Anda di halaman 1dari 11

REFERAT

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

Disusun oleh :
Edwin Nirwana
1015147

Pembimbing :
dr. Liem Fenny, Sp.KK

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN


RUMAH SAKIT IMMANUEL
FK UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
2014

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK ( N.E.T )

A. DEFINISI
Nekrolisis epidermal toksik atau Lyell's syndrome adalah kelainan kulit
yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obatobatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan
vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini.
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) merupakan reaksi mukokutaneous
khas onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah
dimulainya pengobatan baru.
Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari
penyakit bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Semua
kelainan tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan
terutama pada badan dan wajah yang melibatkan satu atau lebih membran
mukosa.
Pada Stevens-Johnson Syndrome (SJS) epidermal detachment meliputi
kurang dari 10% luas permukaan kulit tubuh ; transitional SJS-TEN ditentukan
dengan epidermal detachment antara 10 sampai 30% ; dan TEN detachment lebih
dari 30%.

B. EPIDEMOLOGI
Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk
per tahun.Berdasarkan jenis kelamin didapatkan frekuensi yang sama pada pria
dan wanita.NET dapat mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada
orang tua, kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh
orang tua.

C. ETIOLOGI
Etiologi NET sama dengan Syndrome Steven Johnson. NET juga dapat
terjadi akibatreaksi graft versus host, infeksi (virus,jamur,bakteri,parasit), dan
sepertiga kasus nekrolisis epidermal toksika disebabkan oleh suatu reaksi terhadap

suatu obat.Hubungan antara intake obat dan onset penyakit ini merupakan faktor
yang sangat penting. SJS dan TEN umumnya dimulai kurang dari 8 minggu tapi
lebih dari 4 hari sejak intake obat pertama kali. Obat yang paling sering
menyebabkan penyakit ini adalah:

Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.

D.PATOFISIOLOGI
Patogenesisnya belum jelas. Ada yang menganggap bahwa N.E.T.
merupakan bentuk berat Sindrome Stevens-Johnson karena pada sebagian para
penderita SJS penyakitnya berkembang menjadi NET. Keduanya dapat
disebabkan oleh alergi obat dengan spectrum yang hampir sama. Anggapan lain
N.E.T. berbeda dengan SJS karena pada N.E.T tidak didapati kompleks imun
yang beredar seperti pada Sindrome Stevens-Johnson dan eritema multiformis.
Gambaran histologiknya juga berlainan.
NET dipercaya merupakan immune-related cytotoxic reactionyang
menghancurkan keratinosit yang mengekspresikan sebagai antigen asing. TEN
menyerupai reaksi hipersensitivitas dengan karakteristik reaksi lambat pada
pajanan pertama dan reaksinya meningkat cepat pada pajanan ulang.

Adanya bukti yang mendukung beberapa jalur immunopatologik yang mengacu


pada apoptosis keratinosit, sebagai berikut :

Aktivasi Fas-ligand pada membran keratinosit death receptormediated


apoptosis

Pelepasan protein dekstruktif (perforin and granzyme B) dari sitotoksik T


limfosit akibat interaksi dengan sel yang mengekspresikan major
histocompatability complex (MHC) class I.

Produksi berlebih dari T cell dan/atau macrophage-derived cytokines


(interferon-, tumor necrosis factor- [TNF-], and various interleukins).

Drug-induced secretion of granulysin dari CTLs, natural killer cells, dan


natural killer T cells.

E. MANIFESTASI KLINIS
N.E.T. umumnya terdapat pada orang dewasa. Pada umumnya N.E.T.
merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena
gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip
Sindrome Steven Johnson.
Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak
sakit berat dengan demam tinggi, mialgia, cephalgia, dan kesadaran menurun.
Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian banyak timbul vesikel
dan bula, dapat pula disertai purpura. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan
pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan
sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam. Kelainan semacam itu dapat
pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata
seperti pada syndrome Steven Johnson.
Pada N.E.T. yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu
epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya
menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolski
positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit
akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena
tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya penderita berbaring.

Pada sebagian para penderita kelaina kulit hanya berupa epidermolisis dan
purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis).
Pada organ tubuh dapat terjadi perdarahan traktus gastrointestinal,
trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit, syok hemodinamik & kegagalan ginjal.

Pada penyakit ini terlihat adanya trias kelainan berupa :


1. Kelainan kulitKelainan kulit terdiri atas eritema, papul, vesikel, dan bula.
Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Dapat juga
disertai purpura.
2. Kelainan selaput lendir di orifisium
Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian
genital, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan.Kelainan berupa
vesikal dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta
krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pescudo membran. Di bibir yang sering
tampak adalah krusta berwarna hitam yang tebal.Kelainan di mukosa dapat juga
terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan esophagus. Stomatitis ini
dapat

menyeababkan

penderita

sukar/tidak

dapat

menelan.

Adanya

pseudomembran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas.


3. Kelainan mata Kelainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan,
simblefarop, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Lebih dari 80% pasien
memperlihatkan adanya kelainan yang melibatkan konjungtiva, ulserasi kornea,
uveitis anterior dan synechiae.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan
fisik.Hal yang terpenting yaitu adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. Semua kasus yang dicurigai NET harus dilakukan biopsi kulit dan
hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika diduga pemphigus /
pemphigoid. Laboratorium didapatkan adanya leukositosis, peningkatan enzim
transaminase serum, albuminuria, gangguan fungsi ginjal, dan ketidakseimbangan
elektrolit.Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
infeksi TBC dan bronkopneumonia.Pemeriksaan histopatologi, lesi awal
menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal dan pada lesi lanjut
didapatkan adanya nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali stratum
korneum, dan terpisahnya lapisan epidermis dan dermis.

Sumber :Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.

G. DIAGNOSIS BANDING

Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.

Sumber : Hongkong medical diary, 2008.

H. PENATALAKSANAAN

Hanya pasien dengan keterlibatan kulit yang terbatas dan SCORTEN 0-1
yang tidak perlu penanganan spesial. Sedangkan yang lain harus ditanganin di unit
intensive atau burn centers. Supportive cares terdiri dari : mempertahankan
kestabilan hemodinamik dan mencegah komplikasi yang mengancam nyawa.

Sumber : Hongkong medical diary, 2008.

Pengobatan Simptomatik :
-

Fluid replacement secepatnya :Tujuan Mengatur+mempertahankan


keseimbangan cairan & elektrolit.

Suhu ruangan dipertahankan 28 30 oC cegah hipotermi.

Early nutritional support pasang nasogastric tube (NGT), diet tinggi


protein& rendah garam

Debridement ekstensif dan agresif tidak dianjurkan.

Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, penyakit dlm, gigi dan mulut,
dll. Mata diperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears,
tetes mata antibiotik, dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut
dan cegah synechiae. Mulut berkumur dengan larutan antiseptik atau
antifungal beberapa kali sehari.

Pengobatan Spesifik :
-

Kortikosteroid masih kontroversial, beberapa penelitian menyatakan


penggunaan pada fase akut dapat mencegah perluasan penyakit, dan
penelitian lain menyatakan steroid tidak menghentikan progresivitas
penyakit dan bahkan berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan efek
samping, terutama sepsis.

Intravenous Immunoglobulin gunakan high-dose dikarenakan adanya


fas-mediated cells death.

Cyclosporin A agent immunosupresif kuat; mekanismenya dengan


mengaktivasi Th2 sitokine, inhibisi CD8+ sitotoksik, dan anti-apoptosis
dengan inhibisi Fas-L, nuclear factor dan TNF-.

Plasmapheresis/Hemodialysis tujuannya untuk mengeluarkan medikasi


penyebab, metabolitnya, atau mediator inflamasi (sitokin), tapi tidak
direkomendasikan karena kurangnya bukti dan risiko yang berhubungan
dengan kateter intravaskular.

Anti-TNF agents anti-TNF monoclonal antibodi telah berhasil dipakai


untuk mengobati beberapa pasien, tapi pada penggunaan thalidomide
dihentikan karena dilaporkan banyaknya kematian.

I. KOMPLIKASI

Infeksi sistemik dan septisemia

Syok dan gagal multi-organ (MODs)

Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya


ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerolunefritis.

Pengelupasan membran mukus dalam mulut, tenggorokan, dan saluran


pencernaan; ini menimbulkan kesulitan dalam makan dan minum sehingga
mengarah pada dehidrasi dan kekurangan gizi.

Pengelupasan konjungtiva dan gangguan-gangguan mata lainnya bisa


menyebabkan kebutaan.

Infeksi kulit oleh bakteri, scars and nail dystrophy, hiperpigmentasi atau
hipopigmentasi

Adhesi genital dyspareunia, nyeridan perdarahan

Pneumonia atau respiratory failure

J. PROGNOSIS
Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika
disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70%
permukaan kulit, prognosisnya buruk. Luas kulit yang terkena mempengaruhi
prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. Angka
kematian NET 30-35%, jadi lebih tinggi daripada Sindrome Steven Johnson yang
hanya 5 % atau 10-15% pada bentuk transisional, karena N.E.T. lebih berat.
SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan untuk
menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih.

Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Valeyrie and Roujeau, 2008. Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson


Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine, USA : 7th edition, chapter 39, page 349-355.
2. Sanchez and Raimer, 2001. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN).
Vademecum Dermatopathology. Georgetown, USA : page 68-69.

3. HHF Ho, 2008. Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome


and Toxic Epidermal Necrolysis. Hongkong Medical Diary : volume13,
number

10.

Diunduh

tanggal6

maret

2012.

http://www.fmshk.org/database/articles/03mb3_4.pdf.

4. Ghislain and Roujeau, 2002. Treatment of severe drug reactions: StevensJohnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity
syndrome. Dermatology Online Journal : volume 8, number 1. Diunduh
tanggal

maret

2012.

http://dermatology-s10.cdlib.org

/DOJvol8num1/reviews/drugrxn/ghislain.html.
5. Cohen, 2011. Toxic Epidermal Necrolysis. Medscape reference :
america.

Diunduh

tanggal

maret

2012.

http://emedicine.medscape.com/article/229698-overview#showall.

11