Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PADA NY.H DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITEPENI PURPURA (ITP)
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh:

KELOMPOK I
Rahmatia Nurlette
Bagus Indiyanto
Rizka Rahmaharyanti
Austinia Putri
Listia Puji Rahmania

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H DENGAN IDIOPATIK


TROMBOSITEPENI PURPURA (ITP) DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 07 Oktober 2014, pukul 12.30 wib.
Di Ruang Teratai RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. H

Umur

: 36 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Adisana 1/10 Kebasen

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP)

Nomor RM

: 554079

Masuk RS

: 03/10/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan masih terdapat memar merah keunguan diseluruh tubuh.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan ada benjolan di palatumnya dan membuatnya tidak nyaman,
pasien bingung memilih makanan yang baik buat penyakitnya.Pasien mengatakan
sirkulasi menstruasi juga terganggu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 10 hari ini sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengalami
perdarahan, BAB tampak warna kehitaman, terjadi perdarahan dirongga mulut di
gusi dan kelelahan. Pada tanggal 3 oktober jam 13.00 wib, pasien dibawa ke
RSUD Banyumas IGD dengan keluhan kelelahan dan perdarahan di gusi. Pada
tanggal 4 oktober 2014 pasien pindah ruangan Teratai dengan perdarahan ITP
melena .
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya sudah hampir 4 tahun, setiap kali
pasien pulang dari rumah sakit itu sering mengalami gangguan sirkulasi
menstruasi.
5. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes
mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
6. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD) sampai diambil
kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu Indiopatik
Trombositipeni Purpura (ITP).

C. Pengkajian Pola Fungsional


1. Pemeliharaan kesehatan
Bila sakit pasien datang ke RSUD Banyumas di poli penyakit dalam untuk
mengontrol penyakit yang dialami pasien.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: makan 3x sehari, habis 1 porsi, minum airnya sekitar 3-4


gelas setiap hari jenis makan nasi, sayur dan jenis air putih,
susu.

Selama sakit

: makannya teratur 3x sehari, jenis minumanny juz buah dan


air putih.

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit

: BAB 2x seminggu, warna hitam, konsistensi lembek


terdapat gangguan dalam BAB

Selama sakit

: BAB sudah tidak berwarna kehitaman, minumnya


sekitar 4-5 x sehari

b. Pola eliminasi urin


Sebelum sakit

BAK 5-7 kali dengan frekuensi sedang, warna dan bau


khas.

Selama sakit

BAK 4x/hari dengan frekuensi sedang, warna dan


bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Klien baik, dilakukan secara


mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian
dan mobilitas fisik.

Selama sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan


pada tabel
Kemampuan dlm perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik dan dapat membaca tulisan dengan jelas.
b. Pendengaran
Pasien hanya bisa mendengar dengan jelas tanpa melihat mimik wajah.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien masih mampu berbicara dengan baik. Pasien juga dapat membuat
keputusan harus menjaga nutrisinya untuk mempercepat kesembuhannya.

6. Pola istirahat-tidur

Pasien mengatakan sulit tidur selama di rumah sakit dan tidak dapat tidur nyenyak
jika sudah tertidur dan merasa pusing.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada
bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan dan pasien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari kedua
orang anaknya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa Pasien bisa sehat kembali dan harus tetap
bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara
mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakit.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit pasien ditunggu oleh oleh suaminya. Suaminya selalu
mendampingi dan merawat pasien selama pasien sakit di rumah maupun di rumah
sakit , dan suaminya selalu menjadi tempat pasien mengeluhkan sakitnya.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan berperan sebagai ibu dari kedua orang
anaknya. Pasien mengatakan setiap menstruasi terjadi 2 bulan.
10. Pola pertahanan diri/koping
Pasien mengatakan jka ada masalah dalam keluarga selalu dibicarakan dan pasien
terbuka dengan suaminya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien kebanyakan di tempat tidur, namun selalu berdoa.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 24 x/menit
b. Nadi

: 80 x/menit

c. Suhu : 37 0C
d. Tekanan darah: 110/80 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala

1) Rambut : Rambut kering, mudah putus


2) Mata

: conjungtiva anemis

3) Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat sekret


4) Mulut

: bibir sianosis, gusi berdarah terus-menerus

5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen


b. Thorax : Simetris, terdapat banyak memar kebiruan di daerah dada
1) Paru-paru : vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
2) Jantung

: reguler

c. Abdomen : Cembung, supel, tidak terdapat nyeri tekan


Bising usus : 7x/menit
d. Genitalia : Perempuan, serviks dan dinding vagina pucat.
e. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : pucat, terpasang infus Tutofusin pada tangan kiri,
pergerakan terbatas, capillary refill : 3 detik
2) Ekstremitas bawah : Pucat pada telapak kaki

3) Reflek dan kekuatan motorik :


Tangan kanan
(5)

Tangan kiri
(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

f. Kulit : Pucat, bnyak bintik-bintik merah yang tersebar di sekujur tubuh, akral
dingin

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Px.

Nilai Normal

Hasil

Inter-

(04 Okt14) prestasi

Hasil

Inter-

(1 Okt14)

prestasi

Parameters :
- WBC

3,70-10,1 103/uL 9,75 103/uL Normal

- NEU

1,63-6,96 %

7,53 %

Tinggi

- LYM

1,09-2,99 %

1,86 %

Normal

- MONO

0,24-0,79 %

0,330 %

Tinggi

- EOS

0,03-0,44 %

0,00 %

Normal

- BASO

0,00-0,08 %

0,028 %

Normal

- RBC

4,06-5,58 106/uL 4,43 106/uL Normal

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

11,3 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

37,0 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

83,5 fL

Normal

- MCH

27,0-31,2 pg

25,4 pg

Normal

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL 30,4 gr/dL

Rendah

- RDW

11,5-14,5 %

Tinggi

- PLT

155-355 103/uL 50,7 103/uL Rendah

- MPV

6,90-10,6 fL

16,6 %

9,97 fL

Normal

07-10-2014
Dosis
20 tpm
2x1
2x1
2x1cc

08-10-2014
Dosis
20 tpm
2x1
2x1
2x1cc

09-10-2014
Dosis
20 tpm
2x1
2x1
2x1cc

3x1 sdt

3x1 sdt

3x1 sdt

F. Program Terapi
Dosis tiap
ampul/vial
Terapi
IVFD Tutofusin 500ml
Inj Kalnex
10ml
Inj Omeprazole 40mg/2ml
Inj Methyl100mg/2ml
prednisolone
Sucralfat sirup 100ml

II. ANALISA DATA


Data
DS:
1. Kelambatan penyembuhan

Etiologi
Defisiensi
pengetahuan tentang

Masalah
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

luka seperti pada gusi yang


berdarah terus-menerus
DO:
1. Terlihat banyak memar di
ekstermitas dan dada.
2. Terlihat banyak bintikbintik merah pada seluruh
tubuh
3. Terlihat pucat dan sianosis
pada bibir
Hb : 37,0 %
Hct : 37,0 %
MCHC : 30,4 gr/dL
RDW : 16,6 %
PLT : 50,7 103/uL
DS:
pasien mengeluh lemah dan
mudah lelah
DO:
PLT: 50,7 103/uL
DS:
1. Pasien mengatakan gusinya
berdarah dan perdarahan
sulit berhenti
2. Pasien mengeluh tidak
nyaman pada mulutnya
karena terdapat benjolan di
palatum.
DO:
1. Mukosa pasien terlihat
pucat
DS:
1. Kulit pasien terlihat memar
2. Kulit pasien terlihat bintikbintik merah
3. Pasien terlihat pucat

trombositopenia
idiopatik purpura

Jumlah trombosit
menurun

Risiko cedera

Penurunan trombosit

Kerusakan membran
mukosa oral

Penurunan sirkulasi

Kerusakan integritas kulit

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi pengetahuan
tentang idiopatik trombositopenia purpura
2. Kerusakan membran mukosa oralb.d penurunan trombosit
3. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan trombosit

IV. RENCANA KEPERAWATAN


No
1.

Dx. Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan defisiensi
pengetahuan tentang
idiopatik
trombositopenia
purpura

Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam perfusi jaringan perifer
pasien efektif dengan kriteria hasil :
No

Indikator

1. Membran mukosa
berwarna merah
muda
2. Capillary refill
3. Lesi, Kemerahan
pada kulit
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2.

Kerusakan membran
mukosa oral b.d
penurunan trombosit

Intervensi
Manajemen sensasi perifer
1. Awasi tanda vital, kaji
warna kulit, suhu dan
kelembaban, apakah
seluruh tubuh atau
Awal Tujuan
terlokalisir
2.
Catat keluhan rasa dingin,
3
5
pertahankan suhu
lingkungan dan tubuh
sesuai indikasi
3
5
3
5

Rasional

1. Memberikan informasi tentang


derajat/keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu
menentukan kebutuhan
intervensi.
2. Vasokonstriksi (ke organ vital)
menurunkan sirkulasi perifer.
Kenyamanan pasien/
kebutuhan rasa hangat harus
seimbang dengan kebutuhan
untuk menghindari panas
berlebihan pencetus
vasodilatasi (penurunan perfusi
organ)
3. Ukur capillary refill
3. Mengindikasikan kecepatan
perfusi ke jaringan perifer
4. Palpasi nadi perifer
4. Mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan pengobatan/
respon terhadap terapi
5. Awasi
pemeriksaan 5. Meningkatkan jumlah sel
laboratorium, mis., Hb/Ht
pembawa oksigen :
dan jumlah SDM, GDA
memperbaiki defisiensi untuk
menurunkan resiko perdarahan

Setelah
dilakukan
tindakan Oral health maintenence
sikat
gigi 1. Mengurangi perdarahan pada
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Gunakan
berbulu
halus
untuk
gusi dan membran mukosa
diharapkan membran mukosa oral
menghilangkan
debris

membaik dengan kriteria hasil:


Kesehatan mulut
Indikator
Awal
1. Integritas mukosa 3
mulut membaik
2. Integritas gusi
2
membaik
3. Gusi bersih
2
4. Kondisi lidah
3
bersih
5. Kondisi mulut
3
tidak sianosis
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3.

Risiko cedera
berhubungan dengan
penurunan trombosit

Tujuan
4
4
4
5
5

pada gigi
2. Pembersihan mulut secara 2. Menjaga mulut tetap bersih.
rutin
3. Mencegah perdarahan lebih
3. Indentifikasi
adanya
hebat
stomatitis
Oral health reistoration
1. Monitor
bibir,
lidah,
membran mukosa, gusi
dari
warna,
tekstur,
adanya debris dan infeksi
2. Instruksikan pasien untuk
melaporkan tanda-tanda
infeksi
3. Monitor tanda dan gejala
stomatitis

Setelah
dilakukan
tindakan Manajemen Lingkungan
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Sediakan lingkungan yang
diharapkan
tidak terjadi cedera
aman untuk pasien
dengan kriteria hasil:
2. Batasi pengunjung
Indikator
Awal
1. Pengetahuan
3
tentang resiko
2. Monitor faktor
4

Tujuan
5
5

3. Berikan penerangan yang


cukup

1. Melihat adanya sianosis,


stomatitis, dan perdarahan lain.
2. Mencegah perluasan infeksi
3. Mencegah perdarahan

1. Mengurangi risiko cedera


2. Istirahat dapat mempercepat
proses pemulihan
3. Memberikan lingkungan yang
aman serta tidak mengganggu
saat tindakan yang diberikan
ke pasien

resiko
dari
lingkungan
3. Klien terbebas
dari cidera
4. Memodifikasi
gaya
hidup
untuk mencegah
cidera
5. Mengenali
perubahan stats
kesehatan
6. Memonitor
perubahan status
kesehatan

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

4. Kontrol lingkungan dari


kebisingan
5. Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
6. Anjurkankeluarga untuk
menemani pasien

4. Mengganggu istirahat pasien


5. Meningkatkan kualitas
istirahat pasien
6. Mengurangi risiko cedera

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl./Jam
07/10/2014
07.30 WIB

No. DP
1.

Implementasi
Menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit atau lesi jika ada laserasi
S:O:Pasien tampak beresiko mengalami perdarahan jika terdapat luka
Memonitor tanda adanya tromboplebitis
S:O: Pasien tampak mengalami adanya tromboplebitis
Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
S: pasien mengatakan belum ada perubahan dari memar yang dialaminya
O: pasien tampak mengalami bercak-bercak keunguan diseluruh tubuh
Menggunakan sikat gigi berbulu halus untuk menghilangkan pada debris
S:O:Pasien mengalami perdarahan di rongga mulut
Membersihkan mulut secara rutin
S:O: pada rongga mulut tampak tidak bersih
Mengidentifikasi adanya stomatitis
S:
O:
Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi
Menginstruksikan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi
Memonitor tanda dan gejala stomatitis
Menyediakan lingkunganyang aman untuk pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Paraf
Rahmatia

08/10/2014

1
2

1
09/10/2014
2

Sediakan tempat tidur yang nyaman, dan bersih


Menganjurkan keluargauntuk menemani
Memonitor tanda adanya tromboplebitis
Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
Mengidentifikasi adanya stomatitis
Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi
Memonitor tanda dan gejala stomatitis
Memberikan penerangan yang cukup
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Memonitor tanda adanya tromboplebitis
Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
Mengidentifikasi adanya stomatitis
Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi
Memonitor tanda dan gejala stomatitis
Memberikan penerangan yang cukup

Listia

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Selasa/
07-10-14

Jam
14.00

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan defisiensi
pengetahuan tentang
idiopatik
trombositopenia
purpura

EVALUASI (SOAP)
S:
Pasien mengatakan belum ada perubahan dari memar yang dialaminya
Membran mukosa pucat
O:
- Masih terlihat memar dan bintik-bintik merah seluruh tubuh
- KU sedang
- Pergelangan kedua kaki sakit
- Capillary refill : 3 detik
A : Masalah teratasi sebagian
Saat
No
Indikator
Awal Tujuan
ini
1. Membran mukosa
3
3
5
berwarna merah
muda
2. Capillary refill
4
4
5
3. Lesi, Kemerahan
3
3
5
pada kulit
P:
Lanjutkan intervensi :
- Berikan injeksi Omeprazole, Kalnex, Methylprednisolone (diturunkan menjadi
2x1cc), sucralfat syrup sesuai dengan intruksi dokter

Kerusakan membran
mukosa oral b.d
penurunan trombosit

S:
Pasien mengatakan masih mengalami perdarahan di rongga mulut
O:
- Rongga mulut tampak tidak
- Terdapat perdarahan pada gusi bersih

A : Masalah teratasi sebagian


Indikator

1.
2.
3.
4.
5.

Saat
ini
Integritas mukosa 3
mulut membaik
Integritas gusi
2
membaik
Gusi bersih
4
Kondisi lidah
bersih
Kondisi mulut
4
tidak sianosis

Awal

Tujuan

2
3

4
5

P : Lanjutkan intervensi

Risiko cedera
berhubungan dengan

S:
Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya dan berusaha mencegah
cedera

penurunan trombosit
O:

Pasien beraktivitas di tempat tidur


Pasien menghindari aktivitas berlebihan

A : Masalah teratasi sebagian


Indikator
Saat Awal
ini
1.Pengetahuan
4
3
tentang resiko
2. Monitor faktor
5
4
resiko
dari
lingkungan
3. Klien terbebas
3
3
dari cidera
4. Memodifikasi
4
3
gaya
hidup
untuk mencegah
cidera
5. Mengenali
4
3
perubahan status
kesehatan
6. Memonitor
4
3
perubahan status
kesehatan

Tujuan
5
5

5
5

P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Rabu/
24-09-14
14.00

Kamis/
25-09-14