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Giardase: aspectos gerais

Giardiasis: general aspects

Diana Toledo-Monteverde
Glaciele Moraes-Martins
Cibele Alvarenga Andrade
Luiz Eduardo de Oliveira Viana
Renata Cristina Teixeira Pinto
Diplomandos em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).

Ana Karla Arajo Cavalcanti de Albuquerque


Fernando Lopes Siqueira Pontes
Diplomandos em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).

Andreia Patrcia Gomes


Professora titular das Disciplinas de Clnica Mdica e Doenas Infecciosas e Parasitrias do Curso de Graduao em
Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos. Coordenadora do Ncleo de Estudos em Tuberculose (NET) UNIFESO. Mdica Infectologista do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), Secretaria de Estado de Sade - RJ.
Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina
Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).

Vanderson Esperidio Antonio


Professor adjunto da Disciplina de Anatomia Humana do Curso de Graduao em Medicina e do Curso de Graduao
em Odontologia - UNIFESO. Professor adjunto da Disciplina de Fisiologia Mdica do Curso de Graduao em Medicina UNIFESO. Professor adjunto da Disciplina de Neuroanatomia do Curso de Graduao em Fisioterapia - UNIFESO.
Professor assistente da Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Medicina de Petrpolis. Membro da Sociedade Brasileira
de Anatomia (SBA). Especialista em Cirurgia Geral, Residncia Mdica no Hospital Central da Polcia Militar do Estado
do Rio de Janeiro (HCPM) e membro associado do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC). Mestre em Cincias
Morfolgicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Svio Silva Santos


Professor titular da Disciplina de Clnica Mdica, Curso de Graduao em Medicina, Centro Universitrio Serra dos
rgos (UNIFESO). Tutor do Internato de Clnica Mdica, Curso de Graduao em Medicina - UNIFESO. Especialista
em Clnica Mdica, Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Mestre em Educao, Universidade Catlica de Petrpolis.
Endereos para correspondncia: Prof. Andreia Patrcia Gomes - Centro Universitrio Serra dos rgos - UNIFESO Avenida Alberto Torres, 111 - Alto - CEP 25964-000 - Terespolis - RJ.
Recebido para publicao em 12/2006. Aceito em 08/2007.
Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0031-39202009002200009

Unite rm os: Giardia inte stinalis, giardase , parasitose , protozoose .


Unte rm s: Giardia inte stinalis, giardiasis, parasitosis, protozoosis.

Sumrio
A parasitose por Giardia intestinalis de distribuio mundial. Sua prevalncia no Brasil
alta em algumas regies, principalmente naquelas onde o saneamento bsico e as medidas
higinicas so precrios. Acomete com mais frequncia crianas de zero a seis anos.
Geralmente uma parasitose sem intercorrncias graves, mas cabe maior ateno quando
acomete pessoas com desnutrio, fibrose cstica ou algumas imunodeficincias. O
diagnstico clnico impreciso, sendo, ento, necessrios os mtodos laboratoriais. O
tratamento simples e eficaz. Embora a Giardia intestinalis seja extremamente infecciosa, a
doena pode ser prevenida. O objetivo deste artigo discorrer sobre os principais aspectos
da giardase.

Sumary
The parasitosis caused by Giardia intestinalis is prevalent worldwide. Its prevalence in Brazil
is high in certain regions, mainly those with precarious basic sanitation and poor
prophylactic measures. Children zero to six y.o. are the most affected. It generally occurs
without severe intercurrences, but more attention is demanded when it attacks people with
malnutrition, cystic fibrosis or immunodeficiencies.
The clinical diagnosis is inaccurate, therefore, laboratory methods are necessary.
Treatment is simple and effective. Though G. intestinalis is extremely infectious, the
disease can be prevented. This article aims at updating the main aspects of giardiasis.
Numerao de pginas na revista impressa: 12 15
Resumo
A parasitose por Giardia intestinalis de distribuio mundial. Sua prevalncia no Brasil
alta em algumas regies, principalmente naquelas onde o saneamento bsico e as medidas
higinicas so precrios. Acomete com mais frequncia crianas de zero a seis anos.
Geralmente uma parasitose sem intercorrncias graves, mas cabe maior ateno quando
acomete pessoas com desnutrio, fibrose cstica ou algumas imunodeficincias. O
diagnstico clnico impreciso, sendo, ento, necessrios os mtodos laboratoriais. O
tratamento simples e eficaz. Embora a Giardia intestinalis seja extremamente infecciosa, a
doena pode ser prevenida. O objetivo deste artigo discorrer sobre os principais aspectos
da giardase.
Introduo
A giardase, tambm denominada lamblase, a infeco do aparelho digestivo pelo
protozorio flagelado Giardia intestinalis (Giardia lamblia), que habita o intestino de seres
humanos e de outros mamferos. Predomina mais em crianas do que em adultos e de
notvel importncia em pessoas com desnutrio, fibrose cstica e algumas
imunodeficincias(1). uma parasitose comum em vrias partes do mundo, sendo causa de
doena intestinal e diarreia endmica e epidmica(2).
O escopo do presente artigo discorrer sobre aspectos etiolgicos, epidemiolgicos,
clnicos, diagnsticos, teraputicos e profilticos da giardase.
Epidemiologia
A giardase uma parasitose com ampla distribuio mundial, tendo maior prevalncia em
locais de clima tropical e subtropical. No Brasil sua incidncia varia de 12,4% a 50%,
dependendo do estudo, da regio e faixa etria pesquisada, vindo a predominar nas
crianas entre zero e seis anos. Estudo feito em Botucatu/SP encontrou acometimento de
crianas em uma faixa etria predominante de 1 a 4 anos(3). A transmisso ocorre pelos
seguintes mecanismos:
1. Ingesto de cistos que contaminam a gua e alimentos
2. Transmisso interpessoal em creches e hospitais psiquitricos
3. Transmisso sexual (sexo anal/oral).
A formao de aglomerados sem saneamento bsico e preparo sanitrio, bem como o
convvio em creches, aumenta a disseminao desse enteropatgeno. Em muitas regies h
um pico sazonal simultneo estao do vero, relacionado ao maior uso de piscinas
comunitrias por crianas de pouca idade, eliminao prolongada de cistos e pela pouca
quantidade infectante(1).
As creches so locais em que comumente se encontram parasitoses intestinais. Trabalho
feito em Aracaju, SE, para avaliar se creches so ambientes protetores ou propiciadores de
infestao intestinal, em relao ao grupo-controle, verificou maior prevalncia de
parasitoses em criana de creches(4).
Foram tambm observados parasitos em fezes de ces, em estudo realizado em praas
pblicas, demonstrando o risco de contaminao humana, sobretudo de crianas que tm o
hbito de brincar no solo e distrbios de perverso do apetite, como a geofagia(5). Muitas
vezes esses ces esto assintomticos, mas a Giardia um parasita entrico comum em

ces e tambm em gatos com sintomas gastrointestinais como vmito e/ou diarreia(6). Um
estudo realizado na Indonsia revelou que as principais causas da continuidade da
transmisso das infeces parasitrias intestinais esto tambm relacionadas com os
hbitos, o estilo de vida e a defecao indiscriminada, como, por exemplo, nos jardins das
casas(7).
Neste mbito tambm importante a atuao de vetores mecnicos, j que o cisto
permanece vivel no meio ambiente por at 60 dias, sendo destrudo por temperaturas
superiores a 64C, porm sobrevivendo por at 24 horas no trato digestivo de moscas e por
vrios dias no de baratas.
Pacientes com imunodeficincias humorais como hipogamaglobulinemia comum varivel e
gamaglobulinemia ligada ao X so predispostos a infeco sintomtica crnica por G.
intestinalis disto se depreende a grande importncia da imunidade humoral na resposta
giardase(1). Notvel importncia tambm assumem pacientes com fibrose cstica, que
possuem elevada incidncia de giardase devido maior quantidade de muco no duodeno,
que protege o parasita contra eventuais defesas do hospedeiro(1). Os bebs alimentados
ao seio materno podem adquirir proteo atravs de gliconjugados e anticorpos IgA
secretria, fornecidos pelo leite materno(1).
Etiologia e ciclo evolutivo
Giardia intestinalis um protozorio flagelado, em forma de pera, medindo o trofozota 20
por 10 m existe, de cada lado, um disco em forma de ventosa, por meio do qual se fixa
superfcie das clulas da mucosa intestinal, sendo encontrado em toda a extenso do
duodeno nutrindo-se de substncias lquidas.
O seu ciclo biolgico monoxnico (apenas um hospedeiro definitivo). Os cistos, ao
chegarem ao duodeno, rompem-se, deixando livres os trofozotas que, por processo de
diviso binria, multiplicam-se intensamente, podendo tomar toda a extenso do duodeno e
o jejuno proximal. Ao moverem-se para o clon transformam-se nos cistos, que perpetuaro
o ciclo. Os cistos so eliminados pelas fezes em grande quantidade (300 milhes a 14
bilhes por dia), ocorrendo perodos de interrupo de sua eliminao por sete a dez dias.
Os trofozotas tambm podem estar presentes nas fezes, mas so os cistos os
responsveis pela transmisso. Os cistos resistem fora do hospedeiro, sobrevivendo em
gua doce e fria, tolerando, entretanto, o aquecimento, a desidratao e a exposio
prolongada s fezes(2,8).
A transmisso ocorre pela ingesta de cistos na gua ou em alimento contaminado. A
ingesto de cerca de 10 cistos suficiente para que ocorra uma infeco humana(2).
Patognese
A patogenia est ligada (1) ao nmero de parasitas que colonizam o intestino delgado, (2)
cepa do protozorio, (3) ao sinergismo entre bactrias e fungos, alm de (4) a fatores
inerentes ao hospedeiro, como hipocloridria e deficincia de IgA e IgE na mucosa digestiva.
Os parasitos, quando presentes em grande nmero, possuem ao irritativa sobre a mucosa
intestinal, levando produo excessiva de muco, alteraes na produo de enzimas
digestivas (principalmente dissacaridases, ocasionando intolerncia ao leite e derivados),
alm de formar barreira mecnica todos dificultam a absoro (vitaminas lipossolveis,
cidos graxos, vitamina B12, cido flico e ferro). Ocorrem tambm leses produzidas pelos
trofozotas, fortemente aderidos ao epitlio intestinal em nvel das microvilosidades
intestinais e at invaso da lmina prpria(9).
Normalmente a morfologia do intestino permanece sem alteraes, mas em alguns casos
crnicos podem-se evidenciar achados histopatolgicos, com achatamento das
microvilosidades(2).
Aspectos clnicos
A maioria dos pacientes assintomtica ou oligossintomtica, sobretudo os adultos.
Contudo, em crianas ou adultos jovens a parasitose pode apresentar amplo espectro
clnico as crianas pequenas podem, em raros casos, evoluir com hemorragia retal e
fenmenos alrgicos.

As manifestaes podem surgir de forma sbita ou gradual. Na giardase aguda os sintomas


surgem aps um perodo de incubao de, geralmente, uma a trs semanas(2). Na giardase
crnica os sintomas podem ser contnuos ou episdicos, persistindo por anos e no
necessariamente o paciente desenvolve um episdio sintomtico agudo prvio(2). Pode
ocorrer, menos frequentemente, a disseminao extraintestinal, na qual os trofozotas
migram para os ductos biliares e pancreticos(1).
A sndrome diarreica a manifestao clnica mais frequente, representada pela diarreia de
evoluo crnica, contnua ou com surtos de durao varivel, acompanhada por clicas
abdominais, com alternncia de exoneraes normais e constipao intestinal. O nmero de
evacuaes , em geral, de duas a quatro ao dia, com fezes pastosas, abundantes, ftidas
e com predomnio de muco.
Outras apresentaes clnicas menos comuns so a sndrome de m absoro, que leva a
emagrecimento, anorexia, distenso abdominal, flatulncia, desnutrio, raquitismo,
esteatorreia, alm de anemia sndrome dispptica com sensao de desconforto
epigstrico, plenitude gstrica ps-prandial, digesto difcil, eructaes, pirose, nuseas
alm de vmitos sndrome pseudoulcerosa. constituda por dor epigstrica ou pirose, que
melhora com a ingesto de alimentos e retorna com o jejum.
Diagnstico
de difcil estabelecimento em bases clnicas(10). O diagnstico definitivo realizado pelo
encontro dos trofozotas, cistos ou antgenos de G. intestinalis em qualquer poro de
fezes ou fluido duodenal(1). No entanto deve-se ficar atento, pois o diagnstico da
giardase atravs da pesquisa de trofozotos ou cistos apresenta elevada percentagem de
resultados falso-negativos(11). Em relao ao laboratrio, importante ressaltar:
Pesquisa de cistos (em fezes formadas), exame direto (a fresco) ou corado pelo lugol
podem tambm ser utilizados os mtodos de Faust e cols. (mtodo de escolha) ou Hoffman,
Pons e Janer
Pesquisa de trofozotas (em fezes lquidas), exame direto a fresco ou corado pelo lugol,
hematoxilina frrica ou MIF ( a rotina e de custo mais acessvel). Como os trofozotas so
destrudos no meio exterior em 15 minutos, conveniente conservar as fezes com o
conservante de Schaudin ou MIF.
Recomenda-se aspirao ou bipsia do duodeno e do jejuno em pacientes que apresentam
manifestaes clnicas e exames de fezes para G. intestinalis negativos, como tambm
amostra de fluido duodenal e se encaixam em um dos seguintes critrios: achados
radiolgicos (edema, segmentao do intestino delgado), resultado anormal no teste de
tolerncia lactose, nvel ausente de IgA secretria, hipogamaglobulinemia ou acloridria(1).
Para a realizao do procedimento utiliza-se uma amostra fresca, na qual os trofozotas
geralmente so visualizados por exame direto em lmina ou, ento, utiliza-se um mtodo
alternativo disponvel comercialmente, denominado Entero-Test(1).
Tem-se disponvel, tambm, a tcnica de imunosseparao magntica, acoplada
imunofluorescncia (IMS-IFA), para a deteco de cistos de Giardia lamblia em fezes
humanas. Acredita-se que o desempenho desta tcnica seja melhor, comparado com
aqueles das tcnicas parasitolgicas de Faust et al. e de Lutz. Alm disso, esta
metodologia, como procedimento de rotina, proporciona o processamento de vrias
amostras simultaneamente, alm de aumentar a recuperao de cistos de G. lamblia e
reduzir o tempo de estocagem das amostras(12).
O teste de Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) tambm se mostrou til pela sua
alta sensibilidade, que varia de 85% a 100%. Alm disso, esse mtodo pode auxiliar no
diagnstico, eliminando os resultados falso-negativos que ocorrem nos exames
microscpicos(13,14).
Alguns medicamentos, como antimicrobianos, anticidos, antidiarreicos, enemas e
preparaes laxativas, podem alterar as caractersticas morfolgicas do micro-organismo,
resultando em um desaparecimento temporrio do protozorio nas amostras das
fezes(1,15).
Tratamento

Os frmacos disponveis para o tratamento da giardase esto listados, por ordem de


escolha, no Quadro 1.
Nos casos refratrios a mltiplos ciclos de tratamento pode-se utilizar a terapia prolongada
com metronidazol na dose de 750 mg, administrada trs vezes ao dia, durante 21 dias ou
associado quinacrina(2).
Preveno
As medidas mais importantes para a preveno da giardase so o acesso a adequadas
condies de saneamento, ingesto de gua tratada ou fervida, cuidados com a higiene
pessoal e adequada preparao e conservao dos alimentos. Alm dessas aes, so
importantes o controle de insetos e o adequado diagnstico e tratamento dos doentes, a
fim de interromper a cadeia de transmisso.

*Importante no serem ingeridas bebidas alcolicas nos quatro dias subsequentes ao uso
da medicao, decorrentes da possibilidade do efeito dissulfiram.

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