RUPTURA PREMATURA DE MEMNRANAS - RPM

DEFINICION: La ruptura prematura de membranas (RPM), es la solucin de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo
de parto, al menos una hora antes, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. PERIODO DE
LATENCIA, es el intervalo que transcurre entre la RPM y el inicio del trabajo de parto. Cuando el periodo de latencia es superior a 24
horas se considera una RPM prolongada.
Hay que tener en cuenta las complicaciones que pueden presentarse. En embarazos a trmino son: infeccin y Corioamnionitis. En
gestaciones pretermino, adems de las anteriores, puede presentarse, prematurez, sndrome de dificulta respiratoria del RN, hipoplasia
pulmonar y deformidades esquelticas.
CORIOAMNIONITIS: STREPTOCOCO DEL GRUPO B (causante principal de la Corioamnionitis)
CLINICA:

Fiebre > 38C (LA FIEBRE ES FETOPATICA)

2 o ms de los siguientes:
Taquicardia materna (>100lpm)
Taquicardia fetal (>160lpm)
Leucorrea mal oliente (purulenta)
2
Leucocitosis (>10.000mm )
Irritacin uterina (caracterizado por dolor a la palpacin y aumento de la mecnica uterina)
PCR >20mg/L (+)
CLASIFICACION DEL EMBARAZO SEGN LA EDAD DE GESTACION Y COMPLICACIONES
PARTO INMADURO (semana 23-27): Hipoplasia pulmonar
PARTO PREMATURO (semana 28-34): Sndrome de Potter
PARTO PRETERMINO (semana 35-37): SDR
PARTO A TERMINO (semana 38-41): NADA
PARTO POST-TERMINO (semana 42 o ms).
FRECUENCIA
10% como complicacin de todos los embarazos.
30-40% embarazos preterminos.

FACTORES DE RIESGO DE LA RPM

1.
2.
3.
4.

RAZA Y ESTADO SOCIOECONOMICO: hay un aumento en la raza negra.

CUADRO 2. GRMENES EN CULTIVOS
TABAQUISMO
CERVICALES
ACTIVIDAD SEXUAL

Estreptococos
NUTRICION: deficiencia de vitamina C (esencial para la sntesis de colgeno),

Staphylococcus aureus
Cobre (contribuye a la conservacin e integridad del colgeno y la elastina), Zinc

Klebsiella
y de nutricin general.
5. HEMORRAGIA GENITAL: especialmente en el segundo y tercer trimestre.

Proteus
6. CUELLO UTERINO: LONGITUD Y MADURACION: se han evaluado aspectos

Citrobacter
como, longitud (> cuello corto, nulparas), intervenciones quirrgicas previas y

Enterobacter
frecuencia de tactos.

Ureaplasma urealyticum (VB)

7. SOBREDISTENSION UTERINA.

Micoplasma hominis(VB)
8. RPM PREVIA

Chlamydia Trachomatis
9. PATOLOGIA MDICA PREEXISTENTE: se ha demostrado que la diabetes,

Neisseria Gonorrhoeae
Preclampsia eclampsia, anemia y enfermedades pulmonares presentan ms

Estreptococos del grupo B

probabilidad de RPM, en comparacin con gestantes sanas.

Peptococcus sp.
10. INFECCIONES
GENITALES:
Algunas
bacterias
pueden
producir

Peptostreptococcus sp.
COLAGENASAS que degradan directamente el colgeno y su matriz. Muchos de

Clostridium sp.
estos grmenes son capaces de producir enzimas y sustancias como:

Bacteroides sp.(VB)
colagenasas, fosfolipasas A2 y C, endotoxinas bacterianas e interleucinas 1-6-8 y

Fusobacterium sp.
1B, que inducen la produccin de prostaglandinas E2 y F2, a travs de la sntesis

Escherichia coli.
de cido araquidnico provenientes de los fosfolpidos de la membrana. Esto trae
como consecuencia el inicio de la actividad uterina y si las membranas estn previamente debilitadas por otros factores pueden
romperse espontneamente. En los sitios de infeccin hay glbulos blancos capaces de producir una Elastasa de granulocitos que
acta sobre el colgeno tipo III del amnios, debilitndolo. Tambin los macrfagos pueden producir perxido antimicrobiano capaz
de ocasionar hidrolisis de las protenas de las membranas. Esto traera como consecuencia una disminucin de la elasticidad de
las membranas, debilitndolas, favoreciendo as la RPM.
11. CONTENIDO DE COLAGENO DE LAS MEMNBRANAS: por deficiencia estructural de las mismas, por disminucin del colgeno
tipo III, que sirve como apoyo dentro de la matriz extracelular de las mismas, reduce sus propiedades de traccin. Tambin puede
haber disminucin del colgeno tipo IV que es el ms resistente a las colagenasas, lo que favorecera tambin la RPM.
12. METABOLISMO DEL COLAGENO: la colagenasa, es una enzima ltica, que se encuentra en altas concentraciones en la placenta
a trmino, acta de manera sinrgica con la tripsina, desorganizando la matriz colgena y ocasiona su ruptura. La tripsina, otra
enzima colagenolitica aumenta en actividad a medida que avanza la gestacin. En la RPM esta aumenta en el lquido amnitico y
disminuye la 1 antitripsina, su inhibidor natural, lo que condiciona su incremento, favoreciendo la RPM. Otras enzimas como la
ELASTASA DE NEUTROFILOS, la METALOPROTEASA, GELATINASA, PROTEOGLUCONASA y CISTEINOPROTEINASA, Son
capaces de desintegrar los componente de la matriz extracelular como colgeno, glucoprotenas y proteoglicanos. Tambin existen
enzimas bacterianas que poseen actividad colagenolitica y pueden tener relacin con la RPM.

SE HA INCREMENTADO TAMBIEN LA PRESENTACION VICIOSA COMO PODALICA, SITUACION

OBLICUA Y TRANSVERSA, TUMORES UTERINOS, COMO MIOMA Y PELVIS ESTRECHA COMO
CAUSANTES DE RPM.

DIAGNOSTICO
CLNICO
1. Perdida de lquido por genitales en ausencia de dolor
2. Secreciones vaginales sin sntomas genitales tipo prurito o mal olor, a menos que exista un proceso
infeccioso secundario.
3. Al examen con espculo, se puede observar abundante lquido en el fondo de saco vaginal y la salida
del mismo a travs del orificio cervical externo.
4. MANIOBRA DE TARNIER
5. El lquido es de aspecto claro y fluido, a diferencia de las secreciones por candidiasis que tienen el
aspecto de leche cortada o el de la tricomoniasis, que tiene un color gris verdoso con tendencia a
formar burbujas.
6. Al examen fsico se puede evidenciar la disminucin de la altura uterina, debido a la perdida de LA.
Pero hay un aumento de la circunferencia abdominal.
7. La palpacin de las partes fetales puede ser ms fcil.
MTODOS PARACLNICOS
DETERMINACION DEL PH O PRUEBA DE LA NITRAZINA: (papel tornasol).
CRISTALIZACIN: se toma una muestra del lquido del fondo de saco posterior con un hisopo, se hace
un frotis sobre una lmina portaobjetos y se deja secar al aire. El examen microscpico a pequeo
aumento, se observa que cristaliza en forma de hojas de helecho, debido a la interaccin entre las
protenas y las sales del LA (estriol), a diferencia de la orina que cristaliza en forma de estrella.
EXAMEN MICROSCOPICO: permite detectar la presencia de elementos de origen fetal como lanugo,
clulas epiteliales fetales, que son poligonales, anucleadas, con canales en el citoplasma y no se
colorean y presencia de grasa fetal las llamadas CELULAS NARANJAS en el lquido tomado de la
vagina. La tincin de la muestra se realiza con tcnica de Papanicolaou, sulfato de azul de Nilo o
naranja de acridina. Su sensibilidad esta en relacin directa con la edad gestacional.
ECOSONOGRAFA: Mediante esta tcnica, se puede observar una disminucin en el volumen del
lquido amnitico.
OTROS PROCEDIMIENTOS: En algunos casos, es necesario la inyeccin intraamniotica de
substancias como el ndigo de carmn o el azul de Evans y colocar un tapn de gasa en la vagina
para as verificar la salida de lquido amnitico teido por el colorante. Tambin se ha sealado que la
presencia de niveles elevados de glucosa, fructosa, prolactina y alfa-feto-protena en el lquido del fondo
de saco posterior o en el cuello uterino, son indicativos de RPM.
TEST DE LA CREATININA: se realiza especuloscopia, inyectar en el fondo de saco posterior 3CC de
solucin fisiolgica, aspirar y enviar a laboratorio. Si la creatinina es + estamos en presencia de una
RPM.
CONDUCTA
Antes de iniciar cualquier medida, se impone confirmar el diagnstico, EG y la existencia de infeccin clnica o subclnica y
tomar muestras para cultivo y antibiograma. Despus de esta valoracin se deben analizar los riesgos y beneficios del tto
expectante o activo.
Si se decide por tratamiento expectante, est indicada la hospitalizacin, en un centro con recursos para partos de
urgencia. Esto se debe realizar al confirmar el diagnstico y evitar el traslado de urgencia. La conducta depender de la
EG, madurez pulmonar y presencia o ausencia de la infeccin. Las medidas generales incluyen:
1. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo
2. Apsito estril en genitales
3. Evitar tactos vaginales
4. Control de signos vitales cada 6 horas
5. Formula y contaje cada 24 horas
6. Muestra vaginal para cultivo y antibiograma
7. Muestra vaginal para prueba de fosfatidilglicerol
8. Antibioticoterapia
9. Evaluacin ecogrfica de:
- EG
- Presentacin
- Volumen del LA
- Localizacin placentaria
- Descartar malformaciones fetales
- Perfil biofsico fetal diario.

TRATAMIENTO
Comprende 2 modalidades:
1. EXPECTANTE: ofrece escasa posibilidad de prolongar el embarazo ya que el 75% parirn en los 7 das
siguientes.
2. ACTIVO: se basa adems del reposo en el uso de antibiticos, tocolticos y corticosteroides. Depende en general
de la EG, madurez pulmonar fetal y ausencia de infeccin clnica o subclnica.
TOCOLITICO: est contraindicado en presencia de Corioamnionitis, hemorragia vaginal, hipertensin inducida por el
embarazo, RCIU y patologa medica que la contraindique. Se puede usar en forma profilctica, antes del inicio de las
contracciones o teraputica cuando ya estn presentes. El objetivo es lograr atrasar el parto. En los casos en los que es
necesario el traslado de la paciente o cuando se requiere de un tiempo de 48 horas para que puedan actuar los esteroides
e inducir la maduracin pulmonar fetal.
Los siguientes agentes tocolticos podrn utilizarse para inhibir la contraccin uterina:
ISOXSUPRINA (Duvadilan )
5 ampollas disueltas en 500mL de solucin glucosada al 5%, en goteo creciente, comenzando por 20 gotas
por minuto.
BROMHIDRATO DE FENOTEROL (Segamol )
2 ampollas diluidas en 500mL de solucin glucosada al 5%.
ORCIPRENALINA (ALUPENT )
5 ampollas disueltas en 500mL de solucin glucosada al 5%.
Se debe comenzar por VE, y una vez disminuidas o desaparecidas las contracciones, se pasa a la VO: Isoxsuprina,
20mg, cada 6 horas o Fenoterol, 5mg, cada 6-8horas. Su empleo no debe exceder las 48 horas.
TRATAMIENTO
CORTICOSTEROIDES: produce una reduccin estadsticamente significativa del sndrome de dificultad respiratoria
(SDR), hemorragia intraventricular neonatal, muerte neonatal y enterocolitis necrotizante. Se recomienda en embarazos de
24 a 34 semanas, en ausencia de infeccin materna. Los ms utilizados en nuestro medio son:
BETAMETASONA, 12mg IM/da, por dos das.
DEXAMETASONA, 6mg IM/ cada 12 horas por 2 das.
ANTIBIOTICOTERAPIA: los antibiticos de amplio espectro, aumentan la duracin de la latencia y disminuyen la
morbilidad perinatal por dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante y amnionitis. Debido a que el RN tiene mayor
riesgo de septicemia por Streptococos betahemoltico (GSBH) y especialmente en casos de RPM, se recomienda la
profilaxis con penicilina EV, intraparto si se sospecha la presencia de esa infeccin.
Con esta finalidad se administra penicilina cristalina 5.000.000 Uds iniciales seguidas de 2.500.000 Uds cada 4 horas.
Esquemas alternativos son:
Ampicilina, 1g IV cada 6 horas
Clindamicina, 900mg IV cada 8 horas
Eritromicina, 250mg IV cada 6 horas.
La profilaxis de GSBH con antibiticos de espectro reducido no debe confundirse con el tto preparto con antibiticos de
amplio espectro, para reducir la morbilidad neonatal, pralo cual se emplea antibioticoterapia de amplio espectro para
cubrir la flora Gram + y - , aerobios y anaerobios.
Los ms utilizados son uno de los siguientes esquemas:
1. Ampicilina, 1g IV cada 6 horas por 48 horas y luego Amoxicilina 500mg, VO cada 6 horas por 5 das, se puede
agregar un aminoglicosido.
2. Eritromicina, 250mg, IV cada 6 horas por 48 horas y luego 333mg, VO cada 6 horas por 5 das.
3. Cefalosporinas de primera a tercera generacin, 1g IV cada 6 horas por 48 horas y luego 500mg VO cada 6
horas por 5 das.
4. Ampicilina-Sulbactan, 3g IV cada 6 horas por 48 horas y luego 375mg VO cada 8 horas por 5 das.
5. Penicilina cristalina, 5millones IV cada 4 horas por 48 horas y un aminoglicosido, 80mg IV cada horas por 48
horas y luego penicilina procainica 800.000 Uds IM cada 12 horas ms un aminoglicosido 160mg IM/da, por 5
das.
6. Combinar ampicilina mas Eritromicina IV por 48 horas y luego amoxicilina 500mg, VO cada 6 horas y
Eritromicina VO 333mg cada 6 horas por 5 das.
7. Para cubrir anaerobios se puede aadir Clindamicina 900mg IV cada 8 horas o Metronidazol 1g IV cada 6 horas,
que luego se puede continuar VO, 600mg y 500mg cada 6 horas.
8. Clindamicina ms un aminoglicosido, IV por 48 horas y luego VO e IM, por 5 das.

La conducta descrita cambia en las siguientes situaciones:

EMBARAZO A TERMINO SIN INFECCION
Si el cuello uterino es favorable, se induce el trabajo de parto con OXITOCINA. Si se estima que la duracin de la RPM
supera 12 horas o hay riesgo de infeccin por Streptococos del grupo B, se administran antibiticos profilcticos intraparto.
Con cuello uterino desfavorable, se recomienda la administracin de PROSTAGLANDINAS como el MISOPROSTOL
(Cytotec ), 25mcg va vaginal cada 3-4 horas, para madurar el cuello uterino e inducir trabajo de parto. Una vez que
se inicia este, se cambia a oxitocina por su fcil dosificacin. Se restringe al mnimo el nmero de tactos y se administran
antibiticos profilcticos si hay riesgo de infeccin materna o neonatal por Streptococos del grupo B.
EMBARAZO PRETERMINO SIN INFECCION
En estos casos el riesgo principal es la prematuridad, por lo cual el objeto es prolongar el embarazo, se usan tocolticos e
inductores de la maduracin pulmonar.
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS
Se adopta una conducta expectante por un lapso de 6-8horas, para que se desencadene el trabajo de parto en forma
espontnea. Se pueden utilizar antibiticos profilcticos o inducirlo con oxitcicos y prostaglandinas (MISOPROSTOL),
segn las caractersticas del cuello uterino y limitar los tactos para disminuir el riesgo de Corioamnionitis y endometritis.
EMBARAZO ENTRE 32-34 SEMANAS
Pueden emplearse varias alternativas: induccin inmediata, o esperar cierto tiempo y luego inducir. Se practicara
induccin en caso de corroborar madurez pulmonar por amniocentesis. Si est ms cerca de las 34 semanas, hay menor
riesgo de infeccin materno fetal si se induce de inmediato. No se recomienda el uso de antibiticos, tocolticos y
corticosteroides. Se prefiere una conducta expectante hasta alcanzar un EG ms avanzada antes de inducir el parto.

EMBARAZOS ENTRE 24-32 SEMANAS

En este grupo el riesgo principal es la prematuridad. El tto profilctico con antibiticos de amplio espectro prolonga el
embarazo, reduce las complicaciones maternas y perinatales y aumenta el efecto de corticosteroides. Estos ltimos
disminuyen la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la hemorragia intraventricular. No se ha
demostrado la utilidad de los tocolticos, pero pueden utilizarse por 48 horas, mientras se obtiene el beneficio de los
corticosteroides. Hay que estar pendientes y tratar de detener precozmente infeccin y sufrimiento fetal en pacientes
hospitalizados, mediante los exmenes de laboratorio y perfil biofsico fetal diario. Se procede a la induccin del parto una
vez que se corrobore madurez pulmonar o se llegue a la semana 35.
EMBARAZOS MENORES DE 24 SEMANAS
Estos casos representan un grave problema al obstetra ya que el resultado perinatal es muy malo y la probabilidad de
alcanzar una EG viable no es mayor del 40%. Los riesgos mayores son hipoplasia pulmonar y parto pretermino. El 50% o
ms de los que logran sobrevivir, tienen alteraciones neurolgicas y la tasa de Corioamnionitis es del 40%. Sin embargo,
algunos sobreviven con un desarrollo normal, por lo que existe una posibilidad de aguardar una EG viable. La opcin
teraputica con antibiticos, tocolticos y corticosteroides, debe reservarse para los casos con EG con mayor probabilidad
de supervivencia perinatal. Se debe considerar la interrupcin del embarazo como una opcin o esperar la posibilidad de
cierre espontaneo de la ruptura de membranas ovulares, si la ruptura fue alta, como ocurre despus de un escape postamniocentesis se podra recurrir al SELLADO de la misma con FIBRINA por va cervical con o sin cerclaje del cuello
uterino. Otros proponen el AMNIPARCHE, que consiste en una inyeccin intraamniotica de plaquetas y crioprecipitado
antlogos, que producira activacin plaquetaria en el sitio de la rotura con formacin de fibrina, iniciando un proceso de
cicatrizacin que ocasionara el cierre de la ruptura. Tambin se ha propuesto el empleo de lser para la SOLDADURA de
las membranas.
EMBARAZOS CON SIGNOS DE INFECCION
Se proceder a la interrupcin del embarazo, utilizando la va vaginal siempre que sea posible, independiente de la EG,
con administracin de antibiticos de amplio espectro, con buen paso transplacentario que impregnen al feto, decidua y
LA. Su existencia no influye para la indicacin de cesrea. La combinacin ms usada es AMPICILINA o una
CEFALOSPORINA, ms un AMINOGLICOSIDO.