Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. AA DENGAN BRONKITIS


DI RUANG KANTHIL RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN ANAK

Oleh:
KELOMPOK 2
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep

G4D014001

Bagus Indiyanto Prasetyo, S.Kep

G4D014007

Austinia Putri, S.Kep

G4D014014

Sabar Ria Lestari, S.Kep

G4D014029

Aldi Maswihardo, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. AA DENGAN


BRONKITIS DI RUANG KANTHIL RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Senin, tanggal 24 November 2014, pukul 12.30 WIB.

I. IDENTITAS
Nama

: An. AA

TTL

: 19 Juli 2014

Usia

: 4 Bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

:-

Alamat

: Kaliori Rt. 04 Rw. 04, Kalibagor, Banyumas

Agama

: Islam

Nama ayah/ibu

: Dartono

Pekerjaan ayah/ibu

: Swasta

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Bronkitis dan Diare Cair Akut

Nomor RM

: 722621

Masuk RS

: 23/11/2014

Berat Badan

: 7 Kg

II. KELUHAN UTAMA


1. Alasan masuk :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke rumah sakit karena terlihat
kesulitan bernafas, tidak mengeluarkan suara saat menangis, sudah 2 hari demam
tinggi disertai batuk berdahak dan BAB cair 2x.
2. Keluhan Utama
Pasien sesak nafas dan tidak mengeluarkan suara saat menangis.
3. Keluhan Tambahan
Demam hari ke-2, batuk berdahak dan BAB cair 5x.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Ibu pasien mengatakan pasien mulai demam pada hari jumat malam tanggal 21
November 2014. Demam mendadak tinggi, pasien mulai batuk.

Sabtu pagi tanggal 22 November 2014, pasien diperiksakan ke dokter umum dan
diresepkan obat batuk (baby cough) dan Amoxilin.
Sabtu sore, pasien masih demam tinggi, batuk berdahak disertai sesak napas,
muntah jika batuk, namun masih mau menetek.
Minggu siang, tanggal 23 November 2014, pasien diperiksakan ke bidan (masih
keluarga pasien), obat batuk dihentikan. Muncul keluhan BAB cair 2x. Pukul 14.00
Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas, dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil
bahwa pasien masih demam, sesak napas, bunyi napas ngorok, auskultasi mengi, pilek,
muntah jika batuk, BAB cair 3x, berlendir, tidak mau menetek dan BAK terakhir 2 jam
sebelum masuk rumah sakit (12.00).
Pasien dimasukkan ke ruang rawat inap anak (ruang kanthil) pada Senin pagi
tanggal 24 November 2014. Pada saat dikaji pukul 12.30, ibu pasien masih
mengeluhkan pasien masih demam (suhu : 40,3oC), batuk dengan bunyi nafas ngorok,
auskultasi : wheezing dan ronkhi, BAB cair (dengan sedikit ampas) 5x sedikit-sedikit,
sudah dilakukan nebulizer pada pukul 08.00 dengan ventolin 2,5 mg.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU


1. Prenatal
Ibu pasien mengatakan tidak terdapat kelainan atau penyakit selama hamil, berat
badan bertambah 10 kg selama hamil, mendapat suntikan imunisasi TT. Makan
teratur dan banyak, ngidam makanan sehat (bukan yang aneh-aneh) dan minum
susu ibu hamil. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat selama hamil. Selma hamil ibu
pasien rutin memeriksakan diri ke bidan, 2 kali pada trimester pertama, 1 kali pada
trimester kedua dan 3x pada trimester ketiga.
2. Natal
Ibu pasien mengatakan melahirkan pasien di bidan, tidak terdapat penyulit saat
melahirkan. Pasien lahir langsung menangis lahir bersamaan dengan ketuban pecah,
normal (lewat jalan lahir tanpa prosedur tambahan/vakum).
3. Postnatal
Pasien lahir dengan berat badan lahir 3200 gram. Pasien minum ASI sampai hingga
sekarang, PASI dan bubur susu mulai diberikan saat anak memasuki usia 4 bulan.
Susu yang diberikan adalah Lactogen, dan PASI berupa cerelac. Ibu pasien

mengatakan pasien baru pertama kali sakit, akibat tertular keluarga (sepupu pasien
yang tinggal serumah) yang juga sedang batuk pilek.
4. Penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali sakit, saat berumur 4 bulan
5. Pernah dirawat di RS
Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
6. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah diberikan obat sebelum sakit seperti
sekarang. Obat yang digunakan sebelum masuk RS : Baby cough dan amoxilin.
7. Alergi
Ibu pasien mengatakan hingga saat ini pasien belum pernah mengalami alergi, baik
terhadap makanan (cerelac, ASI, susu formula) maupun benda tertentu.
8. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan tidak pasien tidakpernah mengalami kecelakaan atau jatuh.
9. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan, pasien sudah mendapatkan imunisasi hepatitis, polio (1),
BCG dan DPT (1).

V. RIWAYAT KELUARGA
Pada anggota keluarga tidak ada yang memiliki asma, namun ayah pasien memiliki
riwayat TB paru degan efusi pleura 3 tahun yang lalu dan telah menyelesaikan
pengobatan OAT selama 6 bulan setelah didiagnosa TB (2,5 tahun yang lalau). Paman
dan kakek pasienyang tinggal serumah mempunyai kebiasaan merokok.

Genogram:

Keterangan:

--------- :

: perempuan

: klien

: laki-laki

: garisperkawinan

: serumah

: garisketurunan

: meninggal

VI.RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, lebih banyak dengan ibu dan neneknya. Ibu
pasien mengatakan tinggal bersama dengan nenek pasien dan keluarga adiknya
dalam satu rumah.
2. Pembawaan secara umum
Pasien terlihat rewel, sering menangis hingga susah tidur, namun masih bisa diajak
bercanda.
3. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan tinggal di lingkungan rumah yang tidak padat dan bersih,
tempat pembuangan (sampah) dan wc ada di belakang rumah. Rumah berlantai
semen, ventilasi baik, namun tidak terdapat jendela di kamar pasien.
VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
Bronkitis dan DCA (Diare cair akut)
2. Obat-obatan
a. Injeksi Ampicillin 175 mg (IV), 2x1 (06.00 , 24.00)
(Antibiotik, indikasi : Infeksi yang disebabkan oleh bakteri Gram-positif
dan/atau Gram-negatif yang peka terhadap ampisilin :
-

Infeksi saluran nafas, bronkopneumonia, otitis media.

Infeksi saluran kemih seperti pielonefritis akut dan kronik, sistitis.

Gonore yang tidak berkomplikasi.

Infeksi alat kelamin wanita, pelvis kecil seperti : aborsi septis, adneksitis,
endometritis, parametritis, pelviperitonitis, demam puerperal.

b.

Infeksi saluran pencernaan seperti shigellosis dan salmonelosis.

Ampisilin injeksi untuk meningitis)


Ventolin 2,5 mg (Inhalasi/Nebulizer), 2x1 (tiap 12 jam, 08.00 , 20.00)

Bronkodilator, indikasi : asma, bronkitis kronik dan emfisema, gangguan


pernapasan dimana bronkospasme dan sekresi mukus kental yang berlebihan
merupakan faktor komplikasi.
c. Paracetamol Sirup 70 mg (3ml) tiap kali pemberian (oral), jika panas (suhu >
37,5oC), tiap 4 jam jika panas terus-menerus
Antipiretik, indikasi : Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala, sakit
gigi dan menurunkan demam. Selain sebagai antipiretik juga bekerja sebagai
analgesik, bekerja dengan meningkatkan ambang rangsang rasa sakit dan
bekerja langsung pada pusat pengatur panas di hipotalamus.
d. Zinc Sirup 10 mg (2,5 ml) (oral), 1x1 (06.00)
e. Lacto-B (oral), 2x1 (06.00 , 18.00)
f. Infus KA-EN 3B 5 tpm
3. Tindakan keperawatan
a. Fever treatment (memonitor vital sign, menganjurkan penggunaan pakaian
tipis, melakukan dan mengajarkan keluarga pasien untuk kompres hangat
(fontanela dan aksila) tiap 1 jam setelah pemberian parasetamol, kompres
hangat dan tepid sponge bath, mendorong peningkatan intake cairan,
mengkolaborasi pemberian antipiretik/parasetamol sirup)
b. Airway management (memposisikan pasien miring/semi fowler, melakukan dan
mengajarkan keluarga pasien untuk fisioterapi dada dan batuk efektif,
mengauskultasi suara nafas, memonitor pernapasan dan status oksigen, batuk,
retraksi dinding dada dan cuping hidung, mengkolaborasikan pemberian terapi
nebulizer dengan bronkodilator)
c. Fluid management (monitor status hidrasi, terapi parenteral KA EN 3B 5 tpm,
mendorong pemberian ASI hingga normal 8-10x/hari dan peningkatan intake
cairan secara oral, memonitor balance cairan, memonitor hasil lab dan vital
sign)
4. Hasil laboratorium
Pemeriksaan tanggal 23 November 2014
Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Interpretasi

Darah Lengkap :
- WBC

3,70-10,1 103/uL

9,36 103/uL

Normal

- NEU

39,3-73,7 %

47,9 %

Normal

- LYM

18,0-48,3 %

39,3 %

Normal

- MONO

4,40-12,7 %

11,4 %

Normal

- EOS

0,600-7,30 %

0,037 %

Rendah

- BASO

0,00-1,70 %

1,33 %

Normal

- RBC

4,06-4,69 106/uL

4,19 106/uL

Normal

- HGB

12,9-14,2 gr/dl

10,5 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

32,3 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

77,0 fL

Rendah

- MCH

27,0-31,2 pg

25,0 pg

Rendah

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL

32,4 gr/dL

Normal

- RDW

11,5-14,5 %

12,0 %

Normal

- PLT

155-366 103/uL

215 103/uL

Normal

- MPV

6,90-10,6 fL

6,24 fL

Rendah

- Natrium

135-155 mmol/l

140 mmol/l

Normal

- Kalium

3,5-5,5 mmol/l

5,0 mmol/l

Normal

- Clorida

94-111 mmol/l

105 mmol/l

Normal

Kimia Darah

VIII. Pengkajian Pola Fungsional


1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Ibu Pasien mengatakan mengetahui penyakit pasien. Ibu dan bapak pasien, sehat
ialah ketika tidak ada keluhan dan tanda sakit atau bayi tenang (tidak panas, tidak
rewel). Keluarga pasien (ibu dan bapak) cepat tanggap dalam melihat gejala sakit
pasien karena segera memeriksakan pasien ke fasilitas kesehatan (dokter, bidan dan
rumah sakit). Pasien tidak pernah diberikan obat, selain atas resep dokter untuk
penyakit saat ini.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Menetek ASI sering (8-10x/hari), minum air putih 80ml/hari,


makanan tambahan : cerelac 5 sendok tiap kali makan, 3x/hari

Selama sakit

: Menetek ASI jarang (2-3x/hari), minum air putih 20ml/hari,

makanan tambahan : cerelac 2 sendok tiap kali makan, 2x/hari


Di RS : Tambahan cairan parenteral KA EN 3B 5 tpm,
kekuatan menetek berkurang.
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit

BAB 2x/hari konsistensi cair dengan ampas, warna kuning


terang dan bau khas.

Selama sakit

BAB 5x/hari, konsistensi cair, sedikit-sedikit tiap kali


BAB, warna kuning terang dan bau khas.

b. Pola eliminasi urin


Sebelum sakit

BAK 4-6x/hari (Sekali BAK 60 ml, 240-360 ml/hari),


warna kuning jernih dan bau khas.

Selama sakit

BAK 3x/hari (Sekali BAK 60 ml, 180 ml/hari), warna


kuning jernih dan bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Pasien sudah bisa miring, namun belum bisa sampai


tengkurap. Pasien masih belum bisa menahan kepala untuk
tegak. Gerakan tangan dan kaki aktif, terutama saat diajak
bercanda, mudah tertawa, jarang rewel (menangis).

Selama sakit

: Gerakan tangan dan kaki aktif. Pasien lebih rewel dari


biasanya, sering menangis.

5. Pola istirahat Tidur


Sebelum sakit

: Ibu pasien mengatakan, pasien tidur di pagi dan siang hari


6 jam, dan tidur malam 8 jam

Selama sakit

: Ibu pasien mengatakan semalam pasien tidak tidur karena


menangis terus-menerus, baru bisa tidur tadi pagi selama 5
jam.

6. Pola kognitif - Sensori


Kognitif:
a. Penglihatan
Pasien bisa mengikuti cahaya pada penlight pemeriksa, pupil berdilatasi saa
disinari cahaya, pasien juga bisa fokus menatap pemeriksa yang mengajak
bercanda.

b. Pendengaran
Pasien menoleh ke arah pemeriksa saat diajak bermain dan dipanggil namanya.
c. Pengecap
Pasien tidak memiliki masalah dengan menetek, lidah bersih.
d. Sensasi
Pasien menangis jika ada yang tidak nyaman dirasakan (pada saat injeksi : nyeri)
Sensori:
Pasien merespon pemeriksa dengan melihat dan menggerakkan tangan dan kaki
bahkan menangis.
7. Pola konsep diri
8. Pola peran-Hubungan
Kasih sayang (attachment) pasien dan orang tua baik, pasien sangat dekat dengan
ibunya dan terlihat tenang berada di dekat ibunya. Interaksi paling banyak dengan
ibu, namun ayahnya selalu mendampingi, menenangkan saat pasien rewel.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Koping Pola toleransi stres
11. Nilai - Pola keyakinan
-

IX. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum

: CM, sedang dengan GCS = E4V5M6

2. Tanda vital
a. Pernafasan

: 32 x/menit

b. Nadi

: 120 x/menit

c. Suhu

: 40,3 0 C

3. Antropometri
a. PB

: 68 cm

b. LD

: 44 cm ; LP : 43,5 cm

c. LILA : 14 cm
d. BB

: 7 Kg

e. Status gizi : BB/PB = -1 (BB dan status gizi normal)


4. Lingkar Kepala
LK

: 42 cm, bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat caput succedaneum,

sutura pada fontanela belum tertutup.


5. Mata
Mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, lensa jernih, tidak terdapat
secret, tidak terdapat mata cekung, produksi air mata sedikit (saat menangis)
6. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat sekret. Terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
tampak kemerahan.
7. Mulut
Membran mukosa lembab, bibir berwarna merah muda, tidak terdapat stomatitis,
belum tumbuh gigi, gusi berwarna merah, lidah bersih.
8. Telinga
Telinga simetris, ujung atas telinga sejajar dengan gasis mata, terdapat kotoran
sedikit.
9. Tengkuk
Tengung masih lemas, saat pasien diangkat, kepala pasien ke bawah (jatuh), saat di
tengkurapkan pasien bisa mengangkat kepalanya (tidak terdapat kaku kuduk).
10. Dada
Terdapat retraksi dinding dada di sub sternal namun tidak terlalu dalam.
11. Jantung
Auskultasi bunyi jantung regular
12. Paru-paru
Bunyi nafas ngorok, auskultasi whezing dan ronkhi, terutama pada supra sternal
13. Perut
Cembung, hati dan limpa tidak teraba, turgor kulit baik (elastis), perkusi timpani,
hati teraba 2cm, terletak dibawah arcus costa, bising usus : 20x/menit
14. Punggung
Bersih, tidak terdapat kelainan pada tulang punggung (prina brifida). Tes reflek :
pasien menoleh ke arah kanan saat dilakukan rangsangan pada punggung bagian
kanan dan menoleh ke kiri saat dilakukan rangsangan pada punggung bagian kiri.
15. Genitalia

Genitalia pasien laki-laki, bersih, testis turun, letak lubang kencing di ujung kepala
penis, tidak terdapat pembesaran penis abnormal.
16. Ekstremitas
Tangan dan kaki pasien dapat bergerak bebas, terdapat insersi vena pada tangan
kanan (pergerakan terbatas), akral teraba panas dan Capilarry refill 2 detik.
17. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat, bersih, turgor kulit baik (elastis), lembab,
tidak terdapat ruam.

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Usia kronologis pasien : 4 bulan 8 hari, interpretasi hasil pemeriksaan
perkembangan anak dengan denver II sebagai berikut :
1. Personal sosial
Hasil

: Pasien berhasil (passed) pada poin menatap muka, membalas senyum


pemeriksa, tersenyum spontan dan mengamati tangan (memandang
tangan pemeriksa selama 3 detik) => P

Interpretasi : Perkembangan personal sosial pasien normal


2. Bahasa
Hasil

: Pasien berhasil (passed) pada poin menoleh ke bunyi-bunyian yang


dibuat pemeriksa (didekatkan ke telinga pasien), berteriak, tertawa,
mengeluarkan suara ooomah.

Interpretasi : Perkembangan bahasa pasien normal


3. Motorik halus
Hasil

: - Pasien berhasil (passed) pada poin mengamati pulpen warna warni


yang digerak-gerakkan

pemeriksa

di

depan

pasien,

tangan

bersentuhan, memegang gantungan kunci dengan bel yang diberikan


pemeriksa, mata pasien mengkuti gerakan pen ligh pemeriksa yang
lewat garis tengah (diantara kedua mata pasien dalam jarak 10 cm
dari atas ke bawah) dan mengikuti ke garis tengah (pen ligh
digerakkan dari ujung mata pasien ke bagian tengah) => P
- Pasien gagal mengikuti gerakan 100 (75%) yang dibuat pemeriksa
=> C

Interpretasi : Perkembangan motorik halus pasien normal.


4. Motorik kasar
Hasil

: - Pasien berhasil (passed) pada poin mengangkat kepala (100%) (pada


saat ditengkurapkan)=> P
- Pasien berhasil (passed) pada poin gerakan seimbang (100%) => P
- Pasien gagal (masih belum bisa) mengangkat kepala (45o-90o)
(100%) apabila diangkat untuk digendong (kepala masih lemas ke
belakang) => 2 D
- Pasien gagal (masih belum bisa) duduk dengan kepala tegak (100%)
=> D
- Pasien gagal (masih belum bisa) menumpu beban pada kaki (>75%)
=> C
- Pasien gagal (masih belum bisa) dada terangkat menumpu 1 lengan
(75%) => C
- Pasien gagal (masih belum bisa) membalik (60%) => OK
- Pasien gagal (masih belum bisa) bangkit kepala tegak (40%) => OK

Interpretasi : Perkembangan motorik kasar pasien Suspect


Interpretasi secara keseluruhan perkembangan anak : Meragukan, karena terdapat satu
sektor, yakni motorik kasar yang mengalami lebih dari 2 keterlambatan.

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN


Ibu pasien membawa pasien ke rumah sakit karena terlihat kesulitan bernafas, tidak
mengeluarkan suara saat menangis, sudah 2 hari demam tinggi disertai batuk berdahak
dan BAB cair 2x. Pada saat dilakukan pengkajian, pasien masih terlihat sesak
(RR:32x/menit), suara nafas seperti ngorok, auskultasi terdapat suara wheezing dan
ronkhi pada supra sternal, terlihat retraksi dinding dada pada sub sternal dan cuping
hidung, lemas, demam (suhu 40,3oC ), rewel, kurang mau menetek dan BAB cair 5x
(hingga pukul 12.30). Terdapat keluarga pasien (kakek dan paman) yang tinggal
serumah, memiliki kebiasaan merokok, tidak terdapat jendela di kamar pasien (hanya
ventilasi), terdapat anggota keluarga (sepupu yang tinggal serumah) yang menderita
batuk pilek, ayah pasien memiliki riwayat TB paru dengan efusi pleura 3 tahun yang
lalu dan sudah menyelesaikan pengobatan dengan OAT selama 6 bulan (2,5 tahun
ynag lalu).

XII. ANALISA DATA


Data Fokus
Etiologi
DS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien Proses penyakit
demam
(bronkitis)
DO :
Suhu : 40,3 oC
Akral teraba panas
DS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien Akumulasi sekret
kesulitan benapas

Masalah
Hipertermi

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

DO:
- Terdapat cuping hidung, retraksi dinding
dada pada sub sternal
- Auskultasi paru : Whezing dan ronkhi pada
supra sternal
- RR : 32x/menit
- Pasien terlihat sulit bernapas, terdapat bunyi
ngorok
(penumpukan
sekret)
yang
terdengar walaupun tidak dilakukan
auskultasi.
DS:
Kehilangan cairan
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah BAB aktif (diare)
5x hari ini, knsistensi cair, warna kuning
dan sedikit-sedikit.
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
enggan menetek dan minum sedikit

Resiko
ketidakseimbang
an volume cairan
: kurang dari
kebutuhan tubuh

DO :
- Bising usus : 20x/menit
- Feses pasien terlihat cair dan berwarna
kuning
- Pasien terlihat enggan menetek
- Suhu badan pasien tinggi (hiertermi) 40,3oC

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hipertermi b.d proses penyakit (bronkitis)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret berlebih
3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kehilangan cairan aktif (diare)

XIV. RENCANA KEPERAWATAN


No

Tgl.

24
Nov
14

Diagnosa
Keperawata
n
Hipertermia
b.d proses
penyakit

Perencanaan
Tujuan

Rencana Tindakan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan klien dapat
mencapai suhu tubuh yang
terkontrol, dengan kriteria
hasil:
Thermoregulation

Fever Treatment
1. Monitor tanda-tanda
vital
2. Monitor warna kulit
3. Monitor intake dan
output
4. Tutupi pasien dengan
selimut dan anjurkan
memakai pakaian tipis
5. Ajarkan orang tua
untuk kompres hangat
6. Anjurkan
kepada
orang
tua
untuk
meningkatkan intake
cairan
7. Ajarkan pada orang tua
tepid sponge bath
8. Berikan
antipiretik
(paracetamol sirup) 70
mg

Indikator

A T

Hipertemia
Denyut nadi
sesuai yang
diharapkan
Berkeringat saat
panas
Perubahan warna
kulit
Pernapasan sesuai
yang diharapkan
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan

Rasional

Implementasi

Respon

12.30
- Mengukur suhu dan - S: 40,3oC
nadi pasien
N: 120x/menit
- Mengobservasi
- Warna kulit pasien
warna kulit pasien
kuning langsat, tidak
tampak kemerahan, dan
tidak terdapat ruam
- Memonitor
dan - Pasien menetek 3x/hari,
menanyakan pada minum air putih 20
ibu pasien tentang ml/hari; BAK 3x/hari
intake dan output (Sekali BAK 60 ml,
(minum
pasien, 180 ml/hari), warna
terapi
paren-teral, kuning jernih dan bau
IWL, BAK)
khas
- Menyelimuti pasien - Ibu pasien mengganti
dengan selimut tipis selimut pasien dengan
dan menganjurkan kain yang lebih tipis
pemakaian pakaian dan mengambil kaintipis
kain
yang
tadinya
berada di sekitar pasien.
13.00
- Menganjurkan orang - Ibu pasien mengerti dan
tua
untuk mencoba menetekkan
meningkatkan intake pasien dan meminumcairan (ASI, air kan air putih sedikitputih secara oral) sedikit, namun sering.
pasien
Respon pasien : masih
enggan untuk menetek
dan minum air putih
sedikit (1 sdm)
- Memberikan
- Pasien
terakhir
parasetamol sirup 70 mengkonsumsi
mg (3ml)
parasetaml syrup pukul
09.00. Pasien minum
dengan tenang dan
reflek menelan baik.
Pasien tidak muntah.
- Menginformasikan
- Ibu pasien mengerti dn
dan mendemonstra- mencoba memprakteksikan
kompres kan sendiri dengan me-

Evaluasi (SOAP)

hangat kepada orang


tua pasien

ngompres hangat pasien


pada bagian fontanela,
aksila dan lipatan paha
setiap 1 jam setelah
pemberian parasetamol

20.00
- Mengukur suhu dan - S: 39oC
nadi pasien
N: 150x/menit
20.30
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 16..00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
21.30
- Menganjurkan
ibu - Ibu pasien mengompres
pasien untuk mela- hangat pasien pada
kukan
kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,8oC
pemberian
parasetamol
25
Nov
14

00.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,9oC
nadi pasien
N: 130x/menit
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 20.30.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
01.00
- Menganjurkan ibu - Ibu pasien mengompres
pasien
untuk hangat pasien pada
melakukan kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,7oC
pemberian
parasetamol
05.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,8oC

26
Nov
14

nadi pasien
N: 150x/menit
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 00..00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah
06.00
- Mengajarkan
pada - Ibu pasien mengerti dan
orang tua tepid mencoba memprakteksponge bath
kan seka dan kompres
hangat
mulai
dari
kepala hingga kaku
pasien
dengan
air
hangat, handuk kecil
dan
besar
serta
thermometer. Suhu :
38,2oC.
20.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,9oC
nadi pasien
N: 120x/menit
21.00
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 17.00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
22.00
- Menganjurkan
ibu - Ibu pasien mengompres
pasien untuk mela- hangat pasien pada
kukan
kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,8oC
pemberian
parasetamol
00.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,6oC
nadi pasien
N: 110x/menit
02.00
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 22.00.

Pasien minum dengan


tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
05.00
- Mengukur suhu dan - S: 38oC
nadi pasien
N: 110x/menit
- Pasien terakhir meng06.00
- Memberikan
konsumsi parasetamol
parasetamol sirup 70 sirup pukul 02.00.
mg (3ml)
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah
06.00
- Mengajarkan
pada - Ibu pasien mengerti dan
orang tua tepid mencoba memprakteksponge bath
kan seka dan kompres
hangat
mulai
dari
kepala hingga kaku
pasien
dengan
air
hangat, handuk kecil
dan
besar
serta
thermometer. Suhu :
38,2oC.

24
Nov
14

Ketidakefekt
ifan bersihan
jalan nafas
b.d
penumpukan
sekret

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24
jam diharapkan bersihan
jalan nafas efektif, dengan
kriteria hasil:
Airway status:airway
patency
Indikator
Kedalaman
inspirasi
Pernapasan sesuai
dengan yang
diharapkan

A T

Airway Management
1. Posisikan
pasien
miring kanan atau kiri
untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Identifikasi masukan
oksigen ke jalan nafas
3. Hilangkan
sekret
dengan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas
5. Kolaborasi
penggunaan
bronkodilator (ventolin
2,5 mg)
6. Berikan
terapi
nebulizer
7. Anjurkan pada orang

tua
untuk
meningkatkan cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
8. Monitor
pernapasan
dan status oksigen
9. Monitor batuk, retraksi
dinding dada, dan
cuping hidung

Akumulasi
sputum
Batuk
Kemampuan
mengeluarkan
sekret
Suara nafas
tambahan
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan
3

24
Nov
14

Resiko
ketidakseim
bangan
volume
cairan :
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
kehilangan
cairan aktif
(diare)

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24
jam diharapkan
kekurangan volume cairan
tidak terjadi, dengan
kriteria hasil:
Hydration
Indikator

A T

Diare
Hipertermi
Nadi cepat
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan

Fluid Management
1. Monitor status hidrasi
(membrane mukosa,
turgor kulit)
2. Berkan terapi
parenteral
3. Anjurkan untuk
meningkatkan
intensitas pemberian
ASI
4. Monitor balance cairan
5. Kaji vital sign
6. Motivasi orang tua
untuk meningkatkan
intake cairan secara
oral

XV. CATATAN PERKEMBANGAN


No

Tgl

Diagnosa
Keperawatan

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

1
2.

3.

XVI.