ESCUELA DE PSICOLOGA
Asignatura:
Neuropsicologa clnica
Catedrtico:
Dra. Helgar Romero
Seccin:
01
Tema:
Informe neuropsicolgico y psicolgico de un caso clnico
Estudiantes
Carnet
32-1985-2009
32-0752-2010
32-0618-2008
32-0863-2010
32-0029-2010
nEUROPSICOLOGIA CLINICA
INDICE
CONTENIDO
PAGINA
Introduccin..
Marco terico
Informe
neuropsicolgico
psicolgico
de
un
caso
clnico.
Conclusiones...
Bibliografa
NEUROPSICOLOGA CLINICA
INTRODUCCION
El presente trabajo contiene la redaccin de
un informe neuropsicolgico y
se habla de informe
NEUROPSICOLOGA CLINICA
CASO CLINICO
NEUROPSICOLOGA CLINICA
Historia de la enfermedad
Miguel ngel Mendoza Aguilar de 56 aos, diestro, naci en el Hospital
Maternidad de San Salvador; el 27 de Marzo de 1953; Casado, de nacionalidad
salvadorea, reside en Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado Escolaridad:
9 grado.
El paciente seala que estaba cortando un largo bloque de queso congelado con
una herramienta metlica en forma de T con un peso de entre 15-20 libras y 4 pies
de largo, pero mientras estaba sosteniendo la herramienta por el mango y
columpindola el mango le golpe la cabeza.
Mostr una cicatriz en el rea parietal posterior derecha, justo debajo de la lnea
media. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacolgico y no puede
manejar maquinaria, por lo que el Sr. Miguel est desempleado y no encuentra
trabajo.
El Sr. Miguel menciona que percibe un sonido constante el cual es ms molesto
cuando todo est en silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la
cara que comenzaron poco despus del accidente, Menciona que tambin se le
olvidan las cosas, por ejemplo cuando va a hacer algo, olvida que herramienta
necesita, adems de olvidar los planes que iba a hacer, es por ello que tiene que
escribir sus quehaceres. Tampoco recuerda cuando tiene que tomar sus
medicamentos. No se puede concentrar y su esposa dice que se ha tornado
agresivo irritable e impaciente; grita por cosas que antes no le molestaban; se
despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a dormir.
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron
NEUROPSICOLOGA CLINICA
NEUROPSICOLOGA CLINICA
NEUROPSICOLOGA CLINICA
NEUROPSICOLOGA CLINICA
INFORME NEUROPSICOLGICO
1.
IDENTIFICACIN
NEUROPSICOLOGA CLINICA
3. MOTIVO DE CONSULTA
NEUROPSICOLOGA CLINICA
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Fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le realice una
evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o lesin
cerebral, resultado de un accidente industrial.
4.
REVISIN DE REGISTROS
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron
espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,
resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El
28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin
El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos
microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales
de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una
pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic
que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.
Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de
concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica
encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.
4.
ENFERMEDAD:
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
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NEUROPSICOLOGA CLINICA
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OBSERVACIN COMPORTAMENTAL:
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Esfuerzo, Validez:
Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)
El TOMM es una prueba de memoria de reconocimiento forzado de dos ensayos,
en el primero se le presentan imgenes comunes de objetos, y en el segundo se le
muestran las imgenes previamente aprendidas pero con distractores. Las
pruebas con puntajes significativamente por debajo del nivel son evidencia de que
la persona no se esforz en la tarea, obtuvo 50 puntos en el primer ensayo del
TOMM sugiriendo un buen esfuerzo en la ejecucin de la prueba, validando los
resultados y permitiendo descontinuar la prueba.
Neuropsi Atencin y Memoria:
El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests como.
Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.
Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,
reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.
Memoria:
Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.
Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de
12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos
historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos
caras y nombres.
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Puntaje Total
Percentil
3
10
9
10
4
1
50
37
50
2
11
12
63
75
7
6
10
16
9
50
37
9
9
13
10
7
8
37
37
84
50
16
25
4
7
15
5
6
2
16
95
5
9
Memoria
Memoria de trabajo
Dgitos en regresin
Cubos en regresin
Aprendizaje
Aprendizaje de palabras
Aprendizaje de pares asociados
Memoria de una historia
Copia de una figura
Evocacin diferida
Evocacin de palabras
Memoria verbal por claves
Memoria
verbal
por
reconocimiento
Evocacin de pares asociados
Evocacin de historias
Evocacin de figuras
Funciones ejecutivas
Fluidez verbal semntica
Fluidez verbal de fonemas
Fluidez no verbal
Interferencia stroop tiempo
Interferencia stroop correctas
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Los resultados sugieren evocacin diferida normal pero hay dificultad con la
adquisicin inicial de la informacin, indicando dificultades en la atencin. De la
misma forma, se observa distrado en la condicin de interferencia Stroop. La
fluidez verbal semntica est reducida, produjo 9 animales en un minuto, sin
embargo, la fluidez no-verbal fue superior.
Habilidades Sensorio-Perceptuales y Motoras:
Sensory-Perceptual Screening
En esta prueba se estimula una parte del cuerpo o en ambos lados, con el tacto
(se le toco la parte superior de la mano o en las mejillas), visin, (se agitaron los
dedos en la visin perifrica) y audicin (se chasquearon los dedos en el odio).
Esta prueba es sensible a la perdida sensorial e inatencin unilateral. No mostr
alteraciones.
Grooved Pegboard Test
El GPT es una prueba de velocidad de destreza motora fina. La persona debe
colocar una serie de 25 pequeas piezas en orificios donde solo la figura correcta
puede embonar colocada de una forma especfica. Le tomo 89 segundos realizarlo
con su mano dominante derecha correspondiendo al percentil 13, y 128 segundos
con su mano izquierda que corresponde al percentil 5 comparado con poblacin
Americana de hombres blancos 7 a 8 aos de escolaridad. Lo que sugiere una
falta de coordinacin de la mano izquierda.
7.
CONCLUSIONES:
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16
RECOMENDACIONES:
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NEUROPSICOLOGA CLINICA
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INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES.
Nombre: Miguel ngel Mendoza Aguilar
Edad: 56 aos sexo: Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Maternidad de San Salvador; 27 de Marzo
de 1953.
Lateralidad: Diestro
Estado civil: Casado
Religin: no determinada
Nacionalidad: Salvadoreo
Direccin actual: Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado
Escolaridad: 9 Grado
Ocupacin: Agricultor
Actividad laboral: agricultor
Das de atencin:
FECHAS DE ATENCIN AL PACIENTE:
13/04/09, 28/04/09, 10/09/09, 18/09/09 y 16/11/09
II. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le
realice una evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o
lesin cerebral, resultado de un accidente industrial.
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le
realizaron.
En su expresin facial, se observaba preocupacin.
Pensamiento: Coherente; se comprende lo que se le pregunta.
Afecto: Se observa preocupado y ansioso.
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Lenguaje:
normal
en
la
articulacin,
tono,
velocidad
coherencia.
se puede ir
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-Memoria:
-Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.
-Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de
12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos
historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos
caras y nombres.
-Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin
mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos
despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos
despus.
-Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen
con P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de
movimientos de la mano y prueba Stroop. Las normas son tomadas de Mxico y
Colombia de acuerdo a la edad y la educacin.
F____________________________
Terapeuta Responsable.
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CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFIA
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