Fecha:___________
Hora:_____________
IDENTIFICACIN
Nombre:_________________________________________
Edad: ________
Origen: _____________
Procedencia: ___________
Escolaridad: ____________
Religin: _______________
E.P.S: _________________
Prepagada:_____________
F. Nacimiento__________________
Sexo: ________________________
Raza: ________________________
Direccin: _____________________
Telfono: _____________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nutricin:
1
o
o
Desarrollo Psicomotor:
o Sostn ceflico: _______mes.
Sentarse solo: ______mes.
o Gateo: ______mes.
Camin: ______ mes.
o Lenguaje:_____________________________________________________________________________
o Adaptacin social: ______________________________________________________________________
Crecimiento y desarrollo (normal, bajo, alto):
o Permetro ceflico:____________
o Peso:__________
o Talla: __________
Inmunizacin:
o Esquema completo: SI / NO
Presenta carnet: SI / NO
o Observaciones: _______________________________________________________________________
Patolgicos
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Quirrgicos:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Traumticos:
o _______________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Farmacolgicos:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Alrgicos a medicamentos o alimentos:
o _______________________________________________________________________________________
Txicos:
o Tabaco:_________________________________________________________________________________
o Licor:__________________________________________________________________________________
o Sustancias psicoactivas: __________________________________________________________________
Gineco-obsttricos:
o Menrca: ______________Pubarca:_____________Telarca_______________Adrenarca_______________
o Ciclos d x d x ppd: _____________________
FUM_________________________________________
o Otros: __________________________________________________________________________________
2
Transfusiones: SI / NO ________________________________________________________________________
Hbitos:
o Actividad fsica: __________________________________________________________________________
o Alimentacin:____________________________________________________________________________
o Sueo:_________________________________________________________________________________
o Sexualidad y planificacin: _________________________________________________________________
o Hobbies,pasatiempos:_____________________________________________________________________
Psicosocial:
o Disfuncin familiar: SI / NO _________________________________________________________________
o Ocupacin y edad de la madre_______________________________________________________________
o Ocupacin y edad del padre_________________________________________________________________
o Condiciones de vivienda: (adecuadas, regulares, malas) ______________.
o Mascotas:_________________________________
o El nio permanece bajo el cuidado de: ________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diagnstico, edad de muerte, complicaciones, tipo de relacin
Padre: _______________________________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________________________
Hermanos: ____________________________________________________________________________________
Otros: ________________________________________________________________________________________
REVISIN POR SISTEMAS
General:
Fiebre ____
Escalofro ____
Malestar general ____
Astenia ____
Adinamia ____
Anorexia ____
Piel:
Prurito, mcula, ppula, ndulo, placa, vescula, ampolla, quiste,
pstula, cicatriz, escoriacin, ulcera, fisura, petequias, purpura,
hematomas, abceso, celulitis, alopecia, estras.
Aparato digestivo:
Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia(odino), pirosis,
nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y
flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo
y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.
Aparato cardiovascular:
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas.
Aparato respiratorio:
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, alteraciones
de la voz.
Aparato urinario:
Alteraciones
de
la
miccin
(poliuria,
anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo
vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres
de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar,
edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital:
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo
o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato hematolgico:
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino:
Bocio,
letargia
bradipsiquia
(lalia),
intol.
calor/frio,
Sistema osteomuscular:
Dolor articular, mialgias. Dorsalgia.
Sistema nervioso:
Cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial:
visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonacin.
Psicosomtico:
Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.
-EXAMEN FSICO
Apariencia general: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Signos vitales:
FC: ________
FR: ________
PA:________
SO2:________
T: ________
Parmetros antropomtricos:
Peso: ________
Talla: _______
PC:________
Cejas:
Simetra:
Escleras:
Conjuntivas:
Pinguecula:__________ Pterigio: _________
Secreciones: SI / NO, __________________________________________ Purulenta ____ mucoide ____ serosa _____
Pupilas: Tamao__________ RFD________ RC_________
Agudeza visual: ___________________________________
Reflejo Rojo: ____________
Fondo de ojo: ___________
Nariz:
Tabique: _________________________________________________________________________________________
Rinoscopia: _______________________________________________________________________________________
Aleteo nasal: SI / NO
Secreciones: ___________________________
uni o bilateral________________
Plipos: ____________
Mucosa: Normal___ plida ___ hipermica ___
Odos:
4
_____________________________________________________________________________________________
Abdomen
Inspeccin: Plano _____ Globoso _____ Excavado ______
Estras ___ Estras atrficas (embarazo) ____ Cicatrices: transversal, mediana u oblicua; infra o supraumbilical
subcostal__________________________________
Coloracin del abdomen: __________________________________________________________________________
Ombligo: _______________________________________________________________________________________
Circulacin colateral______________________________________________________________________________
Auscultacin: (gstrica, renal) ________________________________________________________________________
Percusin: (matidez heptica)_________________________________________________________________________
Palpacin: (Bazo, Riones, ganglios)___________________________________________________________________
Masas: Mvil o no mvil, dolorosa o no dolorosa, localizacin______________, tamao_________, bordes definidos o
adherida a planos profundos
Hernias: _________________________________________________________________________________________
Hgado: Forma: ____________________Superficie:__________Consistencia:_________________, Dolor____________
Ascitis:
Onda asctica:
Matidez cambiante:
Irritacin peritoneal:
Signo de blumberg:
Signo de Mcburbey
Signo de Murphy:
Signo de Rousing:
Observaciones:
Sistema nervioso:
Estado de conciencia: _____________________________________________________________________________
Pares
o
o
o
o
o
o
o
o
o
I ___
II___
III, IV, VI____
V___
VII___
VIII____
IX, X ____
XI____
XII____
Glasgow _____/ 15
Romberg __________________________
Dismetra __________________________
Movimientos anormales ______________
Rigidez de nuca _____________________
Sistema motor:
Marcha y Postura:
___________________________Tono:_________________________Fuerza:______________
Bicipital: ________Tricipital: ________Braquiorradial: ____Rotuliano:
Aquiliano:_____Babinski:_____
Sensitivo:
Tacto:
Dolor:
Temperatura:
Propiocepcin
Anlisis: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Plan:
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Historia clnica elaborada por el estudiante: _________________________________________