostasis intrarenal. Pada hipoperfusi


ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) sefia
berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme
otoregulasi tersebut akan terganggu, dimana arteriol afferen
mengalami vasokonstriksi, terj adi kontraksi mesan gi al dan
peningkatan reabsorbsi Na+ dan air. Keadaan ini disebut

pre-renal atau GGA fungsional, dimana belum terjadi


kerusakan struktural dari ginjal. Penanganan terhadap
penyebab hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis
intra-renal menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa
dipengaruhi beberapa obat seperti ACE/ARB, NSAID,

terutama pada pasien-pasien berusia

di atas 60 tahun

mg/dl

sehingga dapat terjadi


GGA pre-renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi

dengan kadar serum kreatinin

hiponatremi, hipotesis, penggunaan diuretik, sirosis hati


dan gagal jantung. Perlu di ingat bahwa pada pasien usia
lanjut dapat timbul keadaan-keadaan yang merupakan risiko
GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal
(penyakit renovaskular), penyakit ginjal polikistik dan
nefrosklerosis intemal.

Kelainan vaskular. Pada NlA.terjadi : 1). Peningkatan Ca2+

sitosolik pada arteriol afferen glomerulus yang


menyebabkan peningkatan sensitifitas terhadap substansi-

substansi vasokontriktor dan gangguan o.toregulasi.


2). Te4adipeningkatan stress oksidatif yang menyebabkan
kerusakan endotel vaskuler giryal, yang mengakibatkan
pengikatan A-lI dan Et-I serta penurunan prostaglandin
dan ketersediaan NO yang berasal dari endothelial NO
systhase (eNOS). 3). Peningkatan mediator inflamasi seperli
tumor necrosis factor (TNF-) dan interleukin- I 8 (IL 18), yang

selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intercell,ular


adhesion molecule-l (ICAM-1) dan P-selectin dari sel
endotel, sehingga terjadi peningkatan perlengketan dari
sel-sel radang, terutama sel neutrofil. Keadaan ini akan

menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen.


Keseluruhan proses-proses tersebut di atas secara bersama
- salna menyebabkan vasokonstriksi intra-sel yang akan
menyebabkan penurunan LFG.

Kelainan tubuler. Pada NTAterjadi : 1). Peningkatan Ca2+


intrasel yang menyebabkan peningkatat calpain, cystolic
phospholipase A2, serta kerusakan actin, yang akan
menyebabkan cystoskeleton. Keadaan ini akann
menyebabkan penurunan ba,solatero-l Na+ /K-ATPas e y ang
selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi Na+ di

tubulus proksimalis, sehingga terjadi peningkatan


pelepasan NaCl ke makula densa. Hal tersebut
rnengakibatkan umpan balik tubuloglomeruler.
2). Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO
systhase (iNOS), caspase dan mettaloproteinase serta
defisiensi heat shock protein, akan menyebabkan nekrosis

dan apoptosis sei. 3). Obstruksi tubulus. Mikrovilli


tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler
akan membentuk substrat yang akan menyumbat tubulus.

Di tubulus, dalam hal rni

pada thick ascending limb

diproduksi Tamm-Horsfall Prctein (THP) yang disekresikan

1046

GINJAL HIPERTENSI

ke dalamtubulus ke dalam bentukmonomeryang kemudian

berubah menjadi bentuk polimer yang yang akan


memberntuk materi berupa gel dengan adanya Na+ yang
konsentasinya meningkat pada tubulus distal. Gel polimerik
THP bersama sel epithel tubuli yang terlepas, baik sel yang

Vasokontriksi

sehat, nekrotik maupun yang apoptotik, microvilli dan


matrix ekstraseluler seperti fibronektiin akan membentuk

silinder - silinder (casr) yang menyebabkan obstruksi


tubulus ginjal. 4). Kerusakan sel tr-rbulus menyebabkan
kebocoran kernbali (.backleak) dari cairan intratubuler
masuk kedalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan prosesproses tersebut diatas secara bersama-sama akan
menyebabkan penurunan LFG Di dugajuga proses iskemia
dan paparan bahan/obat nefrotoksik dapat merusak
glomerulus secara langsung. Pada NTA terdapat kerusakan
glomerulus dan juga tubulus. Kerusakan tubulus dikenal
juga dengan nama nekrosis tubular akut (NTA). Tahaptahap nekrosis tubular akut adalah tahap inisiasi, tahap
kerusakan yang berlanjut (maintenance) dan tahap
penyembuhan. Dari tahap inisasi ke tahap kerusakan yang

berlanjut terdapat hipoksia, dan inflamasi yang sangat


nampak pada kortikomedul er (cortiocomedularyt j wnction).

Proses inflamasi memegang peranan penting pada


pasofisiologi dari GGA yang terjadi karena iskemia. Sel
endotel, lekosit dan sel-T berperan penting dari saat awal
sampai saat reperfusi (reperfusion injury).

GGA post-renal. GGA post-renal merupakan l07o dari


keseluruhan GGA. GGA post renal disebabkan oleh
obstruksi intra-renal dan ekstra renal. Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristral (urat, oxalat,

sulfonamid) dan protein (mioglobin, hemoglobin).


Obstruksi ekstra-renal dapat terjadi pada pelvis ureter
oleh obstruksi intrinsik (tumor, batu, nekrosis papilla)
dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retoperitonial,

fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor,


hipertrofi / keganasan prostat) dan urethra (striktura).
GGA post renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada
urethra, buli-buli dan ureter bilateral atau obstruksi pada
ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi.
Pada fase awal dari obtruksi total ureter yang akut, terjadi
peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan

pelvis ginjal dimana hal

ini

disebabkan oleh prosta


glandin-E2. Pada fase kedua setelah 1.5 - 2jam terjadi
penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat
pengaruh thromboxane-A2 (TxA2) dan A-II. Tekanan
pelvis ginjal tetap meningkat tetapi serelah 5 jam mulai
meningkat. Fase ke tiga atau fase kronik, ditandai oleh
aliran darah ginjal yang makin menurun atau penurunan
tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu.
Ali4ran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari
normal dan setelah 2 minggu tinggal 207o dari normal.
Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi
dan faktor-faktor pertumbuhan yang akan menyebabkan
febriosis interstitial ginj al.

Kerusakan vaskuler

Kerusakan tubular

Kerusakan
reperfusi

Obshuksi

Regerensi
tubuler

Dopamin
dosis rendah

Anti ICAM-1 mAb

Furosemid

Faktor
pertumbuhan
epidermal dan
hepatosit

Reseptor
anatognist
endotelin

Anti-CD18 mAb

Manitol

Faktor
pertambahan
hepatosit

rena

tubuler

insulinlike
growth factor
Peptide
natriuretik
atrial

Pengikat radikal

Antagonis
kalsium

Penghambat
prostease 0-

Antagonis
reseptor
leukotrien

lvlembran

bebas

Dopamin
dosis
rendah

MSH

biokompatibel

PENGELOLAAN

Tujuan pengelolaan adalah meencegah terjadinya


kerusakan ginjal, mempertahankan komestasis, melakukan
resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta
mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya
sembuh secara spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai
dengan mengidentifikasi pasien beresiko GGA (sebagai
tindak pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA,

mempertahankan homeostasis, mempertahankan


eopolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit. rnencegah

komplikasi metabolik seperti hiperkalemia, asidosis,


hiperfospatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian
mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat-obat yang
dipakai.

PENCEGAHAN
GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya
penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkan
nefropati kontras. Pencegahan netiopati akibat zat kontras
adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-asetyl
cystein serta pemakaian purosemid pada penyakit tropik
perlu di waspadai kemungkinan GGA pada gastrointeristis
akut, malaria dan demam berdarah.

Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresi


asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan GGA. Pada

tabel ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahan GGA.

TERAPI KHUSUS GGA


Bila GGA sudah terjadi diperlukan pengobatan khusus,
umumnya dalam ruang lingkup perawatan intensif sebab

L047

GANGGUAI{GINJALAKUT

Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal


Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan
Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal
Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin
Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang
badan tiap hari
Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia,
hipernatremia, asidosis, hipedosfatemia, edema paru)
Asupan nutrisi adekuat sejak dini
Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif
Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit,
psikologis)
Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi
Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas
bersihan ginjal

Oliguria : produksi urin < 2000 mL in 12 h


Anuria : produksi urin < 50 mL in 12 h
Hiperkalemia : kadar potasium > 6 5 mmol/L
Asidemia (keracunan asam) yang berat : pH < 7.0
Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L
Esefalopati uremikum
Neuropati / miopati uremikum
Perikarditis uremikum
Natrium abnormalitas plasma : konsentrasi > 155 mmol/L
atau < 120 mmol/L
Hipeftemia

Keracunan obat

Komplikasi

beberapa penyakit primernya yang berat seperti sepsis,


gagal jantung dan usia ianjut, dianjurkan untuk inisiasi

dialisis ini. Dialisis bermanfaat untuk koreksi akibat


metabolik dari GGA. Dengan dialisis dapat diberikan curanl

nutrisi dan obat-obat lain yang diperlukan seperti


antibiotik. GGA post-renal memerlukan tindakan cepat
bersama dengan ahli urologi misalnya pembuatan

Kelebihan
volume
intravaskular
Hipobatremia

Batas asupan air (< 1 L/hari) : hindari infus


larutan hipotonik

Hiperkalemia

Batasi asupan diet K (< 40 mmol/hari)


hindari diuretik hemat K, Potassiumbinding ion exchange resins, Glukosa (50
ml dextrosa 50%) dan insulin (10 unit),
Natrium bikarbonat (50 - 100 mmol),'
Agonis B2 (salbutamol, '10 - 20 mdg di
inhalasi atau 0 5 1 mg lV), kalsium
glukonat (10 ml larutan 10%dalam2-5
menit)

Asidosis
metabolik

Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat


serum > 15 mmol/L, pH>V 2)
Batasi asupan diet fosfat (800 mg/hari),
obat pengikat fosfat (kalsium asetat;
kalsium karbonat)

nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan


menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh
batu, setriktur uretra atau pembesaran prostat.
Belum ada bukti yang nyata keunggulan antara terapi
pengganti intensif dan terapi pengganti intermiten.

Hiperfosfatemia

NUTRISI
Kebutuhan nutrisi pada GGA amat bervariasi sesuai
dengan penyakit dasarnya atau kondisi komorbidnya, dari

kebutuhan yang biasa, sampai dengan kebutuhan yang


tinggi seperli pada pasien dengan sepsis. Rekomendasi
nutrisi GGA amat berbeda dengan GGK, dimana pada GGA
kebutuhan nutrisi sisesuaikan dengan keadaan proses
kataboliknya. Pada GGK justru dilakukan pembatasan-

pembatasan. Pada tabel

di bawah ini diperlihatkan

kebutuhan nutrisi pada berbagai keadaan GGA.

GGA menyebabkan abnormalitas metabolisme yang


amat kompleks, tidak hanya pengaturan air, asam basa,
elektrolit, tetap juga asam amino / protein, karbohidrat dan
lemak. Heterogenitas GGA yang amat tergantung dari
penyakit dasarnya membuat keadaan ini lebih kompleks.
Oleh karena itu nutrisi pada GGA disesuaikan dengan
proses katabolis yang terjadi, sehingga pada suatu saat
menj adi normal kembali.

Pengobatan
Batas Earam (1-2 glhari) dan air (< I
L/hari), Furosemid, ultrafiltrasi atau dialisis

Hipokalemia

Kalsium karbonat ; kalsium glukonat (10


20 ml larutan 10%)

Nutrisi

Batasi asupan protein diet (0 B - 1 g/kg


BB/hari) jika tidak dalam kondisi katabolik,
karbohidrat (100 g/hari), nutrisi enternal
atau parenteral jika perjalanan klinik lama
tau katabolik.

pengganti diusulkan sekitar 65 - 757o dari jumlah cairan


yang keluar. Pad atahap ini pengamatan faal ginjal harus

tetap dilakukan karena pasien pada dasarnya belum


sembuh sempurna (bisa sampai 3 minggu atau lebih)

KESIMPULAN

Istilah gangguan ginjal akut/acute kidney injury


sebaiknya menggantikan istilah gagal ginjal akuUAR.F.

Istilah gangguan ginjal akut memberikan gambaran yang


lebih jelas mengenai proses GGA dengan dibuatnyakriteria

FASE PEBBAIKAN

RIFLE/AKIN.

ini terjadi poliuria yang sangat banyak sehingga

Kriteria RIFLE dan AKIN memberikan cara berpikir baru


dalam memahami GGA, pentahapan dari GGA, standzrdisasi

perlu dijaga keseimbangan carian. Asupan cairan

dalam definisi sehingga ada keseragaman dalam

Pada tahap

1048

GINJAL HIPERTENSI

He m od i a I s i s i nte rm

Keuntungan

Kerugian

Continous renal replacment

itte n

therapy

Resiko rendah untuk


perdarahan
Lebih banyak waktu untuk
mencari diagnosis dan
intervensi / terapi
Lebih cocok untuk hiperkalemia
berat
Biaya murah

Hemodinamik lebi stabil

Aritmia lebih jarang

Ketersediaan perawat HD
Lebih sulit kontrol hemodinamik
Dosis dialisis tidak mencukupi
Kurang kontrol cairan
Nutrisi kurang
Tidak cocok untuk pasien
dengan hipertensi intrakranial
Tidak ada pembuangan sitokin
Potensial terjadi aktivasi
komplemen oleh membrane
yang non kompatibel (tidak
sesuai)

Jenis dan cara dialisis


Hernodialisis

Perbaikan nutrisi
Pertukaran gas di paru lebih
baik
Kontrol cairan lebih baik
Kontrol biokimia darah lebih
baik
Waktu rawat inap ICU lebih
singkat
Masalah akses vaskuler
Risiko tinggi terjadinya
perdarahan
lmobilisasi lebih lama
Lebih banyak masalah pada
filter (ruptur, penyumbatan oleh
bekuan darah)
Biaya mahal

Dialiser

Prinsip kerja

Konvensional

Hemodialiser

Slow long extended


daily dialysis (SLED)

Hemodialiser

Sequential ultrafiltration
& clearance
Continuous
arteriovenous
hemodialysis (CAVHD)

Hemodialiser

Klirens difusi dan ultrafiltrasi


bersamaan, intermiten
Klirens difusi dan ultrafiltrasi dengan
aliran darah dan dialisat yang pelan,
intermiten
Ultrafiltrasi diikuti klirens difusi,
intermiten
Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan
dan bersamaan tanpa pompa darah

Hemodialiser

Continuousvenovenous Hemofilter
hemodialysis (CVVHD)

Hemodialisis dan hemofiltrasi

Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan


dan bersamaan dengan pompa
darah

Continuous

Hemofilter

Klirens konvektif berkesinambungan


tanpa pompa darah

Continuous

Hemofilter

Klirens konvektif berkesinambungan


dengan pompa darah

lsolated ultrafiltration

Hemodialiser

Klirens konvektif dan difusi


berkesinambungan tanpa pompa

Slow continuos
ultrafiltration (SCUF)

Hemofilter

arterivenous
hemodialysis plus
hemofiltration
(CAVHDF)
venovenous
hemodialysis plus
hemofiltration
(CVVHDF)

Ultrafiltrasi

Dialisis peritoneal

darah

Klirens konvektif dan difusi


berkesinambungan dengan pompa

darah

Berkesinambu ngan

Peritoneum

lntermiten

Peritoneum

Klirens dan ultrafiltrasi


berkesinambungan ; ganti cairan
selang beberapa jam
Klirens dan ultrafiltrasi intermiten;
ganti cairan tiap jam selama 12 jam.
setiap 2-3 hari

1049

GANGGUAI\GINJALAKUT

Leverve MX, Cano JM Noel. Nutritional Management in Acute


Tahap katabolisme
Ringan

Sedang

Berat

Keadaan klinis

Toksik karena

Nlortalitas

20%

60%

lnjuri berat /
sepsrs
> 80%

Dialisis /
hemofiltrasi

Jarang

Apabila perlu

Sering

Pemberian
makanan

Oral

Enteral /
parenteral

Enteral /
parenteral

Energi
(kkal/ksBB/h)

25

25

25

Subtrat energi

Glukosa

Glukosa +
lemak

Glukosa g/kg

3-5
3-5
0.5-'l
08-15
06-08EAA 08-'r2EAA
(+NEAA) + NEAA
Makanan Formula

obat

Pembedahan
+ infeksi

Rekomendasi

Lemak g/kg
Asam amino /
protein
Nutrien oral /
enteral
Parenteral

-30

Glukosa 50

70%

-35

Glukosa + lemak

3-5(maks7)

10-15EAA+
NEAA

70%

2007.
Bagshaw M.S, George C and Bellomo R A comparison of the RIFLE
and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill pa-

Formula
Glukosa 50

Illness and Acute Kidney Insufficiency. Contrib Nephrol. Basel,


Karger, 2007, Vol. 156, pp 112 - 118.
Devarajan P Emerging Biomarkers of Acute Kidney Injury. Contrib
Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol i56 , pp 203 - 272.
Bonventre V. Joseph. Diagnosis of Acute Kidney Injury : From
Classic Parameters to New Biomarkers. Contrib Nephrol. Basel,
Karger, 2007, Vol 156, pp 213 - 2I9.
A. Davenport. Renal Replacement Therapy for the Patient with
Acute Traumatic Brain lnjury and Severe Acute Kidney Injury.
Contrib Nephrol Basel, Karger, 2007, VoI. 156, pp 333 - 339.
Cerda J, Lameire N, Eggres P. et all. Epidemiology of Acute Kidney
Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3 : 881 886 ; 2008.
Bonventre V Joseph. Dialysis in Acute Kidney Injury - More Is Not
Better N Engl J Med 359 : July 3 ; 2008.
Metha L. Ravindra, KeIIum A. John, Shah V Sudhir. et all. Acute
Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes i.n acute kidney injury. Critical Care, Vol.1l No.2: 1- 8;

+ emulsi lemak 10 - 20% EAA +


NEAA (biasa atau khusus untuk
ginjal) + rnult;v13min + multitrace
element
Dari Druml W, Mitch WE Nutritional Management of Acute Renal
Failure. Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in Nephrology and
Hypeftension Philadelphia : WB Saunders Company ; 1999

mendeskripsikan GGA. Keseragaman ini akan mendorong

upaya pencegahan, pengobatan dan penelitian yang


seragam.

Hasil akhir yang diharapakan adalah tatalaksana atau


penanganan GGA yang lebih baik.

tients Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1569-7514.


Himmelfarb J and Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology Kidney International
(2001) 1t,91r-916.
Molitoris AB, Yaqub SM Current Diagnosis and Treatment Nephrology and Hypertension. Acute Kidney Injury. Sectioq II Acute
Renal Failure. A LANGE Medical Book : 2009; (9) : 89 - 98.
Field M,Pollok C,Harris D.Glomerulus filtration and acute renal
failure.The renal system. 200 I ;5 :65 -7 3.
Lameire N, Wim Van Biesen, Vanholder R. Acute renal failure.t.
2005 ;3 65:4 I 7-30
Robert W. Schrier. Manual of nephrology. 6t'h edjtion. New York

London; 2005.

M, Parsoedi L Gagal Ginjal akut. Buku ajar


ilmu penyakit dalam. Jilid II Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit

Suhardjono, Sukahatya

FKUI: 2001. p.417-22.


Susalit E. Penanganan gagal ginjal akut di ICU. Nskah lengkap gagal

REFERENSI

ginjal akut, penyakit ginjal, sistemik ginjal dan system


kardiovaskular pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005 p
18-22.

Bellomo R, Bagshaw S, Langenberg C, Ronco C Pre-Renal Azotemia:


A Flawed Paradigm in Critically ill Septic Patients? (eds.): Acute

Kidney Injury. Contrib lNephrol Basel, Karger, 200'7,Yol.

1s6,ppl-9.
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C,. The Concept of Acute Kidney
Injury and the RIFLE Criteria (eds.) : Acute Kidney Injury
Contrib Nephrol. Base1, Karger,2007, Vol. 1-56, pp l0 16.
Vincent Louis J. Critical Care Nephrology : A Multidisciplinary
Approach. Contrib Nephrol. Basel, Karger,2007, Voi. 156, pp

24-3r

Syakib B. Patogenesis gagal ginjal akut. Naskah lengkap gagal ginjal

akut, penyakit ginjal,sistemik ginjal dansistem kardiovaskular


pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005 p.1-7
The VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal
Support in Critically Il1 Patients with Acute Kidney Injury. N
Eng J. Med. 2008 ; 35 - : 7 20
Druml W, Mitch WE. Nutritional Management of acute renal failure. Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in nephrology and
hypertension. Philadelphia. WB Saunders Comp 1999.

165
HEMODIALISIS
Pudji Rahardjo, Endang Susalit, Suhardjono

PENDAHULUAN

Tahapan gagal ginjal kronik dapat dibagi menurut


beberapa cara, antara lain dengan memperhatikan faal
ginjal yang rrasih tersisa. Bila faal ginjal yang masih
tersisa sudah minimal sehingga usaha-usaha
pengobatan konservatif yang berupa diet, pembatasan
minum, obat-obatan, dan lain-Iain tidak memberi
pertolongan yang diharapkan lagi, keadaan tersebut

Dialisis

A.

B.

ll

Dialisis Peritoneal (DP)


DP intermiten (DP)
DP mandiri berkesinambungan (DPMB)
DP dialirkan berkesinambungan (DPDB)
DP nokturnal (DPN)
Hemodialisis (HD)

Transplantasi Ginjal (TG)


TG donor hidup (TGDH)
TG donorjenazah (TGDJ)

diberi nama penyakit ginjal kronik (PGK). Pada


stadium ini terdapat akumulasi toksin uremia dalam darah

yang dapat membahayakan kelangsungan hidup


pasien. Pada umumnya faal ginjal yang masih tersisa,
yang diukur dengan klirens kreatinin (KKr), tidak lebih
dari 5 ml-/menit/1,13 m2. Pasien PGK, apa pun etiologi
penyakit ginjal nya, memerlukan pengobatan khusus
yang disebut pengobatan atau terapi pengganti
(TP). Setelah menetapkan bahwa TP dibutuhkan,
perlu pemantauan yang ketat sehingga dapat
ditentukan dengan tepat kapan TP tersebut dapat

HEMODIALISIS
Pada PGK, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan
darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang
terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien
dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi
oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan
kompartemen dialis at. Komparlemen dialis at dialiri cairan

dialisis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan


komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak

dimulai.

mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialisis dan

darah yang terpisah akan mengalami perubahan


konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi
yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai
konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen
(difusi). Pada proses dialisis, airjuga dapat berpindah dari
kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan

TERAPI PENGGANTI
Seperti diketahui faal ginjal dapat dibagi menjadi faal
ekskresi dan faal endokrin. Pada PGK. kedua golongan
faal ini memburuk walaupun tidak selalu proporsional.
TP yang ideal adalah yang dapat menggantikan fungsi
kedua faal ini. Transplantasi ginjal yang berhasil akan
mengganti keseluruhan faal ginjal yang sakit, sedangkan
dialisis mengganti sebagian faal ekskresi. Pada Tabel 1
tertulis beberapa TP yang dapat dilaksanakan dewasa
ini. Di samping TP tersebut ada juga TP yang hanya
dilakukan dalam keadaan yang sangat khusus atau pada
penelitian.

cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada


kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut
ultrafi ltrasi (Gambar 1).
Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul
zatterlarr:i.yang berpindah. Molekul dengan berat molekul
lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibanding molekul
dengan berat molekul lebih rendah. Kecepatan perpindahan

zat terlarut tersebut makin tinggi bila (1) perbedaan

1050

1051

HEMODIALISIS

Selaput Semipermeabel

Kompartemen

sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul


kecil seperti urea, natrium, dan klorida. Cairan dialisat tidak
perlu steril kzrena membran dialisis dapat berperan sebagai
penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus
dijaga agar kurang dari 200 koloni/ml dengan melakukan
desinfektan cairan dialisat. Kadar natrium dalam cairan
dialisat berkisar 135-145 meq/L. Bila kadar natrium lebih

Komparlemen 2

Gambar 1. Proses dialisis

konsentrasi di kedua kompartemen makin besar, (2) diberi


tekanan hidrolik di kompaftemen darah, dan (3) bila tekanan
osmotik di komparlemen cairan dialisis lebih tinggi. Cairan
dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk
meningkatkan efisiensi (Gambar 2). Perpindahan zat terlarut
pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat
sampai konsentrasinya sama di kedua kompafiemen.
Terdapat 4 jenis membran dialiser yaitu: selulosa,
selulosa yang diperkaya, selulo sintetik, dan membran
sintetik. Pada membran selulosa terjadi aktivasi komplemen

oleh gugus hidroksil bebas, karena itu penggunaan


membran ini cenderung berkurang digantikan oleh
membran lain. Aktivasi sistem komplemen oleh membran
lain tidak sehebat aktivasi oleh membran selulosa.

Darah kembali ke badan


Ginjal buatan

rendah maka risiko untuk terjadinya gangguan


hemodinamik selama hemodialisis akan bettambah.
Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan
hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan
kadar natrium darah pascadialisis. Keadaan ini akan
menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk
minun lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi
hipotensi selama hemodialisis yang sulit ditanggulangi
maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam cairan
dialisat dibuat lebih tinggi.

Dialiser dapat didaur ulang (reuse) untuk tujuan


mengurangi biaya hemodialisis.
Dilaporkan 807o pasien hemodialisis di Amerika Serikat
dilakukan daur ulang sedangkan di Eropa sekiiar 107o.
Segera setelah selesai prosedur hemodialisis dialiser dicnci
dengan cairan dialisat yang banyak untuk menghilangkan

bekuan darah yang terdapat dalam kapiler dialiser.


Dilakukan pengukuran volume dialiser wtttkmengetahui
apakah dialiser ini masih dapat dipakai dan dilihat apakah
terdapat cacat jasmaninya. Umumnya dipakai kembali bila
volume dialiser 807o. Setelah itu diaLiser disimpan dengan
cairan antiseptik (formaldehid 4a/o). Sebelum digunakan
kembali dialiser ini dicuci kembali untuk membuang semua
formaldehid. Formaldehid yang tersisa dalam dialiser dapat
memasuki tubuh selama proses dialisis dan hal ini dapat
menimbulkan gangguan pada pasien.

Terdapat dua jenis cairan dialisat yang sering

Dialisat dialirkan pompa

Gambar 2. Bagan hemodialisis

Luas permukaan membran juga penting untuk proses


pembersihan. Luas permukaan membran yang tersedia
adalah dari 0,8 m2sampai 2,1 m2. Semakin tinggi luas
permukaan membran semakin efisien proses dialisis yang
terjadi.
Selama proses dialisis pasien akan terpajan dengan
cairan dialisat sebanyak 120-150 liter setiap dialisis. Zat
dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan
dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah
pasien selama dialisis. Karena itu kandungan solut cairan
dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi
oleh tubuh. Cairan dia!isat perlu dimurnikan agar tidak
terlalu banyak mengandung zat y angdapat membahayakan
tubuh. Dengan teknik reverse osmosis air akan melewati
membran semi permeabel yang memiliki pori-pori kecil

digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. Kerugian


cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat
menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan
bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Vasodilatasi akibat

cairan asetat ini akan mengurangi kemampuan


vasokonstriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh
untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi
selama hemodialisis. Keuntungan cairan bikarbonat adalah
dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan
menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien
dengan penyakit ginjal kronik dan juga tidak menimbulkan

vasodilatasi.
Pada proses dialisis terjadi aliran darah di luar tubuh.
Pada keadaan ini akan terjadi aktivasi sistem koagulasi
darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. Karena itu
pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis

berlangsung. Ada tiga teknik pemberian heparin yaitu


teknik heparin rutin, heparin minimal, dan bebas heparin.
Pada teknik heparin rutin, teknik yang paling sering
digunakan sehari-hari, heparin diberikan dengan cara
bolus diikuti dengan continous infusion. Pada keadaan di

r052

mana risiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik

heparin minimal dan teknik bebas heparin. Contoh


beberapa keadaan risiko perdarahan berat misalnya pada
pasien dengan perdarahan intraserebral, trombositopenia,
koagulopati, dan pascaoperasi dengan perdarahan.
Jumlah dan tekanan darah yang mengalir ke dialiser
harus memadai sehingga perlu suatu akses khusus. Akses
khusus ini pada umumnya adalah vena lengan yang sudah

dibuatkan fistula dengan arteria radialis atau ulnaris.


Terdapat shunt alirarr darah arteri ke vena sehingga vena
akan membesar dan mengalami epitelisasi. Fistula seperti
ini (fistula cimino) dapat berlahan bertahun-tahun dan
komplikasinya hampir tak ada.
Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang
terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang
sering terjadi di antaranya adalah hipotensi, kram otot,
mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung,
gatal, demam, dan menggigil. Komplikasi yang jarang terjadi
misalnya sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser aritmia,

tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang,

hemolisis, emboli udara, neutropenia, serta aktivasi


komplemen akibat dialisis dan hipoksemia.
Di Indonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu
dengan setiap hemodialisis dilakukan selama 5 jam. Di
senter dialisis lain adajuga dialisis yang dilakukan 3 kali
seminggu dengan lama dialisis 4 jam.
Pasien hemodialisis harus mendapat asupan makanan

yang cukup agar tetap dalam gizi yang baik. Gizi kurang

merupakan prediktor yang penting urifuk terjadinya


kematian pada pasien hemodialisis. Asupan protein
diharapkan I - 1 .2 glkgBBftrari dengan 507o terdii atas protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan
40-70 meqftari. Pembatasan kalium sangat diperlukan.
karena itu makanan tinggi kalium sepefii buah-buahan dan
umbi-umbian tidak dianjurkan dikonsumsi. Jumlah asupan
cairan dibatasi sesuai denganjumlah air kencing yang ada
ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi
40-l2O meq/hari guna mengendalikan tekanan darah dan
edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus

yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum. Bila


asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara
dialisis akan terjadi ken
n yang besar.
Kecukupan dosis he
diberikan diukur
dengan istilah adekuasi dialisis. Terdapat korelasi yang
kuat antara adekuasi dialisis dengan angka morbiditas dan
mortalitas pada pasien dialisis. Adekuasi dialisis diukur
dengan menghitung urea reduction ratio (URR) dan ( KT/

GINJAL HIPERTENSI

V). URR dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan


kadar ureum predialisis dengan kadar ureum pascadialisis
dibagi kadar ureum pascadialisis. Pada hemodialisis 2 kali
seminggu dialisis dianggap cukup bila UUR-nya lebih dari
80Vo Cara lain menghitung adekuasi dengan menghitun
KT/N Terdapat rumus Dougirdas untuk menghitung KT/
N dengan memasukkan nilai ureum pra dan pascadialisis,
berat badan pra dan pascadialisis. Pada hemodialisis 3 kali
seminggu KTA{ dianggap cukup bila lebih besar atau sama
dengan 1,8.
Pada umumnya indikasi dialisis pada GGK adalah bila
laju filtrasi glomerulus (LFG sudah kurang dari 5 ml/menit.
yang di dalalT praktek dianggap demikian bila (TKK) < 5
mL menit. Keadaan pasien yang hanya mempunya TKK <
5 ml/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap
baru perlu dimulai bila di jumpai sarah satu dari hal tersebut

di bawah

. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata


. Kserum>6nBqll
. Ureum darah > 200 mgidl
. pHdarah<7,1
. Anuriaberkepanjangan (>5 hari)
. Fluid overloaded
Hemodialisis di Indonesia dimulai padc tahun 1970 dan
sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakjt

rujukan Umumnya dipergunakan ginjal buatan yan!


kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput
semipermeabel (hollow fibre kidney) Kualitas hidup yang
diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi
sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya
yang mahal.

REFERENSI
Bregman H, Dougirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis,
edisi 2, Little Brown am Company: 1994 149-68.
Daugirdas JT. Chronic hemodilysis prescription: a urei kinetic approach Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis, edisi 2. Little Brown am Company; 1994.92-720.
Dialysis Therapy, Ed. Nissenson AA, Fine AN Philadelphia: Hanley

& Belfusr

1986.

fl Aahimy A. Penyusunan diet pada gagal


ginjal kronik dengan dialisis. Dalam: Sidabutar AP, Suhardjono

Kartono SD, Darmarini

(ed). Gizi pada gagal ginja kronik. Beberapa


penatalaksanaan. PERNEFRI 1992.60-7 4.

aspek

166
DIALISIS PERITONEAL
Imam Parsudi, Parlindungan Siregar/ Rully M.A. Roesli

pembuluh darah di peritoneum. Sisa-sisa metabolisme

PENDAHULUAN

seperti ureum, kreatinin, kalium dan toksin lajn yang dalam


keadaan normal dikeluarkan melalui ginial, pada gangguan

Dialisis peritoneal (DP) sudah lama dikenal. Sarjana pefiama


yang melakukan DP di klinik pada seorang pasien uremia
karena obstruksi ureter akibat kanker kandungan adalah
Ganter (7923). Perkembangan selanjutnya memakan waktu
cukup lama dan baru Maxwell (1959) mengajukan teknik
dialisis intermiten yang merupakan modifikasi dari teknik
yang diajukan Grollman, dkk ( 1951 ). Sampai saat ini teknik

faal gjnjal akan tertimbun dalam plasma darah. Karena


kadarnya yang tinggi akan mengalami difusi melalui
membran peritoneum dan akan masuk dalam cairan dialisat
dan dari sana akan dikeluarkan dari tubuh. Sementara itu
setiap waktu cairan dialisat yang sudah dikeluarkan diganti
dengan cairan dialisat baru.

ini masih

tetap teryakai. Perkembangan selanjutnya


ditunjang dengan tersedianya antibiotik serta cairan

Cairan Dialisat

dialisat komersial.

Susunan cairan dialisat mengandung elektrolit dengan


kadar seperti pada plasma darah normal. Komposisi
elektrolit cairan dialisat bervariasi. namun prinsipnya

Dialisis peritoneal adalah salah satu bentuk dialisis


untuk membantu penanganan pasien GGA (Gagal Ginjal
Akut) maupun GGK (Gagal Ginjal Kronik), menggunakan
membran peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui
membran tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan
Dialisis Peritoneal (DP) bila dibandingkan dengan
hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman
serta cukup efisien dan tidak memerlukan fasilitas khusus,
sehingga dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Pada saat
ini pun DP masih menempati kedudukan cukup penting
untuk menangani kasus-kasus tertentu dalam rumah sakit

kurang lebih seperti terlihat pada Tabel 1. Pada umumnya


cairan dialisat tidak mengandung kalium, karena tujuannya

untuk mengeluarkan kalium yang tertimbun karena


terganggunya fungsi ginjal. Bila DP dilakukan pada pasien
dengan kadar kalium dalam batas normal, untuk mencegah

terjadinya hipokalemia. dalam cairan dialisat dapat


ditambahkan kalium 3,5-4,5 mEq/ liter cairan dialisat.

besar dan modern.

PRINSIP DASAR DIALISIS PERITONEAL

MEq/L

Na+

140,0
4,0

140,0

'1,5

0,8
102,0

Ca++
Mg++

Untuk dialisis peritoneal akut biasa dipakai styletcatheter (kateter peritoneum) untuk dipasang pada
abdomen masuk dalam kavum peritoneum, sehingga ujung
kateter terletak dalam kavum Douglasi. Setiap kali 2 liter

cl-

102,0

LaktatGlukosa

43,5

2,0

83,3
15,0 gr/L

291 ,0 mEq/L

cairan dialisis dimasukkan dalam kavum peritoneum melalui


kateter tersebut. Membran peritoneum ber-tindak sebagai

Tek. Osmosis
(mOsm/L)

Elektrolit

371,6 mOsm/L

Tiap 1 liter cairan dialisat mengandung: 5.650 gram


NaCI, 0294 gram CaCIr, 0,153 gram MgCIr, 4.880 gram
Nalaktat dan 15.000 gram glukosa. Bila cairan dialisat

membran dialisis yang memisahkan antara cairan dialisis

dalam kavum peritoneum dan plasma darah dalam

rUJ

1054

GINJAL HIPERTENSI

mengandung kadar glukosa lebih dari 1.57o kita sebut cairan


dialisat hipertonik (2,5; 3,5; dan4,25Vo). Berdasarkan prinsip
perbedaan tekanan osmotik, maka cairan dialisat hipertonik

a. Komplikasimekanis

Perforasi organ abdomen (usus, aorta, kandung


kencing, atau hati).

ini dapat digunakan untuk mengeluarkan cairan tubuh

Perdarahan yang kadang-kadang dapat menyumbat

yang berlebihan. Heparin ditambahkan dalam cairan


dialisat dengan tujuan untuk mencegah pembentukan
fibrin yang dapat mengganggu aliran cairan, biasanya

kateter .
Gangguan drainase (aliran cairan dialisat)
Bocornya cairan dialisat
Perasaan tidak enak dan sakit dalam perut.

diberikan pada permuiaan dialisat dengan dosis 500- I 000


U tiap2liter cairan.

lndikasi Pemakdian Dialisis Peritoneal


Dialisat peritoneal dapat digunakan pada pasien :
l. Gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)
2. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit atau asam
basa.

3. Intoksikasi obat atau bahan lain


4. Gagal ginjal .kronik (dialisat peritoneal kronik)
5. Keadaan klinis lain di mana DP telah terbukti

.
b.

Komplikasimetabolik

Gangguan keseimbangan cairan, elek- tronit dan

Gangguan metabolisme karbohidrat perlu

.
.

manfaatnya.

Kontraindikasi Dialisais Peritoneal


1. Kontraindikasi absolut : tidak ada
2. Kontraindikasi relatif : keadaan-keadaan

asam basa.

diperhatikan terutamapada penyandang DM berupa


hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan dapat
juga terjadi hipoglikemia post dialisis.

Kehilangan protein yang terbuang lewat cairan


dialisat.

Sindrom disequilibrium. Sindrom ini terdiri atas


kumpulan gejala-gejala berupa sakit kepala,
muntah, kejang, disorientasi, hipertensi, kenaikan
tekanan cairan serebrospinal, koma, dan dapat

menyebabkan kematian pasien. Komplikasi ini


dapat terjadi pada pasien dengan kadar ureum
tinggi, di mana koreksi kelainan bi oki miawi terj adi
terlalu cepat dan lebih sering terjadi pada pasien
dengan overhidrasi. Patogenesis sindrom ini belum
diketahui dengan pasti. Salah satu teori yang
banyak dianut adalah karena lambatnya koreksi/

yang

kemungkinan secara teknis akan mengalami kesulitan


atau memudahkan terjadinya komplikasi seperti gemuk
berlebihan, perlengketan peritoneum. peritonitis lokal,
operasi atau trauma abdomen yang baru saja terjadi,
kelainan intraabdomen yang belum diketahui sebabnya,
luka bakar dinding abdomen yang cukup luas terutama

penurunan ureum dalam otak dan cairan

bila disertai infeksi atau perawatan yang tidak

ini

adekuat.Salah satu cara yang sering digunakan untuk

tekanan osmotik dengan akibat edema otak. Teori


Iain: teori hipoglikemia, perubahan pCO2 dan pH.

menilai efisiensi DP adalah dengan menentukan


peritoneal clearance (klirefls pentoneal) dengan rumus:

cP=u*v
P

Cp

Peritoneal Clearance

Konsentrasi zat tersebut dalam cairan dialisat


yang keluar dari kavum peritoneum (mgTo).
Konsentrasi zat tersebut dalam darah atau
plasma (mg7o)

Volume cairan dialisat tiap menit (mL)

serebrospinal bila djbandingkan dengan darah. Hal

akan mengakibatkan terjadinya perbedaan

pergeseran elektrolit ovemidrasi, dan kenaikan


perbandingan K,/Ca serum.
Komplikasi radang

.
.
.

Infeksi alat pernapasan. biasanya berupa pneumonia atau bronkitis purulenta.


Sepsis lebih sering terjadi pada pasien dengan
infeksi fokal di luar peritoneum seperli pneumonia
atau pielonefritis.
Peritonitis.

Faktor yang mempengaruhi klirens peritoneum adalah


besar kecilnya molekul, kecepatan cairan dialisat, equili-

bration-time (dwell time = lamanya cairan dialisat berada


dalam kavum peritoneum), suhu cairan dialisat, tekanan
osmosis cairan dialisat, permeabilitas pentoneum, dan aliran
darah dalam kapiler peritoneum.

INDIKASI DP PADA GAGAL GINJAL AKUT


Pasien GGA dapat dilakukan DP atas dasar :
1. DP pencegahan : DP dilakukan setelah diagnosis GGA

ditegakkan.

2. DP dilakukan atas indikasi


a. Indikasi klinis : keadaan umumjelek dan gejala klinis
:

KOMPLIKASI DIALISIS PERITONEAL

nyata.

b.

Komplikasi DP dapat berupa komplikasi mekanis dan

Indikasi biokimiawi: Ureum darah >200 mgTo,


Kalium <6 mEq/L, HCO3 < 10-15 mEq/L,

kompiikasi radang.

pH<7,1.

1055

DIALISIS PERITONEAL

PERBEDAAN DP DAN HD PADA PASIEN GGK


Dialisis pada pasien GGA dapat dilakukan dengan DP atau
HD tergantung keadaan/ kondisi pasien dan fasilitas yang
tersedia. Pada saat ini RS yang cukup besar biasanya
tersedia DP maupun HD. Pada salah satu pasien dapat
lebih menguntungkan bila dilakukan DP, sedang yang lain
lebih baikbila dilakukan HD. Stewart dkk (1966) menemukan
bahwa dari kasus-kasus GGA,20Vo lebih baikbila dilakukan
DP,20Vo lebih baik bila dilakukan HD dan sisanya 607o
sama baiknya apakah dilakukan DP atau HD.
DP merupakan tindakan yang lebih sederhana, baik
alat maupun prosedur pelaksanaannya dan dapat dilakukan
di setiap RS tanpa fasilitas khusus. Cepat dapat dikerjakan
tanpa persiapan sebelumnya dan dapat dilakukan dalam

beberapa menit setelah dilakukan keputusan untuk


melakukan dialisis. P-rsoalan waktu ini kadang-kadang
sangat penting artinya seperti misalnya dalam menghadapi
pasien dengan hiperkalemia berat. DP merupakan dialisis
pilihan pada keadaan-keadaan berikut :

. Bila penggunaan antikoagulan


.
.
.
.
.
.

merupakan

kontraindikasi.
Pasien dengan perubahan volume darah tiba-tiba yang

tidak diinginkan (hemodinamik tidak stabil).


Pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau dalam
keadaan pre-shock.
Bayi, anak kecil dan pada usia lanjut yang secara teknis
HD sukar dilakukan.
Pasien memerlukan pengeluaran cairan tubuh yang
sangat besar karena overhidrasi berat.
Bila kanulasi pembuluh darah tidak memungkinkan.
Pada pankreatitis akut baik disertai komplikasi GGA
maupun tidak.

CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL


DtALYSIS (CAPD)

2l/2

-3 jam; c). Continous Ambulatory Peritoneal


Dia\tsis (CAPD). (Popovich & Moncrief, 1976), CAPD
dilakukan 3-5 kali per hari, 7 hari per minggu dengan setiap

kali cairan dialisis dalam kavum peritoneum ( dwell-time)


lebih dari 4 jam. Pada umumnya dwell-time pada waktu
siang 4-6 jam, sedangkan waktu malam 8 jam. CAPD
memberikan klirens ureum sama dengan yang dicapai HD
15 jam per minggu, namun klirens solut dengan Berat
Molekul antara 1.000 -5.000 Dalton (middle molecule) 48x lebih besar dari HD. Middle molecule dianggap sebagai
bahan toksin uremik yang diduga bertanggung jawab
terhadap sindrom uremia. CAPD terbukti dapat

mengendalikan keluh kesah dan gejala uremia dengan baik.

namun penurunan konsentrasi toksin metabolik uremia


tidak cepat, sehingga CAPD sebaiknya dimulai setelah
dicapai pengendalian adekuat intoksikasi metabolik akut
dengan teknik dialisis lain yang lebih efisien (HD atau

PD).
Saat ini CAPD dianggap sebagai salah satu bentuk
dialisis yang sudah mantap dan merupakan dialisis pilihan
bagi pasien yang amat muda, usia lanjut dan penyandang
diabetes melitus. Sisanya pemilihan antara CAPD dan HD
tergantung dari fasilitas dialisis, kecocokan serta pilihan
pasien. Kesederhanaan. keamanan hidup tanpa'mesin,
perasaan nyaman, keadaan klinis yang baik, kebebasan
pasien merupakan daya tarik CAPD bagi dokter maupun
pasien. Problem utama sampai saat ini yang masih
memerlukan perhatian adalah kom- plikasi peritonitis,
meskipun saat ini dengan kemajuan teknologi angka
kejadian peritonitis sudah dapat ditekan sekecil mungkin.

Patient survival CAPD 1-5 tahun berturut- turut


99,17,61 ,60, dan 427c, sedangkan technical survival
17 ,58,46,40, dan 2lVo.

befiurut-turut

PROSEDUR CAPD DAN DIALISAT

CAPD adalah salah satu bentuk DP kronik untuk pasien

Prosedur

dengan gagal ginjal terminal (GGT). GGT adalah merupakan

CAPD adalah suatu teknik dialisis kronik dengan efisiensi


rendah sehingga bila tidak dilakukan 24 jam per hari dan
7 hari per minggu tidak adekuat untuk mempertahankan

stadium akhir GGK saat pasien sudah tidak dapat lagi


dipertahankan secara konservatif dan memerlukan terapi
pengganti (renal replacement therapy). Terapi pengganti
dapat berupa dialisis kronik atau transplantasi ginjal.
Dialisis kronik dapat berupa HD dan DP. DP dapat berupa:
a). Intermittent Peritoneal Dialy.si.s (IPD). IPD dilakukan
3-5 kali perminggu dan tiap kali dialisis selama 8-14 jam.
Jadi pada prinsipnya sama seperti HD kronik hanya waktu
yang diperlukan setiap kali dialisis lebih lama karena

efisiensinya jauh di bawah HD; b). Continous Cyclic


Peritoneal Dialysls (CCPD). CCPD dilakukan tiap hari dan
di- lakukan waktu malam hari, penggantian cairan dialisis
sebanyak 3-4 kali. Cairan dialisis terakhir dibiarkan dalam
kavum peritoneum selama 12-14 jam. Pada waktu malam
cairan dialisis dibiarkan dalam kavum peritonium selama

pasien GGK stadium akhir. Kebanyakan pasien


memerlukan rata-rata 4 kali pergantian per hari. Saat
pergantian disesuaikan dengan waktu yang paling enak
bagi pasien dengan sarat dwell time tidak boleh kurang
dari 4 jam karena dalam waktu 4 jam baru akan terjadi
keseimbangan kadar ureum antara plasma darah dan

cairan dialisat. Ultrafiltrasi diperlukan untuk


mengeluarkan cairan dari badan dan dapat dicapai dengan
cairan dialisat hipertonik. Ultrafiltrasi sebanyak 2.000 mL
dapat dicapai dengan 2 kali per- gantian dengan cairan
dialisat4,257o. Bila ultrafiltrasi kita lakukan terlalu cepat

dapat terjadi kram, mual, muntah, dan hipotensi


ortostatik.

1056

GINJALHIPERTENSI

Cairan Dialisat
Cairan dialisat yang ada pada saat ini di Indonesia terdiri
atas 3 macam cairan yaitu dengan kadar dekstrosa 1,57o,
2,5Vo dan 4,25Vo dalam kantong plastik 2ltter. Susunan
cairan dialisat sama dengan susunan elektrolit plasma
darah normal tanpa kalium dengan osmolalitas lebih tinggi
dari plasma l0smolalitas plasma 280 mOsm/L) dan ditambah
laktat (Thbel 1). Bila pasien normokalemia atau hipokalemia,

Konsentrasi Osmolalitas

dekstrosa
1,5%

2,5%
4,250/o

(mOsM/L)

347
398
486

PH Na Ca Mg

Per
hari

Laktat

55 132 35 15 102
55 132 35 15 102
55 132 35 15 102

perlu penambahan:l KCI sampai konsentrasi 4 mBqlL


untuk mencegah hipokalemia berat.
Heparin perlu ditambahkan bila ada peritonitis atau
cairan dialisat mengandung fibrin atau protein terlalu
banyak untuk mencegah tersumbatnya kateter dengan
dosis 1.000 -2.000 USP units per liter cairan dialisat.

Cl

35
35
35

Per kantong

Dekstrosa

1,5%

4,25%

0,5%

Air (mL)
Natrium (mEq)
Kalium (mEq)
Kreatinin (mg)
Protein (g)
Calcium (mg)
Fosfor (mg)
Magnesium (mg)

KONTRAINDIKASI CAPD

734
129
20
803
7,1

23
313
37

+ 158
+ 13
7

164
2,2
A

67
a

92
16
78
190
1,7
135
75
821

819
94
270
1,8
107

Kontraindikasi CAPD adalah penyakit diskus lumbalis,

hipertrigl (seridemia familial, hernia pada dinding


abdomen (perlu perbaikan dulu) dan pasien yang tidak
bisa bekerjasama. Hati- hati melakukan CAPD bila ada
perlengketan yang luas, distensi usus, kelainan abdomen
yang belum terdiagnosis, luka bakar, dll.

diduga karena kenaikan ekskresi kalium melalui tinja.


Kalium menunjukkan balans positif dan setelah 6 bulan
dengan CAPD terlihat menurunnya hormon paratiroid.
CAPD tidak dapat mengeluarkan fosfat yang ada dalam
makanan sehingga masih memerlukan obat pengikat

fosfat dengan dosis kecil. Bikarbonat dengan


HASIL PENGENDALIAN CAPD

1. BUN

dan Kreatinin. Pasien dengan klirens kreatinin 2-5


cclmenit dengan CAPD selama 2-3 minggu, BUN = 50+5
mgVo dankreatinin plasma kurang dai 12 mg7c. CAPD
mempeftahankan kedua parameter tersebut lebih rendah
dari pada IPD.

2.

-).

konsentrasi laktat dalam cairan dialisat 35 mEq/L akan


menyebabkan serum bikarbonat naik dari rata-rata l8
mEq/L menj adi 22,23 mEq[
Hemoglobin dan Hematokrit. Selama kurang lebih 3
bulan setelah CAPD terjadi kenaikan Hb dan ini akan
terus naik sampai mencapai nilai tertentu setelah bulan

kesepuluh dan akhirnya diikuti penurunan dan pada


umumnya stabil pada kadar 8 g/dl. Ini disebabkan

AirElektrolitdanBikarbonat.
Air dan natrium. Ultrafiltrasi sebanyak 2 liter per hari
dapat dicapai dengan menggunakan 3 kali pergantian

kemungkinan karena pengambilan bahan toksik

dengan dekstrosa 1,57o dan 2 kali pergantian dengan


dekstrosa 4,257o. Setiap hari dapat dikeluarkan3-4 gram

metabolik sehingga memungkinkan sumsum tulang


bereaksi terhadap kenaikan eritropoietin yang biasa
terjadi pada pasien uremia dan ini akan menyebabkan

Natrium sehingga keseimbangan Na dapat dicapai

kenaikan Hb dan Ht. Akan tetapi setelah Hb naik. pacuan

dengan mudah. Kebanyakan pasien dengan CAPD


tidak membutuhkan pembatasan air dan garam.
Elektrolit. Elektrolit dengan cepat mencapai normal dan
sesudah 2 minggu CAPD dicapai kadar Na = 138 :t 3
mEq/L; CI = 100 :t 5 mEqil; K = 4,1 :t 0,4 mEq/L dan
HCO3 = 25 :t 4 rnEq/L. Pada beberapa pasien terjadi
hipokalemia ringan dan memerlukan penambahan
kalium per oral. Pengambilan solut tergantung dari
konsentrasi dekstrosa dalam cairan dialisat. Kenaikan
pengambilan solut oleh cairan hipertonik tidak hanya
karena volume yang dikeluarkan lebih banyak tetapi
juga oleh pengaruh solvent drag (Tabel2).
Meskipun relatif hanya sedikit kalium yang diambil
waktu CAPD (18 mEq/L) perhari, sedangkan pasien
tanpa pembatasan pemasukan kalium (50-80 mEq per
hari), kadar kalium plasma darah tetap normal. Hal ini

pada sistem eritropoietin menurun dan bila


perbandingan antara eritropoietin dan zat toksik
metabolik kembali ke nilai semula. Hb dan Ht akan
kembaliturun.

Protein Plasma dan Hilangnya Protein. Serum


protein pada umumnya stabil pada nilai rendah
normal dengan kadar albumin rata-rata 3.5 + 0.8 mg%c.

Ini disebabkan karena hilangnya protein melalui


membran peritoneum selama CAPD dat757o dari
protein yang hilang adalah albumin. Di samping protein (5-15 per hari) pasien CAPD juga akan kehilangan
asam amino sebanyak 2-3 gram per hari. Kehilangan
protein tergantung antara lain dari kadar dekstrosa
cairan dialisat dan pernah tidaknya menderita peri-

tonitis sebelumnya.

5.

Glukosa Darah. Glukosa darah yang masuk ke dalam

1057

DIALISIS PERITONEAL

plasma selama CAPD antara 150-2009 dan ini lebih kecil


dari pada IPD. Pada pasien tanpa DM pada umumnya

KOMPLIKASI

tidak menyebabkan hiperglikemia. Banyaknya glukosa

Komplikasi CAPD dapatkitabagi menjadi komplikasi teknis


dan komplikasi medis.
Komplikasi Teknis pada umumnya bukan merupakan
komplikasi serius dan mudah diatasi, terdiri antara lain
bocornya cairan diaiisat, sumbatan pada saat masuk atau
keluarnya cairan dialisat, kesalahan letak kateter, dan lain
sebagainya.
Komplikasi Medis pada umumnya dapat di atasi dengan
mudah. Komplikasi ini antara lain hipotensi, keluhan gastrointestinal (mual, tumpah, hilangnya nafsu makan dll),
sakit sendi dan sakit tulang punggung,kram, perasaan

yang masuk dalam darah ini yang sering dikaitkan


dengan terjadinya kenaikan berat badan dan kolesterol

6.

serta trigliserida darah. Pada peyandang DM kadar


glukosa darah dapat dikendalikan dengan pemberian
insulin intraperitoneal atau kombinasi intraperitoneal
dan subkutan.
Kolesterol dan Trigliserida Pasien dengan CAPD
menunjukkan kenaikan kedua parameter tersebut dan
diduga berkaitan dengan penyerapan glukosa ke dalam

plasma. Dianjurkan sedapat mungkin tidak


menggunakan cairan dialisat hipertonik.

7.

Tekanan Darah. Pengendalian edema akan berhubungan

dengan penuru nan tekanan darah dan


digunakan cairan dialisat hipertonik.

ini terjadi bila

lelah, infeksi kulit sekitar tempat masuknya kateter,


perasaan sakit di abdomen dan peritonitis.
Peritonitis adalah komplikasi yang sering dijumpai
meskipun saat ini di beberapa pusat ginjal angka kejadian
peritonitis menurun sampai serendah 'l episode every 4
patients years dan penurunan ini terutama karena lebih

EFEK PSIKOSOSIAL PASIEN DENGAN CAPD

baiknya seleksi dan latihan pasien serta kemajuan


teknologi seperti connector, in line filters dan y tubing.

Keuntungan yang paling utama pasien GGK stadium akhir


dengan CAPD adalah hidup tanpa mesin yang memberikan
kebebasan yang lebih dari pada terapi lain. Kesederhanaan,
keamanan, hidup tanpa mesin, perasaan nyaman, keadaan
klinis yang baik, kebebasan, pasien biaya yang relatifmurah
merupakan daya tarik CAPD baik bagi dokter maupun
paslen.
Rehabilitasi pasien dengan CAPD ter nyata sama saja
dengan pasien teknik lain. Telah dilaporkan beberapa
perubahan fisis ke arah perbaikan antara lain menstruasi
dapal teratur, nafsu seks kembali, gatal-gatal menghilang,
tumbuhnya rambut di ketiak dan dada, perubahan warna
dan kekeringan kulit dan lain sebagainya. Pada pasien

Gejala dan keluh kesah pasien terbanyak adalah keruhnya


cairan dialisat serta sakit abdomen. Di samping itu dapat
pula disertai mual. muntah, panas, menggigil maupundiare.
Gejala fisis yang dapat dijumpai adalah ketegangan dinding
perut, kenaikan temperatur dan leukositosis. Penyebab
kuman paling sering adalah Staphylococcus aureus dal
epidermidis (40-607o) yang merupakan gram positif, 20407o disebabkan gram negatif dan sisanya karena fungi

dengan umur di bawah 50 tahun, CAPD tidak


mengganggu dan mengurangi kepuasan hubungan
kelamin, sedangkan di atas umur 50 tahun terjadi
penurunan aktivitas seks mungkin karena penyakit
kroniknya.

dan aseptik. Bila ada gejala- gejala peritonitis, segera


dibuat kultur dan uji kepekaan. Sementara menunggu hasil
laboratorium, dapat diberikan kombinasi sefalosporin
(untuk gram positif) dan tobramisin (untuk gram negatif)
intraperitoneal dan diberikan setiap pergantian cairan
dialisat. Dosis antibiotik untuk mengatasi peritonitis yang
diberikan intraperitoneal adalah sebagai berikut: (mg/L
cairan dialisat), Metisilin (200), karbenisilin (200), sefalotin
(200), sefoksitin (100), Vankomisin (20), Kanamisin .(20),
Gentamisin ( l0), Tobramisin ( l0), Amikasin (20), klindamisin
(20), kloramfenikol (20) dan amfoterisin (1-20).

DIET PASIEN DENGAN CAPD


Tidak ada pembatasan ketat yang harus dilakukan terhadap

diet pasien dengan CAPD namun perlu ditekankan


pentingnya pengertian hubungan antara intake dan
output, kese- imbangan cairan dan elektrolit dan
pengambilan produk metabolik oleh dialisis. Untuk
menghindari balans, Nitrogen negatif, diet dianjurkan
dengan protein tinggi (minimal 1,2 grartlkgBBftrari) dan

energi tinggi. Balans negatif pada pasien CAPD


disebabkan karena hilangnya protein (6-8 g/hari) dan asam
amino (2-3 gram per hari), peritonitis. penurunan asupan

prolein dan kalori yang umumnya terlihat setelah CAPD


berlangsung I tahun dan adanya pacuan kronik terhadap
katabolisme protein.

REFERENSI
Beardsworth SF Practical peritoneal dialysis. ln: Nolph, KD (ed)
Peritoneal Dialysis. Johr Wright & Sons LId, Bristol, 1994
Dordrecht. The Netherlands: Kluwer Academic Publishersl 1989
Boen ST. Peritoneal dialysis in clinical medicine. Charles C. Springfie1d, Illinois, USA : Thomas Publisherl 1964.

Boner G. Peritonitis and exit-site infections Prospective and


advances in clinical nephrology. Continuing medical education
program, XIV th International Congress of Nephrology, 25-29
May, Sydney, 19971. 188-192
Burkart J M Diagnosis of peritonitis in continuous peritoneal
dialysis. Up To Date, l3 3, 200-5, CD-ROM.
Cancarini GC. The future of peritoneal dialysis : Problems and hopes.
Nephrolog. Dial. Transplant, 1997. l2(Suppl-l) 83-8.

10s8

Keane WF, Alexander SR, Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R et al.

Peritoneal dialysis -related peritonitis. Treatment recommendation: 1996 update. Peritoneal Dialysis Int, 1996; 16,551-

573.
Khanna R, Nolph KD and Oreopoulos, DG. The Essentials of
Peritoneal Dialysis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht,

The Netherlands: 1993.


Khanna R. Peritonitis during continous ambolutory peritoneal
dialysis. New trends. In: Asian Nephrology Edited by Chungh,
K.S. Dehli.Oxford University Press; 1994; 571-82.
Nizar A Gokal R. An overview of continous ambulatory peritoneal
dialysis. In: Asian Nephrology Edited by Chungh, KS. Delhi.
Oxford University Press; 1994; 541- 7.

GINJALHIPERTENSI

Nolph KD. Peritoneal dialysis. In. Drukker W, Parson FM and


Maher JF (eds). Replacement of Renal Function by Dialysis.
The Haque : Martinus Nijhoff Medical Division; 1978.
Piraino B., Bailie GR., Bernardini J., Boeschoten E., Gupta A.,
Holmes C., Kuijper EJ., Li PK., Lye WC., Mujais S., Paterson
DL., Fontan MP., Ramos A., Schaefer F., Uttley L. Peritoneal
dialysis-related infections recommendations: 2005 update Perit
Dial Int 2005, 25(2):10'7-31.
Prichard SS. Peritoneal dialysis and hemodialysis, are they
comparable. Nephrolog Dialysis Transplant, 1979; 12(suppl
1 ):65 -7.

t67
TERAPI PENGGANTI GINJAL
BERKESINAMBUNGAN (CRRT)
Rully M.A. Roesli

PENDAHULUAN

ginjal berkesinambungan (Continous RRT = CRRT).


Dengan dibuatnya mesin-mesin hemodialisis yang

Pasien Gagal Ginjal Akut (GGA), terutama yang dalam

mempunyai kemampuan mutakhir, teknik hemodialisis juga


berkembang. Pada tahun 1998 di Universitas Arkansas

keadaan kritis dan dirawat di unit perawatan intensif,


seringkali disertai dengan berbagai komplikasi. Biasanya

Amerika, Marshal dkk memperkenalkan teknik hemodialisis

pasien menunjukkan gejala-gejala uremi, kelebihan cairan,

baru, yang mempunyai kelebihan dibandingkan teknik


konvensional, disebut sebagai " Sustained Low-Efficient
Dialwis (SLED)".

asidosis, dan hiperkatabolik. Pada banyak kasus,


pasienmengalami sepsis dan gagal multi organ yang
memerlukan alat bantu napas (respirator mekanik).
Kematian dapat mencapai lebih dai707o kasust. Kondisi

Menurut Ronco dkk (2000) dan Kaplan (2002), CRRT


dan SLED adalah teknik TPG yang paling sering digunakan

klinis semacam ini memerlukan jumlah asupan cairan, obat,


atau nutrisi yang besar. Padahal pasien juga mengalami
keadaan oliguri atau anuri, sehingga pemberian asupan
cairan menjadi sangat terbatas, pengelolaan pasien, pada
umumnya, selalu melibatkan " Re nal R ep lac e me nt Th e rapy
(RRT)" atau Terapi Pengganti Ginjal (TPG).
Indikasi penggunaan TPG adalah untuk melakukan
perbaikan terhadap gangguan-gangguan homeostatik
yang terjadi, di samping dapat menghindari terjadinya
kelebihan cairan akibat pengobatan dan hiperalimentasi3.
Ada berbagai jenis TPG dapat digunakan untuk pasien
GGA dalam kondisi kritis. Pemilihan jenis TPG yang akan
digunakan sangat tergantung terhadap penguasaan
dokter maupun perawat akan teknik-teknik TPG, juga pada
fasilitas TPG yang tgrsedia. Pada awalnya, pemilihan teknik
TPG hanya terbatas pada hemodialisis konvensional atau
dialisis peritoneal akut. Hemodialisis dan dialisis peritoneal mulai digunakan pada pasien GGA sej ak tahtn 19 44a .

untuk pasien GGA dalam keadaan kritis. Masing-masing

jenis TPG mempunyai indikasi yang spesifik, derajat


kesulitan dalam teknik maupun monitoring yang berbeda,

serta perbedaan dalam biaya pengobatan yang


dibutuhkan. Dengan demikian, pengetahuan yang memadai
terhadap jenis-jenis TPG sangat diperlukan untuk dapat
memilih jenis TPG yang sesuai untuk setiap pasien GGA
yang kita hadapi.

PRINSIP DASAR
Prinsip dasar dari TPG, termasuk CRRT, adalah membuang
(translokasi) zat-zat dengan kadar yang berlebihan keluar
tlbth. Zat-zat ini dapat berupa yang terlarut dalam darah
(solut), seperti toksin ureum, kalium, dll. Atau zat pelarutnya
yaitu air atau serum darah (solution). di dalam proses TPG,
translokasi terjadi di dalam ginjal btatan(dialyzer), yang
terdiri dari 2 kompartemen (ruangan), yaitu kompartemen
darah dan kompartemen dialisat. Kedua kompartemen ini
dibatasi oleh sebuah membran semi-permiabel. Perbedaan

Pada tahun 7911, Kramer dkk, menemukan teknik


hemofiltrasi baru dengan indikasi untuk pasien overhidrasi
yang resisten terhadap diuretik. yailut Continous arteriovenous hemofiltration (CAVH). Kemudian teknik ini
berkembang sehingga dikenal berbagai teknik dan jenis
TPG baru, yang dikelompokkan menjadi Terapi pengganti

tekanan antara kedua kompartemen disebut lrazs


membran pressure(TMP). Darah dari dalam tubuh akan
dialirkan ke komparlemen darah, sedang cairan pencuci
r n--

1060

GINJAL HIPERTENSI

(dialisat) dialirkan ke komparlemen dialisat. Translokasi

dengan molekul air. Proses konveksi dapat terjadi pada

dapat terjadi dengan mekanisme difusi atau ultrafiltrasi.

solut dengan molekul kecil (urea nitrogen, kreatinin,


kalium, d11) atau membran dengan molekul besar (inulin,
B2-mikroglobulin, TNF, vitamin B 12, dll) tergantung dari
jenis, luas permukaan, dan biokompabilitas membran

Mekanisme Difusi
Pada mekanisme difusi terjadi translokasi solut akibat
adanya perbedaan konsentrasi antara komparlemen darah

dan kompartemen dialisat (gradien konsentrasi). Solut


dengan konsentrasi tinggi dalam darah, seperti kalium atau
urea berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen
dialisat. Sedang solut dengan konsentrasi rendah dalam
darah, seperti bikarbonat, berpindah dari kompartemen
dialisat ke kompartemen darah. Solut yang dalam keadaan
seimbang diantara kedua komparlemen, seperti natrium dan
klorida, hampir tidak berubah (Gambar 1).

semi-permiabel yang di gunakan.

Keterangan gambar: Translokasi solut terjadi akibat


perbedaan konsentrasi (mekanisme difusi). Translokasi air

(solution) terjadi akibat perbedaan tekanan (mekanisme


ultrafiltrasi). Proses difusi akan berhenti bila konsentrasi
sudah seimbang (t equilibrum). Proses ultrafiltrasi akan
berhenti bila tekanan sudah seimbang (TMPH=0).

PROSES HEMODIALISIS DAN HEMOFILTBASI

Mekanisme Ultrafiltrasi
ultrafiltasi terjadi translokasi molekul air
(zat pelarut) melalui membran semi-permiabel akibat
perbedaan tekatan(trans membran pressure= TMP)
antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Tekanan hidrostatik akan mendorong air keluar dari suatu
kompartemen, sedang tekanan onkotik akan menahannya.
Selisih penjumlahan tekanan-tekanan dalam kedua
kompartemen disebut TMP (Gambar 1).
Pada mekanisme

Proses Terapi Pengganti Ginial dibedakan berdasarkan


mekanisme terjadinya translokasi solut atau air. Dinamakan
proses hemodialisis (HD) bila mekanisme dasarnya adalah
difusi. Tujuan utama dari proses difusi adalah penjernihan
darah (blood purificatictn) dai zat-zat dengan konsentrasi

yang berlebih di dalam tubuh (translokasi solut). Pada


proses hemodialisis, dapatjuga terjadi translokasi air akibat
adanya perbedaan tekanan (TMP). Dinamakan proses
hemofiltrasi (HF) bila mekanisme dasarnya adalah

ultrafiltrasi. Tujuan utama dari proses ultrafiltrasi adalah

mengurangi kelebihan cairan dalam ttbuh (.volume


control). Pada suatu proses hemofiltrasi dapat terjadi
translokasi solut (penjernihan darah) melalui mekanisme

konveksi. Dinamakan hemodia-fi ltrasi (HDF) bila


ptosesnya merupakan gabungan antara kedua mekanisme.
Pada suatu proses hernodialisis selalu diperlukan cairan

t=0

Diffusion t=equilibrium

MEKANISME
ULTRAFILTRASI
(Perbedaan tekanan)

.8i

EE
A g B

AE

Ultrafiltration

t = Later

Gambar 1. Mekanisme difusi dan ultrafiltrasi (dikutip dari


Daugirdas & van Stone, 2001)

Mekanisme Konveksi (convection)


Pada mekanisme konveksi terjadi translokasi solut,
bersamaan dengan translokasi air yang terjadi dalam dalam
proses ultrafiltrasi. Solut dapat ikut berpindah akibat terikat

dialisat. Sedang pada suatu proses hemofiltrasi diperlukan


cairan substitlsi (replacement flui(l) untuk mengganti
cairan yang difiltrasi (ultrafiltrat). Pada hemodiafiltrasi
diperlukan kedua macam cairan tersebut. Ginjal buatan
(dializ.er) pada proses hemodialisis disebut hemodialiser,
sedang pada proses hemofiltrasi disebut hemofilter.
Parameter efisiensi proses hemodialisis (HD) diukur
dengan klirens (laju difusi) ureum, dan dipengaruhi oleh:
kecepatan aliran darah, kecepatan aliran dialisat, gradien
konsentrasi, jenis dan luas permukaan membran semipermeabel, dan besar molekul solut. Parameter efisiensi
proses hemofiltrasi (HF) berhubungan dengan kecepatan
laju ultrafiltrasi (Qfl dan sifat membran semi-permiabel.
Dibutuhkan membran dengan koefisien ultrafiltrasi (KUJ)
yang tinggi agar proses ultrafiltrasi berjalan maksimal
(high-flux membrane).
Peranan Qb, Qd, dan Qf pada proses hemodialisis dan
hemohltrasi: a). Kecepatan aliran darah (QD). Makin cepat
aliran darah akan makin cepat terjadinya penjemihan dararh.
Pada hemodialisis konvensional, kecepatan aliran darah
(Qb) standar adalah I50 - 350 cclmenit. Dengan Qb sebesar
ini peniernihan darah akan terjadi dengan cepat. Tetapi

1061

TERAPI PENGGAIITI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRI)

SCUF CAVH CWH CAVHD CAVHDF CWHD CWHDF


A-\/

Akses pembuluh darah


Penggunaan Pompa
Ultafiltrate = Qf(ml/jam)
Laju dialisat= ad (Ujam)
Cairan substitusi (l/hari)
Klirens urea (ml/menit)
Tingkat kesulitan
Harga
Tingkat kesulitan dan

Tidak

Ya

'100

600

0
12

1.7

harga

1
1

10
2
2

V-V
Tidak
1000
01
21 6
167

1= paling mudah

JZ

43

A-V
Ya

300

Tidak
600

Ya
300

4.8

12

4.8

217

26.7

21 .7

V-V
Ya
800
1
168
30
32
43

Kateter
Peritonial

Tidak
500
2.0
0

8.5

dan murah s/d 4 = paling mahal dan sulit

Qb yang tinggi akan menimbulkan keadaan hemodinamik

yang tidak stabil. Terutama pada pasien-pasien dalam


kondisi kritis. Sebaliknya pada proses ultrafiltrasi tidak
dibutuhkan Qb yang tinggi. Pada terapi CRRT, kecepatan
aliran darah dapat sangat rendah, yaitu 50 cclmenit pada
CAVH dan 200cc pada CWHD. Makin rendah Qb keadaan
hemodinamik akan menjadi lebih stabil. b). Kecepatan aliran
dialisat (Qd). Untuk terjadi mekanisme difusi yang baik
diperlukan aliran dialisat (Qd) yang berjalan berlawanan

(counter-current) dengan aliran darah. Pada HD


konvensional Qd standar adalah 500-600 cclmenit. Pada

proses ultrafiltrasi tidak diperlukan cairan dialisat.


Sedangkan pada proses hemodia-filtrasi diperlukan dialisat
dengan kecepatan rendah. Dengan menggunakan highflux membrane, Qd sebesar 10-30 ccljam sudah dapat

istilah (A-V) bila akses keluar dari tubuh melalui pembuluh


darah arteri dankembali melalui pembuluh darah vena.Atau
(V-V) bila keluar atau masuk kedalam tubuh melalui pembuluh
darah vena (Thbel 1). Pada proses dialisis peritonial, akses

cairan dialisat kedalam tubuh melalui kateter peritonial,


sedang proses difusi dan filtrasi terjadi di dalam rongga
peritonial. Selama darah berada diluar tublh(extracorpera[5,
dicegah supaya tidak membeku dengan pemberian heparin,
berupa heparin reguler atau heparin molekul rendah. Makin
lama darah berada diluar tubuh, seperti pada CRRT, makin
banyak heparin yang digunakan, dengan konsekuensi lebih
akibat sering timbul efek samping. Pada tabel berikut ini
Mehta RL (2000) memperlihatkan perbedaan dalam teknik
beberapajenis CRRT.

menghasilkan translokasi solut dengan memuaskan.


Membran jenis ini harganya jauh lebih mahal dibandingkan
membran untuk HD konvensional. c). Laju filtrasi (Qfl.
Pada translokasi solut dengan cara konveksi, dibutuhkan
laju ultrafiltrasi yang sangat tinggi. Qf standar pada proses
ultrafiltrasi adalah I -2liter airljam (Tabel 1). Ronco dkk
(2000) merekomendasikan laju filtrasi lebih dari 35 cclkgBB/

menit baru akan memberikan proses konveksi yang


memuaskan. Kerugian dengan Qf yang tinggi adalah cairan

substitusi (replacement fluid) diperlukan dalam jumlah


besar, sehingga proses hemofiltrasi menjadi mahal. Pada
proses hemo-diafiltrasi tidak diperlukan Qf yang terlalu
tinggi, karena translokasi solut terjadi dengan kombinasi

mekanisme konveksi dan difusi. Pada proses


hemodiafiltrasi biasanya hanya diperlukan Qf < 10 cclkg
BB/menit.

Akses Pembuluh Darah


Pada proses hemodialisis atau hemofiltrasi diperlukan aliran

darah (akses) dari tubuh ke ginjal buatan (dialyzer) melalui


pembuluh darah. Bila akses dari tubuh melalui pembuluh
darah arteri (A), maka aliran darah terjadi akibat tekanan
darah sendiri. Bila akses melalui pembuluh darah vena (V)

KLASIFIKASI
Berdasarkan lamanya waktu pelaksanaan, Mehta RL ( 1998)

membuat klasifikasi Terapi Pengganti Ginjal pada pasien

GGA sebagai berikut: a). dilakukan dengan jangka waktu


tertentu (intermiten) atau b). dilakukan secara
berkesinambungan (c ontinous ). (Tabel 2)
Pada terapi hemodialisis intermiten (IHD) proses dialisis
berlangsung cepat,hanya4-6 jam/ kali. Dengan teknik ini

penjernihan darah berlangsung cepat dan efisien.


Kerugiannya adalah penurunan volume cairan tubuh dan

elektrolit juga berlangsung cepat sehingga sering


didapatkan efek samping seperti hipotensi, gangguan
elektrolit, atau edema otak. Pada terapi teknikbaru, seperti
EDD atau SLED, waktu dialisis diperpanjang (12-24 jam)
dengan maksud agar proses dialisis menjadi lebih lambat
sehingga efek sampingnya berkurang. Pada teknik CRRT,
proses hemofiltrasi dilakukan secara berkesinambungan
(continous RR7). Dengan demikian perubahan homeostatik
berjalan lambat tetapi stabil.

INDIKASI

diperlukan suatu pompa (P). Darah selalu kembali kedalam

tubuh melalui pembuluh darah vena, Biasa digunakan

Dalam pengelolaan pasien GGA dalam keadaan kritis, Mehta

1062

GINJAL HIPERTENSI

Terapi Berkesinambungan
(cRRT)

Terapi lntermiten
Konvensional

Hemodiallsis
Konvensional (lHD)
Dengan sorben
Hemodiafiltrasi
Ultrafiltrasi (sekuensial)
Teknik baru
Extended Daily Dialysis
(EDD)
Slow contin uous dialysls
Sustarned Low Efficient
Dialysis (SLED)

Dialisis Peritonial (PD)


Ultrafiltrasi (SCUF)
Hemofilkasi (CAVH, CVVH)
Hemodialisis (CAVHD, CWHD)
Hemodiafiltration (CAVHDF,

cwHDF)

Ve n

o-Ve

nou

onti nou s Ve n o-Ve

Afterio-V

n ou

o-

9.

11

12

H e mofi ltratio n

CAVHD: Continous Afterio-Venous Hemodialysis


Co nti no u s

7.

'10

Keterangan:
S I ow Conti n ous U ltrafi ltratio n
CAVH: ContinousArlerio-Venous Hemofiltration
Conti nou s

1
2
3.
4
5
6.

(output urin < 20O mll12 jam)


(output urin < 50 ml/12 jam)

(Kalium > 6.5 mmol/liter)

(pH<71)
([urea] > 30 mmol/liter)
(edema paru)

(Natrium > 160 mmol/liter)

Adanya salah satu kriteria tersebut di atas merupakan


indikasi untuk memulai CRRT.
Adanya 2 kriteria tersebut di atas merupakan
keharusan untuk memulai CRRT.

H e mofd i al y s i s

en ou s H e mod i afi ltrati

Oliguri

Anuri/oliguri berat
Hiperkalemi
Asidosis berat
Azotemi
Gagal organ lain,
terutama paru
Enselopalopati uremik
Perikarditis uremik
Neu ropati/miopati
uremik
Hipernatremia berat
Hipertermia
Keracunan obat yang
dapat terdialisis

Continous Veno-Venous Hemodiafiltration


IHD: lntermittent Hemodialysis
PD:
Peritoneal Dialysis
SLED: SustarnedLow-EfficientDialysis

TEKNIK OPERASIONAL BEBERAPA JENIS


CRRT

(2001)r8 membagi CRRT berdasarkan indikasi terapi yaitu :


(l) Renal replacement, bila indikasinya untuk memperbaiki

gangguan fungsi ginjal, dengan segala komplikasinya. (2)


Renal support, yaitu bila indikasinya untuk membantu fungsi

organ lain yang diakibatkan oleh gagal organ multipel


(termasuk penurunan fungsi ginjal). Indikasi CRRT pada
pasienGGA dapat dilihat pada Tabel3.

Setiap jenis CRRT mempunyai teknik operasional yang


berbeda. Pemilihan teknik CRRT untuk pasien GGA harus
memperhatikan: indikasi dan tujuan CRRT, fasilitas yang

tersedia, efek samping, pengetahuan dan ketrampilan


dokter atau perawat, tingkat kesulitan dan harga
pengobatan.

Slow Continous Ultrafiltration (SCUF)

Renal replacement
Tujuan
pengobatan
Saat melakukan
intervensi
lndikasi dialisis
Dosis dialisis

Renal support

Mengganti fungsi ginjal

Membantu organorgan lain


Tergantung parameter
Tergantung
bioimia
kebutuhan
invidual
Sempit
Luas
Sesuai penurunan fungsi Sesuai kebutuhan
ginjal
dan indikasi

Indikasi untuk memulai dialisis pada pasien GGA,


terutama yang dalam keadaan kritis, sangat berbeda dengan
indikasi pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK).
Berdasarkan kriteria NKF/DOQI ( 1 997), inisiasi dialisis pada
pasien PGK adalah bila Laju Filtasi Glomerulus (LFG) < 15

cclmenit. Pada pasien GGA indikasinya menjadi sangat

luas, tergantung dari kondisi klinis yang dihadapi.


Indikasinya sama sekali tidak berdasarkan LFG Dalam tabel
4 dicantumkan beberapa kondisi klinis yang merupakan
indikasi untuk memulai terapi.

Indikasi dari SCUF adalah untuk mengurangi cairan tubuh


yang berlebihan. Teknik yang digunakan adalah ultrafiltrasi
lambat (<10 cclmenit atau < 300 ccljam). SCUF dilakukan
secara berkesinambungan (continous) selama masih
diperlukan. Dengan teknik ini keadaan hemodinamik stabil
dan tidak diperlukan cairan pengganti. Akses pembuluh
darah dapatA-V atau V-V. Tidak diperlukan mesin dialisis,
cukup pompa darah pada akses V-V. Dialiser yang
digunakan jenis hemofilter. Sirkuit SCLrF (AV dan W) dapat
di lihat pada Gambar2. Teknik sederhana dan tidak mahal.
Kerugiannya pada teknik ini tidak terjadi penjernihan darah

(proses difusi).

Continous Arterio-Venous Ultrafiltration,


Continous Veno-Venous Ultrafiltration
Indikasi utama dari CAVII/CWH adalah untuk mengurangi

cairan tubuh yang berlebihan (volume control). Teknik


yang digunakan adalah ultrafiltrasi. Agar terjadi proses
konveksi, maka Qf harus >10 cclmenit. Menurut Ronco

(2000) mortalitas pasien baru akan menurun secara


bermakna bila Qf >35 cclkgBB/menit. Mengingat

1063

TERAPI PENGGAITTI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRT)

ini memerlukan pengawasan ketat. Tingkat kesulitan


dan harga pengobatan teknik ini adalah yang paling mahal
dibandingkan dengan teknik CRRT lainnya. Sirkuir CAVHD
dan CWHD dapat dilihat pada Gambar 4.
Proses

CAVHD

Q" = 50-200 mL/min


Q, = 2-8 ml\min

Q, = 50-100 mL/min
Q, = 2-6 ml/min

Gambar 2. Sirkuit AVA/V SCUF

ultrafiltrasi berlangsung secara berkesinambungan maka


dengan teknik ini keadaan hemodinamik tetap stabil.
Diperlukan cairan substitusi untuk mengganti cairan yang
hilang. Banyaknya cairan substitusi tergantung besarnya
Qf. Dengan teknik ini tidak diperlukan cairan dialisat. Akses
pembuluh darah dapatA-V atau V-V. Pada akses A-V tidak
digunakan pompa karena darah mengalir akibat tekanan
darah arteri pasien. Pada akses V-V diperlukan pompa
darah. Mengingat efisiensinya kurang maka akses A-V
dewasa ini jarang digunakan. Membran yang digunakan

mL/min
mL/min
= 10-20 ml/min

e"=

50-.100

Q, = 1-3

ll
ll
ll

O. = 50-200 mUmin
O, = 1-5 mumin
O. = 15-30 ml/min

Gambar 4. Sirkuit CAVHD/CVVHD

Dialisis Peritoneal
Dialisis peritoneal masih digunakan dibeberapa Rumah
Sakit. Hal ini disebabkan karena tekniknya yang sangat
sederhana dan murah. Pada dialisis peritoneal tidak
dibutuhkan mesin dialisis atau ginjal buatan (dialiser).

hemofilter (high-flux). Teknik ini dilakukan

Proses difusi dan ultrafiltrasi terjadi di rongga peritoneum.

berkesinambungan dan memerlukan monitor yang ketat.


Tingkat kesulitan dan harga pengobatan lebih tinggi dari
SCIr'F. Sik-uit CAVH dan CVVH dapat dilihatpada Gambar

Proses dialisis dilakukan secara berkesinambungan.


Kerugiannya adalah semua proses yang terjadi tidak dapat
diatur dan diramalkan. Proses penjernihan darah maupun
ultrafiltrasi berlangsung lambat. Dari hasil penelitian Phu
dkk (2002) didapatkan bahwa angka kematian pasien GGA
yang menjalani dialisis peritoneal (41Vo) jaluh lebih tinggi
dibanding pasien yang menjalani CRRT jenis lain (157o).
Oleh karena itu walaupun tekniknya mudah dan murah,
tetapi tidak dianjurkan untuk digunakan, terutama bila ada
pilihan CRRT jenis lain.

3.

CAVH

min
ml/min

Q" = 50-100 mli


Q, = 10-15

II

I
ll
I

CWH

O" = 50-200 mumin


O = 10-30 mL/min

Gambar 3. Sirkuit CAVH/CVVH

Continous Arterio-Venous Hemo Dia-filtration,


Continous Veno-Venous Hemo Dia-filtration

BEBERAPA TEKNIK DIALISIS INTERMITEN

Hemodialisis lntermiten (lHD)


IHD adalah teknik yang masih paling sering digunakan
untuk pengelolaan GGA. Digunakan mesin hemodialisis
dan dialiser yang konvensional sehingga teknik ini relatif
lebih mudah dan murah. Dialisis dilakukan secara intermiten

Perbedaan antara CAVHDF/CVVHDF dibandingkan


dengan CAVH/CVVH adalah indikasinya. Selain untuk
membuang kelebihan cairan tubuh, teknik ini dapat
digunakan secara efisien untuk penjernihan darah. Agar
terjadi penjernihan darah (proses difusi), maka digunakan
cairan dialisat dengan laju dialisat yang lambat, Qd=10- l5
cc/menit. Sedangkan kecepatan aliran darah juga dibuat

yaitu antara 4-6 jam/kali,3 sampai 6 kali/ minggu. Proses

lambat, Qb = 50-200 cclmenit. Mengingat Qd dan Qb yang


lambat maka keadaan hemodinamik akan tetap stabil. Selain

diperpanjang, yaitu dilakukan tiap hari angka kematian


pasien dapat diturunkan. Menurut penelitiannya angka
kematian pasien GGA dengan HD konvensional (2-3 kali/
minggu) adalah 3l7o,leb1h tinggi dibandingkan dengan
bila HD dilakukan tiap hari (.22Vo). Menurut Bellomo dkk

cairan dialisat, juga diperlukan cairan substitusi untuk


mengganti cairan yang hilang. Untuk proses ini diperlukan

mesin hemofiltrasi dan penggunaan high-flux dialyzer.

penjernihan darah dan pengeluaran cairan yang berlebihan


dapat dilakukan dalam waktu yang pendek. Pada pasien

dengan hemodinamik yang tidak stabil, seringkali


menimbulkan efek samping hipotensi atau gangguan
hemodinamik lain (Sirkuit IHD dapat dilihat pada Gambar

5). Menurut Schiff dkk (2002) bila waktu dialisis

1064

GINJALHIPERTENSI

(1999) teknik CRRT, karena dilakukan

secara

berkesinambungan, mempunyai kelebihan dalam proses


penjernihan darah bila dibandingkan dengan teknik IHD.

splanknik regional, seperti pH, pCO, atau perbedaan


konsentrasi/kadar pCO, pada kedua kelompok pasien.
Kellum dkk (2002) melakukan meta-analisis pada 13
penelitian denganjumlah pasien lebih dari 1000 orang. Tidak

didapatkan perbedaan dalam angka kematian diantara

Sustained Low Efficient Dialysis (SLED)


Teknik SLED merupakan modifikasi dari teknik HD
konvensional .Teknik ini menggabungkan keuntungan dari
HD setiap hari dan CRRT. Digunakan mesin HD dan dialiser
konvensional sehingga harganya tidak tedalu mahal dan

tidak perlu pengawasan khusus. Agar hemodinamik


menjadi lebih stabil maka Qb difurunkan menjadi <150 ccl
menit dan Qd menjadi <300 cclmenit. Untuk mengimbangi

agar dialisis tetap efisien maka waktu dialisis (tD)


diperpanjang menjadi 6-12 jam(Sirkuit IHD dapat dilihat
pada Gambar 5). Pada SLED terjadi proses penjernihan
darah dan kontrol cairan tubuh yang efisien dan stabil.
Tidak diperlukan cairan substitusi atau monitoring yang
ketat. Pertama kali digunakan oleh Marshal ( I 998). Menurut
Liao dkk (2003) translokasi molekul menengah dan besar

pada teknik SLED jauh lebih baik dibanding HD


konvensional. Nampaknya teknik ini menjanjikan,
walaupun belum banyak dilakukan penelitian mengenai
SLED.

CRRT dan hemodiali sis intermiten(IHD) (RR=0, 93 ;0,95.


CI=0,79- 1,09). Teknik CRRT yang mutakhir adalah CPFA (
continous plasmafiltration). Pada peneltian dengan jumlah
pasien terbatas, teknik ultrafiltrasi yang digabung dengan
plasmaferesis dapat mengurangi endotoksin yang beredar
dalam darah. Selain itu untuk mengurangi intoksikasi akut
ditambahkan filter sorben yang berisi antibiotik (polymyxin
B). Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dapat
menarik kesimpulan secara pasti mengenai. efektifitas
teknik-teknik baru tersebut.

REFERENSI
Bellomo R, Farmer M, Bhonagiri S, et al. Changing acute renal

failure treatment from intermittent hemodialysis

to
continuous hemofiltration: impact on azotemic conrrol Int J
Art Org I999:(22): 1.15--50
Besarb A, Raja RN{. Vascular acces for henrodiall'sis In: Daugardlas
JT, Blake P4, Ing TS. editors Handbook of drallsis -l'i editior.r

Lippincot Williams & Wilkins; 2001 p 67-l0l


Briglia A, Paganini E. Acute renal failure in the intensive cere unir
Clin Chest Med. 1999:20:347-66
Conger J. Dialysis and related therapies Semin Nephrol.
V
trat on

rat on

mUmin
ml/min

Q, = 50-100
e, = 2-6

ll
ll

O" = 50-200 mumin


O, = Z-A

,U.in

Gambar 5. Sirkuit IHD dan SLED

CRBT PADA PASIEN SEPSIS


Berdasarkan hipotesis bahwa CRRT dapat melakukan
penjernihan darah dan kontrol cairan tubuh secara efisien,
timbul dugaan bahwa CRRT dapat digunakan untuk
membuang sitokin, endotoksin, tumor necrosis factor,PAl
dan zat-zat proinflamasi lainnya. Tetapi sampai saat ini
tidak ada bukti yang pasti mengenai masalah ini. Ronco
dkk (2000) membuktikan bahwa angka kematian pada
pasien dengan GGA yang disertai sepsis berhubungan
dengan dosis ultrafiltrasi. Angka kematian akan menurun
secara bermakna bila dosis ultrafiltrasi >35 cclkgBB/jam.
Tetapi penurunan angka kematian ini lebih berhubungan
dengan rendahnya gangguan hemodinamik pada pasien.
bukan karena menurunnya kadar sitokin. John s dkk (2001)
membandingkan kelompok pasienGGA dengan sepsis
dengan terapi CWH (20 orang) dan hemodialisis intenniten

(10 orang), tidak ada perbedaan pada parameter perfusi

1998:18:S33-.10
Daugirdas JT. Peritoneal dialysis in acute renal

outcome

failure

New Engl J Med 2002:347:933

Daugirdas JT. van store

JC

why the bad

Ph-v-siologic principles aud urea kinetic

modeling, In: Daugardias JT. Blake P1. Ing TS. editors


Handbook of dialysis. 3'd edition Lippincot Williams & Wilkins:
2001. p. 1s-45.
De Vriese ANS. Prevention and treatment of acute renal failure in
sepsis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:792-805.

John S, Griesbach D, Baumgartel

M, et al. Eff'ect of continuous

haemofiltration vs intermjttent haemodialysis on s)stemic


haemodynamics and sptanchnic regional perfusion in septic shock
patients: a prospective, randomized clinical trial Nephrol Dial

Tlansplant. 200| : 16(2):320 1


Kaplan AA. Renal failure. In: Bongard FS, Sue D! editors, Current
critical care. Diagnosis and treatment. 2'd edition. New York:

Mc Graw-Hlll; 2002 p.312-75.


Kellum JA, Angus D, Johnson JP et.al. Continous versus Intermittent renal replacement: a meta analysis. Intensive Care Med
2002;28:29-37.
Kramer P, Wigger W, Matthaei D, Scheler F. Arterio-r'enous

hemofiltration: a new simple method for treatment of


overhydrated patients resistant to diuretics Klin Wochenschr.
1911:55:1121.
Liao Z, Zhang W, Hardy PA, et al Kinetic comparison of different
acute dialysis therapies Artif Organs 2003 21(9'):802-7
Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. Urea kinetics during
sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients
requiring renal replacement therapy Am J Kidney Dis
2002;3 9(3 ):5 56-70.

1065

TERAPI PENGGANTI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRT)

Marshal MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, et al. Sustained
low-efficient dialysis for critically ill patients requiring renal
replacement therapy Kidney Int. 2001;60(2):777 -85.
Mehta RL, Chertow GM. Selection of dialysis modality In: Owen

WF, Pereira BJ, Sayegh MH, editors. Dialysis

and

transplantation; a companion to Brenner & Rectors' the kidney. Philadelpia: WB Sanders; 2000 p 403-11.

Mehta RL. Supportive therapies; intermittent hemodialysis,


continuous renal replacement therapies and peritoneal dialysis.
In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney, Current
Medicine. Philadelphia: Blackwell Science; 1998.
Mehta RL. Indications for dialysis in the ICLr renal replacement vs
renal s upport bl ood purification. 20Ol ;19 :227 -32.

National Kidney Foundation. NKF-DOQI clinical practice


. guidelines for dialysis adequaly Am J Kidney Dis.
I 997:3D[52]:567-5 I 3b.
Phu NH, Hien TT, Thi N, Mai TH, et al. Hemofiltration and
peritoneal dlalysis in infection-ussociated acute renal failure in
vietnam. N Engl J Med. 2002; (341):895-902.
Reilly PO, Tolwani A. Renal replacement therapy. Crit Care Clin.
2005:21:367-'78.

Ronco C. Bellomo R Homel P, et al. Effects of different doses in


continous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute
renal failure: a prospective randomised trial. Lancet.
20O0;356:26-30.
Schiff'l H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome
of acute renal failure. N Engl J Mecl.2002;346:(5): 305-10.
Schrier R.W., Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med.

2004;351:(2):159:69.
Teschan PE. Evolution

of daily hemodialysis in acute renal failure:

from the Korean War to the Present. Home Hemodiai Int.


I 999:3:5 8-68.
Tetta C, D'Intini V, Bellomo R, et al. Extracorporeal treatments in
sepsis: are there new perspectives? Clin Nephrol. 2O03;60:299-

304.
Van Bommel EF, Leunissen KM, Weimar W. Continuous renal replacement therapy for critically ill patients: an update. J Intensive Care Med. 1996;24:192-8.
Yeun J, Depner T. Principles of dialysis modality. In: Owen WF,
Pereira BJ, Sayegh MH, editors. Dialysis and transplantation; a
companion to Brener & Rectors' the kidney. Philadelpia: WB
Sanders; 2000. p. 1-32.

168
TRANSPLANTASI GINJAL
Endang Susalit

PENDAHULUAN
Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF)
Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQI) telah

menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik


tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal

kronik. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik,


klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi

Semua pasien dengan gagal ginjal tahap akhir


dipertimbangkan sebagai calon resipien transplantasi
ginjal kecuali jika mengidap penyakit keganasan sistemik.
infeksi kronik, penyakit kardiovaskular yang berat atau
gangguan neuropsikiatrik yang akan mengganggu
kepatuhan minum obat imunosupresif, meskipun pada
akhirnya pasien yang akan memutuskan jenis terapi
pengganti yang akan dipergunakan.

glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan


nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi

tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima


stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi

ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal


dengan penurunan ringan fungsi ginjal, stadium 3
kerusakan ginjal dengan penurunan sedang fungsi ginjal,
stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi
ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal.
Jika sudah sampai pada gagal ginjal tahap akhir, yaitu

TRANSPLANTASI GINJAL SEBAGAI SALAH


SATU PILIHAN TERAPI PENGGANTI
Transplantasi ginjal telah menjadi terapi pengganti utama
pada pasien gagal ginjal tahap akhir hampir di seluruh
dunia. Manfaat transplantasi ginjal sudah jelas terbukti
tebih baik dibandingkan dengan dialisis terutama dalam
hal perbaikan kualitas hidup. Salah satu di antaranya

pengganti untuk dapat berlahan hidup. Ada tigajenis terapi


pengganti yaitu hemodialisis, dialisis peritoneal, dan

adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmani yang lebih


baik. Misalnya, seorang perempuan muda yang menerima
ginjal transplan bisa hamil dan melahirkan bayi yang sehat.

transplantasi ginjal. Pada Gambar 1 dapat dilihat


hubungan dan peran tiap terapi pengganti dalam

merupakan cara penanganan gagal ginjal tahap akhir yang

penyakit ginjal kronik stadium 5, dibutuhkan terapi

Transplantasi ginjal yang berhasil sebenarnya

paling ideal, karena dapat mengatasi seluruh jenis


penurunan fungsi ginjal. Di pihak lain, dialisis hanya

penatalaksanan pasien gagal ginjal tahap akhir.

mengatasi akibat sebagianjenis penurunan fungsi ginjal.

Di

samping itu transplantasi ginjal masih memberikan


keuntungan lain dibandingkan dengan dialisis seperti
terlihat pada Tabel 1. Manfaat transplantasi paling jelas
terlihat pada pasien usia muda dan pada pasien diabetes
melitus. Sebagai contoh, pasien dialisis nondiabetik yang
berumur 20-39 tahun mempunyai harapan hidup 20 tahun
lagi, tetapi jika dilakukan transplantasi ginjal harapan
hidupnya menjadi 3l tahun lagi. Pasien dialisis yang
diabetik pada kelompok yang sama mempunyai harapan
hidup 8 tahun lagi, tetapijika dilakukan transplantasi ginjal
harapan hidupnya menjadi 25 tahun lagi.

Penyakit Ginjal Kronik Progresif

|
t

,"rapi Konservalif

')Dialisisperitonea mandiriberkesinambungan

Gambar 1. Skema penatalaksanaan gagal ginjal

1066

t067

TRANSPLANTASI GINJAL

Ada beberapa faktor yang berperan pada keberhasilan


transplantasi ginjal, yaitu faktor yang berkaitan dengan
donor dan resipien, faktor imunologi, faktor penanganan
pra dan peri-operatif, serta faktor pasca-operatif.

ransplantasr

.
gtnal

Hemodialisis

kronik

Prosedur

Satu kali (biasanya)

Seumur hidup

Kualitas hidup
(jika berhasil)

baik sekali

cukup baik

Ketergantungan
pada fasilitas
medik

minimal

Besar

Jika gagal

dapat hemodialisis

Meninggal

kembali atau
transplantasi lagi
Angka
kematian/tahun

20

4-8Yo

-25Yo

FAKTOR YANG BERKAITAN DENGAN DONOR


Transplantasi ginjal tidak bisa terlaksana tanpa ginjal donor. Walaupun perhatian sering lebih banyak dicurahkan
pada penanganan resipien pascatransplantasi, identifikasi

masalah dan persiapan donor sangat berpengaruh


terhadap keberhasilan transplantasi.
Transplantasi ginjal dapat memanfaatkan ginjal donor
hidup yang sehat atau ginjal donorjerrazah. Kekurangan

jumlah ginjal donor merupakan masalah umum yang


dihadapi seluruh dunia. Sebagian besar negara di Asia

DONOR HIDUP
Yang dimaksud dengan donor hidup adalah donor yang
masih hidup. Pemeriksaan persiapan calon donor hidup
dilakukan secara bertahap seperti terlihat pada Tabel 3.
Dengan prosedur penjaringan dan evaluasi donor tersebut,
dapat dipastikan bahwa calon donor memang ikhlas untuk
mendonasikan ginjalnya, dalam keadaan sehat dan mampu
menjalani operasi nefrektomi, serta mampu hidup normal

dengan satu ginjal setelah melakukan donasi. Yang


dimaksud dengan hidup normal di sini adalah dapatbeke{a
seperti sebelum donasi, tidak memerlukan diet khusus atau
obat, tidak ada perubahan dalam kehidupan seks, dan jika
masih dalam usia subur, ia tetap subur seperti semula.
Calon donor tidak dipakai jika mengidap penyakit ginjal

jika diprediksi terdapat peninggian risiko morbiditas


dan mortalitas pada saat operasi transplantasi. Pada tabel
4 dapatdilihat kriteria eksklusi calon donor hidup.
Semakin tua umur seseorang semakin kecil cadangan
fungsi ginjalnya sehingga ginjal yang berasal dari donor
yang berumur lebih tua akan menghasilkan fungsi ginjal
atau

transplan yang lebih rendah. Ginjal yang berasal dari


donor yang berumur sangat muda, 0 sampai dengan 5
tahun, juga sangat peka terhadap waktu iskemi! dingin
dan cenderung menghasilkan kegagalan imunologik yang
lebih tinggi.
Ginjal yang berasal dari donor dengan virus sitomegalo
positif yang ditransplantasikan ke resipien dengan virus
sitomegali negatif, cenderung mempunyai ketahanan
hidup yang lebih pendekjika dibandingkan dengan ginjal
yang berasal dari donor dengan virus sitomegalo negatif.

sudah memanfaatkan donor j enazah, sedangkan Indonesia

belum memanfaatkan donor jenazah, seperti terlihat pada


Tabel2.
Transplantasi donor hidup memang memberikan hasil
yang lebih baik. Akan tetapi, transplantasi donor jenazah
juga memberi keuntungan yang lain, yaitu tidak adanya
risiko pada donor dan ginjal donor dapat diberikan kepada
resipien yang paling sesuai.

Negara

Donor hidup (%)

Donor Jenazah (%)

Jepang
Korea
Saudi Arabia
Taiwan
Filipina
Malaysia
Muangthai
Singapura
lndonesia
Bangladesh

64,5

35,5

96,7

98,6

3,3
28,3
88,1
18,3
1,4

29,2

70,8

33,3

66,7
0
n

71,7
11,9
81,7

100
'100

Penjaringan Donor
Edukasi resipien tentang donasi donor hidup dan
jenazah
Anamnesis riwayat keluarga dan penjaringan calon
donor
Konfirmasi kesamaan golongan darah ABO calon donor
dengan calon resipien
Pemeriksaan tissue typing dan cross match calon
donor yang golongan darah ABO-nya sama dengan
calon resipien
Pilih calon donor yang paling sesuai, bersama calon
resipien dan keluarga
Edukasi calon donor tentang proses evaluasi dan
donasi
(2') Evaluasi Donor
Anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap, kimia darah, HBsAg, anti-HCV, CMV,
VDRL, HlV, tes toleransi glukosa(jika ada riwayat
diabetes dalam keluarga), hemostasis, tes kehamilan
Urinalisis, kultur urin, tes klirens kreatinin, ekskresi
protein dalam urin-24 jam
Foto toraks, elektrokardiografi, tes treadmill (usia >50
tahun), pielografi intravena
Evaluasi psikiatrik
Arteriografi ginjal
Tes crossmafch sebelum transplantasi
:

1068

GINJAL HIPERTENSI

Dokter Indonesia (IDI) telah memberikan rekomendasi


'18

Umur kurang dari


tahun atau lebih dari 65 tahun
Hipertensi (> 140/90 atau perlu obat darah tinggi)
Diabetes (Tes toleransi glukosa atau HbAl c abnormal)
Proteinuria (> 250 mgl24 jam)
Riwayat batu ginjal
Laju filtrasi glomerulus abnormal (TKK < B0 ml/menit)
Hematuria mikroskopik
Kelainan urologik ginjal donor
Masalah medik yang bermakna (PPOK, Keganasan baru)
Obesitas (30% di atas berat badan ideal)
Riwayat trombosis atau tromboembolisme
Kontraindikasi psikiatrik
TKK= tes kliren kreatinin; PPOK= Penyakit paru obstruktif
kronik

DONOR JENAZAH
Transplantasi donor jenazah bertuj uan memanfaatkan
organ tubuh pasien yang akan meninggal. Ginjal donor
jenazah dalam waktu yang relatif singkat harus segera
dipindahkan ke resipien. Dewasa ini, dikembangkan pula
donasi ginjal yang berasal dari jenazah dengan jantung
yang sudah tidak berdenyut lagi, yarrglaztm disebut donor henti denyutjantung (stop beating heart donor).Pada
umumnya, donor jenazah adalah korban trauma kepala atau
penyakit pembuluh darah otak. Kontraindikasi donorjenazah
absolut dan relatif dapat dilihat pada Thbel 5.
Ketahanan hidup ginjal transplan dari donorjenazah
yang meninggal karena penyakit serebrovaskular iskemik
tidak sebaik ketahanan hidup ginjal transplan dari donor
jenazah yang meninggal karena perdarahan subaraknoid.

tentang batasan mati, yang antara lain menyebutkan bahwa

manusia dinyatakan mati

jika batang otaknya tidak

berfungsi lagi.
Penentuan saat mati batang otak pasien yang akan
menjadi donorjenazah dibuat setelah ada izin dari keluarga
oleh dokter lain di luar tim transplantasi, untuk mencegah
kemungkinan adanya keinginan yang terlalu cepat untuk
segera melakukan transplantasi. Kriteria mati batang otak
dapat dilihat pada Thbel 6.
Sementara itu, pasien harus tetap dirawat oleh tim
dokter yang merawat/ mengobati sebelumnya yarrg
dilaksanakan di dalam unit yang lengkap, seperti unit
perawatan intensif atau unit perawatan jantung intensif
sebagai pasien biasa dan bukan dianggap sebagai pasien
tahap akhir. Produksi urin dipertahankan cukup banyak,
seolah-olah demi kepentingan pasien sendiri.

1)

Persyaratan:
koma, respirasi dengan ventilator
diagnosis penyebab koma: pasti (kelainan struktur
otak ireversibel)

(a)
(b)
2)

Disingkirkan:
(a) hipotermi (< 35'C)
(b) obat-obatan
(c) kelainan endokrin/metabolik berat

3)

Tes:
(a) tidak ada refleks batang otak
(b) apnu

DONOR GINJAL XENOGENIK


Absolut

Relatif

Umur > 70 tahun

Umur > 60 tahun

Penyakit ginjal kronik


Keganasan dengan
metastasis

Umur < 5 tahun

Hipertensi berat
Sepsis bakteri
Pecandu obat intravena

lnfeksi yang diobati


Nekrosis tubuler akut nonoligurik
Masalah medik donor (diabetes,

HBsAg, anti HCV, HIV

Waktu iskemik dingin yang

Hipertensi ringan

sLE)
positif
Gagal ginjal akut oligurik

panJang

Perforasi usus

Waktu iskemik panas


yang panlang
SLE = syslemic lupus erythematosus

DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK


Masalah yang harus diperhatikan pada transplantasi
donor jenazah adalah penentuan batasan mati. Batasan
mati yang bermanfaat untuk donasi organ tubuh adalah
mati batang otak. Di Indonesia, pada tahun 1985 Ikatan

Alasan yang kuat untuk

mengembangkan

xenotransplantasi adalah kurangnya jumlah organ donor


untuk transplantasi pada manusia. Xenotransplantasi
adalah transplantasi jaringan atau organ di antara dua
spesies yang berbeda, misalnya dari hewan ke manusia.
Pada saat ini sedang dikembangkan transplantasi ginjal
dari babi ke manusia yang masih banyak mengalami
kendala imunologik dan non-imunologik. Respons
imunologik terhadap xenotransplan dapat berupa rejeksi
hiperakut, rejeksi akut vaskular dan selular, dan rejeksi
kronik. Kendala non-munologik berupa risiko transmisi
infeksi, kecocokan fisiologik, dan masalah etika dan agama
yang berkaitan dengan pemanfaatan organ yang berasal
dari hewan untuk manusia.

FAKTOR YANG BERKAITAN DENGAN RESIPIEN


Sebelum pasien gagal ginjal dipertimbangkan sebagai
calon resipien transplantasi ginjal, harus dipastikan
terlebih dahulu apakah pasien memang sudah mengalami
gagal ginjal tahap akhir.

1069

TRANSPLANXASIGINJAL

SELEKSI CALON RES!P!EN TRANSPLANTASI


GINJAL
Tujuan seleksi calon resipien transplantasi ginjal adalah
untuk mengidentifikasi adanya masalah medik, sosial, dan

psikologis yang dapat menghambat keberhasilan


transplantasi ginjal. Berdasarkan data yang diperoleh,
selain dipertimbangkan bahwa pasien akan mendapat obat

imunosupresif untuk jangka waktu panjang, harus


dipastikan pula bahwa transplantasi ginjal merupakan
pilihan terapi pengganti yang terbaik unhrk pasien. Tidak
jarang pasien mengidap penyakit multisistem selain ginjal

nefropati diabetik, ginjal transplan dapat mengalami


nefropati, dan pasien diabetes melitus baik yang
bergantung maupun yang tidak bergantung pada insulin
cenderung mengalami komplikasi kardiovaskular yang
meningkatkan mortalitas.
Penyakit ginjal obstruktif, khususnya urolitiasis, dapat
kambuh pada ginjal transplan. Demikian pula, nefropati
hipertensif atau nefrosklerosis dapat timbul pada ginjal
transplan jika hipertensi tidak dikendalikan secara baik.

KONTBAINDIKASI TRANSPLANTASI G!NJAL

atau penyakit penyerta lain yang disebabkan oleh

dilihat evaluasi preoperatif yang dilakukan pada calon

Pada beberapa keadaan, transplantasi ginjal tidak


dianjurkan karena merupakan prosedur dengan risiko

resipien transplantasi ginjal.

tinggi, seperti terlihat pada Tabel 9.

hipertensi, hiperlipidernia atau uremia. Pada Tabel 7 dapat

Kriteria yang digunakan untuk menyeleksi pasien


dialisis untuk transplantasi ginjal berbeda di tiap unit
transplantasi, yang umufitnya berdasarkan pengalaman di

masing-masing unit. Sebagian besar unit transplantasi


tidak melakukan transplantasi pada pasien dengan antiHIV positif, dan melakukan transplantasi pada resipien
dengan anti-CMV negatif dari donor dengan anti-CMV
positif. Sebagian besar unit transplantasi tidak melakukan
transplantasi pada resipien dengan IIBsAg positif yang
pada biopsi hati didapatkan hepatitis kronik aktif' Pendapat
berbagai unit masih beragam terhadap resipien dengan
anti-HCV positif, donor dengan anti-HCV positif, dan
resipien dengan masalah kardiovaskular.

1)

2)

3)

4)
5)
6)

Anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap


Pemeriksaan laboratorium:
Golongan darah, darah lengkap, kimia darah, HBsAg,
anti HCV, CMV, HSV, HIV, VDRL
Urinalisis, kultur urin, sekret dan tes resistensi, tlssue
typing, antrbodi sitotoksik, hemostasis
Elektrokardiografi , ekokardiografi
Foto toraks, arteriografi iDoppler a.iliaka
Pemeriksaan THT, gigi-mulut (fokus infeksi)
Gastroskopi

Kekambuhan

Glomerulonefritis
membranoproliferatif (TiPe
Glomerulonefritis

Etiologi penyakit ginjal yang menyebabkan gagal ginjal

'l

15

90

10

25
50

12
't5

30

10

20

<,|

25

membranoprolife ratit (TiPe 2)

Glomerulosklerosis fokal
Nefropati lgA
Glomerulonefritis kresentik
Nefritis antimembrana basalis
glomeruler
Glomerulonefritis membranosa
idiopatik
Nefritis lupus
Purpura Henoch-Schonlein

1).

2).
3).

4).
5).
6).

ETIOLOG! GAGAL GINJAL

lnsiden Gaga!
f/"1 Transplan (%)

Penyakit Dasar

Masalah psikiatrik, seperti psikosis, retardasi mental, dan


adiksi obat
Riwayat ketidakpatuhan yang berulang
Umur sangat lanjut ( > 70 tahun)
Keganasan baru atau dengan metastasis
Penyakit di luar ginjal Uantung, vaskular, hati, paru-paru)
yang berat
lnfeksi kronik (tuberkulosis aktif)

KOREKSI PENYAKIT PENYERTA PRETBANS.


PLANTASI

juga sangat penting karena beberapa penyakit ginjal primer

tertentu bisa kambuh lagi pada ginjal transplan.


Glomerulonefritis adalah salah satu penyebab gagal ginjal

yang penting dan insiden kekambuhan pada ginjal


transplan sangatbervariasi antara I dat9O%o, bergantung
pada jenis kelainan histologik, seperti terlihat pada Tabel
8. Kemungkinan terjadinya gagal ginjal transplan akibat
kekambuhan penyakit dasarjauh lebih kecil, yaitu paling
tinggi l2Vo pada glomerulosklerosis fokal. Pada pasien

Pasien gagal ginjal tahap akhir harus menjalani dialisis


secara teratur selain mendapat terapi yang lain, khususnya
beberapa minggu sebelum ffansplantasi, sehingga tercapai
keadaan umum yang optimal pada saat menjalani operasi'
Masalah medik atau bedah harus dikoreksi tedebih dahulu

sewaktu pasien masih dalam periode dialisis seperti


hipertensi, hiperglikemia bila mengidap diabetes melitus,

ulkus peptikum, karies dentis, dan penyakit jantung

1070

GINJALHIPERTENSI

koroner. Pada Tabel 10 dapat dilihat prosedur pembedahan

Transplantasi ginjal dengan golongan darah ABO


donor dan resipien yang berbeda dapat dilakukan dengan
mengeluarkan dan menurunkan titer antibodi anti-A dan
anti-B dengan cara plasmaferesis dan splenektomi resipien

yang mungkin harus dilakukan sebelum dilaksanakan


transplantasi ginjal.

atau dengan cara imunoadsorpsi pratransplantasi.


Saluran

kemih :

Jantung
Gastrointestrnal

:
:

Gigi-mulut :

Transplantasi ginjal dengan golongan darah ABO donor


dan resipien yang berbeda temyata menunjukkan hasil

prostatektomi, batu saluran kemih,


nefrektomi, eksisi leher kandung kemih
operasi pintas koroner

yang cukup baik walaupun dengan biaya yang sangat besar


karena prosedurnya agak rumit.

penyakit divertikel, batu kandung


empedu
ekstraksi gigi

KELAS KOMPLEKS HISTOKOMPATIBILITAS


MAYOR

FAKTOR LAIN

Ginjal transplan direjeksi terutama karena adanya protein

di dalam membran sel yang dikode oleh kompleks


histokompatibilitas mayor (MHC). Kompleks

Dilaporkan bahwa angka mortalitas pascatransplantasi


meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis lebih
dan dua tahun, dan makin panjang waktu periode dialisis

histokompatibilitas mayor pada manusia merupakan


kumpulan gen yang menempati lengan pendek kromosom
6. Kumpulan gen ini, dikenal sebagai antigen leukosit
manusia (HLA), mengkode glikoprotein membran sel, sefta

pratransplantasi, makin buruk prognosis pasca


transplantasi.
Resipien yang berusia lebih dari 55 tahun dan kurang

dari 16 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi. yang


berusia muda cenderung mengalami kelambatan saat ginjal
mulai berfungsi. Di pihak lain, yang berusia tua cenderung

mengalami peninggian mortalitas kardiovaskular


pascatransplantasi. Respons imunitas yang menurun pada

usia lanjut menyebabkan terjadinya penurunan rejeksi


secara bermakna pada resipien yang berusia lebih dari 60

tahun. Lebih dari 6OVo resipien yang berusia kurang dari

15 tahun akan mengalami rejeksi akut dalam 6 bulan

berperan pada inisiasi dan akselerasi respons imun.


Terdapat tiga jenis molekul yang dikode, yaitu Kelas I, II,
dan III seperti terlihat pada Gambar 2.
Antigen Kelas I terdapat pada membran plasma hampir
di semua sel dan jaringan, sedangkan Kelas II terdapat
pada sebagian kecil jenis sel seperti limfosit B, makrofag,
monosit, dan sel dendritik folikuler. Antigen Kelas II itu
juga dapat ditemukan pada membran sel jenis lain, seperti
limfosit T, sel endotel, dan sel tubulus ginjal sebagai akibat

pascatransplantasi.

pengaruh sitokin, seperti interferon gama dan faktor

Resipien dengan obesitas cenderung mengalami


keterlambatan saat ginjal transplan mulai berfungsi.

nekrosis tumor.

Septikemia, gangguan gastrointestinal, dan diabetes


pascatransplantasi lebih sering dijumpai pada pasien
dengan obesitas.

DP

DQ

DRB

DRA

84

Hsp70

TNF HLA-B HLA-C

HLA-AI

Gambar 2. Kompleks histokompatibilitas mayor pada lengan


pendek. Kromosom 6. Hla kelas 1: Hla-a, b, c; kelas 2: Hla-dp, dq,

FAKTOR IMUNOLOGI

dr; kelas 3: 84, hsp 70, tnf

Pada transplantasi ginjal, sistem histokompatibilitas yang

betperan adalah kesesuaian sistem golongan darah ABO


dan HLA (human leucocyte antigen).

SISTEM GOLONGAN DARAH ABO


Golongan darah ABO resipien harus sama dengan donor;
jika berbeda dapat terjadi reaksi rejeksi vaskular hiperakut
dan akut walaupun ada yang melaporkan keberhasilan pada

keadaan tersebut. Rejeksi pada keadaan tersebut


disebabkan oleh antibodi yang bereaksi dengan
antigen golongan darah A dan/atau
dalam sel endotel vaskular.

B yang terdapat di

FUNGSI KOMPLEKS HISTOKOMPATIBILITAS


MAYOR
Fungsi HLA adalah mempresentasikan antigen asing
terhadap limfosit T yang kemudian akan memicu respons
imun. Molekul HLA dapat mengikat protein asing dan
bereaksi dengan kompleks reseptor sel-T/CD3 pada sel T
dengan carayang khas, yaitu HLA Kelas I dengan sel TCDS dan HLAKelas II dengan sel T-CD4.

Pada Gambar 3 terlihat limfosit-CD4 (sel helper/


inducer) bereaksi dengan reseptor antigen Kelas II,
sedangkan limfosit-CD8 (sel sitotoksik/supresor) bereaksi
dengan sel yang mengandung antigen Kelas I.

t07t

TRANSPLANTASI GINJAL

reaksi rejeksi hiperakut/acceLerated karena selain


Limtbsit I Helpcr

Limfosit T Sitotoksik

dengan trombus. Karena itu. tes crossmntch yang


dilakukan pada pratransplantasi merupakan suatu

\
HLA Ke

as

Rescptor Sgl

Gambar 3. lnteraksi antara kelas HLA dan limfosit

PENGARUH KESESUAIAN HLA TERHADAP


HASIL TRANSPLANTASI GINJAL
Pada transplantasi ginjal donor keluarga terdapat korelasi
yang sangat bermakna antara jumlah kesamaan haplotip

donor dengan resipien dan ketahanan hidup ginjal


transplan. Dilaporkan bahwa pada resipien yang mendapat

prednisolon dan azatioprin, ketahanan hidup ginjal

tahun dari saudara dengan HLA identik 90957o, satdara dengan haplo-identik 10-80Vo, dan saudara

transplan

sitotoksik juga dapat langsung menimbulkan reaksi pada


sel endotel ginjal transplan, mengaktifkan sistern
komplemen, dan menyumbat miklosirkulasi ginjal transplan

dengan haplo-negatif 60-1}Vc. Pada resipien yang


mendapat siklosporin dilaporkan bahwa angkanya lebih
tinggi daripada angka tersebut di atas.

Pada transplantasi ginjal donor jenazah. meskipun

keharusan.
Pemeriksaan yang paling sering digunakan adalah tes
limfositotoksisitas dengan memakai komplemen. Selain itu
ada pusat transplantasi yang menggunakan teknik /ow
c))tometr)) atau teknik lain yang mendeteksi adanya

antibodi terhadap antigen yang lebih spesifik, yang


terdapat dalam sel endotel pembuluh darah, monosit. atau
sel epitel.

IX ED LY M P HOCYTE

LTU

Pada transplantasi donor hidup dapat dilakukan tes miretl

lymphoctte reaction untuk menentukan derajat


IL Dasar tes ini adalah

ketidaksesuaian antigen Kelas

proliferasi yang teqadi bila limfosit seseorang dikultur bersama

limfosit orang lain. Tes ini dapat membantu seleksi bila


terdapat lebih dari satu donor. Tes ini secara in vitro dapat
membantu memprediksi respons imun resipien terhadap antigen donor. Tes ini bermanfaat untuk mengukur kapenitas
proliferasi limfosit resipien walaupun tidak banyak lagi yang

transplantasi dari donor dengan kesesuaian 6 antigen HLA

meng-uunakan tes

memberikan hasil yang lebih baik daripada dari donor

sehari-hari.

dengan kesesuaian HLA yang kurang dari 6, banyak studi


melaporkan hasil yang cukup baik walaupun hanya HLA
DR yang sesuai atau HLA DR dan B yang sesuai. Urutan
antigen HLA yang memberikan hasil transplantasi ginjal

CU

ini dalam kegiatan transplantasi ginjal

FAKTOR PBEOPEBATIF DAN PEBIOPEBATIF

yang makin kurang baik jika terdapat ketidaksesuaian


adalah HLA DR, B, dan A.

Beberapa faktor perlu diperhatikan pada waktu menjelang.


selama, dan segera sesudah operasi transplantasi ginjal.

Faktor lain yang mempengaruhi ketahanan hidup ginjal


transplan adalah jenis dan dosis obat imunosupresif yang
dipakai, misalnya siklosporin. Secara umum, dikatakan
bahwa makin kuat imunosupresi, makin kecil keuntungan
yang diperoleh dengan kesesuaian HLA. Pada resipien

WAKTU ISKEMIK GINJAL

yang mendapat 4 jenis obat imunosupresif, pengaruh


kesesuaian antigen HLA rnenjadi tidak tampak. Meskipun

demikian, pengaruh ketidaksesuaian antigen HLA


terhadap ketahanan hidup ginjal transplan diduga masih
ada dalam jangka waktu panjang setelah transplantasi.

TES CPOSSMATCH

Keberhasilan transplantasi ginjal juga ditentukan oleh


panjang waktu suatu ginjal mengalami iskemia akibat
terhentinya sirkulasi.
Ada empat jenis waktu iskemik yang harus
diperhatikan pada transplantasi ginjal, yaitu: l). Waktu
iskemik total, yakni waktu selama ginjal tidak mendapat
sirkulasi darah; dimulai dari saat nefrektomi sampai dengan
selesainya anastomosis pembuluh darah pada waktu

operasi transplantasi ginjal; 2). Waktu iskemik panas


peftama, yakni waktu yang dimulai dari saat sirkulasi ke

Tes crossmalch bertujuan mengetahui adanya antibodi


dalam serum resipien, khususnya antibodi anti-HLA,
terhadap antigen donor. Antibodi pratransplantasi ini bisa

timbul akibat kehamilan, transfusi darah, atau gagal ginjal


transplan sebelumnya. Antibodi ini dapat menyebabkan

ginjal berhenti sampai saat dimulainya perfusi ginjal


dengan cairan pembilas; 3). Waktu iskemik dingin, yakni
waktu yang dimulai dari saat ginjal donor diperflsi cairan
pembilas sampai perfusi dihentikan; 4). Waktu iskemik
panas kedua, yakni waktu yang dimulai dari saat perfusi

1072

cairan pembilas dihentikan sampai dengan anastomosis


dibuka.

GINJAL HIPERTENSI

interstisial yang berlebihan ke rongga intravaskular.


Pemberian albumin dalam jumlah yang cukup selama

Waktu iskemik panas sangat berkorelasi dengan

operasi terbukti membantu ginjal transplan berfungsi dini,

panjang hidup ginjal transplan. Jika waktu iskemik panas


perlama lebih dari 60 menit ketahanan hidup ginjal transplan
sangat menurun. Pada donor jenazah, waktu iskemik dingin
yang lebih dari24jam akan memperlambat saat ginjal
transplan mulai berfungsi pascatransplantasi, dan akan
menurunkan ketahanan hidup ginjal transplan.

meningkatkan ketahanan hidup ginjal transplan, dan

CAIRAN PEMBILAS
Panjang waktu penyimpanan ginjal bergantung pada proses

pendinginan yang dilakukan untuk mengurangi aktivitas


metabolik dan kebutuhan oksigen, serta jenis cairan

pembilas yang digunakan untuk mempertahankan


lingkungan intraselular dalam keadaan tanpa adanya pompa
natrium/kalium. Perfusi dilakukan dengan cairan pembilas
yang bersuhu 2-4" C melalui arteri renalis karena proses

pendinginan yang kurang atau berlebihan dapat


menyebabkan kerusakan intraseluler yang ireversibel.

Ada beberapa jenis cairan pembilas yang dapat


digunakan, antara lain, cairan Histidine-Tryptophaneglutarate, Univ e rsity of Winconsin, dan Euro - Collins.
Ditinjau dari saat ginjal transplan mulai berfungsi dan
derajat fungsi ginjal pada hari ke-14 pascatransplantasi,
urutan mulai dari yang terbaik adalah seperti urutan di
atas. Khusus untuk cairan Euro-Collins terdapat usaha
untuk menambahkan MgSO4 dan mengganti glukosa
dengan manitol.
Keto

menurunkan mortalitas. Di beberapa pusat transplantasi,

manitol diberikan pada waktu revaskularisasi ginjal


transplan karena dapat mengurangi insidens nekrosis
tubular akut.
Pada umumrya, ginjal transplan akan memproduksi urin
segera setelah revaskularisasi. Beberapa resipien dapat
mengeluarkan urin sampai dengan 1000 ml/jam yang
disebabkan oleh beberapa faktor, seperti kelebihan cairan
yang terj adi secara kronik pratran spl antasi. beban osmotik
molekul yang tidak cukup terbersihkan dengan dialisis
(termasuk kreatinin), kerusakan tubulus proksimal, dan
obat diuretik yang diberikan selama operasi. Pada beberapa
jam perlama pascatransplantasi diberikan larutan kristaloid
per infus untuk menggantikan jumlah urin yang keluar
dengan tetesan paling sedikit 100 ml/jam. Setelah itu,
jumlah urin yang keluar diganti dengan infus larutan
dekstrosa dalam garam (1/2 normal) dengan menghitung
keseimbangan cairan dari jam ke jam dan memperhatikan

nilai tekanan vena sentralis. Djuresis biasanya akan


kembali normal dalam waktu 24-72 1am. Resipien yang
mengalami oliguria harus menjalani dialisis sampai ginjal
transplan berfungsi.

Meskipun operasi transplantasi ginjal tidak


mengganggu selaput peritoneum, ileus pascatransplantasi
dapat terjadi untuk sementara. Biasanya, makanan peroral

diberikan setelah fungsi usus kembali normal pada24-48

jam pascatransplantasi dan kemudian infus cairan

dapat

dihentikan.

PENATALAKSANAAN PERIOPERATI F
DISFUNGSI DINI GINJAL TRANSPLAN
hemodinamik
resipien transplantasi ginjal dikaji, dilakukan deteksi dini
terhadap sumber infeksi, danjika terdapat kelainan elektrolit
dikoreksi. Dialisis preoperatif yang adekuat akan
memudahkan penatalaksanaan perioperatif dan
mengurangi risiko operasi.
Karena obat imunosupresif sudah diberikan sebelum
atau pada saat operasi, tindakan operasi harus sangat
cermat. Hematoma dan kebocoran ureter akan
Pada periode preoperatif, status sirkulasi dan

meningkatkan insidens infeksi luka pascaoperatif.


Antibiotika berspektrum luas dosis tunggal yang diberikan
pada saat induksi anestesi dapat mengurangi insidens
infeksi luka pascaoperatif secara bermakna.
Jika pada periode preoperatif dijumpai keadaan
dehidrasi, selama operasi dapat diberikan cairan yang agak
berlebih. Volume cairan intravaskular perlu diperlahankan
dengan cara memonitor tekanan vena sentralis. Ini akan

membantu ginjal transplan berfungsi optimal.


Albumin dapat diberikan karena dapat menarik cairan

Pengkajian dan pengobatan disfungsi dini ginjal transplan

sangat penting pada penatalaksanaan resipien


transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang optimal
dilakukan dengan cara mengkaji data klinik, laboratorium,
pencitraan, dan biopsi secara integratif. Tidak jarang
dibutuhkan kematangan pengalaman klinik dalam situasi
yang meragukan. Pada Thbel 11 dapat dilihat faktor mekanik

dan nonmekanik yang dapat menyebabkan disfungsi dini


ginjal transplan pascatransplantasi.

Langkah pertama yang dilakukan pada resipien


transplantasi yang tetap anuria pascaoperatif adalah
dengan melakukan irigasi kateter urin karena bisa terdapat
bekuan darah yang menyumbat ujung kateter. Kadangkadang, terutama pada pria, ujung dan balon kateter tidak
dapat masuk sampai ke dalamkandung kemih. Jika cairan
yang diinstilasi tidak balik dengan mudah, posisi kateter
harus diperbaiki, atau jika perlu, kateternya diganti. Jika
kateter urin berfungsi baik, diberikan bolus cairan sebany;k

r073

TRANSPLANTASI GINJAL

250 ml sarnpai dengan satu atau dua liter untuk mengatasi

hipovolemia dengan mempertahankan nilai tekanan vena


sen[ralis setinggi l0-12 cm H2O. Manitol dan furosemid
sering diberikan untuk menstimulasi keluarnya urin.
Jika faktor hipovolemia dan obstruksi sudah
disingkirkan, penyebab mekanik ini harus dibedakan
dengan nekrosis tubular akut, rejeksi dini, dan toksisitas
obat. Pemeriksaan ultrasonografi adalah teknik noninvasif
yang cukup nyaman dan dapat membantu membedakan
berbagai penyebab mekanik oliguria dini. Biopsi ginjal
transplan perkutan tetap merupakan prosedur utama untuk
membedakan nekrosis tubular akut. toksisitas obat, dan
re.jeksi.

Gambar 4. Diagram kaskade mekanisme pengenalan antigen


dan efektor rejeksi cangkok

Mekanik
Komplikasi saluran kemih
Obstruksi bekuan darah
Obstruksi ureter
Kebocoran ureter
Obstruksi limfokel

Komplikasi vaskular
Stenosis arteri
Trombosis arteri
Oklusi arteri polar
Trombosis vena

Non mekanik
Faktor donor
Hipotensi lama
Umur tua
Oliguria
lnkompatibilitas imunologik
Golongan darah ABO
Ketidaksesuaian HLA
Antibodi sitotoksik pratransplantasi positif

Preservasi Toksisitasobal
Temperatur naik
Perfusi kortikosteroid
Waktu iskemik panjang
Rejeksi
Hiperakut
Accelerated
Akut
Kronik

REJEKSI GINJAL TRANSPLAN

Terdapat empat tipe reaksi rejeksi yang dapat terjadi


pada transplantasi ginjal: l). Rejeksi hiperakut adalah
destruksi imunologik ginjal transplan yang terjadi dalam

waktu 24 jam pascatransplantasi dan sering terjadi


intraoperatif. Rejeksi ini disebabkan oleh reaksi antibodi
resipien yang terbentuk pratransplantasi dengan antigen

sel endotel pembuluh darah ginjal transplan. Pasien


menunjukkan gangguan imunologik berat dengan
koagulasi intravasklllar diseminata. Ginjal transplan edema
dan hemoragik, dan jika tidak diangkat dapat pecah.
Pemeriksaan histopatologik menunjukkan adanya endapan

IgG dan C3 di dalam dinding kapiler glomerulus dan


peritubulus, serta agregasi trombosit yang menyumbat
lumen kapiler. 2). Rejeksi akut cepat (.accelerated acute)
adalah destruksi ginjal transplan yang terjadi dalam24-72
jam pascatransplantasi. Rejeksi ini disebabkan oleh
respons imun humoral dan seluler resipien yang sering
ireversibel walaupun kadang-kadang dapat diatasi dengan

Sistem imun manusia dapat mengenali bagian tubuhnya


sendiri dan benda asing, serta mempunyai kemampuan
mempertahankan diri terhadap virus, bakteri, mutan, dan
sel asing lainnya. Bila membran sel ginjal transplan memiliki
antigen yang tidak sesuai dengan resipien, limfosit T akan

terapi antilimfosit. Pemeriksaan histopatologik

bereaksi, yaitu berupa respons imun selular dan


sel ginjal transplan dan akhirnya trombosis pembuluh

pascatransplantasi yang disebabkan oieh respons imun


selular dan humoral resipien. Resipien mendadak demam,
badan lemah, hipertensi, dan oliguria disertaj peninggian

darah.

kadar kreatinin darah, dan penurunan nilai tes kliren

pembentukan antibodi, yang akan menyebabkan destruksi

Rejeksi adalah suatu proses yang memperlihatkan


jaringan cangkok(graft) dikenal dan dirusak respons imun
selular dan humoral resipien. Limfosit resipien mengenal
molekul HLA yang terdapat di dalam membran sel cangkok,
kemudian merusak sel tersebut. Respons imun awal adalah
interaksi antara limfosit T yang membawa CD4 dan CD28
dengan sel khusus resipien atau donor yang membawa
antigen. Pengakti fan imfosit T-CD 4+ (T he Lp e r) dan sekresi
interleukin-2 (IL2) akan memulai kaskade respons imun
seluler dan humoral, yang akhirnya akan menghancurkan
cangkokan, seperti terlihat pada Gambar 4.
I

menunjukkan adanya kerusakan pada pembuluh darah


yang sering disertai vaskulitis nekrotik. 3). Rejeksi akut
adalah destruksi ginjal transplan yang ter.iadi mulai pada

akhir minggu pertama sampai dengan 6 bulan

kreatinin. Ginjal transplan menjadi edema yang mengiritasi


selaput peritoneum sehingga rnenimbulkan rasa nyeri di
daerah pelvis. Obat yang dapat digunakan adalah steroid,

antilimfosit globulin poliklonal, dan antibodi monoklonal


OKT3. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan infiltrasi

difus sel mononukleus yang disertai edema

dan

perdarahan di dalam j ari ngan interstisial. Kadang-kadang


disertai infiltrasi sel polimorfonukleus, destruksi pembuluh

darah, dan proliferasi sel endotel dengan trombosis


mikrovaskular. Kadar interleukin.2 plasma pratransplantasi

berkorelasi positif dengan insiden rejeksi akut,

dan

t074

GINJAL HIPERTENSI

peninggian kadar interleukin-2 plasma dalam 24 jam


pascatransplantasi yang bermakna merupakan prediktor

terjadinya rejeksi akut. Chen dan kawan-kawan


membuktikan bahwa ekspresi reseptor interleukin-2 pada

jaringan ginjal dapat digunakan sebagai petanda rejeksi


akut. 4). Rejeksi kronik adalah penurunan fungsi ginjal
transplan secara perlahan-lahan, disertai proteinuria dan
hematuri mikroskopik, yang terjadi setelah enam bulan
pascatransplantasi. Ada yang berpendapat bahwa istilah
yang lebih tepat adalah gagal ginjal cangkok kronik atau
chronic aLlograft nephropatlq,. Dalam hubungan ini, yang
berperan adalah beberapa faktor seperti kerusakan iskemik
pada saat transplantasi, histokompatibilitas, umur donor,
keseringan dan derajat episode rejeksi akut, hipertensi,
hiperlipidemia, dan penyakit ginjal rekurens. Pemeriksaan
histopatologik menunjukkan adanya fibrosis jaringan
interstisial dan pembuluh darah, proliferasi dan penebalan
mesangial serta glomerulosklerosis. Pada saat ini obat
imunosupresif yang ada tidak bermanfaat dan pencegahan
ditujukan terutama untuk mengatasi faktor risiko tersebut.

FAKTOR PASCAOPEBATIF
Oleh karena sel limfosit T berperan sangat penting dalam

Kortikosteroid bermanfaat baik untuk imunosupresi


pemeliharaan maupun untuk pengobatan rejeksi akut.
Untuk imunosupresi pemeliharaan pada awal transplantasi
diberikan 30-100 mg/hari. Dosis dikurangi secara progresif,
yang bergantung pada perjalanan klinik, sampai menjadi
dosis pemeliharaan 5 - 10 mg/hari. Ada yang memberikan
kortikosteroid selang sehari untuk mengurangi morbiditas.

Untuk pengobatan rejeksi akut

selular,

metilprednisolon 500-1000 mg/hari dapat diberikan selama


3 hari secara intravena. Angka keberhasilan pada pulse
steroid ini sekitar 7 5 Vo .

AZATIOPRIN
Azatioprin adalah suatu antimetabolit derivat imidazol 6merkaptopurin. Azatioprin dan prednisolon sudah lama
dipergunakan sebagai obat imunosupresif dasar pada
transplantasi. Di dalam hati azatioprin dimetabolisme
menjadi bentuk aktif yang dapat menghambat sintesis DNA
dan RNA, serta menghambat produksi interleukin-2. Efek
samping utamanya adalah mielotoksisitas sehingga
pemberian azatioprin disesuaikan dengan jumlah lekosit
dalam darah perifer yang diusahakan agar tidak kurang
dari4000/m1.

proses rejeksi, berbagai obat imunosupresif yang

Dosis diberlkan 2-3 mg/kgBB/hari dan jika

dipergunakan pada transplantasi ginjal ditujukan terhadap


sel ini. Beberapa obat imunosupresifjuga mempunyai efek
tambahan terhadap sel imun yang lain seperli sel limfosit

dikombinasikan dengan siklosporin atau takrolimus dosis


dikurangi menjadi 1 - 1,5 mg/kgBBftrari.

B dan sel fagosit mononuklir.

Obat imunosupresif yang sering dipakai pada


transplantasi ginjal adalah kortikosteroid, penghambat
sintesis purin, penghambat kalsineurin, penghambat
target rapamisin dan antibodi terhadap reseptor pada
permukaan sel T.

KORTIKOSTEROID

Prednison adalah kortikosteroid pertama yang


dipergunakan untuk transplantasi organ. Obat ini lebih
efektif dan menghasilkan potensiasi jika dikombinasi
dengan obat imunosupresif lainnya. Di dalam hati,

MOFETIL MIKOFENOLAT
Asam mikofenolat adalah hasil fermentasi spesies Penlcillium yang menghambat enzim inosine monophosphate
dehydrogenase yang diperlukan untuk sintesis purin.
Defisiensi purin akan menghambat sintesis DNA dalam
sel limfosit.
Oleh karena efek mofetil mikofenolat pada biosjntesis
purin, obat ini digunakan sebagai pengganti azatioprin baik
pada awal transplantasi atau sesudah episod rejeksi yang
terjadi pada pasien yang sebelumnya memakai azatiopri.rr.
Dosis mofetil mikofenolat yang dianjurkan adalah 2 x I
gram/hari.

prednison cepat diubah menjadi prednisolon yang


mempunyai efek beragam. Prednisolon mempunyai efek
antiinflamasi, menghambat migrasi sel di dalam jaringan
ginjal cangkok, menghambat produksi interleukin-l, dan
pada dosis tinggi melisis limfosit T sehingga dapat dipakai
untuk mengatasi rejeksi akut. Dosis tinggi steroid dapat

Siklosporin adalah suatu polipeptida siklik yang diproduksi


dari jamur Tolypocladium inflatum, yang terdiri atas l1

menimbulkan infeksi dan nekrosis avaskular tulang


sehingga banyak unit transplantasi cepat menurunkan

asam amino dan mempunyai berat molekul 1203. Siklosporin


di dalam sitoplasma berikatan dengan siklofilin dan ikatan

dosis steroid dalam minggu-minggu

ini kemudian menghambat enzim kalsineurin yang


berfungsi pada pengaktifan nuclear factor of activated T
ceil (NFAI). Seperti diketahui, NFAT berperan dalam

pertama

pascatransplantasi, bahkan ada yang memberikan dosis


rendah steroid sejak awal.

PENGHAMBAT KALSINEURIN: SIKLOSPORIN

1075

TRAIYSPLANTASI GINJAL

IL-2 dan transkripsi mRNA untuk


IL-2, suatu sitokin yang berperan dalam merangsang
proses pengaktifan gen

pertumbuhan dan proliferasi. Dosis pemeliharaan adalah


3-5

mg/kgBB/hari.

Interaksi siklosporin dengan obat lain memerlukan

perhatian khusus karena dapat meninggikan atau


menurunkan kadar siklosporin. Obat yang menginduksi
aktivitas enzim P450 seperti rifampisin, isoniazid, dan

respons imun yang lebih selektif adalah pemakaian


preparat antilimfosit poliklonal dalam klinik. Beberapa
preparat tersebut, misalnya, serum antilimfosit (ALS),
globulin antilimfoblas (ALG), dan globulin antitimosit
(ATG) merupakan antibodi terhadap sel T.
Walaupun preparat poliklonal menunjukkan spesifisitas
imunosupresif yang makin meningkat, selektivitas supresi
masih belum optimal. Preparat antibodi monoklonal, seperti

trimetoprim dapat menurunkan kadar siklosporin.

OKT3 bekerja lebih selektif terhadap reseptor sel T

sedangkan obat yang menghambat aktivitas enzim P450

(anti-CD3), yang berfungsi untuk pengenalan antigen.


Obat ini sudah terbukti sangat efektif untuk pengobatan

seperti verapamil, diltiazem, nikardipin, eritromisin,


ketokonazol, dan simetidin dapat meninggikan kadar
siklosporin.

Pemakaian siklosporin bersama amfoterisin,


aminoglikosid, dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat
mempercepat terjadinya efek samping nefrotoksik. Efek

rejeksi yang resisten terhadap steroid serta dapat dipakai

sebagai pengobatan awal dalam minggu pertama


pascatransplantasi. Dosis dan cara pemakaian preparat
dapat dilihat pada Tabel 12.

ini

samping yang lain adalah hipertensi, hiperlipidemia,


hirsutisme dan pembesaran gusi.

ANTIBODI MONOKLONAL ANTI.RESEPTOR


INTERLEUKIN-2 YANG DIHUMANISASI/
DIKIMERISASI

TAKROLTMUS (FK-506)
Takrolimus, termasuk dalam penghambat kalsineurin,
memiliki struktur molekul yang berbeda dengan siklosporin
dan dalam sitoplasma berikatan dengan protein yang

berbeda yaitu FKBP (FK bincling protein), tetapi


menunjukkan mekanisme kerja, interaksi obat dan efek
samping yang hampir sama. Kelebihannya dibandingkan
dengan siklosporin adalah angka kejadian hipertensi.
hiperlipidemia dan komplikasi kosmetik yang lebih rendah.
Kekurangannya dibandingkan dengan siklosporin adalah
lebih toksik terhadap ginjal, saluran pencernaan dan
pankreas, meskipun dengan dosis yang lebih rendah

komplikasi tersebut kejadiannya berkurang. Dosis


pemeliharaan adalah 0, l5 - 0,30 mg/kgBB/hari.

Antibodi monoklonal ini merupakan imunosupresif yang


lebih spesifik dibandingkan dengan OKT3 dan poliklonal
karena reseptor interleukin-2 sepenuhnya ada pada sel T
yang sudah teraktivasi. Humanisasi atau kimerisasi antibodi

ini mengurangi pembentukan antibodi antimouse pada


resipien sehingga meningkatkan waktu paruh dan
efektivitas obat. Penelitian daclizumab dan basiliximab
secara acak, terkontrol dibandingkan dengan plasebo
menunjukkan penurunan sepertiga kejadian rejeksi akut.

PROTOKOL PEMAKAIAN OBAT IMUNOSUPRESIF


Pada umumnya, setiap unit transplantasi mempunyai
protokol sendiri yang disesuaikan dengan kebutuhan

setempat dan pengalaman masing-masing. Protokol

SIBOLIMUS
Sirolimus atau rapamisin merupakan obat imunosupresif
pemeliharaan yang relatif baru pada transplantasi ginjal.
Sirolimus menghambat respons proliferatif sel limfosit T
dan B terhadap rangsangan sitokin. Sirolimus berikatan
dengan FKBP, seperti takolimus, tetapi tidak menghambat
kalsineurin melainkan menghambat kinase target rapamisin
yang berperan dalam pengendalian siklus sel. Efek samping

yang bisa terjadi adalah hambatan penyembuhan luka,


diare, hiperlipidemia, anemia dan trombositopenia.
Dosis sirolimus yang dianjurkan adalah2 mg/hari.

tersebut dipakai sebagai pedoman umum yang tidak dianut

secara kaku dan jika diperoleh pengetahuan dan


pengalaman dengan obat baru, pedoman tersebut
dimodifikasi.

Tuj uan pemberian obat imunosupresif pada


transplantasi ginjal adalah memberikan obat anti rejeksi
dalam dosis yang masih dapat ditoleransi untuk jangka
waktu lama, tetapi dapat mencegah terjadinya rejeksi
terhadap ginjal cangkok. Pemberian obat imunosupresif
terdiri dari dua tahap, yaitu tahap awal atau induksi dan
tahap pemeliharaan.

Banyak unit transplantasi yang memakai cara terapi

tripel yang terdiri dari siklosporin atau takrolimus,


azatioprin atau mofetil mikofenolat, dan prednisolon
PREPARAT ANTILIMFOSIT

dengan dosis seperti terlihat pada Tabel 12. Regimen


sekuensial atau kuadripel dengan preparat antilimfosit

Kemajuan pertama yang berarti dalam usaha mengatasi

banyak dipergunakan untuk pasien yang sensitif atau pada

1076

GINJAL HIPERTENSI

seperli virus, protozoa, bakteri, dan jamur.

retransplantasi. Pada rejeksi akut, seperti terlihat pada


Tabel 12, dapat dipergunakan korlikosteroid dosis tinggi
secara oral atau parenteral, preparat antilimfosit atau

Insiden infeksi yang letal dan nonletal menurun


terutama disebabkan oleh peningkatan pe-ngalaman,
perbaikan dalam metode organ procurement dan seleksi
resipien, peningkatan teknik bedah, serta pengetahuan
yang lebih baik tentang jenis dan saat terjadinya infeksi.
Pemakaian antibiotika profilaktik untuk mengurangi
keseringan infeksi luka, pelaksanaan biopsi ginjal secara
tertutup, pemeriksaan ultrasonografi di daerah ginjal

plasmaferesis.

TOLERANSI
Toleransi pada transplantasi adalah suatu keadaan tidak
terdapatnya reaksi imunologik terhadap antigen yang
terdapat pada jaringan atau organ yang ditransplantasikan,

transplan yang lebih sering, dan pemberian bolus


prednisolon dosis tinggi untuk terapi rejeksi yang lebih
jarang, serta kebijakan untuk tidak mempertahankan ginjal

tanpa pemakaian obat imunosupresif. Pada saat ini


berbagai penelitian sedang dilakukan pada hewan

transplan yang tak berfungsi lagi ikut berperan


menurunkan insiden komplikasi infeksi. Walaupun

percobaan sedangkan pada manusia belum dapat dicapai

demikian, infeksi tetap merupakanpenyebab penting baik


bagi mortalitas maupun bagi penurunan ketahanan hidup
ginjal transplan. Di Indonesia infeksi pascatransplantasi
merupakan salah satu masalah utama, selain masalah
donor dan biaya.

keadaan toleransi ini.

KOMPLIKAS! INFEKSI PADA TRANSPLANTASI


GINJAL
Keberhasilan transplantasi ginjal bergantung pada

HASIL TRANSPLANTASI GINJAL

keseimbangan antara imunosupresi yang memadai untuk

mencegah rejeksi ginjal cangkok dan pemeliharaan

kompetensi imun pada taraf yang memadai untuk


melindungi resipien terhadap infeksi. Sebagai akibat

Dalam bagian ini dikemukakan hasil transplantasi ginjal

pemakaian berkelanjutan obat yang menekan fungsi sel T,

Organ Sharins (UNOS) Registry diAmerika Serikat, hasil

resipien transplantasi ginjal menunjukkan peninggian


risiko terhadap infeksi oleh berbagai patogen intraselular

transplantasi ginjal jangka panjang, dan pengalaman di


Indonesia.

Siklo

Dosis awal

mg/kg

Aza
..
mg/r(g

Regimen
Tanpa siklosporin

tinggi
ganda

Siklo dosis

Terapi

Pred
mg

2,5
2,5

seperti yang dilaporkan oleh the United Network

AI9

OKT3

morKo

mg
(hari)

(h-arii

Keterangan

Steroid dosis tinggi


Steroid dosis
rendah

100
5U

17,5
10-15

3 bulan diubah ke

AzalPred
Terapi tripel

8-12,5

15

20-30

Kuadripel/
sekuensial

8-12,5

15

20-30

Siklo mulai setelah

diuresis

atau

1,5-2,0
(7_14\

(5-10)

Sekuensial: Siklo
setelah ATG 7-'14
hari

Pred Oral

dosis tinggi

Rejeksi

berat

200 mg/hari: 3 hari,


diturunkan 5-7 hari

Metilpred
intravena

gram/hari:
3-5

hari

hari, 500
hari mg/hari: 3
hari
Rejeksi 120 mg/hari:3 hari, 250-500
ringan diturunkan ke semula mg/hari: 3

Rejeksi
sedang

120 mg/hari: 3-5


diturunkan 5-7

hari

OKT3

ALG/ATG

5,0 mg/hari: Dosis


5-14
sesuai
dengan
petunjuk

hari

2,5-5,0
mg/hari: 514 hari

Plasmaferesis
Rejeksi
vaskular, 2-3L:
3-5 hari

of

1077

TRANSPLANTASiI GINJAL

REGISTRASIUNOS

adalah 86Vo dan957o. Ginlalcangkok tersebut mempunyai


proyeksi waktu paruh l3 tahun.

Berdasarkan laporan registrasi UNOS disimpulkan hal


berikut: 1). Ketahanan hidup ginjal cangkok satu tahun

pada resipien yang memperoleh ginjal dari saudara


kandung dengan HlA-identik adalah 957o, saudara
kandung dengan kesamaan t haplotip 9IVo, orang ln
90Vo, dan dari anak 89%. Ketahanan hidup pasien satu
tahun pada orang tua yang memperoleh ginjal dari
anaknya adalah 94Vo, sedatgkan resipien yang
memperoleh ginjal dari anggota keluarga dekat adalah

HLAidentik mempunyai proyeksi waktu paruh 26 tahtn,


sedangkanjika dengan kesamaan t haplotip proyeksinya
12-74 tahtn. 2). Ketahanan hidup ginjal cangkok dan
98Vo. Ginjal transplan dari donor keluarga dengan

pasien satu tahun pada transplantasi antar-pasangan


hidup adalah 92Vo dan 99Vo. Ketahanan hidup ginjal
cangkok dan pasien satu tahun pada transplantasi
dengan donor dari keluarga jauh atau dari orang lain

HASIL TRANSPLANTASI GINJAL JANGKA


PANJANG

Hasil transplantasi ginjal yang dikemukakan di atas


umumnya dilaporkan sebagai ketahanan hidup ginjal
transplan satu tahun, dan memang ketahanan hidup satu
tahun bisa menggambarkan ketahanan hidup 10 tahun.
Dalam era siklosporin, prediksi ketahanan hidup 10
tahun ginjal transplan yang berasal dari saudara kandung
dengan HLA identik adalah19%o, dari orang fia52Vo,dal
dari donor jenazah44Vo. Faktor yang mempengaruhi hasil

transplantasi adalah kesesuaian HLA, ras, unit


transplantasi pelaksana, etiologi penyakit ginjal, derajat

fungsi ginjal transplan dalam periode


pascatransplantasi, dan insidens rejeksi dini.

Jumlah
tahun

per

1977
1978
1979
1980
'198'1
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Jumlah
Keterangan:

A
B
C
D
E
F
G
H

Jumlah

kumulatif

2
1

4
7

11

11

11

14
16
8
8
13

14
16
13
14

22
36
52
65
79
99

11
11
11

12
13
'1

26
19

15

20
24
26
22
22
23
29
36
29
27

7
10
13

2
1

18
18
12
12
15
13
14
16

294

47

31

455

12

11

6
9

2
1

13

: RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo / RS PGI Cikini Jakarta


: RS Dr. Karyadi / RS Telogorejo Semarang
: RSPAD Gatot Subroto Jakarta
: RS Dr. Sutomo Surabaya
: RS Dr. Sarjito Yogyakarta
: RS Dr. Pirngadi Medan
: RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
: RS Advent Bandung

123

149
171

193

216
245
281
310
337
355

373
385
397
412

425
439
455

awal

1078

GINJAL HIPERTENSI

PENGALAMAN DI INDONESIA
Transplantasi ginjal dilaksanakan pertama kali di
Indonesia pada tahun 1977. Transplantasi ginjal
berkembang sangat lambat dan pada Tabel 13 dapat dilihat
jumlah transplantasi ginjal di Indonesia tahun demi tahun

menurut registrasi Perhimpunan Nefrologi Indonesia.


Secara umum ketahanan hidup ginjal transplan dan pasien

yang dicapai di Indonesia tidak berbeda dengan yang


dilaporkan di luar negeri.

BEFERENSI
Allen RDM, Chapman JR. A manual of renal transplantation.
London: Little, Brown and Company;1994.
Bradley BA. Factors affecting kidney transplantation success
Curr Opin Nephrol Hypertens. 1992;1:220-9.
Briggs JD. The recipient of a renal transplant In: Morris PJ,
editor Kidney transplantation, principles and practice 4th
edition. Philadelphia: WB Saunders;1994 p. 43-55.
Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS scientific renal transplant

registry. In: Terasaki PI, Cecka JM, editors. Clinical


transplants 1992. Los Angeles: UCLA, Tissue Typing
Laboratory; 1993 p.l-16.

A, Perkins DL, Carpenter CB. Sayegh MH.


Transplantatjon immunobiology. In: Brenner BM, editor
Brenner & Rector's the kidney. 7,h edition. Philadelphia:WB

Chandraker

Saunders; 2004.

p. 2759-83.

Chugh KS, Vivekanand JHA Commerce in transplantation in


third world countries. Kidney Int 1996;49:l l8l-6
Danovitch GM. lmmunosuppressive medication and protocols for
kidney transplantation. In: Danovitch GM, editor. Handbook
of kidney transplantation 3'd edition.Philadelphia: Lippincott
Wiiliams & Wilkins; 2001 p. 62-110.
Davison AM. Renal transplantation: recurrence of original disease
with particular reference to primary glomerulonephritis. Nephrol
Dial Transplant.1995;10(suppl 1):81-4.
Goral S, Helderman JH. Current and emerging maintenance
immunosuppressive therapy. In: Owen WF, Pereira BJG Sayegh
MH, editors. Dialysis and tranplantation: a companion to
Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia: WB Saunders;
2000. p s6l-7.
Gritsch HA, Rosenthal JT, Danovitch GM. Living and cadaveric
kidney donation. In: Danovitch GM, editor. Handbook of
kidney transplantation. 3'd edtion. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2001.p. l1l-29


Kendrick E. Evaluation of the transplant recipient. In:Danovitch
GM, editor. Handbook of kidney transplantation. 3'd edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.130-45.

Kubak BM, Pegues DA, Holt CD. Infectious complications of


kidney transplantation and their management. In: Danovitch
GM, editor Handbook of kidney transplantation 3'd edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001 . p. 22162.
Magee CC, Milford E. Clinical aspects of renal transplantation. In:
Brenner BM, editor. Brenner & Rector's the kidney. 7'h edition.
Philadelphia: WB Saunders; 2004 p 2805-48
Marshall VC, Jablonski P, Scott DF. Renal preservation In: Morris
PJ, editor. Kidney transplantation, principles and practice 4 th
edition. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 86-108.
McGeown MG. Towards long - term graft survival: an overview.
Nephrol Dial Transplant 1995;10(suppl 1): 3-9.
Melk A, Halloran P. Immunosuppressive agents used in transplantation. In: Johnson RJJ, Feehally J, editors. Comprehensive
clinical nephrology 2''d edition Edinburg: Mosby; 2003 p 105769

National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome


Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board: K/DOQI clinical
practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Kidney Disease Outcome
Quality Initiative Am J Kidney Dis 2002;39(Supp] l): Sls2.+6

Pallis C Brainstem death: the evolution o1'a concept. In: Morris PJ.
editor. Kidney transplantation. principJes and practice .lth edition. Philadelphia: WB Saunders: 199,1 p 71-85
Rawn JD, Tilne1, NL The early course of a patient with a kidney

transplant In: Morris PJ. editor Kidnel transplantation.


principles and practice .lth ed Philadelphia: WB Saunders: 1994.
p. 167-18.
Sayegh MH, Krensky AM Transplantation immunobiology. In: Owen
WF, Pereira BJG, Sayegh MH, editors Dialysis and transpiantation: a companion to Brenner & Rector's the kidney. Phjladel-

phia: WB Saunders; 2000 p 487-98


Susalit E. Efek amlodipin terhadap faktor yang berperan pada
penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh siklosporin pada
resipien rransplantasi ginjal. Buku disertasi dipertahankan
dihadapan Senat Guru Besar UI 3 Juli 1996.
Susalit E. Strategi penatalaksanaan gagal ginjal kronik memasuki
abad XXI. Pidato pengukuhan sebagai Guru Besar Tetap dalam
Ilmu Penyakit Dalam di FKUI, Jakarta, 6 Mei 1998.
Ting A, Welsh K. HLA matching and crossmatching in renal
transplantation. In: Morris PJ, editor. Kidney transplantation,
principle and practice. 4th edition Phitadelphia: WB Saunders;

t991. p. 109-26.
Waid TH. Prevention and treatment

of renal allografr rejection.

In:

Glassock RJ, editor. Current therapy in nephrology and


hypertension 4'h edition St. Louis: Mosby; 1998 p 356-67.

169
HIPERTENSI ESENSIAL
Mohammad Yogiantoro

PENDAHULUAN

DEFINISI

Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah


karena beberapa hal, antara lain meningkatnya prevalensi
hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum
mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi
tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya

Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya


didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa
penulis lebih memilih istilah hipertensi primer,- untuk
membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder
karena sebab-sebab yang diketahui.
Menurut The Seventh Report qf The loint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi

penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat


meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi


kelompok normal, prahipertensi, Hipertensi derajat
derajat2 (Tabel 1).

EPIDEMIOLOGI
Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin
meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien
dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan
bertambah, dimana baik hipertensi sistolik maupun
kombinasi hipertensi sistolik dan diastolik sering timbul
pada lebih dari separuh orang yang berusia >65 tahun.
Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu

,"[X'jlf]"h
Normal
Prahipertensi
Hipertensi derajat '1
Hipertensi derajat2

terus meningkat, dalam dekade terakhir tidak menunjukkan

kemajuan lagi (pola kurva mendatar), dan pengendalian


tekanan darah ini hanya mencap ai347o dari seluruh pasien
hipertensi.

Sampai saat

rDs (mmHg)

120
- 139
- 59
> 160

1 dan

TDD (mmHg)

<

dan

<80

120
140

atau
atau
atau

80-89
90-99

> 100

TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah


Diastolik

ini, data hipertensi yang lengkap

sebagian besar berasal dari negara-negara yang sudah


maju. Data da:.i The National Health and Nutrition
Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari
tahnn 1999-2000, insiden hipertensi pada orang dewasa
adalah sekitar 29-317o, yang berarti terdapat 58-65 juta
orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15
juta dari data NHANES III tahun 1988- 1991. Hipertensi
esensial sendiri merupakan 95Vo dari seluruh kasus
hipertensi.

Masih ada beberapa klasifikasi dan pedoman


penanganan hipertensi lain dari World Health
Organizatiorz (WHO) dan International Society of
Hypertension (ISH), dari European Societlt of
Hypertensiorz (ESH, bersama European Society of
Cardiology), British Hypertension Society (BSH) serta
Canadian Hypertension Education Program (CHEP),
tetapi umumnya digunakan JNC 7.

tvt

1080

GINJAL HIPERTENSI

PATOGENESIS

organ-organ target yang umum ditemui pada pasien


hipertensi adalah:

l.

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang


timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor risiko
tertentu. Faktor-faktor risiko yang mend rong timbulnya
kenaikan tekanan darah tersebut adalah.
1. faktor risiko, seperli: diet dan asupan garam, stres, ras,
obesitas. merokok. genetis

.
.

3.

angina atau infark miokardium

gagal jantung

2. otak

2. sistem saraf simpatis

.
.

jantung
. hipertrofiventrikelkiri

3.
4.
5.

tonus slmpatls
variasi diumal

keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan

. strok atatt transient ischemic attack


penyakit ginjal kronis
penyakitarteriperifer
retinopati

Beberapa penelitian menemukan bahwa penyebab


kerusakan organ-organ tersebut dapat melalui akibat
langsung dari kenaikan tekanan darah pada organ, atau
karena efek tidak langsung, antara lain adanya

vasokonstriksi:

endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi


remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium
juga memberikan kontribusi akhir

autoantibodi terhadap reseptorATl angiotensin II, stres


oksidatif, down regulation dar. ekspresi nitric oxide
synthase, dan lain-lain. Penelitian lain juga membuktikan
bahwa diet tinggi garam dan sensitivitas terhadap garam
berperan besar dalam timbulnya kerusakan organ tar-

4. pengaruh

sistem otokrin setempat yang berperan pada


sistem renin, angiotensin dan aldosteron
Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan

dalan pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi


rumus dasar Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan
Perifer (Gambar 1).

get, misalnya kerusakan pembuluh darah akibat


meningkatnya ekspresi transforming growth factor-$
(rGF-p)

KERUSAKAN ORGAN TARGET

Adanya kerusakan organ target. terutama pada j antung


dan pembuluh darah, akan memperburuk prognosis pasien

Hipenensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik

hipertensi. Tingginya morbiditas dan mortalitas pasien


hipertensi terutama disebabkan oleh timbulnya penyakit

secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan

kardiovaskular.

Jumlah

Asupan
garam
berlebih

bahan-bahan
yang berasal

efro n
berku rang
n

rete

n st

dari endotel

penurunan

ktivita s

natrium

perm ukaan

berlebih

inja

filtrasi

saraf simpatis

fvolume cairan

konstriksi vena

TEKANAN DARAH
Hipertensi

Kontraktilitas

CURAH

JANTUNG X

Peningkatan

CJ

dan /

TAHANAN PERIFER

atau

Peningkatan TP

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

1081

HIPERTENSI ESENSIAL

d). episoda lemah otot dan tetani (aldosteronisme)

Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien


hipertensi antara lain adalah:

. merokok
. obesitas
. kurangnya aktivitas fisik
. dislipidemia
. diabetes melitus
. mikroalbuminuria atau perhitungan LFG <60 mUmenit
. umur (laki-laki >55 tahun, perempuan 65 tahun)
. riwayat keluarga dengan penyakit jantung
kardiovaskular prematur (laki-laki <55 tahun, perempuan
< 65 tahun)

3.

a). riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien


atau keluarga pasien
at hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya

b). riway

c). riwayat diabetes melitus pada pasien atau


keluarganya

d). kebiasaanmerokok
e). polamakan

f).

risiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu,

konsisten, dan independen dari faktor risiko lainnya


individu berumur 55 tahun memiliki 907o risiko untuk
mengalami hiperrensi

EVALUASI HIPERTENSI
Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk: l).
Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko
kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit

kegemukan, intensitas olah raga

g). kepribadian

4.

gejala kerusakan organ

a). otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan

Pasien dengan prehipertensi berisiko mengalami


peningkatan tekanan darah menjadi hipertensi; mereka yang
tekanan darahnya berkisar antara 130-139/80-89 mmHg
dalam sepanjang hidupnya akan memiliki dua kali risiko
menj adi hiperlen si dan mengalami penyakit kardiov askular
dari pada yang tekanan darahnya lebih rendah.
Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan
darah sistolik >140 mmHg merupakan faktor risiko yang
lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular dari
pada tekanan darah diastolik:
. risiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan
darah ll5l75 mmHg, meningkat dua kali dengan tiap
kenaikan 20110mmHg

faktor-faktorrisiko

penglihatan, transient ischemic attacks, defisit


sensoris atau motoris
b). jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkakkaki
c). ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri

d). afieri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio


intermiten

5. pengobatan antihipertensi sebelumnya


6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan
Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga

untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan


organ target serta kemungkinan adanya hiperlensi sekunder.

Pengukuran tekanan darah:


. pengukuran rutin di kamar periksa

pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure


Monitoring-ABPM)
pengukuran sendiri oleh pasien

Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi


duduk di kursi setelah pasien istirahat selama 5 menit, kaki
di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran
dan peletakan manset (panjang12-73 cm, lebar 35 cmuntuk
standar orang dewasa) dan stetoskop harus benar (gunakan
suara Korotkoff fase I dan V untuk penentuan sistolik dan
diastolik). Pengukuran dilakukan dua kali, dengan sela

penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan

antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tambahan dilakukan

pengobatan. 2). Mencari penyebab kenaikan tekanan


darah. 3). Menentukan ada tidaknya kerusakan target
organ dan penyakit kardiovaskular.
Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan
anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta

jika hasil kedua pengukuran sebelumnya

pemeriksaan penunjang.
Anamnesis meliputi:
1. lama menderita hipenensi dan derajat tekanan darah
2. indikasi adanya hipertensi sekunder

a). keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal


polikistik)
b). adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih,
hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/
bahan lain

c). episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan,


palpitasi (feokromositoma)

sangat berbeda.

pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan

Konfirmasi
pada kunjungan pertama dan

jika didapatkan kenaikan


tekanan darah. Pengukuran denyut jantung dengan
menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat duduk segera
sesudah pengukuran tekanan darah. Untuk orang usia
lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana diperkirakan ada
hipotensi ortostatik, perlu dilakukan juga pengukuran
tekanan darah pada posisi berdiri.
Beberapa indikasi penggunaan ABPM antara lain:
. hipertensi yangborderline atat yang bersifat episodik
. hipertensi ffice ata:r white coat
. adanya disfungsi saraf otonom
hipertensi sekunder
sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat
antihipertensi
tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan

1082

GINJAL HIPERTENSI

antihipertensi

. gejala hipotensi yang

pembuluh darah

berhubungan dengan

Pengukuran sendiri di rumah memilikr kelebihan dan


kekurangan. Kekurangannya adalah masalah ketepatan

.
.

pengobatan antihipertensi

pemeriksaan fisis termasuk perhi]ltrnganpulse pressure


ultrasonografi (USG) karotis
fungsi endotel (masih dalam penelitian)

otak

pengukuran, sedang kelebihannya antara lain dapat


menyingkirkan efek white coat darr memberikan banyak
hasil pengukuran. Beberapa peneliti menyatakan bahwa

.
.

pemeriksaan neurologis

diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan

pengukuran di rumah lebih mewakili kondisi tekanan darah

cranial computed tomography (CT) scan atau

sehari-hari. Pengukuran tekanan darah di rumah juga

magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien

diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan


meningkatkan keberhasilan pengendalian tekanan darah

dengan keluhan gangguan neural, kehilangan


memori atau gangguan kognitit)

serta menurunkan biaya.


Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:
. test darah rutin
. glukosa darah (sebaiknya puasa)
. kolesterol total serum

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.

trigliserida serum (puasa)


asam urat serum

kreatinin serum
kaliumserum
hemoglobin dan hematokrit
urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)

pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya


proteinuria/mikro-makroalbuminuria serta rasio
albumin kreatinin urin
perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien
dalam kodisi stabil dapat diperkirakan dengan
menggunakan modihkasi rumus dari Cockroft-Gault

sesuai dengan anjuran National Kidnel,


Foundarion t N Kf) yaitu:

elektrokardiogram

menganjurkan test lain seperti:


. ekokardiogram
. USG karotis (dan femoral)

.
.

mata

funduskopi
fungsi ginjal

kolesterolLDLdanHDLserum

Beberapa pedoman penanganan hipertensi

.
.

C-reactive protein
mikroalbuminuriaatauperbandingan albumin/kreatinin
urin
proteinuria kuantitatif (ika uji carik positif)
funduskopi (pada hipertensi berat)

(1

Klirens Kreatinin* =

40

umur) x Berat Badan


x 0,85 (untuk perempuan)

72 x Kreatinin Serum

*Glomerulus Filtration
Hatell4u filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/meniV
1,73m1

JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam


untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan kecuali
jika dengan terapi memadai tekanan darah tidak tercapai.

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk


menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:
. aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak)
. diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)
. fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin
serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus)
Pada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk
menentukan adanya kerusakan organ target dapat dilakukan
secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan
bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala
pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan
organ target meliputi:

1. jantung

.
.
.
.

pemeriksaan fisis
foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung,
kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi pulmoner)
elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan
konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri)

ekokardiografi

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:
. target tekanan daruh <140/90 mmHg, untuk individu
berisiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) <l 30/

.
.

80mmHg
penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap


faktor risiko atau kondisi penyerta lainnya seperli diabetes
melitus atau dislipidemia juga harus dilaksanakan hingga
mencapai target terapi masing-masing kondisi.

Pengobatan hipertensi

terdiri dari

terapi

nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis


harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan

tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan


faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya.

1083

HIPERTENSI ESENSIAL

Ter

.
.
.
.
.
.

api nonfarmakologis terdiri dari:


menghentikan merokok
menurunkan berat badan berlebih
menumnkan konsumsi alkohol berlebih
latihan fisik
menurunkan asupan garam

meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta


menurunkan asupan lemak

Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis


hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7:
. diuretika, terutama jeni s Thiazide (Thiaz) atat Aldosterone Antagonlst (Aldo Ant)
. Beta Blocker (BB)
. Calcium Chonnel Bloc:ker atat CalciunT dtxtagonist

.
.

hiperlrofi ventrikel kanan

penyakitarleriperifer
hipertensi pada usia lanjut
hipotensi postural
demensia
hipertensi pada perempuan
hiperlensi pada anak dan dewasa muda
hipertensi urgensi dan emergensi

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai


secara bertahap. dan target tekanan darah dicapai secara

(CCB)

progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan unntuk


menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja
panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan
pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi
dengan satu jenis obat antihipertensi atau dengan

Angiotensin Co4verting Enzy-me Inhibitor (ACEI)


Angiotensin II Receptor Blocker atalu AT, receptor

kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dan ada


tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis

anta

gonist/blocker (ARB)

obat dan dalam dosis rendah. dan kemudian tekanan darah

Masing-masing obat antihiperlensi memiliki efektivitas dan


keamanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan
obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa faktor, ),aitu'

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
'
.

faktor sosio ekonomi

profil faktor risiko kardiovaskular


ada tidaknya kerusakan organ target
ada tidaknya penyakit penyefia

mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat

variasi individu dali respon pasien terhadap obat

antihipetensi
kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang

gunakan pasien untuk penyakit lain


bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan
digunakan dalam menurunkan risiko kardiovaskular

Berdasarkan

uji klinis, hampir seluruh

belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah


meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke
antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek samping
umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis
rendah, baik tunggal malrpun kombinasi" Sebagian besar
pasien memerlukan kornbinasi obat antihipertensi untuk

pedoman

penanganan hipertensi menyatakan bahwa keuntungan


pengobatan antihipertensi adalah penurunan tekanan darah
itu sendiri, terlepars dari jenis atau kelas obat antihipertensi
yang digunakan. Tetapi terdapat pula bukti-bukti yang

meningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan


kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum
bertambah.

Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi


pasien (Gambar 2) adalah:

.
.
.
.
.
'

diuretika dan ACEI atau ARB


CCBdanBB

CCBdanACEIaHuARB
CCB dan diuretika

AB danBB
kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat

menyatakan bahwa kelas obat ailtihipertensi tertentu


memiliki kelebihan untuk kelompok pasien tertentu.
Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan
pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus
(S pe c iol Cons ide rcLt iorzs), yaitu kelompok Indi kasi yan g
Memaksa (CompeLling Indicatiotr) dan Keadaan Khusus
lainnya (Speciol Situations).
Indikasi yang memaksa meliputi:
. gagal jantung
. pasca inlark miokardium
. risiko penyakit pembulLrh darah koroner tinggi

.
.
.

diabetes
penyakit ginjal kronis
pencegahan strok bemlang

Keadaan khusus lainnya meliputi:


. populasi minoritas
. obesitas dan sindrorrr metaholik

Gambar 2. Kemungkinan kombinasi obat antihipedensi

1084

GINJAL HIPERTENSI

Kontraindikasi
Kelas Obat

Tidak Mutlak

Diuretika (Thiazide)

gagal jantung kongestif, usia lanjut,


isolated systolic hypeftension, ras Afrika

Diuretika (Loop)

insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif

Diuretika (anti
aldosteron)

gagal jantung kongestif, pasca infark

Penyekat p

angina pektoris, pasca infark miokardium,


gagal jantung kongestif, kehamilan,
takiaritmia

Calcium Antagonist

usia lanjut, isolated systolic hypeftension,

gout

kehamilan

gagal ginjal, hiperkalemia

miokardium
asma, penyakit paru
obstruktif menahun, AY block \derajat 2 atau

penyakit pembuluh darah perifer,


intoleransi glukosa, atlit atau
pasien yang aktif secara fisik

3)

takiaritmia, gagal jantung


kongestif

angina pektoris, penyakit pembuluh


darah perifer, aterosklerosis karotis,
kehamilan

(dihydropiridine)

Calcium Antagonist
(verapamil, diltiazem)

angina pektoris, aterosklerosis karotis,


takikardia supraventrikuler

A-V biock (derajat 2 atau


3), gagal jantung
kongestif

Penghambat ACE

gagal jantung kongestif, disfungsi

kehamilan, hiperkalemia,
stenosis arteri renalis
bilateral

ventrikel kiri, pasca infark miokardium,


non-diabetik nefropati, nefropati Dl\il tipe
1 , proteinuria
Angiotensin ll receptor
antagoni$ (Af1 blocker)

nefropati DM tipe 2, mikroalbuminuria


diabetik, proteinuria, hipertrofi ventrikel
kiri, batuk karena ACEI

kehamilan, hiperkalemia,
stenosis arteri renalis
bilateral

s - Blocker

hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia

hipotensi ortostatis

ikasi

ffi^
Normal
Prehipertensi

Hipertensi

derajat

Hipeftensi

derajal2

gagal jantung kongestif

Terapi Obat Awal


TDS

(mmHs)
< 120

120
139
140

'159

> 160

TDD
(mmHg)

Perbaikan
Pola HiduP

80
atau

oianjurkan

dan <

ya

BO_89
Ya

atau

ya

> '100

PEMANTAUAN
Pasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus
datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan
dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah

anoa lnclrkast

Tidak indikasi
obat

atau

90-99

.
Dengan
rnorKasr yang
.
vano Memaksa
-Memaksa
I

diuretika jenis
Thiazide untuk
sebagian besar
kasus, dapat
dipertimbangka
n ACEI, ARB,
BB, CCB atau
kombinasi
kombinasi 2
obat untuk
sebagian besar
kasus
umumnya
diuretika jenis
Thiazide dan
ACEI atau ARB
atau BB atau
CCB)

obat-obatan
untuk indikasi
yang memaksa
obat-obatan
untuk indikasi
yang memaksa
obat
antihipertensi
lain (diuretika,
ACEI, ARB,
BB, CCB)
sesuat
kebutuhan

tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya


dengan interval 3-6 bulan, tetapi frekuensi kunjungan ini
juga ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti

gagal jantung, penyakit yang berhubungan seperti


diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.

1085

HIPERTENSI ESENSIAL

Strategi untuk meningkatkan kepatuhan pada pengobatan:

empati dokter akan meningkatkan kepercayaan,


motivasidan kepatuhan pasien

lndikasi yang Memaksa

dokter harus mempertimbangkan latar belakang


budayaepercayaan pasien serta sikap pasien
terhadappengobatan

pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah,


targetyang masih harus dicapai, rencana pengobatan
selanjutnyaserta pentingnya mengikuti rencana
tersebut
Penyebab hipertensi resisten:
l. pengukuran tekanan darah yang tidak benar
2. dosis belum memadai

3. ketidak patuhan pasien dalam penggunaan

obat

antihipertensi

4. ketidak

.
.

5.

6.

Pasca lnfark Miokard


Risiko Penyakit Pembuluh
Darah Koroner
Diabetes
Penyakit Ginjal Kronis

BB, ACEI, Aldo Ant


Thiaz, BB, ACEI, CCB

Pencegahan stroke
berulang

Thiaz. ACEI

Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB


ACEI. ARB

BEFERENSI
British Hypertenson Society Guidelines for mtnagetnent of
hypertension: Report of the Fourth Working Party for rhe

British Hypertension Society J Hum

Hype'itenston

AV Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh R.eport of


the Joint National Committee on Preventiott. Detection.

Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure.

Hypertension. 2003 ;42:1 206-52.

meningkatkan tekanan darah

lain yang mempengaruhi

Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo


Ant

Chobanian

masih menggunakan bahan/obat lain yang


adanya obat

Gagal Jantung

2004:18:139-85

kelebihan volume cairan tubuh


. asupan garam berlebih
. terapi diuretikatidak cukup
. penurunan fungsi ginjal berjalan progresif
adanya terapi lain

.
1.

patuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup


asupan alkohol berlebih
kenaikan berat badan berlebih

Pilihan Terapi Awal

atatt

berinteraksi dengan kerj a obat antihipertensi


adanya penyebab hipertensi lain/sekunder

Jika dalam 6 bulan target pengobatan (termasuk target


tekanan darah) tidak tercapai, harus dipertimbangkan untuk
melakukan rujukan ke dokter spesialis atau subspesialis.
Bila selain hipertensi ada kondisi lain seperti diabetes

melitus atau penyakit ginjal, balk American diabetes


association (ADA) maupun International society of
nephrology (ISN) dan NKF menganjurkan rujukan kepada
seorang dokter yang ahli jika laju filtrasi glomerulus
mencapai < 60 mUmen/l,73m2, atau jika ada kesulitan dalam
mengatasi hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan
kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi glomerulus
mencapai < 30 ml/men/1,'73m2, atau lebih awal jikapasien
berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat
atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan.
Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama
hidup. Penghentian pengobatan cepat atau lambat akan

diikuti dengan naiknya tekanan darah sampai seperti


sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun
demikian, ada kemungkinan untuk menurunkan dosis dan
jumlah obat antihipertensi secara bertahap bagi pasien
yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap patuh
terhadap pengobatan nonfarmakologis. Tindakan ini harus
disertai dengan pengawasan tekanan darah yang ketat.

European Society

of Hypertension - Eulopean S6ciety ol

Cardiology Guidelines Committee 2003 European Societl oi


Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens
2003:,21 101 l-53
Evidence - Based Recommendation Task Force

of the Canadian

Hypertension Education Program 2004.

Canaoian

Hypertension Education Program Recommendation January


2004.
Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis Kaplan's clinical
hypertension. 8'h edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002. p 56-135.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines

on hypertension and antuhypertensive agents in chronic


Dis 2004;43 (supp1 J):Sl 5290.
Wafnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology:
kidney disease. Am J Kidney

hypertension. Am J Kidney Dis. 2004;44:369-75.


Word Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. 2003 World Health Organization - lnternational Society of Hypertension Statement of Management of
Hypertension. J Hypertens. 2003; 2I:1983-92.

World Health Organlzation and International Society oI


Hypertension Guidelines Subcommittee I999 World Health
Organization International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens.
1999:17:151-83

170
HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL
Agus Tessy

PENDAHULUAN
Pasien hiperlensi banyak ditemukan

di masyarakat dan

sekalipun telah diterapi masih banyak yang tekanan

ginjal di samping faktor-faktor lain seperti proteinuria, jenis


penyakit ginjal, hiperglikemia, hiperlipidemia dan beratnya
fungsi ginjal sejak awal. Upaya menurunkan tekanan darah
jelas akan menurunkan lbktor risiko kardiovaskular. Pada

darahnya tidak terkontrol. Hal ini disebabkan karena


kombinasi obat yang tidak sesuai dan banyak obat-obat

studi Cohart mendapatkan bahwa penyebab kematian


akibat hipertensi ialah insufisiensi koroner, CHF, infark
cerebral dan perdarahan, penyakit ginjal menahun dan

yang mempunyai efek samping dan kontraindikasi.


Sehingga diperlukan obat antihipertensi yang dapat

ruptur aneurisme.
Variabilitas tekanan darah berperan penting sebagai
penyebab kerusakan target organ. Beberapa komponen
variabilitas tekanan darah yang berperan antara lain:
perubahan tekanan darah siang dan malam, perubahan
tekanan darah setiap hari, kecepatan perubahan tekanan
darah dan perubahan tekanan darah jangka panjang.

digunakan oleh pasien hipertensi yang dapat di toleransi


dengan baik dan mempunyai efek samping yang minimal
sehingga ketaatan pemakaiannya juga lebih baik.
Renin-Angiotensinogen-Aldosteron-(RAA) sistem
berperan penting dalam memeiihara hemodinamik dan homeostasis kardiovaskular. Sistem RAA dianggap sebagai
srratl homeostatic feed back loop dimana ginjal dapat
mengeluarkan renin sebagai respons terhadap rangsangan

seperti tekanan darah rendah, stres simpatetik,

PATOGENESIS

berkurangnya volume darah dan bila keadaan-keadaan ini


normal kembali m aka RAA sistem tidak teraktivasi.
Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan
darah dan sebaliknya hipertensi dalam jangka waktu lama

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat terjadi pada penyakit


ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik baik pada
kelainan glomerulus maupun pada kelainan vaskular.

dapat mengganggu ginjal.

Di klinik sukar untuk

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat dikelompokkan dalam:


1. Pada Penyakit Glomerulus Akut: GN Pasca
Streptokokkus, Nefropati, Membranosa
2. Pada Penyakit Vaskular: Vaskulitis, Skleroderma
3. Pada penyakit ginjal kronik: CKD Stage III - V
4. Penyakit Glomerulus Kronik: Tekanan darah normal

membedakan kedua keadaan ini terutama pada penyakit


ginjal menahun. Apakah hipertensi yang menyebabkan
penyakit ginjal menahun ataukah penyakit ginjal yang

menyebabkan naiknya tekanan darah dan untuk


mengetahui kedua keadaan ini diperlukan adanya catatan
medik yang teratur dalam jangka panjang.
Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung
dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita
hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dalam waktu lama
makin berat komplikasi yang dapat ditimbulkan. Hubungan
antara hipertensi dan ginjal telah lama diketahui sejak
Richard Bright pada 1836.
Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa
hipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fungsi

tinggi

Penyakit Glomerulus Akut


Hipertensi terjadi oleh karena adanya retensi natrium yang
menyebabkan hipervolemi. Retensi natrium terjadi akibat
adanya peningkatan reabsorbsi Na di duktus koligentes.
Peningkatan ini dimungkinkan oleh karena adanya
resistensi relatif terhadap Hormon Natriuretik Peptida dan

1086

1087

HIPERTENSI PADA PEI\IYAKIT GINJAL

peningkatan aktivitas pompa Na-K-AIPase di duktus

Sekresi renin oleh ginjal dipengaruhi oleh:

l).

koligentes.

Mekanisme intrarenal: (a) reseptor vaskular, (b) makula


densa; 2). Mekanisme simpatoadrenergik; 3). Mekanisme

Penyakit Vaskular

humoral.

ini terjadi iskemi yang kemudian merangsang


sistem renin angiotensin aldosteron.

Selain sistem RAA adajuga sistemKalikrein-Kinin (KK)


yang juga dapat menyebabkan naiknya tekanan darah
(Gambar 2). Kalikrein akan merubah Bradikininogen

Penyakit Ginjal Kronik

menjadi Bradikinin kemudian ACE akzm merubahBradikinin


menjadi fragmen inaktif yang dapat meningkatkan tekanan

Pada keadaan

Hipertensi oleh karena hal-hal sebagai berikut l). Retensi


natrium, 2). Peningkatan sistem RAA akibat iskemi relatif
karena kerusakan regional, 3). Aktivitas saraf simpatis
meningkat akibat kerusakan ginjal, 4). Hiperparatiroid
Sekunder. 5 ). Pemberian eritropoetin.

darah (Gambar3).

Renin mengubah Angiotensinogen menjadi Angiotensin I (AI) kemudian AI dirubah oleh ACE menjadi
Angiotensin II (AII) dan alur ini disebut alur ACE. Selain
alur ACE, AII juga dapat terbentuk langsung dari
Angiotensinogen atau melalui alur lain dan kedua alur ini
disebut alur non ACE,. (Gambar 4)

Penyakit Glomerulus Kronik


Tekanan darah yang ditemukan biasanya normal tinggi
dibandingkan dengan kontrol normal.
Sejak ditemukan cara penentuan praktis kadar renin

dan angiotensin

II di dalam plasma

PENGOBATAN

maka renin-

angiotensinogen-aldosterone (RAA) sistem diteliti secara


luas. Renin dihasilkan oleh sel-sel jukstaglomerulus di

Berdasarkan patogenesis terjadinya hipertensi pada


penyakit ginjal, maka pengobatan sebaiknya disesuaikan

ginjal dan akan merubah angiotensinogen menjadi


angiotensin I (AI). Kemudian AI oleh pengaruh

pada masing masing kelompok.

angiotensin converting enzyme (ACE) yang dihasilkan


oleh paru, hati dan ginjal dirubah menjadi angiotensin II
(AII) (Gambar 1). Sistem RAA adalah satu sistern

glomerulus akut,

hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan


berperan dalara hal naiknya tekanan darah, pengaturan
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit.

Sistem RAA
Angiotensinogen

ItsRenin

I
ACE

Angiotensin

---l t

Angiotensin ll

Pengobatan hipertensi pada kelompok penyakit


di berikan di ureti k sekali gus lxen gurangi
edema yang terjadi pada kelompok ini. Pengurangan cairan

dengan dialisis dapat juga menurunkan tekanan darah.


Pemberian ACEI atau Angioten.sirt Receptor Blocker
(ARB) juga dimungkinkan, stimulasi terhadap sistem
renin angiotensin aldosteron jaringan (rissue-ACE) dapat
terjadi bila ada lesi pada ginjal.

ACEI atau ARB merupakan obat pilihan pengobatan


hiperlensi pada kelainan vaskular ginjal oleh karena iskemi
yang terjadi akan merangsang sistem-RAA.
Pada gagal ginjal kronis, pemberian diuretik atauACEV
ARB atau Calcium Channel Blocker (CCB) atau Beta
Blocker dimungkinkan untuk pengobatan hipertensi secara

t
I

Bradikininogen

Kalikrein-l

I
Bradikinin

RM

= Renin Angiotensin Aldosteron

ACE = Angiotensin-Converting

-Enzym

ACEI= Angiotensin-Converting -Enzym -lnhibitor


A= Trophic effects
B= Vasoconstriction
C= Salt and water retension
D= Symphatic stimulation

Gambar 1. Sistem renin-angiotensinogen-aldosteron

Gambar 2. Sistem kalikrein kinin

1088

GINJALHIPERTENSI

BRADYKININ SYSTEM

Activated
Factor

Xll

Kinir

Pre-kallikrein+Kallikr ein-

Endothelium

I
I

---"'

t"'

-@-

9 I

I.*

Prostagla ndi ns

Nitrlc oxide

lnactive

peptide
VASOCONSTRICTIO

VASODILA TIO N

Potentiation of
svm pathetic

Gambar 3. Peranan ACE pada sistem RAA dan sistem KK

sendiri-sendiri atau kombinasi. Komplikasi terjadinya


hiperkalemi pada pemberian ACEI atau Bet(t Blocker atau

Pengobatan hipertensi pada penyakit -slomerulus kronik


dapat diperlakukan sebagai pengobatan hipertensr pada

penurunan fungsi ginjal pada pemberian ACEI harus


menjadi perhatian. Bila terjadi hiperkalemi atau penurunan
fungsi ginjal lebih dari 30Vo, pemberian obat ini harus
dihentikan. Sesuai anjuran daiThe Seventh Report ofthe

penyakit glomerulus akut. Pada glomerulonefritis kronik


dapat ditemukan adanya hiperlrofi ventrikel kiri walaupun
tekanan darah masih dalam rentang 'normal', sehingga
pemberian ACEI atau ARB dapat dipakai.

Joint National Commitee on Prevention, Dateclion,


Evaluation, and Treatment of High Blood Pre,ssure (JNC
7), tahun 2003, tekanan darah sasaran pada penyakit ginjal
kronik adalah 130/80 mmHg untuk menahan proglesi
penurunan fungsi ginjal, maka tekanan darah diusahakan
diturunkan untuk mencapai sasaran dengan kombinasi
obat-obat di atas.

Benoprotektif
Maksud dari pengobatan hipertensi selain untuk
menurunkan tekanan darah, juga untuk mencegah
terjadinya kerusakan pada organ target. Terbentuknya AII
baik dari alur ACE maupun alur non ACE dapat
menyebabkan glomerulofibrosis karena terjadi infiltrasi
makrofag, naiknya tekanan intraglomeruler dan kenaikan
aldosteron yang semuanya dapat menyebabkan gangguan
pada sel-sel glomerulus. Naiknya tekanan intraglomeruler
akibat terjadi perbedaan tekanan pada vasa afaren dan
vasa eferen. Dalam hal renoprotektif ARB lebih unggul
dari ACEI karena selain efek samping yang minim, semua
AII yang terbentuk baik dari alur ACE maupun alur non
ACE dihambat sedangkan reseptor AT, yang mempunyai
efek men guntungkan justru distimulasi.

Angiotensinogen

Angiotensin

Angiotensin II dengan kadar yang rendah dapat


menyebabkan proteinuri. Hal ini disebabkan karena
terjadinya peningkatan tekanan pada kapiler glomerulus,
ukuran pori-pori glomerulus dan terjadi perubahan-

Angiotensin ll

All H

AT,

Gambar 4. Alur pembentukan All

perubahan pada membrana glomerulus. Proteinuri


merupakan barometer penentuan prognosis pasien

All

HAT,

hipertensi dan penyakit ginjal. Semakin banyak proteinuri,

semakin jelek prognosis dan semakin tinggi risiko


kardiovaskular.

1089

HIPERTENSI PADA PEI\IYAKIT GINJAL

ARB merupakan obat oral aktif dan bekerja spesifik


menghambat ikatan AII dengan reseptor AI,, sedangkan
ACEI hanya menghambat pembentukanAll melalui jalur
ACE. Pada data penelitian hewan menunjukkan bahwa
ARB lebih sedikit mengurangi GFR bila dibandingkan
dengan ACEI. Jelas bahwa ARB dan ACEI sama-sama
mempunyai sifat renoprotektif pada berbagai jenis
gangguan faal ginjal. ARB mempunyai efek natriuretik yang
sama dengan dosis sedang dari tiasid.
Telah diketahui bahwa reseptorAlr antagonis memiliki

potensi untuk mengurangi proteinuri dan menurunkan


tekanan darah tanpa terjadi perubahan-perubahan yang
dapat mengganggu CFR.

Perlu penelitian jangka panjang untuk menentukan

apakah reseptor AT, antagonis dapat bersifat


nefroprotectlve seperti halnya ACEI. Reseptor AT,

endotel seperti pada hipertensi akan mempercepat


remodeling vaskular akibat berkurangnya kombinasi NO
dengan Angiotensin II lokal.
Nitric Oxide berperan mengatur sirkulasi darah ginjal
dan dapat meningkatkan retensi natrium sehingga bila
terjadi gangguan sintesis NO berakibat terjadi ketidak
seimbangan antara pengaturan aliran darah ginjal dan
natrium yang berakibat buruk pada hipertensi yang peka
garam. Disimpulkan bahwa aktifvtas sintesis NO lebih
berperan pada hipertensi yang peka terhadap garam.
Khususnya pada hipertensi yang peka garam akan lebih
cepat terjadi gangguan pada organ target misalnya ginjal
dan jantung. Dapat disimpulkan bahwa aktivitas sintesis
NO dapat terjadi secara genetik dan ganggua-n respons

sintesis NO vaskular dapat menyebabkan tingkat

Pada beberapa studi berkesimpulan bahwa perlu hati-hati

gangguan target organ yang berbeda. Sedangkan pada


orang tua karena berkurangnya aktivitas NO endotel yang
terjadi pada usia lanjut.

dalam hal penggunaan reseptor AI, antagonis dan ACEI


ginjal akut dan bila dipergunakan maka perlu
pengamatan yang cermat fungsi ginjal.

REFERENSI

antagonis dapat digunakan pada pasien penyakit ginjal.

pada penyakit

lnteraksi Nitric Oxide(NO) dengan Angiotensin ll


Angiotensin II juga berperan dalam hal pengaturan GFR

melalui spasme vasa afaren dan vasa eferen. Pada


penelitian lanjut menemukan bahwa AII dapat
meningkatkan oksidasi pada otot polos pembuluh darah
dan sel-sel mesangial sehingga sintesis sel yang berlarutIarut dari superoksida anion nitrik oksida dan selanjutnya
dapat menghambat respons sel-sel mesangial yang

berakibat terjadinya hipertrofi dan hiperplasia serra


peningkatan produksi matriks. Karena Angiotensin II dan
sintesis NO yang dikeluarkan secara lokal, maka terjadi
interaksi antara keduanyayaflg akhirnya berperan dalam
hal fisiologi dan patologi ginjal. Nitric Oxide mengatur
sintesis ACE dan reseptor AI, pada jaringan vaskular.

Bila terjadi penghambatan sintesis NO yang kronis


maka akan menyebabkan gangguan pada glomerulus dan
tubulointerstitial dan terjadi remodeling koroner, LVH dan

hipertensi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa


berkurangnya bioaktivitas NO vaskular akibat disfungsi

Bataineh A, Raij L. Angiotensin II, nitric oxide and end-organ


damage in hypertension. Kidney Int. 1998;54:68:514-S9.
Chung O, Unger T Angiotensin II receptor blockade and end-organ
protection. AJH. 1999;12:S150-S6

JAMA

2003;289:19 (Reprinted).
FE Mann: valsartan and the kidney: present and future
J Cardio Pharmacol 33:1 1:S37-S.10.
Kaplan NM, Rose BD Hypertension in renal disease Up To Date

Johannes

CD-ROM version 13.3 2005.


Mclnnes GT. Angiotensin II antagonism in clinical practice:

experience with valsartan. J Cardiovasc Pharmacol.


1999;33:(Supp. I ).

Oparil S. Newly emerging phamarcology differences in angiotensin


II receptor blockers. AJH. 2000;13:18S-24S.
Perico N, Spormann D, Pertzzi E, Bodin 4 Sioufi A, Bertocchi F.
ElTicacy and tolerability of valsartan compared with Lisinopril
in patients with hypertension and renal insufTiciency. Clin Drug
Invest.1997;14:(4).
Tessy A. Renoprotektif of ARB in the management of

hypertension, annual meeting nephrology 2001, Medan


November 1-3. 2001. Tiara Convention Centre.

t7t
HIPERTENSI RENOVASKULAR
Syakib Bakri

PENDAHULUAN
Hipertensi renovaskular (HRV) merupakan penyebab
tersering dari hipenensi sekunder. Diagnosis HRV penting
karena kelainan ini potensial untuk disembuhkan dengan
menghilangkan penyebabnya yaitu stenosis arleri renalis.
Stenosis arteri renalis adalah suatu keadaan terdapatnya

darahnya dapat dikendalikan dengan pengobatan yang


meliputi medikamentosa antihipertensi, revaskularisasi
dengan tindakan bedah, atau angioplasti.
Prevalensi HRV sangat rendah, kurang dai lVo dai
populasi umum, tetapi dapat mencapai 40-6OVo pada
populasi hipertensi refrakter dengan pengobatan lebih dari
3 macam anti-hipertensi dan pada populasi di atas 70

lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis,


sedangkan HRV adalah hipertensi yang terjadi sebagai

tahun.

akibat fisiologis adanya stenosis arteri renalis. Biasanya

ETIOLOGI

stenosis lebih dari JOVo baru memberi konsekuensi


fisiologis tersebut. Penting untuk membedakan kedua
keadaan ini, oleh karena adanya stenosis arteri renalis tidak

Lesi Aterosklerotik Arteri Renalis

selalu menimbulkan hipertensi. Eyler dkk menemukan


bahwa pada subyek normotensi berusia kurang dari 60
tahun, prevalensi stenosis arteri renalis mencapai 457o.
Schwartz & White pada otopsi 154 subyek, menemukan
adanya hubungan yang bermakna antara stenosis arteri
renalis dengan usia tetapi tidak ada korelasi stenosis arteri
renalis dengan tekanan darah diastolik. Demikian juga
adanya stenosis arteri renalis dan hipertensi secara
bersama-sama tidaklah selalu mempunyai hubungan
sebab-akibat. Holley dkk menemukan bahwa pada 49Vo
subyek normotensi dan 7'77o pasien hipertensi yang
ditelitinya ditemukan stenosis arteri renalis sedang sampai
berat. Smith menemukan bahwa nefrektomi dapat
menghilangkan hipertensi hanya pada 35% kasus yang
terbukti mempunyai stenosis arteri renalis dan hipertensi.
walaupun diketahui bahwa makin lama berlangsungnya
HRV makin rendah kemungkinan revaskularisasi dapat

Merupakan penyebab paling sering dari HRV mencapai


907o kasus. Biasanya ditemukan pada usia lanjut, sering
dengan riwayat keluarga hipertensi. Lesi umumnya terjadi
bilateral dan biasanya pada daerah ostium, baik fokal atau
merupakan lanjutan dari plak aorta serta pada
li3 bagian proksimal arteri renalis. Biasanya berhubungan
dengan adanya aterosklerosis secara umum dan sering
ditemukan pada pasien dengan riwayat infark miokard,
strok dan klaudikasi intermiten.

Displasia Fibromuskular
Merupakan penyebab terbanyak kedua, lebih sering
ditemukan pada perempuan muda pada umur dekade ketiga

dan keempat. Biasanya tidak mempunyai riwayat


hipertensi dalam keluarga dan umurnnya belum mempunyai
kelainan organ target. Terjadinya bilateral pada 2/3 kasus,
dan biasanya terjadi pada 213 bagian distal afteri renalis
atau cabang intrarenal. Fibromuskular displasia terdiri dari

mengontrol tekanan darah oleh karena kemungkinan sudah


terj adi nefrosklero si s pada ginj al kontralateral.

lima tipe histologi yaitu: fibroplasia medial

Istilah nefropati iskemik menggambarkan suatu

(65-75Vo),

fibroplasia perimedi al (lU25Vo), fhroplasia intimal (lO-257o),

keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal akibat adanya


stenosis arteri renalis. Bila sudah terjadi gangguan fungsi

hiperplasia medial
(sangat jarang).

ginjal, kelainan ini akan menetap walaupun tekanan

1090

(5

-707o) serta fibroplasia periarterial

1091

HIPERTET{SI RENOVASKULAR

Penyebab-penyebab Lain

hipotensi yang jelas. Pada model ini ginjal kontralateral

Arteritis Takayasu, neurofibromatosis, aneurisma aorta

mampu mengekskresikan natrium walaupun tidak

disekans. fistula arteri-vena renalis, arteritis radiasi,

sepenuhnya normal oleh karena aktivasi sistem renin-

posttransplant stenosis, dan emboli.

angiotensin (RA) juga menyebabkan vasokonstriksi pada


ginjal kontralateral.
Pada stenosis arteri renalis, ginjal yang stenotik akan

PATOFISIOLOGI

mengalami atrofi tubular dan fibrosis interstisial akibat


hipoperfusi, sedangkan pada ginjal kontralateral terjadi
hipertensi intraglomerulus akibat transmisi tekanan

Model percobaan HRV pertama kali dilakukan oleh


Goldblatt tahun 1934 yang menunjukkan bahwa terjadi
hiperlensi persisten bila dilakukan konstriksi kedua arteri
renalis anjing percobaan atau pada satu arteri renalis di
mana ginjal satunya telah dikeluarkan. Walaupun pada
awalnya diyakini bahwa hipersekresi renin dari ginjal yang

iskemik yang berperan pada terjadinya hipertensi.


penelitian-penelitian selanjutnya mengindikasikan adanya
faktor lain yang berperan pada persistensinya peningkatan
tekanan darah oleh karena hiperreninemia tidak selalu
ditemukan pada fase lanjut HRV. Juga dibuktikan bahwa
mekanisme terjadinya hipertensi pada hewan percobaan,
berbeda, tergantung apakah ginjal kontralateral masih intak

(one clip, two kidney Goldblatt hypertension, sama

sistemik yang meningkat yang akan menyebabkan


proteinuri dan glomerulosklerosis yang pada akhirnya
menyebabkan kerusakan nefron.

DIAGNOSIS
Sukar membedakan hipertensi esensil dengan HRV hanya

dengan pemeriksaan fisis; dibutuhkan pemeriksaanpemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium


seperti pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal

maupun setelah pemberian kaptopril dan pemeriksaan


renin vena renalis, serta pemeriksaan radiologi seperti

dengan stenosis arleri renalis unilateral pada manusia) atau

renogram dengan atau tanpa pemberian kaptopril,

ginjal kontralateral telah diangkat (one clip, one kidney


Goldblatt hypertension, sama dengan stenosis arteri
renalis bilateral atau stenosis unilateral dengan ginjal

ultranonografi, magnetic re s onance angio graphy"ataupun


arteriografi. Arteriografi dianggap sebagai pemeriksaan

tunggal pada manusia).

Fase

Akut. Konstriksi arteri renalis segera akan

baku emas untuk diagnosis stenosis arteri renalis.


Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan-pemeriksaan ini
sangat bervariasi.

menyebabkan peningkatan tekanan darah dan juga renin


serta aldosteron. Pemberian angiotensin converting
enzyme inhibitors (ACEI) atau saralasin (suatu angiotensin

Sensitivitas Spesifitas

receptor blockers = ARB) dapat mencegah peningkatan


tekanan darah ini, mengindikasikan bahwa peningkatan
tekanan darah ini merupakan akibat dari hiperreninemia.
Fase

Kronik. Setelah beberapa hari, tekanan darah tetap

meningkat tetapi renin dan aldosteron mulai menurun ke


nilai normal. Pada fase ini perlangsungan dari hipertensi
berbeda tergantung dari apakah ginjal kontralateral intak
atau tidak, serta dari spesies yang diteliti. Umumnya
penelitian dilakukan pada tikus.
One clip, one kidney Goldblutt hypertension: Seiring

dengan menurunnya renin, terjadi peningkatan volume


plasma akibat dari retensi natrium. Bila pada fase ini
diberikan ACEI, hanya sedikit terjadi penurunan tekanan
darah. Bila hewan percobaan diberikan diet rendah natrium,

peningkatan tekanan darah tetap terjadi, tetapi


mekanismenya berbeda: renin plasma tetap meningkat tetapi

terjadi peningkatan volume plasma. Jadi hipertensi yang


terj adi apakah r e ni n - d e p e nde nt atat v o lume - d ep e n d e nt,
tergantung dari asupan natrium. Efek hipotensi dari ACEI
pada model ini kurang terlihat.
One clip, two kidney Golilblutt hypertension: Pada
model ini retensi natrium minimal dan hipertensi adalah
re nin - d ep e ndent, di marra pemberian ACEI memberi efek

Renogram

7SYo

7SYo

Renogram kaptoril
Aktivitas renin plasma perifer
Aktivitas renin plasma perifer
sesudah pemberian kaptopril

83%

93%

57Yo

96%

66Yo
55Yo

9SYo

90%

9jto

62Yo

8B%-95%

94%

Ultrasonografi
Lesi apapun
Lesi > 60%
M ag n eti c re son a n ce

ng iogra

phy

Pemeriksaan-pemeriksaan ini memerlukan biaya mahal


dan tidak selalu tersedia. Olehnya, skrining untuk mencari

kemungkinan adanya HRV tidak efektif-biaya untuk


dilakukan pada populasi umum karena prevalensi HRV
yang sangat rendah. Skrining hanya dilakukan pada
kelompok pasien yang mempunyai riwayat dan gambaran
klinik yang mencurigakan kemungkinan suatu HRV yaitu:
. Hipertensi yang timbul pada usia kurang dari 30 tahun
atau lebih dari 50 tahun.
. Hipertensi akselerasi atau hipertensi maligna.
. Hipertensi yang resisten dengan pemberian 3 atau lebih

macam obat antihiperrensi.

Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal yang tidak


dapat dijelaskan sebabnya.

1092

.
.
.

GINJAL HIPERTENSI

Perburukan fungsi ginjal


diobati dengan ACEI atau
Hipertensi dengan bising
Hipertensi dengan edema

dari pasien hipertensi yang


ARB.
pada abdomen
paru yang berulang.

Pada tahun 1992, Mann & Pickering membuat suatu


kriteria probabilitas HRV berdasarkan kriteria klinis dengan
tujuan untuk menyeleksi pemeriksaan yang perlu dilakukan

Pada pasien dengan fibromuskular displasia, tindakan

revaskularisasi dapat merupakan pengobatan definitif


dalam menurunkan tekanan darah. Berbeda dengan pasien

HRV akibat displasia fibromuskular, pasien dengan


penyakit renovaskular aterosklerotik biasanya tetap
membutuhkan obat antihipertensi walaupun tindakan
rev askulari sasinya berhasil.

l). Probabilitas rendah'. pada pasien

Tindakan revaskularisasi biasanya kurang memberikan

hipertensi ringan-sedang tanpa kelainan organ target. Pada

hasil yang memuaskan pada pasienHRV yang berusia


lanjut, HRV dengan insufisiensi ginjal lanjut (kreatinin
serum lebih dari 3 mg7o), bila penyebabnya penyakit

sebagai berikut:

kelompok ini tidak perlu dilakukan skrining HRV. 2).


Probabil itas sedang'. pada pasien hipeftensi berat (tekanan

diastolik di atas 120 mmHg), hipertensi yang refrakter


dengan pengobatan standar, hipertensi dengan bising pada

abdomen atau pinggang, hipertensi sedang (tekanan


diastolik 105-120 mmHg) yang merokok, pada pasien yang
mempunyai penyakit vaskular oklusif (serebrovaskular,
koroner atau arteri perifer), atau pada pasien dengan
peningkatan kreatinin serum yang tidak bisa dijelaskan
sebabnya. Pada kelompok ini dianjurkan untuk pemeriksaan

renovaskular aterosklerotik atau bila ukuran ginjal kurang


dari 9 cm pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi.

Pengobatan Medikamentosa
Pengobatan medikamentosa tidak berbeda dengan
hipertensi esensial. Perhatian khusus harus diberikan bila
memberikan ACEI atau ARB. Kedua obat ini merupakan

yang dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan arteriografi


arteri renalis dan pemeriksaan renin vena renalis. 3).
Probabilitas tinggi'. pada pasien dengan hiperlensi berat

pilihan pada stenosis unilateral di mana ginjal kontralateral


berfungsi baik; sebaliknya merupakan kontraindikasi pada
stenosis arleri renalis bilateral atau stenosis unilateral pada
pasien dengan hanya satu ginjal (yang stenotik) yang
berfungsi, oleh karena akan menyebabkan perburukan

(tekanan diastolik di atas 120 mmHg) yang refrakter dengan

fungsi ginjal, bahkan gagal ginjal akut. Umumnya

renin plasma setelah stimulasi kaptopril dan renografi isotop,

pengobatan agresif atau dengan insufisiensi ginjal


progresif, khususnya pada perokok atau yang mempunyai
bukti adanya penyakit arteri oklusif; hipertensi maligna atau
akselerasi; hipertensi dengan peningkatan kreatinin serum
yang diinduksi oleh ACEI dan hipertensi sedang-berat
dengan ukuran ginjal yang asimetris. Pada kelompok ini
dianjurkan untuk langsung melakukan arteriografi arteri
renalis.

dibutuhkan kombinasi beberapa macam antihipertensi


untuk mendapatkan kontrol yang optimal pada pasien HRV

Angioplasti Perkutan
Pada lesi fibromuskular, keberhasilan teknik pengobatan

ini

mencapai 85-1007o,

di mana

507c pasien dapat

disembuhkan sedangkan 407c mengalami perbaikan kontrol


tekanan darah. Pada lesi aterosklerotik, keberhasilannya

dalam menormalkan tekanan darah lebih kurang


PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan HRV adalah mengurangi angka
morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan darah
dan iskemi ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi,
revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pilihan
pengobatan yang akan diambil harus mempertimbangkan
etiologi dari stenosis arteri renalis, dan keadaan umum
paslen.
Pada HRV akibat penyakit renovaskular aterosklerotik,
hipertensi esensial biasanya sudah didiagnosis sebelum
diagnosis HRV dan umumnya pasien sudah mendapat
pengobatan antihipertensi sebelum perburukan dari kontrol
tekanan darahnya atau fungsi ginjalnya, yang mendugakan
suatuHRV.

dibandingkan pada lesi aterosklerosis; walaupun demikian

pada sebagian pasien terjadi perbaikan kontrol tekanan


darah dan fungsi ginjal.

Revaskularisasi dengan Tindakan Bedah


Berbagai teknik operasi revaskularisasi telah
dipergunakan, tergantung letak, luas, dan beratnya lesi
pada afieri renalis. Untuk lesi ostial aterosklerotik dilakukan

tindakan aortorenal endareterectomy dan aortorenal


bypass. Untuk lesi fibromuskular dilaklkan grafi dari arteri

hipogastrika. Dapat pula dilakukarr aortorenal yein


bypass graftpada lesi aterosklerotik dan lesi f,rbromuskular.

Kontrol tekanan darah lebih banyak didapatkan pada lesi


fibromuskular dari pada lesi aterosklerotik.

Pada penelitian the Dutch Renal Artery Stenosis

Intervention Cooperative study, pengobatan


medikamentosa dengan 3 atau lebih jenis obat

BEFERENSI

antihipertensi dapat mengontrol tekanan darah pada lebih

Bhalla A, D'Cruz S, Lehl SS, et al. Renovascular hypertension its


evaluation and management. JIACM. 2003.4:139-46.

dari separuh pasien.

1093

HIPERTENSI RENOVASKULAR

Bloch MJ. An evidence-based approach to diagnosing renovascular


hypertension. Curr Cardiol Rep 2001;3:477-821.
Canzanello VJ. Medical management of renovascular hypertension.

Rankin SC, Saunders AJS, Cook GJR, et al Renovascular


hypertension Clin Radiol. 2000;55:1-12.
Rosner MH. Renovascular hypertension: can we identify a

Secondary hypertension: clinical presentation, diagnosis and


treatment. In: Mansoor GA, editor New Jersey: Humana Press;

population at high risk? Southern Med J. 2001;94:1058-64.


Salifu MO, Haria DM, Badero O, et al Challenges in the diagnosis
and management of renal artery stenosis. Curr Hypertens Rep.
2005;1:219-21 .
Schwartz CJ, White TA. Stenosis of the renal artery: an unselected
necropsy study. Br Med l. 7964.2:1415-2I.
Smith HW. Unilateral nephrectomy in hypertensive disease. J Uro1.
1956;16:685-7 01.
Thavarajah S, White WB. Diagnostic evaluation for patients with

2004 p.91-107.
Eyler WR, Clark MD, Garman JE, et al Angiography of the renal
areas including a comparative study of renal arterial stenoses in
patients with and without hypertension. Radiology. 1962:,78:81992.
Holley KE, Hunt JC, Brown AL, et al. Renal artery stenosis: a
clinical-pathological study in normotensive and hypertensive
patlents. Am J Med. 1964:'37:74-22.
Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension.
Ann Intern Med. 1992:l11:845-53.
Muller FB, Sealey JE, Case DB, et al. The captopdl test of identifying renovascular disease in hypertensive patients. Am J Med.
I 986;80:63 3 -44.
Pickering TG, Laragh JH, Sos TA Renovascular hypertension.
Diseases of the kidney 5'h edition. In: Schrier EW, Gottschalk
CW, editors. London: Little, Brown and Company; 1993. p.
r451.-14.

In: Secondary hypertension:


clinical presentation, diagnosis and treatment. In: Mansoor GA,
editor. New Jersey: Humana Press; 2004. p. 63-81.
van Jaarveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of
balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal
a.rtery stenosis. N Engl J Med. 2000;,342:1007-14.
renovascular hypertension

172
HIPERALDOSTERONISME PRIMER
Ginova Nainggolan

jarang dilakukan dan selanjutnya laporan kejadian


hiperaldosteronisme menjadi sedikit. Saat ini tindakan
diagnostik untuk deteksi adanya hiperladosteronisme
dipermudah dengan memeriksa rasio aldosteron

PENDAHULUAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang
melebihi tekanan darah normal seperti apa yang telah
disepakati oleh para ahli yaitu lebih dari atau sama dengan

renin (Aldosteron-renin rztio=ARR) dan pemeriksaan ini


tidak memerlukan penghentian obat antihipertensi. Saat

mmHg (JNC-7). Hipertensi dapat diklasifikasikan


sebagai hipertensi primer atau hipertensi esensial, yang
merupakan 95Vo dari seluruh pasien hipertensi, dan
hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder antara lain adalah
740190

ini banyak

laporan yang menunjukkan kejadian

hiperaldosteronisme primer berkisar antara 5-107a.


Hasil ini didapatkan dengan memeriksa semua pasien

penyakit renovaskular, penyakit ginjal kronik,

hipertensi terhadap kemungkinan hiperaldosteronisme

feokromositoma, hiperaldosteronisme primer, hipertensi


monogenik atau penyebab lain yang diketahui.
Hiperaldosteronisme primer adalah sindrom yang

primer. Padapasien ini tidak didapatkan hipokalemia. Tetapi


peningkatan insidens hiperaldosteronisme primer yang

disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak

insidens kejadian hiperplasi adrenal dimana terapi yang


dibutuhkan cukup dengan obat antagonis aldosteron.

dilaporkan sebagian besar disebabkan peningkatan

terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks adrenal.


Hiperladosteronisem primer secara klinis dikenal dengan
triad terdiri dari hipertensi, hipokalemi dan alkalosis
metabolik. Sindrom ini dilaporkan perlama kali tahun 1955
oleh Conn. Sindrom ini disebabkan oleh hiperplasi kelenjar

GEJALA DAN TANDA

kortek adrenal, adenoma unilateral atau karsinoma

Hipokalemia membuat pasien mengeluh adanya rasa lemas


dan tekanan darah biasanya tinggi dan sukar dikendalikan.
Pada pasien tanpa hipokalemia tidak terdapat gejala lemas.

adrenal.

INSIDENS

PATOFISIOLOGI
Semakin banyak laporan yang menunjukkan adanya
peningkatan insidens hiperladosteronisme primer di

Sel kelenjar adrenal yang mengalami hiperplasia atau


adenoma menghasilkan hormon aldosteron secara
berlebihan. Peningkatan kadar serum aldosteron akan
merangsang penambahan jumlah saluran natrium yang
terbuka pada sel prinsipal membran luminal dari duktus

masyarakat. Pada awalnya hiperaldosteronisme dicurigai


bila didapatkan hipertensi dengan hipokalemia dan dengan

kriteria ini insidensss hiperaldosteronisme dilaporkan


berkisar I -2 7o dari populasi hipertensi. Dahulu kecurigaan
terdapat hiperaldosteronisme bila didapatkan hipokalemia
pada pasien hiperlensi dan untuk tindakan diagnostik perlu
penghentian terapi antihipertensi selama 2 minggu, hal

kolektikus bagian kortek ginjal. Akibat penambahan jumlah


ini, reabsorbsi natrium mengalami peningkatan. Absorbsi

natrium juga membawa air sehingga tubuh menjadi


cenderung hipervolemia.
Sejalan dengan ini, lumen duktus kolektikus ini berubah

yang sulit dilakukan bila tekanan darah pasien sukar


dikendalikan. Hal ini menyebabkan tindakan diagnostik

t094

1095

HIPERALDOSTEROMSME PRIMER,

menjadi bermuatan lebih negatif yang mengakibatkan


keluarnya ion kalium dari sel duktus kolektikus masuk ke

pada nilai PRA. Bila menggunakan reagen yang dapat


mengukur kadar PRA konsentrasi rendah maka rasio

dalam lumen tubuli melalui saluran kalium. Akibat

aldosteron/PRA akan semakin besar. Karena itu disarankan

peningkatan ekskresi kalium di urin, terjadi kadar kalium


darah berkurang. Peningkatan ekskresi kalium juga dipicu
oleh peningkatan aliran cairan menuju tubulus distal. Hal
ini mengakibatkan tubuh kekurangan kalium dan timbul
gejala seperti lemas.
Hipokalemi yang terjadi akan merangsang peningkatan
ekskresi ion-H di tubulus proksimal melalui pompa NHrt,

menggunakan reagen yang dapat mengukur kadar PRA


yang rendah.
Kombinasi aldosteron plasma 2O ng/dl (555 pmol/L)
dan ARR > 30 memiliki spesilisitas dan sensitifitas 9A7o
untuk mendeteksi hiperaldosteroni sme.
Peningkatan serum aldosteron dan ARR saja tidak
berarti didapatkan hiperladosteronisme primer. Perlu

di tubulus

dilakukan pemeriksaan untuk menunjukkan adanya sekresi

proksimal dan kemudian terjadi alkalosis metabolik.


Hipokalemi bersama dengan hiperaldosteron juga akan
merangsang pompa H-K-ATPase di tubulus distal yang

kelenjar adrenal yang berlebihan. Untuk itu dilakukan tes


supresi kelenjar aldosteron dengan memberikan garam

sehingga reabsorbsi bikarbonat meningkat

mengakibatkan pqningkatan ekskresi ion-H, selanjutnya


akan memelihara keadaan alkalosis metabolik pada pasien
ini.
Kadar renin plasma pada pasien ini sangat rendah.
Hipervolemia yang terjadi akibat reabsorbsi natrium dan
air yang meningkat akan menekan produksi renin sehingga

ini berbeda dengan


hiperaldosteronisme sekunder dimana terjadi peningkatan
kadar renin maupun aldosteron darah. Hiperaldosteronisme
sekunder didapatkan pada hipertensi renovaskular atau
pemberian diuretik pada pasien hipertensi.
Hipertensi yang terjadi pada pasien ini sebagian besar
disebabkan oleh hipervolemia yang menetap.

kadar renin plasma tertekan. Hal

NaCl. Terdapat dua cara melakukan tes supresi yaitu secara


oral dan pemberian NaCI isotonis. Pada tes supresi oral
diberikan diet 5 gA{aCl per oral dengan pemberian selama
tiga hari. Setelah hari ketiga dilakukan pengumpulan urin
selama 24 jam untuk mengukur kadar natrium, kaiium dan
aldosteron dalam urin. Kadar natrium dzrlam urin harus lebih
dari 200 meq yang menandakan diet tinggi natrium yang
diberikan telah cukup adekuat. Kadar aldosteron urin lebih
dari 14 p,grl24 jam atau 39 nmoll24 jam sesuai dengan

hiperaldosteronisme primer. Tes supresi kedua yaitu


dengan pemberian2liter NaCl isotonis dalam waktu 4 jam
dengan posisi pasien tidur terlentang. Bila kadar
aldosteron plasma lebih dari l0 ngidl atau lebih dari 217
pmol/L, sesuai dengan adanya hiperaldosteronisme primer.

Diagnostik lain adalah dengan terdapatnya


DIAGNOSIS
Tindakan diagnosis pada hiperladosteronisme primer
terdiri dari tahap menentukan adanya hiperaldosteronisme
primer dan mengetahui kausanya. Bila dicurigai terdapat
hiperaldosteronisme primer maka dilakukan pemeriksaan
serum aldosterondan Plasma Renin Activl6r (PRA) secara
bersamaan. Pemeriksaan ini dilakukan pagi hari dan tidak
perlu pasien harus berbaring. Sebelum tes dilakukan perlu
diketahui apakah pasien sedang mengkonsumsi obat yang
dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan seperti antagonis

aldosteron, yang harus dihentikan 6 minggu sebelum


dilakukan pemeriksaan. Penggunaan antihipertensi
dilaporkan tidak mempengaruhi hasil pemeriksaan kecuali

ACE Inhibitor atat Angiotensin Receptor Blocker perlu


dicatat. Pada pasien yang menggunakan ACE Inhibitor
atau ARB, hasil PRA yang tidak terdeteksi menunjukkan
terdapat hiperladosteronisme.
Rasio antara kadar aldosteron dalam plasma (ng/dl)
dengan kadar renin dalam plasma (nglml per jam) yang
disebut sebagai rasio aldoteron renin (Aldosteron Renin
Rallo=ARR) memiliki nilai diagnostik yang bermakna. Nilai
ARR> 100 dianggap sebagai nilai diagnostik yang sangat
bermakna untuk terdapatnya hiperladosteronisme. Perlu
diperhatikan pada penghitungan ARR sangat tergantung

peningkatan ekskresi kalium dalam urin 24 jam (> 30 meq/


L). Syarat pemeriksaan ini adalah pasien tidak boleh dalam
keadaan hipovolemia atau dalam keadaan diet rendah
natrium (kadarNatriumurin kurang dari 50 meqper24 jwn).

Pemeriksaan lain pada hiperladosteronisme primer


adalah pemeriksaan analisis gas darah yang menunjukkan

gambaran alkalosis metabolik yang disebabkan


peningkatan reabsorbsi bikarbonat di tubulus proksimal
karena peningkatan kadar aldosteron.
Dahulu kecurigaan hiperaldosteronisme primer bila
didapatkan pasien hipertensi dengan hipokalemia atau
adanya gejala lemas. Saat ini dengan semakin banyaknya
Iaporan peningkatan kejadian hiperaldosteronisme maka
kriteria pasien yang perlu dilakukan skrining diperluas.
Pasien yang perlu dilakukan penyapihan untuk mengetahui
adanya hiperaldosteronisme primer adalah pasien hipertensi
derajat I dengan kriteria usia < 30 tahun, tidak terdapat
riwayat hipertensi dalam keluarga dan tidak obes. D.ilain
pihak tes penyapihan pada semua pasien hipertensi tidak

dianjurkan. Walaupun saat ini dilaporkan adanya


peningkatan kejadian hiperaldosteronisme primer di
masyarakat tetapi hasil skrining tersebut menr.rnjukkan
peningkatan populasi hiperplasia adrenal yang cukup
diterapi dengan pemberian antagonis aldosteron. Dengan

melakukan skrining hiperladosteronisme pada semua


pasien hipertensi proporsi adenoma lebih sedikit (dari 60-

1096

70Vo

menjadi25Vo) dlbatdingkan bila dilakukan skrining

pada pasien dengan hipokalemia atau hipertensi resisten.


Pasien yang juga memerlukaa tes penyapihan adalah
hipertensi dengan hipokalernia, pasien hipertensi berat dan

adrenal insidensstaloma. Adrenal insidensstaloma adalah


ditemukannya pembesaran kelenjar adrenal secara tidak
sengaja pada pemeriksaan CT Scan/MRI abdomen.
Pemeriksaan berikutnya adalah untuk menentukan
subtipe hiperaldosteronisme primer. Terdapat tiga subtipe
yaitu adenoma (APA= Aldosteron producing adenoma),
hiperplasi adrenal dan karsinoma adrenal. Pemeriksaan
pencitraan berupa CT-Scan atau MRI dapat membedakan
ketiganya. Bila didapatkan ukuran kelenjar > 4 cm maka
kecurigaan adanya karsinoma adrenal perlu dipikirkan. Bila

didapatkan kelenjar adrenal membesar satu sisi maka


diagnostik terdapat APA. Bila didapatkan kedua kelenjar
membesar maka penyebab hiper4ldosteronisme primer
adalah hiperplasia adrenal. Pada keadaan sulit untuk
menentukan apakah terdapat hiperplasia atau adenoma
maka dilakukan pengukuran kadar aldosteron di vena
adrenal. Pemeriksaan ini dilaporkan sulit dilakukan karena
itu harus dilakukan oleh ahli yang berpengalaman untuk
pemeriksaan ini. Pasien dalam pemberian infus kontinu
ACTH 50 mcg perjam ketika dilakukan pengambilan sample
darah vena. Juga diperiksa kadar kortisol untuk memastikan

darah berasal dari vena adrenal. Bila didapatkan kadar


aldosteron berbeda >4 kali maka di sisi tersebut terdapat
adenoma, sedangkan pada hiperplasia kelenjar adrenal
kadar aldosteron pada dua sisi hampir sama.

GINJALHIPERTENSI

Bila pasien tidak toleran dengan spironolakton, dapat


diberikan amiloride hingga dosis 15 mg dua kali sehari.
Amiloride hanya dipakai untuk menormalkan kadar kalium
dan tidak dapat menurunkan tekanan darah oleh karena
itu perlu ditambahkan obat antihipertensi lain. Perlu
diperhatikan bahwa pada terapi ini kadar aldosteron dalam

darah tetapi tinggi dan dalam jangka panjang


dikhawatirkan hal ini dapat menimbulkan gangguan pada
jantung.

ADENOMA PRODUCING ALDOSTERON


Pengobatan yang terbaik pada adenoma adrenal
(pembesaran unilateral) adalah dengan melakukan

adrenalektomi secara bedah konvensional atau


pengangkatan dengan teknik laparoskopi. Adrenalektomi
pada adenoma adrenal akan menormalkan kadar aldosteron

plasma serta menormalkan tekanan darah tanpa


membutuhkan spironolakton, suplementasi kalium atau
obat antihipertensi yang lain. Tetapi pada40-60Vo pasien
didapatkan tekanan darah tetap tinggi pasca operasi. Pada
kelompok dengan penggunaan obat antihipertensi kurang
dai2 dart tidak adanya riwayat hipertensi dalam keluarga
dilaporkan tekanan darah akan terkendali setelah operasi

adrenalektomi. Sedangkan pada karsinoma kelenjar


adrenal dilakukan adrenalektomi.

REFERENST

PENGOBATAN
Tujuan terapi adalah menormalkan tekanan'darah, serum
kalium dan kadar serum aldosteron. Pada hiperplasi kelenjar
aldosteron hal ini dicapai dengan dengan pemberian obat
antagonis aldosteron. Pemberian spironolaklon 12,5 -25 mg
biasanya sudah cukup efektif mengendalikan tekanan
darah dan menormalkan kadar kalium plasma. Sayangnya
obat spironolakton yang diberikan dalam jangka panjang
mempunyai efek samping seperti impotensi, ginekomastia,

gangguan haid dan gangguan traktus gastrointestinal

sehingga pemberian jangka panjang spironolakton


mempunyai banyak kendala. Saat ini ada obat baru
eplerenon dengan dosis 2 kali 25 mg perhari dengan efek
samping yang lebih ringan daripada spironolakton
sehingga dapat diberikan dalam jangka panjang, walaupun

harganya relatif mahal. Selain terapi farmakologi perlu


dikurangi asupan garam dalam makanan, berolahraga
secara teratur, menormalkan berat badan dan menghindari
konsumsi alkohol

AY Bakris GL, Black HR, et al The seventh report of the


joint national committee on prevention, detection, evaluation

Chobanion

and treatment of high blood pressurei The JNC 7 report. JAMA.

2003289:2560-12.
A. Primary aldosteronism. New Englj.Med. 1998;339:1828-

Ganguly

34.
Kaplan NM. Primary aldosteronism. In: Kaplan NM, editor. Kaplan's

clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott


Williams and Wilkins; 2002. p. 455-79.
Mulatero P, Stowasser M, Keh-Chuan Loh, Fardella CE, Gordon RD,
L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WT Jr Increased
diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents J Clin Endocrinol
Mosso

Metab. 2004189: 1045-50.


Plouin P, Amar L, Chatellier G: Trends in the prevalence of primary
aldosteronism, aldosterone-producing adenomas and surgically
correctable aldosterone-dependent hypertension NDT.
2004i19:774-7.
Sawka AM, Young WM, Thompson GB, Grant CS, Farley DR,
Leibson C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors
associated with normalization of blood pressure after surgery.
Ann Intern Med. 2001;135:258-61
Young WF. Primary aldosteronism. Management issue. NY Acad
Sciences 2002. Ann NY Acad Sci. 2002:j19:61-76

t73
FEOKROMOSITOMA
Imam Effendi

PENDAHULUAN

mungkin angka kejadian feokromositoma lebih tinggi.


Feokromositoma dapat sporadis atau familial, bisa
unisentris atau unilateral. Tipe familial sering multisentris

Angka kejadian hipertensi karena kelainan endokrin tidak


diketahui dengan pasti. Pada masa lalu bentuk hipertensi
karena endokrin kurang dat'r l7o. Kecilnya angka kejadian
ini karena under diagnosls, kurangnya pengertian dan
terbatasnya serta sulitnya tes diagnostik. Penyebab
hipertensi endokrin antara lain korteks adrenal, kelainan
hipofisis, medulla adrenal, tiroid. tumor renin dan lain

dan bilateral. Feokromositoma sering bilateral atau bagian

dari neoplasma endokrin multipel.


Feokromositoma adrenal dikenal the rule of ten percenti

. Bilateral
:
. Ekstra adrenal :
. Familial
:
. Pediatri

sebagainya. Sering sekali hipertensi endokrin tidak


terdiagnosis karena tidakjelasnya tanda dan gejala serta

l07o

ljVo
107o

lj%o

pada laboratorium rutin tidak ditemukan kelainan. Namun

demikian sering pula ditemui tanda atau gejala spesifik

GAMBARAN KLINIS

dan perlu ketelitian anamnesis, pemeriksaan fisis dan


laboratorium untuk mendiagnosis hipertensi sekunder.

Manifestasi klinis berhubungan dengan overproduksi

Diagnosis yang tepat dan cepat pada hipertensi


endokrin sering ada kesempatan untuk sembuh, dan

katekolamin seperti sakit kepala, berkeringat, tferdebar-

terhindar dari malapetaka selanjutnya. Feokromositoma


adalah salah satu hipertensi endokrin yang patut dicurigai
bila ada nwayat dalam keluarga. Selain itu ada tanda-tanda
5H mencurigai feokromositoma yaitu : hipertensi, head-

hipertensi dan diabetes, dengan atau tanpa gejala menjadi

ache lsakit kepala, hipermetabolisme, hiperhidrosis,


hiperglikemia.
Feokromositoma mempunyai arti warna coklat dan
sebagian besar tumor tumbuh di dalam kelenjar adrenal,

(667o) atau menetap (33Vo), sehingga sering salah


diagnosis sebagai hipertensi primer. Suatu keadaan yang
luar biasa dapat terjadi di mana terjadi hipertensi berat
dengan atau tanpa gagal jantung, dan penampilan macammacam sebagai tandapeninggiankatekolamin. Hal ini dapat
terjadi pada saat trauma, persalinan, atau perdarahan ke
dalam tumor. Sebaliknya feokromositoma dengan
gabungan penyakit von Lindau, bisa tanpa ada gejala,
tekanan darah normal dan tes laboratorium katekolamin
dalam batas normal. Sebagai ringkasan beberapa tanda
klinis untuk mencurigai adanya feokromositoma:

debar, dan dikenal sebagai triad. Kadang-kadang


manifestasi awal, atau dapat juga teraba masa tumor diperut
atau pembesaran paraganglioma di leher, telinga, dada atau
paru tumor metastasis. Hipertensi yang terjadi dapat labil

hanya 70Vo di luar kelenjar adrenal (paraganglioma).


Umumnya ia bersifat jinak dan harrya l}Vo metastasis ke
tulang, paru, hati dan kelenjar getah bening. Tumor dapat

mensekresi bermacam-macam hormon, terutama


norefinefrin, efinefrin dan dopamin, dengan pola-pola
tertentu yang berbeda pada tiap-tiap pasien. Beberapa
paraganglioma juga dapat memproduksi efinefnn. Produksi
dopamin yang banyak sering menandakan keganasan atau
tumor yang besar. Angkakejadian feokromositoma di USA

1.

2.
3.

sangat bervariasi antara 0,05-0,17o dan sering pasien


meninggal tanpa diduga karena feokromositoma, jadi

109

Hipertensi menetap atau yang paroksismal disertai sakit


kepala, berdebar, dan berkeringat
Hipertensi dan riwayat feokromositoma dalam keluarga
Hipertensi yang refrakter terdapat obat terutama disertai

1098

GINJAL HIPERTENSI

feokromositoma sering ditemukan secara kebetulan secara


CT scan ataupun MRI.
Feokromositoma jarang sebagai penyebab hipertensi.
tapi ia potensial fataL dtrring pregnanq:, angka kematian
untuk ibu lJo/o dan janin 26Vo. Penyebab kematian ibu

berat badan menurun

4.

Sinus takikardia

5" Hipertensi ortostatik


6. Aritimiarekuren

l"

TipeMEN2atauMEN3

8. Krisis hipertensi yang teriadi selama

pembedahaan

9.

IVlempunyai respons kepada B-blocker

Ada beberapa kondisi terkait dengan feokromositoma:


t. Neuroflbromatosis
2. Skelerosis fibrosis
3. SindromSturge-weber
:1. Penyakit von Hippel-Lindau
5. MEN, tipe 2:

6.

paroksimal, palpitasi, diaforesis, sakit kepala perlu


dievaluasi lebih lanjut dengan mengukur eksresi
katekolamin urin. Bila ekskresi meningkat, CT Scan dan
MRI perlu dilakukan untuk melokasi tumor. Ada beberapa
yang menyarankan operasi pada trimester I dan II. atau
sebagian diobati dulu, dan operasi dilakukan setelah
pcrsalinan.

.
.
"

Feokromositoma
Paratiroid adenoma
Karsinoma tiroid medulla
MEN, tipe 3:
" Feokromositorna
. Karsinoma medulla tiroid
n Ncuroma mukosa

.
.

adalah: edema paru, perdarahan otak, kolap


kardiovaskular. Terapi dengan u, dan penyekat B akan
mengurangi angka kematian ibu walaupun angka kenratian
janin tetap tinggi. Perempuan dengan gejala hipertensr

anestesr

DIAGNOSIS

Gangliomaabdominalis
Habitus marfanoid

Gejala lain dari kelebihan katekolamin dapat berupa


pucat, hipotensi ortostatik , pandangan kabur, edema papil
mata, trerat badan turun, poliuri; polidepsi, peningktan LED,
hiperglikemia, gangguan psikiatri, kardiomiopati dilatasi,
e;-itropoesis, karena kurzmg spesifiknya tanda dan gejala

serta hasil laboratorium yang sulit, sehingga

Berdasarkan keluhan dan -uejalzr klinls dan membutuhkan


konfirrnasi laboratoriunr dengan mengukur katekolnmin
darah atau urin atau hasil n'retabolitnl'a. Laboriltorillm
yang khas adalah peningkatan kadar katekolamin 5-10
kali normal. Bila kadar katekoiamin tidak terlaiu tinggi.

belum tentu bukan feokromositoma. PerlLr dilakukan tes


klonidin dimana akan terjadi penekanan kadar norefenefrin
(menjadi normal). Untuk familial feokromositoma skrining

tes perlu dilakukan dengan pengukuran


normetanefrin dan metanifrin plasma.

Alur Diagnosis Feokromositoma


Kecur gaan

Yakin
Urin 24 jam :
Metanefrin, VMA, Katekolamine

Tinggi /12x katekolamin

Cek ulang atau


cari sebab lain

Tumor (+)

Garnbar 1. Alur diagnosis feokromositoma

kadar

1099

FEOKROMOSITOI\IA

Selain tes supresi klonidin, ada tes provokasi lain yaitu


tes regitin (fentolamin), dan tes stimulasi glukagon. Tes
regitin berdasarkan atas dugaan kelebihan katekolamin,

sebaliknya tes glukagon mempunyai dasar stimulasi

glukagon, tetapi dapat meningkatkan risiko krisis


hipertensi, sehingga kedua tes ini kurang populer.
Bila ditemukan kadar laboratorium yang positif perlu
dicari lokasi dengan melak-ukan pemeriksaan CT-Scan dari
kelainan adrenal. Blla CT-Scan normal perlu dilakukan
pemeriksaan lain yaitu:
. Sampel dari vena besar yang selektif
. Metaiodobenzyl guanidine scaning (MIBG)
. Scan indium-labeled octreotide
. Mengukur kadar metanefrin bebas dalam darah dan
dibandingkan sample vena cava
. Scan tomografi emisi positron
Pada gagal ginjal, katekolamin darah dapat meningkat

2-3 kali sehingga mengganggu interpretasi. Harus diingat

bahwa kadar katekolamin yang meningkat dapat false

menimbulkan gejala klinis. Untuk jenis yang malignan,


perlu reseksi yang agresif. Gejala perlu dikontrol dengan
u dan p -blocker dan radiasi dilakukan untuk metastase
ke tulang. Kemoterapi dengan siklosfosfamid, vinkristin
dan dakarlazin perlu dipertimbangkan bila pembedahan
tidak bisa dilakukan. Operasi tumor adalah pilihan terapi
dan tingkat kesembuhan mencapai 907o.

PROGNOS!S

.
.
.

cukup balk(> 957o) lntuknon-feokromositoma


malignan, sedangkan yang feokromositoma malignan
5 tahun

<5OVo.

Rekuren setelah operasi kurang


feokromositoma

dai ljVo pada

non-

alignan.

Setelah operasi 757o pasien dapat bebas dari obat


antihipertensi, sisanya 25Vo hany a membutuhkan
minimal anti hipertensi.

negatif karena stres, atau karenapengaruh obat: amifetamin,

anti depresan, etanol, L-Dopa, withdrawl clonidin.


Sebaliknya kadar katekolamin dapat normal padauin24

REFERENSI

jam pada paroksimal hipertensi bila saat normotensi.

TERAPI

Bila tumor sudah ditegakan dan dilokalisasi. pasien


disiapkan untuk operasi. Persiapan sebelum operasi perlu
dilakukan mengontrol tekanan darah, memakai o dan Bblocker. Operasi dapat dilakukan secara konvensial
ataupun laparaskopi. Pasca operasi dapat terjadi hipotensi
dan hipoglikemia. Umumnya terjadi penurunan tensi pasca
operasi, namun pada beberapa kasus tensi tetap tinggi
sehingga perlu obat anti hipertensi. Follow-up hants
dilakukan sepanjang hidup karena tumor sisa sering

Feokromositoma

Sindrom
Cushing

Klinis

Laboratorium

Hipertensi
paroksimal
Sakit kepala
Berdebar-bedar
Keringat

Plasma atau urin


metanefrin

Obesites trunkel
Kulit tipis
Otot lemah

Plasma kortisol jam 8


pagi setelah 'l

Hipeftensi
Lemah

mrnggu

Darah : hipokalemia
Aldosteron
Renin

Kanker
adrenokorlison

Virilisasi /
Feminisasi

l99l:266:829.
Lenders JW, Pacak K, Walther

MM, et al. Biochemical diagnosis of

pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 20O2;281:1421

Mann

SJ.

Severe

paroxysmal

hypertension

(Pseudopheochromocytoma). Arch Intern Med. 1999;159:670.


Neumann HP, Pawlu C, Peczkowska M, et al. Distinct clinical
features of paraganglioma syndromes associated with SDHB
and SDHD gene mutations. JAMA. 2004;292:943.
Neumann, HP, Berger, DP, Sigmund, G, et al. Pheochromocytomas,
multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau
disease. N Engl J Med. 1993;329:1531.
Pacak K, Linehan WM, EiSenhofer G, et al. Recent advances in

genetics, diagnosis, localization, and treatment of

Deksametason waktu
tidur
Aldosteron
pflmer

Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends.


Kidney lnt. 199l'40:544.
Dixit A. Pheochromocytoma Nephrology secret. [n: Hanley Belfus,
editor. 1999. p. 1978.
Dluhy RG. Pheochromocytoma-death of an axiom. N Engl J Med.
2002: 346:1486.
Ganguly A, Grim CE, Weinberger MH, Henry DP. Rapid cyclic
fluctations of blood pressure associated with an adrenal
pheochromocytoma. Hypertension. 1984;6:281.
Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA.

Plasma
Dehidroefiand rosteron

Testoteron
Estrogen

pheochromocytoma Ann Intern Med. 20011'134:315.


Plouin PF, Chatellier G, Fofol"I, Corvol P. Tumor recurrence and
hypertension persistence after successful pheochromocytoma
operation. Hypertension. l99'l ;29:1133.

Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to


pheochromocytoma. A review of the literature and report of
one institution's experience. Medicine. 7991 ;'7 0:46.

Young WF, Kaplan NM. Diagnosis and treatment of


pheochromocytoma

in adult, Up to Date. 2005.

t74
HIPERTENSI PADA KEHAMILAI{
Suhardjono

PENDAHULUAN
Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama
peningkatan morbiditas dan mortalitas matemal, janin, dan
neonatus. Hal ini tidak hanya terjadi pada negara
berkembang, tetapijuga negara maju. Perempuan hamil
dengan hipertensi mempunyai risiko yang tinggi untuk
komplikasi yang berat seperti abruptio plasenta, penyakit
serebrovaskular, gagal organ, koagulasi intravaskular. Pada

penelitian observasi pasien hipertensi kronik yang ringan


didapatkaq risiko kehamilan sebagai berikut: preeklampsia
l0-257o, abruptio 0,7 -l,S%o,kelahirat prematur kurang dari
37 minggu 12-34%, dan hambatan pertumbuhan janin 816%. Risiko bertambah pada hipertensi kronik yang berat
pada trimester pertama dengan didapatnya preeklampsia
sampai 507o. Terhadap janin, hipertensi mengakibatkan
risiko retardasi perkembangan intrauterin. prematuritas dan
kematian inffauterin. Selain itu risiko hipertensi seperti

gagal jantung, ensefalopati, retinopati, perdarahan


serebral, dan gagal ginjal akut dapat terjadi. Akan tetapi
manfaat pengobatan hipertensi selama kehamilan
tergantung pada beratnya penyakit.
Secara fisiologis, tekanan darah mulai menurun pada
trimester kedua, yang mencapairata-rata 15 mmHg lebih
rendah dari tekanan darah sistolik sebelum hamil pada
trimester ketiga. Penurunan ini terjadi baik pada yang
normotensi maupun hipertensi kronik.

KLASIFIKASI H!PERTENS! PADA KEHAMILAN

hipertensi kronik; 4). Hipertensi gestasional atau hipertensi


yang sesaat (de-novo).

DEFINISI
Sampai saat ini masih belum ada keseragaman dalam hal
definisi hipertensi pada kehamilan. Dapat berupa kenaikan
tekanan darah pada trimester kedua, atau tekanan darah
pada trimester yang sama dengan sebelum hamil. Akan
tetapi saat ini dalam beberapa konsensus sudah menuju
kesepakatan dalam banyak hal mengenai terminologi.
Walaupun batasan hipertensi adalah tekanan darah 140/
90 mmHg atau lebih, masih ada yang belum sepakat, oleh
karena pemakaian batas tekanan darah ini mengakibatkan
ada kelompok pasien preklampsia-eklampsia yang tidak
masuk kriteria. Dalam hal pemakaian kdteria proteinuria
lebih sulit lagi, mengingat pemeriksaan ini amat subyektif
dan tidak terlalu tepat. Saat ini dianggap pemeriksaan uji
celrp (dipstick test) merupakan pemeriksaan yang cukup
baik untuk membedakan proteinuria atau tidak.
1. Preeklampsia adalah hipertensi (140/90 mmHg) dan
proteinuria (>300 mg/24jam urin) yang terjadi setelah
kehamilan 20 minggu pada perempuan yang sebelumnya
normotensi.
2. Hipertensi kronik didefinisikan sebagai tekanan darah
sistolik lebih atau sama dengan 140 mmHg dan atau
tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg yang telah
ada sebelum kehamilan, pada saatkehamilan 20 minggu
yang bertahan sampai lebih dari 20 minggu pasca partus.
3. Preeklampsiapada hipertensi kronik, adalah hipertensi

Pada dasamya terdapat 4 jenis hipertensi yang umumnya

pada perempuan hamil yang kemudian mengalami


proteinuria, atau pada yang sebelumnya sudah ada
hipertensi dan proteinuria, adanya kenaikan mendadak
tekanan darah atau proteinuria, trombositopenia, atau

terdapat pada saat kehamilan, yaitu: l). Preeklampsiaeklampsia atau disebut juga sebagai hipertensi yang
diakibatkan kehamilan; 2). Hipertensi kronik Qtre ex i stin g
hype rtens ion) ; 3). Preeklampsia pada (sup erimp o sed)

peningkatan enzi m hat i.

1100

1101

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

4. Hiperlensi

gestasional atau yang sesaat, dapat terjadi


pada saat kehamilan 20 minggu tetapi tanpa proteinuria.

Pada perkembangannya dapat terjadi proteinuria

begitu tinggi, harus hati-hati, bila perlu, dilakukan


pengurangan dosis. Tekanan darah yang terlalu rendah
berisiko mengurangi perfusi utero-plasenta yang dapat

sehingga dianggap sebagai preeklampsia. Kemudian


dapat juga keadaan ini berlanjut menjadi hipertensi

mengganggu perkembangan janin. Bukti penelitian


manfaat pengobatan hipertensi ringan pada kehamilan

kronik.

masih belum meyakinkan karena jumlah kasus penelitian


yang masih sedikit sehingga tak cukup memperlihatkan
manfaat penurunan angka komplikasi obstetrik.
Tekanan darah lebih dari 170 atau diastolik lebih dari

PEMERI KSAAN LABORATORIUM


Selain pemantauan tekanan darah, diperlukan pemeriksaan
laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi,
ginjal dan hati, yang dapat mempengaruhi prognosis pasien
dan janinnya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan
untuk memantau pasien hipertensi pada kehamilan adalah
Hb atau Ht untuk melihat kemungkinan hemokonsentrasi
yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional. Hitung
trombosit yang amatrendah terdapatpada sindrom HELLP
( hemolysis, elevated liver enzyme levels and low platelet
count). Pemeriksaan enzim AST, ALT, dan LDH untuk
mengetahui keterlibatan hati, Urinalisis untuk mengetahui
adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein dalam urin
24 jam. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi
ginjal, yang pada kehamilan umumnya kreatinin serum
menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikkan asam
urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya preeklampsia.

110 mmHg pada perempuan hamil harus dianggap


kedaruratan medis dan dianjurkan dirawat di rumah sakit.
Pada keadaan ini tekanan darah harus diturunkan sesegera
mungkin.

Banyak yang tidak memberikan obat sampai batas

- 110 mmHg diastolik atau


160 mmHg sistolik, batas sering terjadinya komplikasi
perdarahan otak. Walaupun pada beberapa keadaan
batasan ini tidak begitu tepat, mengingat tekanan diastolik
sebelumnyakurang dari 75 mmHg.
Pada hipertensi gestasional (tanpa proteinuria) batas
pemberian pengobatan umumnya adalah di atas 140 mmHg
sistolik atau 80 mmHg diastolik. Pada yang dengan
hipertensi dengan proteinuria atau terdapat keluhan atau
dengan tanda kerusakan organ target (pada hipertensi
kronik) pemberian obat dapat diberikan untuk mencapai
tekanan darah yang normal.
tekanan darah diastolik >105

Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik, seperti

juga pada kehamilan tanpa hipertensi diperlukan


pemeriksaan gula darah, dan kultur urin.

PENANGANAN HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Penanganan Non-farmakologis

Obat-obat Antih ipertensi


Ada 2 macam obat hiperlensi, pada keadaan yang akut
atau darurat biasanya diperlukan pengobatan parenteral
atau oral. Obat-obat injeksi antara lain; injeksi intra venal

abetalol, hidralazin, dan antagonis kalsium. Obat


antihipertensi yang dapat atau tidak boleh dipakai dapat
dilihat pada Tabel 1.

Pada preeklampsia, hipertensi kembali menjadi normal

setelah melahirkan. Akan tetapi bagi janin. kelahiran


sebelum waktunya Qtretetm) tidak menguntungkan. Untuk
itu walaupun berisiko, penatalaksanaan konservatif dipilih,
menunggu agar janin dapat dilahirkan dalamkeadaan yang

lebihbaik.
Pada kisaran tekanan darah sistolik 140-160 atau
diastolik 90-99 mmHg dapat dilakukan pengobatan non

farmakologik. Perawatan singkat dilakukan untuk


diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan preeklampsia.
Penanganan tergantung pada keadaan klinik, beratnya
hipertensi, umur kehamilan dan risiko ibu serta janinnya.

Agonis Alfa sentral

Metildopa, obat pilihan

Penghambat Beta

Atenolol dan metoprolol aman dan


efektif pada kehamilan trimester akhir
Labetalol, efektif seperti metitdopa, pada
kegawatan dapat diberi intra vena

Penghambat Alfa
dan Beta
Antagonis Kalsium

Nifedipin oral, isradipin i.v dapat dipakai


pada kedaruratan hipertensi

lnhibitor ACE dan


Antagonis
Angiotensin
Diuretik

Kontra indikasi, dapat mengakibatkan


kematian janin atau abnormalitas

Vasodilator

Hydralazine tak dianjurkan lagi


mengingat efek perinatal

Dapat berupa pengawasan yang ketat, pembatasan


aktivitas fisik, tirah baring miring ke kiri. Dalam keadaan ini
dianjurkan diet normal tanpa pembatasan garam.

Pemberian Obat Antihipertensi


Pada hipertensi kronik yang hamil dengan tekanan darah

yang tinggi, pengobatan sebelumya dianjurkan untuk


diteruskan. Akan tetapi pada tekanan darah yang tidak

Direkomendasikan apabila telah dipakai


sebelum kehamilan Tidak
direkomendasikan pada preeklampsia

Metildopa 250 mg 2 kali sehari, dapat dinaikkan sampai


maksimal 4 gram sehari. Labetalol 100 mg2kali sehari,
maksimum 2400 mg sehari. Atenolol, penghambat beta yang

1to2

GINJAL HIPERTENSI

tak mempunyai ef'ek penghambat alfa, berkaitan dengan


penurunan aliran darah plasenta danjanin pada kelahiran

Selain dapat meneruskan pengobatan yang dipakai


selama kehamilannya, pada perempuan yang tidak

apabila diberikan mulai dari awal kehamilan. Labetalol yang

menyusui bayi dapat diberikan golongan obat penghambat


ACE, penyekatbeta, dan antagonis kalsium. Diuretikyang
diberi pada keadaan hipervolemia, dengan edema, selama
beberapa hari dapat menurunkan tekanan darah menjadi
normal kembali. Tekanan darah dalam keadaan ini harus
dipantau agar tidak mengalami keadaan hipotensi. Apabila
tekanan darah sebelum kehamilan normal, setelah 3 minggu
pasca partus obat hipertensi dapat dihentikan dengan
pengawasan lebih lanjut untuk mengetahui kemungkinan
peningkatan tekanan darah kembali.
Semua obat antihipertensi akan masuk dalam air susu
ibu (ASI). Padaperempuan yang menyusui, obat golongan
penghambat reseptor beta dan penghambat kalsium cukup

mempunyai efek penghambat alfa dan beta dapat


mempertahankan aliran darah utero-plasenta dalarn
keadann yang rnaksimal.

Obat penghambat beta untuk pengobatan hipertensi


ringan meningkatkan risiko mendapatkan bayi yang lebih
kecil (dengan risiko relatif 1,35, pada interval kepercayaan
957o (1,02-1.82), risiko yang tidak lebih besar dibanding
obat hipertensi yang lain.

Semakin banyak pengalaman yang didapat dari


golongan obat antagonis kalsium yang terbukti cukup
Nifedipin kerja panjang (dosis
maksimum 120 mgftrari) dan golongan nondihidropiridin
verapamil dapat diberikan. FDA tidak menerima nifedipin
kerja cepat sebagai pengobatan hipertensi darurat dan
pemberian sub lingual karena terbukti menurunkan tekanan
aman dipakai pada kehamilan.

darah berlebihan.

Dari penelitian mengenai pengobatan hipertensi pada

kehamilan didapat kesimpulan bahwa pemilihan


antihipertensi seharusnya tergantung dari pengalaman
dan pengetahuan dari dokter yang mengobati, dalam hal
efek obat terhadap ibu danjaninnya.

aman walaupun obat tersebut masuk ke air susu ibu.


Labetalol dan propranolol tidak dikonsentrasi dalam ASI
sehingga lebih dianjurkan dipakai dibanding penghambat
beta yang lain. Bila ada indikasi kontra pilihan lain adalah
penghambat kalsium.
Inhibitor ACE dan antagonis reseptor angiotensin
umumnya dihindari pada ibu yang menyusui, akan tetapi
setelah masa neonatus dapat dipertimbangkan. Diuretika
sebaiknya dihindari mengingat obat ini dapat mengurangi

volumeASI.

Target Tekanan Darah


Walaupun penelitian klinik belum membuktikan seberapa

besar penurunan tekanan darah yang optimal, banyak


yang menganjurkan target tekanan darah sistolik 140-150
dan diastolik 90-100 mmHg. Pada perempuan hamil yang
telah mempunyai gangguan organ target, tekanan darah
dianjurkan diturunkan kurang dari 140/90 mmHg sampai
mencapai 120 dan 80 mmHg. Dari penelitian yang telah
dilakukan belum ada bukti yangjelas apakah keuntungan

dari penurunan tekanan darah sampai normal, 120/80


mmHg, bagi ibu dan janinnya.

Hipertensi Pasca Partus dan lbu yang Menyusui


Data mengenai hal ini terbatas. Pada umumnya setelah
partus terdapat kenaikan tekanan darah pada perempuan
yang tidak hipertensi sebesar 6 mmHg sistolik dan 4 mmHg
diastolik. Pada preeklampsia tekanan darah secara spontan
membaik dalam waktu beberapa minggu, rata-rata 16t9,5
han dan sudah membaik dalam waktu 12 minggu. Hipertensi
yang ringan yang masih bertahan sesudah waktu ini harus
dievaluasi lebih lanjut.

REFERENSI
August P. Treatment of hypertension in pregnancy. In: Rose BD,
editor. UpToDate 13.i, 2005.
Chobanian AY Bakris GL. Black HR, et al. The seventh report of
the Joint National Committee on prevention. detection.
evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003 ;289(19):2560-7 2.
C(fkovri R. Hypertension in pregnancy: recommendations for
diagnosis and treatment. European Society of Hypertension
Scientific Newsletter. Update on hypertension management.
2004;5:2.
Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53.
Sibai BM. Diagnosis ard management of gestational hypertension
and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102: l8l.
Witliams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British hypertension
society guidelines. Guidelines for management of .hypertension:
repofl of the fourth working party of the British Hypertension
Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens. 2004;18:139-85.

175
KRISIS HIPERTENSI
Jose Roesma

Prevalensi rata-raIa 1-5 7o penduduk dewasa tergantung


dari kesadaran pasien akan adanya hipertensi dan derajat
kepatuhan makan obat. Sering pasien tak menyadari dirinya
adalah pasien hipertensi atau takteratur/berhenti makan obat'

PENDAHULUAN
Krisis Hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang
ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan
kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan
organ target. Pada umumnya krisis hipertensi terjadi pada
pasien hipertensi yang tidak atau lalai memakan obat
antihipertensi.

GEJALA
Hipertensi klsis umumnya adalah gejala organ target yang
te.garggr,'di antaranya nyeri dada dan sesak napas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur pada

Krisis hipertensi meliputi dua kelompok yaitu:


Hipertensi darurat (emergency hypertension): di mana
selain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/
kerusakan target organ yang bersifat progresif, sehingga
tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam
menit sampai jam) agar dapat mencegah/membatasi
kerusakan target organ yang terjadi.

edema papila mata; sakit kepala hebat, gangguan


kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal
ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala
dan nyeri tengkuk pada kenaikkan tekanan darah pada
umumnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya
tekanan darah, gejala dan tanda keterlibatan organ

Hipertensi mendesak (urgency hyperten,sion): di mana


terdapat tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak

target.

fisik, data laboratorium ikut


membantu diagnosis dan perencanaan. Urin dapat

disertai kelainan/kerusakan organ target yang progresif,


sehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan
lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).

Selain pemeriksaan

menunjukkan proteinuria, hematuri dan silinder. Hal ini


terjadi karena tingginya tekanan darahjuga menandakan

Pada umumnya krisis hipertensi ditemukan di poliklinik


gawat darurat rumah sakit dan kadang-kadang merupakan
jumlah yang cukup menyolok pada poliklinik gawat darurat
di bagian penyakit dalam, walaupun keluhan utamanya

keterlibatan ginjal apalagi bila ureum dan kreatinin


meningkat.Gangguan elektrolit bisa terjadi pada
hipertensi sekunder dan berpotensi menimbulkan
antmra.

berbeda-beda.

Tekanan
.
darah

FUNOUSKODI

status

Neurologt

>2201140 perdarahan

sakitkepala,

mm Hg

kacau

eksudat
edema
papilla

Jantuno
denYUt.jelas,

gangguan

membesar

kesadaran,

dekomPensasi

kejang,

oliguria

lateralisasi

110

Ginjal

Gastrointestinal

uremia

mual, muntah

proteinuria

tt04

GINJAL HIPERTENSI

Pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiografi


(EKG) untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun
gangguan koroner serta ultrasonografi (USG) untuk melihat
struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien.
Gambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada
Thbel 1.

PENGOBATAN

Kelompok

Mendesak

Tekanan
darah

>1

80/1 1 0

Ge;ala

tidak ada,
kadangkadang sakit
kepala gelisah

sakit kepala
hebat,
sesak napas

sesak napas,
nyeri dada,
kacau,
gangguan
kesadaran

Pem Fisik

organ target taa

gangguan
organ target

ensefalofati,
edema paru,
gangguan
fungsi ginjal,
CVA, iskemia
jantung

Pengobatan

awasi 1 -3 jam
mulai/teruskan
obat oral,
naikkan dosis

awasi 3-6 jam,


obat oral
berjangka
kerja pendek

pasang jalur
intravena,
periksa
laboratorium
standar, terapi
obat intravena

Rencana

periksa ulang
dalam 3 hari

Periksa ulang

rawat
ruangan/lCU

Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan obat oral


yang bekerja cepat sehingga menurunkan tekanan darah
dalam beberapa jam.

Di Indonesia banyak dipakai seperti pada Tabel 2.


Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang
segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam
sehingga umumnya bersifat parenteral. Di Indonesia
banyak dipakai seperti pada Tabel 3. Untuk memudahkan

>220t140

>'180/110

dalam24 jam

penilaian dan tindakan dibuat bagan seperti yang


tercantum pada Tabel 4.

Data-data dari krisis hipertensi

obat

Dos

Nifedipin

diulang
15 menit

5-1 5

diulang/

jam

Efek

Lama
Kerja

Perhatian Khusus

4-6

jam

gangguan koroner

1 5-30
menit

6-8

jam

stenosis a renalis

diulang/
jam

30-60
menit

8-16

Propanolol diulang/

1 5-30
menit

mg
Kaptopril
12 5-25

5-10

112

menit

ini

berasal dari

pengalaman klinik berbagai pusat rujukan dan bukan


evidence basedkarcna sedikitnya jumlah kasus dan sulit
melaksanakan suatu studi tersamar ganda, sehingga
kepustakaan umumnya merupakan pendapat para ahli
berdasarkan pengalamannya masing-masing.

m9

Klonidin
75-'150 ug
10-40

mg

112

obat
Klonidin lV
'150 ug

jam

Dos

per
cc

6 amp
250

jam

lvlulut kering,

ngantuk

3-6jam

Bronkokonstriksi,
Blok jantung

Efek f"T"
l(erla
30-60
menit

24jam

Glukosa 5%
mikrodrip
Nitrogliserin
IV

Nikardipin
IV

Diltiazem lV

10-50u9

2-5 menit

00ug/cc per
500 cc

1-5menit

ug/kg/menit

5-15

ensefalopati
dengan
gangguan
koroner

5-1 0

menit

0,5-6

Perhatian
khusus

1 5-30
menit

sama

ug/kg/menit
lalu sama
1 -5 ug/kg/
menit
Nitroprusid

0,25
ug/kgi menit

Langsung

2-3
menil

selang infus
lapis perak

REFERENSI
Kaplan NK. Hypertensive crises In: Kaplan's clinical hypertension.
8th edition- Lipincott Williams & Wilkins: 2002
Roesma J. Krisis hipertensi. In: Simposium kedaruratan klinik. 2002.
Mdt D Hypertensive crises: emergencies and urgencies: clev clinic
med. 2003.