Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Taruna Ujung 018/03/39, Kemayoran, Jakarta Pusat
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Purn. TNI AL
Agama
: Islam
Suku
: Betawi

II.

ANAMNESIS
Dilakukan auto-anamnesis dan allo-anamnesis kepada isteri pasien pada
hari Kamis, 26 Juni 2014 pukul 14.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha kiri.
Hipotesis
: Hernia inguinalis sinistra, hernia skrotalis, limfadenitis
inguinalis sinistra, limfadenopati ingunalis sinistra,
lipoma, trauma.
b. Keluhan Tambahan
Nyeri pada benjolan sejak 3 minggu yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poli bedah RSAL MINTOHARDJO dengan keluhan
adanya benjolan berdiameter 10cm di lipat paha kiri pasien. Tidak ada
riwayat trauma pada pasien. Keluhan pada pasien tidak disertai
demam. Benjolan ini ada sejak tahun 1990 (24 tahun yang lalu) dan
pada waktu itu benjolan hanya sebesar bola pingpong. Benjolan ini
hilang saat pasien tidur, dan dapat muncul kembali setelah pasien
beraktifitas. Tidak ada riwayat mengangkat barang berat dan batuk
lama pada pasien. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri oleh pasien,
namun sudah 3 minggu ini pasien merasakan nyeri yang hilang timbul
pada saat benjolan muncul. Pasien juga mengalami kesulitan buang air
besar dan buang air kecil. Pasien menyangkal adanya mual muntah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pada tahun 2007, pasien menderita otitis eksterna pada telinga kanan,
katarak imatur pada mata kanan, glaukoma, dan stroke non-hemoragik.
1

Tahun 2013 pasien menjalani operasi katarak mata kanannya. Pada


tahun 2011 pasien menderita batu buli dan benign prostate
hypertrophy (BPH), kemudian menjalani operasi litotripsi pada tahun
2011 dan TURP (transactional urethra resection prostate) pada tahun
2013.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Keluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan asma.
f. Riwayat Medikasi
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi keluhan
nyeri yang dialaminya tersebut. Pasien hanya mengkonsumsi obat
hipertensi yang didapatnya dari dokter di poli jantung RSAL
MINTOHARDJO.
g. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan.
h. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi buah dan sayur, jarang minum
air mineral serta jarang berolahraga.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Pernapasan : 20 x/menit
c. Status Generalis
Kepala
Normocephali,
Distribusi rambut tidak merata, tidak mudah dicabut, rambut
berwarna hitam dan terdapat uban.
Mata
Bentuk dan kedudukan bola mata simetris,
2

Palpebra normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,


perdarahan,
Gerakan bola mata normal tidak terdapat hambatan ke segala
arah,
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Pupil bulat dan isokor dengan refleks cahaya langsung dan
tidak langsung positif pada kedua mata.
Telinga
Normotia,
Liang telinga lapang pada aurikula sinistra, sedangkan pada
aurikula dextra terdapat serumen kering dan basah berwarna
kuning,
Tidak ada nyeri tekan tragus dan nyeri tarik auricular dextra
maupun sinistra.
Hidung
Tidak terdapat deformitas, tidak ada sekret, tidak ada deviasi
septum.
Mulut
Bibir tidak pucat dan tidak sianosis,
Gigi geligi sudah digantikan dengan protesa,
Mukosa mulut tidak hiperemis, tidak halitosis,
Lidah normoglosia namun dijumpai adanya pembelokan lidah
kearah kanan,
Tonsil tenang, tidak hiperemis,
Faring tidak hiperemis, uvula ditengah, arkus faring simetris.
Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening,
Trakea di tengah.
Thorax
Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi bermakna.
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, tidak ada pergerakan dinding dada


yang tertinggal saat inspirasi, tipe pernapasan
abdomino- thorakal.
: tidak ada dinding dada yang tertinggal saat
bernapas spontan.
: sonor pada kedua hemithoraks.
: suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi
maupun wheezing pada kedua lapang paru.

Jantung
3

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Inspeksi
Palpasi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis.


: terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, 2cm
lateral dari linea midklavikularis sinistra.
: dalam batas normal
: bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar
gallop maupun murmur.
: datar.
: bising usus positif 3 x/menit.
: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak
terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas pada
titik mc burney.
: nyeri ketuk (-).
: tidak tampak deformitas.
: akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak
oedem, tidak terdapat atrofi.

d. Status Lokalis
Regio Inguinal Sinistra
Inspeksi
: tampak benjolan agak lonjong pada regio
inguinal sinistra, warna kulit benjolan sama
dengan kulit sekitar.
Palpasi
: teraba benjolan berdiameter 10cm, kenyal,
permukaan rata tidak berbenjol, berbatas tegas,
mobile terhadap dasar dan kulit, nyeri tekan
(-), suhu benjolan sama dengan sekitarnya,
benjolan dapat masuk kembali ke cavum
abdominalis, tidak berdenyut.
Auskultasi
: bising usus (+).
IV.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rectal Toucher
Transluminasi test

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen thorak AP tanggal 23 Juni 2014
pada pasien pre-operasi.

Jenis Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Masa Perdarahan (BT)
Masa Pembekuan (CT)

Hasil
7.400 /L
4,81 juta/L
13,2 g/dL
43 %
272.000 /L
2 menit
11 menit

Nilai Rujukan
5.000 10.000
4,6 6,2 juta
14 16
42 48
150.000 450.000
13
5 15
4

Glukosa Darah Sewaktu


111 mg/dL
Ureum
35 mg/dL
Kreatinin
1,3 mg/dL
Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

< 110
17 43
0,9 1,3

Hasil rontgen thorax,


1. Jantung CTR < 50%, membesar ke kiri.
2. Corakan bronkovaskuler normal.
3. Tidak tampak adanya bercak-bercak kesuraman.
4. Sinus costofrenikus dan diafragma baik.
5. Kostae dan tulang-tulang baik.
Kesan jantung LVH (left ventricle hypertrofi), paru-paru normal.
VI.
RESUME
Laki-laki, 78 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kirinya
sejak 24 tahun yang lalu. Awalnya benjolan hanya sebesar bola pingpong,
kemudian benjolan membesar hingga sebesar sekarang ini. Benjolan dapat
keluar masuk sendiri, hilang saat tidur, muncul kembali setelah beraktifitas.
Regio Inguinal Sinistra
Inspeksi
: tampak benjolan agak lonjong pada regio inguinal sinistra,
warna kulit benjolan sama dengan kulit sekitar.
Palpasi
: teraba benjolan berdiameter 10cm, kenyal, permukaan rata
tidak berbenjol, berbatas tegas, mobile terhadap dasar dan
kulit, nyeri tekan (-), suhu benjolan sama dengan sekitarnya,
benjolan dapat masuk kembali ke cavum abdominalis, tidak
berdenyut.
Auskultasi
: bising usus (+).
VII.

DIAGNOSIS KERJA
5

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible


VIII. PENATALAKSANAAN
Pada pasien direncanakan operasi (herniotomi) pada tanggal 27 Juni 2014.
LAPORAN OPERASI
Ahli Bedah
: dr. Deddy Sp.B
Ahli Anastesi
: dr. Taufiq Sp.An
Cara pembiusan : Spinal
Instrumentator
: Br. Budi
Asisten
: co-ass bedah
Diagnosis pra bedah
: Hernia Inguinalis Lateralis Kiri
Diagnosis pasca bedah : Hernia Inguinalis Lateralis Kiri
Macam operasi : Herniotomi + Mesh

Laporan operasi :
1. OS dilakukan spinal anastesi
2. Desinfeksi lapangan operasi
3. Insisi kiri bawah
4. Herniotomi
5. Pasang mesh
6. Tutup luka operasi
7. Operasi selesai
Tindakan post-operasi
1. Bed rest
2. Infus D5% : RL 3:1
3. Ceftriaxone
4. Asam Mefenamat
5. Neurobion 5000
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

2x1 IV
3x1 Oral
1x1 Infus

: Bonam
: Bonam
: dubia ad Bonam

FOLLOW UP POST-OP Hari I (28 Juni 2014)


Subjektif
: Pasien mengeluhkan masih nyeri pada luka operasi, sudah dapat
buang angin, dan pasien merasa mual.
Objektif
: Keadaan umum pasien baik, composmentis,
Tekanan Darah 130/90, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,8 C,
RR 20 x/menit,
Bising usus (+),
Status Lokalis Regio Inguinal Sinistra = terdapat luka bekas operasi
pada regio abdomen bawah kiri yang tertutup perban, tidak ada
rembesan darah pada perban.
Assesment
: Hernia inguinalis lateralis sinistra post herniotomi H+1.
Planning
: Bed rest, Infus D5% : RL 3:1, Ceftriaxone 2x1 IV, Asam Mefenamat
6

3x1 Oral, Neurobion 5000 1x1 Infus.


FOLLOW UP POST-OP Hari II (29 Juni 2014)
Subjektif
: Pasien mengeluhkan masih dirasakan nyeri pada luka operasi, sudah
dapat buang air besar, dan pasien tidak lagi merasa mual.
Objektif
: Keadaan umum pasien baik, composmentis,
Tekanan Darah 130/80, Nadi 75 x/menit, Suhu 36,5 C,
RR 20 x/menit,
Bising usus (+),
Status Lokalis Regio Inguinal Sinistra = terdapat luka bekas operasi
pada regio abdomen bawah kiri yang tertutup perban, tidak ada
rembesan darah pada perban.
Assesment
: Hernia inguinalis lateralis sinistra post herniotomi H+2.
Planning
: Bed rest, Infus D5% : RL 3:1, Ceftriaxone 2x1 IV, Asam Mefenamat
3x1 Oral, Neurobion 5000 1x1 Infus.
FOLLOW UP POST-OP Hari III (30 Juni 2014)
Subjektif
: Tidak ada keluhan pada daerah operasi, namun pasien mengeluhkan
bengkak pada tangan kirinya.
Objektif
: Keadaan umum pasien baik, composmentis,
Tekanan Darah 120/80 Nadi 75 x/menit, Suhu 36,7 C,
RR 16 x/menit,
Bising usus (+),
Status Lokalis Regio Inguinal Sinistra = terdapat luka bekas operasi
pada regio abdomen bawah kiri yang tertutup perban, tidak ada
rembesan darah pada perban.
Assesment
: Hernia inguinalis lateralis sinistra post herniotomi H+3.
Planning
: Aff infus,
Asam Mefenamat 3x1 Oral,
Kontrol kembali 1 minggu kemudian.

Anda mungkin juga menyukai